Бактероиды на примере bacteroides fragilis

Бактероиды играют важную роль в физиологии толстого кишечника. Они, например, метаболизируют желчные кислоты, готовя их к кишечно-печеночному циклу. Это может иметь и негативные последствия, так как в ходе микробзависимой трансформации желчных кислот образуются канцерогенные метаболиты (циклопентанфенантрены). Замечено, что вероятность рака толстой кишки связана с типом питания и процентным содержанием грамотрицательных анаэробов в фекалиях.

Влагалище. У большинства женщин в цервикальном отделе влагалища присутствуют бактероиды группы melaninogenicus-oralis (Previtella). Преобладающим видом является P. bivius; достаточно типичны P. disiens, P. intermedius и P. melaninogenicus. Из бактероидов асахаролитической группы встречается Porphyromonas asaccharоlytica. Бактероиды fragilis-группы и фузобактерии выделяются редко. Повышение количества бактероидов fragilis-группы, особенно B. fragilis, говорит о патологии генитального тракта.

Представления о болезнетворности бактероидов возникли в конце ХIХ в. после выделения от людей и животных с деструктивными гнилостными процессами. Картина уточнялась по мере совершенствования техники изучения облигатных анаэробов и утверждения принципов их классификации. Сегодня бактероидная патология признается одной из важных проблем клинической микробиологии. Чаще это эндогенная инфекция, связанная с повреждением слизистых оболочек, где в изобилии вегетируют различные бактероиды. Они атакуют глубокие ткани, вызывая более или менее обширные гангренозные поражения, которым сопутствует гнилостный запах, а иногда газообразование. Развитию процесса благоприятствует гипоксия из-за недостаточного кровоснабжения. Поэтому бактероиды особенно активно размножаются в поврежденных и некротизированных тканях, а также в зонах ишемии, например при нарушении периферийного кровообращения. Тканевая деструкция, нарастающая по мере инфекции, усиливает недостаток кислорода, стимулируя размножение анаэробов. Этому способствуют инородные тела, а также то, что в очагах поражения бактероиды обычно соседствуют с аэробными и факультативно-анаэробными бактериями, которые, поглощая кислород, усиливают анаэробиоз. Чувствительность к бактероидам повышается при смешанном инфицировании животных, например, при совместном заражении бактероидами и кишечной палочкой. Смешанный характер клинических инфекций объясняется тем, что при повреждении слизистых оболочек в ткани попадают все бактерии, населяющие данный участок тела. При углублении гипоксии анаэробы становятся ведущим фактором деструктивного (некротического) процесса.

К счастью, лишь немногие бактероиды обладают патогенностью. Из них только один вид, B. fragilis, способен вызывать моноинфекции; остальные встречаются в ассоциациях между собой и с другими бактериями. Болезнетворность бактероидов и фузобактерий (лептотрихии, по-видимому, безвредны) напрямую не связана с их количественным содержанием в нормальной микрофлоре, т.е. с вероятностью массивного обсеменения тканей. Более того, их лидер, B. fragilis, значительно уступает по численности более безобидным видам. Это означает, что патогенные (точнее условно-патогенные) бактероиды наделены особыми свойствами, которые обеспечивают их агрессивность. Учитывая смешанный характер большинства инфекций, когда в очаге поражения одновременно присутствуют различные бактероиды и/или фузобактерии, можно говорить об их интегративном патогенетическом потенциале, который складывается из суммы факторов нескольких видов бактерий. При моноинфекции агрессивности часто не хватает, и процесс не получает развития.

Как уже говорилось, бактероидная инфекция обычно начинается с повреждения слизистых оболочек, когда нормальная микрофлора получает доступ в глубжележащие ткани. Яркий пример — перфорация кишечника, ведущая к перитониту. Это результат совместной аэробной (факультативно-анаэробной) и анаэробной инфекции, где бактероидам (прежде всего B. fragilis) принадлежит главная роль. Первым негативным для себя фактором, с которым анаэробы сталкиваются в новой среде обитания, яв-ляется кислород. Большинство бактероидов достаточно терпимы к кислороду и по крайней мере несколько часов выживают в обычной атмосфере. Мы уже говорили о ситуациях, которые ведут к местной гипоксии, способствуя стабилизации анаэробного инфекта. Но ускользание от кислорода может быть и активным. Некоторые бактероиды располагают ферментами, которые разрушают высокотоксичные метаболиты кислорода. Такой способностью обладает, в частности, B. fragilis, продуцирующий каталазу и супероксиддисмутазу. Поэтому уже на первом этапе (сразу после пассивной инвазии в ткани) происходит селекция бактерий по устойчивости к кислороду. Вероятность продолжения процесса наиболее реальна для аэротолерантных штаммов.

Для отражения фагоцитарной атаки некоторые из бактероидов располагают полисахаридной капсулой, которая защищает их от фагоцитоза, способствуя абсцедированию и системной инвазии. Этот признак опять-таки лучше всего выражен у B. fragilis, подчеркивая патогенетическое лидерство данного вида среди бактероидов. Впрочем, и авирулентные штаммы могут обретать способность к капсулообразованию и индуцировать абсцессы при смешанной инфекции с другими аэробными и анаэробными бактериями.

Еще один антифагоцитарный фактор — низкомолекулярные жирные кислоты. Они продуцируются бактероидами и фузобактериями и отрицательно влияют на функции многих клеток, в том числе фагоцитов. Так, бактероиды fragilis-группы накапливают значительное количество сукциновой (янтарной) кислоты, которая подавляет кислородзависимую бактерицидность и хемотаксис нейтрофилов.

Наконец, бактероиды располагают протеолитическими ферментами, разрушающими иммуноглобулины и факторы комплемента. Это помогает им и соседствующим с ними бактериям противостоять опсонофагоцитозу, который и без того ослаблен из-за низкого притока крови в зоны ишемии.

Прямой некротизирующий эффект, столь типичный для бактероидов и фузобактерий, связан с действием их гистолитических ферментов. Они расщепляют тканевые структуры, способствуя бактериальной инвазии и превращая ее в расползающуюся или абсцедирующую зону гангренозного распада. К таким ферментам относятся разнообразные протеиназы (коллагеназа, фибринолизин и др.), липазы, нейраминидаза, гиалуронидаза, нуклеазы, хондроитинсульфатаза и пр. Некоторые из бактероидов продуцируют гепариназу — фермент, который, расщепляя гепарин, способствует тромбообразованию, усиливая тканевую ишемию и, следовательно, анаэробиоз.

Подобно всем грамотрицательным бактериям, бактероиды содержат липополисахаридный эндотоксин. Его биологическая активность неодинакова у разных видов, а в ряде случаев близка к нулю. Инертным липополисахаридом располагает, в частности, B. fragilis, что, однако, не мешает ему лидировать по патогенности. Дело в том, что основные эффекты эндотоксина проявляются после проникновения в кровь и опосредованы через систему эндогенных медиаторов воспаления. Он не токсичен в зоне локального поражения и в этом отношении принципиально отличается от агентов с прямым повреждающим эффектом, которые доминируют при анаэробной инфекции.

В табл. 4 суммированы факторы, с которыми связана болезнетворность бактероидов. Повторим, что они неодинаково выражены у разных видов и даже штаммов, но благодаря смешанному характеру инфекций могут присутствовать в очаге поражения. Эталоном является B. fragilis, на изучении которого базируются основные представления о механизмах патогенности бактероидов.

Факторы патогенности бактероидов

Факторы	Патогенетический эффект
Гистолитические ферменты (протеиназы, галуронидаза, липазы, нуклеазы и пр.)	Деструкция тканей, матриксных белков (коллагена, фибронектина, ламинина), фибрина Подавление иммунитета (деструкция иммуноглобулинов, комплемента)
Ферменты, инактивирующие кислород (каталаза, супероксиддисмутаза)	Выживание в аэробных условиях (аэротолерантность)
Капсульный полисахарид	Подавление фагоцитоза Абсцедирование
Лектиноподобные поверхностные белки, фимбрии (?)	Адгезия (мезотелиальные, эпителиальные клетки)
Липополисахаридный эндотоксин	Синдром эндотоксинемии
Гепариназа	Локальные тромбозы и тканевая ишемия
Жирные кислоты	Антифагоцитарный эффект
IgA-протеаза	Подавление иммунитета слизистых оболочек (разрушение секреторных антител)
Бета-лактамазы	Устойчивость к антибиотикам

Большинство инфекций начинается в тканях, прилегающих к зонам естественного обитания бактероидов, т.е. к слизистым оболочкам ротовой полости, кишечника и полового тракта (у женщин). Отсюда следует, что видовой спектр возбудителей в очагах поражения должен быть неодинаковым, отражая особенности микрофлоры соответствующих участков тела. Так, абдоминальные и перинеальные инфекции обычно связаны с fragilis-группой и асахаролитическими разновидностями (Porphyromonas asaccharоlytica), причем в 60—70% случаев выделяется B. fragilis. В патологии женских гениталий наряду с B. fragilis существенную роль играют B. bivius, P. disiens, P. melaninogenica. В оральной патологии преобладают бактероиды родов Previtella, Porphyromonas и фузобактерии. Впрочем, к бактероидной и фузобактериальной инфекциям чувствительны любые ткани, и благодаря контактному, лимфогенному и гематогенному метастазированию очаги деструктивного поражения могут возникать в различных органах.

Презентация была опубликована 6 лет назад пользователемЮлия Михалычева

Презентация на тему: " Неспорообразующие анаэробы Грамотрицательные палочки: Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium Грамположительные палочки: Propionebacterim." — Транскрипт:

1 Неспорообразующие анаэробы Грамотрицательные палочки: Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium Грамположительные палочки: Propionebacterim Грамположительные кокки: Peptococcus, Peptostreptococcus Грамотрицательные кокки: Veilonella Грамвариабельные микроорганизмы: Mobiluncus

2 Бактероиды Семейство Bacteroidaceae Род Bacteroides Виды B.fragilis, B.vulgaris, B.ureolyticus и др. Кроме того, бактероидами принято называть Род Prevotella Виды P.bivia, P. intermedia, P.melaninogenica Род Porphyromonas Виды P.gingivalis, P.endodontalis, P.asaccharolytica

3 Бактероиды (электронный микроскоп)

4 Морфология Гр- палочки с высокой степенью полиморфизма, в мазке располагаются поодиночке, иногда парами Строгие анаэробы Неподвижные, спор не образуют Образуют капсулу Бактероиды, чистая культура, окраска по Граму

5 Культуральные свойства Облигатные анаэробы B.fragilis образует каталазу и супероксиддисмутазу, поэтому является аэротолерантным Хемоорганотрофы. Культивируются на средах с низким окислительно-восстановительным потенциалом (с добавлением крови или гемина, витамина К, цистеина, декстрозы), например, КАБ – кровяной агар для бактероидов. Гемолиз не вызывают.

6 Колонии Bacteroides fragilis растущие на агаре для бактероидов с желчью и эскулином. Инкубированы анаэробно на 24 часа при 35 C.

7 Антигенная структура Содержат соматический О-АГ, могут иметь К- АГ Антигены отличаются вариабельностью и практически не используются для дифференцировки

8 Факторы патогенности Адгезивность: фимбрии и белки наружной мембраны Факторы инвазии: нейраминидаза, гиалуронидаза, протеазы ( в том числе IgA –протеаза), липазы, нуклеазы; ферменты, инактивирующие бактерицидные соединения кислорода – каталаза, супероксиддисмутаза; гепариназа – разрушает гепарин и способствует развитию тромбоза Токсины: Эндотоксин, отличающийся от ЛПС других Гр- бактерий; действие проявляется в общей интоксикации организма, биологическа активность ниже, чем у ЛПС энтнробактерий Антифагоцитарные свойства: полисахаридная капсула (способна сама вызывать развитие стерильных абсцессов)

9 Экология Являются представителями нормальной микрофлоры кишечника, ротовой полости, влагалища, причем эпитопы различаются по видовому составу; Исключительно эндогенная инфекция Как правило, смешанная инфекция (пример микробной ассоциации – B.fragilis, E.coli, Cl.dificile

10 Условия, способствующие развитию анаэробной инфекции Хирургические операции Наличие злокачественных новообразований Травматические и прочие повреждения внутренних органов с перфорацией Длительная химио-, гормонотерапия, применение цитостатиков Нарушение кровоснабжения ткани со снижением окислительно- восстановительного потенциала

11 Особенности патогенеза Наличие первичного внутреннего повреждения слизистых Размножение в условиях некротизации и гипоксии Нарастание процессов некротизации с формированием гнойно-воспалитенльных очагов Характерно образование абсцессов внутренних органов и тканей Возможно развитие генерализованной инфекции с диссеминацией возбудителей и образованием множественных метастатических очагов Заболевания, вызываемые Бактероидами

12 Клинические проявления Инфекции ротовой полости, десен, некротизирующие инфекции глотки, придаточных пазух, органов зрения и слуха, гангрена лицевой области; Абсцессы головного мозга; Пневмонии и абсцессы легкого; Перитонит, аппендицит, абсцессы печени; Эндометриты; Глубокие инъекционные абсцессы, флегмоны Остеомиелиты, гнойные артриты

13 Лабораторная диагностика Клинические образцы: биопсия воспаленных участков, гной, кровь и т.д. Сбор и транспортировка образцов в строгих анаэробных условиях Методы: 1.Бактериологический метод (культуральный) - это главный метод; 2.Методы быстрой диагностики Транспортная среда для облигатных анаэробов

14 Бактериологический метод (культуральный) Бактероидные инфекции 1 этап: Посев клинического образца на селективную среду для строгих анаэробов. Инкубация в строгих анаэробных условиях (анаэробная камера, анаэробный бокс) на 3-5 дней (иногда даже на 1 неделю). 2 этап: Изучение культуральных свойств колоний и последующая окраска по Граму. Посев изолированных колоний на две чашки Петри с селективными средами (в одной инкубация при аэробных условиях (незначительный рост), в другой – в анаэробных (наличие роста). Инкубация на 48 часов. 3 этап: Идентификация биохимических свойств, определенных по дифференциально-диагностической системе API-20А; определение устойчивости к антибиотикам. Инкубация на 48 часов.

17 Методы быстрой диагностики Иммунофлуоресцентный прямой Бактероиды в мазке из иссдедуемого материала (испражнения)

18 Лечение инфекций, вызванных Бактероидами 1. Дренаж абсцесса (если он есть) – хирургичски или дренаж абсцесса при помощи чрескожного катетера 2. B. fragilis Восприимчивы к: Метронидазолу, Ампициллину + Сульбактаму, Тикару/Клавулановой кислоте, Имипенему, Цефокситину, Цефотетану, Клиндамицину, Цефтизоксиму, Хлорамфениколу, Пипрациллину.

Слайды и текст этой презентации

Возбудители анаэробной (неклостридиальной) инфекции

Оппортунистическая инфекция, вызываемая различными видами грам+ и грам- анаэробных бактерий разных таксономических групп.
Характеризуется развитием серозно-гнойного, гнойного или гнойно-некротического воспаления тканей с тенденцией к прогрессир. распространению и септическому течению.

Эндогенное происхождение
Полимикробный характер
Сочетание анаэробной и факультативно-анаэробной флоры (микст-инфекция)
Синергизм патогенного действия отдельных видов
Смена доминирующих ассоциаций при антибактериальной терапии (селекция резистентных штаммов)

Основная этиологическая роль в патологии ЧЛО и полости рта, органов брюшной полости, малого таза, как осложнение полостных хирургических вмешательств и проникающих травм.
Комменсалы и резиденты организма человека (в полости рта анаэробов до 90 %, в толстой кишке – до 99%), но встречаются условно-патогенные и патогенные виды.

Грам + анаэробные (неклостридиальные) бактерии

Различной морфологии
Хороший адгезивный аппарат (пили, микроворсинки), у некоторых видов – капсула
Облигатные анаэробы, аэротолерантные, микроаэрофильные
Палочки: 32 рода, обьединенные в 11 семейств (актиномицеты, бифидобактерии, пропионибактерии, эубактерии, лактобактерии, пептококки, пептострептококки, клостридии (спорообразующие))
Кокки: 11 родов, 5 семейств

Палочки: бифидобактерии, эубактерии, лактобактерии; кокки: пептококки, пептострептококки (симбионты человека и животных)
клостридии (спорообразующие), пропионибактерии,актиномицеты (у человека и животных, в неживой природе)

Род Peptococcus, Peptostreptococcus

Грам+ кокки, формируют короткие цепочки
Не образуют спор
Низкая сахаролитическая активность, но РАЛАГАЮТ ПЕПТОН И АК
Peptococcus niger, Peptostreptococcus anaerobius – при острых и хронических воспалительных процессах ЧЛО

Грам+ палочки, нет спор, полиморфны (цепочки, ветвящиеся нити)
Протекает как микст-инфекция
Выделяются из полости рта и зубной бляшки, из пат.материала при заболеваниях респираторного тракта, УГТ, при абсцессах молочной железы, грудной клетки и спины, пиодермии шеи и гениталий

извитые, в виде полусмесяца
Грамвариабельны
Подвижны
В норме: во влагалище
Фактор развития бактериального вагиноза

Грамвариаб.
Микроаэрофильные
Обитают в полости рта
Aggregatibacter actinomycetemcomitans (сопровождающий лучистые грибы) – пародонтопатогенный вид (пародонтит, гингивит, язвенно-некротические стоматиты, абсцессы, флегмоны), с экзогенной передачей, инвазией, синтезом экзотоксина и внутриклет.паразитизму

Роды Propionibacterium Eubacterium

стабилизирующая микрофлора орального микробиоценоза
Синтез вит.К (стимулятор роста анаэробов)
Иммуномодулирующая активность
Но есть ферменты агрессии и токсические полимеры

Propionibacterium
Гемолитическая активность
P.acnes, P. granulosum, P.avidum – ферменты агрессии, выделяются при пульпитах, периодонтитах, абсцессах и флегмонах ЧЛО, пиодермии

Eubacterium
Гетерогенные, медленно растущие, требовательны к питанию, б/х инертны.
Облигатные анаэробы
В кишечнике на 2 месте после бактериодов, много в полости рта
Агрессивные свойства
При гнойно-воспалительных процессах полости зуба

Грам + палочки
Микроаэрофилы
Каталазо –
Неподвижные
Доминируют на слизистой оболочке влагалища и шейки матки здоровых женщин (стабилизирующая микрофлора)
Роль в развитии конъюнктивитов, синуситов, менингитов, абсцессов, перитонитов, бактериемии (особенно у пациентов с ИДС), в полости рта – кариесогенный фактор

Грам - анаэробные (бесспоровые) бактерии

Кокки, палочки, извитые формы
Полиморфизм
Жгутики, адгезивный аппарат
У некоторых видов – капсула
Палочки 33 рода, 16 семейств (вкл.извитые формы)
Кокки 5 родов, 2 семейства
Нет толерантности к кислороду

Обитатели кишечника
Обнаружены при синуситах, абсцессах легких

мелкие, грам- кокки
D.pneumosintes
Периодонтит
Редко: при абсцессах мозга и бактериемии

Доминирующий обитатель полости рта и ЖКТ, стабилизирующая флора
грам – мелкие кокки
неподвижные, спор не образуют
Антагонист кариесогенных м/о
Выделяется из гнойного экссудата пародонта (патогенная роль не доказана)

Грам- анаэробные бактерии, около 50 видов, обьединенных в 4 рода:
Bacteroides
Prevotella
Porphyromonas
Tannerella
Полиморфные, нет жгутиков, неподвижны

Семейство Bacteroidaceae
Род Bacteroides
Виды B.fragilis, B.vulgaris, B.ureolyticus и др.

Род Prevotella(в честь ученогоPrevota)
Виды P.bivia, P. intermedia, P.melaninogenica

Род Porphyromonas (способность черных пигментированных колоний к флюоресценции в УФ свете)
Виды P.gingivalis, P.endodontalis, P.asaccharolytica

Род Tannerella (в честь ученого Tannera)
Виды T. forsythia

Бактероиды (электронный микроскоп)

Гр- палочки с высокой степенью полиморфизма, в мазке располагаются поодиночке, иногда парами
Строгие анаэробы
Неподвижные, спор не образуют
Образуют капсулу

Бактероиды, чистая культура, окраска по Граму

Облигатные анаэробы (B.fragilis образует каталазу и супероксиддисмутазу, поэтому является аэротолерантным)
Хемоорганотрофы
Культивируются на средах с низким окислительно-восстановительным потенциалом (с добавлением крови или гемина, витамина К, цистеина, декстрозы), например, КАБ – кровяной агар для бактероидов
Гемолиз не вызывают, кроме нек.видов

Колонии Bacteroides fragilis растущие на агаре для бактероидов с желчью и эскулином Инкубированы анаэробно на 24 часа при 35C.

На КА образуют слизистые темнопигментированные колонии из-за образования протогема.
При длинноволновом (365 нм) проходящем УФ-облучении колонии флюоресцируют красным, жёлто-зелёным или коралловым цветом, что обусловливает их название [греч. porphyros, багряно-красный, + monas, одноклеточный организм]. Культуры порфиромонад имеют гнилостный запах. Рост порфиромонад ингибируют жёлчные соли (20%)

Адгезивность: фимбрии и белки наружной мембраны
Факторы инвазии: нейраминидаза, гиалуронидаза, протеазы ( в том числе IgA –протеаза), липазы, нуклеазы
ферменты, инактивирующие бактерицидные соединения кислорода – каталаза, супероксиддисмутаза
гепариназа – разрушает гепарин и способствует развитию тромбоза
Токсины: Эндотоксин, действие проявляется в общей интоксикации организма, биологическа активность ниже, чем у ЛПС энтеробактерий
Антифагоцитарные свойства: полисахаридная капсула (способна сама вызывать развитие стерильных абсцессов)

Являются представителями нормальной микрофлоры кишечника, ротовой полости, влагалища, причем эпитопы различаются по видовому составу
Исключительно эндогенная инфекция
Как правило, смешанная инфекция (пример микробной ассоциации – B.fragilis, E.coli, Cl.dificile

Инфекции ротовой полости, десен, некротизирующие инфекции глотки, придаточных пазух, органов зрения и слуха, гангрена лицевой области
Абсцессы головного мозга
Пневмонии и абсцессы легкого
Перитонит, аппендицит, абсцессы печени
Эндометриты
Глубокие инъекционные абсцессы, флегмоны
Остеомиелиты, гнойные артриты

В норме есть в респираторном, кишечном и урогенитальном тракте
Грам – палочки с заостренным концом

Патология ЧЛО : абсцессы, флегмоны, остеомиелиты, пародонтит, ангина
С другими м/о: абсцессы легких, мозга,печени, холецистита, перитонита

Современные возможности терапии анаэробных инфекций

Эпидемиология анаэробных инфекций
Инфекции, вызванные анаэробами, встречаются достаточно часто. Например, до 10 % грамотрицательных микроорганизмов, выделенных из культур крови, относится к семейству Bacteroidaceae [1, 6–9]. Изучение эффективности антибактериальной терапии анаэробных инфекций в клинических исследованиях убедительно показало необходимость применения АБП с антианаэробным спектром активности для лечения аспирационной пневмонии, абсцессов легкого, инфекций брюшной полости и женской репродуктивной системы, некротических инфекций кожи и мягких тканей.
Как правило, при инфекциях анаэробы выделяются в составе смешанной культуры в ассоциации с аэробными бактериями или с другими анаэробами. Реже встречаются инфекции, вызванные только анаэробами, преимущественно клостридиями или грамотрицательными анаэробными палочками [6–8]. Клиническое значение анаэробов при смешанных инфекциях подтверждается неэффективностью терапии при назначении препаратов без анаэробного спектра активности [2, 10].
Анаэробные бактерии могут вызывать инфекции в любом органе или ткани человека (рис. 1). Известно несколько факторов, предрасполагающих к развитию анаэробных инфекций. Случайные повреждения или нарушения целостности кожных покровов и/или слизистых во время хирургического вмешательства приводят к колонизации анаэробами и в дальнейшем могут способствовать развитию инфекции. Нарушение поступления кислорода к тканям вследствие гемостаза, некрозы, имплантация инородных материалов, сахарный диабет, сопутствующие инфекции, вызванные аэробными бактериями, при сниже-
нии окислительно-восстановительно-го потенциала поврежденных тканей, различные типы нарушений иммунитета также увеличивают вероятность развития анаэробных инфекций [11].

Диоксид углерода и короткоцепочечные жирные кислоты, продуцируемые анаэробами, обусловливают характерный неприятный запах от инфицированных тканей и отделяемого и приводят к дальнейшему снижению окислительно-восстановительного потенциала. Формирование газа в тканях и крепитация — менее специфичный признак, наиболее характерный для клостридиального мионекроза. Инфекции, провоцируемые пигментированными анаэробами Porphyromonas spp. или Prevotella spp., могут вызывать темное окрашивание экссудата.
Длительное клиническое наблюдение за пациентами позволило сформулировать наиболее типичные признаки анаэробных инфекций [12, 13]:
— инфекции органов, в норме ассоциированных с присутствием большого числа анаэробных бактерий (ротовая полость, толстый кишечник, женские репродуктивные органы и др.);
— неприятный запах отделяемого из раны;
— некроз тканей, формирование абсцессов, газовая гангрена;
— инфекции с выделением газа, черное окрашивание экссудата;
— характерные рост колоний и морфология при окраске по Граму (многие анаэробные бактерии имеют типичный рост на чашках и специфичную морфологию, позволяющую выставить соответствующий предварительный диагноз);
— отрицательный результат микробиологического исследования при использовании только сред для выращивания аэробных бактерий;
— неэффективность режима антибактериальной терапии без адекватной активности препаратов в отношении анаэробных бактерий;
— инфекции при злокачественных новообразованиях, сопровождающихся деструкцией окружающих тканей;
— инфекции вследствие укуса человека.
Частота встречаемости анаэробных бактерий в зависимости от локализации в различных частях организма представлена в табл. 1.

Определение
чувствительности
анаэробов
к антибактериальным
препаратам
В 1997 г. произошли серьезные изменения в стандартных подходах к определению чувствительности анаэробных бактерий, а выявленные тенденции роста антибиотикорезистентности возбудителей анаэробных инфекций позволили выработать основные показания к определению их чувствительности:
— для проведения целенаправленной терапии у пациентов с тяжелыми угрожающими жизни инфекциями;
— для мониторинга локальных и региональных тенденций резистентности с целью рационализации эмпирического выбора антибиотиков;
— для выявления резистентности к новым антибактериальным препаратам с целью оценки возможности их использования в клинической практике.
При мониторинге резистентности анаэробов к АБП в настоящее время рекомендовано определять чувствительность выделенных штаммов следующих возбудителей: Bacteroides spp., Prevotella spp., Fusobacterium spp., Clostridium spp., Bilophila wadsworthia и Sutturella wadsworthensis [14–16].
В настоящее время с целью мониторинга резистентности анаэробных бактерий в масштабах одного стационара Институтом по клиническим лабораторным стандартам США (CLSI) рекомендовано использовать метод разведений в агаре при количестве тестируемых штаммов ³ 100 [15].
Метод микроразведений в бульоне является достаточно простым в применении и обеспечивает возможность определения чувствительности единичных штаммов микроорганизмов к нескольким АБП. Однако данные, получаемые при использовании этого метода, коррелируют с результатами определения чувствительности при разведении в агаре только для Bacteroides spp. Поэтому CLSI в настоящее время не рекомендуется использовать метод микроразведений в бульоне для микроорганизмов, не относящихся к группе B.fragilis.
Также для определения чувствительности можно использовать метод Е-тестов. Этот метод наиболее удобен, если требуется быстро определить чувствительность микроорганизма, выделенного, например, из крови, или у пациента с тяжелой инфекцией, когда быстрый выбор эффективной антибактериальной терапии крайне важен.

Активность различных антибактериальных
препаратов в отношении анаэробов по данным
локального мониторинга чувствительности в России

С целью мониторинга чувствительности анаэробов к АБП в НИИАХ СГМА в 2005 г. было проведено исследование, целью которого явилось изучение in vitro чувствительности клинических штаммов анаэробных бактерий, выделенных при инфекциях различной локализации.
Материалом для микробиологического исследования служили: содержимое брюшной полости при интраабдоминальных инфекциях, биоптаты тканей при инфекциях костей и суставов, глубоких инфекциях мягких тканей различной локализации, секрет предстательной железы при хроническом простатите. В исследование включались последовательные штаммы анаэробных бактерий, выделенные от 50 пациентов с инфекционными процессами различной локализации. Наиболее часто анаэробные бактерии выделялись при интраабдоминальных инфекциях. Структура клинического материала, из которого выделены исследованные штаммы анаэробных бактерий, представлена в табл. 2.
Для выделения анаэробных бактерий использовали питательный агар с добавлением 5% бараньей крови, приготовленный на основе агара Бруцелла, или колумбийский агар.
Инкубация чашек Петри с первичным посевом клинического материала проводилась в анаэробной камере, содержащей газовую смесь в составе: азот — 80 %, СО2 — 10 %, водород — 10 %, при температуре 37 °С в течение 7 суток.
Предварительная идентификация штаммов осуществлялась на основании изучения морфологических и тинкториальных свойств клеток, а также с использованием коммерческих дисков с эритромицином (60 мкг), пенициллином (2 ЕД), рифампицином (15 мкг), ванкомицином (5 мкг), канамицином (1000 мкг), колистином (10 мкг), полианетолсульфонатом (Oxoid, Англия). Для окончательной идентификации использовались коммерческие идентификационные системы Rapid ID 32 A (bioMerieux, Франция). Выделенные штаммы хранились в триптиказо-соевом бульоне (bioMerieux, Франция) с добавлением 10% стерильного глицерина при температуре –70 °С.
Всего было исследовано 96 штаммов анаэробных бактерий. Из одного образца выделялось от 1 до 4 штаммов анаэробных бактерий в ассоциации с аэробными и факультативно-анаэробными бактериями или без них. Структура выделенных возбудителей представлена в табл. 3.
Исследование чувствительности ана­эробных бактерий проводилось в соответствии с рекомендациями NCCLS/CLSI [15] с определением МПК методом разведений в агаре (Бруцелла агар, Becton Dickinson, США) с добавлением гемина (5 мкг/мл), витамина K1
(1 мкг/мл) (Becton Dickinson, США) и лизированной бараньей крови (итоговая концентрация — 5 %).
При тестировании использовали двукратные серийные разведения субстанций антибиотиков: пенициллина (Sigma, Германия), ампициллина (Sigma, Германия), амоксициллина/сульбактама (Bago, Аргентина), амоксициллина/клавуланата (GlaxoSmithKline, Великобритания), цефоперазона (Sigma, Германия), цефоперазона/сульбактама (Pfizer, США), имипенема (Merck, США), клиндамицина (Pfizer, США), линкомицина (Lek, Словения), ципрофлоксацина (KRKA, Словения), гатифлоксацина (Pvt Ltd., Индия), моксифлоксацина (Bayer, Германия), метронидазола (Sigma, Германия), орнидазола (Pvt Ltd., Индия), хлорамфеникола (Fluca, Германия).
Для приготовления бактериальной суспензии чистую 48-часовую культуру микроорганизмов разводили в стерильном бульоне (Бруцелла бульон, Becton Dickinson, США) до мутности, эквивалентной 0,5 по стандарту Мак-Фарланда (Remel Diagnostics, США) [6]. Инокулюм наносился на чашки с антибиотиками с помощью автоматического инокулятора Multipoint Inoculator (Mast Diagnostics, Германия). Инкубация проводилась при температуре 37 °С в течение 42–48 ч в анаэробной камере [15].
Контроль качества с использованием контрольных штаммов Bacteroides fragilis ATCC 25285, Bacteroides thetaiotaomicron ATCC 29741, Eubacterium lentum ATCC 43055 проводился при каждой постановке чувствительности [15].
Для интерпретации результатов определения чувствительности анаэробных бактерий к орнидазолу использовали критерии, применяемые для метронидазола.
Бета-лактамы. В отношении грамот­рицательных анаэробов пенициллины обладали низкой активностью. Так, к ампициллину были нечувствительны 95,7 % штаммов Bacteroides spp., 64,5 % штаммов Prevotella spp., а также 4 из 7 штаммов Fusobacterium spp., 1 из 4 штаммов Porphyromonas spp. и Veillonel-
la spp. В то же время все 26 исследованных штаммов грамположительных анаэробов (Peptostreptococcus spp.) сохраняли чувствительность к пеницил-
лину.
Ингибиторозащищенные пенициллины проявляли высокую активность в отношении исследованных штаммов. Так, МПК90 амоксициллина/клавуланата для Bacteroides spp. и Prevotella spp. составляла 2 и 0,5 мг/л соответственно. При этом чувствительными к амоксициллину/клавуланату среди представителей данных родов были 95,7 и 100 % штаммов соответственно. Сравнимой с амоксициллином/клавуланатом активностью обладал другой ингибиторозащищенный пенициллин — амоксициллин/сульбактам. МПК90 этого препарата для Bacteroides spp. составляла 2 мг/л и для Prevotella spp. — 1 мг/л. Среди штаммов Peptostreptococcus spp. резистентности к амоксициллину/клавуланату и амоксициллину/сульбактаму выявлено не было.
К цефалоспорину III поколения цефоперазону сохраняли чувстви-тель­ность только 39,1 % штаммов Bac-teroides spp. В то же время отмечена значительно более высокая активность этого препарата в отношении Prevotella spp. и Fusobacterium spp. — 93,5 и 100 % чувствительных штаммов соответственно. Все штаммы Peptostreptococcus spp. также сохраняли чувствительность к цефоперазону. Отмечается существенное снижение МПК цефоперазона/сульбактама в сравнении с цефоперазоном для наиболее часто встречающихся грамотрицательных анаэробных бактерий. Так, для изученных штаммов Bacteroides spp. МПК50 и МПК90 цефоперазона составляли 32 и 128 мг/л, а цефоперазона/сульбактама — 4 и 8 мг/л. Для штаммов Prevotella spp. МПК50 и МПК90 цефоперазона составляли 2 и 16 мг/л, а цефоперазона/сульбактама — 1 и 1 мг/л соответственно.
Все протестированные штаммы были чувствительны к карбапенемам — имипенему, меропенему и эртапенему.
Таким образом, несмотря на тенденцию к росту резистентности, некоторые бета-лактамные антибиотики сохраняют важнейшую роль в лечении анаэробных инфекций. Наряду с локальными данными по резистентности при выборе терапии следует помнить о возможности развития резистентности вследствие селективного давления АБП при частом использовании этого класса препаратов.
Нитроимидазолы. Орнидазол и метронидазол обладали сопоставимой активностью в отношении протестированных штаммов. Так, МПК90 метронидазола и орнидазола для Bacteroides spp. составляла 2 и 1 мг/л соответственно, для Prevotella spp. — по 1 мг/л. Несколько меньшую активность нитроимидазолы проявили в отношении штаммов Peptostreptococ-
cus spp. и Fusobacterium spp.
Линкозамиды. По данным нашего исследования, чувствительными к клиндамицину оказались 73,9 % штаммов Bacteroides spp., 96,8 % штаммов Prevotella spp. и все исследованные штаммы Fusobacterium spp., Veilonel-
la spp. и Peptostreptococcus spp. Согласно уровням МПК50 и МПК90, линкомицин оказался в 2–4 раза менее активным по сравнению с клиндамицином. Кроме того, несмотря на сохраняющуюся высокую активность линкозамидов в отношении Peptostreptococ-
cus spp., Prevotella spp. и Fusobacteri-
um spp., выявлена тревожная тенденция распространения резистентности к клиндамицину у наиболее клинически важных представителей анаэробных бактерий — Bacteroides spp., нечувствительность которых к данному препарату составила 26 %.
Фторхинолоны. Фторхинолоны IV поколения, гатифлоксацин и моксифлоксацин, в проведенном нами исследовании продемонстрировали высокую активность в отношении как грамотрицательных, так и грамположительных анаэробов. При этом активность гатифлоксацина в отношении анаэробов в целом на 1–2 разведения оказалась выше активности моксифлоксацина. Фторхинолон II поколения ципрофлоксацин обладал низкой антианаэробной активностью.
Хлорамфеникол. Несмотря на низкую частоту резистентности анаэробов к хлорамфениколу в нашем
исследовании (100 % чувствительных грамотрицательных анаэробов и 92,3 % чувствительных штаммов Pep-
tostreptococcus spp.), его нельзя рассматривать в качестве препарата выбора для терапии анаэробных инфекций ввиду его высокой токсичности и узкого терапевтического диапазона.
Суммарные результаты определения чувствительности наиболее распространенных анаэробных возбудителей (Bacteroides spp., Prevotella spp., Peptostreptococcus spp.), выделенных в нашем исследовании, представлены в табл. 4–6.

Современная стратегия выбора антибактериальных препаратов для терапии анаэробных инфекций
Несмотря на небольшую выборку, локальное исследование в целом отражает рассмотренные выше тенденции изменения чувствительности анаэробных возбудителей инфекций к АБП и демонстрирует необходимость регулярного (раз в год) мониторинга резистентности анаэробов как на региональном, так и на национальном уровнях. Для формирования стратегии выбора эффективной эмпирической антибиотикотерапии чрезвычайно важно иметь современную картину чувствительности наиболее часто встречающихся возбудителей анаэробных инфекций.
Наиболее активными группами препаратов в отношении анаэробных бактерий, по данным литературы и проведенного исследования, являются:
— нитроимидазолы (метронидазол, орнидазол);
— ингибиторозащищенные бета-лактамы (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, цефоперазон/сульбактам);
— карбапенемы (имипенем, меропенем, эртапенем);
— фторхинолоны IV поколения (моксифлоксацин, гатифлоксацин).
Результаты нашей работы и анализ данных международных многоцентровых исследований позволяют сформулировать основные положения стратегии выбора эмпирической антибактериальной терапии анаэробных инфекций, которые приведены в табл. 7.
Заключение
Принимая во внимание современные данные о чувствительности ­ана­эробных бактерий, в настоящее время при терапии анаэробных инфекций могут быть использованы карбапенемы (имипенем, меропенем, эртапенем), нитроимидазолы (метронидазол, орнидазол), ингибиторозащищенные бета-лактамы (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, цефоперазон/сульбактам). Относительно новым препаратом для монотерапии интраабдоминальных инфекций и инфекций кожи и мягких тканей, вызванных полимикробной микрофлорой, является фторхинолон IV поколения моксифлоксацин.
Для прогнозирования перспектив клинического использования этих АБП для терапии анаэробных инфекций необходимо регулярно проводить мониторинг чувствительности ана­эробных бактерий.