Абсцесс печени и сепсис

Для обоснования выбора метода лечения при абсцессах печени проведено ретроспективное исследование 64-х историй болезней пациентов старше 18 лет, лечившихся в хирургической клинике в 2001–2013 годах. Преобладали холангиогенные (42 %) одиночные (55 %) абсцессы правой (64 %) доли печени, вызванные Клебсиеллой пневмонии в 26 % случаев. Пункционное дренирование под ультразвуковым контролем было эффективным у 23 % больных, преимущественно с криптогенными и холангиогенными абсцессами, в том числе при множественных очагах, 67 % больных были оперированы. Показанием к оперативному лечению при множественных абсцессах печени была клиническая картина тяжелого сепсиса.

Ключевые слова: абсцесс печени, лечение, пункционное дренирование.

Введение. С развитием и широким внедрением методов визуализации чрескожные пункции под контролем ультразвука или компьютерной томографии (КТ) в сочетании с системной антибактериальной терапией стали основополагающим способом лечения больных с абсцессами печени [5–7], что привело к значительному снижению летальности. Однако для выбора правильного лечения нужно знать, что является истинной причиной абсцесса [1]. При наличии значимой патологии желчевыводящих протоков или неэффективности чрескожных вмешательств альтернативой остается хирургическое лечение [5, 8]. Операции на фоне холангиогенного сепсиса сопровождаются летальностью до 40 %. Поэтому если обнаружение и локализация абсцесса печени в настоящее время не представляют сложностей, то выбор оптимального метода и способа лечения по-прежнему остается дискуссионным.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 64-х историй болезней взрослых пациентов, получивших лечение по поводу абсцессов печени с 2001 по 2013 год. Изучались фиксированные в историях болезней клинические признаки, результаты бактериологических исследований крови и отделяемого абсцессов, заключения ультразвуковых, томографических и эндоскопических исследований органов брюшной полости, выполненные оперативные вмешательства, их осложнения и исходы.

Результаты исследований. В клинической картине абсцессов печени специфических симптомов не отмечено. Решающим в диагностике и дифференциальной диагностике образований печени было сочетание результатов ультразвукового исследования и КТ органов брюшной полости с болюсным усилением у длительно лихорадящих больных. У 3-х больных были выполнены диагностические пункции под ультразвуковым контролем, позволившие исключить метастатическое поражение печени. Данными дополнительных методов обследования множественные абсцессы печени выявлены у 29-ти больных (45 %), одиночные — у 35-ти больных (55 %). В основном поражена была правая доля печени (64 %), в левой доле абсцессы локализовались у 13-ти (20 %) больных, в обеих долях — у 10-ти (16 %).

Микрофлора абсцессов печени исследована у 72 % больных, посевы крови — у 66 %. Чаще всего в посевах из полости абсцесса высевались штаммы клебсиеллы пневмонии (у 9-ти (26 %) больных), а в 47 % образцов роста микрофлоры не выявлено. Кишечная палочка изолированно или в ассоциациях выделена лишь в 15 % посевов из полости абсцессов. Бактериемия выявлена у 8-ми (26 %) из 31-го больного: при этом у 3-х больных выделен метициллин-резистентный золотистый стафилококк, у 3-х больных кишечная палочка ESBL+, и у 2-х больных энтерококки. Частота сепсиса в исследованной выборке составила 40 %. Во время госпитализации 42-х (65 %) больным интенсивная терапия проводилась в условиях отделения реанимации.

Консервативно лечили 6 больных с множественными абсцессами размером до 19 мм. Все выжили, по контрольным томограммам достигнуты резорбция очагов и уменьшение их размеров и количества. Длительность антибактериальной терапии составила в среднем 16,3 дня.

Оперированы 43 (67 %) больных: у 24-х выполнены вскрытия и дренирования абсцессов печени, у 17-ти в сочетании с другими вмешательствами (внутрибрюшное закрытие губовидного свища, холецистэктомия с наружным дренированием общего желчного протока, аднексэктомия, аппендэктомия, вскрытие абсцессов брюшной полости и малого таза, забрюшинного пространства, мягких тканей). У 2-х больных лечение было комбинированным: у 1-го больного после вскрытия абсцесса правой доли потребовалась релапаротомия, вскрытие абсцесса правой доли и позже пункционное дренирование, в другом, наоборот, — после пункционного дренирования и редренирования потребовалось вскрытие абсцесса левой доли и позже вновь пункционное дренирование гнойного очага.

Послеоперационные осложнения возникли у 9-ти (21 %) больных: подтекание желчи в брюшную полость (3), внутрибрюшное кровотечение из полости вскрытого абсцесса (3), свищ двенадцатиперстной кишки (1), спаечная кишечная непроходимость (1), холангит (1). В связи с возникшими осложнениями у 8-ми оперированных больных выполнены релапаротомии. В целом, за анализируемый период времени частота осложнений при пункционном дренировании абсцессов печени под ультразвуковым контролем составила 6,7 %, что более чем в 3 раза ниже частоты осложнений, развившихся после открытых операций.

Умерло 4 (6,3 %) больных, трое после оперативного лечения и одна больная после пункционного дренирования. Причиной смерти в 2-х наблюдениях стала массивная тромбоэмболия легочной артерии (при одиночных абсцессах) и в 2-х наблюдениях (при множественных абсцессах) — септический шок с полиорганной недостаточностью.

Обсуждение результатов. Этиология абсцессов печени не изменилась: преобладали холангиогенные абсцессы. Частота абсцессов печени неустановленной причины осталась прежней, несмотря на расширение диагностических возможностей. Отмечено более частое выделение из абсцессов Klebsiella spp. при отсутствии роста этих штаммов в крови. Смена микробной флоры, выделенной из абсцессов, от E.coli на Klebsiella spp. отражает азиатские тенденции [2, 5]. Высокая частота отрицательных (стерильных) посевов крови и отделяемого абсцессов в клинике связана, возможно, с ранним началом применения эффективных антибактериальных препаратов. По данным литературы, бактериемию выявляют у 38–57 % больных с абсцессами печени [1, 5].

Одиночные и множественные абсцессы встречались практически одинаково часто, в основном в правой доле печени, как и по данным других клиник [9]. Солитарные очаги почти в 3 раза чаще обнаруживались в печени при неясной причине, в то время как холангиогенные абсцессы чаще оказывались множественными. Преобладание одиночных очагов в печени при криптогенных абсцессах констатирует в анализе своей работы Г. Г. Ахаладзе [1].

Консервативное лечение применялось у больных с множественными гнойными очагами в обеих долях печени размером не более 2 см. Опыт чрескожных пункций (все пункции завершались дренированием) в клинике невелик, хотя они успешно применялись и в лечении при множественных абсцессах печени. Частота осложнений (6,7 %), неэффективности (6,7 %) и летальности (6,7 %) при пункционном лечении свидетельствует о необходимости расширения показаний к этому виду вмешательства в клинике. Мнения об эффективности и безопасности изолированных чрескожных пункций или чрескожного дренирования при одиночных и множественных абсцессах крупных размеров различаются [1, 3, 9, 10]. Наибольшую эффективность мини-инвазивных методов Г. Г. Ахаладзе [1] отметил при послеоперационных (100 %) и криптогенных (85 %) абсцессах, наименьшую — при контактных (29 %) и пилефлебитических (40 %).

При всех видах абсцессов открытые операции в клинике преобладали над другими методами лечения. Высокая частота послеоперационных осложнений определялась тяжестью состояния больных и сопутствующей патологией органов брюшной полости. По данным J. A. Alvarez Pérez et al. [4], летальность при лечении больных множественными абсцессами печени открытым хирургическим способом либо пункционным дренированием остается примерно одинаковой и составляет 20–22 %.

Тяжесть состояния больных с холангиогенными и гематогенными абсцессами печени, как правило, определяется признаками абдоминального сепсиса, что делает необходимым наблюдение и лечение этих больных совместно хирургами и реаниматологами в условиях отделения реанимации. При этом успешное использование менее инвазивных, но более активных методов лечения могло бы снизить число открытых операций, релапаротомий, послеоперационных осложнений и летальных исходов.

При множественных очагах по КТ/МРТ пункционное дренирование из 1–2-х точек было эффективным, если они сообщались между собой.
Множественные очаги в обеих долях печени при клинической картине выраженного сепсиса рассматривались как показание к открытой операции.
Выбор метода лечения зависел не столько от количества, размеров, локализации абсцессов в печени, сколько от наличия другой хирургической патологии в брюшной полости или забрюшинном пространстве и основывался на тщательном анализе анамнеза, клинической картины, данных томографических и эндоскопических исследований (состояния вне- и внутрипеченочных желчных протоков, желчного пузыря, поджелудочной железы, поддиафрагмальных, подпеченочного и забрюшинного пространств, органов малого таза).

Ахаладзе Г. Г. Ключевые вопросы хирургического лечения абсцессов печени / Г. Г. Ахаладзе // Анналы хирург. гепатологии. — 2012. — Т. 17, № 1. — С. 53–58.
Антибактериальная терапия в хирургическом лечении хронического абсцесса печени / О. Г. Котенко, А. В. Гусев, А. А. Коршак [и др.] // Клин. хирургия. — 2010. — № 1. — С. 13–17.
Современная тактика в лечении бактериальных абсцессов печени / В. А. Овчинников, А. А. Малов, С. В. Акуленко [и др.] // Мед. альманах. Хирургия. — 2013. — Т. 29, № 5. — С. 99–103.
Clinical course, treatment, and multivariate analysis of risk factors for pyogenic liver abscess / J. A. Alvarez Pérez, J. J. González, R. F. Baldonedo [et al.] // Am. J. of Surg. — 2001. — Vol. 181, N 2. — P. 177–186.
Pyogenic liver abscess : Differences in etiology and treatment in Southeast Asia and Central Europe.
Cerwenka Н. Pyogenic liver abscess : differences in etiology and treatment in Southeast Asia and Central Europe / Н. Cerwenka // World J. Gastroenterol. — 2010. — N 16. — Р. 2458–2462.
Current management of pyogenic liver abscess: surgery is now second-line treatment / J. J. Mezhir, Y. Fong, L. M. Jacks [et al.] // J. Am. Col.l Surg. — 2010. — N 210 (6). — Р. 975–83.
O’Farrell, N. Pyogenic liver abscesses : diminished role for operative treatment / N. O’Farrell, C. G. Collins, G. P. McEntee // Surgeon. — 2010. — N 8 (4). — Р. 192–6.
Surgical management of pyogenic liver abscess / A. Onder, М. Kapan, А. Böyük [et al.] // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. — 2011. — N 15 (10). — Р. 1182–6.
Laparoscopic drainage of liver abscess : case report and literature review / G. Romano, A. Agrusa, G. Frazzetta [et al.] // G. Chir. — 2013. — N 34 (5–6). — Р. 180–182.
Zerem E. Sonographically guided percutaneous catheter drainage versus needle aspiration in the management of pyogenic liver abscess / Е. Zerem, А. Hadzic // AJR Am. J. Roentgenol. — 2007. — N 189 (3). — Р. 138–42.

Государственная лицензия ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России
на образовательную деятельность:
серия ААА № 001052 (регистрационный № 1029) от 29 марта 2011 года,
выдана Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки бессрочно

Свидетельство о государственной аккредитации ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России:
серия 90А01 № 0000997 (регистрационный № 935) от 31 марта 2014 года
выдано Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки
на срок по 31 марта 2020 года

Адрес редакции: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52
тел./факс: (383) 229-10-82, адрес электронной почты: mos@ngmu.ru

Средство массовой информации зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) —
Свидетельство о регистрации СМИ: ПИ № ФС77-72398 от 28.02.2018.

08.02.2016
Уважаемые авторы! Открыт прием статей во 2-й номер 2016 года (выход номера — середина мая 2016 г.).
Подробнее >>

11.01.2016
Уважаемые авторы! Продолжается прием статей в 1-й номер 2016 года (выход номера — конец февраля 2016 г.).
Подробнее >>

28.12.2015
Уважаемые авторы! Сетевое издание входило в Перечень ВАК до 30 ноября 2015 г. Работа по включению издания в новый Перечень ВАК продолжается.
Информация о формировании Перечня ВАК
Подробнее >>

Дата публикации: 03 мая 2019 .

Абсцесс печени — ограниченное скопление гноя вследствие внедрения в печеночную паренхиму микроорганизмов или паразитов. Выделяют бактериальные (микробные) и паразитарные абсцессы, а также абсцессы, сформировавшиеся в результате нагноения эхинококковой кисты.

Этиология и патогенез. Проникновение микрофлоры в ткань печени осуществляется: по билиарному пути (по ходу желчных протоков) — при механической желтухе и холангите (30—40%); по венозному (по воротной вене) — при деструктивном аппендиците, холецистите (20%); по артериальному (по печеночной артерии) — при различных заболеваниях, сопровождающихся сепсисом и бактериемией; по контактному — при прорыве в ткань печени эмпиемы желчного пузыря, при пенетрирующей язве желудка, поддиафрагмальном абсцессе; при травме — при закрытых и открытых повреждениях печени. Кроме того, выделяют так называемые криптогенные абсцессы печени (20%), при которых причину возникновения определить не удается.

Абсцессы бывают одиночными и множественными. Они локализуются чаще в правой доле печени. Возбудителями могут быть все виды бактерий. Наиболее часто обнаруживают кишечную палочку, энтеробактер, клебсиеллу, стрептококки. Почти в 50% высевается неклостридиальная флора (бактероиды, пептострептококки).

Клиническая картина и диагностика. На ранних стадиях болезни клинические проявления весьма скудны. Основными симптомами являются интермитирующая лихорадка до 38-40"С с проливными потами; постоянные ноющие боли в правом подреберье, иногда усиливающиеся при движении, дыхании; снижение аппетита; общая слабость; при длительном течении — похудание. Кроме того, выявляют симптомы основного заболевания, явившегося причиной развития абсцесса. При крупных и множественных гнойниках часто отмечают увеличение печени.

Диагностика абсцессов печени, особенно единичных, некрупных, представляет существенные трудности. Постановке правильного диагноза помогают анамнез (наличие у больного в прошлом какого-либо септического заболевания — остеомиелита, фурункулеза, эндокардита или воспалительных заболеваний органов брюшной полости), а также данные объективного обследования с учетом общих и местных проявлений болезни.

При физикальном исследовании можно определить зону максимальной перкуторной или пальпаторной болезненности, соответствующей проекции абсцесса. В клиническом анализе крови выявляют лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, анемию. При обзорном рентгенологическом исследовании определяют высокое стояние и ограничение подвижности правого купола диафрагмы, выпот (реактивный) в правой плевральной полости при локализации гнойников на диафрагмальной поверхности. В проекции абсцесса печени иногда выявляют уровень жидкости с газом над ним, что является прямым признаком абсцесса.

Наиболее информативные способы исследования — ультразвуковое исследование и компьютерная томография.

При ультразвуковом исследовании абсцесс печени выглядит как гипоэхогенное образование с ровными контурами. На компьютерной томограмме обычно выявляют очаги низкой рентгеновской плотности — около 20— 25 ед. Н. Эти способы позволяют наиболее точно определить локализацию и размеры абсцесса и других патологических образований в печени. Под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии производят пункцию абсцесса для уточнения диагноза и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Прочие инструментальные способы исследования (радиоизотопное исследование, целиакография) менее информативны и поэтому применяются редко.

Осложнения наблюдаются у 30% больных. Наиболее частыми из них являются перфорация в свободную брюшную полость, в плевральную полость, реже — в просвет желудка или ободочной кишки..

Лечение. В настоящее время наиболее часто используют чрескожное наружное дренирование абсцессов печени под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии. В последующем промывают полость гнойника растворами антисептических средств и антибиотиков.

При невозможности применения или безуспешности данного способа лечения вынужденно прибегают к хирургическому вмешательству — вскрытию и дренированию полости абсцесса.

При холангиогенных (множественных) абсцессах производят вскрытие наиболее крупных гнойников и наружное дренирование общего желчного протока с целью санации и ликвидации холангита. Обязательным компонентом указанных методов лечения является массивная антибиотикотерапия, а также лечение основных заболеваний, явившихся причиной развития абсцесса.

Врач-хирург
хирургического
отделения № 1
Нищеменко А.О.

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Классификация

Единая классификация абсцесса печени отсутствует.

Классификация Meyers (2001)

В различных клиниках используются также следующие классификации:
- Johannsen E.C. et (2000);
- Pitt H.A. (1990);
- Alvarez Pérez J.A. et (2001).

Традиционно в клинической практике применяет деление абсцессов на пиогенные (включая грибковые) и амёбные (исключенные из данной подрубрики), а также на одиночные и множественные.

Этиология и патогенез

Бактериология
Наиболее часто инфекционный агент представлен грамотрицательными бактериями:
- Escherichia coli (обнаруживается у 2/3 больных);
- часто выявляются Streptococcus faecalis, Klebsiella Spp. и Proteus vulgaris;
- рецидивирующий гнойный холангит может быть вызван Salmonella typhi.

В настоящее время отмечается растущая роль анаэробных микроорганизмов в развитии абсцессов печени.

Источники инфекции часто бывают множественными, а высеиваемая флора в трети случаев носит смешанный характер.
При исследовании абсцесс может оказаться стрильным, однако это обычно связано с неадекватной техникой культивирования микроорганизмов, особенно анаэробных, или с предшествующим применением антибиотиков.

Септическое поражение пупочной вены у новорожденных может привести к распространению инфекции по воротной вене с последующим возникновением абсцессов печени.

Билиарный абсцесс
Желчные пути наиболее часто выступают в качестве источника инфекции. Гнойный холангит может стать осложнением любой формы обструкции желчных путей (особенно частичной). В большинстве случаев наблюдаются множественные абсцессы.
Среди возможных причин развития заболевания - камни в желчном пузыре, склерозирующий холангит, рак, врожденные аномалии желчных путей, особенно болезнь Кароли Синдром Кароли - сочетание врожденного расширения желчного протока, портальной гипертензии и врожденного фиброза печени
.
Абсцесс может развиться после такого вмешательства на желчных путях, как введение стента, устранение стриктуры или вследствие рефлюкса содержимого кишечника через билиодигестивный анастомоз; в этих случаях он может иметь бессимптомное течение.

Контактный абсцесс
Солитарный (одиночный) абсцесс печени может возникнуть:
- из-за проникающего ранения печени;
- при прямом распространении инфекции из септического очага в прилежащих тканях;
- после вторичного инфицирования амёбных абсцессов, метастазов, кист или внутрипеченочной гематомы;
- к формированию абсцесса могут привести тупые травмы печени во время дорожно-транспортных происшествий.

Прочие абсцессы
Развитие абсцесса печени может быть вызвано ятрогенными воздействиями: биопсией печени, чрескожным дренированием желчных путей, повреждением или перфузией печеночной артерии.
Абсцесс печени может развиться у следующих групп:
- больных гематологическими заболеваниями (лейкозами);
- больных, получающих химиотерапию;
- при наличии злокачественного заболевания (абсцесс может быть вызван грибковой инфекцией и может оказаться эффективным амфотерицин).
Формирование абсцесса печени может быть связано с тяжелыми стоматологическими заболеваниями.

В случае неясной причины абсцесса печени необходимо учитывать возможность его развития на фоне сахарного диабета, часто при наличии газообразующих бактерий рода Klebsiella.

Явную причину абсцесса не удается выявить у приблизительно 50% больных, особенно у пожилых.

Эпидемиология

Возраст: преимущественно зрелый и пожилой

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 2.6

Заболеваемость. Бактериальный абсцесс печени является редкой патологией. Ежегодная заболеваемость составляет примерно 3,6 на 100 000 в США и Великобритании и колеблется от 8 до 20 случаев на 100 000 госпитализаций в большинстве исследований.

Возраст
Кривая распределения показывает 3 пика:
- у младенцев - связан с катетеризацией пупочной вены, кишечными инфекциями;
- у детей и подростков - связь с травмами, кишечными инфекциями и перитонитами;
- самый существенный пик приходится на людей среднего и пожилого возраста (от 40 до 70 лет).

География. Заболеваемость несколько выше в странах Азии; в некоторых исследованиях зависимости от географической зоны не обнаружено.

Факторы и группы риска

- полостные операции или эндоскопические манипуляции (операции).

Слабые и обсуждаемые факторы риска:
- цирроз печени по некоторым данным увеличивает риск в 15 раз;
- трансплантация печени;
- анастомоз по Ру;
- алкоголизм;
- мужской пол имеет относительный риск 2,6 (95% ДИ 1.5-4.6);
- сердечно-сосудистая патология;
- иммунодефицит;

Клиническая картина

Клиническая картина абсцесса печени представлена классической триадой: лихорадка, желтуха, умеренная гепатомегалия Гепатомегалия - значительное увеличение печени.
.

Жалобы (в порядке убывания):

Диагностика

2. УЗИ печени выявляет очаг округлой, овальной или эллипсовидной формы с неровными краями и гипоэхогенной неоднородной структурой, размером более 1 см. Чувствительность метода 80-90%. УЗИ является базовым методом визуализации.

Эхографическая картина абсцесса печени имеет ряд особенностей, связанных со временем его существования. На основании соответствующих клинико-лабораторных данных, в фазе формирования абсцесса в паренхиме печени можно выявить зону пониженной эхогенности с неоднородной структурой и нечеткими, переходящими в нормальную ткань, контурами. В центральной части этой зоны пониженной эхогенности, как правило, расположен анэхогенный, практически бесструктурный участок. Далее, при параллельном нарастании клинических проявлений, формируется эхонегативная полость с внутренним эхогенным содержимым (образуется в результате наличия гноя и тканевого детрита Детрит - кашицеобразный продукт распада тканей
).

Характерные для жидкостной структуры эхографические признаки:
- эффект усиления задней стенки;
- эффект боковых акустических теней;
- эффект дистального псевдоусиления эхосигнала.

Особенные для жидкостной структуры эхографические признаки:

2.1 Сепарация содержимого полости абсцесса с образованием границы "жидкость-жидкость" с горизонтальным уровнем, где более густая эхогенная часть находится внизу, а более жидкая эхонегативная - вверху.

2.2 Возможно появление пузырьков газа в полости абсцесса, возникающих в результате анаэробного воспалительного процесса. Пузырьки газа проявляются в виде гиперэхогенных объемных структур, занимающих положение у верхней стенки и дающих конусообразный эффект реверберации Реверберация - это процесс постепенного уменьшения интенсивности звука при его многократных отражениях
("хвост кометы").

2.3 При изменении положения тела пациента происходит перемещение всего внутреннего содержимого.

Лабораторная диагностика

Посевы крови нужно брать до начала антибиотикотерапии (положительные результаты посева крови получают в 50-100% случаев). При наличии множества этиологических факторов не все возбудители могут быть высеяны из крови. Высокой информативностью обладает бактериологическое исследование содержимого абсцесса.

Данные выделения гемокультур по результатам исследования 312 пациентов (по данным литературы)

Грамотрицательная флора	%
E. coli	20,5
K. pneumonia	16
Pseudomonas sp.	6,1
Protheus sp	1,3
Другие	7,4
Грамположительная флора
S. milleri	12,2
Enterococcus sp.	9,3
S. aureus/Sepidermidis	7,7
Streptococci sp.	1,1
Анаэробная флора
Bacteroides sp.	11,2
Anaerobic/Microaerophilic Streptococci	6,1
Fusobacterium	4,2
Другие анаэробы	1,9
Грибки
Actinomyces	0,3
C. albicans	0,3

Дифференциальный диагноз

Осложнения

- прорыв абсцесса с перитонитом.

Лечение

Общие положения

1. Медикаментозное лечение

2. Хирургическое лечение

"Выжидательная тактика": при решении вопроса о проведении хирургического вмешательства необходим гибкий подход. Хирургическое лечение показано больным, недостаточно быстро отвечающим на консервативное лечение.

Восстановление проходимости желчных путей достигается с помощью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, папиллосфинктеротомии и удаления камня.
Лихорадка может сохраняться в течение 1-2 недель даже при адекватном лечении.

Тактика
Пациенты с абсцессом печени условно подразделяются на гемодинамически нестабильных и гемодинамически стабильных.

Гемодинамически нестабильные пациенты с предполагаемым абсцессом печени

1. Эмпирическая АБТ:

1.1 Рекомендованные основные схемы первой линии (для взрослых):
- пиперациллин/тазобактам по 3,375 каждые 6 часов, в/в;
- имипенем/циластатин 500 мг, каждые 6 часов, в/в;
- меропенем 1-2 г, каждые 8 часов, в/в;
- дорипенем 500 мг, каждые 8 часов, в/в;
- цефепим 2 г, в/в, каждые 8-12 часов;
- левофлоксацин 500-750 мг, в/в, каждые 24 часа + метронидазол 500 мг, в/в, каждые 8 часов;
- ципрофлоксацин 400 мг, в/в,каждые 12 часов + метронидазол 500 мг, в/в, каждые 8 часов;
- моксифлоксацин 400 мг, в/в,каждые 12 часов + метронидазол 500 мг, в/в, каждые 8 часов.

1.2 Рекомендованные основные схемы второй линии (для взрослых):

- ванкомицин 15-20 мг/кг в/в каждые 8-12 часов + моксифлоксацин 400 мг внутривенно каждые 24 часа + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов.

2. Противошоковая терапия (общие принципы лечения септического шока).

3. Дренирование или вскрытие абсцесса. Срочное чрескожное дренирование является оправданным, для пациентов с шоком или полиорганной дисфункцией. Пациентам с тяжелым течением и оценкой по шкале Apache II ≥ 15 баллов вероятно более показана хирургическая резекция.

Флуконазол показан только пациентам, которые не имеют в анамнезе противогрибковой терапии азолами. Длительность терапии составляет 2 и более недели (в зависимости от результатов).

Гемодинамически стабильные пациенты с предполагаемым абсцессом печени

1. Эмпирическая АБТ:

1.1 Рекомендованные основные схемы первой линии (для взрослых):
- левофлоксацин 500-750 мг в/в каждые 24 часа + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;
- ципрофлоксацин 400 мг в/в каждые 12 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;
- моксифлоксацин 400 мг в/в каждые 12 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;
- цефтриаксон 1-2 г в/в каждые 12-24 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;
- цефотаксим 1-2 г в/в каждые 6-8 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов.

1.2 Альтернативные схемы первой линии с использованием антибиотиков широкого спектра действия:
- пиперациллин/тазобактам по 3,375 каждые 6 часов в/в;
- тикарциллин/клавулановая кислота 3,2 г в/в каждые 6 часов;
- имипиенем/циластатин 500 мг каждые 6 часов в/в;
- меропенем 1-2 г каждые 8 часов в/в;
- дорипенем 500 мг каждые 8 часов в/в;
- эртапенем 1 г в/в каждые 24 часа;
- цефепим 2 г в/в каждые 8-12 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;
- тигециклин 100 мг в/в в виде разовой дозы, а затем 50 мг каждые 12 часов.

1.3 АБТ второй линии (для взрослых):
- ампициллин 2 г в/в каждые 6 часов + гентамицин 5-7 мг/кг/день внутривенно + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;

2. Дренирование абсцесса. Для абсцессов печени размером менее 3 см в диаметре АБТ может быть достаточно для лечения. Возможна пункция или установка постоянного катетера (под контролем КТ), открытое или лапароскопическое дренирование, хирургическое удаление абсцесса или эндоскопическое дренирование (в случаях желчного происхождения инфекции). Выбор вмешательства зависит от нескольких факторов, включая размер, расположение и сложность абсцесса.

3. Терапия противогрибковыми препаратами аналогична указанной выше.

Группа пациентов с ответом на в/в терапию цефалоспоринами подлежит дальнейшей терапии оральными антибиотиками в течение 4-6 недель. В качестве рекомендуемых схем могут быть использованы следующие:
- левофлоксацин 500 мг внутрь каждые 24 часа + метронидазол 500 мг внутрь каждые 8 часов;
- ципрофлоксацин 500-750 мг перорально два раза в день + метронидазол 500 мг внутрь каждые 8 часов;
- моксифлоксацин 400 мг внутрь каждые 24 часа + метронидазол 500 мг внутрь каждые 8 часов;
- цефуроксима аксетил 250-500 мг внутрь каждые 12 часов + метронидазол 500 мг внутрь каждые 8 часов;
- амоксициллин/клавуланат 2000 мг перорально каждые 12 часов.

Рецидивирующий / хронический абсцесс
Не существует никаких руководящих принципов с доказанной эффективностью той или иной схемы эмпирической АБТ. Поэтому следует применять схемы, описанные выше.

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.