Эфферентные методы лечения при сепсисе

Эфферентная терапия – это комплекс лечебных методов, которые позволяют нормализовать качественный состав крови пациента. К этим методам относится, прежде всего, плазмаферез, при котором в специальном аппарате производится разделение крови пациента на жидкую часть (плазму) и клетки (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты). Плазма крови заменяется на специальные растворы, а клетки возвращаются пациенту. Плазмаферез позволяет удалять из крови вместе с плазмой массу токсических и патологических веществ. В ФГБУ "ПФМИЦ" Минздрава России этот метод с успехом применяется при острой интоксикации на фоне ожоговой болезни, инфекционных осложнениях заболеваний костей и суставов, сепсисе, печеночной недостаточности. Кроме того, с помощью плазмафереза можно улучшить реологические свойства крови (то есть ее текучесть) и за счет этого усилить кровообращение в микрососудах. Этот эффект используется при атеросклерозе, ишемической болезни сердца, сахарном диабете и его осложнениях (синдроме диабетической стопы, нефропатии). Эффект детоксикации плазмафереза используется также при хронических заболеваниях почек, хроническом гепатите. Петербургскими учеными показано, что людям, перенесшим вирусный гепатит, целесообразно регулярно проводить плазмаферез.

Следует отметить, что эффекты плазмафереза многогранны. Например, известно положительное воздействие плазмафереза на функцию иммунной системы организма, что позволяет с успехом применять его при бронхиальной астме, ревматоидном артрите, псориазе и рассеянном склерозе.

Широко используется в отделении метод криоплазмафереза. При этом плазма крови обрабатывается специальными методами, освобождается от токсических веществ и возвращается больному. Очень хорошие результаты получены при использовании криоплазмафереза у больных с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей, подагре, увеличении содержания в крови холестерина и липоротеинов.

Кроме этого, в отделении применяются сорбционные методы эфферентной терапиии. Их основным принципом является использование сорбента – специального вещества, способного захватывать (сорбировать) из проходящей через него крови определенные компоненты. Основными методами сорбционных технологий являются гемосорбция и плазмосорбция. В первом случае через сорбент проходит кровь больного, а во втором случае – плазма крови. Оба эти метода с успехом применяются для лечения острых и хронических интоксикаций. Гемосорбция, например, является одним из лучших методов детоксикации при алкогольной и наркологической зависимости, ревматоидном артрите, аллергии различного происхождения, псориазе, а плазмосорбция – при хронической почечной недостаточности на додиализной стадии.

Гемодиализ (искусственная почка) применяется для лечения острой почечной недостаточности, возникающей при отравлениях, синдроме сдавления, когда конечности человека достаточно долго находятся придавленными какими-то предметами (в том числе- под тяжестью собственного тела). При восстановлении кровотока в конечности образовавшиеся в ней токсические вещества поступают в кровь и отравляют организм, прежде всего- почки. Хроническая почечная недостаточность лечится в специальных диализных центрах.

Квантовые технологии заключаются в воздействии на кровь пациента определенными частями спектра видимого света. В медицине используются части спектра только определенной длины волны, которые улучшают свойства крови и вызывают положительные изменения систем организма, не оказывают отрицательного воздействия на кровь и ее компоненты. Основными методами квантовых технологий является ультрафиолетовое и лазерное облучение крови. Ультрафиолетовое облучение осуществляется путем введения в вену пациента специального световода, по которому подается свет ультрафиолетового спектра определенной длины волны. Лазерное облучение выполняется аналогично, но с использованием гелий-неонового лазера. Оба метода имеют свою точку приложения в организме человека и, соответственно вызывают разные эффекты. Ультрафиолетовое облучение обладает мощным антисептическим воздействием на кровь и стимулирует иммунную систему организма. Поэтому этот метод с успехом применяется при инфекционных осложнениях, сопровождающихся иммунодефицитом, а так же рецидивирующем фурункулезе, аутоиммунных дерматитах, хронических язвенных поражениях кожи, для стимуляции их заживления. Лазерное облучение крови оказывает выраженный обезболивающий эффект, улучшает реологические свойства крови и усиливает микроциркуляцию. Поэтому в комплексе лечения трофических язв нижних конечностей, длительно незаживающих ран, нарушения периферического кровообращения этот метод зарекомендовал себя с лучшей стороны.

Статья просмотрена: 336 раз

Общепризнано, что использование методов экстракорпоральной детоксикации (ЭКД) позволяет добиться значительного улучшения состояния пациента, находящегося в критическом состоянии, которое сопровождается относительной или абсолютной почечной недостаточностью[1]. В акушерском стационаре независимым предиктором таких состояний является, конечно, гестоз [2]. Поражение почек, характерное для последнего, сопровождающееся отечным и гипертензивным синдромами, при возникновении предпосылок к ССВО, легко трансформируется в острую почечную недостаточность, а затем и в полиорганную недостаточность. Поэтому раннее применение методов экстракорпоральной детоксикации позволяет как остановить данный процесс, так и предотвратить его развитие[3,4,5].

Конечно, исключительно важным моментом становиться именно выбор конкретной методики ЭКД. Опыт показывает, что правильно подобранная программа эфферентной терапии способна кардинально улучшить состояние пациента, уменьшить сроки пребывания в стационаре, сопровождается улучшением качества оказания специализированной медицинской помощи и снижением стоимости лечения. Основные направления применения методов ЭКД в акушерстве следующие:

экзогенные интоксикации, угрожающие или с развившейся ОПН

септические состояния без отечного синдрома

состояния, требующие удаления избыточного количества жидкости, изолированные или сопровождающиеся сепсисом, РДСВ, ПОН.

Остановимся на каждом из них подробнее.

Экзогенные интоксикации с ОПН в акушерстве описаны в литературе достаточно подробно[5]. Мы сами сообщали об опыте лечения такого пациента с отравлением изониазидом, осложненным антенатальной гибелью плода, сопровождавшимся развитием ДВС-синдрома и полиорганной недостаточности. Безусловно, первичным методом в подобной ситуации является объемный плазмаферез[6]. Внедрение аппаратных методов позволяет сделать его проведение высокоэффективной и контролируемой процедурой, что обеспечивает быстрый, стойкий положительный эффект при лечении нарушений гомео- и гемостаза, развившего на фоне экзо и эндотоксикоза.

Подобная схематичная унификация лечения методами ЭКД удобна еще и тем, что позволяет получать достоверные результаты у больных разной степени тяжести и с разными аппаратными показателями обмена.

Конечно, методики не лишены и некоторых отрицательных моментов. Прежде всего, это риск ятрогенного кровотечения, вызванного в результате избыточного попадания в кровоток антикоагулянта. Своевременный контроль таких простых показателей, как время свертывания крови и активированного частичного тромбопластинового времени, позволяет избежать ошибок дозировки гепарина, однако по ряду организационных причин это эффективность контроля не всегда настолько высока, как хотелось бы. Второй важный момент – снижение в крови не только уровня таргетных молекул, но и лекарственных препаратов. Отсутствие возможности точного контроля плазменных концентраций антибиотиков и препаратов парэнтерального питания может вызывать смущение интенсивистов. Тем не менее, существует ряд экспериментальных данных, показывающих, что результаты антибиотикотерапии и нутриционной поддержки существенно не зависят от коррекции дозировки при проведении экстракорпоральной детоксикации. А исследования цитокинового профиля[15] подтверждают, что процедуры экстракорпорального очищения крови в комплексе ИТ септических состояний позволяют эффективно элиминировать воспалительные медиаторы, при этом снижение уровня противовоспалительных медиаторов не происходит.

Милованов Ю.С., Николаев А.Ю. Острая почечная недостаточность. Российский медицинский журнал, общий выпуск, №10-1998, том 6,19.

Mirza F.G., Cleary K.L. Pre-eclampsia and the kidney. Semin Perinatol. 2009 Jun; 33(3):173-8.

Кисляков В.А., Фролова В.В., Баранович С.Ю.,
Барабаш В.В., Чернышева О.Н., Миньковецкий В.Д.. К вопросу о применении эфферентной терапии в лечении хирургического сепсиса. Медицинская картотека, №4 – 2003.

Звягин А.А., Слепнев С.Ю. Интенсивная терапия хирургического сепсиса. Хирургия. 1999, №10, с.16 -20

Kent R. Olson. Poisoning & Drug. – San Francisco, 1999. – 612 p.

Zilow E.P., Selle B., Zilow G. Plasmapheresis in severe septic shock with disseminated intravascular coagulation.Beitr Infusionsther Transfusionsmed. 1994;32:374-7.

van Dillen J, Zwart J, Schutte J, van Roosmalen J. Maternal sepsis: epidemiology, etiology and outcome. Curr Opin Infect Dis. 2010 Jun;23(3):249-54.

Bailit J.L., Gregory K.D., Reddy U.M. et al. Maternal and neonatal outcomes by labor onset type and gestational age. Am J Obstet Gynecol. 2010 Mar;202(3):245.e1-245.e12.

Багин В.А. Сепсис-ассоциированная острая почечная недостаточность. Интенсивная терапияю № 1 2008, материалы 6й международной конференции "Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии"Москва, 29-30 мая 2008

Ronco C., Bellomo R., Homel P. et al. Effects of different doses in CVVH on outcomes of acute renal failure: a prospective randomized trial. Lancet. – 2000. – Vol. 356. – P. 26-30

Saudan P., Niederberger M., DeSeigneux S. et al. Adding a dialysis dose to continuous hemofiltration increases survival in patients with acute renal failure. Kidney Int. – 2006. – Vol. 70. – P. 1312-1317.

Kellum J.A. Renal replacement therapy in critically ill patients with acute renal failure: does a greater dose improve survival? Nat. Clin. Pract. Nephrol. – 2007. – Vol. 3. – P. 128-129.

Полный текст:

1. Абакумов М. М., Александрова И. В., Рей С. И. и др. Раннее применение плазмафереза в комплексном лечении гнойного медиастинита // Хирургия. 2008. № 2. С. 4–9.

3. Александрова И. В., Рей С. И., Хватов В. Б. и др. Уровень погибших лейкоцитов при сепсисе и роль их удаления методами экстракорпоральной гемокоррекции // Анестезиол. реаниматол. 2008. № 6. С. 57–60.

4. Ватазин А. В., Зулькарнаев А. Б., Крстич М. Современные возможности комплексного лечения бактериального сепсиса после трансплантации почки / Тез. докл. ХХ конф. Московск. общ. гемафереза. Дубна, 2012. С. 30–31.

5. Ватазин А. В., Зулькарнаев А. Б., Крстич М., Фомин А. М. Влияние селективной адсорбции эндотоксина на летальность // Тез. докл. XIХ конф. Московск. общ. гемафереза. М., 2011. С. 11–12.

6. Воинов В. А., Вишнякова Л. А., Костянец Е. Ю. и др. Вопросы патогенеза и лечения респираторного дистресс-синдрома при вирусно-бактериальной пневмонии // Иммунология и патогенез гриппа и гриппоподобных заболеваний. Л., 1991. С. 82–87.

7. Воинов В. А., Ковалёв М. Г., Коханенко Н. Ю. и др. Тактика эфферентной терапии при септических осложнениях в хирургии // Актуальные проблемы сердечно-сосудистых, лёгочных и абдоминальных заболеваний. СПб., 1999. С. 29–30.

8. Долгошапко О. Н. От кровопускания до плазмафереза или новое в лечении акушерского сепсиса // Медико-соцiальнi проблеми сiм’ï. 2009. Т. 14. Ч. 2. С. 13–20. 9.9. шока // Критические состояния в акушерстве, гинекологии и неонатологии. М., 2003. С. 7–11.

9. Кошелев Р. В., Фомин А. М., Биктимиров Р. Г. и др. Плазмообмен при гнойно-септических осложнениях в нейрохирургической практике // Актуальные вопросы гемафереза, хирургической гемокоррекции и диализа. М., 2009. С. 45.

10. Крстич М., Ватазин А. В., Зулькарнаев А. Б. и др. Селективная адсорбция при уросепсисе: факторы неэффективности // Тез. докл. XIX конф. Московск. общ. гемафереза. М., 2011. С. 47–48.

11. Круглов Е. Е., Ватазин А. В., Зулькарнаев А. Б. и др. Влияние селективной сорбции эндотоксина на концентрацию провоспалительных цитокинов при септических состояниях // Актуальные вопросы гемафереза, хирургической гемокоррекции и диализа. М., 2009. С. 47.

12. Логинов С. П., Власенко А. В., Васильев И. Т. и др. Сравнение эффективности процедур продлённой гемофильтрации различной продолжительности у хирургических больных с полиорганной недостаточностью на фоне абдоминального сепсиса // Тез. докл. XIX конф. Московск. общ. гемафереза. М., 2011. С. 53–54.

13. Матвеев С. В., Александрова И. В., Рей С. И. и др. Интегральная оценка эндогенной интоксикации у больных гнойным медиастинитом // Клин. лаб. диагн. 2008. № 8. С. 12–14.

14. Пронин В. Ю., Пчелинцева Т. А., Ромашкина Р. У. Опыт применения лечебного плазмафереза при гнойно-септических заболеваниях // Тез. докл. XIV конф. Московск. общ. гемафереза. М., 2006. С. 36–37.

15. Рагимов А. А., Порешина С. А., Салимов Э. Л. Плазмаферез при системном воспалительном ответе. М., 2008. 124 с.

16. Рей С. И., Александрова И. В., Хватов В. Б. и др. Иммунологические аспекты раннего применения методов экстракорпоральной гемокоррекции в комплексной терапии гнойного медиастинита // Анестезиол. реаниматол. 2008. № 3. С. 38–42.

17. Саталкин А. А., Фёдорова Т. А., Серов В. Н. Применение плазмафереза в интенсивной терапии акушерского сепсиса // Труды XIХ конф. Московск. общ. гемафереза. М., 2011. С. 88–89.

18. Серов В. Н., Рогачевский О. В., Саталкин А. А. Плазмаферез при акушерском сепсисе // Клиническое применение экстракорпоральных методов лечения. М., 2006. С. 37–39.

19. Соловьёва И. Н., Рагимов А. А. Плазмаферез в реанимации и интенсивной терапии // Эфферентная и физ.-хим. мед. 2011, № 1. С. 43–49.

21. Фомин А. М., Смыгалина Л. В., Брехачёва Г. Е. Лечебный плазмаферез при гнойно-септических заболеваниях / Тез. докл. XХ конф. Московск. общ. гемафереза. Дубна, 2012. С. 137–138.

22. Чанчиев З. М., Пастухова Н. К., Романчишен А. Ф. Роль эфферентной терапии в неотложной абдоминальной хирургии / Тез. докл. XХ конф. Московск. общ. гемафереза. Дубна, 2012. С. 147–149.

23. Чермных С. В. Эфферентная терапия эндогенной интоксикации в акушерстве / Тез. докл. XХ конф. Московск. общ. гемафереза. Дубна, 2012. С. 149–151.

24. Шевцова О. М., Шаповалова Н. В., Белобородова Л. Л. Эффективность плазмафереза в профилактике и терапии синдрома полиорганной недостаточности при абдоминальном сепсисе // Тезисы докл. ХVI конф. Московск. общ. гемафереза. М., 2008. С. 42.

25. Шестенко О. П., Никонов С. Д., Мертвецов Н. П. Прокальцитонин. Диагностический и прогностический параметр инфекции и воспаления. Новосибирск: Наука, 2005. 93 с.

26. Ярустовский М. Б. Современные подходы экстракорпоральной терапии в комплексном лечении сепсиса // Тез. докл. Х съезда анестезиологов и реаниматологов. СПб., 2006. С. 496–497.

27. Asanura Y., Sato T., Kotanagi H. et al. Treatment of multiple organ failure through sepsis by surgery and blood purification // Ther. Apher. Dial. 2004. Vol. 8, № 3. P. 185–189.

28. Bellomo R., Honoré P. M., Matson J. et al. Extracorporeal blood treatment methods in SIRS/Sepsis // Int. J. Artif. Organs. 2005. Vol. 28, № 5. P. 450–458.

29. Busund R., Koukline V., Utrobin U., Nedashkovsky E. Plasmapheresis in severe sepsis and septic shock: a prospective, randomised, controlled trial // Int. Care Med. 2002. Vol. 28, № 10. P. 1434–1439.

30. Fortenberry J. D., Paden M. L. Extracorporeal therapies in the treatment of sepsis: experience and promise // Semin. Pediatr. Infect. Dis. 2006. Vol. 17, № 2. P. 72–79.

31. Hirasawa H. Crical care apheresis // Ther. Apher. Dial. 2002. Vol. 6, № 3. P. 179.

32. Hjorth V., Stenlund G. Plasmapheresis as part of treatment for septic shock // Scand. J. Infect. Dis. 2000. Vol. 32, № 5. P. 511–514.

33. House A. A., Ronco C. Extracorporeal blood purification in sepsis and sepsis-related acute kidney injury // Blood Purif. 2008. Vol. 26, № 5. P. 30–35.

34. Mariano F., Hollo Z., Damiani D. et al. Substitutive therapies in sepsis and acute renale failure // G. Ital. Nafrol. 2006. Vol. 23, Suppl. 36. P. S87–93.

35. McMaster P., Shann F. The use of extracorporeal techniques to remove humoral factors in sepsis // Pediatr. Crit. Care Med. 2003. Vol. 4, № 1. P. 2–7.

36. Nakae H. Acute blood purification in critical care // Ther. Apher. Dial. 2006. Vol. 10, № 1. P. 1.

37. Qu L., Kiss J. E., Dargo G., Carcillo J. A. Outcomes of previously healthy pediatric patients with fulminant sepsis-induced multisystem organ failure receiving therapeutic plasma exchange // J. Clin. Apher. 2011. Vol. 26, № 4. P. 208–213.

38. Ronco C., D’Intini V., Bellomo R. et al. Rationale for the use of extracorporeal treatments for sepsis // Anesteziol. Reanimatol. 2005. № 2. P. 87–91.

39. Ronco C., Kellum J. A., Bellomo R., House A. A. Potential interventions in sepsis-related acute kidney injury // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2008. Vol. 3, № 2. P. 531–544.

40. Schefold J. C., von Haehling S., Corsepius M. et al. A novel selective extracorporeal intervention in sepsis: immunoadsorption of endotoxin, interleukin 6, and complement-activating product 5a // Shock. 2007. Vol. 28, № 4. P. 418–425.

41. Schmidt J., Mann S., Mohr V. D. et al. Plasmapheresis combinated with continuous venovenous hemofiltration on surgical patients with sepsis // Int. Care Med. 2000. Vol. 26, P. 532–537.

42. Stegmayr B. G. Is there a future for adsorption techniques in sepsis // Blood Purif. 2000. Vol. 18, № 2. P. 148.

43. Stegmayr B. G. Apheresis as therapy for patients with severe sepsis and multiorgan dysfunction syndrome // Ther. Apher. Dial. 2001. Vol. 5, № 2. P. 123–127.

44. Stegmayr B. G. A survey of blood purification techniques // Transfus. Apher. Sci. 2005. Vol. 32, № 2. P. 209–220.

45. Tetta C., Bellomo R., Ronco C. Artificial organ treatment for multiple organ failure, acute renal failure, and sepsis: recent new trends // Artif. Organs. 2003. Vol. 27, № 3. P. 202–213.

46. Toft P., Schmidt R., Broechner A. C. et al. Effect of plasmapheresis on the immune system in endotoxin-induced sepsis // Blood Purif. 2008. Vol. 26, № 2. P. 145–150.

47. Venkataraman R., Subramanian S., Kellum J. A. Clinical review: extracorporeal blood purification in severe sepsis // Crit. Care. 2003. Vol. 7, № 2. P. 139–145.

48. Weiss M., Moldawer L. L., Schneider E. M. Granulocyte colony-stimulating factor to present the progression of systemic nonresponsiveness in systemic inflammatory response syndrome and sepsis // Blood. 1999. Vol. 93, № 2. P. 425–439.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДОВ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ГЕМОКОРРЕКЦИИ В КОМПЛЕКСЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ АБДОМИНАЛЬНОГО СЕПСИСА У СОБАК

Аннотация. В статье анализируются результаты исследований по использованию методов экстракорпоральной гемокоррекции в комплексе интенсивной терапии абдоминального сепсиса у собак. Применение мембранного плазмафереза в сочетании с экстракорпоральной фармакотерапией антибиотиками является быстрым и надежным методом коррекции гемодинамических и гемокоагуляционных нарушений у собак с абдоминальным сепсисом. Библ. 3.

Актуальность исследования . Несмотря на достижения ветеринарной медицины, диагностика и лечение хирургического сепсиса остаются наиболее проблемными для ветеринарных врачей-реаниматологов. При хирургическом сепсисе, как и при других видах сепсиса, непременным условием терапии пациентов является своевременная и полноценная хирургическая санация первичного очага, адекватная антибактериальная терапия, эффективная коррекция и поддержание нарушенных функций органов и систем организма [1,3]. Однако до сих пор нет единой точки зрения о месте и важности применения эфферентных методов детоксикации в лечении хирургического сепсиса.

Цель и задачи исследования. Целью работы явилось улучшение результатов лечения пациентов с абдоминальным сепсисом путем применения наиболее эффективных комбинаций методов экстракорпоральной гемокоррекции. Для достижения цели поставлены следующие задачи:

- изучить основные этиологические факторы хирургической патологии у собак, осложнённой абдоминальным сепсисом,

- определить наиболее эффективные комбинации применения методов экстракорпоральной гемокоррекции;

- для усиления дезинтоксикационного действия изучить возможность применения экстракорпоральной фармакотерапии антибиотиками.

Животным контрольной ( n = 9) и опытных групп ( n = 27) по показаниям было произведено хирургическое вмешательство, заключавшееся в устранении причины (лапаротомия, ушивание перфоративной раны кишечника, матки, отсасывание содержимого брюшной полости и др.). В ближайшем послеоперационном периоде проводилось консервативное лечение (инфузии подогретых коллоидных и кристаллоидных растворов, максицеф 50 мг/кг внутривенно, стимуляция диуреза лазиксом 2-8 мг/кг). В течение первых суток в состав комплексной терапии у животных опытных групп вводили плазмаферез или гемосорбцию по показаниям. При этом использовали пункционные методы т.к. они сокращают время и упрощают технику самой процедуры в отличие от операционных [1]. Критериями улучшения являлись стабилизация общего состояния, нормализация температуры тела и картины крови.

Пациентам первой опытной группы ( n = 9) проводилась гемосорбция. При этом использовался гемосорбент марки ФАС, через сорбционную колонку пропускали по 2-3 объема циркулирующей крови (ОЦК).

Эффективность проводимой терапии оценивали на основании комплексного изучения динамики клинического состояния и лабораторных данных, включающих морфологическое и биохимическое исследование крови. Исследования проводили до операций, затем на 3, 5 и 10 сутки.

Результаты исследования. Наиболее частыми причинами абдоминального сепсиса явились гнойный метрит, послеоперационный перитонит и абсцессы брюшной стенки. В первые сутки послеоперационного периода даже на фоне адекватно проводимой коррекции волемического и гемореологического статуса, у большинства пациентов сохранялись клинические признаки эндогенной интоксикации, в гемограмме отмечали выраженный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом ядра влево и относительную лимфопению, увеличение скорости оседания эритроцитов и повышение токсической зернистости нейтрофилов.

После проведения первого сеанса гемосорбции у большинства пациентов первой опытной группы отмечали уменьшение проявлений общей интоксикации, снижался уровень мочевины и креатинина. После второго сеанса достоверно повысился уровень общего белка, общее количество лейкоцитов и лейкоформула нормализовались после четвертого - пятого сеансов (к 10 дню). У 2 собак (22,2%) наблюдали прогресс симптомов сепсиса, развитие полиорганной недостаточности (ПОН).

Во второй группе собак отмечена положительная динамика показателей гомеостаза непосредственно после сеансов плазмафереза: снижение уровня мочевины, креатинина и билирубина. В промежутках между сеансами показатели несколько ухудшались. К 10 дню у всех собак положительная динамика показателей гомеостаза сохранилась при клиническом выздоровлении на 22,3±1,42 сутки.

Включение плазмафереза и ЭФТА в интенсивную терапию абдоминального сепсиса в третьей опытной группе больных собак привело к регрессу клинических симптомов эндогенной интоксикации. Значительные улучшения клинико-лабораторных показателей отмечались уже после 1-2 плазмозамен, ещё у трех пациентов (22,2%) положительная динамика наблюдалась после четвёртого сеанса плазмафереза и ЭФТА. Клиническое выздоровление собак наступило на 17,31±,82 сутки.

1. При абдоминальном сепсисе интенсивная терапия должна строиться по опережающему принципу, до появления симптомов ПОН.

2. Среди испытанных методик экстракорпоральной гемокоррекции наилучший эффект отмечен при применении мембранного плазмафереза.

3. Для усиления дезинтоксикационного воздействия плазмафереза рекомендовано применение экстракорпоральной фармакотерапии антибиотиками.

Полный текст:

В настоящее время в литературе недостаточно данных о применении методов эфферентной гемокоррекции в неонатологической практике. Основной принцип данного метода – удаление плазмы, содержащей эндо- и экзотоксины и другие патологические субстанции, с замещением ее донорской плазмой, коллоидными и кристаллоидными растворами. Терапевтический эффект плазмафереза включает детоксикационный, противовоспалительный и иммуномодулирующий эффекты за счет удаления токсинов, а также удаления циркулирующих иммунных комплексов, медиаторов воспаления и активированных структур системы комплемента. Дискретный плазмаферез в неонатологической практике может быть использован при любой массе тела пациента. Приведено клиническое наблюдение успешного применения дискретного плазмафереза у доношенного новорожденного ребенка в критическом состоянии. Тяжесть была обусловлена течением раннего неонатального сепсиса с развитием полиорганной недостаточности и сопутствующим резус-конфликтом. После проведения двух сеансов плазмафереза отмечался положительный клинический эффект в виде снижения интоксикации, синдрома системного воспалительного ответа. Снижение уровня билирубина позволило избежать операции заменного переливания крови и сопутствующей ему гемотрансфузионной нагрузки.

врач–анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных Самарской областной клинической больницы им. В.Д. Середавин

443095 Самара, ул. Ташкентская, д. 159

д.м.н., проф., зав. кафедрой детских болезней Самарского государственного медицинского университета

443099 Самара, ул. Чапаевская, д. 89

д.м.н., проф. кафедры детских болезней Самарского государственного медицинского университета

443099 Самара, ул. Чапаевская, д. 89

зав. отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных Самарской областной клинической больницы им. В.Д. Середавина

443095 Самара, ул. Ташкентская, д. 159

к.м.н., зав. отделением эфферентных методов лечения Самарской областной клинической больницы им. В.Д. Середавина

443095 Самара, ул. Ташкентская, д. 159

1. Александрович Ю.С., Пшениснов К.В. Интенсивная терапия новорожденных. Руководство для врачей. СПб: Изд-во Н-Л 2013; 672. [Aleksandrovich Yu.S., Pshenisnov C.V. Intensive care of newborns. A guide for physicians. St Petersburg: Publishing house N-L 2013; 672. (in Russ)]

3. Клиническая физиология в интенсивной педиатрии. Под ред. А.Н. Шмакова. СПб: Элби СПб, 2014; 384. [Clinical physiology in intensive pediatrics. A.N. Shmakov (ed.). St. Petersburg: ELBI-SPb, 2014; 384. (in Russ)]

4. Данченко С.В., Шмаков А.Н., Лоскутова С.А. Острое почечное повреждение как фактор риска смерти новорожденных детей. Медицина и образование в Сибири 2012; 1: 51. [Danchenko S.V., Shmakov A.N., Loskutova S.A. Acute kidney injury as a risk factor for newborn deaths. Medicina i obrazovanie v Sibiri 2012; 1: 51. (in Russ)]

5. Смирнов А.В., Добронравов В.А., Румянцев А.Ш., Каюков И.Г. Острое повреждение почек. М: Медицинское информационное агентство 2015; 488. [Smirnov A.V., Dobronravov V.A., Rumyantsev A.Sh., Kayukov I.G. Moscow: Medicinskoe informacionnoe agentstvo 2015; 488. (in Russ)]

6. Askenazi D.J., Ambalavanan N., Goldstein S.L. Acute kidney injury in critically ill newborns: what do we know? What do we need to learn? Pediatr Nephrol 2009; 24: 265–274. DOI: 10.1007/s00467-008-1060-2

7. Jetton J.G., Askenazi D.J. Update on acute kidney injury in the neonate. Curr Opin Pediatr 2012; 24: 191–196. DOI: 10.1097/MOP.0b013e32834f62d5

8. Кабаков А.Е., Кусельман А.И., Фисун Е.В., Семенков О.Г. Экстракорпоральная гемокоррекция, эфферентная и заместительная почечная терапия в педиатрической практике. Под ред. А.И. Кусельмана. Изд. 2-е., перераб. и дополненное. Ульяновск: Ульяновский государственный университет 2013; 246. [Kabakov A.E., Kusel’man A.I., Fisun E.V., Semenkov O.G. Extracorporeal haemocorrection, and efferent renal replacement therapy in pediatric patients Ulyanovsk: Ulyanovsk state University 2013; 246. (in Russ)]

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

6.2. Лечение сепсиса и септического шока

Лечение септических больных следует проводить под постоянным клиническим и лабораторным контролем, включающим оценку общего состояния, пульса, АД и ЦВД, почасового диуреза, температуры тела, частоты дыхания, ЭКГ, пульсооксиметрии. Обязательным должно быть исследование общих анализов крови и мочи, показателей кислотно-щелочного состояния, электролитного обмена, содержания в крови остаточного азота, мочевины, креатинина, сахара, коагулограммы (время свертывания, содержания фибриногена, тромбоцитов и др.). Все эти исследования необходимо проводить не реже одного двух раз в сутки, чтобы иметь возможность своевременно внести коррективы в проводимую терапию.

Комплексное лечение сепсиса представляет собой одну из труднейших задач. Обычно оно складывается из двух основных направлений:

1.Активное хирургическое лечение первичного и метастатических гнойных очагов.

2.Общее интенсивное лечение септического больного, целью которого является быстрая коррекция гомеостаза.

Хирургическое лечение направлено на удаление септического очага и проводится при любом состоянии больного, часто по жизненным показаниям. Операция должна быть предельно малотравматичной, по возможности радикальной, а подготовка к ней предельно кратковременной, используя для вмешательства любой светлый промежуток. Метод обезболивания – щадящий. Наилучшие условия для ревизии очага обеспечиваются при интубационном наркозе (индукция – седуксен, кетамин; основной наркоз – НЛА, ГОМК и др.).

Хирургическое лечение гнойного очага должно осуществляться с обязательным соблюдением ряда требований:

I. При множественных очагах необходимо стремиться выполнить операцию одномоментно.

2. Операция выполняется по типу хирургической обработки пиемического очага и состоит в полном иссечении всех нежизнеспособных тканей разрезом, достаточным для вскрытия имеющихся карманов и затеков. Обработанную раневую полость дополнительно обрабатывают пульсирующей струей антибактериальной жидкости, лучами лазера, ультразвуком, криовоздействием или вакуумированием.

3. Хирургическая обработка гнойного очага завершается различными путями:

– наложением швов в условиях активного дренирования раны с ее промыванием и векуум-аспирацией или "проточным" методом;

– лечение раны под повязкой с многокомпонентными мазями на гидрофильной основе или дренирующими сорбентами;

– зашиванием раны наглухо (по ограниченным показаниям);

– наложение швов в условиях трансмембранного раневого диализа.

4. Во всех случаях после хирургической обработки необходимо создать условия покоя в области раны путем иммобилизации для устранения болевой импульсапии, отрицательных нейро-трофических влияний, травматизации тканей.

При совмещении шва гнойной раны с активным антибактериальным дренажем промывание раневой полости растворами антисептиков проводят в течение 7-10 суток ежедневно по 6-12 часов в зависимости от состояния раны. Методика проточно-аспирационного дренирования обеспечивает механическое очищение гнойного очага от некротического дейтрита и оказывает прямое антимикробное действие на раневую микрофлору. Для промывания обычно требуется 1-2 литра раствора (0,1% раствор диоксидина, 0,1% раствор фурагина, 3% раствор борной кислоты, 0,02% раствор фурацилина и др.). При лечении гнойных процессов, обусловленных клостридиальной микрофлорой, для промывания используют растворы перекиси водорода, калия перманганата, метрогила. Метод промывания доступен, технически прост, применим в любых условиях. Следует отметить, что промывное дренирование при анаэробной инфекции менее эффективно, чем при гнойной, так как не приводит к быстрому уменьшению избыточного отека тканей.

Современные методики активного воздействия на гнойную рану направлены на резкое сокращение первой и второй фаз раневого процесса. Основными задачами лечения ран в первой (гнойно-некротической) стадии раневого процесса является подавление инфекции, ликвидация гиперосмии, ацидоза, активация процесса отторжения некротических тканей, адсорбция токсического отделяемого раны. Таким образом, препараты для химиотерапии раны должны обладать одновременным многонаправленным действием на гнойную рану – антимикробным, противовоспалительным, некролитическим и обезболивающим.

Мази на гидрофильной (водорастворимой) основе стали сейчас препаратами выбора при лечении гнойных ран; Любые гипертонические растворы оказывают на гнойную рану чрезвычайно кратковременное действие (не более 2-8 часов), так как быстро разбавляются раневым секретом и теряют свою осмотическую активность. Кроме того, эти растворы (антисептиков, антибиотиков), оказывают определенное повреждающее действие на ткани и клетки макроорганизма.

Разработаны многокомпонентные мази (левосин, левомиколь, левонорсин, сульфамилон, диоксиколь, сульфамеколь), в состав которых включены противомикробные средства (левомицетин, норсульфазол, сулъфадиметоксин, диоксидин), активатор тканевых обменный процессов (метилурацил), местный анестетик (тримекаин), а гидрофильная основа мази (полиэтиленоксид), обеспечивает её дегидратирующее действие в гнойной ране. За счет водородых связей полиэтиленоксид (ПЭО) образует с водой комплексные соединения, причем связь воды с полимером не является жесткой: забирая воду из тканей, ПЭО сравнительно легко отдает её в марлевую повязку. Мазь снижает внутритканевую гипертензию, способна подавлятъ раневую микрофлору через 3-5 суток. Мазь действует 16-18 часов, повязка меняется обычно ежедневно.

В последние годы нашли широкое применение для воздействия на очаг гнойной инфекции водопоглащающие дренирующие сорбенты типа "Сорбилекс", -"Дебризан" (Швеция), "Галевин" (РФ), угольные адсорбенты гранулированной и волокнистой структуры. Местное применение дренирующих сорбентов оказывает эффективное противовоспалительное действие, ускоряет процессы заживления ран и сокращает сроки лечения. Перевязки производят ежедневно, сорбенты на перевязке удаляются перекисью водорода и струей антисептика. Достигается сорбентом и частичная регионарная детоксикация (адсорбция токсических веществ сорбентами).

Раневой диализ – разработанный в нашей академии способ осмоактивного трансмембранного дренирования ран, сочетающий в себе непрерывное дегидратационное воздействие с управляемой химиотерапией в гнойно-септическом очаге (Е.А.Селезов, 1991). Это новый оригинальный высокоэффективный способ дренирования ран и гнойно-септических очагов. Способ, обеспечивается диализирующим мембранным дренажем, в полости которого обменивается осмоактивный полимерный гель в качестве диализирующего раствора. Такой дренаж обеспечивает дегидратацию отечных воспалительных тканей и ликвидацию застоя раневого экссудата, обладает способностью трансмембранной абсорбции из раны токсических веществ (вазоактивных медиаторов, токсических метаболитов и полипептидов), создаёт условия для регионарной детоксикации. В тоже время введение в состав диализата антибактериальных препаратов обеспечивает их поступление и равномерную диффузию из дренажа в ткани пиемического очага для подавления патогенной микрофлоры. Способ оказывает одновременно антимикробное, противовоспалителъное, антиишемическое, детоксикационное действие и создает оптимальные условия для регенераторных процессов в раневом очаге.

Мембранный диализирующий дренаж функционирует как искусственная почка в миниатюре, а раневой диализ является по своей сути методом интракорпоральной регионарной детоксикации, который предупреждает интоксикацию, связанную с септическим очагом. Появилась реальная возможность изменять обычный путь резорбции токсичных веществ из пиемического очага в общий кровоток на противоположное направление – из тканей септического очага в полость диализирующего мембранного дренажа.

При абсцессах печени, почек, селезенки, легких, выявленных с помощью новейщих методов обследования (компьютерной томографии, ультразвуковой диагностики), прибегают к активной хирургической тактике, вплоть до удаления очага. Раннее дренирование абсцессов и флегмон забрюшинного пространства также позволяет снизить летальность при сепсисе.

Значительно сокращает сроки и улучшает результаты лечения в управляемой абактериальной среде и оксибаротерапия, нормализующая кислородный баланс организма и оказывающий ингибирующее воздействие на анаэробы.

Интенсивная терапия сепсиса и септического шока

Основными направлениями интенсивной терапии сепсиса и септического шока на основании данных литературы [12] и нашего собственного опыта, могут быть признаны следующие:

1) Ранняя диагностика и санация септического очага;

2) Адекватная антибактериальная терапия;

3) Торможение гиперергической реакции организма на агрессию;

4) Коррекция гемодинамики с учетом стадии септического шока;

5) Ранняя респираторная поддержка, а также диагностика и лечение РДС;

6) Кишечная деконтаминация;

7) Борьба с эндотоксикозом и профилактика ПОН;

8) Коррекция нарушений свертываемости крови;

9) Подавление активности медиаторов;

12) Нутритивная поддержка

13) Общий уход за септическим больным;

14) Симптоматическая терапия.

Антибактериальная терапия. При использовании антибактериальных средств, предполагается, что патогенные бактерии являются причиной данного случая, но и возможность другого инфекционного начала, связанного с грибами и вирусами, не должна быть пропущена. В большинстве госпиталей регистрируются случаи сепсиса, связанные с Гр– и Гр+ бактериями, представляющими часть нормальной микрофлоры организма.

Микробиологическая диагностика сепсиса является определяющей в выборе эффективных режимов антибактериальной терапии [17]. При соблюдении требований к правильному забору материала положительная гемикультура при сепсисе выявляется в 80-90% случаев. Современные методы исследований гемокультуры позволяют зафиксировать рост микроорганизмов в течение 6-8 часов, а ещё через 24-48 часов получить точную идентификацию возбудителя.

Для адекватной микробиологической диагностики сепсиса следует соблюдать следующие правила.

1. Кровь для исследований необходимо забирать до начала антибактериальной терапии. В тех случаях, когда больной уже получал антибиотики и их невозможно отменить, кровь забирают непосредственно перед очередным введением препарата (на минимальной концентрации антибиотика в крови).

2. Кровь для исследования забирают из периферической вены. Не допускается забор крови из катетера, за исключением случаев, когда предполагается катетер-ассоциированный сепсис.

3. Необходимым минимумом забора являются две пробы, взятые из вен разных рук с интервалом 30 минут.

4. Более оптимальным является использование стандартных комерческих флаконов с готовыми питательными средами, а не флаконов, закрытых ватно-марлевыми пробками, приготовленными в лаборатории.

5. Забор крови из периферической вены следует проводить с тщательным соблюдением асептики.

Раннее лечение антибиотиками начинается до выделения и идентификации культуры,что чрезвычайно важно для его эффективности. Ещё более 20 лет назад было показано (B.Kreger et al, 1980), что адекватная антибактериальная терапия сепсиса на первом этапе снижает риск летального исхода на 50%. Недавно проведенные исследования (Carlos M.Luna,2000), обнародованные на 10-м Европейском Конгрессе по клинической микробиологии и инфекционным болезням, подтвердили справедливость данного положения при вентилятор-ассоциированных пневмониях. Это обстоятельство имеет особенное значение у пациентов с нарушенным иммунитетом, где задержка лечения свыше 24 часов может быстро закончиться неблагоприятным исходом. Немедленное эмпирическое применение антибиотиков широкого спектра действия парентерально рекомендуется всякий раз, когда подозреваются инфекция и сепсис.

Первоначальный выбор стартовой имперической адекватной терапии является одним из самых значимых факторов, определяющих клинический исход заболевания. Любое промедление с началом адекватной антибактериальной терапии повышает риск осложнений и летальных исходов. Особенно это касается тяжелого сепсиса. Показано, что результаты лечения антибактериальными препаратами тяжелого сепсиса с полиорганной недостаточностью (ПОН) значительно хуже, чем сепсиса без ПОН. В связи с этим, применение максимального режима антибактериальной терапии у больных с тяжелым сепсисом следует осуществлять на самом раннем этапе лечения (J.Cohen, W.Lynn. Sepsis, 1998; 2: 101)

В ранней фазе лечения выбор антибиотика основан на известных вариантах бактериальной чувствительности и ситуационном предположении инфекции (схемы эмпирической терапии). Как уже было сказано выше, штаммы микроорганизмов при сепсисе часто связаны с госпитальной инфекцией.

Корректный выбор антимикробных средств обычно определяется следующими факторами: а) вероятный возбудитель и его чувствительность к антибиотикам, б) заболевание, лежащее в основе, и иммунный статус пациента, в) фармакокинетика антибиотиков, г) тяжесть заболевания, д) оценка соотношения стоимость / эффективность.

В большинстве госпиталей считается правилом применение антибиотиков широкого спектра действия и комбинаций антибиотиков, что обеспечивает их высокую активность против широкого спектра микроорганизмов до того, как станут известны результаты микробиологического исследования (табл.1). Гарантированный широкий спектр подавления инфекции – основная причина подобной антибактериальной терапии. Другим доводом в пользу применения комбинации различных типов антибиотиков является снижение вероятности развития антибиотикорезистентности во время лечения и наличие синергизма, что позволяет добиваться быстрого подавления флоры. Одновременное использование нескольких антибиотиков у больных с угрозой сепсиса оправдано многими клиническими результатами. При выборе адекватного режима терапии следует учитывать не только охват всех потенциальных возбудителей, но и возможность участия в септическом процессе мультирезистентных госпитальных штамов микроорганизмов.