Антибиотики при укусе крысы
Л.С. Страчунский, А.В. Беденков
"Детский доктор", 2000; 4: 32-33
Укушенные раны относятся к числу повреждений, серьезность которых часто недооценивается родителями и врачами. Опасность укушенных ран, нанесенных человеком или животными, обусловлена тем, что они нередко осложняются местными инфекциями, которые нередко приобретают генерализованный характер. В связи с этим, наряду с местной хирургической обработкой и профилактикой столбняка, важное место, в лечении данной группы пациентов, занимает антибактериальная терапия.
| Укушенные раны, нанесенные животными (укусы животными). |
(укусы человеком).
В подавляющем большинстве случаев при укусах как человеком, так и животными из раны выделяют несколько возбудителей (аэробов и анаэробов), как правило, относящихся к нормальной флоре полости рта. Такая инфекция протекает как смешанная аэробно-анаэробная.
| Основные возбудители инфекции после укусов животными (рис. 1а): | Основные возбудители инфекции после укуса человеком (рис. 1б): |
| Аэробные: пастереллы, стрептококки, золотистый стафилококк. Анаэробные: бактероиды, фузобактерии, пептострептококки.К числу часто выделяемых возбудителей также относятся Eikenella corrodens, Capnocytophaga canimorsus, Staphylococcus intermedius. | Аэробные: зеленящий стрептококк, пиогенный стрептококк, золотистый стафилококк, гемофильные палочки, эйкенелла. Анаэробные: Prevotella melaninogenica, Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus asaccharolyticus. |
Учитывая смешанный (аэробно-анаэробный) характер инфекции в подавляющем большинстве укушенных ран, необходимо отметить низкую чувствительность основных возбудителей к оксациллину, цефалоспоринам 1-го поколения, линкосамидам, макролидам. К цефалоспоринам 2-го поколения и ко-тримоксазолу чувствительны большинство этиологически значимых возбудителей, за исключением анаэробов. Наибольшую чувствительность основные этиологически значимые возбудители проявляют к амоксициллину/клавуланату. (Таб. 1а, 1б)
Выбор эмпирической терапии укушенных ран у детей проводится на основании данных о преобладающих возбудителях, их резистентности в регионе и с учетом тяжести состояния ребенка. Режимы дозирования антибиотиков представлены в таблице 2.
Профилактика и лечение инфекции после укусов животными:
|
* для детей старше 2 месяцев
Профилактика и лечение инфекции после укуса человеком:
|
С профилактической целью, а также при терапии легких и среднетяжелых укушенных ран используется пероральное введение антибиотиков.При тяжелых повреждениях, требующих госпитализации, проводится ступенчатая терапия.
С профилактической целью проводятся 3-4 дневные курсы антибиотикотерапии. При развитии целлюлита и абсцесса длительность антибактериальной терапии колеблется от 10 до 14 дней. Курс терапии при септическом артрите и остеомиелите составляет 3-4 недели.
-
Неправильный выбор препарата
- цефалоспорины I поколения, оксациллин, эритромицин: не действуют на P.multocida,
- фторхинолоны: нельзя применять у детей,
- ко-тримоксазол: не может быть рекомендован к широкому применению у детей из-за высокого риска развития тяжелых токсико-аллергических реакций (синдромы Стивенса-Джонса, Лайелла) и должен рассматриваться как альтернативный препарат (в комбинации с клиндамицином) при аллергии на пенициллины и отсутствии других альтернатив, при терапии инфекций после укусов животными.
-
Неверный путь введения
- только парентеральное введение: излишне инвазивно и дорогостояще; основу терапии в амбулаторных условиях может и должен составлять пероральный прием, даже в стационаре при тяжелых формах инфекций после укусов человеком и животными по мере улучшения состояния также следует переходить на пероральный прием (ступенчатая терапия).
Рисунок 1а. Основные возбудители инфекции после укусов животными.
Рисунок 1б. Основные возбудители инфекции после укуса человеком.
Таблица 1а. Чувствительность к антибактериальным препаратам основных возбудителей инфекций после укусов животными
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 многие фузубактерии и пептострептококки резистентны
Таблица 1б. Чувствительность к антибактериальным препаратам основных возбудителей инфекций после укусов человеком.
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Таблица 2. Режимы дозирования антибиотиков при терапии укушенных ран у детей.
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 расчитывать по амоксициллину
2 по триметоприму
В сообщении представлены характеристики ран, вызванных укусом различных млекопитающих, и приведены основные методы их диагностики и лечения.
Обращения по поводу укушенных ран являются достаточно частыми в амбулаторной хирургической практике. Укушенные раны, как правило, контаминированы различными микроорганизмами, что может приводить к возникновению инфекционного процесса и, в отсутствие медицинской помощи, развитию таких осложнений, как локальный абсцесс, остеомиелит, септический артрит, менингит, удалённые абсцессы и сепсис. Инфекция протекает наиболее тяжело у пациентов с иммунодефицитными состояниями.
Ниже представлены основные характеристики ран, вызванных укусами различных млекопитающих.
Человек
Собаки
Раны после укусов собак контаминированы микрофлорой полости рта данных животных, обычно включающей такие патогены как Pasteurella spp., стрептококки, стафилококки, анаэробные бактерии, и в 2-30% случаев сопровождаются возникновением инфекции. Capnocytophaga canimorsus, грамотрицательная палочка, изредка контаминирующая собачьи (и кошачьи) укусы, может приводить к быстрому развитию потенциально смертельного септического синдрома, особенно у иммунокомпрометированных лиц. При укусе бродячей собакой необходимо помнить о возможности заражения бешенством.
Кошки
Кошачьи укусы наиболее часто представлены колотыми ранами, что затрудняет их обработку. Повреждения локализуются преимущественно на руках и предплечьях и в 2/3 случаев сопровождаются развитием инфекции. Приблизительно в 75% случаев инфекция вызывается представителями Pasteurella spp., в числе других возбудителей - широкий спектр аэробных и анаэробных микроорганизмов. Болезнь кошачьей царапины может возникать на месте нанесённого кошкой или собакой укуса или царапины. Инфекция вызывается Bartonella henselae и проявляется возникновением эритематозной папулы (как правило, через 3-10 дней после травмы), регионарным лимфаденитом и общеинфекционной симптоматикой. Заболевание разрешается через 2 месяца, однако, в ряде случаев может осложняться развитием пневмонии, энцефалита или гепатита, редко патологией органа зрения.
Грызуны
Другие животные
Укусы лошадей, ослов, свиней и овец могут быть инфицированы представителями Acinetobacillus spp., Pasteurella spp., стафилококками, стрептококками и анаэробными бактериями. Укусы хорьков контаминированы Staphylococcus aureus. С укусом летучих мышей передаётся бешенство. Укусы верблюдов приводят к инфицированию представителями Pseudomonas spp., стафилококками и стрептококками, а также Clostridium tetani. Укусы обезьян инфицированы преимущественно бактероидами, фузобактериями, стафилококками, стрептококками и E.сorrodens. С укусом макак может передаваться вирус герпеса B (Herpesvirus simiae), приводящий к развитию быстро прогрессирующего энцефаломиелита, летальность при котором достигает 70%.
Диагностика и лечение
При первичном обращении производится сбор анамнеза (время укуса и вид животного), забор мазков для бактериологического исследования и первичная хирургическая обработка раны. При наличии системных признаков инфекции проводится также забор крови для выявления аэробных и анаэробных возбудителей. При контаминации раны почвой, растительными фрагментами или водой из прудов, озер, аквариумов, а также у пациентов с иммунодефицитными состояниями выполняется бактериологическое исследование на микобактерии и грибы. При укусе человеком необходимо также провести обследование на инфицирование вирусом гепатита B и ВИЧ. Другие клинические и инструментальные исследования выполняются по показаниям (например, рентгенография или УЗИ при подозрении на вовлечение в процесс костей, суставов или наличие в ране инородного тела).
Обработка раны заключается в промывании физиологическим раствором или водой, при неглубоком повреждении возможно использование антисептиков (перекись водорода или повидон иодин). Ушивание ран рекомендуется при свежих (менее 6 часов) предположительно не инфицированных процессах, а также в косметических целях (на лице). Отсроченное ушивание раны (через 3-5 дней) применяются при укусах давностью более 6-8 ч, локализующихся в области конечностей и сопровождающихся размозжением тканей.
Показаниями к госпитализации являются лихорадка, сепсис, прогрессирующий целлюлит, выраженный отёк или повреждение тканей, потеря функции конечности, иммунодефицитное состояние пациента, а также инфицирование опасными инфекциями (например, Herpesvirus simiae), при которых пациенты должны содержаться в карантине.
Назначение профилактической антибактериальной терапии показано при укусах человеком, кошками или осложнённых укусах собаками, а также при локализации процесса в области конечностей, гениталий и лица, тяжёлой степени повреждения, вовлечении в патологический процесс костей и суставов или локализации укуса вблизи протезированного сустава и у пациентов с иммунодефицитными состояниями различного генеза.
Выбор антибактериального препарата проводится на основании данных бактериологического исследования. До получения его результатов препаратом выбора является амоксициллин/клавуланат (625 мг 3 раза в сутки для взрослых). При аллергии на пенициллины возможно назначение метронидазола в комбинации с доксициклином при укусах кошек и собак. При укусах человека также может использоваться метронидазол в комбинации с эритромицином, однако предпочтительным является применение ципрофлоксацина в комбинации с клиндамицином. При тяжёлом характере инфекции антибиотики вводятся внутривенно, длительность терапии зависит от клинической динамики.
Профилактическая противовирусная терапия (вирус гепатита B, ВИЧ, бешенство и Herpesvirus simiae) проводится при подозрении на возможность заражения согласно стандартным схемам. Профилактика столбняка (противостолбнячная вакцина и противостолбнячный иммуноглобулин) проводится при отсутствии у пациента подтверждённого иммунологического анамнеза (т.е. данных и сроках проведения плановой иммунопрофилактики столбняка). При наличии риска заражения гепатитами или ВИЧ наблюдение за пациентом должно продолжаться не менее 3 месяцев.
Managing bites from humans and other mammals.
, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;
, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach
Last full review/revision February 2017 by Larry M. Bush, MD, FACP; Maria T. Perez, MD
Лихорадка укуса крысы передается людям в 10% случаев укусов крысы. Однако факт укуса крысы не может отсутствовать. Лихорадка укуса крысы обычно вызывается укусами крысы, но может быть вызвана укусом любого грызуна или плотоядного животного, которое охотится на грызунов. И стрептобациллярные, и спириллезные формы затрагивают главным образом городских обитателей, живущих в условиях перенаселения, а также персонал биомедицинских лабораторий. В США и Европе лихорадка, передающаяся через укусы крыс, как правило, вызывается Streptobacillus moniliformis; на территории Азии, как правило, вызывается спирохетой Spirillum minus.
Стрептобациллярная лихорадка укуса крысы
Стрептобациллярная лихорадка укуса крысы обусловлена плеоморфной грамотрицательной палочкой S. moniliformis; возбудитель присутствует в ротоглотке здоровых крыс. Эпидемии были связаны с приемом непастеризованного молока, загрязненного S. moniliformis (хейверхиллская лихорадка), но инфицирование обычно происходит вследствие укуса дикой крысой или мышью. Другие грызуны и ласки также могут быть носителями инфекции.
Первичная рана обычно заживает быстро, но после инкубационного периода 1–22 (обычно 10) дней, резко развивается гриппоподобный синдром, вызывая озноб, лихорадку, рвоту, головную боль и боли в спине и суставах. У большинства пациентов развивается кореподобная, петехиальная или везикулярная сыпь на руках и ногах приблизительно 3 дня спустя. Полиартралгия или артрит, обычно асимметрично поражая большие суставы, развиваются у многих пациентов в пределах 1 нед. и, будучи невылеченными, могут сохраняться в течение нескольких дней или месяцев. Лихорадка может быть рецидивирующей, проходящей неравномерно в течение недель или месяцев.
Бактериальный эндокардит и абсцессы головного мозга или других тканей редки, но тяжелые. У некоторых пациентов появляется инфекционный экссудативный перикардит.
Хейверхилльская лихорадка (эпидемическая суставная эритема) напоминает приобретенную через кожу лихорадку укуса крысы, но с более явным фарингитом и рвотой.
Диагноз стрептобациллярной лихорадки, передаваемой через укусы крысы, подтверждается при помощи теста культивирования микроорганизма в крови или в синовиальной жидкости. Агглютинирующие антитела появляются во время 2-й или 3-й недели и диагностически важен, если титр увеличивается. ПЦР или иммуносорбентный анализ с ферментной меткой (ELISA) могут быть полезны. Количество лейкоцитов варьируется от 6 000 до 30 000/мкл. Результаты нетрепонемных серологических тестов на сифилис (VDRL- или RPR-тесты) могут быть ложноположительными. Стрептобациллярная форма обычно может клинически дифференцироваться от формы спириллезной.
Лечение стрептобациллярной лихорадки, передаваемой через крысиные укусы, включает в себя одно из следующих назначений на 7-10 дней:
Амоксициллин 1 г перорально каждые 8 часов
Прокаин пенициллин G 600000 единиц внутримышечно каждые 12 часов
Пенициллин V 500 мг перорально четыре раза в день
Эритромицин 500 мг четыре раза в день может использоваться для пациентов с аллергией на пенициллин. Доксициклин 100 мг каждые 12 ч в течение 14 дней является альтернативой.
Пациенты с эндокардитом, вызванным S. moniliformis, требуют высоких доз пенициллина G в сочетании либо со стрептомицином либо с гентамицином.
У пациентов с нелеченой стрептобациллярной лихорадкой летальность составляет около 10%.
Спириллезная болезнь от укуса крысы (содоку)
Инфекция S. minus передается через укус крысы или иногда мыши. Проглатывание возбудителя заболевания не вызывает. Рана обычно заживает быстро, но воспаление на месте укуса возвращается через 4–28 (обычно > 10) дней и сопровождается рецидивирующей лихорадкой и регионарным лимфаденитом. Иногда развивается розеоло-уртикарная сыпь, но она менее явная, чем стрептобациллярная сыпь. Системные признаки обычно сопровождают лихорадку, но артрит редок. У невылеченных пациентов, 2–4-дневные циклы лихорадки обычно рецидивируют в течение 4–8 нед, но у больных более одного года рецидивы эпизодов лихорадки редки.
Диагностику лихорадки от укуса спириллезной крысы проводят с помощью:
Прямой визуализации или посева крови или клеток ткани с места укуса или из лимфоузлов на наличие Spirillum
Окрашивание по Гимзе или микроскопия по методу темного поля образцов крови зараженных мышей
Прямая визуализация необходима, потому что S. minus не могут быть выращены на лабораторных средах. Количество лейкоцитов варьирует между 5 000 и 30 000/мкл.
Результаты анализов VDRL ложно-положительны у половины пациентов. Болезнь можно легко перепутать с малярией или инфекцией Borrelia recurrentis; оба заболевания характеризуются рецидивирующей лихорадкой.
Лечение спириллярной лихорадки, передаваемой через укусы крыс, такое же, как и при стрептобациллярной форме.
Многие думают, что укус крыс – это удел средневековья. Однако, даже в XXI веке нападение крыс на людей не такая уж редкость.
По статистике в Российской Федерации с жалобами на укусы крыс обращаются за медицинской помощью около 20 000 человек ежегодно (из них около 100 погибает) и около 100 000 человек по всему миру.
Но эти данные далеки от реальности. Большая часть укушенных не обращается за медицинской помощью, не считая укус крысы какой-либо проблемой.
Излюбленные места обитания крыс – помойки, складские помещения, подвалы.
Эти дикие грызуны являются переносчиками ряда инфекционных заболеваний (резервуарами паразитов), опасных для здоровья и жизни человека.
Заболевания, в распространении которых участвуют крысы:
Лептоспироз - острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением почек, печени и нервной системы, сопровождающееся геморрагическим синдромом и желтухой. Если вовремя не начать лечение заболевания, летальный исход наступает в 15% случаев.
Профилактика: введение лептоспирозной вакцины человеку (по эпидемическим показаниям).
Болезнь крысиного укуса – содоку - бактериальная зоонозная инфекция, характеризующаяся рецидивирующими приступами лихорадки, которые сопровождаются обострениями воспалительных изменений в месте укуса крысы. Заболевание распространено повсеместно в местах обитания крыс.
Специфическая профилактика не разработана.
Хейверхиллская лихорадка (болезнь укуса крыс Б - стрептобациллез) - инфекционное заболевание, вызываемое бактериями Streptobacillus moniliformis.
Специфическая профилактика не разработана.
Лихорадка Ку (коксиеллез) - острое риккетсиозное заболевание, характеризующееся общей интоксикацией, лихорадкой и частым поражением легких. Относится к зоонозам. Заражение возможно трансмиссивным, контактным, алиментарным и воздушно-пылевым путем.
Проводится вакцинация по эпидемическим показаниям.
Бешенство - острое, вирусное инфекционное заболевание, общее для человека и животных, всегда заканчивается смертью.
Вакцинация не позднее 14 дня от момента укуса.
Столбняк - одна из самых тяжелых инфекционных болезней, вызываемая токсином микроорганизма Clostridium tetani (клостридии столбняка), вызывающим мышечное напряжение и судороги.
В России согласно Национальному календарю профилактических прививок всем детям вводят анатоксин столбнячный, который находится в составе комбинированных вакцин.
Иерсиниоз (кишечный) - острое инфекционное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта с тенденцией к генерализованному поражению различных органов и систем.
Псевдотуберкулез - острое инфекционное заболевание, характеризующееся лихорадкой, интоксикацией, поражением тонкого кишечника, печени, нередко кожными высыпаниями.
Геморрагическая лихорадка - острое высокозаразное лихорадочное заболевание вирусной природы, которое характеризуется системным поражением мелких сосудов, нарушением гемодинамики и тяжелым поражением почек.
Лейшманиоз - общее название инфекций, вызываемых внутриклеточно паразитирующими жгутиковыми простейшими рода Leishmania.
Туляремия - острое зоонозное природноочаговое заболевание, с многообразными механизмами передачи возбудителя, характеризующееся лихорадкой, интоксикацией, поражением лимфатических узлов.
Крысиный сыпной тиф – инфекционное заболевание с характерным циклическим течением, лихорадкой, умеренно выраженной интоксикацией и распространённой сыпью.
Чума - острое природно-очаговое инфекционное заболевание группы карантинных инфекций, протекающее с исключительно тяжёлым общим состоянием, лихорадкой, поражением лимфоузлов, лёгких и других внутренних органов, часто с развитием сепсиса. Заболевание характеризуется высокой летальностью и крайне высокой заразностью.
Что делать если все – таки укусила крыса?
Если вовремя принять меры – в большинстве случаев удастся избежать развития негативных последствий.
Профилактика в первую очередь состоит из дератизационных мероприятий -УНИЧТОЖЕНИЕ КРЫС.
Для этого рекомендовано обратиться в специализированные государственные или коммерческие органы для проведения дератизационных мероприятий.
Промыть ранку под проточной водой, можно с мылом.
Обработать ранку антисептическим раствором.
После оказания первой помощи обязательно обратиться к травматологу или хирургу.
При необходимости врач сделает прививку против столбняка и бешенства.
Будьте внимательны и осторожны при посещении излюбленных мест обитания грызунов.
Не употребляйте в пищу продукты, поврежденные грызунами.
При первых же симптомах незамедлительно обратитесь к врачу!
Читайте также:
