Хеликобактер позитивный слабая степень колонизации без атрофии желез

Helicobacter pylori (HP) и вирус гепатита С (HCV) – самые распространенные бактериальный и вирусный агенты в хронической инфекционной патологии человека. Около половины мировой популяции инфицировано HP, в ряде стран инфицированность взрослого населения достигает 90–95 % [13]. Данные о частоте встречаемости HCV-инфекции неоднородны и варьируются от 0,5 % до 4–20 % от общей численности населения в некоторых странах Африки, Азии и Восточной Европы [7].

Принято считать, что НР является основным этиологическим фактором развития хронического гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, аденокарциномы желудка и В-клеточной MALT-лимфомы. Однако патогенетическая роль НР неоднозначна: примерно 70 % инфицированных являются бессимптомными бактерионосителями, часто – на протяжении всей жизни [14].

По мнению ряда исследователей, HP служат частью микробиоценоза человека и в зависимости от конкретных условий могут выступать как в качестве комменсалов, так и патогенов [6], являясь при этом лишь одним из местных факторов патогенеза гастродуоденальной патологии [4]. Для более полного понимания характера патологического процесса необходим комплексный анализ структурно-функциональных изменений слизистой оболочки желудка в зависимости от наличия и степени колонизации HP, а также учет роли макроорганизма и других факторов неинфекционной и инфекционной природы.

В последние годы появились данные, указывающие на возможную связь между инфекцией HP и поражением других органов и систем [2, 12]. Предполагается, что бактерии рода Helicobacter могут играть кофакторную роль в формировании более тяжелых исходов хронического гепатита С [11]. С другой стороны, HCV может оказывать влияние на течение гастродуоденальной патологии – не только через систему гепатогастральных отношений, но и путем прямого воздействия [5]. У 50 % пациентов с гепатитом С в слизистой оболочке желудка выявляется РНК HCV, причем такое присутствие ассоциировано с наличием HP, а также выраженностью лимфоплазмоцитарной инфильтрации [8]; обнаружение антигенов HCV в эпителиоцитах желез указывает на их возможную роль в качестве дополнительного экзогенного триггера локальной иммунной реакции, направленной против инфицированных вирусом клеток [9, 10].

Цель исследования – изучить структурные особенности клеточных популяций слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите и хроническом гепатите в зависимости от наличия и степени инфицирования HP, а также степени активности HCV- и HBV-инфекции.

Материалы и методы исследования

Проведен сравнительный анализ структурных изменений слизистой оболочки желудка в 56 наблюдениях хронического гастрита (26 мужчин и 30 женщин в возрасте от 17 до 64 лет), которые были разделены на 3 группы в зависимости от наличия и степени колонизации HP: 1-я группа – 15 случаев хронического гастрита в отсутствие HP, 2-я группа – 21 случай со слабой степенью обсемененности, 3-я группа – 20 наблюдений с выраженной степенью инфицирования.

Проведено клинико-морфологическое исследование 95 пациентов с маркерами HCV- и HBV-инфекций и желудочной дисфункцией (52 мужчины и 43 женщины в возрасте от 16 до 66 лет). Эндоскопический и патоморфологический анализ состояния желудка проводили в зависимости от степени активности HCV- и HBV-инфекций: первая группа характеризовалась высокой степенью активности – 47 пациентов, вторая группа отличалась выраженной и ранней тенденцией к фиброзу органа (II-III стадии) – 30 пациентов, третья группа – минимальная степень активности инфекционного процесса (18 случаев).

Диагностический комплекс включал клинические методы, анализ биохимических показателей крови, серологических маркеров вирусного гепатита. С помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) выявляли РНК HCV в сыворотке и мононуклеарных клетках крови, в нативной ткани печени, а также ДНК HBV в образцах крови и ткани печени. Длительность инфицирования устанавливали по первичному выявлению серологических маркеров HCV- и HBV-инфекции. При анализе морфологических изменений в биоптатах печени использована Лос-Анджелесская классификация хронических гепатитов, выделяющая в качестве ведущей характеристики этиологический фактор, а также определение степени активности инфекционного процесса.

Радиоавтографическое исследование проводили in vitro с радиоактивными предшественниками синтеза РНК и ДНК ( 3 H-уридином и 3 H-тимидином), подсчет индекса метки выполнялся на полутонких срезах.

Для выявления HP применяли окрашивание по Гимзе. Степень обсемененности определяли согласно Хьюстонской модификации Сиднейской системы по схеме, предложенной Л.И. Аруином [1]: до 20 микроорганизмов в поле зрения (при увеличении ×1000) – слабая степень обсемененности (+); 20–50 – умеренная (++); более 50 – выраженная (+++).

Полученные данные обработаны с использованием критерия Стьюдента, различия считались статистически значимыми при р Примечание. * – р

Успехи теоретической и клинической медицины 2001г.,вып 4, Материалы научных исследований Российской Медицинской Академии Последипломного образования

Хронический гастрит- наиболее распространенное заболевание желудочно-кишечного тракта, которое наблюдается как у взрослых, так и у детей. “Хронический гастрит” понятие морфологическое и о наличии хронического воспаления можно вести речь лишь тогда, когда оно обнаружено при морфологическом исследовании. История развития учения о хроническом гастрите уходит корнями к Гиппократу, но наибольшее развитие получило в последние 100 лет. Коренной поворот во взгляде на природу хронического гастрита произошел в 1983 году, когда B.Marshall и J.Warren описали микроорганизм Helicobacter pylori, который считается ведущим этиологическим фактором развития хронического гастрита, а хеликобактериоз является одним из наиболее распространенных инфекционных заболеваний в мире.

Helicobacter pylori относится к числу патогенных бактерий, хотя в определенных условиях его можно рассматривать как симбионт, исходя из того, что бактерия устойчива к агрессивным факторам желудка, вызывает иммунный ответ организма и не исключено, что она появилась в организме человека тогда, когда формировались микроэкологические ниши органов и систем организма человека. Но в определенных, изменяющихся условиях внешней среды, возможно образование новых штаммов Helicobacter pylori c патогенными свойствами. Подтверждения последних лет трех постулатов Коха позволило с большой долей вероятности признать Helicobacter pylori причиной хронического гастрита.

В 1990 году на 9 Международном конгрессе гастроэнтерологов в Сиднее (Австралия) была представлена новая классификация хронического гастрита, основанная на макроскопических (эндоскопических) и гистологических критериях, уточняющих окончательно тип хронического гастрита, прогноз течения заболевания и степень обсеменения Helicobacter pylori. Гастрит, ассоциированный с хеликобактер пилори, включен в Международную классификацию болезней органов пищеварения.

Патогенность Helicobacter pylori. Важным фактором колонизации его являются подвижность бактерии, которая связана с наличием жгутиков, позволяющих перемещаться в слизи и существовать под слизью, покрывающей слизистую оболочку желудка. Защищая себя от агрессивных свойств желудочного сока, бактерия образует уреазу, которая расщепляет мочевину и за счет аммиака нейтрализует Н-ионы, причем уреаза образуется как в цитоплазме бактерии, так и на поверхности ее.

Уреаза Н.pylori является токсином для эпителия желудка, усиливающим воспалительную реакцию слизистой оболочки за счет активации моноцитов и нейтрофилов, стимуляции секреции цитокинов, образования радикалов кислорода и окиси азота. Последние являются важными факторами защиты слизистой оболочки желудка, блокада NOS резко уменьшает кровоток в сосудах слизистой и стимулирует апоптозы клеток слизистой оболочки желудка. Апоптоз является фактором поддержания тканевого гомеостаза и при стимуляции его нарушаются физиологическая и репаративная регенерация слизистой. Н.pylori обладает адгезией к клеткам и создает предпосылки для реализации патогенного потенциала бактерии и уменьшает вероятность элиминации их защитными силами организма. Н.pylori не синтезируют мутагенных или канцерогенных веществ, но инфицируя слизистую оболочку желудка, повреждая геном клеток, Н.pylori способствует развитию хронического гастрита, кишечной метаплазии, атрофии желез и дисплазии, вплоть до развития рака желудка. На этом основании Международное агентство по изучению рака (IARC) признало Helicobacter pylori канцерогеном 1 группы.

Хронический гастрит это локальный иммунный ответ слизистой желудка на Н.pylori, который последовательно в течение многих лет переходит в атрофический гастрит. Скорость развития атрофии оценена как 0,6% в год. Атрофический гастрит обнаруживается в теле и антральном отделе желудка, обусловленный аутоиммунным процессом особенно при выраженной атрофии в теле желудка. Атрофический гастрит антрального отдела желудка и метаплазия чаще встречается у больных язвой 12-перстной кишки при отсутствии атрофии в теле желудка и сохранении высокой продукции соляной кислоты. В настоящее время предполагается развитие атрофического гастрита не только от действия Н.pylori, но и других факторов, таких как, значительное потребление соли, низкий уровень микроэлементов, витаминов или антиоксидантов, курение, токсическое влияние окружающей среды, в том числе лекарств и др., нарушающих защитные механизмы слизистой оболочки желудка. Значительные нарушения наблюдаются в метаболизме полиненасыщенных жирных кислот, синтезе простагландинов и других веществ, обеспечивающих протективные свойства в различных звеньях цитопротекции, как антикислотный и антипепсический барьер, формируемый желудочной слизью и продукцией бикарбонатных ионов, состоянии кровотока в слизистой оболочке желудка.

Постепенное утяжеление хронического гастрита приводит к кишечной метаплазии с последующим развитием атрофических изменений, причем кишечная метаплазия по тонкокишечному типу постепенно сменяется признаками эпителия толстой кишки (толстокишечная метаплазия П типа), которая более тесно связана с раком желудка.

Эпидемиология инфекции Helicobacter pylori. Источником инфекции является больной человек. Имеются указания, что Н.pylori могут переноситься домашними животными (кошки, собаки). Наиболее изученными путями передачи являются контактно-бытовой от человека к человеку. Чаще всего инфекция передается в семьях орально-оральным, фекально-оральным путями, через предметы личной гигиены. В настоящее время получены доказательства ятрогенной передачи Н.pylori при диагностических и лечебных процедурах, в частности при эзофагогастродуаоеноскопии (ЭГДС), в связи, с чем разработаны требования к стерилизации и дезинфекции эндоскопов, принятые на всемирном конгрессе по гастроэнтерологии 1988 г.

Основные принципы диагностики Н.р. Все известные в настоящее время диагностические методики разделяются на инвазивные и неинвазивные (косвенные).

При инвазивных методах исследования изучению подвергается биоптат слизистой оболочки желудка, полученный при гастродуоденоскопии, считающийся “золотым стандартом” диагностики инфекции, его специфичность оценивается как 97%. Огромные преимущества гистологического метода является не только диагностика Н.pylori, но поставить диагноз гастрита и классифицировать его в соответствии с Сиднейской системой.

Среди неинвазивных методов диагностики следует выделить для практической деятельности врача два: иммуноферментный метод – Read-Fast Test и дыхательный уреазнеый тест с мочевиной, меченой С13.

Первый метод относится к экспресс-тестам и является косвенным методом, который позволяет в крови больного определить антитела к Н.pylori, относящиеся к IgG. Этот метод наиболее подходит для эпидемиологических и скрининговых исследований. При помощи экспресс-теста можно диагностировать инфекцию Н.pylori легко, быстро и неинвазивно у пациентов с симптомами желудочной диспепсии. Антитела к Н.pylori не всегда свидетельствуют о присутствии активной инфекции в слизистой оболочке желудка в момент исследования, но характеризуют возможность инфицирования человека и при соответствующей клинике делает необходимым продолжение обследования или проведения курса эрадикационной терапии у молодого контингента.

Уреазный дыхательный тест (UBT) является неинвазивным простым методом для выявления Н.pylori, биохимический принцип которого основан на разложении мочевины, меченой С13 в желудке человека, уреазой, продуцируемой Н.pylori , в результате чего образуется НСО3 и NН4. Из НСО3 образуется СО2, достигающий кровотока и транспортируемый в легкие и появляющийся в выдыхаемом воздухе. Стабильный углерод –13 (С13) О - изотоп, который обнаруживается и определяется количественно хромато-масс-спектрометром. С13 UBT дает информацию обо всей слизистой оболочке желудка и не зависит от случайного распределения по ней Н.pylori, чувствительность теста достигает 99%, специфичность – 98%. Показаниями к назначению С13 UBT являются эпидемиологические исследования, скрининг перед эндоскопическом исследованием, контроль лечения и динамическое наблюдение за больным после лечения. Воспроизводимость теста очень высока, исследование проводится средним медицинским персоналом и занимает 30 минут пациента, время проведения анализа одного больного на масс-спектрометре занимает 3 минуты, что позволяет иметь один прибор на большой город и даже регион, т.к. пробы выдыхаемого воздуха могут храниться длительно, пересылаться почтой, ответ может быть послан по факсу, почтой, любой врач может получить результат в течение 2 дней.

Принципы лечения заболеваний желудка, ассоциированные с Н.pylori определены Маастрихским соглашением 2000 года, где среди прочих выделена группа больных атрофическим гастритом и лечение по требованию. Определены схемы эрадикационной терапии, включающие антибиотики и антибактериальные средства, продолжительность лечения, сроки проведения контроля эффективности терапии. Учитывая высокую распространенность хеликобактериоза и болезней желудка и 12-перстной кишки, недостаточную эффективность применяемых схем лечения, по нашим данным достигающей 60%, резистентность Н.pylori к различным антибактериальным средствам и необходимость поддержания достигнутого эффекта лечения как можно дольше, предупреждение заражения и реинфекции, а также поиск препаратов, который бы заменил существующие многокомпонентные схемы и обладал бы различным механизмом действия, являясь ингибитором ферментных систем бактерий и повышая защитный барьер слизистой оболочки желудка нами предпринято исследование с использованием биологически активной добавки (БАД) “Флоравит-Э”, производство фирмы “Гелла-Фарма”, Россия.

Механизмы действия “Флоравит-Э” на слизистую оболочку желудка у больных хроническим гастритом, ассоциированном с Н.pylori: восстановление структуры и функции поврежденных рецепторов мембран клеток слизистой желудка и печени активизация образования ц-АМФ, что способствует улучшению микроциркуляции крови в гастродуоденальной зоне, активизирует образование эндогенных интерферонов, активизирует защитное действие слизи в желудке, возможно, антибактериальное действие.

Целью клинических наблюдений явилась оценка эффективности БАД “Флоравит-Э” в лечении больных хроническим гастритом, ассоциированном с Н.pylori разной степени обсеменения и возможности обоснования профилактического использования препарата в процессе динамического наблюдения за больными. В исследование включались амбулаторные больные обоего пола в возрасте от 40 до 70 лет с эндоскопическим и гистологическим подтверждением хронического гастрита и определением степени обсеменения слизистой оболочки желудка Н.pylori: 1 слабая степень (+) – до 20 микробных тел в поле зрении, 2 средняя степень (++) – до 50 микробных тел в поле зрения, 3 высокая степень (+++) – более 50 микробных тел в поле зрения. Всем наблюдаемым больным после курса лечения БАД “Флоравит-Э” через 6-8 недель проводилось контрольное эндоскопическое исследование с биопсией слизистой оболочки желудка (из тела и антрального отдела) для гистологического исследования и определения обнаружения Н.pylori, биохимические исследования крови (АСТ, АЛТ, билирубин, холестерин, ЩФ), клинический анализ крови.

Режим приема БАД “Флоравит-Э”. Первые 7 дней лечения “Флоравит-Э” (масляный) принимался по ? чайной ложке утром натощак и “Флоравит-Э” (водный) по 1 столовой ложке за 20 минут до ужина. В дальнейшем до конца курса лечения “Флоравит-Э” (масляный) назначался по 1 чайной ложке утром натощак и “Флоравит-Э” (водный) 3 столовые ложки за 20 минут до ужина. Курс лечения составил 32 дня. После окончания курса лечения через 6-8 недель проводилась контрольная гастродуоденоскопия. На курс лечения пациенту необходимо по 2 флакона каждого вида препарата.

Характеристика группы больных, принявших участие в клинических испытаниях БАД “Флоравит-Э”, которые проведены на базе гастроэнтерологического отделения Поликлиники Медицинского Центра УД Президента РФ.

Общее число больных, прошедших полный курс лечения БАД “Флоравит-Э” составило 10 человек, среди которых 7 мужчин и 3 женщин, 4 человека в возрасте до 59 лет и 6 человек старше 60 лет.

Клиническая характеристика заболевания в группе наблюдаемых больных.

До начала лечения все наблюдаемые больные имели клинические проявления желудочной диспепсии: тяжесть в подложечной области живота (у всех больных), отрыжка, тошнота, боли в подложечной области натощак, изжога.

После курса лечения БАД “Флоравит-Э” проявления желудочной диспепсии полностью исчезли у всех наблюдаемых больных.

Эндоскопическая характеристика слизистой оболочки желудка у наблюдаемых больных

До начала лечения у всех наблюдаемых больных отмечена выраженная воспалительная и сосудистая реакция, которая проявлялась диффузной или пятнистой гиперемией слизистой оболочки, ее отеком с большими проявлениями в антральном отделе желудка, где, кроме того, обнаруживались приподнятые “полные” эрозии в зоне выраженного воспаления, очаговые полиповидные гиперплазии.

После курса лечения в 3 случаях получена эндоскопическая картина, соответствующая нормальной слизистой оболочки желудка, в остальных случаях сохранялись эндоскопические признаки, такие, как приподнятые “полные” эрозии и полиповидная гиперплазия слизистой.

Патоморфологическая характеристика слизистой оболочки желудка у наблюдаемых больных

Всем наблюдаемым больным при гастродуоденоскопии проводилась биопсия слизистой оболочки желудка из антрального отдела и тела желудка для гистологического исследования и обнаружения и определения степени обсеменения Н.pylori.

Наибольшие патоморфологические изменения до лечения отмечены в антральном отделе желудка и были представлены выраженным активным воспалением склерозом стромы слизистой, в одном случае неполной метаплазией (толстокишечного типа), очаговой гиперплазией слизистой. Патоморфологические изменения в теле желудка были выявлены в 6 случаях в виде выраженного активного воспаления.

После проведения курса лечения “Флоравит-Э” отмечено уменьшение или исчезновение признаков активного воспаления, но сохранялись признаки хронического неактивного воспаления слизистой, сохранялись признаки атрофического гастрита и неполной метаплазии (по толстокишечному типу).

Микробиологическая характеристика обсеменения слизистой желудка у наблюдаемых больных

До лечения у всех наблюдаемых больных определялась различная степень обсеменения Н.pylori разных отделов желудка: в антральном отделе желудка у всех больных обнаружено обсеменение Н.pylori, причем слабая степень (+) определена у 4 больных, средняя степень (++)- у 3 больных и выраженная степень обсеменения- у 3 больных; в теле желудка у 4 пациентов обсеменение Н.pylori не обнаружено, у 4 больных отмечена слабая степень обсеменения (+) и у 2 больных соответственно средняя и выраженная степень.

После курса лечения контрольное исследование показало, что у 3 больных со слабой степенью обсеменения (+) и в 1 случае с выраженной степенью обсеменения (+++) Н.pylori не обнаружен, в остальных случаях Н.pylori сохранялся или уменьшалась степень обсеменения, в одном случае отмечено увеличение обсеменения до выраженной степени.

Полученные результаты морфологического исследования требуют дальнейшего изучения и наблюдения в плане совершенствования приготовления гистологических препаратов с целью сохранения слизи, где обитают Н.pylori, и ставят важный вопрос о параллельной оценке эффективности эрадикации инфекции другими методами исследования, в частности, проведение одновременно уреазного дыхательного теста с меченой мочевиной С13, который может оказаться в дальнейшем более предпочтительным.

Переносимость БАД “Флоравит-Э” (масляного и водного) хорошая, побочного влияния на картину крови и биохимические показатели (АСТ, АЛТ, билирубин, ЩФ) не отмечено. Оценка переносимости и лечебного действия “Флоравит-Э” пациентами хорошая. Он удобен в приеме и может применяться в амбулаторной практике.

Результаты клинического испытания и практические рекомендации.

1. Курс лечения БАД “Флоравит-Э” (масляный и водный) оказался эффективным у больных хроническим гастритом, ассоциированным с Helicobacter pylori , в плане исчезновения всех клинических признаков желудочной диспепсии во всей группе наблюдаемых больных.
2. Данные эндоскопического и патоморфологического исследований после курса “Флоравит-Э” показали улучшение состояния слизистой оболочки желудка до восстановления нормальной эндоскопической картины слизистой и перехода активного хронического воспаления в неактивное у больных без атрофии и метаплазии слизистой, что представляется важным в связи с возможностью предупреждения прогрессирования патологических изменений в слизистой оболочке желудка, путем проведения повторных индивидуальных курсов “Флоравит-Э” в течение месяца с перерывами 6 месяцев.
3. Анализ эрадикационной способности БАД “Флоравит-Э” в отношении Helicobacter pylori показал, что у больных со слабой степенью обсеменения слизистой (+) в большинстве случаев достигнут положительный эффект. В остальных случаях отмечено уменьшение или сохранение Н.pylori. вследствие более высокой степени обсеменения бактерией, грубых морфологических изменений и значительного снижения защитного барьера слизистой оболочки желудка, что позволяет рекомендовать более длительный курс лечения для больных этой группы и более регулярных профилактических курсов до 3-4 курсов в год.
4. Наши исследования показывают, что “Флоравит-Э” (масляный и водный) может рассматриваться как препарат выбора для профилактики заражения хеликобактерной инфекцией и предупреждения реинфекции или рецидива после успешной эрадикационной терапии и лечения больных хроническим гастритом и практически здоровых людей (2 курса в год в течение месяца).
5. “Флоравит-Э” может быть рекомендован как дополнительное средство в комплексной терапии больных хроническим гастритом и после курса эрадикации с целью предотвращения прогрессирования хронического гастрита и развития факторов риска возникновения онкологического заболевания желудка. Количество курсов и сроки их проведения устанавливаются врачом в зависимости от тяжести поражения слизистой желудка и сопутствующей патологии.

Биологически активная добавка к пище “Флоравит-Э” представляет собой высоко биотехнологичный препарат, который отвечает принципам профилактической медицины, предупреждая заболевание и прогрессирование уже имеющейся болезни и улучшающее качество жизни человека.

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: гастрит, диспепсия, атрофия, отек, геморрагия, эрозия, фиброз, дицитрат, Де-Hол

Распространенность ХГ велика, им страдает около 80% населения. Ту или иную форму гастрита имеют до 60% населения в возрасте до 50 лет, 95% населения – в возрасте от 50 до 70 лет. После 70 лет этот показатель сокращается, преимущественно за счет уменьшения числа инфицированных H. pylori (НР) ввиду снижения кислотопродуцирующей функции желудка в этой возрастной группе. Большинство гастроэнтерологов придерживается точки зрения, что ХГ – это понятие клинико-морфологическое, которое при прогрессирующем течении приводит к развитию атрофии слизистой, а клиническая составляющая характеризует стадию обострения процесса.

Под морфологической сущностью ХГ следует понимать нарушение процессов регенерации клеток эпителия и воспаление слизистой оболочки желудка (СОЖ). Различают два вида воспаления СОЖ: собственно воспаление – лейкоцитарная инфильтрация собственной пластинки СОЖ и эпителия нейтрофилами (основной показатель активности) и иммунное в виде лимфоплазмоцитарной инфильтрации (плазматические клетки, Т- и В- лимфоциты, макрофаги). Иммунное воспаление является постоянным признаком любого ХГ. Наличие собственно воспаления свидетельствует об активном ХГ, его отсутствие – о неактивном ХГ.

В 1990 году на IX Международном конгрессе гастроэнтерологов была представлена классификация гастритов, получившая название Сиднейской, морфологическая часть которой состояла из трех разделов (этиологический, топографический, гистологический), что приближало диагноз к нозологическому. Включены морфологические определения (воспаление и его активность, атрофия, кишечная метаплазия, наличие ассоциации с НР) с оценкой степени их тяжести (слабая, умеренная и выраженная), а также морфологические элементы (неспецифические: отек, геморрагии, эрозии, фиброз, уплощение клеток эпителия, и специфические: гранулемы, радиационное поражение) без оценки степени тяжести.

В соответствии с этиологией выделены:

• Helicobacterpylori-ассоцииро­ванный гастрит антрального отдела желудка,
• аутоиммунный гастрит фундального отдела (тела) желудка,
• смешанный (мультифокальный) пангастрит,
• химикотоксикоиндуцированный хронический рефлюкс-гастрит,
• особые формы заболевания (лимфоцитарный, гранулематозный, коллагеновый, эозинофильный, радиационный, инфекционный, помимо НР-ассоциированно­го.

Хеликобактерный гастрит – наиболее распространенный вариант, составляет 90% всех форм гастрита. Около 5% всех больных страдают аутоиммунным гастритом, еще 5% – другими особыми формами гастрита. Статистических данных о распространенности гастрита в Российской Федерации нет (1, 6, 7, 13, 15).

Исходя из вышеизложенного, целью настоящего исследования было установление основных принципов лечения гастрита в зависимости от морфо-функциональных особенностей желудка, составление алгоритма рациональной терапии больных с хроническим гастритом.

Материалы и методы

Обследовано 293 пациента (средний возраст 56,1 ± 13,4 года), которые на основании морфо-эндоскопического исследования были рандомизированы на группы:

• хронический неатрофический гастрит (n = 61);
• хронический гастрит с атрофией антрального отдела желудка (n = 96);
• хронический гастрит с атрофией фундального (тело желудка) отдела (аутоиммунный гастрит) (n = 49);
• хронический атрофический гастрит с поражением антрального и фундального отделов желудка (пангастрит, мультифокальный гастрит) (n = 45).

В ходе эндоскопического исследования выполнялся быстрый уреазный тест для верификации НР-инфекции и проводилась внутрижелудочная рН-метрия. Морфологические изменения оценивались по модифицированной Сиднейской системе (1996) (18), степень дисплазии (неоплазии) – по Новой Международной классификации дисплазий СОЖ (2000) (19).

Методом радиоиммунологического анализа (РИА) в крови определяли концентрацию базального пепсиногена I (PGI), базального и стимулированного пищей гастрина (G-17). Исследования проведены по общепринятым методикам. Нормой базального G-17 считали уровни 15-85 пг/мл, PG-I-20-80 нг/мл. Маркером атрофии слизистой оболочки антрального отдела считали уровни стимулированного G-17 0,05) у НР-позитивных больных 14,94% (n = 26): 39,58% (n = 19) и 5,55% (n = 7), соответственно по подгруппам, в отличие от НР-негативных больных – 9,09% (n = 7): 30,77% (n = 4) и 4,68%, (n = 3), соответственно. Длительность регистрации ХГ, по данным ретроспективного анализа результатов гастробиопсии, составила 13,7 ± 6,2 года: у инфицированных НР 11,2 ± 4,6 лет, у неинфицированных НР – 16,3 ± 7,8 лет (t = 0,59, p > 0,05).

Интенсивность обсеменения слизистой у инфицированных НР больных ХГ с повышенным кислотообразованием распределялась следующим образом: высокая – 80,77% (n = 21), умеренная – 19,23% (n = 5), низкая – 0,0% (n = 0), т.е. соответствовала 3-й и 2-й степеням и характеризовалась значительной или умеренной активностью хронического воспаления, как у больных ХНГ – 73,68% (n = 14), 26,31% (n = 5), 0,0% (n = 1), соответственно по степеням, так и у больных с признаками атрофии слабой степени СОЖ – 100,0% (n = 7), 0,0%, 0,0%, соответственно.

Нормоацидность зарегистрирована в 43,43% (n = 109): 55,74% (n = 34) и 39,47% (n = 61), соответственно по подгруппам (ХНГ и ХАГ), различия статистически достоверны (χ² = 4,97, p 0,05, d.f. = 1). У больных с НР-позитивным статусом нормоацидность была зарегистрирована у половины больных ХГ 50,00% (n = 57): чаще у больных без признаков атрофии слизистой 54,17% (n = 26) и 48,41% (n = 61), соответственно по подгруппам (p > 0,05).

При этом выраженность обсеменения слизистой НР у больных с нормальным кислотообразованием распределялась следующим образом: высокая 42,53% (n = 37) – 42,30% (n = 11) и 42,62% (n = 26), соответственно по подгруппам (ХНГ и ХАГ), умеренная 45,98% (n = 40) – 23,07% (n = 6), 55,74% (n = 34), соответственно, низкая 11,49% (n = 10) – 34,61% (n = 9) и 1,64% (n = 1), соответственно, т.е. соответствовала в большинстве случаев высокой степени у больных ХНГ и умеренной степени у лиц ХАГ и коррелировало со степенью активности хронического воспаления.

Продолжительность ХГ с нормальной кислотопродуцирующей функцией, по данным ретроспективного анализа результатов гастробиопсии, составила 13,2 ± 7,2 года: у инфицированных НР 12,5 ± 7,6 лет, у неинфицированных НР – 13,8 ± 6,9 лет.

Гипоацидность установлена у 40,64% больных (n = 102): 6,56% (n = 4) и 51,58% (n = 98), соответственно по подгруппам (ХНГ и ХАГ).

У этой категории больных наблюдалось преобладание (χ² = 14,60, p 0,05, d.f. = 1), 68,75% (n = 44) и 42,86% (n = 54), соответственно у больных ХАГ (χ² = 11,39, p 0,05).

Анацидность регистрировали в 2,79% (n = 7) и только у больных из подгруппы ХАГ 3,68% (n = 7). У этой категории больных наблюдалось преобладание (p > 0,05) лиц неинфицированных – 4,69% (n = 3) над инфицированными НР – 3,17% (n = 4). Степень микробного обсеменения слизистой желудка во всех четырех случаях была низкой, активность воспаления слабой. У всех фиксировалась толстокишечная (неполная) метаплазия, признаки дисплазии низкой степени установлены у одного больного, высокой – у двух.

Продолжительность хронического воспаления слизистой, по данным ретроспективного анализа результатов гастробиопсии, составила 18,7 ± 5,7 лет: у инфицированных НР – 17,6 ± 5,1 год, у неинфицированных НР – 19,9 ± 6,3 года (p > 0,05).

Анализ состояния кислотопродуцирующей функции желудка у больных ХГ позволил сделать вывод, что у лиц с длительным воспалительным процессом (17,2 ± 5,1 лет) слизистой чаще определялся сниженный уровень кислотности (гипо- и анацидность). Повышенное и нормальное кислотообразование отмечено у больных с менее продолжительным анамнезом (12,0 ± 5,7 лет). Различия в продолжительности заболевания у лиц и гипо- и анацидностью в сравнении с гипер- и нормоацидностью статистически недостоверны (t = 0,67, p > 0,05, d.f. = 5).

Сопоставление клинических проявлений и нарушений кислотообразующей функции у больных хроническим гастритом позволило установить некоторые закономерности.

Так, среди больных ХГ с гиперацидностью (n = 33) преобладали НР-позитивные больные (78,78%, n = 26) как в подгруппе ХНГ (82,61%, n = 19), так и ХАГ (70,00%, n = 7). Язвенно-подобная симптоматика у больных с гиперацидностью была установлена только у НР-позитивных (79,92%, n = 20): 78,95%, n = 15 и 71,43%, n = 5, соответственно по подгруппам (ХНГ и ХАГ), т.е. чаще у больных ХНГ (χ² = 0,16, p > 0,05, d.f. = 1).

У больных ХГ и нормоацидностью (n = 109) была выявлена аналогичная закономерность – чаще отмечали НР-позитивных лиц (79,82%, n = 87) в обеих подгруппах (ХНГ и ХАГ): 76,47%, n = 26 и 81,33%, n = 61, соответственно. Клинически больные с нормальным кислотообразованием характеризовались бессимптомностью течения ХГ (71,56%, n = 78), жалобы предъявляли преимущественно инфицированные НР лица (28,44%, n = 31) из подгруппы ХНГ (87,10%, n = 27). У четырех больных с явлениями атрофии на фоне персистенции НР (12,90%) регистрировали преимущественно желудочную диспепсию.

Гипоацидность чаще регистрировали у НР-позитивных больных, но с меньшим превалированием, чем у лиц с гипер- и нормоацидностью (55,88%, n = 57): 75,00%, n = 3 и 55,10%, n = 54, соответственно по подгруппам (ХНГ и ХАГ). Бессимптомное течение ХГ (30,39%, n = 31) было характерно преимущественно для неинфицированных НР лиц (74,19%, n = 23).

Анацидность была установлена только у больных атрофическим гастритом как НР-позитивных (57,14%, n = 4), так и НР-негативных (42,86%, n = 3), различия статистически недостоверны (p > 0,05).

Эрадикация была достигнута у 92,65% (n = 63) больных с недостаточной секрецией желудка при использовании коллоидного висмута трикалия дицитрата (Де-Нола) и у 91,38% (n = 53) больных с сохраненной кислотопродуцирующей функцией желудка. Случаи неэффективной эрадикации (n = 10) были обусловлены либо прекращением приема препаратов ввиду нежелательных явлений (n = 3), либо нарушением схемы эрадикации (n = 7).

Наши данные достаточно убедительно свидетельствуют об эффективности висмута трикалия дицитрата (Де-Нола) в эрадикационных схемах у больных хроническим гастритом со сниженной кислотопродуцирующей функцией.

Использование висмута трикалия дицитрата (Де-Нола) особенно целесообразно у НР-негативных больных пожилого возраста с низким уровнем желудочной секреции, когда ИПП могут оказаться существенно менее эффективными.

Длительное подавление желудочной секреции у инфицированных НР способствует миграции НР из антрально-пилорического отдела
желудка в тело с последующим формированием гастрита фундального отдела.

Подводя итог вышеизложенному, можно констатировать, что при хроническом воспалении слизистой оболочки желудка обнаруживаются различные нарушения кислотопродуцирующей функции, имеющие свои особенности в зависимости от присутствия / отсутствия персистенции инфекции НР, длительности хронического воспалительного процесса, морфологического характера изменений слизистой (атрофии). Так, у лиц с персистирующей НР-инфекцией чаще встречается гиперацидность, что сопровождается выраженными воспалительными изменениями слизистой. Снижение кислотопродуцирующей функции чаще отмечается у лиц в отсутствии НР-инфекции или низкой степени колонизации НР на фоне атрофии слизистой.

Изучение концентрации G-17 и PG-I также демонстрирует их изменение с появлением и прогрессированием атрофии. Причем гастрин 17 уменьшается в зависимости от атрофии слизистой антрального отдела, а пепсиноген I – фундального. Полученные данные позволяют использовать тест определения гастрина-17 и пепсиногена-I в качестве ориентира наличия и темпов атрофии слизистой.

1. Больные хроническим гастритом имеют разную кислотопродуцирующую функцию желудка, которая является основой для выбора схемы лечения.
2. У больных с НР-ассоцииро­ванным гастритом c сохраненной и повышенной секрецией в эрадикационной схеме должны использоваться наряду с антибактериальными препаратами – ингибиторы протонной помпы; у больных с пониженной секрецией – висмут трикалия дицитрат (Де-Нол). Согласно современным тенденциям, при указании в анамнезе больного на лечение макролидами и подозрении на резистентность к кларитромицину целесообразно назначать квадротерапию как терапию первой линии.
3. Эффективность эрадикации составила 92,65% у больных хроническим гастритом со сниженной кислотопродуцирующей функцией и 91,38% – с сохраненной и повышенной функцией.
4. У больных хроническим гастри-том без атрофии выбор тактики лечения также зависит от состояния секреторной функции: при сохраненной секреции и подтвержденном отсутствии Н. pylori целесообразно использовать антисекреторную терапию, при недостаточной секреции – висмута трикалия дицитрат (Де-Hол).