Для столбняка характерно сардоническая улыбка

Самый эффективный способ борьбы с столбняком — вакцинация

29 июня по Львовскую областную детскую больницу ОХМАТДЕТ госпитализировали 12-летнего мальчика больного столбняком. Рассказываем все, что нужно знать об этой болезни.

Случай заболевания во Львовской области

Мальчик из Яворивского района, в этом районе были зарегистрированы два из семи во Львовской области случев заболевания детей столбняком за последние годы. Мать ребенка рассказала, что у него не было прививки от столбняка из-за аллергии. За 20 дней до госпитализации мальчик упал и поцарапал колени, таким образом инфекция попала в организм. На момент госпитализации у него подергивались мышцы ног — это характерный симптом столбняка. Мальчик находится в травматологическом отделении ОХМАТДЕТа под постоянным наблюдением врачей. На данный момент у него не тяжелая форма болезни, но ее развитие трудно прогнозировать.

Вследствие массовой иммунизации населения в Украине случаи заболевания столбняком единичны. Чаще всего заболевание диагностируют летом, когда дети бегают, падают и возбудитель болезни может попасть в рану вместе с грязью.

Что такое столбняк

Столбняк — это инфекционное заболевание, которое поражает нервную систему. Главный его симптом — судороги на фоне постоянного напряжения скелетных мышц.

Легкое течение болезни при отсутствии прививки встречается редко. В этом случае инкубационный период длится не менее 14 дней, а симптомы медленно нарастают в течение пяти-шести дней. Спазмы лицевых мышц умеренные и трудности с глотанием нет. Тонус мышц немного повышен, судороги могут отсутствовать вообще, а температура тела может незначительно повыситься.

В тяжелых случаях заболевания инкубационный период длится менее недели. У больного часто бывает постоянно изогнутое положение тела с запрокинутой назад головой. Больной лежит в постели на спине, прикасаясь к ее поверхности преимущественно затылком, ягодицами и пятками, а иногда опирается только на затылок и пятки. Может быть гипертонус и других мышц, вызывающий другие неестественные положения тела, в которых больной длительное время находится.

Судороги могут привести к асфиксии и смерти, страдает сердечно-сосудистая система, и еще одной причиной смерти может быть прекращение сердцебиения или инфаркт. Возможны также инсульты, паралич, искривление позвоночника и другие осложнения. Гипертонус и частые судороги усиливают обмен веществ, что сопровождается повышением температуры до 42 градусов Цельсия и сильным потоотделением. Иногда из-за постоянного напряжения мышц больной вынужден страдать от обезвоживания и голода, поскольку не может глотать. В таких случаях еду и воду осторожно вводят через зонд, чтобы не спровоцировать приступ судорог. Наблюдается также затруднение мочеиспускания и испражнения.

Кроме того, больные постоянно находятся в сознании и страдают бессонницей, причем снотворные и наркотические средства в данном случае неэффективны.

Изредка могут возникать местные формы столбняка, проявления которых зависят от локализации раны, через которую в организм попала инфекция.

Возможен также столбняк новорожденных, в этом случае возбудитель попадает в организм преимущественно через пуповину.

В зависимости от тяжести столбняка смертность от него может колебаться от 10 до 70%. Даже если в начале течение болезни легкое, состояние может резко ухудшиться.

Лечение и профилактика

Кроме случайных травм, возможно заражение столбняком через укусы животных, во время аборта или родов в антисанитарных условиях вне больницы, из-за ожогов или обморожения, ранения или операции желудочно-кишечного тракта, гнойных воспалительных процессов. Непосредственно от больного человека здоровым столбняк не передается.

Столбняком могут заболеть также звери, изредка птицы. Холоднокровные животные к возбудителю столбняка невосприимчивы.

Самый эффективный способ предотвратить столбняк — вакцинация. Дети должны получить прививку от него в возрасте двух, четырех, шести и 18 месяцев. В шесть и 16 лет нужно повторить прививку. Взрослым нужно делать прививку каждые 10 лет.

Если вы получили травму, а с момента последней прививки прошло более пяти лет, необходимо провести экстренную профилактику.

Больные столбняком должны быть немедленно госпитализированы. Им проводят местную обработку раны, через которую произошло инфицирование, вводят противостолбнячную сыворотку, которая нейтрализует токсин, выделяемый бактериями-возбудителями, и проводят симптоматическое лечение.

