Диспансерное наблюдение при дифтерии

Сегодня такое заболевание как дифтерия стало встречаться все чаще и чаще. Это связано с тем, что иммунизация населения находится на низком уровне из-за частого отказа родителей от ее проведения. В ряде территорий продолжается регистрация случаев заболеваний, даже с летальным исходом взрослых и детей, которые должны иметь надежный иммунитет. Дифтерия имеет повсеместное распространение.

По данным ВОЗ, на территориях, охваченных последней эпидемией отмечались общие закономерности:

- преобладание взрослых среди заболевших (72%)

- у непривитых детей дифтерия характеризовалась более тяжелым течением и высокой смертностью.

Что же такое дифтерия?

Дифтерия- это остро протекающее инфекционное заболевание, вызванное коринебактериями дифтерии, преимущественно поражающее детей и характеризующееся воспалительным процессом, чаще всего рото/носоглотки, явлениями общей интоксикации, а также поражением выделительной, нервной и сердечно-сосудистой систем.

Инкубационный период составляет от нескольких часов до 7-10 дней, чаще 2-5 дней.

Заражение дифтерией может произойти от больного дифтерией и от здорового носителя бактерий. Дифтерией болеют только люди, от домашних, диких животных или птиц заразиться невозможно.

Воздушно-капельный (при чихании, кашле)
Контактно-бытовой (через предметы общего пользования с которыми соприкасался больной)
Пищевой (через зараженные продукты (сыр, молоко и пр.)

Проявления дифтерии очень разнообразны и зависят от локализации процесса.

Заболевание сопровождается следующими симптомами:

Повышение температуры
Бледность кожных покровов
Слабость
Отек мягких тканей шеи
Легкая боль в горле, затруднение глотания
Увеличение небных миндалин
Покраснение слизистой глотки
Грязно-белые пленки на мягком небе
Увеличение шейных лимфоузлов

Ротоглотки (у 90% заболевших). Она бывает трех видов в зависимости от степени распространенности процесса: локализованная, распространенная и токсическая. Локализованная дифтерия ротоглотки сопровождается подъемом температуры до 38-39 о С, головной болью, недомоганием, незначительными болями при глотании. Пленки покрывают миндалину. При попытке ее снятия – поверхность миндалины кровоточит. При распространенной форме дифтерии налеты распространяются за пределы миндалин. При токсической форме дифтерии отмечается резкое повышение температуры до 40 о С, вялость, головная боль, сонливость наиболее выражены. Ко 2-3 дню налеты становятся более толстыми, грязно-серого цвета. Токсическая форма очень опасна.
Гортани (она занимает 2 место по распространенности и является частой причиной смерти от удушья). В основном от дифтерического крупа гибнут дети. Начинается он с громкого резкого кашля, который быстро переходит в грубый, лающий, затем теряя звучность, становится осиплым. Голос ребенка становится хриплым, а затем вовсе беззвучным. Если не оказывать должной помощи это все переходит в удушье.
Трахеи – нисходящий круп.
Бронхов
Глаз – воспаление конъюнктивы с необильными выделениями.
Носа. Характерна незначительная интоксикация, затруднение носового дыхания, серозно-гнойные или сукровичные выделения. На коже около носа появляется раздражение, корочки.
И т.д.

Одним из характерных признаков дифтерического отека является приторно-сладкий запах изо рта ребенка.

Дифтерия имеет ряд серьезных осложнений. Они возможны при любой локализации процесса. К осложнениям дифтерии относятся:

Сердечно-сосудистые
Почечные
Неврологические
Отек мозга
Пневмонии

Основным методом защиты от дифтерии является специфическая профилактика. В соответствии с национальным календарем профилактических прививок иммунизация проводится в следующие сроки:

3 месяца – первая вакцинация АКДС внутримышечно
4.5 месяца – 2-я вакцинация АКДС
6 месяцев – 3-я вакцинация АКДС
18 месяцев – 1-я ревакцинация АКДС
7 лет – 2-я ревакцинация АДС-М внутримышечно
14 лет - 3-я ревакцинация АДС-М

Взрослые - ревакцинация против дифтерии, столбняка каждые 10 лет от момента последней ревакцинации АДС-М.

В современной эпидемиологической ситуации особую значимость имеет вакцинопрофилактика взрослых. Среди взрослых в первую очередь прививают лиц из групп повышенного риска:

Лиц, проживающих в общежитии
Работников сферы обслуживания
Медицинских работников
Студентов
Преподавателей
Персонал школ, средних и высших учебных заведений
Работников детских дошкольных учреждений и др.

Лица, переболевшие дифтерией, также подлежат прививкам.

При выявлении случая заболевания дифтерией больного обязательно госпитализируют в инфекционную больницу. Госпитализация обязательна для всех больных, а также для больных с подозрением на дифтерию и бактерионосителей. Производится дезинфекция в помещении где находился больной. Лица, общавшиеся с источником, подлежат медицинскому наблюдению в течение 7 дней, осмотре ЛОР-врачом. За переболевшим дифтерией ведется диспансерное наблюдение в течение 3 месяцев, т.к. он является бактериовыделителем.

Основным методом лечения является введение антитоксической противодифтерийной сыворотки. При дифтерии гортани необходимо теплое питье, паровые ингаляции с ромашкой, содой, эвкалиптом. Необходимы частые проветривания.

16.Лабораторная диагностика

17.Эпидемиологический надзор при коклюше (паракоклюше)

18.Профилактические мероприятия

19.Мероприятия в очаге коклюшной инфекции

20.Госпитализация больного коклюшем

21.Мероприятия в отношении лиц, общавшихся с больным коклюшем и лиц с подозрением на заболевание.

Вопросы тестового контроля по теме:

1.Актуальность дифтерии определяется прежде всего уровнем:

а) заболеваемости б)летальности в) инвалидизации

г) бактерионосительства д)экономического ущерба

2.Из культурально-биологических свойств коринебактерий дифтерии наибольшее эпидемиологическое значение имеют:

а) фаготип б)биовар в)серовар г)токсигенность

д)устойчивость во внешней среде

3.Наиболее часто входными воротами дифтерийной инфекции являются:

1) ротовая полость 2)небные миндалины

3)задняя стенка носоглотки 4) слизистая оболочка носа

5)верхние дыхательные пути 6)нижние дыхательные пути

7)слизистая оболочка глаз 8) слизистая половых органов

9) кожа 10) раневые поверхности

Из перечисленного выше правильно:

А)1,2 и 3 б)2,4 и 5 в) 2,8 и 9 г)2,4 и 6 д)4,7 и 10

4.В патогенезе дифтерии наибольшее значение имеют:

а) местный воспалительный процесс на месте внедрения возбудителя

г)поражение стенок кровеносных сосудов

5.В защите организма от дифтерийной инфекции наибольшее значение имеют:

а) антитоксические и антибактериальные антитела

б) цитотоксические лимфоциты и фагоциты

в) иммуноглобулины класса А

г)лизоцим д)комплементсвязывающие антитела

6.Факторами передачи дифтерии могут быть:

а) воздух б)руки в)молоко, мороженое

г)предметы быта (посуда, игрушки, соски, белье и др.)

7.В период спорадической заболеваемости наиболее частой клинической формой дифтерии является:

а)дифтерия носа б)дифтерия кожи

в)локализованная дифтерия ротоглотки

г) дифтерия токсическая д)дифтерийный круп

8.В период спорадической заболеваемости дифтерией непрерывность эпидемического процесса поддерживается главным образом за счет:

а)больных локализованной формой дифтерии ротоглотки

б)больных дифтерией носа

в)больных дифтерией кожи

г) реконвалесцентов дифтерии

д)бактерионосителей токсигенных коринебактерий

9.Степень опасности носителей токсигенных коринебактерий дифтерии в организованном коллективе зависит главным образом от:

а) наличия лиц с патологией ЛОР-органов

в)уровня антитоксического иммунитета у носителей

г) наличия неиммунных в очаге

д)соблюдения санитарно-гигиенического режима

10.В возрастной структуре заболевших дифтерией в современных условиях преобладают:

а) дети дошкольного возраста б)дети младшего школьного возраста

в) подростки 15-17 лет г)взрослые в возрасте 18-29 лет

д)взрослые в возрасте 20-39 лет

11.В современных условиях к группам риска в отношении заболевания дифтерией могут быть отнесены:

1) дети школьного возраста 2)дети дошкольного возраста

3) рабочие промпредприятий 4) лица, проживающие в общежитиях

5)персонал детских учреждений

Из перечисленного выше правильно:

А) 1 и 4 б)2 и 3 в) 3 и 4 г)4 и 5 д)2 и 5

12.В современных условиях к группам риска в отношении заболевания дифтерией могут быть отнесены:

работники сферы коммунального обслуживания

пенсионеры 3)животноводы 4)работники торговли

5) студенты средних и высших учебных заведений

6)воинские коллективы (и др.организованные коллективы)

7)лица, проживающие в общежитиях

9)пациенты психоневрологических стационаров

Из перечисленного выше правильно:

А) 1,2 и 4 б)2,4 и 10 в)4,5 и 6 г)3,4,9 и 10 д)4,5,6,7,8 и 9

13.В очаге дифтерии лица, общавшиеся с больным, подлежат:

1) изоляции в течение 7 дней 2)медицинскому наблюдению в течение 7дн

3)медицинскому наблюдению в течение 7 дней с момента изоляции больного 4)бактериологическому обследованию слизи из зева и носа

5)проверке состояния иммунитета

6)коррекции иммунитета (экстренная вакцинация,ревакцинация)

Из перечисленного выше правильно:

А) 1 и 4 б)2 и 4 в)3 и 4 г) 3,4,5 и 6 д)2,5 и 6

14.Причинами,не позволяющими ликвидировать дифтерию, являются:

1)отсутствие напряженного иммунитета после переболевания дифтерией

2)носительство токсигенных штаммов коринебактерий

возможность фаговой конверсии нетоксигенных штаммов коринебактерий

активный механизм передачи инфекции

антитоксический характер иммунитета, создаваемый вакцинами

Из перечисленного выше правильно:

А) 1 и 2 б)3 и 4 в) 4 и 5 г)2 и 5 д)1 и 3

15.При возникновении случая дифтерии необходимо:

а) срочное введение антитоксической сыворотки до госпитализации

б)срочное введение дифтерийного анатоксина для создания специфического иммунитета

в)обязательно госпитализировать больного,независимо от клинической формы

г)больных тяжелыми и среднетяжелыми формами госпитализировать, при легком клиническом течении- изолировать на дому.

1.Коклюш относится к инфекциям группы:

а)антропонозов б)зоонозов в)зооантропонозов

г) сапронозов д)зоонозов с чертами антропонозов

2.Коклюш встречается в странах:

а)Европы б)Азии в)Америки г)Африки д)повсеместно

3.Возбудитель коклюша характеризуется следующими свойствами:

1) окрашивается на Граму 2)не окрашивается по Граму

3)аэроб 4)факультативный анаэроб

5)оптимальная температура роста 35-36 0

оптимальная температура роста 37-39 0

Из перечисленного выше правильно:

А) 1 и 3 б)2,4 и 5 в) 4 и 5 г)2,3 и 5 д)1,3 и 6

4.По сочетанию факторных антигенов различают сероварианты коклюшного микроба:

а) 1,2,3 б)1,2,0 в)1,0,3 г)1,0,0 д)все перечисленное

5.С эпидемиологических позиций в патогенезе коклюша наибольшее значение имеют:

а) бактериемия б)токсинемия

в)воспалительный процесс в дыхательных путях

г)развитие специфической и неспецифической аллергии

д)повышенная возбудимость нервных рецепторов

6.Наиболее заразным больной коклюшем является:

а) в конце инкубационного периода

б)в катаральном периоде и в начальном периоде судорожного кашля

в) на первой неделе судорожного кашля

г) в разгар спазматического кашля

д) в конце периода спазматического кашля

7.Длительность заразности больного коклюшем в настоящее время не превышает:

а) 10 дней б)15 дней в)25 дней г)30 дней д)40дней

8.Иммунитет после перенесенного коклюша, как правило, сохраняется в течение:

а)5 лет б)10 лет в)15 лет г)20 лет д)пожизненно

9.В период до введения вакцинации для многолетней динамики заболеваемости коклюшем были характерны периодические подъемы и спады с интервалами:

а)1-2 года б)2-3 года в)3-4 года г)4-5 лет д)5-7лет

10.Длительность инкубационного периода при коклюше составляет в днях:

а) 2-3 б)3-5 в)4-9 г)7-10 д)от 4 до 20

11.В условиях массовой вакцинопрофилактики периодические подъемы заболеваемости коклюшем отмечаются с интервалами:

а) 2-3года б)3-4 года в)4-5 лет г)нерегулярно

д)вообще не отмечаются

12.Факторами передачи коклюша могут быть:

а)воздух б)пыль в)предметы быта(игрушки,посуда)

13.Для внутригодовой динамики заболеваемости коклюшем характерно повышение ее уровня в месяцы:

а) зимние б)зимне-весенние в)весенне-летние

14.Активной профилактической иммунизации против коклюша подлежат дети в возрасте:

а) от 2 мес. до 3-х лет б)от 3 мес. до 3-х лет

в) от 3 мес. до 4-х лет г) от 3 мес. до 5 лет

д)от 3 мес. до 6 лет

15.Курс иммунизации против коклюша вакциной АКДС состоит из:

а) двух инъекций АКДС с интервалом 1,5-2мес

б)трех инъекций АКДС с интервалом 1,5-2 мес.

в) двух инъекций АКДС с интервалом 1,5 мес и одной ревакцинации через год

г)трех инъекций АКДС с интервалом 1,0 мес и одной ревакцинации через 1,5-2 года

д) трех инъекций АКДС с интервалом 1,5 мес и двух ревакцинаций через 1,5-2 года.

Ответы на вопросы тестового контроля

По теме: «Эпидемиология и профилактика дифтерии,коклюша и

Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 7 ноября 2005 г. N 427
"О мерах по предупреждению заболеваемости дифтерией в Москве"

В Москве с 2003 г. отмечено, поступательное снижение заболеваемости дифтерией после многолетней стабилизации показателя на уровне 1,7 - 1.5 на 100 тыс. населения. В 2003 г. заболеваемость снизилась в 1,5 раза, в 2004 г. - в 2 раза. В 2004 г. зарегистрировано 44 больных, показатель - 0,51. Сохранилось преобладание взрослых - 65,9%.

Впервые за 12 лет в 2004 г. не зарегистрирована гипертоксическая дифтерия. Уменьшилось в 2 раза число тяжелых бальных. Вместе с тем, наряду с токсической дифтерией ротоглотки продолжалась регистрация нисходящего крупа. Удельный вес тяжелых больных остался высоким - 27,3%, у взрослых - 37,9%. Умерли 2 больных в возрасте 17 и 53 лет.

В 2004 г. число бактерионосителей возбудителя дифтерии уменьшилось в 1,8 раза - 61 (показатель 0,71). Наиболее высокий показатель носительства отмечен в Южном административном округе - 2,92, в связи с выявлением очагов дифтерийной инфекции в психиатрических больницах и ДДУ. В соответствии с календарем профилактических прививок у детей по состоянию на 01.01.2005 г. защищено от дифтерии: в возрасте от 6 до 12 мес. 96,6%, в 3 года - 97,0% (1 ревакцинация), в 8 лет - 97,5% (2 ревакцинация), в 15 лет - 94,8% (3 ревакцинация). Результаты серологических исследований показали в 2004 г. полное соответствие фактической защищенности детей и сведений о состоянии их привитости. Защитные титры в индикаторных группах составили 96,0%.

Положительная динамика эпидпроцесса дифтерии связана с продолжением иммунизации всего населения Москвы и проведением с лета 2002 г. плановой массовой ревакцинации взрослых с учетом возрастных групп риска. В ЛПУ города с 2002 по 2005 г. (6 мес.) было привито 1127 тысяч взрослых, получили ревакцинацию 794 тыс. - 70,4%. Среди ревакцинированных в эти годы 81,2% составили взрослые от 40 лет и старше, в том числе на возрастные группы риска от 50 лет и старше пришлось 51,8% ревакцинированных

По результатам изучения антитоксического иммунитета у взрослого населения Москвы в 2004 г. в сравнении с данными 2001 г. уровень защиты взрослых увеличился с 79,7 до 87,9%. Иммунологические исследования 2005 г. показали еще более высокий уровень защиты у взрослых - 88,5%. Вместе с тем в возрастной группе от 50 лет и старше он более низкий - 72,9%.

В 2005 г. (9 мес.) зарегистрированы 8 больных дифтерией, все - взрослые. Половина из них - в возрасте от 51 г. до 65 лет, не были привиты и болели тяжело, 3 - из группы риска по летальности. У заболевших в возрасте от 22 лет до 41 года диагностирована локализованная дифтерия ротоглотки.

В 2004 - 2005 гг. отмечены позднее обращение тяжелых больных и ошибки в диагностике дифтерии, что является результатом снижения настороженности к ней среди медицинских работников и населения. Об атом свидетельствует так же уменьшение объема бактериологических обследований на дифтерию с диагностической целью (ангины, подозрение на дифтерию) по сравнению с 2000 г. в 1,8 раза, по сравнению с 1994 г. - в 3,3 раза. В городских поликлиниках ряда административных округов количество диагностических бактериологических обследований на дифтерию явно занижено (до 5 - 15 в месяц) - Центральный, Северо-Восточный, Северо-Западный и др.

Отмеченные в 2004 - начале 2005 г. положительные сдвиги позволяют прогнозировать дальнейшее улучшение ситуации по дифтерии при непременном условии - наращивании объема иммунизации взрослых и поддержании высокого охвата прививками детей.

В целях предупреждения заболеваемости дифтерией в г. Москве приказываю:

1.1. инструкцию "Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами дифтерии и носителями токсигенных коринебактерий дифтерии" (приложение 1);

1.2. инструкцию "Санация бактерионосителей токсигенных коринебактерий дифтерии" (приложение 2);

1.3. инструкцию "Стандартное определение случая дифтерии" (приложение 3).

2. Начальникам управлений здравоохранения административных округов, руководителям лечебно-профилактических учреждений городского подчинения обеспечить контроль за:

2.1. организацией и проведением в лечебно-профилактических учреждениях профилактических прививок взрослому и детскому населению в строгом соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами МЗ РФ СП 3.1.2.1108-02 "Профилактика дифтерии" от 01.06.02 г. и приказом Комитета здравоохранения и центра Госсанэпиднадзора в г. Москве от 22.11.2001 г. N 516/215 "О региональном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям";

2.2. поддержанием 95% охвата профилактическими прививками против дифтерии детей и взрослых в декретированные сроки;

2.3. завершением массовой ревакцинации взрослого населения в 2005 - 2006 гг.;

2.4. активным врачебным наблюдением больных ангинами с патологическими наложениями на миндалинах, паратонзиллярными абсцессами и стенозирующими ларинготрахеитами в течение не менее 3-х дней с момента обращения и максимально ранним проведением бактериологического обследования на дифтерию;

2.5. госпитализацией в первый день обращения за медицинской помощью больных дифтерией, с подозрением на дифтерию, а так же больных ангинами, паратонзиллярными абсцессами и стенозирующими ларинготрахеитами - непривитых против дифтерии, одиноких пенсионеров, инвалидов и проживающих в учреждениях круглосуточного пребывания (дома ребенка, детские дома, социальные приюты, дома престарелых и инвалидов), общежитиях, социально неблагополучных и многодетных семьях;

2.6. правильным оформлением направлений на госпитализацию этих больных (п. 2.5) с указанием сведений о прививках, результатах бактериологического обследования на дифтерию (дата взятия материала, дата ответа, токсигенность, биовариант) и динамике клинических симптомов;

2.7. своевременным проведением противоэпидемических мероприятий в очагах больных дифтерией и бактерионосителей возбудителя дифтерии по месту проживания, посещения детского дошкольного учреждения, учебы и работы (бактериологическим обследованием контактных и их иммунизацией по показаниям, а также клиническим наблюдением в течение 7 дней) с обращением особого внимания на социально неблагополучный контингент и мигрирующее население;

2.8. выяснением сведений о прививках и бактериологическим обследованием с профилактической целью на дифтерию лиц, поступающих на работу в детские дома, дома ребенка, интернаты психоневрологического профиля для детей и взрослых, противотуберкулезные детские санатории, а также детей и взрослых, направляемых в эти учреждения;

2.9. проведением серологического контроля с целью оценки иммунологической защищенности населения от дифтерии с учетом показателей эпидемиологического неблагополучия в соответствии с методическими указаниями Минздрава России МУ 3.1.1082-01 от 01.01.02 г. "Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией";

2.10. проведением серологических исследований с целью реабилитации прививочного анамнеза у детей и взрослых, поступающих под наблюдение ЛПУ, у которых отсутствуют сведения о профилактических прививках;

2.11. за ежегодной подготовкой врачей лечебно-профилактических учреждений, городских больниц по вопросам клиники, ранней диагностики и профилактики дифтерии;

2.12. направлением вновь принятых на работу врачей лечебно-профилактических учреждений и городских больниц (приемные и отоларингологические отделения) на семинарские занятия в городской учебно-методический центр по дифтерии и другим инфекциям, управляемым средствами массовой иммунизации, на базе инфекционной клинической больницы N 1;

2.13. работой по информированию населения о профилактике, неблагоприятном течении дифтерии у непривитых детей и взрослых и необходимости своевременного обращения за медицинской помощью.

2.14. завершением организации прививочных картотек на взрослое население и подготовкой к внедрению в лечебно-профилактических учреждениях автоматизированной информационной системы планирования и учета профилактических прививок населению Москвы (АИС "Иммунизация");

2.15. проведением в лечебно-профилактических учреждениях серологических исследований по определению напряженности иммунитета к дифтерии заболевших привитых детей и взрослых по 5-й день от начала заболевания включительно с целью верификации диагноза;

2.16. направлением умерших от дифтерии в патологоанатомическое отделение инфекционной клинической больницы N 1 (ИКБ N 1) для проведения вскрытия;

2.17. направлением секционного материала от умерших (если при вскрытии возникло подозрение на дифтерию) в микробиологическую лабораторию ИКБ N 1 для проведения бактериологического исследования;

2.18. направлением нетоксигенных штаммов коринебактерий дифтерии, выделенных от больных с подозрением на тяжелые формы и умерших при клиническом и морфологическом подозрении на дифтерию, в микробиологическую лабораторию ИКБ N 1 для уточнения их биологических характеристик;

2.19. своевременной информацией начальника отдела медицинской помощи детям Прошина В.А. о регистрации тяжелых форм дифтерии у привитых детей;

2.20. использованием в практической работе пособия для врачей "Особенности клиники дифтерии в условиях циркуляции возбудителя высокой степени токсигенности. Ранняя диагностика гипертоксической и токсической дифтерии", Москва, 2002 г. МЗ РФ, МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского: тел. 459-11-78, ИКБ N 1: тел. 490-14-14,193-04-68.

3. Главным врачам стационаров психиатрического и психоневрологического профиля обеспечить:

3.1. госпитализацию пациентов в плановом порядке только при наличии у них сведений о профилактических прививках против дифтерии в соответствии с действующим календарем и результата бактериологического обследования на дифтерию (не позднее 7 дней от даты взятия материала);

3.2. проведение серологических исследований по определению напряженности антитоксического иммунитета к дифтерии у больных, поступающих на госпитализацию по экстренным показаниям и не имеющих сведений о профилактических прививках, для решения вопроса об их иммунизации; а так же бактериологического обследования на дифтерию этих пациентов в соответствии с методическими указаниями МЗ РФ "Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией" МУ 3.1.1082-01 от 01.01.02 г.;

3.3. направление на госпитализацию в ИКБ N 1 в первый день заболевания (выявления) больных дифтерией, с подозрением на дифтерию и бактерионосителей возбудителя дифтерии, больных ангинами, осложненными паратонзилярным абсцессом;

4. Главному врачу СС и НМП Элькису И.С. и главному врачу Инфекционной клинической больницы N 1 Малышеву Н.А. обеспечить госпитализацию больных дифтерией, с подозрением на дифтерию, ангинами и бактерионосителей токсигенных коринебактерий дифтерии детей и взрослых в Инфекционную клиническую больницу N 1.

5. Начальнику отдела медицинской помощи детям Департамента здравоохранения Прошину В.А. совместно со специалистами ТО ТУ Роспотребнадзора в городе Москве по административным округам обеспечить проведение служебных расследований тяжелых форм дифтерии, сопряженных с риском летального исхода, у привитых детей.

6. Главному врачу городского консультативно-диагностического центра по специфической иммунопрофилактике Фисенко В.А. обеспечить:

6.1. диспансерное наблюдение за детьми и подростками с отягощенным соматическим анамнезом для решения вопроса об их иммунизации, в том числе против дифтерии;

6.2. контроль за организацией, проведением и отчетностью по прививочной работе в лечебно-профилактических учреждениях, обслуживающих детское и взрослое население.

7. Начальнику бюро судебно-медицинской экспертизы Жареву В.В., главному патологоанатому Зайратьянцу О.В., главному детскому патологоанатому Талалаеву A.Г. обеспечить своевременную доставку по письменному запросу копий протоколов судебно-медицинских, патологоанатомических и гистологических исследований умерших от дифтерии в патологоанатомическое отделение ИКБ N 1.

8. Главному врачу ИКБ N 1 Малышеву Н.А. обеспечить проведение вскрытий умерших от дифтерии, прием секционного материала и нетоксигенных штаммов коринебактерий дифтерии, выделенных от больных тяжелыми формами и умерших от дифтерии, а также проведение бактериологического исследования материала.

9. Главному специалисту по отоларингологии Крюкову А.И., главному врачу Тушинской детской больницы Смирному В.Ф. обеспечить оперативное лечение хронического тонзиллита длительным бактерионосителям возбудителя дифтерии по направлению ЛПУ.

10. Считать утратившим силу приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 18.04.2003 г. N 191 "О мерах по снижению заболеваемости дифтерией в Москве".

11. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя руководителя Департамента здравоохранения города Москвы Полякова С.В.

Заместитель руководителя
Департамента здравоохранения

Специальный помощник руководителя
Департамента здравоохранения по дифтерии

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.

В Москве с 2003 года отмечено поступательное снижение заболеваемости дифтерией, достигнутое благодаря проведению иммунизации всего населения г. Москвы и плановой массовой ревакцинации взрослых с учетом возрастных групп риска. Указанные положительные сдвиги позволяют прогнозировать дальнейшее улучшение ситуации по дифтерии при непременном условии наращивания объема иммунизации взрослых и поддержания высокого охвата прививками детей. В связи с этим руководителям органов здравоохранения и лечебно-профилактических учреждений предписано осуществлять контроль за завершением массовой ревакцинации взрослого населения в 2005 - 2006 гг., своевременной госпитализацией больных дифтерией, проведением противоэпидемических мероприятий в очагах больных дифтерией и бактерионосителей возбудителя дифтерии по месту проживания, посещения детского дошкольного учреждения, учебы и работы.

В целях предупреждения распространения заболеваемости дифтерией в г. Москве утверждены инструкции по диспансерному наблюдению за реконвалесцентами дифтерии и носителями токсигенных коринебактерий дифтерии, санации бактерионосителей токсигенных коринебактерий дифтерии и стандартному определению случая дифтерии.

Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 18.04.2003 г. N 191, предусматривавший меры по снижению заболеваемости дифтерией в Москве, признан утратившим силу.

Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 7 ноября 2005 г. N 427 "О мерах по предупреждению заболеваемости дифтерией в Москве"

Текст приказа официально опубликован не был

версия для пациентов

Бактерии длительно сохраняются во внешней среде (на поверхности предметов и пыли - до 2 месяцев), устойчивы к низкой температуре, неустойчивы к нагреванию, воздействию дезинфицирующих веществ, ультрафиолетовому излучению.

Заразиться можно от больных дифтерией, особенно дифтерией ротоглотки, а также от здоровых носителей дифтерийных микробов.

Передается инфекция воздушно-капельным путем. Также допускается возможность передачи через инфицированные предметы и пищевые продукты.

Восприимчивость к дифтерии высокая.

После перенесенного заболевания формируется нестойкий иммунитет, через 10 лет возможно повторное заболевание, но протекает оно легче.

В месте попадания в организм бактерии размножаются, выделяют токсин и ферменты, вызывающие формирование очага воспаления с образованием в конечном итоге фибриновой пленки, плотно фиксирующейся на слизистой оболочке зева и глотки. Распространение дифтерийного токсина по лимфатическим и кровеносным сосудам по всему организму вызывает интоксикацию, местное поражение лимфоузлов и отек окружающих тканей.

Под действием токсина поражается сердечно-сосудистая, нервная системы, почки и надпочечники.

Наиболее часто встречаемая форма заболевания. Составляет 90-95 % всех случаев заболевания. Эта форма может протекать в локализованной форме (70-75 % случаев), распространенной и токсической.

Относится к числу легких форм. Начинается заболевание остро с подъема температуры тела до 38 ºС и симптомов интоксикации в виде слабости, разбитости, иногда головной боли, снижении аппетита, бледности кожи. С первых часов болезни ощущается умеренная боль в горле. На вторые сутки симптомы болезни нарастают. Боль в горле усиливается, но не препятствует проглатыванию жидкости.

Температура тела повышается до 39 ºС и выше. Интенсивность болей в горле при глотании соответствует изменениям в ротоглотке.

Дифтерийные налеты на миндалинах не выходят за их пределы, расположены островками округлых или неправильных очертаний (островчатый) или в виде сплошного покрывала (пленчатый вариант). В первые часы болезни фибринозные налеты рыхлые, на 2-е сутки становятся плотными, гладкими, сероватого цвета с перламутровым блеском. Снимаются налеты с трудом, при их снятии шпателем слизистая кровоточит, на следующий день в том же месте появляется новая пленка.

При локализованной форме типичные фибринозные налеты встречаются не более чем у 1/3 взрослых больных, в остальных случаях и на 3-5-й день болезни налеты разрыхлены и снимаются легко, кровоточивость слизистой при их снятии не выражена.

Шейные и подчелюстные лимфатические узлы умеренно увеличены и чувствительны при пальпации. Процесс на миндалинах и увеличение лимфатических узлов могут быть несимметричными или односторонними.

Редко может встречаться катаральный вариант локализованной дифтерии ротоглотки, который сопровождается минимальными общими и местными симптомами. Температура тела нормальная или в пределах 37,5 ºС, интоксикация выражена слабо, дискомфорт в горле при глотании, наблюдается покраснение слизистой оболочки ротоглотки, миндалины отечны, без налетов.

Течение локализованной дифтерии ротоглотки доброкачественное. После нормализации температуры тела боль в горле уменьшается, затем исчезает, налеты могут сохраняться 6-8 дней. При отсутствии лечения болезнь может прогрессировать и переходить в другие, более тяжелые формы. Распространенная форма.

Встречается редко (3-11 % случаев). При этой форме налеты распространяются за пределы миндалин на любые участки слизистой оболочки ротоглотки. Симптомы интоксикации, отек миндалин, болезненность подчелюстных лимфатических узлов более выражены, чем при локализованной форме, повышенная температура тела сохраняется 3-4 дня. Боль в горле позволяет глотать жидкость. Токсическая дифтерия ротоглотки.

Среди заболевших преобладают лица в возрасте от 40 до 50 лет, но нередко болезнь регистрируется и у лиц старше 70 лет. Особенно часто встречается у больных, страдающих хроническим алкоголизмом.

Общие проявления болезни в начальном периоде при всех степенях тяжести, кроме гипертоксической, одинаковы. Болезнь начинается остро, с озноба, головной боли, подъема температуры до 39-40 ºС и сильной боли в горле. Иногда возможна рвота. Симптомы интоксикации, включая повышенную температуру, сохраняются в среднем 4-6 дней (бывает 2-3 дня, иногда до 7 дней).

Один из ранних и характерных признаков токсической дифтерии – отек слизистой оболочки ротоглотки.

Фибринозная пленка в первые сутки болезни паутинообразная, затем становится плотной, блестящей, различной толщины, белесоватого или грязно-серого цвета. Изо рта исходит сладковато-приторный запах. Голос становится гнусавым.

Одновременно увеличиваются подчелюстные лимфатические узлы, появляется тестоватый отек подкожной клетчатки шеи, который может быть односторонним, уровень его распространения зависит от степени тяжести дифтерии.

Токсическая форма дифтерии разделяется на субтоксическую, токсическую I, II и III степеней тяжести и гипертоксическую (наиболее тяжелый вариант течения заболевания с возможным развитием инфекционно-токсического шока и летальным исходом). Дифтерия дыхательных путей.

Занимает второе место по значению после дифтерии ротоглотки. У взрослых является одной из причин летальных исходов.

Чаще протекает в комбинации с поражением ротоглоки. В зависимости от распространенности процесса выделяют дифтерию гортани (круп локализованный), дифтерию гортани и трахеи (круп распространенный), дифтерию гортани, трахеи и бронхов (нисходящий круп) и дифтерию носа.

Клиническая картина обусловлена отеком слизистой оболочки и наличием пленок, вызывающих сужение просвета дыхательных путей. При локализации процесса в дыхательных путях всасывания токсина почти не происходит, и тяжесть болезни обусловлена развитием асфиксии (удущья).

Проявляется дифтерия дыхательных путей грубым лающим кашлем, нарастающей осиплостью голоса, шумным частым поверхностным дыханием с развитием симптомов дыхательной недостаточности (бледность, синюшность кожных покровов, ослабление дыхания, учащение сердцебиения).

Без лечения процесс прогрессирует и может привести к смерти больного. Дифтерия носа.

Чаще развивается вторично в комбинации с поражением ротоглотки или гортани. Может протекать с образованием пленок (пленчатый вариант) и без них (катаральный вариант).

Протекает с незначительной интоксикацией, затруднением носового дыхания, с обильными слизистыми или слизисто-гнойными выделениями из носа (катаральный вариант) или с язвочками или фибринозными наложениями, легко снимающимися (пленчатый вариант). На коже около носа появляются раздражение и корочки. Дифтерия глаз.

Может протекать в трех вариантах.

Катаральный вариант. Проявляется воспалением конъюнктивы, чаще односторонним с необильными тягучими выделениями. Температура тела нормальная или субфебрильная (в пределах 37,5 ºС) . Симптомы интоксикации и регионарный лимфаденит (воспаление лимфоузлов) отсутствуют.
Пленчатый вариант. На фоне субфебрильной температуры тела и слабовыраженного общетоксического синдрома на гиперемированной конъюнктиве формируется фибриновая пленка, нарастает отек век, появляются серозно-гнойный выделения. Сначала процесс односторонний, через несколько дней может перейти и на другой глаз.
Токсический вариант. Начало острое, быстрое развитие симптомов интоксикации, отека век, обильный сукровично-гнойный секрет, раздражение и мокнутие кожи вокруг глаза. Отек распространяется на различные области подкожной клетчатки лица. Регионарные лимфоузлы увеличены. Исходом токсической формы может быть потеря зрения.

Дифтерия уха, половых органов (анально-генитальная).

Эти формы дифтерии встречаются редко, обычно сочетаются с дифтерией зева или носа. Протекают с отеком, покраснением, фибринозным налетом в области поражения, регионарным лимфаденитом. Дифтерия кожи.

Развивается в области ран, опрелостей, экземы, грибковых поражений с трещинами кожи, где формируется налет грязно-серого цвета с серозно-гнойным отделяемым. Общетоксические явления при этом незначительны, но местный процесс регрессирует медленно (до 1 мес и более).

Бактерионосительство (бессимптомное носительство). У лиц, перенесших дифтерию или никогда не болевших, можно наблюдать бессимптомное носительство, формированию которого способствуют хронические заболевания носоглотки. Антитоксический иммунитет не препятствует носительству.

Осложнения при дифтерии развиваются в результате действия токсина на сердце, нервную систему, почки, надпочечники. Могут проявляться в виде инфекционно-токсического шока, миокардита, дифтерийной полинейропатии (полирадикулоневрит), поражения надпочечников (наблюдается в остром периоде болезни при тяжелой форме дифтерии), токсического поражения почек (частое осложнение токсической дифтерии, выявляется по результатам анализов мочи в острый период болезни), осложнения, обусловленные вторичной бактериальной флорой: воспаление легких и бронхов.

Диагноз токсической дифтерии устанавливается при наличии выраженного отека слизистой оболочки ротоглотки, обширных пленчатых налетов и отека мягких тканей вблизи расположения пленок (шея, грудная клетка, лицо, половые органы).

Дифтерийный круп диагностируется при наличии трех симптомов: охриплость голоса, грубый кашель и затрудненное дыхание.

Дифтерия носа диагностируется на основании гиперемии, отека, наличия эрозий, язв или фибринозных наложений, легко снимающихся, обильных слизисто-гнойных и сукровичных выделений.

Дифтерия глаз характеризуется отеком век, пленчатыми налетами на конъюнктиве, обильным серозно-кровянистым отделяемым.

Лабораторные исследования.
- Анализ крови клинический
Выявляется лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов), умеренный при локализованной форме дифтерии, высокий при токсической, нейтрофилия со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, нарастание СОЭ, прогрессирующая тромбоцитопения. Анализ мочи.

При развитии токсического нефроза определяется белок в моче, повышенное содержание лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров. Биохимическое исследование крови.

Выполняется при подозрении на миокардит. Выявляется повышение активности кардиоспецифических ферментов ( креатинфосфокиназы (КФК) , аспартатаминотрансферазы (АсАт) ).

Бактериологическое исследование мазков, взятых из очагов поражения.

Выполняется посев на дифтерию . Серологическая диагностика.

Проводится определение титров антитоксических антител в крови в динамике: первый забор крови первые дни болезни, повторный - через 7-14 дней. Диагностически значимым считается нарастание антител в 2-4 раза. Бактериологическое исследование мокроты .

Выполняется при подозрении на пневмонию Инструментальные методы исследования.

Проводится при подозрении на миокардит. Ультразвуковое исследование сердца.

Выполняется при подозрении на миокардит. Рентгенограмма грудной клетки.

Необходима при подозрении на пневмонию . Риноскопия.

Выполняется при дифтерии носа. Ларингоскопия.

Проводится при дифтерии гортани.

При токсической дифтерии ротоглотки и при дифтерии гортани – стол № 11 (пища полужидкая или жидкая, небольшими порциями через 3-4- часа).

В период реконвалесценции (выздоровления) – стол № 15 .

При распространенной и токсической дифтерии зева, тяжелой комбинированной формах болезни проводится гипербарическая оксигенация в течение 6-10 суток.

При дифтерии гортани бронхоскопически устраняют фибринозные наложения или с помощью электроотсоса.

С целью уменьшения гипоксии проводят ингаляции увлажненного кислорода.

При внезапном развитии удушья применяют интубацию трахеи (введение в дыхательные пути трубки, через которую проводят искусственную вентиляцию легких), а при невозможности интубации – трахеостомию (разрез трахеи, с последующим введением в дыхательные пути трубки).

Плазмаферез.

В восстановительном периоде после перенесенной дифтерийной полинейропатии проводятся физиотерапевтические процедуры, гимнастика, массаж.

Медикаментозное лечение.

Специфическим лечением при дифтерии является назначение противодифтерийной сыворотки, которая нейтрализует токсин.

Доза сыворотки определяется тяжестью состояния больного, возрастом, длительностью заболевания. Вводится сыворотка внутримышечно или внутривенно под врачебным контролем. Кроме того, оправдано назначение антибиотиков, действующих на возбудителя. Чаще всего применяют

Антибиотики пенициллинового ряда:
- Бензилпенициллин ( Бензилпенициллина натриевая соль ); или
- Амоксициллин ( Амоксициллин ); или
Цефалоспорины ( Офлоксацин ( Офлоксацин или Офлоксин )

в обычной дозировке до полного исчезновения пленок, но не менее 5 дней.

С целью дезинтоксикации при среднетяжелой и тяжелой дифтерии внутривенно вводят растворы глюкозы, гемодез, реополиглюкин, возможно применение глюкокортикостероидов (преднизолон).

Также применяют противоаллергические препараты (супрастин, или тавегил, или кларитин), витамины (аскорбиновая кислота, витамины группы В: рибофлавин, тиамин).

Ревакцинация (повторная вакцинация) проводится АКДС-вакциной однократно через 1,5-2 года после законченной вакцинации.

Ревакцинация в 6-7, 11-12, 16-17 лет проводится вакциной АДС-М.

Для прививок взрослых применяется АДС-М в форме плановой иммунизации каждые 10 лет до 56 лет включительно.

Лица, переболевшие дифтерией, также подлежат вакцинации.

Лица с неизвестным прививочным анамнезом подлежат серологическому обследованию на антитоксических антител . При отсутствии защитного титра антитоксинов (более 1:20) проводится вакцинация.

В очаге после изоляции больного проводится влажная уборка с применением дезинфицирующих средств, заключительная дезинфекция игрушек, постельных принадлежностей и белья.

Однократно бактериологически обследуют общавшихся с больным лиц. Медицинское наблюдение за ними при отсутствии сведений о прививках осуществляют в течение 7 дней.

При выявлении поздних осложнений больные при необходимости госпитализируются в специализированные отделения. Вопрос о восстановлении трудоспособности и установлении группы инвалидности решает ВТЭК.

Дети и подростки, привитые против дифтерии (получившие законченную вакцинацию, одну или несколько ревакцинаций) и переболевшие легкой формой дифтерии без осложнений, не подлежат дополнительной прививке после заболевания. Очередную возрастную ревакцинацию им проводят в соответствии с календарем прививок.

Дети и подростки, привитые против дифтерии (получившие законченную вакцинацию, одну или несколько ревакцинаций) и перенесшие токсические формы дифтерии прививаются вакциной в зависимости от возраста и состояния здоровья - однократно в дозе 0,5 мл, но не ранее чем через 6 мес после перенесенного заболевания.

Взрослые, ранее привитые (получившие не менее одной прививки) и переболевшие дифтерией в легкой форме, дополнительной вакцинации против дифтерии не подлежат, при перенесении токсической формы проводят иммунизацию не ранее, чем через 6 мес. после перенесенного заболевания. Ревакцинация проводится через 10 лет.

При катаральной и локализованной формах, как правило, наступает полное выздоровление.

При распространенной и токсической дифтерии ротоглотки, при дифтерии гортани, особенно при наличии у больных сопутствующей соматической патологии, возможен смертельный исход.

Читайте также: