Витамины с в лечении инфекционных заболеваний

Простуда - основная причина посещений врача в странах с высоким уровнем дохода и отсутствия на работе и в школе.Есть более 200 вирусов, которые могут вызвать симптомы простуды, включая насморк - выделения и заложенность носа, гиперемию, чихание, ангину, кашель, и, иногда, головную боль, лихорадку и покраснение глаз.Симптомы варьируют от человека к человеку и от простуды к простуде.Поскольку простуду обычно вызывает один из респираторных вирусов, антибиотики бесполезны, и поэтому другие варианты потенциального лечения имеют существенный интерес с позиций общественного здоровья.

Витамин C был предложен для лечения респираторных инфекций, после того, как был выделен в 1930-х годах.Он стал особенно популярным в 1970-е годы, когда Нобелевский лауреат Лайнус Полинг пришел к выводу на основании более ранних плацебо-контролируемых испытаний, что витамин С может предотвратить и облегчить простуду.В дальнейшем было проведено более двух дюжин новых клинических испытаний.Витамин C широко продавался и использовался в качестве профилактического и терапевтического средства.

Этот обзор ограничен плацебо-контролируемыми испытаниями, тестирующими 0,2 г/день или больше витамина С. Регулярное употребление витамина С не имело никакого эффекта на заболеваемость простудой у обычного населения, что основано на 29 сравнениях из клинических испытаний, вовлекших 11 306 участников.Однако регулярное употребление витамина С имело скромный, но согласованный (последовательный) эффект, заключавшийся в уменьшении продолжительности симптомов простуды, что основано на 31 сравнении из исследований 9745 эпизодов простуды.В пяти исследованиях с 598 участниками, подвергшихся воздействию коротких периодов экстремального физического стресса (включая марафонцев и лыжников), витамин С снизил наполовину риск простуды.Опубликованные клинические испытания не сообщили о неблагоприятных эффектах витамина С.

Испытания высоких доз витамина С, которые назначали терапевтически после начала проявлений симптомов, не показали стойкого влияния на продолжительность и тяжесть симптомов простуды.Однако только несколько терапевтических клинических испытаний были выполнены, и ни одно не исследовало детей, хотя профилактический эффект витамина C был больше у детей.Одно большое клиническое испытание со взрослыми сообщило о пользе от 8-граммовой терапевтической дозы в начале появления признаков (простуды), и два терапевтических клинических испытания сообщили о благоприятном воздействии, используя пятидневное употребление (витамина С).Необходимо больше клинических испытаний, чтобы урегулировать вопрос о возможной терапевтической роли витамина С, что означает введение (витамина С) сразу после появления симптомов (простуды).

The failure of vitamin C supplementation to reduce the incidence of colds in the general population indicates that routine vitamin C supplementation is not justified, yet vitamin C may be useful for people exposed to brief periods of severe physical exercise. Regular supplementation trials have shown that vitamin C reduces the duration of colds, but this was not replicated in the few therapeutic trials that have been carried out. Nevertheless, given the consistent effect of vitamin C on the duration and severity of colds in the regular supplementation studies, and the low cost and safety, it may be worthwhile for common cold patients to test on an individual basis whether therapeutic vitamin C is beneficial for them. Further therapeutic RCTs are warranted.

Vitamin C (ascorbic acid) for preventing and treating the common cold has been a subject of controversy for 70 years.

To find out whether vitamin C reduces the incidence, the duration or severity of the common cold when used either as a continuous regular supplementation every day or as a therapy at the onset of cold symptoms.

We searched CENTRAL 2012, Issue 11, MEDLINE (1966 to November week 3, 2012), EMBASE (1990 to November 2012), CINAHL (January 2010 to November 2012), LILACS (January 2010 to November 2012) and Web of Science (January 2010 to November 2012). We also searched the U.S. National Institutes of Health trials register and WHO ICTRP on 29 November 2012.

We excluded trials which used less than 0.2 g per day of vitamin C and trials without a placebo comparison. We restricted our review to placebo-controlled trials.

Two review authors independently extracted data. We assessed 'incidence' of colds during regular supplementation as the proportion of participants experiencing one or more colds during the study period. 'Duration' was the mean number of days of illness of cold episodes.

Twenty-nine trial comparisons involving 11,306 participants contributed to the meta-analysis on the risk ratio (RR) of developing a cold whilst taking vitamin C regularly over the study period. In the general community trials involving 10,708 participants, the pooled RR was 0.97 (95% confidence interval (CI) 0.94 to 1.00). Five trials involving a total of 598 marathon runners, skiers and soldiers on subarctic exercises yielded a pooled RR of 0.48 (95% CI 0.35 to 0.64).

Thirty-one comparisons examined the effect of regular vitamin C on common cold duration (9745 episodes). In adults the duration of colds was reduced by 8% (3% to 12%) and in children by 14% (7% to 21%). In children, 1 to 2 g/day vitamin C shortened colds by 18%. The severity of colds was also reduced by regular vitamin C administration.

Seven comparisons examined the effect of therapeutic vitamin C (3249 episodes). No consistent effect of vitamin C was seen on the duration or severity of colds in the therapeutic trials.

The majority of included trials were randomised, double-blind trials. The exclusion of trials that were either not randomised or not double-blind had no effect on the conclusions.

Витамин С не способен вылечить вирусную инфекцию, но и совсем бесполезным назвать его нельзя

Витамин С — простое средство, которое, по мнению некоторых, способно вылечить обыкновенную простуду или грипп. Но хотя этот витамин в самом деле помогает поддерживать здоровье иммунной системы, нет достаточных доказательств того, что он может предотвратить или существенно облегчить течение ОРВИ. Тем не менее в разгар вспышки нового коронавируса некоторые популярные блогеры утверждают, что прием мегадоз аскорбиновой кислоты излечивает от COVID-19 — заболевания, вызванного новым коронавирусом.

Давайте перейдем сразу к сути. Может ли витамин С победить COVID-19? С учетом того, что этот вирус принадлежит к тому же семейству коронавирусов, что и обычные ОРВИ, маловероятно, что он способен защитить или вылечить вас от этой инфекции .

Идею использовать витамин С для лечения обыкновенной простуды популяризировал Лайнус Полинг, химик и лауреат двух Нобелевских премий. Затем ее подхватили производители биологически активных добавок. К сожалению, за полвека, прошедшие с тех пор, заявление Полинга так и не удалось подкрепить убедительными доказательствами.

Витамины были открыты в начале 20 века — это вещества, в небольшом количестве содержащиеся в пище и жизненно необходимые нашему организму. У людей, которые не получают достаточно тех или иных витаминов, развиваются соответствующие заболевания. Например, нехватка витамина С становится причиной цинги. Выяснить это удалось только в 1930-х годах, тогда же стало ясно, что прием аскорбиновой кислоты может вылечить эту болезнь.

Открытие витаминов породило целую науку — нутрициологию. Со временем она превратилась в конкурентную, нерегулируемую отрасль, где научные факты зачастую вынуждены противостоять дезинформации, распространяемой ради получения прибыли. Новая вспышка коронавируса — лишь последний тому пример.

При этом недостоверные сведения передаются крайне быстро. По-видимому, именно такие публикации стали причиной нехватки витамина С в Азии и пятикратного скачка спроса на аскорбиновую кислоту и поливитамины в Сингапуре.

Иммунитет организма

Витамин С участвует в окислительно-восстановительных реакциях в тканях нашего организма. Это реакции, при которых клетки взаимодействуют с кислородом, и они играют ключевую роль во многих процессах, например, производстве энергии в клетках. Однако в ходе этих же реакций могут образовываться продукты, вредные для человеческих клеток — например, активные формы кислорода, которые реагируют с липидами ( жирами), белками и нуклеиновыми кислотами. Витамин С может минимизировать эти вредные реакции. Он также способствует выработке коллагена, необходимого для поддержки тканей нашего организма.

И хотя аскорбиновая кислота не обладает чудесными целебными свойствами, некоторые исследования показали, что она помогает иммунной системе бороться с бактериями и вирусами. Ее роль в защите от инфекций подтвердило недавнее обзорное исследование. Оно показало, что иммунные клетки нуждаются в витамине С, чтобы производить белки, активирующие иммунную систему для борьбы с вирусами.

При этом, мы без труда можем получать необходимое количество витамина С с пищей — и тем самым поддерживать полноценную работу иммунной системы. Витамин С в изобилии содержится во многих фруктах и овощах, включая апельсины, брокколи и картофель. И хотя он относительно нетоксичен, так как его высокая растворимость позволяет ему легко выводиться из организма, чрезмерные дозы могут привести к таким неприятным симптомам, как диарея, тошнота и судороги.

Но, хоть я и сказал, что витамин С вряд ли можно назвать радикальным средством от COVID-19, утверждать, что он абсолютно бесполезен, было бы неверно — с учетом той роли, которую он играет в работе иммунной системы. И хотя обзорное исследование показало, что этот витамин не снижает частоту ОРВИ, он, согласно тому же исследованию, способен немного уменьшить продолжительность симптомов. А у людей, чья деятельность связана с короткими периодами интенсивной физической нагрузки ( например, марафонцев и лыжников), витамин С вдвое сокращает длительность и тяжесть простудных заболеваний.

Это слабое влияние витамина С на коронавирусы, вызывающие обычные простудные заболевания, подтолкнуло к проведению нового клинического исследования. Его цель — выяснить, можно ли победить COVID-19 с помощью очень высоких внутривенных доз витамина С. Исследование только началось, и никаких результатов пока нет. Внутривенное введение витамина С повысит его содержание в крови гораздо быстрее и существеннее, чем любые добавки, принимаемые перорально — ожидается, что такой подход может усилить слабый защитный эффект. Но пока это всего лишь гипотеза, кроме того, внутривенное введение сопряжено с рядом собственных рисков, таких как инфекция, повреждение кровеносных сосудов и другие.

Пока, несмотря на то, что витамин С может незначительно повлиять на обычную простуду, кажется маловероятным, что мегадозы аскорбиновой кислоты способны излечить от COVID-19 или хоть как-то повлиять на течение заболевания. Даже если внутривенное введение витамина С окажет положительный эффект, оно, скорее всего, станет временным решением, до того момента, когда появятся более надежные средства борьбы с вирусом — такие как прививки. А пока самым эффективным способом избежать заражения по-прежнему остается мытье рук — и следите за тем, чтобы не касаться глаз, носа и рта и держаться на расстоянии от тех, у кого проявляются симптомы заболевания.

НВ обладает эксклюзивным правом на перевод и публикацию колонок The Conversation. Републикация полной версии текста запрещена.

Оригинал опубликован на The Conversation

Полный текст:

1. Громова О.А., Торшин И.Ю. Витамин D – смена парадигмы. М., ГЭОТАР-Медиа, 2017, ISBN: 978-5-9704-4058-2, 568 с.

2. Balcells ME, García P, Tiznado C, Villarroel L, Scioscia N, Carvajal C, Zegna-Ratá F, Hernández M, Meza P, González LF, Peña C, Naves R. Association of vitamin D deficiency, season of the year, and latent tuberculosis infection among household contacts. PLoS One, 2017 Apr 12, 12(4): e0175400. doi: 10.1371/journal. pone.0175400.

3. Agrawal N, Bhattacharyya C, Mukherjee A, Ullah U, Pandit B, Rao KV, Majumder PP. Dissecting host factors that regulate the early stages of tuberculosis infection. Tuberculosis (Edinb), 2016 Sep, 100: 102-13. doi: 10.1016/j. tube.2016.07.009.

4. Schrumpf JA, Amatngalim GD, Veldkamp JB, Verhoosel RM, Ninaber DK, Ordonez SR, van der Does AM, Haagsman HP, Hiemstra PS. Proinflammatory Cytokines Impair Vitamin D-induced Host Defense in Cultured Airway Epithelial Cells. Am J Respir Cell Mol Biol, 2017 Feb 23. doi: 10.1165/rcmb.2016-0289OC.

5. Aryan Z, Rezaei N, Camargo CA Jr. Vitamin D status, aeroallergen sensitization, and allergic rhinitis: A systematic review and meta-analysis. Int Rev Immunol, 2017 Jan 2, 36(1): 41-53. doi: 10.1080/08830185.2016.1272600. Epub 2017 Jan 19.

6. Sundaram ME, Coleman LA. Vitamin D and influenza. Adv Nutr, 2012, 3(4): 517-25. doi: 10.3945/an.112.002162.

7. Громова О.А., Калачева А.Г., Торшин И.Ю., Рудаков К.В. и др. Недостаточность магния - достоверный фактор риска коморбидных состояний: результаты крупномасштабного скрининга магниевого статуса в регионах России. Фарматека, 2013, 6(259): 115-129.

8. Torshin IYu, Rudakov KV. Combinatorial analysis of the solvability properties of the problems of recognition and completeness of algorithmic models. Part 1: Factorization approach. Pattern Recognition and Image Analysis, 2017, 27(1): 16–28. DOI: 10.1134/S1054661817010151.

9. Torshin IYu, Rudakov KV. On metric spaces arising during formalization of problems of recognition and classification. Part 2: Density properties. Pattern Recognition and Image Analysis, 2016, 26(3): 483-496. DOI: 10.1134/ S1054661816030202.

10. Khoo AL, Chai LY. Vitamin D(3) down-regulates proinflammatory cytokine response to Mycobacterium tuberculosis through pattern recognition receptors while inducing protective cathelicidin production. Cytokin, 2011, 55(2): 294-300.

11. Lang PO, Samaras D. Aging adults and seasonal influenza: does the vitamin d status (h)arm the body? J Aging Res, 2012, 2012: 806198.

12. Korucu E, Pur Ozyigit L, Ortakoylu MG, Bahadir A, Akalin ES, Kara A, Uzun H, Onal B, Caglar E. Cathelicidin as a link between sarcoidosis and tuberculosis. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis, 2015 Sep 14, 32(3): 222-7.

13. Stagi S, Bertini F. Vitamin D levels and effects of vitamin D replacement in children with periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, and cervical adenitis (PFAPA) syndrome. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2014, 78(6): 964-8.

14. Amaya-Mejia AS, O’Farrill-Romanillos PM, Galindo-Pacheco LV, Vargas-Ortega G, MendozaZubieta V, Del Rivero-Hernandez LG, SeguraMendez NH. [Vitamin D deficiency in patients with common variable immunodeficiency, with autoimmune diseases and bronchiectasis]. Rev Alerg Mex, 2013, 60(3): 110-116.

15. Riverin BD, Maguire JL, Li P. Vitamin D Supplementation for Childhood Asthma: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One, 2015, 10(8): e0136841 doi.

16. Man L, Zhang Z, Zhang M, Zhang Y, Li J, Zheng N, Cao Y, Chi M, Chao Y, Huang Q, Song C, Xu B. Association between vitamin D deficiency and insufficiency and the risk of childhood asthma: evidence from a meta-analysis. Int J Clin Exp Med, 2015, 8(4): 5699-706 eCollectio.

17. Feng H, Xun P, Pike K, Wills AK, Chawes BL, Bisgaard H, Cai W, Wan Y, He K. In utero exposure to 25-hydroxyvitamin D and risk of childhood asthma, wheeze, and respiratory tract infections: A meta-analysis of birth cohort studies. J Allergy Clin Immunol, 2016, J Allergy: S0091-6749(16)3096.

18. Kim YH, Kim KW, Kim MJ, Sol IS, Yoon SH, Ahn HS, Kim HJ, Sohn MH, Kim KE. Vitamin D levels in allergic rhinitis: a systematic review and meta-analysis. Pediatr Allergy Immunol, 2016, 27(6): 580-90 doi.

19. Song H, Yang L, Jia C. Maternal vitamin D status during pregnancy and risk of childhood asthma: A meta-analysis of prospective studies. Mol Nutr Food Res, 2016, Mol Nutr F: 101002/ mnfr20160065.

20. Aryan Z, Rezaei N, Camargo CA Jr. Vitamin D status, aeroallergen sensitization, and allergic rhinitis: A systematic review and meta-analysis. Int Rev Immunol, 2017, 36(1): 41-53.

21. Selvaraj P. Vitamin D, vitamin D receptor, and cathelicidin in the treatment of tuberculosis. Vitam Horm, 2011, 86: 307-25.

22. Neme A, Nurminen V, Seuter S, Carlberg C. The vitamin D-dependent transcriptome of human monocytes. J Steroid Biochem Mol Biol, 2016 Nov, 164: 180-187. doi: 10.1016/j. jsbmb.2015.10.018.

23. Verway M. Vitamin D induces interleukin-1beta expression: paracrine macrophage epithelial signaling controls M. tuberculosis infection. PLoS Pathog, 2013, 9(6): e1003407.

24. Iftikhar R, Kamran SM. Vitamin D deficiency in patients with tuberculosis. J Coll Physicians Surg Pak, 2013, 23(10): 780-3.

25. Kibirige D, Mutebi E. Vitamin D deficiency among adult patients with tuberculosis: a cross sectional study from a national referral hospital in Uganda. BMC Res Notes, 2013, 6(1): 293. 26. Desai NS, Tukvadze N. Effects of sunlight and diet on vitamin D status of pulmonary tuberculosis patients in Tbilisi, Georgia. Nutrition, 2012, 28(4): 362-6.

26. Nnoaham KE, Clarke A. Low serum vitamin D levels and tuberculosis: a systematic review and meta-analysis. Int J Epidemiol, 2008, 37(1): 113-9.

27. Coussens AK, Wilkinson RJ, Hanifa Y, Nikolayevskyy V, Elkington PT, Islam K, Timms PM, Venton TR. Vitamin D accelerates resolution of inflammatory responses during tuberculosis treatment. Proc Natl Acad Sci U S A, 2012, 109(38): 15449-54.

28. Ganmaa D, Giovannucci E, Bloom BR, Fawzi W, Burr W, Batbaatar D, Sumberzul N, Holick MF, Willett WC. Vitamin D, tuberculin skin test conversion, and latent tuberculosis in Mongolian school-age children: a randomized, doubleblind, placebo-controlled feasibility trial. Am J Clin Nutr, 2012, 96(2): 391-6.

29. Lange CM, Bojunga J, Ramos-Lopez E. Vitamin D deficiency and a CYP27B1-1260 promoter polymorphism are associated with chronic hepatitis C and poor response to interferonalfa based therapy. J Hepatol, 2011, 54(5): 887-9.

30. Villar LM. Association between vitamin D and hepatitis C virus infection: a meta-analysis. World J Gastroenterol, 2013, 19(35): 5917-24.

31. Petta S, Camma C. Low vitamin D serum level is related to severe fibrosis and low responsiveness to interferon-based therapy in genotype 1 chronic hepatitis C. Hepatology, 2010, 51(4): 1158-67.

32. Bitetto D, Fabris C. Vitamin D supplementation improves response to antiviral treatment for recurrent hepatitis C. Transpl Int, 2011, 24(1): 43-50.

33. Zhuravskaia EL. Effect of rickets prevention on bronchopneumonia morbidity and mortality in children during the 1st vear of life in rural areas. Pediatr Akus Ginekol, 1962, 5: 32-3.

34. Salimpour R. Rickets in Tehran. Study of 200 cases. Arch Dis Child, 1975 Jan, 50(1): 63-6.

35. Muhe L, Lulseged S. Case-control study of the role of nutritional rickets in the risk of developing pneumonia in Ethiopian children. Lancet, 1997 Jun 21, 349(9068): 1801-4.

36. Захарова И.Н., Мальцев С.В., Боровик Т.Э., Яцык Г.В., Малявская С.И., Вахлова И.В., Шуматова Т.А., Романцова Е.Б., Романюк Ф.П., Климов Л.Я., Елкина Т.Н., Пирожкова Н.И., Колесникова С.М., Курьянинова В.А., Васильева С.В., Мозжухина М.В., Евсеева Е.А.. Недостаточность витамина d у детей раннего возраста в России (результаты многоцентрового исследования – зима 2013–2014 гг.). Вопросы фармакоэпидемиологии, 2014: 75-80.

37. Charan J, Goyal JP, Saxena D, Yadav P. Vitamin D for prevention of respiratory tract infections: A systematic review and meta-analysis. J Pharmacol Pharmacother, 2012, 3(4): 300-3.

38. Khare D, Godbole NM, Pawar SD [1, 25[OH]2 D3] pre- and post-treatment suppresses inflammatory response to influenza A (H1N1) infection in human lung A549 epithelial cells. Eur J Nutr, 2013, 52(4): 1405-15.

39. Santini F. Human respiratory syncytial virus and Th1 chemokines. Clin Ter, 2015, 166(3): e203-8. doi: 10.7417/T.2015.1855.

40. Bergman P, Lindh AU. Vitamin D and Respiratory Tract Infections: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. PLoS One, 2013, 8(6): e65835.

41. Jat KR. Vitamin D deficiency and lower respiratory tract infections in children: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Trop Doct, 2017 Jan, 47(1): 77-84.

42. Christensen N, Søndergaard J, Fisker N, Christesen HT. Infant Respiratory Tract Infections or Wheeze and Maternal Vitamin D in Pregnancy. Pediatr Infect Dis J, 2017 Apr, 36(4): 384-391. doi: 10.1097/INF.0000000000001452.

43. Herscovitch K, Dauletbaev N, Lands LC. Vitamin D as an anti-microbial and anti-inflammatory therapy for Cystic Fibrosis. Paediatr Respir Rev, 2014, 15(2): 154-62.

44. Громова О.А., Торшин И.Ю., Захарова И.Н., Спиричев В.Б., Лиманова О.А., Боровик Т.Э., Яцык Г.В. О дозировании витамина D у детей и подростков. Вопросы современной педиатрии, 2015, 14(1): 38-47. DOI: 10.15690/vsp. v14i1.1261

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

— Что такое иммунитет? И где он находится?

— Ученые до сих пор спорят об определениях. Я считаю, что в общем и целом это защитная система, у которой нет конкретной локализации: ее элементы разбросаны по всему организму.

Но существуют органы, в которых созревают новые иммунные клетки. В тимусе (или зобной железе) происходит созревание Т-лимфоцитов, в костном мозге образуются В-лимфоциты, нейтрофилы и т. д. Затем, к примеру, лимфоциты переходят в лимфатические узлы (периферический орган иммунной системы), где приступают к защите организма. Иммунные клетки уничтожают не только микробы, но и наши собственные отмершие клетки (если их не удалять из организма своевременно, могут развиваться болезни).

— Поэтому пересадка костного мозга так эффективна в лечении ВИЧ?

— Да. При пересадке костного мозга возможно полностью избавиться от неправильных клеток — обновить состав лимфоцитов в организме, вытеснив старые. Но пересадка — очень сложная задача, потому что далеко не каждый костный мозг приживется в организме человека (даже если он вроде бы похож на оригинальный). Постепенно число удачных трансплантаций увеличивается — ученым удается подавить иммунные реакции, которые возникают при пересадке органов (организм плохо воспринимает новое чужеродное тело и стремится его отторгнуть).

— Почему у людей развиваются аутоиммунные заболевания — ревматоидный артрит, аллергии и т. д.?

— Людей обычно волнует, как укрепить или повысить иммунитет. А врачей — наоборот, как бы его снизить. Большинство проблем возникает, когда иммунитет становится гиперактивным. Это приводит к поддержанию воспалительных процессов, которые могут переходить в хроническую форму. Особенно опасны острые иммунные реакции вроде анафилактического шока, которые могут привести даже к смерти.

Не нужно пить специальные йогурты, покупать гомеопатию, есть пачками витамин С. Эффективность последнего так и не была доказана — наше представление о пользе витамина С зиждется на авторитете нобелевского лауреата Лайнуса Полинга, который пропагандировал его как средство для облегчения симптомов простуды.

— А как же весенний авитаминоз? Он вообще бывает?

— Авитаминоз — довольно редкая штука, и уж точно не бывает повальным. В МКБ-10 и МКБ-11 даже не всегда указывают как заболевание недостаток какого-нибудь конкретного витамина. Дефицит витаминов характерен для развивающихся стран, где люди могут банально плохо питаться. Если они станут есть нормально, организм сам придет в норму.

— То есть мультивитаминные комплексы не надо пить?

— Всемирная организации здравоохранения (ВОЗ) и американская Food and Drug Administration рекомендуют употреблять витамины с пищей, а не в виде таблеток. Многие говорят, что их концентрация в пище падает, но никакого дефицита не наблюдается. Также в еде содержатся вещества, которые помогают организму усваивать витамины. Например, витамины A, D, E и K обязательно нужно употреблять с жирами.

Кроме этого, некоторые исследования показывают, что большие дозы витаминов способствуют развитию опухолей.

— В каких случаях стоит посетить иммунолога?

— Обычно к иммунологу приходят с аллергиями, но также можно проверить свой уровень антител к разным возбудителям инфекций. Нам со школы не проводят ревакцинацию, а у иммунолога можно выяснить, нужно ли вам обновить прививку от гепатита B, кори, энцефалита и т. д.

Также к иммунологу стоит сходить перед поездкой в экзотические страны или регионы, где случилась вспышка инфекционного заболевания.

— Большинство из нас состояние иммунитета волнует в связи с простудами. Почему нельзя сделать прививку от простуды раз и навсегда?

— Патогены, которые вызывают у нас инфекции, довольно часто изменяют свою структуру, мутируют — поэтому каждый сезон создают новую вакцину от гриппа. К тому же разработка новых прививок — это дорого и долго, нужно проходить всякие лицензирования и сертифицирования. Проще самому переболеть.

— А иммуномодуляторы помогают от простуды?

— В России под иммуномодуляторами часто подразумевают гомеопатию, тогда как на самом деле это довольно серьезные лекарства. Например, печально известный препарат талидомид, который употребляли женщины, чтобы снять симптомы токсикоза во время беременности, приводил к рождению детей с разными отклонениями. С иммуномодуляторами надо быть поосторожнее.

Сейчас в качестве иммуномодуляторов используют цитокины (сигнальные молекулы иммунитета человека) — их модифицируют с помощью генной инженерии, благодаря чему они могут запускать иммунный ответ (уничтожение вредоносных клеток). Такие иммуномодуляторы используют в лечении онкологических заболеваний, гепатита B и С, ревматоидного артрита и т. д.

Среди иммуномодуляторов есть и те, что подавляют иммунный ответ, — супрессанты. Их используют во время пересадки органов, для лечения аллергических реакций и, к примеру, язвенного колита: цитокины подают сигнал остановить воспаление в кишечнике.

— О каких последних исследованиях в сфере иммунитета стоит знать?

— Иммунотерапия — лечение опухолевых заболеваний с помощью ресурсов иммунной системы — делает большие успехи. Исследователи научились модифицировать Т-лимфоциты, чтобы те боролись с опухолями: сначала они отбирают в организме Т-лимфоциты, которые способны убивать раковые клетки, искусственно их размножают и вводят обратно, чтобы те боролись с болезнью.

Настоящий документ подготовлен Всемирной организацией здравоохранения. Он представляет собой резюме полученных результатов, и поэтому некоторые представленные в систематическом обзоре данные могут не включаться в него. Полный обзор результатов см. в оригинальной публикации.

Первоисточник
Visser ME, Durao S, Sinclair D, Irlam JH, Siegfried N. Micronutrient supplementation in adults with HIV infection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 5. Art. No.: CD003650. DOI: 10.1002/14651858.CD003650.pub4.

• Данные, включенные в настоящий обзор, получены в широком диапазоне условий с разными уровнями пищевого потребления питательных микроэлементов и использования антиретровирусных препаратов.
• В целом добавки питательных полимикроэлементов и добавки, содержащие один или два таких микроэлемента, не влияли на смертность, заболеваемость, вирусную нагрузку или количество клеток CD4 у взрослых с ВИЧ-инфекцией, хотя проведенные анализы, возможно, не обладали достаточной мощностью, чтобы выявить незначительное воздействие.
• В большинстве испытаний прием добавок селена, цинка, витаминов D, E и C и фолиниевой кислоты повышал показатели содержания соответствующих микроэлементов в крови.
• Для того чтобы сделать какие-либо однозначные выводы, необходимо провести дополнительные испытания достаточной мощности.

Оценка безопасности и эффективности приема добавок питательных микроэлементов для сокращения смертности и заболеваемости взрослых с ВИЧ-инфекцией

В ноябре 2016 г. был проведен поиск по следующим базам данных:

• CENTRAL (The Cochrane Library)
• EMBASE
• PUBMED
• Международная платформа ВОЗ для регистрации клинических испытаний
• ClinicalTrials.gov

Был проведен поиск по библиографическим спискам испытаний, включенных в настоящий обзор, и установлены контакты со специалистами, участвующими в проведении текущих испытаний.

Рандомизированные контролируемые испытания

Взрослые в возрасте 15 лет и старше с подтвержденной ВИЧ-инфекцией

(Испытания, касавшиеся ВИЧ-инфицированных беременных женщин и ВИЧ-инфицированных детей, были исключены, поскольку они рассматриваются в других обзорах. Испытания, в которых участвовали ВИЧ- инфицированные взрослые и дети, включались в обзор в том случае, если взрослые составляли ≥80% участников)

(Испытания в отношении лиц с туберкулезом, инфицированных либо не инфицированных ВИЧ, включались в обзор в том случае, если они представляли отдельные данные об исходах для ВИЧ-инфицированных лиц)

Добавки питательных микроэлементов сравнивались с добавками других питательных микроэлементов, плацебо или отсутствием лечения. В состав добавок могли входить витамины A, D, E, C, B1, B2, ниацин, B6, B12, K, фолиевая кислота и бета-каротин; следовые элементы цинк, селен, магний, железо, йод, медь, марганец, хром, кобальт и молибден; или различные сочетания этих питательных микроэлементов

(Исследования по оценке обогащения пищевых продуктов питательными микроэлементами были исключены)

• Общая смертность
• Заболеваемость (частота возникновения, виды, продолжительность заболеваний; число новых случаев СПИДа; количество случаев госпитализации; другие заболевания, связанные с ВИЧ)
• Развитие болезни в соответствии с системой определения клинической стадии заболевания ВОЗ или Центров по контролю и профилактике заболеваний

Косвенные критерии оценки (исходы) включали вирусологический ответ (долю участников с неопределяемой вирусной нагрузкой, изменение количества копий РНК ВИЧ в крови), вирусологическую неэффективность (долю участников, прекращающих антиретровирусную терапию (АРТ) или переходящих на другую форму АРТ в связи с вирусологической неэффективностью), иммунный ответ (изменение количества T-лимфоцитов CD4), нутритивный статус (масса тела, индекс массы тела [ИМТ], состав тела), нежелательные явления и биохимические маркеры, такие как содержание питательных микроэлементов в сыворотке крови.

В настоящий обзор было включено 33 испытания с участием 10 325 человек; в 19 испытаниях изучалось воздействие добавок, содержащих один или два питательных микроэлемента, а в 14 — воздействие добавок питательных полимикроэлементов:

• витамин A в сравнении с плацебо: четыре испытания с участием 581 человека;
• витамин D в сравнении с плацебо: пять испытаний с участием 447 человек;
• цинк в сравнении с плацебо: шесть испытаний с участием 826 человек;
• селен в сравнении с плацебо: четыре испытания с участием 1308 человек;
• витамин E в сочетании с витамином C в сравнении с плацебо: одно испытание с участием 49 человек;
• фолиниевая кислота в сравнении с плацебо: одно испытание с участием 30 человек;
• железо в сравнении с отсутствием железа: одно испытание с участием 103 человек;
• добавки питательных полимикроэлементов в сравнении с плацебо: 10 испытаний с участием 3533 человек;
• кроме того, одно испытание было посвящено сравнению приема высокой и стандартной доз питательных полимикроэлементов, одно — сравнению приема 4000 МЕ и 7000 МЕ витамина D, а еще одно — сравнению приема бета-каротина в сочетании с питательными полимикроэлементами и приема только питательных полимикроэлементов;
• между испытаниями существовали различия в применении АРТ: в 13 из них участвовали лица, которые не подвергались АРТ, а в 19 — лица, получавшие такую терапию; еще в одном испытании сведения о применении АРТ не были представлены;
• в пяти испытаниях участвовали лица, одновременно проходившие лечение от активной туберкулезной инфекции.

• Ботсвана, Бразилия, Гвинея-Бисау, Дания, Замбия (2 испытания), Италия, Канада, Кения (2 испытания), Китай, Малави, Нигерия, Объединенная Республика Танзания (3 испытания), Перу, Руанда, Сингапур, Соединенные Штаты Америки (11 испытаний), Таиланд (2 испытания) и Уганда.
• Исследования проводились в разных условиях, включая сельские и городские пункты первичной медико-санитарной помощи и местные медицинские клиники, амбулаторные отделения больниц, университетские и учебные клиники и специализированные больницы.

Как осуществлялся анализ данных
Добавки питательных микроэлементов сравнивались с плацебо, добавками других питательных микроэлементов или более высокими дозами аналогичных добавок. Для каждой добавки питательных микроэлементов были проведены отдельные анализы, которые были разбиты на подгруппы с учетом получения АРТ и лечения от активного туберкулеза. В целях оценки суммарных отношений рисков (ОР) для дихотомических данных и разности средних (РС) для непрерывных данных с соответствующими 95%-ми доверительными интервалами (ДИ) проводился метаанализ случайных эффектов. Статистическая гетерогенность в метаанализах оценивалась с помощью статистического показателя I², значения которого ≥50% свидетельствовали о существенной гетерогенности.

Итоги
Питательные полимикроэлементы в сравнении с плацебо
Смертность
В целом питательные полимикроэлементы не оказывали статистически значимого воздействия на риск смерти лиц с ВИЧ (ОР 0,91, 95% ДИ [0,72—1,15], p=0,42, 7 испытаний/2897 человек). При разбивке анализов на подгруппы на основании получения АРТ или лечения от активного туберкулеза существенных различий в результатах выявлено не было.

Заболеваемость и развитие клинических проявлений заболевания
Количество случаев госпитализации оценивалось в двух испытаниях с участием 881 человека; в целом (ОР 0,86, 96% ДИ [0,61–1,22], p=0,41) и при разбивке на подгруппы на основании получения АРТ никакого воздействия добавок питательных полимикроэлементов выявлено не было. В одном испытании с участием ВИЧ-инфицированных лиц, которые не получали АРТ, но проходили лечение от активного туберкулеза, питательные полимикроэлементы не оказывали воздействия на развитие клинических проявлений заболевания (коэффициент риска [КР] 1,08, 95% ДИ [0,72–1,62], p=0,71).

Дополнительные критерии оценки (исходы)
Сводный анализ данных шести испытаний в целом не выявил воздействия добавок питательных полимикроэлементов на количество клеток CD4 при максимально длительном периоде наблюдения (РС 26,40, 95% ДИ [–22,91. 75,70], p=0,29). В одном из шести испытаний с участием 99 ВИЧ-инфицированных взрослых жителей Китая, в отношении которых отсутствовали данные о получении АРТ, количество клеток CD4 было статистически значимо выше в случае приема добавок питательных полимикроэлементов (РС 106,0, 95% ДИ [77,23–134,77], p

Нежелательные явления
Прием питательных полимикроэлементов в высокой дозировке повышал количество ВИЧ в генитальных выделениях в одном испытании с участием 400 беременных женщин. Во всех остальных испытаниях не было зарегистрировано ни одного нежелательного эффекта, за исключением изменения цвета мочи, отмеченного в рамках одного испытания. Показатели периферической невропатии, которая могла быть обусловлена антагонизацией действия витамина B6 при лечении туберкулеза изониазидом, снижались в случае приема добавок питательных полимикроэлементов. В одном испытании в группе, принимавшей плацебо, имели место четыре случая пеллагры, тогда как в группе лечения не было зарегистрировано случаев данного заболевания.

Высокая доза поливитаминов в сравнении со стандартной дозой
Смертность
В одном испытании с участием 3418 жителей Танзании, получавших АРТ, прием поливитаминов в высокой дозировке в сравнении со стандартной дозой не оказывал воздействия на общую смертность (ОР 1,06, 95% ДИ [0,89–1,26], p=0,52) или смертность в связи со СПИДом (ОР 1,14, 95% ДИ [0,96–1,04]).

Заболеваемость и развитие клинических проявлений заболевания
Прием высоких доз поливитаминов не оказывал воздействия на совокупный показатель такого исхода, как общая смертность и развитие клинических проявлений заболевания, в сравнении с приемом поливитаминов в стандартных дозах (ОР 1,00, 95% ДИ [0,96–1,04], 1 испытание/3418 участников).

Дополнительные критерии оценки (исходы)
В одном испытании с участием 3418 человек было зафиксировано пограничное статистически значимое сокращение количества клеток CD4 на фоне приема добавок поливитаминов в высокой дозировке (РС –12,00, 95% ДИ [–24,00–0,00], p=0,05), хотя разница в соответствующих показателях практически не изменилась по сравнению с разницей, существовавшей на исходном уровне. Между группами лечения не было выявлено различий в исходах, касающихся вирусной нагрузки и ИМТ.

Нежелательные явления
У лиц, которые были случайным образом включены в группу, получавшую высокие дозы поливитаминов, повышался уровень аланинтрансаминазы (>40 МЕ/л) (относительная частота развития [ОЧР] 1,44, 95% ДИ [1,11–1,87], 1 испытание/2921 участник) и снижались показатели периферической невропатии (ОЧР 0,81, 95% ДИ [0,70–0,94], 1 испытание/2921 участник).

Витамин A в сравнении с плацебо
Смертность, заболеваемость и развитие клинических проявлений заболевания
В четырех испытаниях изучалось воздействие витамина A в сравнении с плацебо на взрослых с ВИЧ-инфекцией; ни в одном из испытаний не были представлены данные о воздействии на смертность, заболеваемость или развитие клинических проявлений заболевания.

Дополнительные критерии оценки (исходы)
В одном из двух испытаний, представивших данные о количестве клеток CD4, было отмечено статистически значимое увеличение соответствующего показателя через 6 недель приема добавок витамина A (p=0,04), хотя этот результат утрачивал свою статистическую значимость при многомерном регрессионном моделировании. В трех испытаниях, представивших данные о вирусной нагрузке, не было выявлено воздействия добавок витамина A. В ходе одного из трех испытаний, представивших данные о содержании ретинола в сыворотке крови, было выявлено повышение соответствующих показателей через 6 недель приема добавок витамина A.

Нежелательные эффекты
По данным одного небольшого испытания, прием добавок бета-каротина в сравнении с плацебо приводил к более заметному изменению цвета кожи. В трех других испытаниях между группой, принимавшей витамин A, и группой, получавшей плацебо, не было выявлено различий в частоте возникновения нежелательных эффектов.

Витамин D в сравнении с плацебо
Смертность
В одном испытании, проведенном в Гвинее-Бисау, с участием 131 ВИЧ-инфицированного лица с активной формой туберкулеза, прием витамина D (периодически предоставлявшегося в дозировке 100 000 МЕ) не оказывал значимого воздействия на смертность через 12 месяцев в сравнении с приемом плацебо (ОР 1,15, 95% ДИ [0,65–2,02], p=0,63).

Дополнительные критерии оценки (исходы)
В четырех испытаниях с участием 288 человек между группой лечения и контрольной группой не было выявлено различий в количестве клеток CD4 (объединение данных не проводилось). Вирусная нагрузка снижалась на фоне приема добавок витамина D в одном испытании с участием 28 человек (p

Нежелательные эффекты
В одном из пяти испытаний, представивших прием витамина D, был зарегистрирован единичный случай гиперкальциемии. В этом испытании витамин D предоставлялся в высокой дозе с последующим ежедневным приемом добавок.

Цинк в сравнении с плацебо
Смертность
В трех испытаниях с участием 433 человек прием добавок цинка в сравнении с приемом плацебо не оказывал воздействия на общую смертность (ОР 1,24, 95% ДИ [0,53–2,86], p=0,62).

Заболеваемость и развитие клинических проявлений заболевания
В двух испытаниях оценивалось воздействие добавок цинка на диарею. Вероятность возникновения диареи в течение 18 месяцев статистически достоверно снижалась в одном испытании с участием 231 американца (отношение шансов 0,40, 95% ДИ [0,18-0,87], p=0,022). Вместе с тем прием 50 мг цинка два раза в сутки на протяжении 14 дней не уменьшал устойчивость диареи у 159 ВИЧ-инфицированных взрослых жителей Перу с диареей, продолжавшейся не менее одной недели (КР 0,91, 95% ДИ [0,50–1,66], p=0,76).

Дополнительные критерии оценки (исходы)
В одном из трех испытаний, представивших данные о количестве клеток CD4, прием добавок цинка снижал риск достижения уровня, составляющего

Нежелательные эффекты
В одном испытании у одного участника появилась эритематозная сыпь, которая исчезла после прекращения приема добавок цинка. В двух других испытаниях не сообщалось о каких-либо различиях между группами лечения в частоте возникновения нежелательных эффектов.

Селен в сравнении с плацебо
Заболеваемость и развитие клинических проявлений заболевания
В исследовании, участниками которого стали 186 американцев, употреблявших инъекционные наркотики, прием добавок селена (200 мкг/сут) в течение 12 месяцев сокращал количество случаев госпитализации по причине оппортунистических инфекций и заболеваний, связанных с ВИЧ, на 60% (ОР 0,40, 95% ДИ [0,21–0,75], p=0,0042), хотя следует отметить, что в группе лечения была больше доля участников, получавших АРТ на момент начала исследования.

Дополнительные критерии оценки (исходы)
Прием добавок селена препятствовал сокращению количества клеток CD4 в одном испытании с участием 300 человек (РС 1,74, 95% ДИ [0,31–3,17]) и уменьшал риск снижения данного показателя на величину более 50 клеток/мм³ в другом испытании. Еще два испытания не выявили различий в количестве клеток CD4 между группой лечения и группой плацебо; кроме того, между группами отсутствовали различия в показателях вирусной нагрузки в трех испытаниях, в которых оценивался данный исход. Во всех трех испытаниях, представивших данные о содержании селена в сыворотке крови, более высокие показатели были зарегистрированы в группе лечения при проведении контрольного обследования через 6–12 месяцев.

Нежелательные эффекты
В двух испытаниях между группой лечения и контрольной группой не было зафиксировано различий в частоте возникновения нежелательных явлений, тогда как в еще одном испытании симптомы тревожности и сонливости имели более выраженный характер у лиц, которые были случайным образом включены в группу, принимавшую селен (p≤0,04 для обоих случаев).

Витамин E в сочетании с витамином C в сравнении с плацебо
В одном испытании с участием 49 человек, проведенном в Канаде, прием витамина E (800 МЕ/сут) в сочетании с витамином C (1000 мг/сут) не оказывал существенного воздействия на развитие СПИД-индикаторных инфекций в сравнении с плацебо (ОР 3,54, 95% ДИ [0,43–29,43]). Воздействия витамина E в сочетании с витамином C на вирусную нагрузку выявлено не было; тем не менее показатели содержания обоих нутриентов в крови через 3 месяца приема добавок значительно возросли. В ходе канадского испытания у двух участников из группы лечения возникали неприятные ощущения в эпигастральной области.

Фолиниевая кислота в сравнении с плацебо
В одном испытании с участием 30 человек, проведенном в Бразилии, оценивалось воздействие фолиниевой кислоты в сравнении с плацебо на количество клеток CD4 и содержание фолатов и витамина B12 в крови через 4 недели приема добавок. Добавки не оказывали воздействия на количество клеток CD4, но улучшали показатели содержания фолатов и витамина B12 (p

Железо в сравнении с отсутствием железа
В одном проведенном в Америке испытании с участием 103 женщин, употреблявших инъекционные наркотики, ежедневный прием добавок питательных микроэлементов, в состав которых входило железо, сравнивался с ежедневным приемом таких добавок без железа в течение 12 месяцев. Воздействие железа на количество клеток CD4 или вирусную нагрузку выявлено не было; данные о нежелательных эффектах отсутствовали.

Качество доказательств в отношении большинства исходов, которое оценивалось с помощью критериев GRADE, было признано низким либо очень низким; исключение составляли данные о содержании витамина D и цинка в крови и вирусной нагрузке, представленные в рамках испытаний с применением питательных полимикроэлементов, качество которых считалось средним. Качество доказательной базы снижалось, поскольку масштаб большинства испытаний был весьма ограниченным и метаанализ не обладал достаточной мощностью, чтобы выявить слабое воздействие.

Хотя приведенные в настоящем обзоре доказательства не подтверждают необходимости применения добавок питательных микроэлементов в целях снижения смертности и заболеваемости взрослых с ВИЧ-инфекцией, такие добавки все же следует предоставлять лицам, у которых отмечается дефицит тех или иных питательных веществ, либо лицам, которые могут потреблять их с пищей в недостаточном количестве.

Для определения того, оказывают ли добавки питательных микроэлементов какое-либо воздействие на смертность и заболеваемость взрослых с ВИЧ-инфекцией, необходимы дополнительные испытания, обладающие достаточной мощностью и имеющие достаточную продолжительность. При проведении дальнейших испытаний не следует ограничивать доступ участников к АРТ, поскольку такая терапия сокращает заболеваемость и смертность и улучшает нутритивный статус лиц с ВИЧ-инфекцией.

*Мнения, выражаемые в данном разделе, отражают исключительно позицию авторов систематического обзора.