После прекращения судорог больной должен еще две недели соблюдать постельный режим.

Если вы нашли ошибку в тексте, выделите её мышью и нажмите Ctrl + Enter

Столбняк

Столбняк у детей как и у взрослых возникает в результате разнообразных ранений, в особенности с разможжением тканей, образованием слепых карманов и загрязнением раны землей, испражнениями, клочьями грязной одежды, при попадании в рану из земли осколков стекла и дерева. [1]

Столбняк относится к числу циклически протекающих заболеваний и длится 2 - 4 нед. Острый период продолжается 10 - 15 дней. Реконвалесценция начинается с 15-го дня болезни. Те-танические судороги становятся реже, уменьшается их интенсивность, а затем к 17 - 18-му дню они полностью прекращаются. Однако долго ( более 25 дней) остается тоническое напряжение мышц, особенно живота и икроножных мышц. Тахикардия проходит лишь через 1 / 2 - 2 мес от начала болезни. [2]

Дифференцировать столбняк следует от тетании, истерии, перитонзиллярного или заглоточного абсцесса, эпилептического припадка, нейромиозитов и радикулитов. Необходимо учитывать, что ранними и постоянными признаками столбняка являются тризм, сардоническая улыбка, дисфагия. [3]

Профилактику столбняка осуществляют либо одним столбнячным анатоксином ( 20 ЕС в 1 мл с адсорбентом), либо в ассоциации с другими препаратами, в частности, его применяют в составе АДС-анатоксина и АКДС-вакцины ( см. выше), а также в составе ТАВТе-вакцины - химической сорбированной тифо-паратифоз-но-столбнячной вакцины, содержащей по 0 2 мг брюшнотифозного и А-паратифозного, 0 25 мг В-паратифозного антигенов, 10 ЕС столбнячного анатоксина и 1 5 - 2 мг А1 ( ОН) з Выпускают во флаконах, содержащих 8 мл препарата для инъекций, и консервант мертиолат. Иммунизацию людей проводят по схеме, утвержденной МЗ России. [4]

Диагноз столбняка ставится на основании данных эпидемиологического анамнеза и клинической картины заболевания. Ла бораторных методов подтверждения столбняка в широкой практике не существует. [5]

Лечение столбняка , намного менее эффективное чем его профилактика, заключается: 1) в хирургической обработке раны; 2) в устранении судорог при помощи наркотиков, нейроплеги-ков и курареподобных средств; 3) в повторных внутримышечных инъекциях антитоксической противостолбнячной сыворотки; 4) в применении антибиотиков, сульфаниламидов, симптоматических средств. [6]

Для столбняка характерно почти одновременное появление трех важных симптомов: тризма, сардонической улыбки и дисфагии. Затем появляются судороги мимических мышц. Судорожный спазм мышц глотки, боли и болезненная ригидность мышц затылка затрудняют глотание. Постепенно тоническое напряжение охватывает все крупные мышцы сверху вниз: длинные мышцы спины, живота и конечностей. Больные лежат в постели в характерной позе: голова запрокинута, поясничная часть тела приподнята над кроватью, между спиной и постелью можно свободно подвести руку ( опистотонус), ноги вытянуты, движения их ограничены. Мышцы стоп и кистей рук не напряжены. Тоническое напряжение резко ограничивает экскурсию грудной клетки, что приводит к учащению поверхностного дыхания. Постоянное напряжение мышц вызывает сильные мышечные боли, приводит к накоплению в мышцах молочной кислоты, ацидозу. [8]

Случаи магниевого столбняка , похожие на столбняк при недостатке кальция в организме, наблюдались и у людей. [9]

При столбняке во всех стадиях болезни сознание больного остается ясным. Специфические изменения со стороны органов дыхания отсутствуют, но вследствие нарушения экскурсии легких и их вентиляции часто присоединяются вторичные пневмонии. [10]

При местном столбняке , вызванного у крыс введением тетаноток-сина, диазепам вызывает исчезновение фоновой электрической активности и снижает амплитуду, вызванную ею. При общем столбняке введение диазепама сопровождается миорелаксацией, снижением или исчезновением электрической активности в шейных, межреберных мышцах, диафрагме и мышцах интактной и столбнячной конечностях. [11]

Он вызывает столбняк и значительно токсичнее папаверина. Этот алкалоид по строению тесно примыкает к лауданозину, но в отличие от последнего содержит в положении 3 бензильного остатка свободный фенольный гидроксил. Поэтому при действии диазометана он легко превращается в / - лауданозин. [12]

Как только столбняк прошел, начинается приступ бешенства. Большинство с полным правом освистало жалких утопистов и лицемеров, которые, впадая в анахронизм, повторяют еще фразы о fralernite, о братстве. Ведь дело шло именно об отказе от этой фразы и тех иллюзий, которые порождаются се двусмысленностью. Когда легитимист Ларошжаклен, этот рыцарски настроенный мечтатель, стал возмущаться низостью тех, кто провозглашает: Yae victis. Собрания было охвачено какой-то пляской св. [13]

Он вызывает столбняк и значительно токсичнее папаверина. Этот алкалоид по строению тесно примыкает к лауданозину, но в отличие от последнего содержит в положении 3 бе. Поэтому при действии диазометана он легко превращается в / - лауданозин. [14]

Если же столбняк уже развился, если токсин проник в нервную систему и зафиксирован нервными клетками, сыворотка, введенная в кровь, даже в огромных количествах, не спасет больного. Она не доходит до пораженных столбнячным токсином нервных клеток. Вновь и вновь на пути ее становится гематоэнцефалический барьер, и человек, заразившийся столбняком, может погибнуть, несмотря на то что организм его переполнен антителами, способными обезвредить с избытком весь токсин, накопившийся в нервных клетках. [15]

Споры столбнячной палочки устойчивы к внешним воздействиям; они способны сохраняться в природе годами и даже десятилетиями при самых неблагоприятных условиях; в течение 2 ч выдерживают нагревание до +90° С, лишь через 30-50 мин. погибают при кипячении.

Возбудитель столбняка широко распространен в природе. Его обнаруживают в домашней пыли, земле, соленой и пресной воде, фекалиях многих животных. Споры и вегетативные формы столбнячной палочки находят в кишечнике человека.

Восприимчивость к столбняку очень высокая во всех возрастных группах; среди детей заболевание чаще регистрируется в возрасте от 3 до 7 лет.

Болезнь поражает преимущественно сельское население и имеет летнюю сезонность.

После перенесенной болезни формируется непродолжительный иммунитет.

Летальность - 40% и более.

Входные ворота: поврежденная кожа. Инфицирование может произойти даже при микротравме, особенно опасно загрязнение рваных и колотых ран. У детей наиболее часто заражение происходит при травмах ног (ранения, уколы стоп); у новорожденных входными воротами инфекции может быть пуповин-ный остаток или пупочная ранка.

Заболевание развивается после того, как споры столбняка, попавшие в поврежденные ткани, начинают прорастать в вегетативные формы, размножаться и вырабатывать тетаноспазмин. Токсин способен проникать в центральную нервную систему, адсорбироваться в нервно-мышечных синапсах и распространяться по периневральным пространствам вдоль крупных нервных стволов, а также с током крови.

Причинами смерти при столбняке является асфиксия, как следствие судорожного синдрома; паралич сердечной деятельности или дыхания.

Клиническая картина. Инкубационный период продолжается в среднем 5-14 дней (колеблется от 1 дня до 4 нед.). Отмечается закономерность: чем короче инкубационный период, тем тяжелее заболевание.

Одним из первых и характерных симптомов болезни является тризм (судороги) жевательных мышц, в связи с чем вначале затруднено, а затем невозможно открывание рта. В тяжелых случаях зубы сильно сжаты. Почти одновременно с тризмом появляется затруднение глотания (дисфагия), обусловленное спазмом глотательных мышц; возникают судороги мимической мускулатуры. Лицо больного принимает своеобразное выражение улыбки и плача одновременно ("сардоническая улыбка"), при этом кожа лба собирается в складки, рот растянут, углы его опущены. Сочетание тризма, дисфагии и "сардонической улыбки" относится к ранним и характерным для столбняка симптомам.

В начале болезни приступы судорог короткие (несколько секунд) и возникают редко (1-2 раза в сутки). Затем продолжительность и частота их увеличиваются, а в тяжелых случаях в разгар болезни судороги возникают от малейших раздражителей и продолжаются почти непрерывно. В течение всей болезни сохраняется сознание, больные испытывают сильную боль, выраженное чувство страха. Для столбняка характерны гиперсаливация, повышенное потоотделение, мучительная бессонница, повышение температуры тела. Гипертермия во многих случаях связана с присоединением вторичной бактериальной флоры и развитием пневмонии. Выделение мокроты затруднено из-за тонического напряжения дыхательных мышц, а кашлевые толчки ведут к новым приступам тетанических судорог и еще больше ухудшают легочную вентиляцию.

Молниеносная форма характеризуется коротким, 3-5 дней, инкубационным периодом, начинается внезапно. На фоне высокой температуры тела, выраженных тахикардии и тахипноэ появляются очень частые (через 1-5 мин.) и сильные судороги. С первого дня они принимают генерализованный характер с резким нарушением дыхания, развитием асфиксии и летальным исходом.

По тяжести выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы столбняка.

Легкая форма столбняка наблюдается редко. Инкубационный период обычно превышает 14-20 дней, но может быть и короче. Симптомы болезни развиваются в течение 5-6 дней. Общие тетанические судороги выражены слабо или вообще отсутствуют, при этом отмечаются лишь локальные судорожные подергивания мышц вблизи очага поражения и слабо выраженныйгипертонус других мышц. Дисфагия незначительная или отсутствует, температура тела нормальная или субфебрильная, тахикардия умеренная или отсутствует.

При среднетяжелой форме инкубационный период составляет 15-20 дней. Основной симптомокомплекс болезни развивается в течение 3-4 дней. Все признаки заболевания выражены умеренно. Приступы общих тетанических судорог кратковременные, появляются несколько раз в сутки, нарушение дыхания не сопровождается асфиксией, глотание не нарушено.

При тяжелой форме инкубационный период продолжается 7-14 дней. Заболевание развивается остро в течение 1-2 суток. Характерно наличие частых и интенсивных судорог на фоне гипертермии, тахикардии и постоянногогипертонуса мышц. Однако угрожающие жизни осложнения (асфиксия и отек легких) возникают редко.

Осложнения. Специфические: разрывы мышц и сухожилий, переломы костей, вывихи, компрессионная деформация позвоночника, аспирационная пневмония, ателектаз легких, эмфизема, пневмоторакс.

Особенности столбняка у детей раннего возраста. Заражение новорожденных чаще происходит при инфицировании пуповинного остатка. Инкубационный период короткий - не более 7 дней. Первые признаки заболевания появляются при кормлении: ребенок плачет, беспокоится, отказывается сосать грудь. Вскоре начинаются тетанические судороги. Во время приступа ребенок возбужден, кричит, отмечается тремор нижней губы, подбородка и языка, на лице "сардоническая улыбка". Мышцы туловища, конечностей напряжены, при этом руки согнуты в локтях и прижаты к туловищу, кисти сжаты в кулачки, ноги согнуты и перекрещены. Дыхание во время приступа неправильное, поверхностное, нередко возникает асфиксия; пульс слабый, частый. Судороги могут сопровождаться непроизвольным отхождением мочи и кала.

Сила и частота приступов варьирует от легких и редких до тяжелых и непрерывных. В отдельных случаях возможно возникновение клонических судорог. Столбняк у новорожденных протекает очень тяжело, летальность достигает 45% и более.

Специфигеская терапия. Противостолбнячную сыворотку вводят как можно раньше - внутримышечно однократно (по Безредке) в дозе 80 000-100 000 ME, для новорожденных - 1500-2000 ME. В тяжелых случаях дозы противостолбнячной сыворотки, разведенной изотоническим раствором натрия хлорида в соотношении 1:5, вводят внутривенно медленно.

Для лечения больных столбняком используют специфический человеческий иммуноглобулин, его вводят внутримышечно в дозе 900 ME однократно. Наряду с сывороткой и иммуноглобулином, с целью выработки активного иммунитета подкожно вводят столбнячный анатоксин в дозе 0,5-1 мл трехкратно с интервалом 5-7 дней.

Профилактика. Неспецифическая профилактика столбняка включает первичную обработку ран, предупреждение травм.

Специфическая профилактика столбняка включает плановую и экстренную иммунизацию.

Плановую активную иммунизацию проводят детям, начиная с трехмесячного возраста. С этой целью используют следующие препараты - АКДС, АДС, АДОМ и АС.

В качестве экстренной профилактики (травма, ожог) привитым достаточно введения 0,5 мл столбнячного анатоксина. Непривитым проводят активно-пассивную иммунизацию, которая заключается в введении столбнячного анатоксина и противостолбнячной сыворотки.

(Lockjaw)

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;

Maria T. Vazquez-Pertejo

, MD, FCAP, Wellington Regional Medical Center

Last full review/revision January 2018 by Larry M. Bush, MD, FACP; Maria T. Vazquez-Pertejo, MD, FCAP

Бациллы столбняка формируют устойчивые споры, которые находятся в почве и экскрементах животных и остаются жизнеспособными в течение многих лет.

По различным оценкам столбняк по всему миру вызывает более чем 200 000 смертельных случаев ежегодно, главным образом среди новорожденных и маленьких детей, но о болезни так редко сообщают, что все числа – только примерные показатели. В США в период с 2001 по 2008 год было зарегистрировано в среднем 29 случаев заболевания в год, а в период с 2009 по 2015 год ─197 случаев столбняка, 16 из которых со смертельным исходом. Возрастное распределение по случаям составило 25% у людей ≥ 65 лет, 63% у людей в возрасте 20-64 лет и 12% у людей 55 лет.

Заболеваемость непосредственно связана с уровнем иммунизации среди населения, что может свидетельствовать об эффективности профилактических мер. В США уровни иммунитета в старших возрастных группах, как правило, ниже.

Пациенты с ожогами, хирургическими ранами или злоупотребляющие инъекционными наркотиками особенно склонны к развитию столбняка. Однако столбняк может последовать за тривиальными или даже бессимптомными ранами. Инфекция может также развиваться постнатально в матке (maternal tetanus, материнский столбняк) и в пупке новорожденного (столбняк новорожденных, tetanis neonatorum) в результате антисанитарных условий при родах и ухода за пуповиной. Диабет и иммуносупрессия в анамнезе могут быть факторами риска для столбняка.

Патофизиология

Споры C. tetani, как правило, попадают в организм посредством контаминации ран. Проявления столбняка вызваны действием экзотоксина (тетаноспазмина), который продуцируется при лизисе бактерий. Токсин поступает в периферические нервные окончания, необратимо связывается там, затем движется в обратном направлении вдоль аксонов и синапсов и в итоге поступает в центральную нервную систему. Как результат, блокируется секреция ингибиторных медиаторов из нервных окончаний, тем самым приводя к беспрепятственной мышечной стимуляции ацетилхолином и спастичности, обычно с наложением периодических тонических судорог. Растормаживание вегетативных нейронов и потеря контроля над процессами высвобождения катехоламинов надпочечниками приводит к нестабильности вегетативной нервной системы и гиперсимпатическому состоянию. После вступления в связь токсин не может быть нейтрализован.

Чаще всего столбняк генерализован, поражает скелетные мышцы по всему телу. Однако иногда столбняк ограничивается мышцами у входа в рану.

Столбнячный токсин необратимо связывается с нервными окончаниями, и как только это происходит, он больше не может быть нейтрализован.

Клинические проявления

Инкубационный период варьируется от 2 до 50 дней (в среднем 5–10 дней). Симптомы включают

Неподвижность челюсти (наиболее часто)

Неподвижность шеи, рук или ног

Позже пациенты испытывают трудности при открывании челюсти (тризм).

Спазм лицевых мышц приводит к характерному выражению с неподвижной улыбкой и поднятыми бровями (сардоническая улыбка – risus sardonicus). Может возникнуть ригидность или спазм в мышцах живота, шеи и спины, а иногда и опистотонус (генерализированная ригидность тела с выгибанием спины и шеи). Спазм сфинктеров приводит к задержке мочеиспускания или запору. Дисфагия может мешать питанию.

Характерны болезненные, генерализованные тонические судороги с обильным потением, провоцируемые незначительными нарушениями, такими как шум или движение. Психическое состояние обычно ясное, но кома может последовать за повторяющимися приступами. Во время генерализованного судорожного приступа пациенты не в состоянии говорить или кричать из-за ригидности стенки грудной клетки или спазма глотки. В редких случаях длительные спазмы могут стать причиной переломов.

Спазмы также нарушают дыхание, вызывая цианоз или фатальную асфиксию.

Температура лишь слегка повышена, если нет осложнения инфекцией, такой как пневмония. Частота дыхания и частота пульса повышены. Рефлексы часто преувеличены. Затяжной столбняк может проявиться как очень неустойчивая и сверхактивная реакция симпатической нервной системы, включая периоды гипертонии, тахикардии и нарушений ритма и проводимости.

Дыхательная недостаточность является наиболее частой причиной смерти. Ларингоспазм, ригидность и судороги мышц брюшной стенки, диафрагмы и грудной стенки приводят к удушью. Гипоксемия может также вызвать остановку сердца, а глоточный спазм приводит к аспирации секрета ротовой полости с последующим воспалением легких, способствуя гипоксемической смерти. Также возможна тромбоэмболия легочной артерии. Однако непосредственная причина смерти не всегда очевидна.

При локализованном столбняке присутствует мышечная спастичность у входа в рану, но нет никакого тризма; спастичность может сохраняться неделями.

Головной столбняк Бруннера (бульбарный столбняк) – форма локального столбняка, который поражает черепные нервы. Более распространен среди детей; у них может протекать с хроническим отитом среднего уха или может быть следствием ранения в голову. Уровень является самым высоким в Африке и Индии. Все черепные нервы могут быть поражены, особенно 7. Бульбарный столбняк может стать генерализованным.

Столбняк у новорожденных обычно генерализованный и часто фатальный. Часто начинается в плохо обработанном пуповинном остатке у детей, родившихся от неправильно привитых матерей. Начало заболевания – во время первых 2 нед. жизни, характеризуется ригидностью, судорогами и вялым сосанием. Двусторонняя глухота может сформироваться среди выживших детей.

Диагностика

Столбняк следует подозревать, когда у пациентов возникает внезапная необъяснимая ригидность мышц или спазмы, особенно если в анамнезе есть недавняя рана или факторы риска для столбняка.

Столбняк можно перепутать с менингоэнцефалитом бактериального или вирусного происхождения, но на столбняк указывают следующие комбинации признаков:

Тризм следует отличать от перитонзиллярного или ретрофарингиального абсцесса или другой локальной причины. Фенотиазины могут спровоцировать подобную столбняку ригидность (например, дистоническая реакция, злокачественный нейролептический синдром).

C. tetani иногда может быть культивирован при выделении из раны, но посев не информативен; только 30% пациентов со столбняком имеют положительные результаты посева. Кроме того, у пациентов при отсутствии столбняка могут быть ложноположительные результаты бакпосева.

Прогноз

Столбняк имеет следующие показатели смертности:

Во всем мире: 50%

У нелеченных взрослых: от 15% до 60%

У новорожденных, даже если их лечили: от 80% до 90%

Смертность является самой высокой в крайних возрастных группах и среди наркоманов.

Прогноз хуже, если инкубационный период короткий и симптомы прогрессируют быстро или если лечение отсрочено. Заболевание протекает легче, когда нет подтвержденного очага инфекции.

При использовании современной поддерживающей терапии большинство пациентов восстанавливается.

Лечение

Симптоматическое лечение, особенно респираторная поддержка

Бензодиазепины для спазм мышц

Метронидазол или пенициллин

Иногда препараты для купирования симпатикотонии

Терапия столбняка требует поддержания соответствующих параметров вентиляции. Дополнительные вмешательства включают раннее и правильное применение противостолбнячного иммуноглобулина человека (ПСЧИ) для нейтрализации нефиксированного токсина; предотвращение дальнейшей выработки токсина; успокоение; купирование судорожных приступов, контроль гипертонии и жидкостного баланса, а также исключение случайной инфекции; постоянный уход. Внутривенный иммунноглобулин (IVIG), который содержит столбнячный антитоксин, может быть использован, если человеческий столбнячный иммуноглобулин недоступен.

Пациент должен содержаться в тихой комнате. Все терапевтические вмешательства должны руководствоваться тремя принципами:

Для предотвращения дальнейшего выброса токсинов проводят хирургическое удаление омертвевших тканей раны и назначают антибиотики

Нейтрализуют несвязанный токсин, находящийся вне ЦНС, человеческим антистолбнячным иммуноглобулином и столбнячным анатоксином, стараясь проводить инъекции в разные места на теле, чтобы таким образом избежать нейтрализации антитоксина

Минимизируют влияние токсина в ЦНС

Поскольку загрязнение раны и мертвые ткани способствуют росту C. tetani, важна быстрая и тщательная санация раны, особенно глубокой колотой раны. Антибиотики не являются заменителем соответствующей санации и иммунизации.

Положительное воздействие от полученного человеком антитоксина зависит от того, насколько тетаноспазмин уже вступил в связь с синаптическими мембранами – нейтрализуется только свободный токсин. Взрослым вводят человеческий противостолбнячный иммуноглобулин в дозе 3000–6000 Ед внутримышечно одноразово; этот большой объем может быть разделен и введен на разных участках вокруг раны. Доза может колебаться от 500 до 6000 единиц в зависимости от тяжести раны, хотя некоторые эксперты считают, что 500 единиц достаточно.

Антитоксин животного происхождения значительно менее предпочтителен, потому что он не поддерживает уровень антитоксина в сыворотке пациента должным образом, и риск сывороточного заболевания значителен. При использовании лошадиной сыворотки, обычная доза составляет 50 000 единиц внутримышечно или внутривенно ( Внимание : Кожные пробы).

При необходимости, ВВИГ или анатоксин можно вводить непосредственно в рану, но эти инъекции не так важны, как хороший уход за раной.

Для борьбы с судорогами применяются лекарственные препараты.

Бензодиазепины – стандарт терапии при контроле ригидности и судорог. Они блокируют абсорбцию эндогенного ингибирующего нейромедиатора, гамма-аминомасляную кислоту (GABA), в рецепторе GABA_A.

Диазепам может помочь в контроле приступа противостоять ригидности мышц и вызвать успокоение. Дозировка варьируется и требует тщательного титрования и пристального наблюдения. В самых тяжелых случаях может потребоваться 10–20 мг (IV) каждые 3 ч (не более 5 мг/кг). Менее тяжелые случаи можно контролировать при 5–10 мг каждые 2–4 ч. Дозировка меняется по возрасту:

Дети > 30 дней и 5 лет: 5–10 мг внутривенно или внутримышечно каждые 3–4 ч

Подростки: 5 мг внутривенно, повторно каждые 2-6 ч по мере необходимости (могут потребоваться высокие дозы)

Взрослые: 5–10 мг внутривенно каждые 4–6 ч, при необходимости дозу увелизивают до 40 мг/ч внутривенно капельно

Диазепам используется наиболее широко, но мидазолам (взрослые, 0,1–0,3 мг/кг/ч инфузионно; дети, 0,06–0,15 мг/кг/ч инфузионно) является водорастворимым и предпочтителен для длительной терапии. Мидазолам снижает риск лактоацидоза из-за растворителя пропиленгликоля, который требуется для диазепама и лоразепама, и уменьшает риск аккумуляции метаболитов длительного действия и развития комы.

Бензодиазепины могут не предотвратить остановку дыхания; для эффективного дыхания может потребоваться нейромышечная блокада векурониумом 0,1 мг/кг внутривенно или другими препаратами и механическая вентиляция. Применялся панкурониум, но он может усилить вегетативную неустойчивость. Векурониум не отягощен неблагоприятным сердечно-сосудистым воздействием, но обладает коротким действием. Препараты длительного действия (например, пипекурониум, рокурониум) также работают, но не было проведено никаких рандомизированных клинических сравнительных исследований.

Интратекальный баклофен (агонист GABA_A) эффективен, но не имеет никакого явного преимущества перед бензодиазепинами. Его следует вводить непрерывной инфузией; эффективные дозы варьируют от 20 и до 2000 мкг/день. Первоначально вводится тестовая доза 50 мкг; если ответ неадекватный, то спустя 24 ч вводят 75 мкг, а еще через 24 ч - 100 мкг. Пациентам, которые не реагируют на 100 мкг, нельзя проводить постоянную инфузию. Кома и угнетение дыхания, требующее вентиляционной поддержки – потенциальные побочные явления.

Дантролен (доза насыщения 1,0–1,5 мг/кг, сопровождается инфузией 0,5–1,0 мг/кг каждые 4–6 ч на ≤ 25 дней), уменьшает мышечную спастичность. Дантролен перорально может использоваться вместо инфузионной терапии до 60 дней. Гепатотоксичность и цена лимитируют его применение.

Морфин можно давать каждые 4–6 ч, чтобы контролировать вегетативную дисфункцию, особенно сердечно-сосудистую; полная ежедневная доза – 20–180 мг.

Бета-блокада применяется для контроля эпизодов гипертензии и тахикардии, но использование препаратов длительного действия, таких как пропранолол, не рекомендуется. Внезапная остановка сердца – характерная особенность столбняка и бета-блокада может увеличить риск; однако в практике успешно применяется эсмолол, бета-блокатор кратковременного воздействия. Внутривенно использовался атропин в больших дозах; блокада парасимпатической нервной системы заметно уменьшает чрезмерное потение и выделение других секретов. Более низкая смертность была зафиксирована среди пациентов, которых лечили клонидином по сравнению с теми пациентами, у которых применялась обычная терапия.

Сульфат магния в дозах, которые поддерживают сывороточные уровни в диапазоне 4–8 мЭкв/л (например, болюсное введение 4 г с последующим внутривенным продолжительным введением в дозе 2–3 г/ч), обладает стабилизирующим эффектом, устраняя стимуляцию продукции катехоламинов. Пателлярный рефлекс сухожилия используется для оценки передозировки. В случае нарушения дыхательного объема, должна быть доступна искусственная вентиляция легких.

Другие медикаменты, которые могут быть полезны, включают следующее

Пиридоксин (100 мг один раз в день) снижает смертность у новорожденных

Валпроат натрия, который блокирует ГАМК-аминотрансферазу, ингибируя катаболизм ГАМК

Ингибиторы АПФ, которые ингибируют ангиотензин II и снижают высвобождение норэпинефрина из нервных окончаний

Дексмедетомидин (высокоактивный альфа-2-адренергический агонист)

Аденозин, который уменьшает высвобождение пресинаптического норэпинефрина и антагонизирует инотропный эффект катехоламинов

Использование кортикостероидов не рекомендуется.

Роль антибактериальной терапии является незначительной по сравнению с санацией раны и общей поддерживающей терапией. Стандартная антибиотикотерапия включает пенициллин G по 6 миллионов единиц каждые 6 ч внутривенно, доксициклин по 100 мг 2 раза в день перорально и метронидазол по 500 мг каждые 6–8 ч перорально.

При средней тяжести и тяжелых формах пациенты должны быть интубированы. Механическая вентиляция важна, когда требуется преодолеть нейромышечную блокаду тех мышц, которые мешают дыханию.

По IV типу ухода избегают аспирации, связанной с кормлением через трубку в желудке. Поскольку запор – обычное явление, стул должен быть мягким. Ректальная трубка может контролировать вздутие. Катетеризация мочевого пузыря требуется, если происходит задержка мочеиспускания.

Физиотерапия грудной клетки, частое переворачивание и кашель с усилием важны, чтобы предотвратить пневмонию. Обезболивание опиатами часто необходимо.

Профилактика

Требуется проведение основной серии прививок против столбняка с последующими регулярными ревакцинациями. Детям 7 лет требуется проведение 3 вакцинаций. Вакцина может состоять только из столбнячного анатоксина (СА), но, как правило, анатоксин объединен с дифтерийным и/или коклюшным компонентом. Детские вакцины имеют более высокие дозы дифтерийного и коклюшного компонента (АКДС, ДС), чем вакцины для взрослых (АДС-М, СД).

Детям вводят вакцину АКДС в возрасте 2 мес., 4 мес., 6 мес., от 15 до 18 мес. и с 4 до 6 лет; они должны получить ревакцинацию АДС-М в возрасте от 11 до 12 лет и далее вакцину СД каждые 10 лет ( Рекомендуемый график прививок в возрасте 0-6 лет и Рекомендуемый график иммунизации для детей в возрастеа 7-18 лет).

Непривитым взрослым первоначально вводят вакцину АКДС-М, далее - вакцину СД через 4 недели и 6-12 мес., в дальнейшем вакцину СД каждые 10 лет. Взрослым, которым не проводили вакцинацию с коклюшным компонентом, следует вводить одну дозу АКДС-М вместо одной ревакцинации вакциной СД. Взрослые ≥ 65, планирующие тесные контакты с младенцем †