Дифтерийный круп у детей клинические рекомендации
СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Год утверждения 2016
Профессиональные ассоциации:
Оглавление
1 Краткая информация
Эпиглоттит – острое бактериальное воспаление надгортанника и окружающих тканей, способное привести к угрожающему жизни нарушению проходимости дыхательных путей.
Возбудители крупа - респираторные вирусы, в 80% вирус парагриппа, очень редко – бактерии (Mycoplasma pneumoniaе).
Этиологический фактор эпиглоттита в >90% Haemophilus influenzae типа b, реже Streptococcus pneumoniae, Streptococci групп А и С, Staphylococcus aureus, Haemophilus parainfluenzae, Neisseria meningitidis и др.
- наиболее частая причина острой обструкции ВДП у детей с 6 месяцев до 6 лет
- 6% в структуре обращений к педиатрам и в отделения неотложной помощи
- в 60% разрешение симптомов в течение 48 часов от начала адекватной терапии
- 5% детей требуется госпитализация
- 3% госпитализированных требуется ИВЛ
- редкая болезнь
- до массовой вакцинации заболеваемость от 3 до 5 на 100 тысяч детей до 5 лет
Острый обструктивный ларингит [круп] и эпиглоттит (J05)
J05.0 - Острый обструктивный ларингит [круп]
J05.1 - Острый эпиглоттит
1. Острый обструктивный ларингит, стеноз гортани 1 степени;
2. Острый обструктивный ларингит, стеноз гортани 2 степени;
3. Эпиглоттит. Дыхательная недостаточность III степени.
По степени стеноза гортани (В.Ф. Ундриц, 1969 г.)
I (стадия компенсации): осиплость, грубый навязчивый кашель, умеренная одышка.
II (стадия неполной компенсации): как при I ст. и выраженная одышка, возбуждение, дыхание с втяжением межреберных промежутков, раздувание крыльев носа, цианоз носогубного треугольника, тахикардия.
III (стадия декомпенсации): как при I ст. и резкая одышка с выраженным втяжением межреберных промежутков, беспокойство, страх, апатия, бледность, акроцианоз.
IV (стадия терминальная, асфиксия) дыхание частое, поверхностное, без сознания, резкая бледность, цианоз, гипотермия, судороги, мидриаз, артериальная гипотензия, нитевидный пульс.
Остановка дыхания и сердца.
Степень стеноза гортани - тяжесть крупа - можно оценивать баллами по шкале Westley
2. Диагностика
- Начало с симптомов острой респираторной вирусной инфекции: ринорея, першение в горле, кашель.
- Чаще при невысокой температуре, редко – с фебрильной лихорадкой.
- Осиплость и/или сухой грубый кашель, с переходом в лающий, шумное дыхание или стридор, нарастание инспираторной одышки с втяжением на вдохе яремной ямки.
- Обычно вечером, ночью, нередко в предутренние часы.
Круп легкой степени (2/3 пациентов): периоды грубого, лающего кашля, осиплость; без стридора в покое.
Среднетяжелый круп: лающий кашель учащается, стридорозное дыхание в покое, выраженное втяжение грудной клетки при дыхании в покое.
Тяжелый круп (менее 1%): симптомы выраженной дыхательной недостаточности.
Симптомы крупа, как правило, купируются в течение 48 часов, однако тяжелые инфекции могут привести к остановке дыхания.
Признаки респираторного дистресса:
- цианоз,
- участие вспомогательной мускулатуры в дыхании,
- втяжения яремной ямки и межреберных промежутков при дыхании,
Характерна инспираторная одышка, при сопутствующей бронхиальной обструкции – экспираторная, смешанная одышка возможна на фоне тяжелого крупа.
Для измерения сатурации О2 - пульсоксиметрия.
Диагностируется по характерным клиническим признакам.
Осмотр ротоглотки проводится только в операционной в полной готовности к интубации.
С лейкоцитозом >15·10 9 /л, повышенным СРБ и прокальцитонином.
Не свойственны катаральные явления, кашель и осиплость.
Поскольку обструктивный ларингит преимущественно вирусного генеза, лабораторные анализы – при высокой лихорадке для исключения бактериальной инфекции.
При подозрении на эпиглоттит:
- общий анализ крови,
- СРБ,
- при необходимости – уровень прокальцитонина.
Не проводится при отсутствии сопутствующей патологии или необходимости дифференциальной диагностики.
- Круп 6 месяцев – 3 года
- Эпиглоттит старше 3 лет
- Круп Постепенное (24 – 72 ч)
- Эпиглоттит Быстрое (8 – 12 ч)
Лихорадка и интоксикация:
- Круп Чаще субфебрилитет, без интоксикации и нарушения общего состояния
- Эпиглоттит Температура >39ºC, выраженная интоксикация, выраженное недомогание
Дифференциальная диагностика синдрома крупа:
- бактериальный трахеит;
- инородное тело гортани;
- абсцессы глотки;
- увулит;
- ангионевротический отек гортани;
- дифтерийный (истинный) круп;
- инфекция при врожденном стридоре, подскладочной гемангиоме/неоплазии, парезе, ларингомаляции.
3. Лечение
Антибактериальная терапия не рекомендуется - неэффективна.
Этиотропных противовирусных средств не существует, кроме ингибиторов нейраминидазы при гриппе.
Паровые ингаляции не рекомендуются, так как показали невысокую эффективность.
Основу лечения острого обструктивного ларингита составляют ингаляционные и системные глюкокортикостероиды.
Для купирования крупа ингаляция суспензии 0.5-2 мг будесонида через компрессорный небулайзер.
При стенозе 1 степени 85% детей достаточно 1 ингаляции, повторяют 2 раза в сутки до полного разрешения стеноза.
0.1-0.6 мг/кг дексаметазона внутримышечно (внутривенно):
- стеноз 2 степени ;
- стеноз 1 степени при неэффективности будесонида;
- детям младшего возраста при невозможности адекватной ингаляции;
- при чрезмерном беспокойстве ребенка во время попытки ингаляции будесонидом.
При отсутствии дексаметазона возможна замена на преднизолон в эквивалентной дозе (1 мг как 0.15 мг дексаметазона), но эффект чуть слабее.
В большинстве случаев не требуется повторного ведения системных глюкокортикостероидов.
Оральный дексаметазон так же эффективен, как и ингаляция с будесонидом, возможна замена при негативной реакции на ингаляцию.
Дексаметазон 0.15 мг/кг оказывает такой же эффект, что и 0.6 мг/кг, в подавляющем большинстве случаев до 3-х лет достаточно введение не более 4 мг (1 мл) дексаметазона.
Сочетание ингаляций с будесонидом и орального дексаметазона не усиливает эффекта.
Сопоставима эффективность парентеральных и ингаляционных ГК, но до 2 лет быстрее и легче купировать стеноз введением дексаметазона.
При тяжелом крупе или отсутствии ГК возможны ингаляции эпинефрина, эффект нестойкий – до 2 часов, поэтому не используется в монотерапии.
При синдроме крупа не более 3 ингаляций р-ром адреналина 1:1000, обычно в 3 мл 0.9% NaCl, на одну ингаляцию:
- до 4 лет не более 2.5 мл;
- старше 4 лет не более 5 мл.
Применение эпинефрина у детей off label, исключительно с разрешения этического комитета ЛПУ, при наличии информированного согласия законных представителей или ребёнка старше 14 лет.
Эффективность и безопасность выпускаемого в РФ адреналина не изучалась при крупе.
При снижении сатурации крови кислородом ниже 92% - оксигенотерапия.
Стеноз гортани 3 степен и требует неотложной интубации.
Нельзя укладывать ребёнка, должен сидеть и при транспортировке в стационар.
Ранняя интубация для профилактики внезапной асфиксии. Экстубация после нормализации температуры, прояснения сознания и стихания симптомов, обычно через 24-48 часов.
Запрещено:
- ингалировать;
- осуществлять седацию;
- провоцировать беспокойство.
Обязательна антибактериальная терапия внутривенно 7 – 10 дней:
- 150 мг/кг/сут цефотаксим или 100 мг/кг/сут цефтриаксон;
- при неэффективности (S. aureus) 30 мг/кг/сут клиндамицин или 40 мг/кг/сут ванкомицин.
После купирования лихорадки и нормализации состояния – перевод на пероральные антибиотики.
При снижении сатурации крови кислородом ниже 92% показана оксигенотерапия.
В неосложненных случаях не требуется.
При асфиксии и невозможности проведения интубации - трахеотомия.
Эффективность ингаляций будесонида или инъекции дексаметазона (преднизолона) позволяет отказаться от госпитализации, повторное усиление стеноза - крайне редко.
Показания к госпитализации:
- стеноз 2-3 степени;
- невозможность адекватной терапии в домашних условиях;
- прогрессирующее ухудшение состояния.
Выписка после купирования стеноза и нормализации температуры.
Родителей детей с рецидивирующим крупом обучают и составляют индивидуальный план действий.
При симптомах, подозрительных на новый эпизод стеноза, показана ингаляция будесонида или внутримышечное введение дексаметазона (преднизолона).
Средняя длительность пребывания в стационаре от 1 до 4 дней.
Экстренная госпитализация в отделение интенсивной терапии/реанимации.
Любые болезненные манипуляции (инъекции, инфузии, иногда ингаляции) могут привести к асфиксии.
Средняя длительность пребывания в стационаре 3-5 дней.
4. Реабилитация
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
Неспецифическая профилактика респираторных вирусных инфекций.
При рецидивировании крупа у детей с гастроэзофагеальным рефлюксом необходимо соблюдать противорефлюксный режим:
- частое кормление меньшими порциями;
- регулярные курсы терапии.
- вакцинация против гриппа;
- вакцинация против гемофильной инфекции;
- вакцинация против пневмококка.
Диспансерное наблюдение не требуется.
6. Дополнительная информация, влияющая на течение
Исход крупа при своевременной диагностике и адекватном лечении всегда благоприятный.
При поздней диагностике стеноза 3-4 степени и невозможности интубации или трахеостомии возможна смерть от асфиксии.
Прогноз эпиглоттита всегда серьезный, но своевременное лечение обеспечивает выздоровление.
СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Год утверждения 2016
Профессиональные ассоциации:
Оглавление
1 Краткая информация
Эпиглоттит – острое бактериальное воспаление надгортанника и окружающих тканей, способное привести к угрожающему жизни нарушению проходимости дыхательных путей.
Возбудители крупа - респираторные вирусы, в 80% вирус парагриппа, очень редко – бактерии (Mycoplasma pneumoniaе).
Этиологический фактор эпиглоттита в >90% Haemophilus influenzae типа b, реже Streptococcus pneumoniae, Streptococci групп А и С, Staphylococcus aureus, Haemophilus parainfluenzae, Neisseria meningitidis и др.
- наиболее частая причина острой обструкции ВДП у детей с 6 месяцев до 6 лет
- 6% в структуре обращений к педиатрам и в отделения неотложной помощи
- в 60% разрешение симптомов в течение 48 часов от начала адекватной терапии
- 5% детей требуется госпитализация
- 3% госпитализированных требуется ИВЛ
- редкая болезнь
- до массовой вакцинации заболеваемость от 3 до 5 на 100 тысяч детей до 5 лет
Острый обструктивный ларингит [круп] и эпиглоттит (J05)
J05.0 - Острый обструктивный ларингит [круп]
J05.1 - Острый эпиглоттит
1. Острый обструктивный ларингит, стеноз гортани 1 степени;
2. Острый обструктивный ларингит, стеноз гортани 2 степени;
3. Эпиглоттит. Дыхательная недостаточность III степени.
По степени стеноза гортани (В.Ф. Ундриц, 1969 г.)
I (стадия компенсации): осиплость, грубый навязчивый кашель, умеренная одышка.
II (стадия неполной компенсации): как при I ст. и выраженная одышка, возбуждение, дыхание с втяжением межреберных промежутков, раздувание крыльев носа, цианоз носогубного треугольника, тахикардия.
III (стадия декомпенсации): как при I ст. и резкая одышка с выраженным втяжением межреберных промежутков, беспокойство, страх, апатия, бледность, акроцианоз.
IV (стадия терминальная, асфиксия) дыхание частое, поверхностное, без сознания, резкая бледность, цианоз, гипотермия, судороги, мидриаз, артериальная гипотензия, нитевидный пульс.
Остановка дыхания и сердца.
Степень стеноза гортани - тяжесть крупа - можно оценивать баллами по шкале Westley
2. Диагностика
- Начало с симптомов острой респираторной вирусной инфекции: ринорея, першение в горле, кашель.
- Чаще при невысокой температуре, редко – с фебрильной лихорадкой.
- Осиплость и/или сухой грубый кашель, с переходом в лающий, шумное дыхание или стридор, нарастание инспираторной одышки с втяжением на вдохе яремной ямки.
- Обычно вечером, ночью, нередко в предутренние часы.
Круп легкой степени (2/3 пациентов): периоды грубого, лающего кашля, осиплость; без стридора в покое.
Среднетяжелый круп: лающий кашель учащается, стридорозное дыхание в покое, выраженное втяжение грудной клетки при дыхании в покое.
Тяжелый круп (менее 1%): симптомы выраженной дыхательной недостаточности.
Симптомы крупа, как правило, купируются в течение 48 часов, однако тяжелые инфекции могут привести к остановке дыхания.
Признаки респираторного дистресса:
- цианоз,
- участие вспомогательной мускулатуры в дыхании,
- втяжения яремной ямки и межреберных промежутков при дыхании,
Характерна инспираторная одышка, при сопутствующей бронхиальной обструкции – экспираторная, смешанная одышка возможна на фоне тяжелого крупа.
Для измерения сатурации О2 - пульсоксиметрия.
Диагностируется по характерным клиническим признакам.
Осмотр ротоглотки проводится только в операционной в полной готовности к интубации.
С лейкоцитозом >15·10 9 /л, повышенным СРБ и прокальцитонином.
Не свойственны катаральные явления, кашель и осиплость.
Поскольку обструктивный ларингит преимущественно вирусного генеза, лабораторные анализы – при высокой лихорадке для исключения бактериальной инфекции.
При подозрении на эпиглоттит:
- общий анализ крови,
- СРБ,
- при необходимости – уровень прокальцитонина.
Не проводится при отсутствии сопутствующей патологии или необходимости дифференциальной диагностики.
- Круп 6 месяцев – 3 года
- Эпиглоттит старше 3 лет
- Круп Постепенное (24 – 72 ч)
- Эпиглоттит Быстрое (8 – 12 ч)
Лихорадка и интоксикация:
- Круп Чаще субфебрилитет, без интоксикации и нарушения общего состояния
- Эпиглоттит Температура >39ºC, выраженная интоксикация, выраженное недомогание
Дифференциальная диагностика синдрома крупа:
- бактериальный трахеит;
- инородное тело гортани;
- абсцессы глотки;
- увулит;
- ангионевротический отек гортани;
- дифтерийный (истинный) круп;
- инфекция при врожденном стридоре, подскладочной гемангиоме/неоплазии, парезе, ларингомаляции.
3. Лечение
Антибактериальная терапия не рекомендуется - неэффективна.
Этиотропных противовирусных средств не существует, кроме ингибиторов нейраминидазы при гриппе.
Паровые ингаляции не рекомендуются, так как показали невысокую эффективность.
Основу лечения острого обструктивного ларингита составляют ингаляционные и системные глюкокортикостероиды.
Для купирования крупа ингаляция суспензии 0.5-2 мг будесонида через компрессорный небулайзер.
При стенозе 1 степени 85% детей достаточно 1 ингаляции, повторяют 2 раза в сутки до полного разрешения стеноза.
0.1-0.6 мг/кг дексаметазона внутримышечно (внутривенно):
- стеноз 2 степени ;
- стеноз 1 степени при неэффективности будесонида;
- детям младшего возраста при невозможности адекватной ингаляции;
- при чрезмерном беспокойстве ребенка во время попытки ингаляции будесонидом.
При отсутствии дексаметазона возможна замена на преднизолон в эквивалентной дозе (1 мг как 0.15 мг дексаметазона), но эффект чуть слабее.
В большинстве случаев не требуется повторного ведения системных глюкокортикостероидов.
Оральный дексаметазон так же эффективен, как и ингаляция с будесонидом, возможна замена при негативной реакции на ингаляцию.
Дексаметазон 0.15 мг/кг оказывает такой же эффект, что и 0.6 мг/кг, в подавляющем большинстве случаев до 3-х лет достаточно введение не более 4 мг (1 мл) дексаметазона.
Сочетание ингаляций с будесонидом и орального дексаметазона не усиливает эффекта.
Сопоставима эффективность парентеральных и ингаляционных ГК, но до 2 лет быстрее и легче купировать стеноз введением дексаметазона.
При тяжелом крупе или отсутствии ГК возможны ингаляции эпинефрина, эффект нестойкий – до 2 часов, поэтому не используется в монотерапии.
При синдроме крупа не более 3 ингаляций р-ром адреналина 1:1000, обычно в 3 мл 0.9% NaCl, на одну ингаляцию:
- до 4 лет не более 2.5 мл;
- старше 4 лет не более 5 мл.
Применение эпинефрина у детей off label, исключительно с разрешения этического комитета ЛПУ, при наличии информированного согласия законных представителей или ребёнка старше 14 лет.
Эффективность и безопасность выпускаемого в РФ адреналина не изучалась при крупе.
При снижении сатурации крови кислородом ниже 92% - оксигенотерапия.
Стеноз гортани 3 степен и требует неотложной интубации.
Нельзя укладывать ребёнка, должен сидеть и при транспортировке в стационар.
Ранняя интубация для профилактики внезапной асфиксии. Экстубация после нормализации температуры, прояснения сознания и стихания симптомов, обычно через 24-48 часов.
Запрещено:
- ингалировать;
- осуществлять седацию;
- провоцировать беспокойство.
Обязательна антибактериальная терапия внутривенно 7 – 10 дней:
- 150 мг/кг/сут цефотаксим или 100 мг/кг/сут цефтриаксон;
- при неэффективности (S. aureus) 30 мг/кг/сут клиндамицин или 40 мг/кг/сут ванкомицин.
После купирования лихорадки и нормализации состояния – перевод на пероральные антибиотики.
При снижении сатурации крови кислородом ниже 92% показана оксигенотерапия.
В неосложненных случаях не требуется.
При асфиксии и невозможности проведения интубации - трахеотомия.
Эффективность ингаляций будесонида или инъекции дексаметазона (преднизолона) позволяет отказаться от госпитализации, повторное усиление стеноза - крайне редко.
Показания к госпитализации:
- стеноз 2-3 степени;
- невозможность адекватной терапии в домашних условиях;
- прогрессирующее ухудшение состояния.
Выписка после купирования стеноза и нормализации температуры.
Родителей детей с рецидивирующим крупом обучают и составляют индивидуальный план действий.
При симптомах, подозрительных на новый эпизод стеноза, показана ингаляция будесонида или внутримышечное введение дексаметазона (преднизолона).
Средняя длительность пребывания в стационаре от 1 до 4 дней.
Экстренная госпитализация в отделение интенсивной терапии/реанимации.
Любые болезненные манипуляции (инъекции, инфузии, иногда ингаляции) могут привести к асфиксии.
Средняя длительность пребывания в стационаре 3-5 дней.
4. Реабилитация
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
Неспецифическая профилактика респираторных вирусных инфекций.
При рецидивировании крупа у детей с гастроэзофагеальным рефлюксом необходимо соблюдать противорефлюксный режим:
- частое кормление меньшими порциями;
- регулярные курсы терапии.
- вакцинация против гриппа;
- вакцинация против гемофильной инфекции;
- вакцинация против пневмококка.
Диспансерное наблюдение не требуется.
6. Дополнительная информация, влияющая на течение
Исход крупа при своевременной диагностике и адекватном лечении всегда благоприятный.
При поздней диагностике стеноза 3-4 степени и невозможности интубации или трахеостомии возможна смерть от асфиксии.
Прогноз эпиглоттита всегда серьезный, но своевременное лечение обеспечивает выздоровление.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9
Дата разработки протокола
Шкала уровня доказательности
Диагностика и лечение на амбулаторном уровне
Показания для госпитализации
Диагностика и лечение на этапе скорой неотложной помощи
Диагностика и лечение на стационарном уровне
Сокращения, используемые в протоколе
Список разработчиков протокола
Список использованной литературы
2. Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:
3. Дата разработки протокола: 2017 год.
4. Пользователи протокола : врачи скорой неотложной помощи, фельдшеры, врачи общей практики, терапевты, инфекционисты, анестезиологи-реаниматологи, оториноларингологи, невропатологи, кардиологи, дерматовенерологи, акушергинекологи, организаторы здравоохранения.
5. Категория пациентов: взрослые.
6. Шкала уровня доказательности:
А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандоминизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
7. Определение3: Дифтерия (diphtheria) — острая антропонозная инфекционная болезнь с аэрозольным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся преимущественным поражением ротоглотки и дыхательных
путей с развитием фибринозного воспаления в месте внедрения возбудителя и токсическим поражением сердечно-сосудистой системы, нервной системы и почек.
8. Классификация 2 :
По локализации процесса:
дифтерия ротоглотки (зева);
- локализованная (островчатая, пленчатая);
- токсическая (субтоксическая, токсическая I, II, III степени, гипертоксическая);
дифтерия дыхательных путей:
- дифтерия гортани (дифтерийный круп локализованный);
- дифтерийный круп распространенный (дифтерийный ларинготрахеобронхит);
дифтерия половых органов;
комбинированная форма дифтерии.
По степени тяжести:
9. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1,3,4]:
1) Диагностические критерии [1,4] Жалобы и анамнез:
Нетоксические формы дифтерии ротоглотки начинаются с умеренно выраженных симптомов интоксикации:
повышения температуры (до 38-39°С в течение 2-4 дней);
боли в горле, в основном, при глотании;
бледности кожных покровов.
Локализованная дифтерия ротоглотки – фибринозные налеты не выходят за пределы небных миндалин:
при островчатой форме в ротоглотке отмечается:
увеличение, отечность миндалин и небных дужек;
неяркая гиперемия с цианотичным оттенком;
формирование фибринозного выпота в глубине крипт и на выпуклой поверхности миндалин;
отек преобладает над инфильтрацией, приводя к равномерному шарообразному увеличению миндалин, сглаженности их поверхностной структуры.
при пленчатой форме :
вначале налеты имеют вид полупрозрачной розовой пленки;
затем пропитываются фибрином;
к концу первых, началу вторых суток становятся фибринозными пленками с гладкой поверхностью беловато-серого цвета и перламутровым блеском;
в последующем образуется толстая пленка, плотная, чаще сплошная, трудно снимающаяся;
при насильственном отторжении под пленкой на поверхности миндалин видны кровоточащие эрозии;
опущенная в воду пленка не растворяется, тонет и не утрачивает своей формы, на стекле не растирается;
длительность налетов составляет 6-8 суток;
увеличиваются поднижнечелюстные (углочелюстные, тонзиллярные) лимфатические узлы до 1-2 см, малоболезненные или безболезненные, эластичные.
Распространенная дифтерия ротоглотки – специфическое воспаление за пределами миндалин на язычке, мягком небе, слизистой полости рта, интраканаликулярно в гортани, полости носа, больше выражены:
отечность, гиперемия миндалин, небных дужек;
увеличение регионарных лимфоузлов;
в 12,5% развитие осложнений в виде нетяжелых полинейропатий.
Дифтерия гортани – постепенное начало;
субфебрильная температура при слабо выраженной общей интоксикации;
отсутствие катаральных явлений.
Три стадии крупа при дифтерии гортани:
1. Стадия катаральная (крупозного кашля) – резкий, громкий кашель, который скоро становился грубым, лающим, а затем теряет звучность, делается осиплым.
2. Стадия стеноза (стенотическая) – афония, беззвучный кашель, удлинение вдоха, дыхание шумное с втяжением податливых мест грудной клетки, психомоторное возбуждение, нарастающая гипоксия.
3. Асфиксическая стадия – тонус дыхательного центра падает, появляется сонливость, адинамия. Дыхание учащено, но поверхностно, конечности холодные, пульс частый, нитевидный, иногда парадоксальный. Летальный исход наступает в результате истощения центров дыхания и нарушений кровообращения.
Токсическая форма дифтерии ротоглотки – острейшее развитие симптомов:
повышение температуры до 39-40°С;
выраженная общая слабость;
бледность кожных покровов;
периоды возбуждения сменяются прогрессирующей адинамией;
раннее распространение налетов за пределы миндалин;
появление неприятного приторно-сладкого запаха изо рта;
регионарные лимфатические узлы значительно увеличены и болезненны.
При субтоксической дифтерии ротоглотки:
налеты ограничены миндалинами или распространены на язычок, мягкое небо, заднюю стенку глотки;
отечность мягких тканей ротоглотки;
отек шейной клетчатки односторонний, незначительно распространен, преимущественно в области лимфатических узлов.
Для токсической дифтерии ротоглотки характерен отек подкожной клетчатки шеи, тестоватой консистенции, появляется на 2 – 3 сутки заболевания, распространяется спереди вниз, затем на лицо, затылок и спину, цвет кожи над отеком не изменен:
отек до середины шеи - токсическая форма 1 степени;
распространение отека до ключицы – 2 степени;
ниже ключицы - токсическая форма 3 степени.
Дифтерия носа характеризуется затруднением носового дыхания:
появлением слизистых, серозно-слизистых, сукровичных выделений из носа;
раздражением крыльев носа и кожи верхней губы;
на слизистой носа типичные дифтеритические пленки, иногда эрозии;
пленчатые налеты могут распространяться на раковины и дно носа;
самочувствие нарушается незначительно;
температура тела нормальная или субфебрильная;
заложенность носовых ходов и сукровичное отделяемое из носа в течение 2 - 3 недель.
Дифтерия глаз может быть локализованной (с поражением только слизистых век), распространенной (с поражением глазного яблока) и токсической (с отеком подкожной клетчатки вокруг глаз):
веки отекают, становятся плотными на ощупь, открываются с трудом;
отделяемое серозно-кровянистое, вначале скудное, затем обильное, через 3-5 дней – гнойное;
на соединительной оболочке век грязно-серые, плотно сидящие налеты, резко выражен отек;
нарушается самочувствие больного;
умеренно выражены симптомы интоксикации;
в части случаев поражается роговая оболочка, что приводит к нарушению зрения.
Дифтерия кожи чаще встречается у детей первого года жизни, локализуется в кожных складках - на шее, в паховых складках, подмышечных впадинах, за ушной раковиной.
Дифтерия наружных половых органов встречается преимущественно у девочек дошкольного и школьного возраста.
Типичная локализованная пленчатая форма - гиперемия с цианотичным оттенком, фибринозные пленки, увеличение паховых лимфатических узлов. Распространенная форма - воспалительный процесс переходит на промежность, кожу вокруг ануса.
Токсическая форма - отек половых губ (1-й степени), подкожной клетчатки паховых областей, лобка и бедер (2 -3-й степени).
Физикальное обследование: Локализованные формы:
неяркая гиперемия слизистой ротоглотки;
умеренный отек миндалин и небных дужек;
пленчатые налеты на миндалинах;
умеренно увеличенные и слабо болезненные региональные лимфоузлы;
налеты однородно фибринозные, в начале формирования;
рыхлые паутинообразные либо желеобразные (прозрачные или мутнеющие);
Читайте также: