Бабаченко и в коклюш у детей

Введение

Коклюш - острая бактериальная антропонозная инфекция дыхательных путей. Возбудителем болезни является грамотрицательная палочка Bordetella pertussis. Заболеваемость коклюшем в последний период времени, по данным эпидемиологических исследований, возрастает во всем мире, включая те страны, где уровень вакцинации достигает высоких показателей. Особо опасен коклюш, развивающийся у детей первых 6 месяцев жизни, которые либо не достигли вакцинального возраста, либо находятся в периоде вакцинации, и специфический иммунитет еще не успел сформироваться [2, 9, 17]. Источником инфекции для детей раннего возраста становятся подростки и взрослые [8, 10].

У детей раннего возраста, больных коклюшем, не только имеют место некоторые особенности течения болезни, но и наблюдается высокая частота развития угрожающих жизни состояний (остановка дыхания, коклюшная энцефалопатия), а также тяжелых осложнений - преимущественно заболеваний бронхолегочной системы [5, 16].

С целью демонстрации трудностей в диагностике и прогнозировании течения коклюша детей первого года жизни, приводим клинический случай данного заболевания у младенца с развитием комбинированного вторичного иммунодефицита и тяжелыми легочными осложнениями в условиях наслоения бактериальной инфекции.

Заболевание началось с сухого кашля. В 1-й день болезни ребенок осмотрен фельдшером, лечение не назначено. На 3-й день болезни, при повторном визите фельдшера, был назначен амброксола гидрохлорид. Несмотря на терапию отхаркивающим средством, кашель усиливался, приобрел приступообразный характер, на 8-й день болезни впервые наступил эпизод апноэ продолжительностью около 30 с. Родители обратились в Центральную районную больницу, и на следующий день ребенок реанимобилем был доставлен в Областную инфекционную клиническую больницу. По данным эпидемиологического анамнеза установлено, что у матери и у старшего ребенка (6-летнего возраста) в течение 3 недель наблюдался интенсивный навязчивый сухой кашель, более выраженный в ночное время суток.

Состояние при поступлении на стационарное лечение (9-й день болезни) оценивалось как очень тяжелое, тяжесть состояния обусловлена частыми (более 20-раз в сутки) приступами кашля спазматического характера с выделением слизистой мокроты, иногда завершавшиеся рвотой. Некоторые пароксизмы кашля сопровождались кратковременными апноэ продолжительностью 15-30 с. Сознание пациента было сохранено, ребенок был вялым, на осмотр врача - реагировал плачем. Температура тела находилась в пределах 36,6-37оС. Кожные покровы резко бледные, отмечалась мраморность конечностей, в области промежности и ягодиц - большие участки опрелостей. Выражена одутловатость лица, веки припухшие. Слизистые оболочки полости рта умеренно влажные, незначительная гиперемия небных дужек, задней стенки глотки. Периферические лимфатические узлы не были увеличены. Несмотря на применение оксигенотерапии (кислород в режиме свободного потока через маску) частота дыхания в покое составляла 54/мин., наблюдалась одышка смешанного характера, сатурация крови была в пределах 88-96 %. При аускультации над всей поверхностью легких на фоне жесткого дыхания выслушивались сухие хрипы. Тоны сердца чистые, звучные, ритмичные, ЧСС - 160-176 уд./мин. Постоянно отмечалась умеренная артериальная гипотензия - артериальное давление в среднем составляло 80/40 мм рт.ст. Живот был вздут, увеличен в объеме, при пальпации безболезненный. Печень выступала из-под реберной дуги на 3 см, эластичной консистенции, край ее заострен, поверхность гладкая. Селезенка выступала на 2 см из-под реберной дуги. Менингеальных симптомов не было выявлено. Стул 2 раза в сутки, желтого цвета кашицеобразной консистенции с примесью слизи и зелени. Диурез соответствовал количеству принятой жидкости.

Диагноз подтвержден результатами серологических исследований: методом иммуноферментного анализа обнаружены антитела класса IgM к коклюшному токсину - 23,7 DU/мл, антитела класса IgG к коклюшному токсину - 17,24 DU/мл (результаты IgM, IgG считаются положительными при значениях превышающих 9 DU/мл). При бактериологическом исследовании слизи из ротоглотки (использовали среду казеиново-угольный агар, с добавлением крови) - бактерии Bordetella pertussis не были обнаружены.

В течение 1-го дня пребывания в больнице рентгенологически диагностировано двухстороннюю пневмонию. На 11-й день болезни у ребенка развился ателектаз верхней доли правого легкого (Рисунок 1), и пациент был переведен на искусственную вентиляцию легких аппаратом Leoni-2 (режим СРАР, PEEP 5 см вод.ст., FiO2 40-60 %). На 12-й день болезни у ребенка наступило ухудшение общего состояния: наросла тахикардия (178-210 уд./мин.), наблюдались снижение артериального давления до 60/40 - 80/40 мм рт.ст., повысилась температура тела до фебрильных значений. На 17-й день болезни у больного развился спонтанный левосторонний пневмоторакс (Рисунок 2).

Рис. 1. Ателектаз легкого.

Рис. 2. Пневмоторакс.

При анализе гемограмм ребенка (табл.1) установлено анемию, характерный для коклюша лейкоцитоз с относительным и абсолютным лимфоцитозом. С ухудшением общего состояния ребенка (с 12-го дня болезни), отмечено нарастание количества нейтрофильных форм лейкоцитов и повышение СОЭ.

Таблица 1. Показатели гемограммы ребенка А. в динамике наблюдения.

Автореферат диссертации по медицине на тему Коклюш у детей: клинико-иммунологические аспекты, диагностика и лечение

На правах рукописи

Попова Ольга Петровна

Коклюш у детей: клинико-иммунологинеские аспекты, диагностика и лечение

14.01.09 - инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

доктор медицинских наук,

профессор Горелов Александр Васильевич

Учёный секретарь диссертационного совета Горелов

доктор медицинских наук, профессор Александр Васильевич

Общая характеристика работы.

Актуальность темы исследования.

Коклюш, по-прежнему, сохраняет свою высокую значимость в детской инфекционной патологии. До введения вакцинации против коклюша в 1959 году эта инфекция занимала одно из первых мест среди причин детской заболеваемости и смертности [А.Д.Швалко,1974;В.Ф.Учайкин,1999; В.В.Иванова,2002]. Плановая вакцинопрофилактика привела к значительным изменениям в эпидемиологии и клинике коклюша, повлияла на изменение биологических свойств возбудителя. С середины 70-х годов начали циркулировать штаммы, обладавшие меньшими вирулентными свойствами [Петрова М.С..и др.,1993; Бабаченко И.В., 1996; Чистякова Г.Г.и др.,2001; Селезнёва Т.С. и др.,2002; Лыткина И.Н и др.,2004].

Отказ от вакцинации против коклюша в ряде стран в 70-80 гг. XX века сопровождался подъёмом заболеваемости [G.Zackrisson,1990; Костинов М.П. и др., 1995]. Резкое снижение числа привитых детей до 30-40%, либо полный отказ от проведения вакцинации АКДС вакциной привели в некоторых зарубежных странах в конце 70-х - начале 80-х годов к росту заболеваемости и развитию эпидемий коклюша, сопровождающихся увеличением числа смертных случаев (Великобритания, Япония, ФРГ, Исландия, Норвегия). Стабильной оставалась заболеваемость лишь в странах, где иммунизация против коклюша проводилась по хорошо организованной программе (Чехословакия, Франция, Финляндия, ГДР, Венгрия и др.).

В нашей стране неоднократно совершенствовалась схема иммунизации: были отменены прививки по эпидемиологическим показаниям и вакцинация детей против коклюша в возрасте 6-7 лет. Наряду с сокращением официального курса прививок, со стороны педиатров наблюдалось увеличение медицинских отводов от вакцинации. Более того, развернувшаяся полемика о вреде вакцинации против коклюша также отразилась на прививочной работе. Возросли отказы родителей от проведения профилактических прививок, что привело к значительному сокращению привитых против коклюша детей, и всё вышеперечисленное создало условия для роста заболеваемости в 80-90-е годы. Возникли условия, способствующие активизации эпидемического процесса, что выражалось в более высоких периодических подъёмах заболеваемости, в росте очаговости в детских учреждениях и вовлечении в эпидпроцесс детей всех возрастных групп и взрослых. Наибольшие показатели заболеваемости начали регистрироваться среди детей первого года жизни, что приблизило возрастную структуру заболеваемости к допрививочному периоду. Снижение охвата детей прививками привело к накоплению неиммунного контингента, что в конечном итоге послужило причиной роста тяжести болезни, т.к. болели коклюшем преимущественно непривитые дети. Удельный вес непривитых детей среди заболевших составил 70%. Объём вакцинации

оставался низким вплоть до 1995 года, колеблясь в среднем по России от 62,8%(1991г) до 74,1%(1995г).

Следовательно, подъём заболеваемости коклюшной инфекции в странах, отказавшихся от вакцинации, явился главным и решающим аргументом в разрешении многолетней дискуссии учёных многих стран: стало очевидно, что вред здоровью ребёнка, наносимый коклюшем, значительно превышает возможность риска поствакцинальных осложнений.

Существенный рост привитости произошёл в 1996г.(80%) и в последующие годы можно наблюдать увеличение числа привитых детей до 89% (1999г.). Однако, несмотря на увеличение охвата детей прививками, ожидаемого значительного снижения заболеваемости в эти годы не произошло. Сохранение высокой заболеваемости коклюшем отмечали, как в России, так и в ряде стран Европы и Америки, не смотря на вакцинацию до 98% детского населения [I.D.Cherri, 1999, S.A.Halperinetall., 1999, Петрова М.С.,2012; Борисова 0.ю.,2012; Зайцев Е.М.2012]. Возникли новые условия развития эпидемического процесса, требующие анализа.

Многолетние наблюдения показали, что помимо воздействия специфической профилактики на эпидемический процесс и клинику коклюша существенное влияние оказывают биологические свойства возбудителя. Так, проведённые рядом авторов исследования доказали, что на клинические проявления коклюша может существенно влиять серотиповая принадлежность B.pertussis [Бабаченко И.В.,1995; Селезнёва Т.С., 2002; Попова О.П.,1999,2005].Кроме того, молекулярно-генетический мониторинг возбудителя коклюша, проводимый в различных странах, а также в нашей стране в последние годы, показал, что штаммы B.pertussis подвержены генетической вариабельности. При исследовании бордетелл в 90-х годах в Европе и Америке было выявлено, что в последовавший за введением вакцинации период произошли изменения в структуре ДНК возбудителя, а именно генов, кодирующих основные факторы патогенности. В ряде стран появление новых профилей ДНК совпало с подъёмом заболеваемости. Возникли предположения, что несоответствие циркулирующих штаммов вакцинным может снижать эффективность вакцинопрофилактики [Cassiday P. etall., 2000; Семёнов Б.Ф и др.,2002,2005; Селезнёва Т.С.,2002; Курова H.H.,2004; Packard E.R. etall., 2004, Gandon S. etall., 2003,2007]. Таким образом, одной из причин поддержания эпидпроцесса при коклюше может являться изменчивость возбудителя, лежащая в основе его адаптация к меняющимся условиям циркуляции. Данный факт диктует необходимость осуществления постоянного мониторинга за возбудителем.

Особое место в проблеме коклюша занимают исследования, направленные на анализ причин, способствующих развитию тяжёлых и осложнённых форм при этой инфекции. Значимость факторов, которые могут определять особенности течения коклюша (возраста больных, вакцинальный статус, биологических свойства коклюшного микроба, сопутствующие инфекции), была различной на разных этапах вакцинопрофилактики и также требует тщательного анализа.

По-прежнему коклюш остаётся тяжёлой инфекцией для детей раннего возраста, среди которых продолжают регистрироваться летальные исходы [Любимова А.В.,1997, Бабаченко И.В.,2006, Петрова М.С.и др, 2012]. Вместе с тем, до настоящего время не проводились исследования, посвящённые изучению причин летальности и особенностей патоморфологических изменений при этой инфекции. Изменение иммунной реактивности больных коклюшем детей способствует частому развитию у них микстинфекции, что прежде всего, обуславливает осложнённое негладкое течение заболевания. Данные, представленные в работах различных авторов в настоящее время, ограничиваются изучением сочетанного течения коклюша с острыми респираторными вирусными инфекциями [Торопова И.О.,2003; Бабаченко И.В., 2004; Уе^ее^ Р.а,2006, Ярв Н.Э., 2007]. Вместе с тем, в последние годы возросла значимость таких сопутствующих инфекций, как респираторный микоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция, однако клинические особенности течения и исходов данных сочетанных форм инфекций изучены недостаточно.

Особый интерес в патогенезе коклюша представляют иммунологические нарушения. Для понимания патогенетических различий между благоприятным и неблагоприятным течением коклюша в различные периоды заболевания большое значение имеет изучение различных параметров иммунного ответа. Особенное внимание в последние годы уделяется оценке характера цитокиновой регуляции при коклюше, но работы, касающиеся изучения изменений цитокинового профиля при этой инфекции, единичны [Панасенко Л.М.,2005; Бабаченко И.В.,2007; Епифанцева Н.В.,2011]. Отсутствуют также исследования, отражающие клинико-иммунологические сопоставления при различных вариантах течения коклюша, сочетании с другими инфекционными заболеваниями (острыми респираторными вирусными инфекциями, респираторным микоплазмозом и т.д.). Вместе с тем, это представляется очень важным для обоснования необходимости и характера иммунонаправленной терапии при коклюшной инфекции.

Диагностика коклюша в настоящее время также далека от совершенства. Зачастую педиатры не учитывают возможность клинического распознавания коклюша и устанавливают диагноз только после выделения возбудителя, хотя частота подтверждения диагноза бактериологическим методом не превышает 30% [Петрова М.С., Борисова О.Ю. и др., 2010]. Недостаточная эффективность применяемых лабораторных методов в современных условиях диктует необходимость поиска новых средств, позволяющих верифицировать диагноз коклюша в более ранние сроки заболевания.

Не теряет значимости и проблема оптимизации терапии больных коклюшем. Вовлечение в эпидемический процесс детей раннего возраста в последние годы и рост тяжести коклюша у данного контингента сопряжено с увеличением неблагоприятных исходов и требует разработки новых подходов к терапии.

Таким образом, дальнейшее изучение различных аспектов коклюшной инфекции у детей сохраняет свою актуальность.

Цель работы: оптимизация диагностики, терапии, разработка прогностических критериев неблагоприятного течения коклюша у детей на основании изучения клинико-иммунологических особенностей и факторов, способствующих развитию тяжёлых форм, осложнений и летальных исходов.

1. Изучить клинические особенности коклюша у детей различного возраста в эволюционном аспекте.

2. Выявить особенности течения коклюша у детей при различных вариантах микстинфекции: ассоциации с острыми респираторными вирусными инфекциями, респираторным микоплазмозом, цитомегаловирусной инфекцией.

3. Проанализировать влияние биологических свойств коклюшного микроба на клинику коклюша в современных условиях.

4. Изучить морфогенез при коклюше, провести анализ причин летальных исходов.

5. Определить характер изменений клеточного, гуморального звена ицитокинового профиля иммунного ответа при коклюше у детей в зависимости от различных факторов.

6. Дать оценку современным лабораторным методам диагностики коклюша (ИФА и ЛАМП).

7. Изучить эффективность применения комплексного иммуноглобулинового препарата (КИП) в комплексной терапии у больных коклюшем.

Научная новизна и теоретическая значимость

Впервые в эволюционном аспекте представлен анализ основных факторов, определяющих особенности клинического течения коклюша у детей. Проведённые исследования позволили выявить основные причины развития тяжёлых форм и осложнённого течения болезни.

Впервые выявлены особенности течения и разработаны клинические дифференциально-диагностические критерии различных вариантов микстинфекций при коклюше: в ассоциации с острыми респираторными вирусными, микоплазменной и цитомегаловирусной инфекциями.

Усовершенствована классификация коклюшной инфекции с учётом современных особенностей течения, чётко определены критерии тяжести болезни, систематизированы осложнения, связанные как с проявлениями самого коклюша, так и с присоединением вторичной инфекции.

Впервые на основании изучения морфогенеза в эволюционном аспекте выявлены основные причины летальности при коклюше у детей, доказана

ведущая роль ЦМВИ в неблагоприятных исходах болезни у детей раннего возраста на современном этапе.

Впервые определено влияние генотипических свойств циркулирующих штаммов коклюшного микроба на характер клинических проявлений болезни.

Впервые выявлена зависимость изменений в клеточном, гуморальном звене и цитокиновом профиле иммунного ответа от различных факторов (возраста больных, тяжести и сроков болезни, вариантов микстинфекции), определены иммунологические параметры, которые могут служить прогностическими маркёрами неблагоприятного течения коклюша.

Впервые дана оценка диагностической ценности метода ИФА в зависимости от возраста, сроков болезни, вакцинального анамнеза и обоснован дифференцированный подход к его использованию.

Впервые показана эффективность ускоренного молекулярно-генетического метода диагностики коклюша, основанного на изотермальнойамплификационной технологии (ЛАМП).

На основании изучения клинических особенностей и иммунологических нарушений при коклюше в современных условиях патогенетически обосновано раннее включение в комплекс терапии специфических иммунотропных препаратов, в частности, комплексного иммуноглобулинового препарата (КИП), содержащего антитела к коклюшному токсину.

Разработка и внедрение в практическое здравоохранение клинико-диагностических критериев различных вариантов сочетанного течения коклюша (с ОРВИ, микоплазменной инфекцией, ЦМВИ) способствует улучшению клинической диагностики микстинфекций, что необходимо для своевременного проведения адекватной терапии.

Дифференцированный подход к оценке результатов серологического исследования методом ИФА (с учётом возраста, сроков заболевания и прививочного анамнеза), а также внедрение нового молекулярно-генетического экспресс-метода ЛАМП способствует повышению эффективности лабораторной диагностики коклюша.

Изучение характера иммунологических нарушений в зависимости от различных факторов позволяет обосновать адекватную иммуно-направленную терапию у больных коклюшем.

Раннее включение комплексного иммуноглобулинового препарата (КИП) в комплексную терапию коклюша у детей раннего возраста способствует уменьшению тяжести течения болезни, сокращению сроков выздоровления.

Вклад автора в проведенные исследования

Личное участие автора заключается в ведении больных и организации всех этапов исследования, работе с медицинской документацией, разработке и апробации схем лечения. Автор принимал участие в организации и проведении лабораторных исследований (бактериологических, молекулярно-генетических, серологических, иммунологических), провёл аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулировка выводов и практических рекомендаций выполнены автором лично. Доля автора в накоплении информации 100%, в обобщении и анализе материала -100%, в математико-статистической обработке - 100%.

Апробация результатов исследования

Основные научные результаты по теме диссертации опубликованы в 48 печатных работах, в том числе 19 - в журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных научных результатов диссертаций, получены 2 патента РФ на изобретение.

Реализация результатов исследования

Структура и объём диссертации

Содержание работы Материалы и методы исследования.

Работа выполнена на базе клинического отдела ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. ГабричевскогоРоспотребнадзора (руководитель - проф., д.м.н. Грачёва Н.М.). В соответствии с целью работы изучение особенностей коклюша у детей проведено среди больных, госпитализированных в специализированное отделение ИКБ №1 г. Москвы в период 2001-2012 гг.(гл.врач д.м.н., проф. Малышев H.A.). Объём клинических наблюдений составляет 1427 детей, больных коклюшем.

Диагноз коклюша устанавливался на основании клинико-эпидемиологических и лабораторных данных. Многолетний опыт работы позволил усовершенствовать классификацию коклюша с учётом современных особенностей этой инфекции, систематизировать степень тяжести болезни, осложнения, связанные как с проявлением самой коклюшной инфекции, так и с присоединением вторичной инфекции (табл.

. Типы Тяжесть Периоды Осложнения - ■ Течение

Типичный Легкая Инкубационый 1 .Обусловленные ! .Гладкое

Среднетяжелая Продромальный действием возбудителя: 2.Волнообразное

Тяжелая Спазматический - поражение в сочетании с

Период бронхолегочной системы: другими инфекцион-

разрешения ателектаз легких; ными заболеваниями,

Статья посвящена исследованию современных эпидемиологических и клинических особенностей коклюшной инфекции, анализу эффективности лабораторной диагностики коклюша. Представлены вероятные факторы риска и клинико-лабораторные предикторы осложненного пневмон

The article is devoted to the study of actual epidemiological and clinical features of pertussis, analysis of the effectiveness of laboratory diagnosis of pertussis. Possible risk factors, clinical and laboratory predictors of pertussis complicated by pneumonia were presented.

Коклюш наиболее опасен для детей грудного возраста, данная возрастная группа по-прежнему остается угрожаемой по развитию тяжелых и осложненных форм болезни, возможности развития летального исхода [6]. Осложненное течение коклюша наблюдается в 30% случаев [7], одним из самых частых осложнений коклюшной инфекции является пневмония, которая, по некоторым данным, составляет до 67% от всех осложненных форм [8]. Пневмония является важнейшей, отдельно взятой причиной смерти детей во всем мире. Поиск возможных факторов риска развития осложненного течения коклюшной инфекции является актуальной задачей. Решение этой задачи позволит прогнозировать развитие осложнения и разработать эффективную тактику лечения и профилактики пневмонии.

Вопрос эффективной лабораторной диагностики коклюша сохраняет свою актуальность. Учитывая малоспецифичность клинических проявлений и трудность диагностики коклюшной инфекции на ранних этапах, необходимо внедрение в повседневную практику высокочувствительных методов лабораторной диагностики. На территории России в настоящее время используются методы, регламентированные в нормативных документах: основные — бактериологический и серологический, рекомендованный — полимеразная цепная реакция (ПЦР) слюны [9]. Следует отметить, что в РФ для диагностики коклюша применяется в основном бактериологический метод [4], обладающий меньшей чувствительностью в сравнении с методом ПЦР [10].

Учитывая вышеизложенное, создаются предпосылки для проведения более детального анализа основных эпидемиологических данных с подробным исследованием возможного источника инфекции и структуры контактных лиц в различных возрастных группах, возможности и эффективности диагностики коклюша на догоспитальном этапе и в условиях стационара с использованием различных методов диагностики, а также выявления вероятных факторов риска для эффективного прогнозирования осложненного пневмонией течения коклюша.

Проведен ретроспективный анализ 423 историй болезни детей, госпитализированных в ГБУЗ НСО ДГКБ № 3 в 2011–2017 гг., у которых верифицирован коклюш. Возрастная структура детей приведена в табл. 1. Диагностика осуществлялась при помощи современных клинико-лабораторных методов, основными из которых являлись: выделение Bordetella pertussis при бактериологическом посеве материала со слизистой ротоглотки и/или обнаружение ДНК Bordetella pertussis методом ПЦР слюны. В случае отсутствия положительного посева и/или ПЦР на ДНК Bordetella pertussis диагноз верифицировался клинически, с учетом наличия типичных проявлений в виде реприз и приступообразного кашля, картины периферической крови в виде лейкоцитоза с лимфоцитозом, а также данных эпидемиологического анамнеза, а именно контакта с больным коклюшем. Производилась оценка основных эпидемиологических данных, в частности, установление вероятных источников заражения коклюшем для различных возрастных групп, количественной и возрастной структуры контактных лиц у больных детей разных возрастов, а также комплекс диагностических мероприятий, проводимых среди контактных лиц. Анализировалось число вакцинированных и невакцинированных детей в структуре заболевших. Сравнение эффективности диагностики коклюшной инфекции бактериологическим методом и методом ПЦР проводилось на догоспитальном этапе и в условиях стационара.

Для исследования вероятных клинико-лабораторных предикторов развития пневмонии на фоне коклюша истории болезни подразделялись на две группы, сопоставимые по возрасту, полу, степени тяжести инфекционного процесса, срокам госпитализации в стационар: 1) основная группа — дети с осложненным пневмонией течением коклюша; 2) группа сравнения — дети с неосложненным течением коклюша. Данные представлены в табл. 2. В обследованных группах сравнивались: основные клинические проявления коклюша (кашель и репризы), динамика изменений показателей периферической крови до и после развития пневмонии и в сопоставимых для группы контроля исследовательских точках.

Данные статистически обработаны при помощи лицензионной версии Statistica 12.0. Критический уровень значимости р = 0,05. Описательная статистика — средняя и стандартная ошибка средней (данные представлены в виде M ± m) для количественных переменных, для качественных переменных — определение долей. Сравнение групп по количественным признакам — U-критерий Манна–Уитни, для качественных — критерий χ 2 .

В результате проведенного исследования определены некоторые эпидемиологические особенности коклюшной инфекции на современном этапе. Наибольшее число детей, заболевших коклюшем, было в возрасте до 1 года (59,6% случаев), что является типичным для данной нозологической формы. Кроме этого, по нашим данным, начиная с 2014 г. возросло число госпитализированных больных дошкольного и школьного возраста. Рост заболеваемости у детей дошкольного и школьного возрастов является общероссийской тенденцией [11]. В основе этого процесса лежит снижение иммунной защиты против коклюша, длительность которой после перенесенной инфекции составляет в среднем 4–20 лет, после вакцинации цельноклеточной коклюшной вакциной — 4–14 лет, после вакцинации бесклеточной вакциной — 3–10 лет [12]. Таким образом, рост заболеваемости среди детей школьного возраста обусловлен сроками иммунной защиты после вакцинации или ранее перенесенной коклюшной инфекции, что подразумевает разработку и проведение программ ревакцинации в возрасте 6–7 лет для успешного снижения заболеваемости коклюшем в данном возрасте.

Несмотря на ограниченные сроки поствакцинального иммунитета, вакцинация является эффективным методом профилактики коклюшной инфекции. Из 423 госпитализированных детей лишь 51 ребенок (12%) имел полную вакцинацию против коклюшной инфекции, в свою очередь 72 пациента (17%) имели неполную вакцинацию, а 300 человек (71%) не были вакцинированы. Таким образом, по нашим данным, заболеваемость у непривитых и детей с дефектами вакцинации была в 7 раз выше, чем у вакцинированных, во всех случаях коклюша у привитых наблюдалась легкая форма болезни.

Чаще коклюш регистрировался у детей грудного возраста — 252 (59,6% от всех случаев коклюша), из них 89 человек (36% и 21% соответственно) заболели в возрасте до 3 месяцев жизни. Учитывая особенности плановой вакцинации, а именно регламентированные сроки начала иммунизации против коклюша в 3 месяца [13], данная возрастная группа является группой наибольшего риска для заболевания коклюшем, так как не имеет иммунной защиты против инфекции. Возможным способом снижения заболеваемости в данной возрастной группе является вакцинация беременных женщин ацеллюлярными коклюшными вакцинами с уменьшенным содержанием дифтерийного компонента. Подобные схемы вакцинации утверждены в некоторых странах мира (Великобритания, Израиль, США) [14–16] и демонстрируют высокую эффективность в снижении заболеваемости коклюшем у детей первых трех месяцев жизни [17].

Анализ эффективности диагностики коклюшной инфекции на догоспитальном этапе и в условиях стационара показал значительно более высокую эффективность ПЦР-диагностики в сравнении с бактериологическим методом на догоспитальном и стационарном этапах (р = 0,0001 и р = 0,00001 соответственно, рис. 2.) Подтверждаемость диагноза методом ПЦР на догоспитальном этапе составила 78% (68 человек из 87 обследуемых), в условиях стационара 84% (217 из 258 соответственно), в свою очередь подтверждаемость диагноза методом бактериологического посева составила 3,5% на догоспитальном этапе (7 человек из 197) и 1,4% в условиях стационара (6 человек из 423).

Пневмония на фоне коклюша у 42 (62,9%) пациентов была внебольничной, у 21 (37,1%) — госпитальной. Распределение детей с осложненным пневмонией течением коклюша по возрасту представлено в табл. 3. Наибольшее число заболевших пневмонией на фоне коклюша (73,3% случаев) отмечалось в возрасте детей от 1 месяца до 2 лет, в связи с чем именно эта возрастная группа была выделена для анализа вероятных факторов риска развития пневмонии на фоне коклюшной инфекции. Установлено, что у детей, у которых на фоне коклюша развивалась пневмония, в 96% случаев отсутствовала вакцинация против коклюша, в 81% случаев наблюдался отягощенный коморбидный фон (у 53,4% больных выявлена патология со стороны центральной нервной системы, у 17,3% — врожденные пороки сердца, у 9,2% — инфекция мочевой системы), 72% детей находилось на искусственном вскармливании. Учитывая высокую частоту встречаемости данных факторов в группе осложненного течения коклюша, они были выбраны в качестве вероятных факторов риска развития пневмонии на фоне коклюша. Проанализирована встречаемость данных факторов в общей когорте больных коклюшем и процент развития пневмонии при их сочетании. Наличие одного фактора (любого, за исключением отсутствия вакцинации) приводило к развитию пневмонии в 11,3% случаев (34 из 300 человек), сочетание двух факторов (за исключением отсутствия вакцинации) приводило к развитию пневмонии в 58,9% случаев (40 из 68 человек, р = 0,001 в сравнении с одним фактором риска), а сочетание двух факторов риска и отсутствия вакцинации приводило к развитию пневмонии в 100% случаев (20 из 20 человек, р = 0,02 в сравнении с двумя факторами риска). Таким образом, сочетание двух и более факторов риска приводит к высокой частоте развития пневмонии на фоне коклюшной инфекции, что может быть использовано в клинической практике для прогнозирования осложненного пневмонией течения коклюша.

Клинические и лабораторные показатели исследовались у пациентов с госпитальной пневмонией, так как на момент развития пневмонии дети были госпитализированы в стационар и имелась возможность для их объективной оценки. Анализ клинических данных показал, что у пациентов за несколько дней до развития физикальных и рентгенологических признаков пневмонии возрастало количество приступов кашля: 24,1 ± 5,6 раза в сутки у детей с осложнением и 11,2 ± 4,9 раза в сутки у детей группы сравнения (р = 0,001) (рис. 3). Изменение количества реприз имело схожую динамику, однако достоверного отличия получено не было.

Анализ результатов исследования периферической крови показал, что в группе осложненного течения коклюша перед развитием инфильтративных изменений в легких наблюдался более высокий уровень содержания лейкоцитов (осложненное пневмонией течение коклюша: WBC = 19,7 ± 2,3 × 109 кл/л; группа сравнения: WBC = 14,2 ± 1,6 × 109 кл/л) (р = 0,03); смещение баланса гранулоцитов в сторону увеличения (осложненное пневмонией течение коклюша: Gra = 41,2 ± 4,1%; группа сравнения: Gra = 18,7 ± 4,4%; р = 0,003). Данные представлены в табл. 4.

Результаты анализа вероятных источников заражения коклюшной инфекцией для различных возрастных групп представлены в табл. 5.

Ведущую роль в инфицировании детей до года играл семейный очаг, инфицирование составило 59,1% случаев, что достоверно выше, чем в других возрастных группах. Источником инфекции для грудных детей, заболевших коклюшем внутри семьи, выступали как взрослые (78 случаев; 52,3%), так и старшие дети (71 случай; 47,7%), причем чаще школьного возраста (60 случаев; 40,2%). Исторически наиболее частым источником инфекции для детей первого года жизни являлась мать. На современном этапе наиболее частыми источниками инфекции принято считать старших братьев и сестер [18]. В нашем случае можно говорить о практически одинаковой роли в инфицировании коклюшем детей грудного возраста как матери, так и других, окружающих ребенка, родственников.

В возрастных группах 1–3 года и 4–7 лет инфицирование чаще осуществлялось от детей, находящихся в организованных коллективах (р

А. В. Васюнин* , 1 , доктор медицинских наук, профессор
Е. И. Краснова*, доктор медицинских наук, профессор
Г. С. Карпович*
Л. М. Панасенко*, доктор медицинских наук, профессор
М. А. Михайленко**
А. П. Помогаева***, доктор медицинских наук, профессор

* ФГБОУ ВО НГМУ, Новосибирск
** ГБУЗ НСО ДГКБ № 3, Новосибирск
*** ФГБОУ ВО СибГМУ, Томск

Актуальные вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики и профилактики коклюша на современном этапе/ А. В. Васюнин, Е. И. Краснова, Г. С. Карпович, Л. М. Панасенко, М. А. Михайленко, А. П. Помогаева
Для цитирования: Лечащий врач № 1/2019; Номера страниц в выпуске: 14-19
Теги: дети, инфекция, кашель, факторы риска