Внутрибольничные инфекции вызываемые грамотрицательными бактериями

Определение. Классификация

Внутрибольничные инфекции, или нозокомиальные инфекции – это инфекционные заболевания, возникшие у больных, находящихся на лечении в стационаре или в поликлинике, или у персонала, работающего в лечебно-профилактическом учреждении.

Госпитализм – длительное присутствие штаммов патогенных микроорганизмов в стационарах, часто приводящих к вспышкам внутрибольничных инфекций.

Внутрибольничные инфекции удлиняют сроки лечения основного заболевания, утяжеляют общее состояние больных, увеличивают смертность и требуют дополнительных экономических затрат.

К внутрибольничным инфекциям относятся:

образовавшиеся после инъекций абсцессы;
инфекционный гепатит;
циститы и уретриты после цистоскопий и катетеризаций;
кератиты и конъюктивиты;
гнойничковые заболевания;
грибковые заболевания;
трахома;
трихомонадный кольпит;
инфекционные заболевания детей, возникшие после посещения поликлиники.

Собственно внутрибольничные инфекции:

суперинфекции (у заболевшего одним инфекционным заболеванием проявляется еще одно, например, больной гепатитом заболевает дизентерией, больной скарлатиной – сальмонеллезом и т.д.);
сопутствующие инфекции (сепсис у новорожденных, мастит у родильниц, пневмония при коревой инфекции);
перекрестные инфекции, при которых больные заражают друг друга.

Попробуй обратиться за помощью к преподавателям

В зависимости от путей передачи различают следующие внутрибольничные инфекции:

аэрозольные, или воздушно-капельные;
водно-алиментарные;
контактно-инструментальные;
контактно-бытовые;
постинъекционные;
послеродовые;
постоперационные;
посттрансфузионные;
посттравматические и др.

Микроорганизмы, вызывающие внутрибольничные инфекции

Существует более 200 микроорганизмов, вызывающих возникновение внутрибольничных инфекций. Самыми распространенными являются:

грамположительные кокки (стафилококки, стрептококки, энтерококки, негемолитические стрептококки);
грамотрицательные аэробные бактерии (кишечные палочки, синегнойная палочка, псевдомонады);
анаэробные бактерии (столбнячные и гистологические клостридии, неспорообразующие грамотрицательные бактерии);
вирусы (цитомегаловирусы, аденовирусы, возбудители герпеса);
грибы (актиномицеты, кандида).

Источники, пути и факторы передачи внутрибольничных инфекций

Источники внутрибольничных инфекций: бактерионосители и больные из числа персонала лечебных учреждений. Наибольшую опасность представляют лица, относящиеся к группе длительных носителей и больных стертыми формами.

Задай вопрос специалистам и получи
ответ уже через 15 минут!

Пути и факторы передачи инфекций различны:

контаминированный инструментарий;
белье и постельные принадлежности;
медицинская аппаратура;
загрязненные предметы ухода за больными;
дренажи;
недостаточно обеззараженный перевязочный и шовный материал;
растворы для переливания (кровозамещающие и др. жидкости, кровь);
трансплантаты;
обувь и спецодежда;
дезинфицирующие средства с малой концентрацией активного агента и др.

Профилактика внутрибольничных инфекций

Профилактика внутрибольничных инфекций осуществляется с использованием следующих принципов:

Функциональное зонирование планировочными средствами стационара и его подразделений, с созданием зон различной чистоты, изолированных друг от друга.
Необходимо содержать в чистоте все помещения, медицинский и иной инвентарь. Для этого предусмотрена влажная уборка помещений, которая должна осуществляться с применением дезинфицирующих средств и мыльно-содовых растворов 2 раза в сутки. 1 раз в месяц производится протирка оконных стекол (по мере загрязнения, изнутри), 1 раз в 4-6 месяцев – снаружи. Еженедельно в зоне стерильного режима проводится генеральная уборка.
Плановое закрытие не менее 1 раза в году акушерских, хирургических и реанимационных отделений для осуществления тщательной санитарной обработки.
Полная комплектация медицинского персонала комплектами сменной санитарной одежды.
Обязательная санитарная работа перед началом рабочего дня персонала операционного и родильного блока.
Выявление носителей возбудителей внутрибольничной инфекции, заболевших среди медицинского персонала при плановом бактериологическом обследовании.
Для профилактики гнойно-септических инфекций необходимо строгое выполнение стерилизационно-дезинфекционного режима, правил асептики, выполнение требований по использованию защитной одежды, по обработке рук, осуществлению ухода за пациентами.

Так и не нашли ответ
на свой вопрос?

Просто напиши с чем тебе
нужна помощь

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ РОЛЬ ГРАМПОЛОЖИТЕЛЬНЫХ И ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНЫХ МИКРООРГАНИЗМОВ В ВОЗНИКНОВЕНИИ ВБИ

Проблема госпитальных инфекций (госпитальных инфекций, ВБИ), остается одной из самых актуальных и трудноразрешимых в современной медицине. Нельзя представить стационар, даже оснащенный современной техникой, в котором бы не возникали случаи внутрибольничного инфицирования [Германович, 2008].

По данным ВОЗ, частота заражения в лечебно – профилактических учреждениях достигает 6-7%. По данным официальной регистрации в Российской Федерации ежегодно заболевают ВБИ 50-60 тысяч человек, однако по оценкам экспертов, показатели этих инфекций в 50-100 раз выше [Динамика эпидемического процесса…, 2006]. В России от ВБИ ежегодно страдает около 2 миллионов человек. В различных странах Европы частота госпитальных инфекций варьирует от 6% до 27 %, в США – около 7-8%. Даже в высокоразвитых странах более чем у 5% больных возникают ВБИ [Кулешова,2003].

Экономический ущерб, причиняемый ими ежегодно, составляет несколько миллионов долларов [Коротяев, Бабичев,2002]. По-прежнему довольно высокой остается летальность от госпитальных инфекций, а продолжительное пребывание больных в лечебно - профилактических учреждениях наносит немалый экономический ущерб.

Проводимые в России с 1994 года многоцентровые исследования распространенности госпитальных штаммов показывают, что наиболее частыми внутрибольничными инфекциями, вызванными грамотрицательными бактериями, были раневые инфекции – 41% , инфекции дыхательных путей – 18%, мочевыводящих путей – 5% и другие – 23%. При инфекциях ран основными грамотрицательными возбудителями были Pseudomonasaeruginosa – 38%, E.coli – 19%, Proteusmirabilis– 14% [Стецюк, 2004].

В настоящее время госпитальные инфекции осложняют до 30% всех хирургических вмешательств, являются непосредственной причиной смерти каждого 12-го пациента, умершего в больнице, удлиняют в среднем пребывание пациента в стационаре на 12-18 дней. [Кулешова,2003].

Сниженная устойчивость организма госпитализированных больных ведет к тому, что в лечебных учреждениях возможно возникновение заболеваний, вызываемых микроорганизмами, но не только патогенными , а и условно-патогенными микроорганизмами. Список таких микроорганизмов весьма обширен, включает в себя различные виды стафилококков, стрептококки серогрупп A, B, C, D, F, G, пептострептококки, представителей семейств Neiseriaceae,Enterobacteriaceae (кишечная палочка, сальмонеллы, клебсиеллы и т.д.), сем. Pseudomonaceae(синегнойная палочка и др.). Существенную роль в этиологии ВБИ играют вирусы, особенно аденовирусы, энтеровирусы, вирусы гепатита B, C, D [ Алешукина, 2003].

Частота возникновения ВБИ зависит от ряда факторов: от мощности лечебного учреждения; от числа персонала, контактирующего с пациентами; от характера заболевания пациентов, их восприимчивости к инфекции. Также огромную роль в развитии нозокомиальных инфекций среди госпитализированных больных играют психологические факторы – стресс, от которого страдает иммунная система. Следовательно, для уменьшения случаев возникновения ВБИ очень важен микробиологический мониторинг, использование антибиотиков, преодолевающих вероятную микробную резистентность, и четкое следование современным рекомендациям по профилактике ВБИ.

Важной особенностью внутрибольничных инфекций является то, что нельзя четко выделить роль определенного какого-то определенного микроорганизма в ее возникновении. Конкретная роль того или иного возбудителя зависит от ряда факторов. Например, от профиля лечебного учреждения и отделения, от количества пациентов и санитарно-гигиенического уровня, от характера и объема проводимых в учреждении обследований и т.д.

Известно, что наряду с грамположительными микроорганизмами стали широко распространяться и грамотрицательные микробы. Видовой состав возбудителей ВБИ во многом зависит от локализации патологического процесса. Так, при внутрибольничных пневмониях и поражениях нижних отделов дыхательных путей доминирует синегнойная палочка (17,1%), на долю стафилококка приходилось 12,4%; у 31% больных были выделены различные грамотрицательные бактерии [Коротяев, Бабичев, 2002]. При инфекциях мочевыводящих путей преобладает кишечная палочка, при инфекциях кровотока – энтерококки [Войно-Ясенецкий, 2006].

Изучение этиологической роли различных возбудителей в возникновении гнойно-септических инфекций, выявление антибиотикорезистентности выделенных штаммов указывает на то, что в настоящее время среди госпитальных инфекций ВБИ на первое место выходят инфекции, вызываемые грамотрицательной микрофлорой (псевдомонады, протеи, энтеробактерии, неферментирующие бактерии). Этот рост связан как с естественной устойчивостью многих видов грамотрицательных бактерий к более широкому спектру антибиотиков, так и приобретенной резистентностью многих госпитальных штаммов [Яфаев , Зуева , 2000].

Так по данным Краевой Клинической Больницы (июль-август 2011-12гг.) на долю грамположительных микроорганизмов приходится 34,3% от общего количества выделенных штаммов; 55,3% - грамотрицательных бактерий и грибов рода Candida - 12,4%. В ожоговом реанимационном отделении также преобладает грамотрицательная микрофлора, 68,9% от общего количества выделенных бактерий, а количество грамположительных бактерий составляет в среднем около 27-30%, грибов рода Candida примерно 4%.

Наиболее часто из грамотрицательных бактерий выделялись Pseudomonasaeruginosa(25,5%), Acinetobacterbaumannii(20,9%). На втором месте по высеваемости - Klebsiellapneumonia(14,5%) и E. Coli(6,3%). Из грамположительных микроорганизмов основная роль принадлежала Staphylococcusaureus(16,4%). Таким образом, ведущее место в этиологии гнойно-септических осложнений принадлежит грамотрицательным бактериям.

В последнее время все большую роль в этиологии инфекций стали играть ассоциации микроорганизмов. Так за указанный период было выявлено 39 ассоциаций, т.е. 18,2% от общего числа положительных проб. Причем 23 ассоциации из материалов от больных урологического реанимационного отделения и 16 - от больных АРО-4. Однако процентное соотношение примерно одинаковое 17% и 16% соответственно.

Чаще всего микстинфекцию вызывают 2 вида ассоциатов: P. aeruginosa +A. baumannii(17%), P.aeruginosa+ K.pneumoniae(5,3%) и другие. Наиболее значимыми ассоциациями, состоящими из 3х микроорганизмов были S. aureus + P. aeruginosa + A.baumannii (2,8% от общего числа микстинфекций), P. aeruginosa + A.baumannii + K.pneumoniae(1,4%) и др.

Рациональные меры профилактики инфекций проводят на основе данных, полученных при определении устойчивости выделенных штаммов к антибиотикам. Слабо эффективными антибиотиками оказались цефепим, ципрофлоксацин. К ним проявили довольно высокую устойчивость исследованные Г - микроорганизмы , 70 штаммов из 89 A.baumanniiоказались устойчивы к цефепиму. Можно сделать вывод о том, что лечение этими препаратами результатов не принесет. Наибольшую чувствительность данные штаммы показали к следующим антибиотикам: тобрамицин - A.baumannii(35 устойчивых штаммов из 89), меропинем - P.aeruginosa(31 из 68), гентамицин - K.pneumoniae(18 из 60).

Все это говорит об очень высокой природной резистентности грамотрицательных микроорганизмов, устойчивости основных грамположительных штаммов, выделенных от больных и возрастании этиологической роли грамотрицательных микроорганизмов.

1.Алешукина А.В. Медицинская микробиология. Ростов н/Д., 2003. 480с.

2. Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. М. 2006. 194с.

3. Германович Ф.А. Руководство по внедрению и функционированию системы инфекционного контроля в отделениях хирургического и родовспомогателного профиля организаций здравоохранения стационарного типа.М.2008.72с.

4.Коротяев А.И., Бабичев С.А. Медицинская микробиология, иммунология и вирусология. Спб., 2002. 592с.

5.Кулешова Л.И. Инфекционный контроль в ЛПУ. Ростов н/Д., 2003. 352с.

6.Покровский В.И., Поздеев О.К. Медицинская микробиология. Москва,1998. 1200с.

7.Стецюк О.А. Нозокомиальные инфекции в отделениях интенсивной терапии. М., 2004. 328с.

8.Яфаев Р.Х., Зуева Л.П. Эпидемиология внутрибольничных инфекций. М., 2000. 165с.

(синоним нозокомиальные инфекции)

инфекционные болезни, связанные с пребыванием, лечением, обследованием и обращением за медицинской помощью в лечебно-профилактическое учреждение. Присоединяясь к основному заболеванию, В. и. ухудшает течение и прогноз болезни.

Проблемы В. и. приобрели большую актуальность в связи с появлением так называемых госпитальных (как правило, полирезистентных к антибиотикам и химиопрепаратам) штаммов стафилококков, сальмонелл, синегнойной палочки и других возбудителей. Они легко распространяются среди детей и ослабленных, особенно пожилых, больных со сниженной иммунологической реактивностью, которые представляют собой так называемую группу риска.

Внутрибольничные инфекции могут возникнуть как во время пребывания в лечебно-профилактическом учреждении, так и после выписки из него. Они разнообразны по своим клиническим проявлениям и могут протекать в виде локализованных форм, генерализованных септических процессов, а также бессимптомного носительства возбудителей. К ним относятся и заболевания медработников, возникшие в связи с лечением и уходом за инфекционными больными. Наиболее распространены следующие нозологические формы В. и., подлежащих регистрации: генерализованные формы (сепсис, менингит, остеомиелит), болезни кожи и подкожной клетчатки (пиодермия, абсцесс, флегмона и др.), омфалит, конъюнктивит, отит, мастит, эндометрит, уретрит, цистит, пиелонефрит, пневмония, острые кишечные инфекции, вызванные установленным и неустановленным возбудителем (гастроэнтерит, энтерит, колит и др.), раневая послеоперационная инфекция, постинъекционные осложнения, другие инфекционные болезни (краснуха, корь, вирусные гепатиты и др.). Пневмония регистрируется в родовспомогательных учреждениях, отделениях новорожденных (недоношенных) детских стационаров и реанимационных больниц.

Этиологическая структура В. и. меняется. На смену стрептококкам пришли стафилококки (до 60%) и большая группа грамотрицательных микроорганизмов (кишечная палочка, синегнойная палочка, клебсиелла и др.). В отделениях интенсивной терапии наиболее частыми возбудителями В. и. являются стафилококки, синегнойная палочка, кишечная палочка, энтерококк. В этиологии септицемии главную роль играют грамотрицательные бактерии. При внутрибольничных пневмониях все большую этиологическую роль приобретают легионеллы, а также Acinetobacter, Achromatobacter и др. — последние преимущественно у лиц с иммунодефицитными состояниями. Большое значение в этиологии В. и. имеют также протей, клебсиеллы, энтеробактер, энтерококки, серрации, клостридии, кандида и др., а также вирусы — гриппа, аденовирусы, ротавирусы, энтеровирусы, возбудители гепатитов и др. Среди В. и. наибольшее значение имеют гнойно-воспалительные заболевания.

Источниками В. и. являются больные, особенно страдающие хронической и стертой формами инфекций, а также бессимптомные носители возбудителей из числа лиц, находящихся на лечении в лечебно-профилактических учреждениях, посетителей этих учреждений, медперсонала, а также матерей в акушерских стационарах и отделениях для детей младшего возраста.

Основными предпосылками для возникновениия В. и. являются несоблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в лечебно-профилактическом учреждении. Внутрибольничному распространению инфекции способствуют наличие невыявленных источников инфекции среди персонала и пациентов, нарушение персоналом правил асептики, антисептики, личной гигиены, текущей и заключительной дезинфекции, режима уборки, нарушение режима стерилизации и дезинфекции медицинских инструментов, аппаратов, приборов.

В условиях инфекционных больниц внутрибольничное заражение возможно в приемном отделении при одновременном приеме больных воздушно-капельными и кишечными инфекциями. В детских лечебно-профилактических учреждениях В. и. встречаются чаще, чем в больницах для взрослых. Наибольшее значение имеют вирусные болезни с воздушно-капельным механизмом передачи и кишечные инфекции. В родильных домах возможно появление острых респираторных, кишечных инфекций, стафилококковых заболеваний. Наиболее опасными источниками возбудителей инфекции в отделениях для новорожденных являются носители патогенных кишечных бактерий и стафилококков среди рожениц и персонала. К В. и. относят и гнойно-воспалительные заболевания, связанные с инъекциями, оперативными вмешательствами, диагностическими и другими медицинскими манипуляциями, которые были проведены с нарушением правил асептики и антисептики.

В основе профилактики В. и. лежит пунктуальное выполнение комплекса диагностических, санитарно-профилактических и противоэпидемических мероприятий, регламентированных для лечебно-профилактических учреждений. В частности, предусматриваются наличие фильтра и отдельный прием лихорадящих детей в детских поликлиниках (и взрослых во время эпидемии гриппа); обследование персонала на носительство возбудителей и, в случае выявления такового, отстранения от работы до выздоровления; санирование больных стертыми формами инфекций и бессимптомных носителей возбудителей: проведение текущей и заключительной дезинфекции (в т.ч. в кабинете инфекционных заболеваний, операционном блоке, перевязочных, центральном стерилизационном отделении, физиотерапевтическом отделении и др.) с использованием дезинфицирующих средств, бактерицидных ламп и др.; соблюдение методов асептики и антисептики, максимальное использование одноразовых инструментов и систем; тщательная обработка рук персонала, правильная организация операций и перевязок. Больной с неясной инфекционной болезнью или возможным сочетанием инфекций должен находиться в боксе или в отдельной палате при приемном отделении до уточнения диагноза. За лицами, общавшимися с больными, страдающими В. и., устанавливают клиническое наблюдение, проводят лабораторные исследования, необходимые при предполагаемом виде инфекции. Госпитализация больных в отделение, где выявлена В. и., полностью прекращается на срок максимального инкубационного периода. Прием новых больных разрешается после заключительной дезинфекции.

Самыми эффективными лечебными препаратами при внутрибольничных гнойно-воспалительных заболеваниях являются Цефалоспорины. Возможно сочетание их с аминогликозидами (Аминогликозиды). Если возбудитель В. и. не выделен, но имеется подозрение на наличие грамотрицательной флоры, эмпирически можно применить аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин, амикацин). В СССР для лечения и профилактики В. и. используют также иммунные стафилококковые препараты: анатоксин, вакцину, антифагин, иммунную плазму, иммуноглобулин. При вирусных инфекциях показан интерферон.

Библиогр.: Беляков В.Д. Госпитальная инфекция, Л., 1976; Богданов И.Л. Внутрибольничные инфекции и их профилактика, Киев, 1963, библиогр.; Громашевский Л.В. Общая эпидемиология, М., 1965

Оглавление диссертации Ромашов, Олег Михайлович :: 2005 :: Москва

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Госпитальные инфекции - проблема многопрофильного стационара.

1.2 Enterobacteriaceae: клиническое значение резистентности и проблемы детекции БЛРС.

1.2.1 Резистентность и бета-лактамазы: механизмы устойчивости.

1.2.2 Проблемы резистентности Enterobacteriaceae.

1.2.3 Детекция и проблемы диагностики выработки БЛРС.

1.3 Неферментирутощие микроорганизмы: механизмы устойчивости и клиническое значение.

1.4 Антибактериальная терапия госпитальных инфекций, вызванных резистентными грамотрицательными микроорганизмами, продуцирующими бета-лактамазы расширенного спектра.

1.4.1 Использование карбапенемов при лечении нозокомиалъных резистентных грамотрицателъных инфекций.

1.4.2 Использование цефалоспоринов IV поколения при лечении нозокомиалъных резистентных грамотрицателъных инфекций.

1.4.3 Использование защищенных бета-лактамов при лечении резистентных грамотрицателъных инфекций.

1.4.4 Использование фторхинолонов и цефалоспоринов III поколения при лечении резистентных инфекций, вызываемых грамотрицательными микроорганизмами.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Клиническая характеристика больных.

2.1.1 Характеристика пациентов с госпитальной пневмонией, вызванной грамотрицательными мулътирезистеитными микроорганизмами.

2.1.2 Характеристика пациентов с госпитальной инфекцией мочевыводящих путей, вызванной грамотрицательными мулътирезистентными микроорганизмами.

2.1.3 Характеристика пациентов с госпитальной хирургической инфекцией, вызванной грамотрицательными мулътирезистентными микроорганизмами.

2.2 Методика и порядок проведения исследования.

2.2.1 Методы детекции бета-лактамазрасширенного спектра.

2.2.1 Изучаемые антибактериальные препараты.

2.2.2 Методика оценки клинического состояния больных и результатов исследования.

2.3 Статистическая обработка материала.

ГЛАВА 3. АНАЛИЗ СТРУКТУРЫ ГОСПИТАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ, ВЫЗВАННЫХ ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНЫМИ МИКРООРГАНИЗМАМИ, РЕЗИСТЕНТНЫМИ К ЦЕФАЛОСПОРИНАМШ ПОКОЛЕНИЯ.

3.1 Этиологическая структура госпитальных инфекций, вызванных грамотрицательными мультирезистентными микроорганизмами.

3.2 Этиологическая структура госпитальной пневмонии, вызванной грамотрицательными мультирезистентными микроорганизмами.

3.3 Этиологическая структура госпитальной мочевой инфекции, вызванной грамотрицательными мультирезистентными микроорганизмами.

3.4 Этиологическая структура госпитальной хирургической инфекции, вызванной грамотрицательными мультирезистентными микроорганизмами.

3.5 Особенности госпитальной инфекции, вызванной грамотрицательными мультирезистентными микроорганизмами в отделениях интенсивной терапии многопрофильного стационара.

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ РАЗЛИЧНЫХ РЕЖИМОВ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГОСПИТАЛЬНОЙ* ИНФЕКЦИИ, ВЫЗВАННОЙ МУЛЬТИРЕЗИСТЕНТНЫМИ ENTEROBACTERIACEAE.

4.1 Сравнительная эффективность антибактериальной монотерапии госпитальных инфекций, вызванных мультирезистентными Enterobacteriaceae.

4.2 Эффективность терапии цефепимом госпитальных инфекций, вызванных Enterobacteriaceae, продуцирующими БЛРС, в случаях неадекватной терапии цефалоспоринами III поколения и фторхинолонами.

4.3 Результаты применения антибактериальных средств при лечении нозокомиальной пневмонии, вызванной мультирезистентными грамотрицательными микроорганизмами.

4.4 Результаты применения антибактериальных средств при лечении ^ госпитальной хирургической инфекции, вызванной грамотрицательными мультирезистентными микроорганизмами.

4.5 Результаты применения антибактериальных средств при лечении госпитальной инфекции мочевыводящих путей, вызванной резистентными грамотрицательными микроорганизмами.

ГЛАВА 5. ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ГОСПИТАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ, ВЫЗВАННОЙ ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНЫМИ РЕЗИСТЕНТНЫМИ МИКРООРГАНИЗМАМИ.

5.1 Анализ частоты развития и факторов риска госпитальной инфекции, вызванной грамотрицательными резистентными микроорганизмами.

5.2 Анализ факторов неблагоприятного исхода госпитальной инфекции.

5.3 Факторы-детерминанты у больных с госпитальной инфекцией, вызванной грамотрицательными резистентными микроорганизмами.

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Ромашов, Олег Михайлович, автореферат

Госпитальные инфекции ("внутрибольничные инфекции", "нозокомиальные инфекции") представляют серьезную проблему в современной клинической медицине. Они ухудшают прогноз больных, увеличивают длительность госпитализации и стоимость лечения.

Значительная часть госпитальных инфекций приходится на инфицирование пациентов в стационарах, а количество госпитальных инфекций составляет не менее 5% от всех инфекций в стационаре [205, 214, 236]. Они являются четвертой по частоте причиной летальности в США после болезней сердечно-сосудистой системы, злокачественных опухолей и инсультов [91]. К наиболее тяжелым госпитальным инфекциям относится нозокомиальная пневмония, при которой наблюдается высокая летальность -Лот 10 до 20%, а при тяжелом течении заболевания или у больных с факторами риска она увеличивается до 30-40%. [56, 106]. Также актуальны проблемы тяжелых внутрибольничных инфекций мочеполовой системы, госпитальных хирургических (послеоперационных, раневых) инфекций.

Значительную часть внутрибольничных осложнений составляют инфекции, вызываемые грамотрицательными микроорганизмами. Этиология возбудителей госпитальных инфекций, вызываемых мультирезистентными грамотрицательными микроорганизмами, изучена сегодня недостаточно. Это связано как с большим разнообразием возбудителей, так и с вариабельностью распространённости последних в зависимости от региона п даже отдельного стационара. £36, 83, 110, 116, 229]. Антибактериальная терапия госпитальных инфекций основана в большинстве случаев на эмпирическом подходе, особенно i до получения результатов микробиологического исследования. Но даже при правильно проведенном бактериологическом исследовании в лаборатории стационара в большинстве случаев не удаётся выделить возбудителей, и этиология заболевания остаётся не-уточнённой.

В последние годы актуальны проблемы устойчивости грамотрицательных микроорганизмов к антибактериальным препаратам, когда имеются значительные сложности лечения вышеперечисленных инфекций. Сегодня в клинической практике основную проблему составляют грамотрицательные возбудители, резистентные к цефалоспоринам III поколения. Именно они продуцируют так называемые бета-лактамазы расширенного спектра, продукция которых обусловливает неэффективность целой группы антибиотиков - бета-лактамов. Недостаточно изученной остается на этом фоне чувствительность к различным антибактериальным препаратам грамотрицательных мультирезистентных возбудителен, устойчивых к (3-лактамам.

Исследований по диагностике, факторам риска и лечению мультирезистентных госпитальных инфекций, изучению фенотипов грамотрицательных возбудителей с генетически доказанной продукцией БИРС и влиянию последних на качество антибактериальной терапии в Российской федерации проведено крайне мало [170, 229. 245].

В отечественной и зарубежной литературе рекомендации по схемам антибактериальной терапии госпитальных инфекций приводятся в основном в обобщенном виде. Одни авторы уделяют мало внимания виду патологии и конкретным возбудителям. Другие рекомендуют группы лекарственных препаратов при нозокомиальных инфекциях без учета особенностей чувствительности к антибактериальным средствам грамотрицательных микроорганизмов, продуцирующих БЛРС; недостаточно материалов, отражающих результаты сравнения эффективности различных групп антибиотиков. [38, 51, 188, 231, 244]. В то же время актуальные и спорные проблемы применения таких антибиотиков, как цефалоспорины IV поколения, при госпитальных инфекциях, вызванных грамотрп-цательными мультирезистентными микроорганизмами, остаются не раскрытыми в полном объеме.

Особенно осторожно следует пользоваться статистическими данными западных авторов, поскольку зарубежные и отечественные клиники значительно отличаются по оснащенности медикаментами и оборудованием, а также - по санитарно-гигиеничес&им условиям, уровню мониторинга и качеству ухода за больными с нозокомиальными инфекциями: большинство госпитальных инфекций развивается на западе в отделениях реанимации и интенсивной терапии, а не в отделениях "общего" профиля.

Таким образом, проведение качественной диагностики, изучение влияния грамотрицательных микроорганизмов на развитие и исход госпитальной инфекции и оптимизация антибактериальной терапии нозокомиальных инфекций, вызванных грамотрица-тельными мультирезистентными бактериями, является актуальной задачей. Решение некоторых этих проблем будет способствовать улучшению результатов лечения госпитальных инфекций, сокращению сроков н стоимости лечения больных. Всё это послужило основанием для нашего исследования.

Изучить антибиотикорезистентность грамотрицательных микроорганизмов в клинике внутренних болезней; оценить значение, клиническую и бактериологическую эффективность (адекватность) различных схем антибактериальной терапии госпитальных инфекций, вызванных резистентными к Ш поколению цефалоспоринов грамотрнцатель-ными микроорганизмами.

1. Изучить структуру госпитальных инфекций, вызванных мультирезистентнымп грамотрицательными микроорагнизмами, в многопрофильном стационаре.

2. Изучить частоту выявления и чувствительность к различным антибиотикам грамотрицательных мультирезистентных возбудителей, устойчивых к бета-лактамам, в отделениях различного профиля.

3. Провести мониторинг и молекулярное типирование бета-лактамаз расширенного типа, изучить влияние типа БЛРС на активность антибактериальных препаратов и резистентность штаммов.

4. Провести оценку клинической и бактериологической эффективности наиболее часто используемых антибактериальных препаратов (фторхонолонов, цефалоспори-нов III поколения и антибактериальных средств других групп) при лечении госпитальных инфекций, вызванных грамотрицательными резистентными микроорганизмами с доказанной продукцией БЛРС

5. Оценить клиническую и бактериологическую эффективность новой группы препаратов (цефалоспорина IV поколения цсфепима) при лечении госпитальных инфекций, вызванных грамотрицательными резистентными микроорганизмами с доказанной продукцией БЛРС.

6. Изучить факторы, предрасполагающие к развитию в клинике внутренних болезней госпитальных инфекций, вызванных резистентными к цефалоспоринам III поколения грамотрицательными микроорганизмами. ^

Новизна предлагаемой темы

Впервые для многопрофильных российских стационаров выявлены факторы риска развития госпитальных инфекций, вызванных мультирезистентными грамотрицательными микроорганизмами;

Впервые (на примере многопрофильного стационара) в московском регионе изучена частота выделения резистентных к III поколению цефалоспорпнов грамотрицательных бактерий в этнологическом спектре нозокомиальных инфекций, вызванных грамотрицательными микроорганизмами; исследован удельный вес среди них возбудителей, продуцирующих БЛРС; даны рекомендации по оптимальной микробиологической диагностике этих инфекций.

Впервые изучены фенотипы и генотипы отдельных представителей Enterobacteri-асеае резистентных к цефалоспоринам III поколения (Е. coli и К. pneumoniae) в крупном стационаре мегаполиса.

Одними из первых изучены распространенность мультирезистентных штаммов и эффективность лечения госпитальных инфекций за пределами отделений интенсивной А терапии — в терапевтических и хирургических отделениях различного профиля.

Впервые в мировой практике выделен новый тип бета-лактамазы расширенного спектра у штаммов Enterobacteriaceae (представлен на 13th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases).

Данное исследование является одним из первых в международных исследованиях, когда изучена клиническая эффективность цефалоспорина IV поколения цефепима при госпитальных инфекциях, вызванных мультирезистентными грамотрицательными микроорганизмами с доказанной продукцией БЛРС, в сравнении с цефалоспоринами III поколения и фтохинолонамн.

Практическая значимость работы

На основании выявленных особенностей возбудителей госпитальных инфекций, вызванных мультирезистентными грамотрицательными микроорганизмами у различных групп пациентов, разработаны соответствующие рекомендации (в том числе по стартовой терапии) по оптимальному лечению госпитальных инфекций в клинике внутренних болезней у различных групп пациентов, с учетом конкретных возбудителей и факторов риска.

Полученные данные о частоте распространения микроорганизмов с доказанной продукцией бета-лактамаз расширенного спектра и минимальной подавляющей концентрации наиболее распространенных в клинической практике химиопрепаратов (амино-пенициллинов, цефалоспоринов III-IV поколений, фторхинолонов, защищенных бета-лактамов) в отношении продуцентов БЛРС, позволяют определить круг оптимальных средств стартовой терапии и наиболее рационально подходить к составлению формуляров и стандартов по антибактериальной терапии.

Предложены рекомендации по первичному выявлению в условиях микробиологической лаборатории многопрофильного стационара грамотрицательных резистентных штаммов с высоким риском продукции БЛРС.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанные подходы к диагностике и лечению госпитальных инфекций, вызываемых грамотрицательными мультирезистентными микроорганизмами, продуцирующими БЛРС, применяются в отделении реанимации и интенсивной терапии и послеоперационной палате интенсивной терапии, во всех терапевтических и хирургических отделениях ГКБ №7 г. Москвы, использованы при составлении формуляров по антибактериальной терапии и рекомендаций по бактериологической диагностике в данном стационаре.

Основные положения и результаты диссертационной работы доложены на:

• IV Российской конференции " Современные проблемы антимикробной химиотерапии" Москва, 8-11 октября 2002 года;

• V Российской конференции " Современные проблемы антимикробной химиотерапии" Москва, 2-3 октября 2003 года; U

• 5th European Congress of Chemotherapy and Infection (October, 17-20 2003 Rhodes -Greece);

• 14th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (Prague / CzechRepublic, May 1-4, 2004)

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5-ти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который включает 64 отечественных и 184 иностранных источника. Материалы иллюстрированы 24 таблицами, 17 цветными и чёрно-белыми рисунками, 1 схемой-диаграммой; содержат 2 клинических примера.

Читайте также: