Диспансерное наблюдение при лептоспирозе

Бесплатная горячая линия юридической помощи

• Главная
• ПОСТАНОВЛЕНИЕ Главного государственного санитарного врача РФ от 20.01.2011 N 6 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СП 3.1.7.2835-11 "ПРОФИЛАКТИКА ЛЕПТОСПИРОЗНОЙ ИНФЕКЦИИ У ЛЮДЕЙ" (вместе с "СП 3.1.7.2835-11. Санитарно-эпидемиологические правила "ПРОФИЛАКТИКА ЛЕПТОСПИРОЗНОЙ ИНФЕКЦИИ У ЛЮДЕЙ")

7. Противоэпидемические мероприятия при выявлении случаев заболеваний людей лептоспирозом

7.1. Эпидемиологическое расследование и организацию комплекса санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий начинают немедленно при получении экстренного извещения о подозрении на лептоспироз у человека.

7.2. Эпидемиологическое расследование очагов с единичным заболеванием и очагов с групповой заболеваемостью с установлением причинно-следственной связи, а также организацию комплекса санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий проводят органы, уполномоченные осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

7.3. По результатам эпидемиологического расследования очагов с единичным случаем заполняется карта эпидемиологического расследования очага установленной формы, с групповой заболеваемостью - составляется акт эпидемиологического расследования с указанием эпидемиологического диагноза и причинно-следственной связи формирования очага лептоспироза.

В случае регистрации профессионального заболевания (заболевание лептоспироза, связанное с профессиональной деятельностью) составляется акт расследования профессионального заболевания в соответствии с установленными требованиями.

7.4. В соответствии с эпидемиологическим диагнозом (предварительным на этапе расследования и окончательным) проводится комплекс санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий с целью локализации и ликвидации очага лептоспироза. Он включает:

- установление лиц (поименно или круга лиц), подвергшихся риску заражения;

- активное выявление больных методом опроса, осмотра и подворных (поквартирных) обходов;

- медицинское наблюдение за лицами, находящихся в одинаковых с больным условиях по риску заражения (30 дней);

- взятие материала от больных и подозрительных на заболевание, а также проб из объектов окружающей среды для лабораторных исследований. Число обследуемых лиц и объем проводимых исследований определяется специалистом, отвечающим за организацию эпидемиологического расследования;

- введение запрета на использование продуктов, с которыми связано формирование очага;

- приостановка работ, запрещение пребывания людей на территории хозяйства (организации), где сформировался очаг лептоспироза;

- проведение внеплановых мероприятий по контролю за санитарно-эпидемиологическим состоянием организации (хозяйства, производства), с которыми связано формирование очага;

- организация дезинфекционных и дератизационных мероприятий в очаге;

- введение усиленного надзора за системой водоснабжения, благоустройством территории и соблюдением противоэпидемического режима в организациях и учреждениях, где выявлены случаи заболеваний;

- организация работы со средствами массовой информации по вопросам профилактики лептоспироза среди населения по инициативе органов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

7.5. Подозрительные на заболевание лица подлежат обязательному лабораторному обследованию на лептоспироз.

Для выявления больных людей проводят обязательное лабораторное обследование всех подозрительных больных и переболевших за последний месяц.

Если установлена или подозревается связь заболевания с купанием в открытом водоеме, то необходимо выяснить по медицинской документации, кто из купавшихся в этом водоеме за последние 10 - 20 дней обращался за медицинской помощью с температурой 38 °C и выше в первые дни болезни и провести обследование этих лиц на лептоспирозы.

Если источником заражения явились собаки индивидуальных владельцев, то обследованию подлежат подозреваемые животные, все члены семьи и другие лица, контактировавшие с собакой.

В случае, если предполагается, что инфицирование произошло от грызунов, то в подозреваемых хозяйствах, угодьях, населенных пунктах, природных очагах организуется их отлов и лабораторное обследование. Выясняются возможные связи хозяйственных очагов с природными.

Современная лабораторная диагностика лептоспирозов основана на комплексе микробиологических и иммунологических методов, которые используются в различных комбинациях в зависимости от фазы заболевания.

7.6. Мероприятия по локализации и ликвидации очага лептоспироза проводятся совместно с заинтересованными федеральными органами исполнительной власти. В эпидемическом очаге лабораторно обследуются подозреваемые животные, независимо от того, регистрировались ли ранее среди них заболевания.

7.7. Дезинфекционные и дератизационные мероприятия в очагах проводят организации, аккредитованные для дезинфекционной деятельности в установленном порядке.

Если не установлено возможное место заражения заболевшего лептоспирозом, то при наличии грызунов проводится дератизация и дезинфекция по месту его жительства.

Если известно, что заражение произошло вне дома, эти мероприятия проводятся не в домашнем очаге, а по месту заражения в зависимости от выявленного источника.

7.8. Лица, переболевшие лептоспирозом, подлежат диспансерному наблюдению в течение 6-ти месяцев с обязательным клиническим обследованием окулистом, невропатологом и терапевтом (детей - педиатором) в первый месяц после перенесенного заболевания. В последующие месяцы диспансерные наблюдения осуществляются ежемесячно участковыми врачами с привлечением специалистов по профилю клинических проявлений. Проводятся также контрольные общие анализы крови и мочи, а перенесшим желтушную форму - и биохимический анализ крови. Анализы проводят первые два месяца ежемесячно, а в дальнейшем в зависимости от результатов обследования.

Снятие с учета по истечении срока диспансерного наблюдения проводится при полном клиническом выздоровлении (нормализация лабораторных и клинических показателей). В противном случае сроки наблюдения удлиняются до полного выздоровления.

При наличии стойких остаточных явлений переболевшие передаются под наблюдение специалистам по профилю клинических проявлений (окулистам, невропатологам, нефрологам и другим) не менее чем на 2 года.

Ответственность за диспансерное наблюдение возлагается на руководителей лечебно-профилактических организаций независимо от их организационно-правовой формы и формы собственности.

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации:

Оглавление

1. Краткая информация

Лептоспироз – острое зоонозное инфекционное заболевание, характеризующееся лихорадкой, интоксикацией, тромбогеморрагическим синдромом, поражением почек, печени, ЦНС и мышц.

Возбудители анаэробы, 200 серовариантов 25 серологических патогенных групп рода Leptospirae, семейства Spirochaetalis.

В России серогруппы лептоспир:

• Icterohaemorragia,
• Hebdomadis,
• Tarassovi,
• Canicola,
• Pomona,

Факторы патогенности лептоспир:

• эндотоксин,
• экзотоксиноподобные вещества,
• гемолизины,
• фибринолизин.

• устойчивы во внешней среде,
• гидрофильны,
• 28-30°С оптимальны для роста,
• в открытых водоемах сохраняются до 1 мес.,
• на пищевых продуктах сохраняются несколько дней,
• чувствительны к нагреванию, высушиванию, УФО, дезинфекции,
• чувствительны к пенициллину, стрептомицину, тетрациклинам, макролидам,
• внедряются через поврежденную кожу, слизистые оболочки,
• первичная бактериемии кратковременна,
• размножение в печени, селезенке, почках 2-30 дней,
• выработка антител на 3-4 нед., сначала IgM, затем – IgG.

Источник инфекции в очагах:

• природных - грызуны, насекомоядные, парнокопытные, хищные животные, птицы;
• антропургических - рогатый скот, лошади, свиньи, собаки, домовые мыши и крысы.

• водный – основной;
• контактный (через почву) реже;
• пищевой нечасто.

Восприимчивость людей высокая.

Больные лептоспирозом не заразны.

Дети до одного года лептоспирозом не болеют.

Лептоспироз (А27):

А27.0 – Лептоспироз желтушно-геморрагический;

А27.8 – Другие формы лептоспироза;

А27.9 – Лептоспироз неуточненный.

1. Желтушная;
2. Безжелтушная.

По степени тяжести:

1. Легкая;
2. Среднетяжелая;
3. Тяжелая.

1. Без осложнений;
2. С осложнениями:

1. Инфекционно-токсический шок;
2. Острая почечная недостаточность;
3. Острая печеночно-почечная недостаточность;
4. Тромбогеморрагический синдром и др.

1. Без рецидивов;
2. Рецидивирующее.

2. Диагностика

Общие подходы к диагностике:

• сбор анамнеза,
• клинический осмотр,
• лабораторные и специальные методы обследования.

Уточнить опорные эпидемиологические признаки:

• место проживания (сельская местность, эндемичный регион),
• купание в открытых водоемах,
• забор воды из источников, не прошедших санэпидконтроль,
• занятие сельскохозяйственными работами, охотой, рыбной ловлей,
• употребление в пищу продуктов, зараженных мышами, крысами и другими грызунами.

• повышение температуры,
• ухудшение самочувствие,
• сыпь,
• светобоязнь,
• ощущение инородное тела в глазах,
• желтушности кожи,
• носовые кровотечения,
• боли в животе,
• рвота,
• жидкий стул черного цвета,
• снижение частоты мочеиспусканий.

Выявление опорных клинических признаков лептоспироза:

• интоксикационный синдром (головная боль, слабость, снижения аппетита, тошнота, рвоты),
• лихорадка,
• синдром желтухи.

Длительность инкубационного периода 7-14 дней.

Заболевание в желтушной и безжелтушной форме:

• острое начало,
• выраженная интоксикация,
• лихорадка высокая, ремитирующая или постоянная,
• повторные лихорадочные волны.

При подозрении на лептоспироз выявление опорных клинических признаков:

• синдром миалгии - с первых часов резкие спонтанные боли, особенно в икроножных мышцах, сопровождаются гиперестезией кожи, пальпация мышц голеней, бедер, поясницы резко болезненна, передвижение затруднено.
• экзантемы - гиперемия и пастозность лица, шеи, груди, глотки, на 3-5-й день на туловище и конечностях появляется пятнисто-папулезная (безжелтушная форма) и петехиальная (желтушная форма) сыпь и держится 1-7 суток, часто герпес симплекс.
• конъюнктивит, эписклерит с фотофобией.

Выявление симптомов поражения печени и почек:

• желтуха с 3-5 дня,
• гепатомегалия,
• спленомегалия (при легкой и среднетяжелой относительно редко),
• тромбогеморрагический синдром при нарушении синтеза свертывающих факторов при тяжелой форме,
• потемнение мочи,
• олигурия 2-7 сутки с последующей полиурией.

Выявление симптомов поражения систем органов:

• ССС - тахикардия или относительная брадикардия, нарушения ритма сердца, снижение АД, приглушение тонов сердца при инфекционной кардиопатии или миокардите.
• дыхательной системы - токсическая одышка, кровоизлияния в плевру, кровохарканье, геморрагический отек легких, респираторный дистресс-синдром.
• ЦНС - головные боли, бессонница, судорожный синдром, положительные менингиальные симптомы.
• ЖКТ - боли, иногда приступообразные, диспепсические расстройства при развитии панкреатита, холецистита.

В 1 день госпитализации - бактериоскопическое исследование (микроскопия в темном поле):

• цитратной крови,
• мочи,
• ликвора,
• транссудата из грудной и брюшной полости.

Бактериологическое исследование – посев крови, мочи, ликвора.

Серологические методы (РМА, РСК, РНИФ) в парных сыворотках с информативностью 96-98%:

• с 6-12 дня антитела IgM подтверждают острую фазу лептоспироза, титр антител 1:100 и более, через 10-14 дней после первичного забора 4-кратное возрастание титров в парной сыворотке;
• антитела IgG указывают на позднюю стадию или постинфекционный иммунитет.

Молекулярно-генетическое исследование (ПЦР) биологических образцов (кровь, моча, ликвор при менингите) на ДНК лептоспир.

Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, АлТ, АсТ, билирубин, общий белок, альбумин, электролиты (калий, натрий, хлор) для оценки интоксикационного синдрома.

Коагулограмма, ПТИ.

Общий анализ крови (ОАК) и лейкоформула.

Общий анализ мочи (ОАМ).

Микроскопическое и биохимическое исследование ликвора при положительных менингиальных симптомах.

Копрологическое исследование для выявления осложнений со стороны ЖКТ.

УЗИ брюшной полости.

ЭКГ и/или ЭХО-КГ у пациентов с любыми отклонениями сердечно-сосудистой системы.

Рентгенографии легких при аускультативных изменениях у пациента с пневмонией или подозрении на неё

Рентгенография органов брюшной полости при выраженном абдоминальном синдроме.

Люмбальная пункция при положительных менингеальных симптомах и признаках поражения ЦНС.

КТ/МТР брюшной полости, головного мозга пациентам с неясными очаговыми или неопределенными изменениями в брюшной полости, головном мозге, полученными при УЗИ.

Критерии оценки степени тяжести по результатам инструментальной диагностики достоверно не определены.

• вирусные гепатиты А, В и С - анти-HAVIg M, HBsAg, анти- HCV;
• энтеровирусы - специфических антител класса Ig M и G к энтеровирусам 68-71;
• иерсиниоз - антитела к сероварам Yersinia enterocolitica;
• псевдотуберкулез,
• геморрагической лихорадки с почечным синдромом - специфические IgMк вирусу;
• крымская лихорадка - антитела к Numps virus;
• малярия - антитела к Plasmodium malariae, микроскопическое исследование толстой капли;
• грипп - антигены Influenza virus типа A, B, C.

3. Лечение

Общие подходы к лечению лептоспироза.

Лечение детей только в стационаре.

Госпитализация в инфекционные отделения:

• при заболевании клинически манифестной формой,
• с подозрением на лептоспироз,
• с осложнениями болезни.

• Предупреждение дальнейшего развития патологического процесса;
• Предупреждение развития и купирование осложнений;
• Предупреждение формирования остаточных явлений, рецидивирующего и хронического течения.

На выбор тактики лечения влияют:

• Период болезни;
• Тяжесть заболевания;
• Возраст больного;
• Наличие и характер осложнений и сопутствующих заболеваний;
• Доступность и возможность лечения.

• Ранняя госпитализация до 3-4 дня болезни;
• Стационарное лечение при всех формах;
• Режим – строгий постельный при желтухе и при поражении почек до конца полиурии, далее полупостельный;
• Диета – щадящая, стол 5 по Певзнеру, при олигоанурии низкое содержание белка и калия.

Методы консервативного (медикаментозного) лечения

Этиотропная терапия

Антибактериальная внутримышечная терапия, оптимальное начало - первые четверо суток.

Бензилпенициллин 10-14 дней в лихорадочный период и 2-3 дня нормальной температуры:

• 50-100 тыс. ЕД/кг через 4-6 часов, при менингите дозу увеличивают в 2 раза,
• взрослым 4 - 12 млн ЕД в сутки, при менингите 16-20 млн ЕД/сутки.
• через 4–6 ч после начала возможна реакция Яриша–Герксгей­мера (температура, озноб, снижение АД, тахикардия, тошнота, головная боль, боль в мышцах) из-за быстрого высвобождения антигенов, эндотоксинов.

При непереносимости пенициллина внутримышечно:

• левомицетина сукцинат 30-50 мг/кг/сутки 7 дней (при менингите);
• доксициклин 0.1г 2 раза/сутки 10 дней у детей с 12 лет и взрослых;
• цефалоспорины 3 поколения (цефриаксон) 20-80мг/кг/сутки в 2 приема до 12 лет, с 12 лет - 1-2г 2 раза в сутки, предпочтительны при необходимости повторного курса.

При тяжелой степени у детей старше 8 лет и взрослых - противолептоспирозный гетерогенный иммуноглобулин после предварительной десенсибилизации:

• 1 день 0,1 мл разведенного (1:10) под кожу,
• через 30 мин 0,7 мл разведенного (1:10) под кожу,
• еще через 30 мин 10 мл неразведенного внутримышечно,
• 2–3-й день по 5–10 мл внутримышечно.

Патогенетическая терапия

В начальном лихорадочном периоде всем проводится дезинтоксикационная терапия.

Инфузионно-дезинтоксикационная терапия кристаллоидными растворами 5-10 дней:

• 5% декстроза,
• 1,5% меглюмина натрия сукцинат,
• 0,9% натрия хлорид 10мл/кг,
• электролиты (калия хлорид, кальция хлорид).

В олигоанурическом периоде:

• дезинтоксикационная терапия,
• борьба с азотемией,
• коррекция водно-электролитного баланса и КЩС крови,
• коррекция ДВС-синдрома,
• предупреждение и лечение осложнений.

Коррекции уремической интоксикации:

• осторожное промывание желудка и кишечника 2% содовым раствором;
• инфузии 10% глюкозы с инсулином, 0,9% NaCl, аскорбиновой кислоты,
• при тяжелых формах 10-20% раствор альбумина;
• прием энтеросорбентов (смекта, полифепан, энтеросгель);
• ингибиторы протеаз,
• парентеральное питание (интралипид, нефрамин).

В период олигоурии не вводятся коллоидные растворы декстрана (реополиглюкин, полиглюкин, реоглюман).

При выраженной тромбоцитопении, ГКС (кроме коллапса, отека мозга и легких) с осторожностью вводят гидрооксиэтилкрахмал (ГЭК).

Метаболическая терапия при выраженных нарушениях функции печени и без выраженного холестаза, курс 3-4 недели:

• инозин 200мг в/в/кап 1 раз в день, 5-7 дней,
• глицирризиновая кислота+фосфолипиды 1 таб. 2-3 раза/сутки старше 12 лет,
• витамин Е 200мг 2 раза в сутки,
• тиоктовая кислота 12-24мг 2-3 раза в сутки детям старше 6 лет),
• растительные гепатопротекторы 2-3 раза/ сутки (экстракт плодов расторопши пятнистой 0,2 г, экстракт листьев артишока 0,2 г).

При желтушной форме лептоспироза внутрь 2-3 недели:

• дротаверин 10-20мг в зависимости от возраста 1-2 раза в сутки,
• папаверин 5-20 мг в зависимости от возраста 2-3 раза в сутки,
• артишока листьев экстракт 0,2г 3 раза в сутки,
• урсодезоксихолевая кислота 10мг/кг/сут 1 раз в сутки,
• холагол 15мг 3 раза в сутки).

При выраженном синдроме желтухи:

При отсутствии эффекта от внутривенной инфузионной терапии для борьбы с ИТШ - парентерально глюкокортикостероиды в эквивалентных 10-30 мг/кг/сутки преднизолона дозах.

При признаках ИТШ:

• лечение в отделении реанимационно-интенсивной терапии;
• глюкозо-солевые растворы и коллоиды (желатиноль, СЗП, альбумин) в изоволемическом режиме (3:1) для восстановления ОЦК;
• глюкокортикостероид (преднизолон в разовой дозе от 2-3 до 6 мг/кг массы) для оптимизации гемодинамики;
• 0,5% или 4% по 5 мл допамина при отсутствии эффекта или при шоке III ст.;
• буферные солевые растворы и 4% р-р гидрокарбоната натрия для коррекции КЩС;
• ингибиторы протеаз и фибринолиза (5% раствор эпсилон - аминокапроновой кислоты 250 мг 2 раза в сутки, этамзилат250мг/сутки; апротинин 1-2-5 тыс. ЕД/сутки каждые 3-4 часа.) для купирования ДВС-синдрома;
• кислородотерапия, подключение ИВЛ.
• петлевые диуретики (фуросемид 0,5-1 мг/кг) только после нормализации гемодинамики;
• седативные оксибутират натрия 100мг/кг в/м или в/в в 30-50,0 мл 5% глюкозы медленно, возможно в сочетании с диазепамом 10-20 мг в/м 2-3 раза в сутки для купирования психомоторного возбуждения;
• в/в/кап до 6 г калия хлорида/сут при отсутствии энтерального поступлениядля купирования гипокалиемического алколоза.

При неэффективности консервативных мероприятий – экстракорпоральный гемодиализ на 8-12 день болезни:

• олигоанурия более 3-4 дней,
• анурия в течение суток,
• токсическая энцефалопатия с начинающимся отеком мозга и судорожным синдромом,
• начинающийся отек легких на фоне олигоанурии.
• азотемия – мочевина более 26-30 ммоль/л, креатинин более 700-800 мкмоль/л;
• гиперкалиемия – 6,0 ммоль/л и выше;
• ацидоз с ВЕ – 6 ммоль/л и выше, рН 7,25 и ниже.

Противопоказания к гемодиализу:

• ИТШ декомпенсированный,
• геморрагический инсульт,
• геморрагический инфаркт аденогипофиза,
• массивное кровотечение,
• спонтанный разрыв почки.

Симптоматическая терапия

При выраженной лихорадке - жаропонижающие до нормализации температуры:

• ибупрофен;
• парацетамол 0,2-0,25г 2-3 раза/сутки.

При любых аллергических проявлениях – десенсибилизирующие 7-14 дней:

• кальция глюконат 2г 3 раза в сутки,
• дифенгидрамин 5-15 мг 2 раза в сутки,
• цетиризин 2,5-10 мг 1-2 раза в сутки,
• лоратадин 5-10мг 1 раз в сутки.

При развитии различных дисфукций ЖКТ 3-5 дней:

• слабительные (домперидон 10-15мг 2 раза в сутки, метоклопрамид детям 2-6 лет 0,5-1мг/кг/сут, старше 6 лет - 5-10мг 1-3 раза в сутки в/м, лактулоза 10-30 мл/сутки внутрь),
• энтеросорбенты (активированный уголь1-3г, смектит диоктаэдрический, лигнин гидролизный 0,5-0,7г 1-2 раза в сутки).

Ферменты поджелудочной железы и биопрепараты (панкреатин 0,2-0,3г внутрь 3 раза в сутки, во время еды, 10-15 дней; бифидобактерии бифидум 5 доз 3 раза в день, другие продуцирующие молочную кислоту препараты, длительность курса 2-3 недели)

В зависимости от выраженности симптомов и синдромов могут быть использованы и другие медикаментозные средства симптоматической терапии (отхаркивающие и т.д.).

Иммуномодулирующая и иммунокорригирующая терапия

Активация Т-клеточного иммунитета и интерфероногенеза при затянувшемся синдроме цитолиза и выраженных нарушениях иммунограммы:

• аскорбиновая кислота,
• меглюмина акридонацетат детям старше 4 лет 6мг/кг в/м,
• внутримышечно с интервалом между инъекциями 24-48 часов №5-10,
• тилорон детям старше 7 лет 0,06г внутрь 1 раз в день с интервалом 24-48 часов № 5.

Лептоспироз - острая зоонозная инфекция, характеризующаяся признаками капилляротоксикоза, поражением почек, печени, центральной нервной системы,
скелетной мускулатуры, сопровождающаяся интоксикацией, лихорадкой, сильными миалгиями и нередко желтухой.

Этиология. Возбудители болезни - лептоспиры (Leptospira interrogans), представляют собой спиралевидные микроорганизмы, приспособленные к жизни в
воде.

В настоящее время насчитывается более 200 серовариантов лептоспир, которые объединены в 23 серологических группы. Среди них: Canicola,
Grippotyphosa, Icterohaemorrhagiae, Hebdomadis, Tarasovi и др. Лептоспиры являются аэробами, быстро погибают при кипячении, высушивании и воздействии
прямого солнечного света. Чувствительны к кислотам, пенициллину, тетрациклину, стрептомицину и устойчивы к низким температурам, остаются
жизнеспособными при длительном замораживании. Длительно сохраняются во внешней среде (воде, влажной почве), на пищевых продуктах - от нескольких
часов до нескольких дней.

Эпидемиология. Источником инфекции являются животные. В природных очагах - грызуны и насекомоядные (полевки, крысы, мыши, землеройки, ежи), у
которых инфекция протекает бессимптомно, а лептоспиры выделяются с мочой длительное время. В антропоургических (синантропных) очагах - крупный и
мелкий рогатый скот, крысы, собаки, свиньи, которые также могут переносить Лептоспироз без каких-либо клинических проявлений. В последние годы возросла
эпидемиологическая значимость собак и серых крыс в передаче человеку возбудителей заболевания.

Заражение человека происходит различными путями - перкутанным (через кожу и слизистые оболочки) и алиментарным. В природных очагах человек
заражается, как правило, в летне-осенний период, во время сельскохозяйственных работ (покосы сырых лугов, уборка сена и т. п.), охоты, рыбной ловли,
гидромелиоративных работ, туристических походов, при купании, употреблении воды из случайных непроточных водоемов и т. д. Спорадическая
заболеваемость регистрируется в течение всего года. Нередко инфицируются работники животноводческих ферм, мясокомбинатов, собаководы, ветеринарные
работники, зоотехники, владельцы скота в индивидуальных хозяйствах.

Больной человек опасности для окружающих не представляет.

Патогенез. Возбудитель проникает в организм человека через кожу, слизистые оболочки ротовой полости, глаз, носа, желудочно-кишечного тракта.
Распространяясь по лимфатическим путям и гематогенно, лептоспиры все более увеличивают свое присутствие в лимфатических узлах, вызывая их
гиперплазию, капиллярах, приводя к повреждению эндотелия и развитию капилляротоксикоза, а также в межклеточных пространствах различных органов и
тканей, где происходит их активное размножение. Все это обусловливает полиморфизм клинической симптоматики, полиорганный характер поражений и
возникновение многочисленных осложнений. Возбудители фиксируются к эпителию извитых канальцев почек, клеткам печени и других органов, контаминируют
межклеточные пространствах этих органов. Повреждение токсинами лептоспир эпителия почек приводит к нарушению процессов мочеобразования, развитию
почечной недостаточности. Паренхиматозное поражение печени в сочетании с гемолизом эритроцитов, вызванное гемолизинами лептоспир,
приводиткразвитиюжелтушныхформ заболевания. Проникновение лептоспир через гематоэнцефалический барьер обусловливает возникновение менингита. В
скелетных мышцах развиваются характерные для лептоспироза очаговые некротические изменения.

Следствием массивной лептоспиремии, токсемии, распространенного поражения эндотелия сосудов и ДВС-синдрома может стать ИТШ.

Перенесенное заболевание оставляет длительный иммунитет только к тому серологическому варианту лептоспир, который вызвал инфекцию.

Патогенез лептоспироза одинаков при заболеваниях, вызванных различными сероварами лептоспир.

Клиника. Инкубационный период составляет 4-14 дней. Наблюдаются желтушные и безжелтушные формы болезни, имеющие легкое, среднетяжелое и
тяжелое течение. Типичная форма заболевания начинается остро и характеризуется повышением температуры тела в течение нескольких часов до 39-40 °С,
головной болью, резкими болями в мышцах, особенно в икроножных. Миалгии усиливаются при движении и бывают настолько выраженными, что больной не
может встать на ноги. Мышечный болевой синдром считается типичным для лептоспироза, однако встречается не у всех больных. В последующие дни
интоксикация нарастает - больные заторможены, усиливается головная боль, появляются тошнота, рвота.

Характерен внешний вид бальных-лицо одутловато, гиперемировано, сосуды склер, конъюнктив резко инъецированы. Иногда появляются герпетические
высыпания на губах и крыльях носа. У части пациентов на 3-5-й день болезни отмечается розеолезно-папулезная или эритематозная, реже петехиальная сыпь,
расположенная симметрично на коже конечностей и туловища. В большинстве случаев имеет место микрополилимфаденит.

Наблюдаются глухость тонов сердца, гипотония, тахикардия. Над легкими - жесткое дыхание, непостоянные сухие хрипы. При тяжелом течении
заболевания и у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, часто развивается пневмония. Со 2-3-го дня болезни увеличивается печень, у 12-20% больных
появляется желтуха различной интенсивности, холурия. Ахолии кала обычно не наблюдается. Биохимические исследования выявляют гипербилирубинемию (с
повышением уровня связанного и свободного билирубина), умеренное повышение активности АлАТ и АсАТ. У некоторых пациентов на 5-7-й день болезни
развивается серозный менингит. При исследовании периферической крови наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ.

С первых дней болезни поражаются почки: вначале возникает олигурия, умеренная протеинурия, в моче появляются лейкоциты, эритроциты, гиалиновые
цилиндры, клетки почечного эпителия. Признаки поражения почек прогрессируют, что сопровождается анурией, повышением содержания мочевины и
креатинина в сыворотке крови. Острая почечная недостаточность, приводящая к уремии, является наиболее частой причиной смерти больных.

При тяжелом течении болезни состояние заметно ухудшается с 7-10-го дня, иногда раньше. Неблагоприятным прогностическим признаком является
веморравический синдром - петехиальная сыпь, кровоизлияния в склеру, конъюнктивы и в местах инъекций, гематурия, носовые кровотечения, кровоизлияния
во внутренние органы.

Для большинства же больных прогноз благоприятный. Продолжительность лихорадки составляет 5-12 дней, затем температура литически снижается до
нормы. У некоторых больных наблюдается длительный субфебрилитет. Улиц, не получавших антибактериальной терапии, через 3-9 дней апирексии возникает
вторая волна лихорадки, меньшей продолжительности, сболеелегкими клиническими проявлениями. Иногда течение заболевания включает 2-3 подобных
рецидива.

Обычно к концу 2-й недели самочувствие улучшается, восстанавливается диурез, регрессируют симптомы интоксикации, желтуха. Общая
продолжительность болезни составляет 3-4 нед.

Наиболее частыми осложнениями являются - инфекционно-токсический шок, геморрагический синдром, острая почечная или почечно-печеночная
недостаточность, а также поражения глаз-увеит, ирит, иридоциклит и др., сохраняющиеся в течение нескольких недель периода реконвалесценции. У некоторых
больных возникают рецидивы.

Существуют стертые формы болезни, протекающие легко без поражения почек, печени, имеющие сходство с клиническими проявлениями гриппа. Эти
форм ы л ептоспироза могут быть диагностированы только на основании данных специфического лабораторного обследования и, по-видимому, встречаются
гораздо чаще, чем регистрируются.

Диагностика Клинический диагноз в типичных случаях может быть поставлен на основании клинических (острое начало, высокая лихорадка, ознобы,
миалгии, характерный вид больного; гепато-лиенальный синдром, менингеальные симптомы, эритематозные и геморрагические высыпания, признаки поражения
почек) и эпидемиологических данных (профессиональный фактор: работники мясопер срабатывающей промышленности, животноводческих ферм, лица,
соприкасающиеся породу своей деятельности с синантропными грызунами, пребывание в эндемичном очаге - охота, рыбалка, купание и употребление воды из
открытых водоемов, контакт с больными животными или носителями - собаками, ондатрами, нутриями и т. д.).

Для подтверждения диагноза используют бактериологический и серологический методы. Материалом для бактериологического исследования могут служить
кровь, моча, цереброспинальная жидкость.

Исследование проводится в специальных лабораториях. С 1-го по 5-й день болезни производятся посев крови, темнопольная микроскопия цитратной крови
и заражение лабораторных животных. Посев мочи может быть выполнен в течение всего лихорадочного периода. Наиболее широко применяются
серологические методы- реакция микроагглютинации (РМА), РСК, РНИФ. Для исследования необходимы парные сыворотки, взятые до 5-7-го дня болезни и
спустя неделю. Положительными считаются титры РМА - 1:100, РСК - 1:10 и более, достоверно нарастание титров антител в 4 раза.

Лептоспироз дифференцируют с вирусными гепатитами, ГЛПС, псевдотуберкулезом, гриппом и др.

При тяжелых формах болезни вводят противолептоспирозный иммуноглобулин по 10 мл внутримышечно (после постановки кожной пробы) в течение 3 дней.
Больным назначают пенициллин в дозе, зависящей от тяжести инфекции - от 6 000 000 до 12 000 000 ЕД/сут. При тяжелом течении заболевания,
сопровождающемся менингеальной симптоматикой, доза пенициллина повышается до 18 000 000 ЕД/сут.

После выписки из стационара больной наблюдается в амбулаторно-поликлинических условиях: при наличии остаточных офтальмологических явлений - у
офтальмолога; при остаточных неврологических явлениях - у невропатолога; при поражении почек в виде нефрита - у нефролога; при отсутствии указанных
явлений - у инфекциониста.

Сроки выписки больных из стационара зависят от тяжести инфекции и характера осложнений.

После выписки из стационара реконвалесценты нуждаются в освобождении от тяжелого физического труда, спортивных соревнований, работы, связанной с
промышленными вредностями, на 3-бмес. В течение 2-3 мес необходимо соблюдать диету, исключающую алкоголь, острую, жареную, жирную пищу.

Диспансерное наблюдение проводится инфекционистом или терапевтом 6 мес и включает контрольные анализы периферической крови, мочи (1 раз в 2
мес), обследование окулистом, невропатологом. Если лептоспироз сопровождался развитием нефрита-диспансерное наблюдение и долечивание у нефролога
не менее 2 лет.

Профилактика. Основное значение в предупреждении лепто-спироза имеет защита естественных и искусственных водоемов от загрязнения мочой диких и
домашних животных. Большую роль играет санитарно-просветительная работа. Рабочие животноводческих ферм, неблагополучных по лептоспирозу,
мясокомбинатов, системы канализации подлежат плановой вакцинации. Проводится также ежегодная вакцинация собак против лептоспироза

admin 15 Марта 2008, 15:03:19 158 3469 158">