Внутриклеточные инфекции что к ним относится

В последние годы заболеваемость хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями урогенитального тракта растет. Неправильное лечение острого или одного из первых обострений уретрита, простатита или цистита приводит к возникновению резистентных форм не только вызвавших обострение возбудителей, но и сопутствующей инфекции. В дальнейшем это приведет к рецидивам заболевания. Причинами низкой эффективности терапии могут быть устойчивость возбудителя к антибиотикам, низкое качество последних, недостаточная продолжительность курса лечения. В то же время неоправданно длительная антибактериальная терапия, высокие дозы препаратов угнетают иммунную систему и осложняют течение заболевания.

Сейчас во всем мире отмечается тенденция к повышению заболеваемости хламидиозом. Особенно это касается молодых людей, недавно вступивших в период половой активности. В настоящее время особенностью течения всех урогенитальных инфекций является их ассоциация друг с другом, малосимптомность клинических проявлений. В результате пациенты, не получая адекватной терапии, зачастую обращаются к врачу на стадии развития осложнений и инфицируют здоровых половых партнеров. Установлено, что хламидийная инфекция является самым распространенным бактериальным заболеванием в странах Северной Америки и Европы. В США и странах Скандинавии распространенность хламидийной инфекции составляет 5 %, в России – 19 %. Источником инфекции являются лица с клинически проявляющейся или бессимптомной инфекцией.

Этиологическая роль внутриклеточных инфекций доказана для уретрита и цервицита. Считается, что хламидийная инфекция и другие атипичные микроорганизмы (уреаплазма, микоплазма) играют важную роль в развитии хронического простатита и других воспалительных заболеваний нижних мочевых путей. В то же время некоторые авторы высказывают мнение о преувеличении значения урогенитального хламидиоза, микоплазмоза, а также антибактериальной резистентности этих инфекций в развитии хронических инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта.

К основным факторам, способствующим персистенции, относятся применение антибактериальных препаратов, малоактивных или неактивных в отношении Chlamydia trachomatis, а также нарушение состояния иммунной системы организма хозяина. На фоне имеющегося иммунодефицита происходит адаптация возбудителей и селекция штаммов, резистентных ко многим антибактериальным препаратам, применяемым ранее. К причинам возникновения иммунных нарушений при хроническом урогенитальном хламидиозе относятся, с одной стороны, прямое воздействие токсинов длительно персистирующих микроорганизмов на костный мозг, вилочковую железу, Ти В-лимфоциты, а с другой – длительная антибактериальная и химиотерапия, угнетающая иммунную систему. Кроме того, хроническое персистирование инфекционных агентов (в частности, хламидий) в клеточных структурах урогенитального тракта приводит к изменению структуры эпителия, активации иммунокомпетентных клеток и развитию иммунного воспаления.

Основное место в лечении хронического урогенитального хламидиоза, микоплазмоза, уреаплазмоза принадлежит противомикробным лекарственным средствам. К препаратам выбора относятся тетрациклины и макролиды. Пациенты должны быть предупреждены о том, что их половые партнеры также подлежат обследованию, а при необходимости и лечению. Рекомендовано воздерживаться от половых контактов без предохранения барьерным методом до микробиологически доказанного излечения.

В группе тетрациклинов предпочтение отдается доксициклину. При неосложненном хламидиозе нижних отделов мочеполовых органов его назначают в дозе 100 мг 2 раза в сутки (первый прием – 200 мг) в течение 7–10 дней.

Наибольшую эффективность при хламидийной инфекции показали макролидные антибиотики второго поколения. К ним относятся азитромицин, джозамицин, рокситромицин. Все макролиды нарушают синтез белка в клетках чувствительных микроорганизмов.

Азитромицин обладает большей активностью в отношении грамотрицательных бактерий по сравнению с эритромицином, более стабилен в кислой среде желудка, что обеспечивает полноту его всасывания.

Джозамицин – еще один макролидный антибиотик, который быстро абсорбируется из желудочно-кишечного тракта после приема внутрь. Пик концентрации в сыворотке крови отмечается примерно через 1 ч после приема препарата, а период полувыведения составляет около 2 ч.

Рокситромицин – кислотоустойчивый полусинтетический 14-членный макролид. После приема внутрь быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта (стабилен в кислой среде желудка), обнаруживается в крови через 15 мин.

В последнее время было опубликовано довольно много работ, касающихся эффективности рокситромицина в отношении хронических инфекций урогенитального тракта, в частности хламидийной этиологии. В исследовании M. Rosales et al. у женщин с бессимптомным цервицитом в дозе 150 мг 2 раза в день он оказывал сходный бактериологический эффект с доксициклином (100 мг 1 раз в день). Эрадикация возбудителя наблюдалась у 91,7 % пациентов, получавших макролид, и у 92 % лечившихся тетрациклином. Желудочно-кишечная непереносимость была отмечена лишь в группе доксициклина.

В исследовании J. van Schouwenburg, O. de Bruyn, включавшем 45 женщин с положительной эндоцервикальной культурой в отношении Chlamydia trachomatis, 86 – Ureaplasma urealyticum и 11 – Mycoplasma hominis, рокситромицин, так же как и доксициклин, вызывал эрадикацию возбудителя в 100 % случаев хламидиоза. Его эффективность при инфекции, вызванной Ureaplasma urealyticum, составила 73 % (против 87 %), а Mycoplasma hominis – 85 % (против 100 %). Побочных эффектов было меньше в первой группе.

Согласно результатам исследования P. Lidbrink, S. Bygdeman, включавшего 200 мужчин и 11 женщин с генитальной хламидийной инфекцией или неспецифическим уретритом (мужчины), рокситромицин (300 мг 1 раз в день) проявлял равную эффективность с доксициклином (200 мг в 1-й день и 100 мг – со 2-го по 10-й день).

Выбор антибиотика для лечения уретрита в основном определяется его способностью к внутриклеточной кумуляции и минимальным количеством побочных реакций, связанных с приемом данного препарата (диспепсия, дисбактериоз, фотодерматит и др.). Всем этим требованиям отвечает группа антибиотиков-макролидов. Одним из самых современных представителей макролидов является Эспарокси® (рокситромицин).

К антибактериальным препаратам второго ряда при лечении хламидийной инфекции относят фторхинолоны. Фторхинолоны являются синтетическими антимикробными средствами с широким спектром антимикробного действия. Фармакокинетические свойства фторхинолонов (высокая степень проникновения в ткани и клетки организма, быстрое развитие бактерицидного эффекта, создание высоких концентраций в макрофагах, стимуляция фагоцитоза) позволяют использовать их для лечения инфекций с внутриклеточной локализацией. При неосложненном урогенитальном хламидиозе фторхинолоны назначаются в течение 7–10 дней.

Существует мнение, что при персистирующей хламидийной инфекции назначение противомикробных препаратов в качестве монотерапии нецелесообразно, так как, во-первых, в этом состоянии Chlamydia trachomatis не проявляют метаболическую активность, а эффективные в отношении этих микроорганизмов антибиотики обладают лишь бактериостатическим действием, а во-вторых, доказано, что хронический урогенитальный хламидиоз сопровождается нарушениями состояния иммунной системы.

Критерий излечения урогенитального хламидиоза – отрицательные результаты лабораторного исследования при отсутствии клинических проявлений заболевания. Контрольное обследование должно проводиться обоим половым партнерам. Из-за риска получения ложноотрицательных результатов это исследование должно проводиться не ранее чем через 14 сут после завершения терапии; методы прямой иммунофлюоресценции и полимеразной цепной реакции следует применять не ранее чем через 4–6 нед после окончания терапии.

Выявление Chlamydia trachomatis при контрольном обследовании требует назначения повторного курса антибактериальной и иммуномодулирующей терапии препаратами других фармацевтических групп.

Материал подготовлен по статьям, предоставленным Е. А. Султановой

Далеко не всякая инфекция проявляет себя — многие бактерии и вирусы могут годами жить в нашем организме, не вызывая никаких подозрений. Однако последствия скрытых инфекций бывают очень серьезными. В этой статье мы расскажем о том, как найти и определить возбудителя заболевания и какими бывают анализы на скрытые инфекции.

В основном к скрытым инфекциям относятся заболевания, передающиеся половым путем. Это болезни с продолжительным инкубационным периодом. Они могут никак не проявляться на протяжении нескольких месяцев и даже лет. Таких инфекций более 30. К самым распространенным относятся сифилис, герпес, гонорея, а также менее опасные уреаплазмоз, вирус папилломы человека и хламидиоз. Однако и они могут создать значительные проблемы, особенно при планировании беременности.

Протекая бессимптомно, скрытые инфекции вызывают воспаление и легко переходят в хроническую форму. Последствиями скрытых инфекций, передающихся половым путем, могут быть частые воспалительные заболевания мочеполовой сферы, сложности с зачатием, у мужчин — проблемы с потенцией, у женщин — с менструальным циклом и вынашиванием детей.

Чаще всего скрытые инфекции обнаруживаются практически случайно — во время исследований, которые проводятся по совершенно иному поводу, например, во время выяснения причин бесплодия. Еще хуже, если скрытые инфекции у женщин диагностируются во время планового обследования после наступления беременности — многие из них оказывают негативное воздействие на плод, которое особенно выражено в первые недели беременности.

Именно поэтому сдавать анализы на скрытые инфекции нужно регулярно — если диагностировать их вскоре после заражения, лечение будет более простым и быстрым, они не успеют нанести существенного вреда здоровью. Рекомендуется сдавать анализы на скрытые инфекции через несколько недель после предполагаемого заражения (после незащищенного полового акта), а также перед планированием беременности — причем в этом случае сдать анализы нужно обоим партнерам. Врачи советуют проходить плановое обследование хотя бы раз в год. Анализы на скрытые инфекции доступны и стоят недорого, но при этом они могут помочь вам сохранить здоровье и средства.

Существует несколько методов лабораторной диагностики скрытых инфекций. Все они позволяют обнаружить возбудителя болезни на ранних стадиях, еще до появления первых симптомов заболевания. Некоторые анализы могут также показать стадию болезни, был ли человек заражен определенной инфекцией в прошлом, а также более или менее точно указать время заражения.

Микроскопический анализ. Биоматериалом обычно является мазок — клетки эпителия, которые берут из уретры или цервикального канала при помощи специальной мягкой щеточки, напоминающей щеточку от туши для ресниц. Для того чтобы результат был точным, перед забором материала нельзя пользоваться тампонами, вагинальными свечами и гелями, антибактериальным мылом, желательно также отказаться от половых контактов. Биоматериал из уретры берут до мочеиспускания. Полученный биоматериал переносят на предметное стекло и окрашивают специальными красителями (анилиновые красители, окраска по Граму, окраска по Романовскому), которые позволяют отчетливо увидеть определенных возбудителей заболеваний. Микроскопическое исследование также позволяет заметить косвенные признаки наличия воспалительной реакции — например, повышенное содержание лейкоцитов или фибрина. Такие возбудители, как трихомонады, гонококки, гарднереллы и грибки, отлично видны при микроскопическом исследовании, особенно во время острой стадии заболевания. Но вот при хроническом течении трихомониаза и гонореи точность этого метода не превышает 40%, что довольно небольшой показатель.

Бактериологический посев на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. Для этого анализа также используется мазок. Полученный биоматериал переносят на питательную среду. В течение нескольких дней бактерии, полученные вместе с биоматериалом, размножаются в ней, а затем специалист рассматривает их в микроскоп и идентифицирует. У метода бактериологического посева есть один существенный плюс. При этом исследовании возможно не только выявить возбудителя болезни, но и экспериментальным путем выяснить, к какому типу антибиотиков он наиболее чувствителен. Это позволяет врачу сразу подобрать самые действенные препараты, которые однозначно сработают.

Иммуноферментный анализ (ИФА). Методом ИФА исследуют сыворотку крови, взятой утром натощак, или мазок из уретры или цервикального канала. Метод ИФА показывает не самих возбудителей, а антитела к ним. Антитела вырабатываются нашей иммунной системой при столкновении с инфекцией. Эти белки специфичны, то есть для каждой отдельной инфекции защитная система вырабатывает определенный, характерный только для нее белок. ИФА эффективен и точен при выявлении тех инфекций, к которым формируются антитела — уреаплазмам, микоплазмам, хламидиям, различным паразитам и вирусам. Точность метода доходит до 90% [1] .

Реакция иммунофлюоресценции (РИФ). Этим методом чаще всего исследуют мазок. Суть его заключается в окраске биоматериала специальными флуоресцентными антителами. Они соединяются с определенными возбудителями болезни, и специалист может увидеть их при помощи люминесцентного микроскопа — в особом излучении они начинают светиться. Это очень эффективный метод диагностики уреаплазмоза, микоплазмоза, хламидиоза, трихомониаза и некоторых других инфекций, которые порой непросто выявить другими способами. Точность этого метода — около 80% [2] .

Полимерная цепная реакция (ПЦР). Этим методом можно исследовать любой биоматериал, но на практике чаще всего для анализа берут мазок или кровь. Сегодня этот метод считается одним из самых современных и точных. Суть этого способа диагностики скрытых инфекций заключается в многократном копировании фрагмента ДНК или РНК возбудителя. Когда копий будет достаточно много, специалист идентифицирует их и выяснит, какой именно вирус или бактерия присутствует в организме. Преимущество метода ПЦР в том, что для диагностики достаточно наличия всего одного фрагмента РНК или ДНК. На практике это означает, что метод ПЦР позволяет проводить диагностику на самых ранних стадиях заболевания, тогда, когда остальные методы в этом случае могут дать ложноотрицательный результат [3] . Этот способ особенно точен в отношении вирусов, уреаплазм, микоплазм, гарднерелл, грибковых инфекций.

Скорость получения результатов зависит от метода исследования.

Дольше всего придется ждать результатов бактериологического посева. Это исследование никак нельзя отнести к экспресс-методам — результаты можно будет получить самое раннее через неделю, а часто приходится ждать еще дольше.

Результаты анализов, проводимых методом ИФА, РИФ или ПЦР, обычно выдают уже через сутки или через 2 дня.

Если лаборатория перегружена, результаты выдадут позже. Чаще всего это бывает с небольшими лабораториями, у которых нет достаточного количества сотрудников и оборудования. Крупные же учреждения работают быстрее.

Результаты анализов расшифровывает врач, он же выписывает направление на дополнительные исследования, если результат вызывает сомнения. Иногда результаты анализов, проведенных разными способами, не совпадают друг с другом — один дает положительный результат, а другой — отрицательный. Пусть это вас не настораживает — причина подобного положения вещей не в слабости методов, а в их специфике. Например, если ПЦР показал наличие инфекции, а ИФА — нет, это значит, что болезнь давно перешла в хроническую стадию и иммунная система уже не реагирует на нее, так как ПЦР показывает наличие возбудителя как такового, а ИФА — лишь реакцию защиты организма.

Бывает и наоборот: ПЦР — отрицательный, а ИФА — положительный. Это достаточно характерно для пациентов, которые не так давно вылечились от заболевания. Бактерий или вирусов уже нет, но антитела, выработанные организмом, еще присутствуют в биоматериале.

Сдать анализы на скрытые инфекции можно в государственных или частных лабораториях. Первый вариант — бесплатный, однако он сопряжен с некоторыми неудобствами. Нужно записаться на прием к врачу, получить направление, отстоять очередь. Часы работы муниципальных медучреждений не всегда удобны.

Именно поэтому многие предпочитают выбрать более короткий путь и обращаются в коммерческие лаборатории и частные клиники. Сдать анализы там можно и без направления от врача, по собственной инициативе, в любое удобное время, без очередей. Многие лаборатории даже предлагают комплексные обследования, в которые входят анализы на все самые распространенные скрытые инфекции, а также пакеты диагностических услуг для женщин, мужчин и тех, кто планирует стать родителями. Это очень удобно: во-первых, такие обследования дешевле, во-вторых, вам не придется думать, какие именно анализы целесообразно сдавать.

Цена анализов на скрытые инфекции может значительно различаться в разных лабораториях. На стоимость влияет и расположение лаборатории (чем она ближе к центру, тем дороже), и ее оснащение, и, наконец, уровень обслуживания.

Стоимость ПЦР на скрытые инфекции зависит от типа возбудителя. В среднем стоимость исследования составляет приблизительно 200–600 рублей за анализ на одного возбудителя и около 1500–2000 рублей за комплексное обследование.

Микроскопическое исследование стоит примерно 250–400 рублей.

ИФА — метод весьма недорогой и доступный, такой анализ обойдется в сумму около 200–600 рублей.

Бактериологическое исследование с определением чувствительности к антибиотикам стоит около 1400–2000 рублей.

Исследование методом РИФ обойдется для пациента приблизительно в 250–800 рублей.

К стоимости анализа как такового нужно прибавить и стоимость забора биоматериала — в районе 150–250 рублей за забор крови и от 200 рублей — за забор мазка.

Все современные методы диагностики скрытых инфекций информативны, но для того чтобы получить полную картину, нужно сдать несколько анализов — только тогда, сопоставив их результаты, врач сможет установить, есть ли инфекция и как именно нужно ее лечить.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: хламидийная инфекция, этиология, отит, синусит, бронхит, пневмония, мидекамицин

Инфекции хламидийной и микоплазменной этиологии широко распространены среди взрослых и детей. Интерес к этим заболеваниям возрос в конце 1980-х гг., когда впервые была установлена этиология хламидийной инфекции у новорожденных, матери которых были инфицированы Chlamydia trachomatis. В то время приоритетным считалось изучение именно Ch. trachomatis. В связи с этим на протяжении ряда лет бытовало мнение, что Ch. trachomatis передается исключительно половым путем, инфицирует беременных и вызывает внутриутробное и интранатальное поражение плода и новорожденного.

Первые исследования хламидийной инфекции начались в 1989 г. в Морозовской больнице. Тогда диагностические возможности были крайне ограниченны. Фактически использовались два метода – иммунофлуоресцентный и иммуноферментный. Причем они предназначались только для исследования патогена в мазках. Основным объектом подобного обследования были женщины (область гинекологии) и новорожденные (по контакту с матерями).

Позднее, благодаря многочисленным исследованиям и появлению новых методов диагностики, например метода полимеразной цепной реакции, в России и за рубежом были доказаны и описаны иные пути передачи инфекции: воздушно-капельный, контактный, гематогенный. Кроме того, были открыты другие виды хламидий – Ch. pneumoniae, Сh. psittaci. Появились новые знания о микоплазменной инфекции, в частности Mycoplasma pneumoniae, M. hominis. В 1990-е гг., когда стало возможным обследование детей разного возраста, представления о клинических формах хламидийной и микоплазменной инфекций расширились. В детской популяции были выделены клинические формы, такие как острый стенозирующий ларингит (синдром крупа), бронхит, пневмония, бронхиальная астма, реактивный артрит, уретрит, вульвит, конъюнктивит, лимфаденит.

Как показывает многолетний опыт наблюдения за детьми с хламидийной и микоплазменной инфекциями, в случае коротких курсов антибактериального лечения, недолеченной инфекции высок риск развития рецидивов, осложнений, вторичной дисфункции иммунитета, внутрисемейного распространения инфекции.

Основными антибиотиками, используемыми в лечении пациентов с внутриклеточными инфекциями, являются макролиды (рисунок). Механизм их действия связан с каталитическим пептидил-трансферазным центром 50s-cубъединицы рибосом. Эффект обусловлен нарушением транслокации и транскрипции, подавлением синтеза белка в рибосомах микробных клеток. Макролиды действуют бактериостатически. В высоких концентрациях макролиды второго поколения способны оказывать бактерицидное действие [1]. В целом спектр действия всех макролидов одинаков. Они эффективны в отношении грамположительных микроорганизмов, грамотрицательных кокков, а именно стрептококка, пневмококка, менингококка, гонококка, трепонем, клостридий, листерий, коринебактерий дифтерии и эритразмы, бациллы сибирской язвы, пенициллинобразующего стафилококка (за исключением метициллин-резистентного), частично энтерококка, а также ряда грамотрицательных бактерий – Haemophilus influenzae, Moraxella (Branchamella), а также Bordetella, Helicobacter, Borrelia, внутриклеточных патогенов (хламидий, микоплазм, уреаплазм), Gardnerella, Coxiella, Rickettsia. Однако большинство грамотрицательных микроорганизмов устойчивы к макролидам. Умеренно чувствительны анаэробы: клостридии, бактероиды, актиномицеты, пропионобактерии, анаэробные кокки. Атипичные микобактерии (Mycobacterium avium, M. leprae) чувствительны к азитромицину, кларитромицину, рокситромицину [1].

Мидекамицин и кларитромицин превосходят прочие макролиды в отношении влияния на грамположительные микроорганизмы. Мидекамицин наиболее чувствителен к M. hominis. Кларитромицин превосходит азитромицин и рокситромицин по действию на внутриклеточные возбудители. Спирамицин воздействует на токсоплазмы. 16-членные макролиды могут быть активны в отношении штаммов пневмококка и Streptococcus pyogenes, устойчивого к 14- и 15-членным макролидам [2].

Описан также постантибиотический и иммуномодулирующий эффект макролидов.

Резистентность MLS-типа (способность к модификации рибосомальной 50s-субъединицы) не вырабатывается к 16-членным макролидам (мидекамицину). Согласно результатам исследования ПеГАС [1–3], резистентность к макролидам невысока – от 2 до 6%.

Как показал анализ лечения макролидами, на практике, в частности в Морозовской больнице, чаще применяли мидекамицин, азитромицин и кларитромицин.

Показания к назначению макролидов

Основные показания к назначению макролидов рассмотрим на примере Макропена (мидекамицина):

инфекционно-воспалительные заболевания;
инфекции дыхательных путей, в том числе вызванные внутриклеточными возбудителями;
тонзиллофарингит;
острый средний отит;
синусит;
обострение хронического бронхита;
внебольничные пневмонии;
инфекции мочеполового тракта, вызванные бактериями родов Mycoplasma, Legionella, Chlamydia, а также Ureaplasma urealyticum;
инфекции кожи и подкожной клетчатки;
энтерит, вызванный Сampilobacter;
лечение и профилактика дифтерии и коклюша.

Макропен (мидекамицин) в отличие от других макролидов разрешен к применению у детей с рождения. Взрослым и детям с массой тела более 30 кг препарат назначают по одной таблетке 400 мг три раза в день. Детям с массой тела до 30 кг суточную дозу 40 мг/кг массы делят на три приема. При тяжелых инфекциях суточная доза составляет 50 мг/кг массы, разделенной на три приема. При двукратном приеме суточная доза – 50 мг/кг.

Согласно новой инструкции по применению, схема назначения суспензии Макропена детям следующая:

10 лет) – 175 мг/5 мл; до 20 кг (

6 лет) – 22,5 мл (787 мг) два раза в сутки; до 15 кг (

4 года) – 10 мл (350 мг) два раза в сутки; до 10 кг (

1–2 года) – 7,5 мл (262,5 мг) два раза в сутки; до 5 кг (

2 месяца) – 3,75 мл (131,25 мг) два раза в сутки.

Продолжительность лечения – 7–14 дней. Профилактика дифтерии – 7 дней (50 мг/кг/сут), два приема (7 дней). Профилактика коклюша – 50 мг/кг/сут в течение 7–14 дней в первые 14 дней после контакта.

Эффективность лечения миокамицином в Аргентине была доказана у 2322 больных и составила 90,8% при инфекциях дыхательных путей, 100% – при заболеваниях кожи, 92,8% – скарлатине, 100% – кампилобактере.

Как правильно выбрать препарат стартовой терапии

Установлено, что последние годы свыше 65% пациентов с тонзиллофарингитами получали лечение антибиотиками необоснованно. Нередко стартовыми препаратами при стрептококковых инфекциях являются представители группы феноксиметилпенициллина, амоксициллина. Однако на фоне их применения высока вероятность развития аллергической сыпи [3]. Аналогичная ситуация наблюдается при стартовом лечении данными препаратами больных инфекционным мононуклеозом, поэтому рекомендуется назначать макролиды или цефалоспорины.

Макролиды характеризуются хорошей переносимостью. В отличие от эритромицина при использовании Макропена нежелательные явления возникают в 2–15 раз реже.

Как не ошибиться при постановке диагноза в случае выявленной инфекции внутриклеточной этиологии? Рассмотрим это на конкретном примере.

Девочка Р., 14 лет, находилась в инфекционном отделении Морозовской больницы с 10 октября 2013 г.

При поступлении состояние средней тяжести, лихорадка отсутствовала. Зев гиперемирован, налетов нет. Лимфоузлы не увеличены. Носовое дыхание затруднено из-за слизистого отделяемого. В легких дыхание жесткое, в нижних отделах справа ослабленное, в подмышечной области и по задней поверхности отмечалось укорочение перкуторного звука, выслушивались единичные крепитирующие и влажные хрипы. Тоны сердца ритмичные. Со стороны паренхиматозных органов – без патологии.

Обследование. Общий анализ крови: лейкоциты – 12,9 × 10 9 /л, лейкоцитарная формула со сдвигом влево (ядерный сдвиг) – 90%. К моменту выписки из стационара (22 октября) количество ядерных элементов уменьшилось – 67%. Показатели биохимического анализа крови, включая антистрептолизин-О, не изменены. Уровни общих иммуноглобулинов классов G и M увеличены по сравнению с референсными значениями. На рентгенограмме органов грудной клетки от 10 октября (по сравнению с амбулаторным исследованием от 2 октября) отмечалось нарастание инфильтрации легочной ткани. Диагноз: правосторонняя нижнедолевая пневмония.

Результаты серологического исследования крови (иммуноферментного анализа) приведены в таблице.

Трифамокс ИБЛ внутривенно 1,5 г три раза в сутки + Макропен 400 мг три раза в сутки в течение десяти дней;
ингаляции через небулайзер с Лазолваном;
симптоматическая терапия – местная (туалет носа, нафтизин 0,05%), полоскание зева хлоргексидином;
флуконазол 50 мг один раз в сутки в течение трех дней;
физиотерапия, УВЧ на грудную клетку (десять дней);
ЛФК.

Бактериологическое исследование мазков из зева и носа – отрицательное.

На компьютерной томограмме грудной клетки от 16 октября – картина правосторонней нижнесреднедолевой пневмонии. В S8 нижней доли правого легкого регистрировалась крупная зона консолидации с просветами бронхов до уровня субсегментов. В других сегментах правой нижней доли, в большей степени в S8–S10, выявлялась распространенная мелкоочагово-сливная инфильтрация легочной паренхимы. Единичные очаги размером 0,8 × 0,6 и 0,4 × 0,3 см регистрировались в S4 средней доли правого легкого. Гидроперикард в незначительном объеме.

Ультразвуковое исследование плевральных полостей – справа в плевральном синусе незначительное количество анэхогенной жидкости высотой 8,7 мм.

Электрокардиограмма от 14 октября: ритм синусовый, регулярный. Вертикальное положение электрической оси сердца.

Эхокардиография от 17 октября: локальная сепарация листков перикарда за верхушкой правого желудочка.

Повторная эхокардиография от 22 октября: сепарация до 6 мм.

Консультация кардиолога 18 октября: реактивный экссудативный перикардит, малый выпот. В схему лечения был введен Вольтарен 50 мг два раза в сутки.

Консультация оториноларинголога 16 октября: обострение хронического тонзиллита. Миндалины с казеозными массами в лакунах.

При выписке состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, без хрипов. Со стороны сердца тоны ритмичные, шума нет. Пациентка выписана с рекомендациями по наблюдению у участкового педиатра и кардиолога.

Основной клинический диагноз (при выписке из стационара): внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония. Сопутствующий диагноз: реактивный экссудативный перикардит.

Прежде всего необходимо обратить внимание на анамнез заболевания: сначала отмечались симптомы острого респираторного заболевания, впоследствии появились осложнения, гипертермия сохранялась на фоне антибактериального лечения. В такой ситуации врачей, наблюдавших ребенка на амбулаторном этапе, должно было насторожить следующее. Как известно, в 2013 г. в Москве наблюдалась эпидемия микоплазменной инфекции. И даже при назначении антибиотика из группы аминопенициллинов следовало в схему терапии включать не цефалоспорин, а макролид либо их комбинацию. Обратите внимание: при использовании аминопенициллинов пациентами с текущей хламидийной инфекцией высока вероятность формирования L-формы возбудителя, что впоследствии снизит эффективность макролидов.

В стационаре диагноз внутриклеточной инфекции был быстро подтвержден. Причиной пневмонии стала выявленная смешанная инфекция (острая хламидийная и обострение микоплазменной). К сожалению, полученные результаты не отражены в выписке из стационара, хотя это следовало сделать в целях дальнейшего наблюдения за ребенком в условиях поликлиники.

Врачам хорошо известно, что внутриклеточные инфекции даже в остром периоде пневмонии обычно протекают без выраженных сдвигов в лейкоцитарной формуле (то есть количество лейкоцитов и нейтрофилов не увеличивается, а лимфоциты, реже моноциты, преобладают). В данном случае уже результаты первого анализа крови показали содержание лейкоцитов около верхней границы нормы. Нейтрофилы преобладали – 90%. Дело в том, что в случае смешанной инфекции (хламидийной и микоплазменной) (например, со стрептококком или другими бактериями) в общем анализе крови может наблюдаться нейтрофилез.

Почему в таком случае в мазках из зева другие возбудители не выделены? Отрицательный результат вполне закономерен: ребенок к моменту поступления в стационар несколько дней получал аминопенициллины и цефалоспорины.

При поступлении пациентки в стационар в схему лечения добавили Макропен, что обеспечило положительную динамику.

Ранее, исходя из собственного опыта, мы предлагали алгоритм лечения пневмонии при микоплазменной инфекции. Как показали результаты исследования, в случае развития пневмонии, особенно двусторонней, в группе детей, применявших одновременно два антибиотика (аминопенициллины или цефалоспорины + макролиды, например: внутривенно кларитромицин или перорально Макропен, кларитромицин, Сумамед), положительная динамика наблюдалась раньше и регресс инфильтратов легких был намного лучше, чем в группе детей, получавших данные препараты последовательно [4].

Поражение сердца при внутриклеточных инфекциях – явление не частое. Однако, как показывает 30-летний опыт наблюдения за детьми с данными инфекциями в Морозовской больнице, функциональные нарушения со стороны сердца (нарушение ритма, артериальная гипотензия, при тяжелой патологии – миокардиты) имеют место. Нередко, по результатам эхокардиографии, приходилось наблюдать сепарацию листков перикарда и небольшой выпот (2–4 мм) у больных респираторными инфекциями разной степени тяжести. Кроме того, выявлялись эхо-плотные включения и миксоматоз клапанов. Что касается рассматриваемого случая, сепарация за верхушкой правого желудочка до 7 мм, согласно классификации, относится к экссудативному перикардиту.

В данном случае пациентка должна наблюдаться у кардиолога и инфекциониста. Обязателен серологический контроль крови на внутриклеточные инфекции через 2,5–3 месяца для решения вопроса о необходимости дальнейшего лечения хламидийной и микоплазменной инфекций. Девочка находится в пубертатном возрасте, поэтому целесообразны мероприятия по иммунокоррекции.

Читайте также: