Апдс при дифтерии что такое

Автореферат диссертации по медицине на тему Терапевтическая тактика при тяжелых формах дифтерии у детей с применением методов экстракорпоральной детоксикации

На правах рукописи СЕРГЕЕВ Николай Алексеевич

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМАХ ДИФТЕРИИ У ДЕТЕЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ МЕТОДОВ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ

14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте детских инфекций Министерства Здравоохранения РФ

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: - доктор медицинских наук

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: • доктор медицинских наук

профессор К. С. Иванов - доктор медицинских наук профессор К.Л.Гуревич

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: - Санкт-Петербургская

Защита состоится _1999 г. в часов

на заседании диссертационного совета Д 106.03.05 в Военно-медицинской академии (194044, г.Санкт-Петербург, ул.Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА:

доктор медицинских наук профессор Ю.И. Ляшенко

АПДС - антитоксическая противодифтерийная сыворотка АТ - антитела В-лф - В-лимфоциты

ВАИК - высокоавидный иммунный комплекс

ДИ - дифтерийная инфекция

ДПНГГ - дифтерийная полшейропатия'

ДТ - дифтерийный токси

ДТ-ЦИК - метод определения уровня дифтерийного токсина в циркулирующих иммунных комплексах ИГ - иммуноглобулины ИКК - иммунокомпетентные клетки ИО - иммунный ответ ИС - иммунная система КФТ - комплементно-ферментный тест МД - миокардиодистрофия ОЦК - объем циркулирующей крови РНГА - реакция непрямой гемагглютинации СЛИК - слабоавидный иммунный комплекс СТ - свободный токсин СТФД - субтоксическая форма дифтерии Т-лф - Т-лимфоциты ТФД - токсическая форма дифтерии

ФГА-РБТЛ - реакция бласттрапсформации лимфоцитов на фитогемаг-глютшош

ЦИК - циркулирующий иммунный комплекс ЭПК - эпитопный иммунный комплекс

Актуальность. Проблема дифтерии в последнее десятилетие стала чрезвычайно важной среди инфекционной патологии, в том числе и у детей. "Несмотря на то, что дифтерия относится к категорий управляемых инфекций (Харит С.М. и соавт.,1995; Костюкова H.H. и соавт.,1996), эпидемический подъем данного заболевания 1990-1996 гг. свидетельствует, что кроме состояния специфического иммунитета имеется определенный ряд факторов, от которых зависит как характер эпидемии, так и клинические проявления заболевания (Иванова В.В. и соавт.,1996,1997; Родионова О.В.,1997;).

Наличие нескольких биологических вариантов коринебактерии дифтерии и их периодическая сменяемость определяют характер клинического течения, что проявляется в период каждого эпидемического подъема, в том числе, и настоящего времени (Данилевич М.Г.,1939,1949; Молчанов

B.И.,1960; Корженкова М.П. и соавт., 1993; Иванова В.В. и соавт.,1995; Онищенко Г.Г.,1997). Определение современного характера клинических проявлений заболевания является актуальной задачей. Биовары возбудителя дифтерии обладают токсигенносгью, что ставит перед исследователем задачу изыскания способов выявления ДТ в организме, его качественного и количественного определения, т.е. вопросы, которые до настоящего времени не нашли своего логического разрешения.

Состояние токсинемии требует разработки адекватных методов борьбы с ней за счет применения антитоксических веществ разнонаправленного действия и, вероятно, за счет различных путей их введения (Оболенский

C.B. и соавт., 1991 ; Здановский Л .Г. и соавт.,1992; Костюченко А. Л., 1993; Михайлов В.В.,1994; Барановская В.Б. и соавт., 1997; Johnson V. et al.,1994; Madshus et al., 1994). Изыскание новых способов введения лекарственных препаратов и разработка их рационального использования при различных вариантах тяжелых форм дифтерии с определением степени освобождения организма от ДТ является актуальной, но не решенной до настоящего времени задачей.

Современные методы эфферентной терапии, нашедшие свою реализацию при септических состояниях, тяжелых формах вирусных гепатитов и нейроинфекций (Плотников В.Г. и соавт., 1989; ГуревичК.Я., 1989,1995; Шведов А.К., 1992,1993) при ДИ у детей практически не использовались, хотя, возможно, включение методов экстракорпоральной детоксикации в комплекс терапевтических мероприятий при токсинемии дифтерийного генеза будет оправданным.

До настоящего времени, несмотря на имеющиеся работы по антитоксической, антимикробной и патогенетической терапии (Фаворова JI.A. и

соавт., 1988; Шестакова И.В. и соавт., 1993; Рахманова А.Г. и соавт., 1995; Иванова В.В. и соавт.,1995,1996; Турьянов М.Х. и соавт.,1996; Лобзин Ю.В.,Г997;Forbs J.A.,1984; Farizo K.M.,1993) чётко^сформулированно-го алгоритма действий врача при тяжелых токсических формах дифтерии у детей не представлено.

Все вышеизложенное является основанием для проведения исследования с целью решения перечисленных задач.

Цель работы. Определить тактику терапии острого периода токсических форм дифтерии у детей с применением методов экстракорпоральной детоксикации организма.

Задачи исследования. 1. Дать клиническую характеристику современных форм токсической дифтерии у детей в зависимости от показателей гуморального и клеточного звеньев иммунитета, неспецифической резистентности оргашгзма.

2. Определить динамику процессов инактивации ДТ в специфических иммунных комплексах с антителами различной степени авидности в течении заболевания по комплементо-ферментному тесту (КФТ) и методу определения дифтерийного токсина в циркулирующих иммунных комплексах'(ДТ-ЦИК).

3. Оценить эффективность внутривенного пути введения АПДС и экстракорпоральных методов детоксикации организма.

4. Определить возможность применения эндолимфатического способа введения АПДС.

5. Представить алгоритм терапевтической тактики токсических форм дифтерии у детей.

Научная новизна. В работе впервые обоснована эффективность применения внутривенного способа введения АПДС при лечении токсических форм дифтерии у детей.

Показана возможность усиления терапевтического эффекта серотерапии при сочетанном введении АПДС внутривенным и эндолимфатичес-ким способами.

Обоснована необходимость применения в лечении токсических форм дифтерии у детей экстракорпоральной детоксикации (гемосорбдии).1

Разработан алгоритм терапевтической тактики при токсических формах дифтерии у детей.

Практическая значимость работы. В результате проведенного исследования установлены оптимальные дозы АПДС при лечении токсических форм дифтерии у детей: при СТФД - 60-100 тыс.МЕ,ТФД1- 80-120 тыс,-МЕ, ТФД II - 120-130 тыс.МЕ, ТФД III - 160-220 тыс.МЕ.

Обоснована достаточность проведения при СТФД серотерапии без использования методов экстракорпоральной детоксикации. В случае положительной пробы с АПДС при данной форме заболевашырёкомендовано вместо специфической серотерапии проведение одного сеанса гемосорб-ции.

Показано преимущество использования внутривенного способа введения АПДС перед внутримышечным.

Для улучшения эффекта сывороточной терапии при тяжелых формах дифтерии рекомендовано использовать сочетанное введение АПДС эндо-лимфатическим (до 1/3 - 1/2 разовой дозы) и внутривенным капельным способами.

Разработаны клинические показания для назначения и определения кратности операций гемосорбции в комплексе лечения тяжелых форм дифтерии у детей.

Для применения в практике здравоохранения предложен алгоритм терапевтической тактики токсических форм дифтерии.

Внедрение результатов работы. Результаты исследований внедрены в практику лечебной работы реанимационного отделения клиники НИИ-ДИ (1994 -1996 гг.) и инфекционной больницы г.Липецка. Данные диссертационной работы используются в лекционном материале для врачей-слу-

шателей факультета усовершенствования врачей СПбПМА, оформлены методические рекомендации для врачей.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение внутривенного способа введения АП ДС при использовании оптимальных доз АПДС и экстракорпоральной детоксикации обеспечивает эффективную инактивацию и своевременную элиминацию ДТ из организма больного.

2. Предложенная нами гипотеза участия лимфатической системы в движении ДТ и изученная динамика инактивации ДТ в организме больных токсической дифтерией являются основой для использования эндо-лимфатического способа введения АПДС.

3. Применение разработанного алгоритма лечения токсических форм дифтерии способствует более благоприятному течению и улучшению "исходов заболевания.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 28 таблицами, 5 рисунками, выписками из историй болезни наблюдавшихся детей. Указатель литературы включает 131 отечественный и 48 иностранных источников.

Материалы и методы исследований. Для решения поставленных задач в 1993 - 1996 годах проведено обследование и лечение 68 детей в возрасте от 6 мес. до 14 лет больных токсическими формами дифтерии с благоприятным исходом заболевания. В соответствии с используемой в нашей стране классификацией клинических форм дифтерии (С.Н.Розанов, 1944) обследуемые больные по тяжести заболевания распределялись следующим образом: 29 человек (42,7%) переносили субтоксическую форму дифтерии, 19 человек (27,9%) - токсическую форму I степени, 11 человек (16,2%) - токсическую II степени и 9 человек (13,2%) - токсическую форму дифтерии III степени. Из обследованных больных 21 человек (30,9%) имели комбинированное поражение ротоглотки и носа и 9 человек (13,2%) - ротоглотки, носа и гортани.

Клиническое наблюдение в остром периоде заболевания заключалось в постоянном контроле за симптомами интоксикации, изменениями характера и размера налетов и отечности в ротоглотке, отека подкожной шейной клетчатки и величины регионарных лимфатических узлов, функциональной состоятельности дыхательной, сердечно-сосудистой, нервной и выделительной систем.

Диагноз дифтерийной инфекции у всех наблюдаемых больных (100%)

подтвержден высевом токсигенной коринебактерии типа gravis (зав. бактериологической лабораторией -д.м.н. Кветная A.C.).

Выделение дифтерийных микробов проводили в рамках Инструкции (Приложение №.5 к приказу N450 МЗ СССР (1986г.).

Общее количество лимфоцитов подсчитывали в лейкоцитарной формуле стандартным методом (Новиков Д. К., 1979). Уровень Т-лф (Е-РОК) определяли в реакции розеткообразования с эритроцитами барана (Барышников А.Ю., 1990), В-лф (ЕАС-РОК) - с эритроцитами барана, нагруженными антителами и комплементом. Оценку функциональной активности Т-лф проводили в реакции бласттрансформации лимфоцитов на фито-гемагглютинин (ФГА-РБТЛ) (Железникова Г.Ф., 1996)

Определение ИГ Е, ИЛ-ß и ФНО-а в сыворотке крови проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием соответствующих стандартных тест-систем производства «Протеиновый

Антитоксическая противодифтерийная сыворотка вводилась изолированными внутримышечо (15 чел.), внутривенно (53 чел.) и эндолимфати-чески (6 чел.) изолированным или сочетанным способами. Перед введением сыворотки в соответствии с инструкцией по применению АПДС от 13.09.1987 г. всем детям проводилась кожная проба на чувствительность к АПДС.

Для внутривенного введения противодифтерийная сыворотка разводилась физиологическим раствором хлорида натрия в два раза и при помощи одноразовых систем для инфузии лекарствешшх препаратов вводилась капелыю со скоростью 15 - 20 капель в минуту в периферическую или центральную вену.

При применении сочетания внутривенного и эндолимфатического способов введения АПДС после постановки проб на чувствительность к сыворотке и обеспечения доступа к центральной или периферической вене начиналась внутривенная капельная икфузия АПДС в количестве 1/3-1/ 2 от разовой дозы, а оставшаяся часть сыворотки одновременно вводилась микросгруйно эндолимфатическкм способом (Патент N.94029937 от 12.07.94).

Статистическую обработку полученных результатов проводили параметрическими методами описательной статистики с использованием стандартных компьютерных протраммТПрй необходимости сравнения показателей в парах копий историй болезни для каждого оцениваемого признака выстраивалась шкала рангов. Дальнейшую статистическую обработку проводили при помощи стандартной компьютерной программы посредством вычисления среднего суммы ранговых показателей у каждого больного с определением доверительного интервала и коэффициента Стъюдента.

Для анализа клинического течения тяжелых форм дифтерии использованы данные всех находившихся под наблюдением детей.

Дифтерия у 44,1% больных протекала в виде комбинированного поражения ротоглотки, частота которого нарастала по мере увеличения степени тяжести от 34,5% "при СТФД до 66,6% при ТФД III степени. Наиболее тяжелый вариант поражения (ротоглотка + нос + гортань) отмечен у 3,4% больных при СТФД и у 25% при ТФД II - III степени.

На степень тяжести токсических форм дифтерии существенное влияние оказывал преморбидный прививочный статус больного. Среди правильно привитых дифтерия достоверно чаще протекала в субтоксической форме (53%) и ТФД I степени (33%), в то время как ТФД II и III степени отмечена только в единичных случаях. Аналогичная зависимость формы тяжести от прививочного статуса выявлена и в отношении детей, привитых с нарушением календаря прививок. Дети, имевшие в анамнезе 1 прививку, по нашим данным, переносили в основном СТФД и ТФД I степени.

Наши данные подтверждают высказываемое в литературе мнение (В.Г.Акимкин, 1995, и др.) о влиянии исходного титра антитоксических антител на степень тяжести дифтерии. Так, титр антител 1/40 и выше выявлен преимущественно у больных с менее тяжелыми формами (СТФД -63,6% и ТФД I - 46,2%), тогда как при более тяжелой ТФД II - лишь у 33,3% и не установлен у больных ТФД III степени. Титр 1/20 не предупреждал развитие ТФД I - II степени более чем у половины больных.

По нашим данным, клиническая картина токсических форм дифтерии в период последнего эпидемического подъема не отличалась от описаний прежних лет и характеризовалась выраженным синдромом интоксикации, развитием поражения органов-мишеней (сердца, нервной системы, почек).

Частота и длительность поражения органов-мишеней при тяжелых формах дифтерии увеличивалась по мере нарастания степени тяжести

дифтерии, что соответствует литературным данным (Молчанов В.И.,1960; Титова Л.И. и соавт.,1967; Корженкова М.П.,1991; Гульман Л.А. и со-авт.,Т995)7Так, миокардиодистрофия отмечена в 2/3 случаев при СТФД и у всех больных при более тяжелых формах. Средняя продолжительность кардиальной патологии была наибольшей при ТФД III степени и составила 45 дней, почти вдвое меньшей при ТФД I (25,5 дня) и ТФД II (26,5 дня) и наименьшей при СТФД (22,5 дня), р 0,10 ОЕ, ДТ-ЦИК 0,10 ОЕ, ДТ-ЦИК >0,10 Lf/мл). СЛИК - комплекс с полной инактивацией токсина, но сниженной авидностью связи антител с токсином (КФТ(+) > 0,10 ОЕ, ДТ-ЦИК > 0,10 Lf/мл). ВАИК, в котором токсин полностью инактивирован и может быть выделен только при специальной термической обработке (КФТ (+) 0,10 Lf/ мл). С целью более полной характеристики выявляемых иммунных комп-

лексов проводился специальный расчет удельного содержания свободных эпитопов в ЭГИС (К1 = КФТ(-УДТ-ЦИК) и степени авидносги (прочности) СЛЙК1К1^1СФТ(+)/ДТ-ЦИК).

При анализе взаимоотношения антитоксических антител и вариантов инактивации ДТ в составе ЦИК до начала терапии было установлено: при наиболее легкой СТФД в крови больных превалировал более инактивированный вариант ДТ в виде СЛИК, как при наличии, так и в отсутствие антител, при наиболее тяжелых формах выявлялся менее инактивированный вариант ДТ в виде ЭПК, при этом антитела присутствовали в крови больных ТФД И, а при ТФД III их не было.

Эти данные показывают, что дифтерия протекает в более легкой форме у больных, иммунная система которых реагирует на патоген адекватным выбросом провоспалительных цитокинов (ИЛ- lß и ФНО-а), выработкой антитоксических антител и ранней более полной самостоятельной инактивацией ДТ в виде СЛИК. В то же время тяжелые формы заболевания сопровождаются значительным выбросом провоспалительных цитокинов, низкой выработкой или полным отсутствием антитоксических антител и, как следствие, низким уровнем ЦИК и неспособностью до начала лечения к самостоятельной инактивации ДТ в специфических иммунных комплексах.

Нами совместно с д.м.н. проф. Цыбулькиным Э.К. разработана схема лечения больных тяжелыми формами дифтерии, поступающих в стационар в острый период заболевания. Первичный комплекс терапии включал введение антитоксической противодифтерийной сыворотки изолированным или сочетанным способом (внутримышечно, внутривенно, эндолимфати-чески) с последующим проведением сеанса гемосорбции и инфузией противодифтерийной гипериммунной донорской плазмы с титром антитоксических антител 1:1280 -1:2560 в количестве 5-10 мл/кг массы тела.

■ Об эффективности терапии острого периода дифтерии свидетельствовали положительная динамика проявлений общетоксического синдрома (улучшение самочувствия, уменьшение вялости, появление аппетита, нормализация температуры тела, уменьшение бледности кожных покровов, тахикардии, тахипноэ), стабилизация отека шеи и мягких тканей в зеве, начало отторжения налетов. Показанием для повторения такого комплекса терапии являлось отсутствие положительной динамики общетоксических и местных проявлений.

Основополагающим в лечении дифтерии является серотерапия. Курсовая доза АП ДС, которую мы применяли при лечении больных тяжелыми формами дифтерии соответствовала рекомендациям МЗ РСФСР от 01.11.93 и 20.07.94 (при СТФД - 60000-100000 МЕ, ТФДI -120000-180000 МЕ, ТФД II - до 250000 МЕ и при ТФД III - до 450000 МЕ).

Однако, исходя из задач исследования, с целью определения значимости курсовой дозы антитоксической противодифтерийной сыворотки в течении заболевания, нами при всех тяжелых формах дифтерии были выделены две подгруппы больных. Больным первой подгруппы вводили курсовую дозу АПДС, близкую к минимальной рекомендуемой, а во второй подгруппе - близкую к максимальной рекомендуемой.

Сегодня такое заболевание как дифтерия стало встречаться все чаще и чаще. Это связано с тем, что иммунизация населения находится на низком уровне из-за частого отказа родителей от ее проведения. В ряде территорий продолжается регистрация случаев заболеваний, даже с летальным исходом взрослых и детей, которые должны иметь надежный иммунитет. Дифтерия имеет повсеместное распространение.

По данным ВОЗ, на территориях, охваченных последней эпидемией отмечались общие закономерности:

- преобладание взрослых среди заболевших (72%)

- у непривитых детей дифтерия характеризовалась более тяжелым течением и высокой смертностью.

Что же такое дифтерия?

Дифтерия- это остро протекающее инфекционное заболевание, вызванное коринебактериями дифтерии, преимущественно поражающее детей и характеризующееся воспалительным процессом, чаще всего рото/носоглотки, явлениями общей интоксикации, а также поражением выделительной, нервной и сердечно-сосудистой систем.

Инкубационный период составляет от нескольких часов до 7-10 дней, чаще 2-5 дней.

Заражение дифтерией может произойти от больного дифтерией и от здорового носителя бактерий. Дифтерией болеют только люди, от домашних, диких животных или птиц заразиться невозможно.

Воздушно-капельный (при чихании, кашле)
Контактно-бытовой (через предметы общего пользования с которыми соприкасался больной)
Пищевой (через зараженные продукты (сыр, молоко и пр.)

Проявления дифтерии очень разнообразны и зависят от локализации процесса.

Заболевание сопровождается следующими симптомами:

Повышение температуры
Бледность кожных покровов
Слабость
Отек мягких тканей шеи
Легкая боль в горле, затруднение глотания
Увеличение небных миндалин
Покраснение слизистой глотки
Грязно-белые пленки на мягком небе
Увеличение шейных лимфоузлов

Ротоглотки (у 90% заболевших). Она бывает трех видов в зависимости от степени распространенности процесса: локализованная, распространенная и токсическая. Локализованная дифтерия ротоглотки сопровождается подъемом температуры до 38-39 о С, головной болью, недомоганием, незначительными болями при глотании. Пленки покрывают миндалину. При попытке ее снятия – поверхность миндалины кровоточит. При распространенной форме дифтерии налеты распространяются за пределы миндалин. При токсической форме дифтерии отмечается резкое повышение температуры до 40 о С, вялость, головная боль, сонливость наиболее выражены. Ко 2-3 дню налеты становятся более толстыми, грязно-серого цвета. Токсическая форма очень опасна.
Гортани (она занимает 2 место по распространенности и является частой причиной смерти от удушья). В основном от дифтерического крупа гибнут дети. Начинается он с громкого резкого кашля, который быстро переходит в грубый, лающий, затем теряя звучность, становится осиплым. Голос ребенка становится хриплым, а затем вовсе беззвучным. Если не оказывать должной помощи это все переходит в удушье.
Трахеи – нисходящий круп.
Бронхов
Глаз – воспаление конъюнктивы с необильными выделениями.
Носа. Характерна незначительная интоксикация, затруднение носового дыхания, серозно-гнойные или сукровичные выделения. На коже около носа появляется раздражение, корочки.
И т.д.

Одним из характерных признаков дифтерического отека является приторно-сладкий запах изо рта ребенка.

Дифтерия имеет ряд серьезных осложнений. Они возможны при любой локализации процесса. К осложнениям дифтерии относятся:

Сердечно-сосудистые
Почечные
Неврологические
Отек мозга
Пневмонии

Основным методом защиты от дифтерии является специфическая профилактика. В соответствии с национальным календарем профилактических прививок иммунизация проводится в следующие сроки:

3 месяца – первая вакцинация АКДС внутримышечно
4.5 месяца – 2-я вакцинация АКДС
6 месяцев – 3-я вакцинация АКДС
18 месяцев – 1-я ревакцинация АКДС
7 лет – 2-я ревакцинация АДС-М внутримышечно
14 лет - 3-я ревакцинация АДС-М

Взрослые - ревакцинация против дифтерии, столбняка каждые 10 лет от момента последней ревакцинации АДС-М.

В современной эпидемиологической ситуации особую значимость имеет вакцинопрофилактика взрослых. Среди взрослых в первую очередь прививают лиц из групп повышенного риска:

Лиц, проживающих в общежитии
Работников сферы обслуживания
Медицинских работников
Студентов
Преподавателей
Персонал школ, средних и высших учебных заведений
Работников детских дошкольных учреждений и др.

Лица, переболевшие дифтерией, также подлежат прививкам.

При выявлении случая заболевания дифтерией больного обязательно госпитализируют в инфекционную больницу. Госпитализация обязательна для всех больных, а также для больных с подозрением на дифтерию и бактерионосителей. Производится дезинфекция в помещении где находился больной. Лица, общавшиеся с источником, подлежат медицинскому наблюдению в течение 7 дней, осмотре ЛОР-врачом. За переболевшим дифтерией ведется диспансерное наблюдение в течение 3 месяцев, т.к. он является бактериовыделителем.

Основным методом лечения является введение антитоксической противодифтерийной сыворотки. При дифтерии гортани необходимо теплое питье, паровые ингаляции с ромашкой, содой, эвкалиптом. Необходимы частые проветривания.

Перелом борьбы с болезнью пришелся на начало 60-х годов и был связан с внедрением массовой вакцинации. Успехи породили недопустимое благодушие, которое привело к снижению охвата прививками в 80-е годы. Результат – медленное, но характерное для дифтерии нарастание числа случаев. Это закончилось небывалой эпидемией с заболеваемостью 25 на 100 000 в 1994-95 гг., в ходе которой в СНГ заболело 120 000 человек и умерло более 6 000.

С момента массовой вакцинации 1980-2000 гг. общее число зарегистрированных случаев дифтерии было снижено более чем на 90%. Эффективность современных вакцин составляет 95%. Всемирной организацией здравоохранения вакцинация рекомендована для всех без исключения стран мира.

Введение в 1994 г. массовой иммунизации населения России против дифтерии с повторной ревакцинацией взрослых в 2003-2004 гг. позволило обеспечить достаточную специфическую защиту населения от этой инфекции, что привело к снижению заболеваемости дифтерией в России с 26,8 в 1994 г. до 0,01 на 100 тыс. населения в 2009-2011 гг.

Общие сведения

Дифтерия — инфекционное заболевание, известное очень давно, вызываемое бактерией Corynebacterium diphtheriae (бацилла Лёффлера).

Дифтерия чаще всего поражает ротоглотку, но нередко затрагивает гортань, бронхи, кожу и другие органы. Инфекция передаётся воздушно-капельным путём от больного человека к здоровому. Возможен контактно-бытовой путь передачи заболевания, особенно в жарких странах, где часты кожные формы проявления.

Тяжесть протекания дифтерии обусловлена крайне ядовитым токсином, который выделяет дифтерийная палочка. Именно дифтерийный токсин, поражающий нервную, сердечно-сосудистую и выделительную системы, представляет главную опасность для здоровья и жизни. Если дифтерия поражает ротоглотку, то помимо тяжёлой интоксикации возможно развитие крупа – удушья, развивающегося при непроходимости дыхательных путей из-за развивающегося отека и механической обтурации (закупорки) их дифтерийной плёнкой. Современная медицина выделяет несколько видов дифтерии. Это дифтерия носа, глаз, зева, гортани, кожи, раны, а также половых органов. Бывают случаи, когда данное инфекционное заболевание захватывает сразу несколько зон человеческого организма. Наиболее опасны для окружающих люди, страдающие дифтерией зева, носа и гортани, интенсивно выделяющие инфекцию в окружающую среду с выдыхаемым воздухом.

Вероятность заболеть

Опустошительные эпидемии дифтерии, жертвами которых, главным образом, являются дети, описаны во многих странах на протяжении всей истории. В странах с низким уровнем охвата прививками дифтерия по-прежнему является значительной проблемой для здоровья детей. Там, где уровень охвата прививками высокий, а естественный бустерный эффект незначительный (что наблюдается в большинстве промышленно развитых стран), значительная часть взрослого населения постепенно становится восприимчивой к дифтерии в результате снижения иммунитета.

Симптомы

Самой частой формой дифтерии (90-95 % всех случаев) является дифтерия ротоглотки. При локализованной форме налёты образуются только на миндалинах. Симптомы дифтерии выражаются в виде слабой интоксикации, температуры до 38-39 0 С, головной болью, недомоганием, незначительными болями при глотании. Наиболее типична плёнчатая (сплошная) форма дифтерии, при которой плёнка с очерченными краями покрывает всю миндалину, трудно снимается шпателем; при попытке её снятия поверхность миндалины кровоточит; плёнка плотная; лимфатические узлы мало болезненны, подвижны.

Серьезность дифтерии определяется опасными осложнениями. Токсин может вызывать инфекционно-токсический шок (комплексный патологический сдвиг деятельности всех жизненно важных систем организма), миокардит (воспаление сердечной мышцы), множественные поражения нервных стволов, воспаление и дистрофию почечных канальцев и др.

Чаще всего дифтерия протекает с осложнением в виде паралича мягкого неба, голосовых связок, мышц шеи, дыхательных путей и конечностей. Из-за паралича дыхательных путей может наступить асфиксия (при крупе), провоцирующая летальный исход.

При локализированной форме дифтерии зева осложнения возникают в 5-20 % случаев; при более серьезных формах заболевания процент развития осложнений значительно увеличивается. Чем сложнее клиническая форма дифтерии, тем быстрее осложнения проявляются у больного.

Раньше всех страдает сердце: в конце 1-й – на 2-й неделе болезни возникает миокардит (воспаление сердечной мышцы), что является самой частой причиной смерти. Воспаление почек происходит в наиболее острый период болезни. Нервная система поражается как при клинических проявлениях дифтерии, так и спустя 2-3 месяца после выздоровления

Типичное осложнение дифтерии – периферические параличи, они могут быть ранними и поздними. Ранние параличи появляются в остром периоде заболевания, в процесс вовлекаются преимущественно черепные нервы. При этом голос становится гнусавым, больной поперхивается во время еды, жидкая пища выливается через нос, нёбная занавеска неподвижно свисает. При параличе аккомодации больной не может различать мелкие предметы на близком расстоянии, читать, становится дальнозорким. Возможны косоглазие, птоз, паралич лицевого нерва.

Смертность

До получения противодифтерийной антитоксической сыворотки летальность от дифтерии достигала 50-60%. После появления антитоксической сыворотки началось прогрессивное последовательное снижение летальности: 20% – у взрослых и 10% – у детей. Вслед за введением активной иммунизации заболеваемость стала быстро снижаться, дифтерия в смертности детского населения почти перестала играть роль.

Лечение

Лечение дифтерии проводится только в условиях стационара. Госпитализация обязательна для всех больных, а также больных с подозрением на дифтерию и бактерионосителей. Антибиотики (пенициллин или эритромицин) не оказывают влияния на вызванные экзотоксином поражения, но ограничивают дальнейший рост бактерий и продолжительность носительства возбудителя дифтерии, которое нередко продолжается даже после клинического выздоровления. Главным в лечении всех форм дифтерии (кроме бактерионосительства) является введение антитоксической противодифтерийной сыворотки (ПДС), которая подавляет дифтерийный токсин. Доза противодифтерийной сыворотки определяется тяжестью болезни. При подозрении на локализованную форму можно отсрочить введение сыворотки до уточнения диагноза. Если же врач подозревает токсическую форму дифтерии, то лечение сывороткой должно быть начато немедленно.

К сожалению, заболевание дифтерией не всегда создает защитный иммунитет. Поэтому лица, выздоравливающие от дифтерии, в процессе поправки должны завершить активную иммунизацию дифтерийным анатоксином.

Эффективность вакцинации

Дифтерийный анатоксин в комбинации с вакцинами против столбняка и коклюша (АцКДС) использовался в рамках Расширенной программы иммунизации ВОЗ (РПИ) с момента ее создания в 1974 году. В течение периода 1980-2000 гг. общее число зарегистрированных случаев дифтерии было снижено более чем на 90%. Введение в 1994 г. массовой иммунизации населения России против дифтерии с повторной ревакцинацией взрослых в 2003-2004 гг. позволило обеспечить достаточную специфическую защиту населения от этой инфекции. Это, в совокупности с многолетним надзором, привело к снижению заболеваемости дифтерией в России с 26,8 в 1994 г. до 0,01 на 100 тыс. населения в 2009-2011 гг. Эффективность современных вакцин составляет 95%. Всемирной организацией здравоохранения вакцинация рекомендована для всех без исключения стран мира.

Вакцины

Последние эпидемии

До начала XX века дифтерия ежегодно уносила тысячи детских жизней, а медицина была бессильна облегчить их страдания и спасти от тяжелой агонии.

Перелом с начала 60-х годов связан с внедрением массовой вакцинации против дифтерии. Успехи породили недопустимое благодушие, которое привело к снижению охвата прививками в 80-е годы. Результат – медленное, но характерное для дифтерии нарастание числа случаев. Все это закончилось небывалой эпидемией с заболеваемостью 25 на 100 000 населения в 1994-95 гг., в ходе которой в СНГ заболело 120 000 человек и умерло более 6 000.

Исторические сведения и интересные факты

Читайте также: