Вакцины против геморрагической лихорадки с почечным синдромом

1.0. Метод определения специфической безопасности вакцины

Для изучения специфической безопасности вакцины использовали: тест-культуру Vero E6 (перевиваемая линия клеток почек африканской зеленой мартышки), которая наиболее чувствительна к хантавирусам Пуумала и Добрава. Проводили по три последовательных пассажа материала, приготовленного из смеси 5 ампул исследуемой серии вакцины, с инкубацией 7-8 сут при температуре инкубации тест-культуры. Для последующего потенциального выявления инфекционных фокусов (ФОЕ) вируса ГЛПС использовали метод ИФА, с применением конъюгата — протеин А, меченый пероксидазой хрена.

Выявление темно-серых пятен (инфекционных фокусов вируса ГЛПС) свидетельствовует о наличии не инактивированного вируса ГЛПС в вакцине. Согласно требованиям проекта НД испытуемая вакцина не должна содержать живого вируса ГЛПС — ФОЕ должны отсутствовать при просмотре тест-культуры.

2.0. Метод определения специфической активности вакцины против ГЛПС

2.1. Для определения титра хантавирусов Пуумала и Добрава в вакцине использовали метод ИФА. Все компоненты реакции ИФА готовили самостоятельно. Иммуносорбент получали следующим образом. На полистироловом планшете предварительно сорбировали:ИГ+ (мышиные моноклональные антитела Н6, специфичные к эпитопу нуклеокапсидного белка вируса Пуумала);ИГ– (мышиные иммуноглобулины класса IgG, не содержащие антител к хантавирусам).К+ (положительный контроль) — контрольный антиген, представляющий собой очищенный концентрат антигенов хантавирусов Пуумала и Добрава, полученных на культуре клеток Vero E6.

Конъюгат — мышиные моноклональные антитела А4, специфичные к эпитопу нуклеокапсидного белка вируса Добрава, меченные пероксидазой хрена.

Результат учитывали при сравнении оптических плотностей в лунках, положительными считали те образцы, для которых показатель оптической плотности в лунке с ИГ+ превышал показатель оптической плотности в лунке с ИГ- в 2,1. Титр антигенов хантавирусов Пуумала и Добрава в вакцине должен быть не менее 1:128.

Контрольная группа — мыши линии Balb/С в количестве 8 голов массой 18–20 г, которым вводили суспензию алюминия гидроксида.

Взятие крови через 2 недели после 3-й иммунизации, с последующим приготовлением сывороток. Содержание антител в иммунных мышиных сыворотках определяли в реакции нейтрализации (РН) в культуре клеток Vero E6 по снижению количества ФОЕ под воздействием специфических антител. Титр нейтрализующих антител к хантавирусам Пуумала и Добрава должен быть не менее 1:16.

3.0. Определение остаточной ДНК клеток Vero E6

Помимо указанных выше тестов, лабораторные серии были изучены по всем показателям оценки качества вирусных инактивированных сорбированных вакцин: описание, бактериальная стерильность, время седиментационной устойчивости, размер частиц, извлекаемый объем, пирогенность, аномальная токсичность, бактериальные эндотоксины.

Результаты и обсуждение

Согласно требованиям ВОЗ (серия № 848 технических докладов, 1994) при создании вакцины против ГЛПС должны быть определены требования на стадиях изготовления: к культуре клеток, используемой для накопления вируса; к антигенной активности вируса и методам инактивации; стерильности.

К готовой вакцине предъявляются требования по следующим показателям: стерильность, безопасность, идентичность, содержание белка, специфическая активность, стабильность, пирогенность, БСА, безопасность, содержание адъюванта; маркировка; упаковка.

Культура клеток Vero E6 (перевиваемая линия клеток почки африканской зеленой мартышки) — субстрат для накопления хантавирусов Пуумала и Добрава, была исследована по всем показателям, предъявляемым ВОЗ к клеточным культурам (стерильность, туморогенность, отсутствие посторонних вирусов и микоплазм), в том числе исследована на отсутствие цирковирусов свиней. На основании полученных результатов культура клеток Vero E6 была аттестована и разрешена для производства вакцины.

В ФГУН ИПВЭ им. М.П. Чумакова РАМН получена молекулярно-генетическая характеристика вакцинных штаммов вирусов Пуумала (ПУУ-ТКД/VERO) и Добрава (ДОБ-ЕАТ/VERO), адаптированных и прошедших пассирование в культуре клеток Vero E6 (10 и более пассажей), в сравнении с прототипными исходными штаммами Пуумала (ТКД/Уфа-97) и Добрава (ЕАТ/Липецк-06). В результате сравнительного анализа нуклеотидных последовательностей и аминокислот S, М и L сегментов РНК штаммов вируса было установлено практически полное сходство вакцинного и исходного штаммов (всего 0,1–0,3% отличий), полные сиквенсы зарегистрированы в GenBank. Вакцинные штаммы ПУУ-ТКД, ГКВ № 1026, 12.2000 г. VERO и ДОБ-ЕАТ/VERO, ГКВ № 1027, 12.2000 г. депонированы в Государственной коллекции вирусов НИИ вирусологии им. Д.И.Ивановского РАМН.

Титр антигенов хантавирусов Пуумала и Добрава в 3 сериях вакцины составил 1:512.

Вывод:

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) – тяжёлое заболевание, сопровождающееся поражением почек, а также кровоизлияниями в склеру и сосуды коньюктивов, под кожу, а в тяжёлых случаях внутренними почечными, желудочными и носовыми кровотечениями – стало известно менее 100 лет назад, однако сегодня оно занимает одно из первых мест среди всех природно-очаговых заболеваний человека в России. Динамика заболеваемости ГЛПС характеризуется периодическими подъёмами каждые 3-4 года, что обусловлено периодичностью массовых размножений грызунов – основных переносчиков и природного резервуара хантавирусов, возбудителей ГЛПС. Официальная регистрация ГЛПС в России началась в 1978 г. и с тех пор ежегодно в среднем регистрируется 6 000 случаев заболевания, с максимумом – более 20 000 случаев – в 1997 г.

Инфицированные грызуны выделяют вирус во внешнюю среду со слюной и экскрементами. Основной путь заражения – аэрогенный, при котором вирус с пылью, загрязнённой выделениями грызунов, попадает в лёгкие человека, где условия для его размножения наиболее благоприятны, а затем с кровью переносится в другие органы и ткани. Заражение возможно также через повреждённую кожу при контакте с экскрементами грызунов или со слюной в случае покуса зверьком.

Основной способ предотвращения инфекции – это ограничение контакта человека с грызунами и предметами, загрязнёнными их выделениями: защита домов от грызунов, хранение продуктов в недоступных для грызунов условиях, использование масок, влажной уборки и дезинфекции помещений, где обнаружены выделения грызунов, и дач после зимы. Создание санитарных зон на территориях вокруг садово-огородных массивов и оздоровительных учреждений является трудновыполнимой задачей, однако, как показала практика, способствуют значительному снижению заболеваемости. Очень интересны экологические методы регулирования численности грызунов-носителей инфекции: так, в скандинавских странах создаются благоприятные условия для хищных птиц, что позволяет сдерживать рост числа грызунов-носителей вируса.

Впервые случаи ГЛПС были обнаружены и описаны российскими учёными в 1935 году на Дальнем Востоке. В последующие годы вспышки заболевания регистрировались среди военнослужащих во время полевых учений и военных действий на Дальнем Востоке и в Манчжурии. Среди советских учёных и врачей долгое время считалось, что ГЛПС распространена только на Дальнем Востоке, поскольку все описанные случаи регистрировались в Хабаровском и Приморском краях и Амурской области. Позднее похожее заболевание с менее тяжёлыми клиническими проявлениями было зарегистрировано в Скандинавских странах и центральной России. Сравнительный анализ, проведённый профессором М.П.Чумаковым, показал идентичность этих заболеваний. Сегодня установлено, что число ежегодно регистрируемых случаев ГЛПС на Дальнем Востоке составляет всего 3% от числа случаев ГЛПС в европейской части России.

Исследования ГЛПС получили новый импульс в 1951 г., во время Корейской войны, когда за три года в Корее заболело более 3 000 американских военнослужащих, причём смертность составила 7%. Для изучения ГЛПС были организованы специальные лаборатории и выделены большие средства. Однако и в этот раз носитель инфекции не был установлен, а вирус не был выделен.

Исследования продолжались, приводя иногда к драматическим последствиям. Так, в 1961 г. в Институт эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи в Москве были привезены для исследований и размещены в двух рабочих комнатах отловленные в Кировской области полёвки. Через три недели после этого начали заболевать люди, заболело 113 из 186 сотрудников и посетителей лаборатории, где содержались грызуны. К счастью, все они выздоровели. Этот эпизод выявил связь между заболеванием ГЛПС и контактами с грызунами. Был выявлен и стойкий иммунитет к повторной инфекции, так как пять сотрудников, ранее переболевших ГЛПС, не заболели во время этой вспышки.

Вирус-возбудитель ГЛПС был выделен в 1976 г. в лаборатории южнокорейского исследователя д-ра Ли. Это открытие позволило разработать диагностический метод выявления специфических антител у больных и грызунов-носителей вируса, ставший основой для дальнейших исследований и открытия новых хантавирусов. Первый штамм вируса был выделен от полевой мыши и назван вирусом Хантаан, по названию реки, протекающей в районе отлова. Под тем же названием – Хантаан – в международном каталоге был зарегистрирован и новый род вирусов в семействе Буньявирусов. В дальнейшем это стало традицией, называть новые хантавирусы по месту их обнаружения.

Второй хантавирус – вирус Сеул – был открыт д-ром Ли в 1982 г. Было установлено, что именно он вызывал инфекцию у городских жителей, не покидавших пределов города, а его носителем является серая крыса. Сегодня известно, что вирус Сеул – самый распространённый из хантавирусов, он выявлен на всех обитаемых континентах, в 42 странах мира, преимущественно в портовых городах. Исследования 1982 г. показали, что до 15% крыс, обитающих в Сеуле, и до 28% крыс в Токио инфицированы этим вирусом. То время было периодом интенсивного развития биомедицинских исследований, появлением многочисленных лабораторий с экспериментальными животными, в частности белыми лабораторными крысами. Оказалось, что до 29% белых лабораторных крыс были инфицированы вирусом Сеул и что их заражение происходило от диких серых крыс. При этом до 40% исследователей, работавших с лабораторными животными, имели специфические антитела к вирусу Сеул, т.е. перенесли инфекцию в скрытом виде.

Эти открытия заставили пересмотреть правила работы с животными. Были приняты новые требования к оборудованию лабораторий, полностью исключающие контакт и проникновение диких грызунов, новые требования проверки поступающих партий животных из питомников на наличие хантавирусной инфекции.

Ещё одним событием, привлекшим большой интерес общественности и учёных к проблеме хантавирусной инфекции, была вспышка в 1993 г. на территории США тяжёлого заболевания с летальностью до 40%, получившего название хантавирусный лёгочный синдром. Вспышка была зарегистрирована среди американских индейцев, живущих в резервациях и имеющих частые контакты с грызунами. Основные клинические симптомы нового заболевания значительно отличались от ГЛПС. Последующие исследования выявили многочисленные очаги хантавирусной инфекции в странах Северной и Южной Америки.

К настоящему времени в мире насчитывается более 30 различных серотипов и генотипов хантавирусов, а многочисленные очаги хантавирусной инфекции выявлены во всём мире.

На территории европейской части России выявлены три хантавируса – возбудителя ГЛПС. Отсутствие данных генетического анализа вирусов – возбудителей инфекции на Дальнем Востоке России определило цели и задачи нашего Центра, активно включившегося в исследования хантавирусов в 1997 г. Исследования выполнялись совместно с учёными из Хабаровской противочумной станции, Института эпидемиологии и микробиологии г. Владивостока и исследователями из США. В результате было выявлено и охарактеризовано три, а не два, как предполагалось ранее, генотипа вируса-возбудителя. В дополнение к вирусам Хантаан и Сеул был обнаружен ранее неизвестный хантавирус, названный по месту его выявления Амур. Нами было показано, что хозяином и носителем нового вируса является широко распространённая на Дальнем Востоке России, в Корее и Китае восточно-азиатская лесная мышь. Последующие исследования зарубежных учёных подтвердили распространённость вируса Амур в Китае и Корее. Основным прикладным результатом этих исследований явился правильный выбор штаммов для разработки профилактических вакцин, а также выбор оптимальных праймеров для тестирования при разработке диагностических ПЦР тест-систем.

В настоящее время наш Центр совместно с учёными из Института систематики и экологии животных начал изучение хантавирусов на территории Сибири. Обнаружены новые очаги хантавирусной инфекции в Республике Алтай, Новосибирской, Иркутской и Кемеровской областях. Наиболее интересной находкой явилось выявление двух новых хантавирусов, названных Алтай и Артыбаш, в средней и обыкновенной бурозубках, которые относятся не к грызунам, а к насекомоядным. Опубликованное ранее исследование иммунной прослойки среди населения показало, что в ряде районов Тюменской и Омской областей процент переболевших ГЛПС сравним с таковым в Удмуртии, где находятся одни из наиболее активных европейских очагов ГЛПС и где ежегодно регистрируются сотни больных. К сожалению, у большинства врачей отсутствует настороженность на возможность ГЛПС в нашем регионе, и это заболевание в Сибири проходит под другими диагнозами.

Не решён у нас вопрос и с вакцинопрофилактикой ГЛПС, так как основой имеющихся в Корее и Китае вакцин являются штаммы вируса, циркулирующие лишь в азиатских странах. Однако совместно с корейскими учёными уже разработана бивалентная вакцина, объединяющая европейский и азиатский штаммы хантавирусов. К сожалению, пока эта вакцина не прошла всех необходимых этапов испытаний и не доступна, как коммерческий препарат.

Людмила Николаевна Яшина,
к.б.н., ведущий научный сотрудник лаборатории буньявирусов

Федеральный Роспотребнадзор указывает на своем сайте, что в прошлом году в стране было официально зарегистрировано 5 855 случаев ГЛПС, в 2017-ом - 8298, в 2016-ом - 6 021. А всего, по данным ведомства, с 2000 по 2018 год было зарегистрирован 137 431 случай заболевания, в том числе 3 300 детей в возрасте до 14 лет. 570 случаев закончились летальным исходом.

Почти все заболевшие живут в Приволжском федеральном округе. Около 98% случаев заражений вызваны вирусом Puumula (Пуумала). Это один из нескольких существующих вирусов ГЛПС (его и разносят рыжие мыши-полевки).

Именно по этой причине, в частности, нельзя заимствовать существующие китайские и корейские образцы вакцин - они "работают" против других разновидностей вирусов ГЛПС - Hantaan (Хантаан) и Сеул, распространенных на тех территориях и встречающихся на российском Дальнем Востоке.

В России разработкой вакцины занимается Федеральный научный центр исследований и разработки иммунобиологических препаратов им. М.П. Чумакова РАН. В начале 90-х годов сотрудники учреждения участвовали в разработке одной из комбинированных вакцин для вирусов Пуумала и Хантаан совместно со специалистами из Южной Кореи. Однако, разработанный препарат оказался недостаточно эффективным. При этом выяснилось, что бивалентная - то есть, составленная против двух вирусов вакцина, является эффективнее моновалентной.

Работы продолжались, и в 2011 году в журнале "Биопрепараты" вышла статья "Вакцина против геморрагической лихорадки с почечным синдромом". Авторы материала рассказывали о разработанной бивалентной вакцине "Комби ГЛПС - Вак" против вирусов Пуумала и Добрава (еще один вирус ГЛПС, встречающийся в европейской части страны, но значительно реже первого).

Три экспериментальные серии этой вакцины, по словам авторов, хорошо показали себя в ходе лабораторных испытаний на соответствие требований, которые предъявляются к подобным препаратам. Был сделан вывод о необходимости выпуска экспериментально-производственных серий вакцины, а также решении вопроса о проведении клинических испытаний.

Мы обратились Центр им. Чумакова с запросом о судьбе разработки. В ответе за подписью главы научного направления Центра доктора медицинских наук, профессора Евгения Ткаченко отмечается возрастающая значимость проблемы - тенденции к снижению заболеваемости ГЛПС нет, приводится статистика о более, чем 100 тыс. заболевших в нынешнем веке и констатируется необходимость разработки технологии изготовления вакцины.

Ученым института удалось впервые в мире разработать технологию изготовления и методы контроля тривалентной вакцины для противодействия вирусам "мышиной лихорадки" в Европейской России и на Дальнем Востоке. О каких именно видах вируса идет речь, не уточняется, но можно предположить, что это те из них, что входили в предыдущие образцы - Пуумала, Хантаан и Добрава. Отмечается, что вакцина может быть использована для профилактики ГЛПС не только в России, но также в странах Европы и Азии.

Увы, до реального применения этой уникальной разработки еще довольно далеко. Она пока даже не прошла стадию доклинических испытаний. А затем предстоят еще три фазы клинических испытаний. Последняя из них, когда с участием специалистов сравнивают заболеваемость среди привитых и непривитых добровольцев - чрезвычайно дорогостоящая. Именно после ее прохождения препарат можно регистрировать.

Центр "не в состоянии покрыть расходы на проведение клинических испытаний вакцины против ГЛПС и вынужден искать источники дополнительного финансирования" - говорится в письме.

Сколько нужно денег
На этот вопрос трудно дать ответ. Видимо, поэтому в письме, присланном нам, никаких даже приблизительных цифр указано не было. По данным за 2017 год, средняя стоимость фаз клинического исследования одного препарата составила $3,4 млн для первой фазы, $8,6 млн для второй и $21,4 млн для третьей. То есть, цена всех трех фаз превысила $30 млн. Эти цифры, возможно, справедливы для зарубежных стран. В 2012 году стоимость исследования в России оценивалась в $1,3 млн. Такая сумма, наверняка, значительно ближе к истине. Например, в 2017 году Федеральное медико-биологическое агентство оценивало стоимость клинических исследований "Белка теплового шока" - российского лекарства для лечения злокачественных опухолей - в сумму более 100 млн рублей. Хотя, повторимся, точную цифру для вакцины, защищающей от ГЛПС (речь об образце не имеющем мировых аналогов), мы можем только предполагать.

Во что нам обходится мышиная лихорадка?
Сумма даже в 100 миллионов рублей выглядит значительной для научно-производственной организации. Но много ли это на фоне ежегодных экономических потерь, наносимых ГЛПС? Лихорадка, по подсчетам ученых, в 85% случаев поражает мужчин от 20 до 40 лет - одну из самых трудоспособных групп населения страны. Авторы статьи о технологии производства вакцины указывают, что затраты на лечение одного больного составляют 60-90 тыс. руб. (данные 2015 г.) . То есть, при 10 тыс. заболевших в стране в год они составят 600-900 млн. рублей. Сюда же стоит добавить ежегодные расходы в 15-20 млн. руб. на дератизацию (борьбу с грызунами) в каждом из, как минимум, 30 регионов страны, которому угрожает ГЛПС.

При этом стоимость дозы вакцины на тот же 2015 год составляла примерно 200 рублей. Или 700 рублей для трехкратной вакцинации одного человека, которая должна полностью защитить от болезни. Выходит, что довести до конца уникальную разработку выгоднее экономически.

По мнению Евгения Ткаченко, проблему надо решать "комплексно, на государственном уровне, включая разработку вакцинопрофилактики ГЛПС".

Полный текст:

Актуальность. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) – вирусный нетрансмиссивный зооноз, широко распространённый в Евразии, а в России занимающий ведущее место среди зоонозных вирусных инфекций и одно из первых мест среди всех природно-очаговых болезней человека. Цель. Получение доказательств безопасности, качества и эффективности поливалентной вакцины против ГЛПС в результате проведения её доклинических исследований с применением научных методов оценок, соответствующих требованиям и правилам надлежащей лабораторной практики. Материалы и методы. Для проведения доклинических исследований поливалентной вакцины против ГЛПС использовали материалы и методы в строгом соответствии с требованиями регламентирующих официальных документов, а также описанные ранее методы, применяемые для контроля вакцины на технологических этапах её изготовления. Результаты. Данные, полученные в результате проведения доклинических исследований поливалентной вакцины против ГЛПС, свидетельствуют о высокой иммуногенности и стабильности вакцины, отсутствие: острой и хронической токсичности, аллергизирующих, иммунотоксических, мутагенных свойств, а также токсического действия на репродуктивные органы животных, на развитие эмбрионов и на потомство, родившееся от самок, получавших вакцину в течение 20 дней беременности. Заключение. Результаты проведенных доклинических исследований поливалентной вакцины против ГЛПС соответствуют требованиям, предъявляемым к иммунобиологическим медицинским препаратам, вводимым людям, и являются основанием для проведения 1-й фазы клинических испытаний.

Александра Александровна Синюгина – научный сотрудник, руководитель производственного направления

поселение Московский, посёлок Института полиомиелита, домовладение 8, корпус 1, Москва, 108819. +7 (495)841-0173

Тамара Казбековна Дзагурова – заведующая лабораторией

поселение Московский, посёлок Института полиомиелита, домовладение 8, корпус 1, Москва, 108819

Айдар Айратович Ишмухаметов – генеральный директор

поселение Московский, посёлок Института полиомиелита, домовладение 8, корпус 1, Москва,108819. +7 8(495)841-9002

Мария Владимировна Баловнева – старший научный сотрудник

поселение Московский, посёлок Института полиомиелита, домовладение 8, корпус 1, Москва,108819. +7 (495)841-094

Светлана Сергеевна Курашова – младший научный сотрудник

поселение Московский, посёлок Института полиомиелита, домовладение 8, корпус 1, Москва,108819. +7 (495)841-094

Наталья Александровна Коротина – научный сотрудник

посёлок Института полиомиелита, домовладение 8, корпус 1, Москва,108819., +7 (495)841-094

Мария Сергеевна Егорова – старший научный сотрудник

поселение Московский, посёлок Института полиомиелита, домовладение 8, корпус 1, Москва,108819. +7 (495)841- 094

Евгений Александрович Ткаченко – руководитель научного направления

поселение Московский, посёлок Института полиомиелита, домовладение 8, корпус 1, Москва,108819. +7 (495) 841-9035

8. Руководство по проведению доклинических исследований лекарственных средств. Под ред. А.Н. Миронова (Иммунобиологические лекарственные препараты). Часть вторая. М.: Гриф и К; 2012. 536 с.

9. Доклинические испытания новых медицинских иммунобиологических препаратов. Основные положения. РД 42-28-8-89. Москва; 1989.

10. Методические рекомендации Управления государственного контроля лекарственных средств и медицинской техники Минздрава РФ от 29 декабря 1997 г.

11. Европейская конвенция о защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и других научных целей от 18 марта 1986 года. (Текст изменен в соответствии с положениями Протокола (ETS № 170), дата его вступления в силу 2 декабря 2005 года).

12. Annex 1, WHO guidelines on nonclinical evaluation of vaccines, WHO Technical Report Series, No. 927; 2005.

13. Бархалёва О.А., Воробьёва М.С., Ладыженская И.П. и др. Вакцина против геморрагической лихорадки с почечным синдромом // Биопрепараты. 2011. № 1. С. 27–30.

14. Дзагурова Т.К., Ткаченко Е.А., Юничева Ю.В. и др. Обнаружение и клинико-этиологическая характеристика ГЛПС в субтропической зоне Краснодарского края // ЖМЭИ. 2008. № 1. С. 12–16.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

В России растет число заболевших геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, болезнью, от которой в нашей стране нет вакцины

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) является острым инфекционным заболеванием, чреватым поражением кровеносных сосудов и почек. Заболевание начинается с лихорадки: человека бьет озноб, потом температура повышается до 38-40 градусов. Появляется сильная головная боль, тошнота и рвота. Серьезнейшие изменения происходят также внутри организма. Попавший в кровь вирус атакует сосуды, вызывая их повышенную проницаемость. В результате происходит сгущение крови, нарушается ее свертываемость, развивается отек и поражение почек.

ГЛПС является относительно новым заболеванием. Еще 40 лет назад человечество вообще не знало, что является его причиной. Только в 1976 г. корейцы установили, что виной всему полевые мыши (рыжая полевка), которые выделяют специфические вирусы с испражнениями или слюной. На Дальнем востоке основными возбудителями заболевания являются вирусы Хантаан и Сеул, в Европе – вирус Пуумала. Минздрав СССР начал вести статистику заболевания ГЛПС в 1978 году.

Эпидемиологи отмечают, что с тех пор ситуация существенно ухудшилась. За последние 10 лет в регионах Приволжского федерального округа, являющегося основным очагом инфекции на территории РФ, заболеваемость ГЛПС выросла в 1,5 раза, а в регионах Центрального федерального округа – в 2 раза. Примечательно, что в ЦФО на третьем месте (после Тульской и Ярославской областей) по числу зарегистрированных случаев ГЛПС находятся Москва и Московская область. "Болезнь не щадит жителей крупных городов и степень ее распространения напрямую зависит от санитарного состояния местности", - отмечают эпидемиологи. В Институте полиомиелита и вирусных энцефалитов в свою очередь указывают, что масштабное распространение ГЛПС напрямую связано с потеплением климата. "Не вызывает сомнения, что произошедшие изменения (увеличение температуры и осадков – interfax.ru) благоприятно сказываются на условиях существования рыжей полевки, и в конечном итоге способствуют росту заболеваемости ГЛПС", - отмечается в докладе "Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом – реальная угроза для России", подготовленном специалистами института. При прежних холодных зимах возбудители ГЛПС погибали при длительно держащейся ниже нуля температуре. Но теперь в связи с отсутствием снежного покрова на полях в ряде регионов РФ произошло резкое увеличение численности популяции мышей, причем как минимум каждый третий грызун заражен вирусом Пуумала.

Сложная эпидемиологическая ситуация в настоящее время наблюдается в Удмуртии, Башкирии и Татарстане. Так, в Удмуртии на начало августа зарегистрировано 364 случая заболеваний ГЛПС, что втрое превышает показатели аналогичного периода 2007 года. Среди заболевших - 8 детей в возрасте до 14 лет. Есть смертельные случаи - погибли мужчины в возрасте 32 лет и 44 лет, жители городов Ижевска и Сарапула. Роспотребнадзор по УР рапортует также о массовом заражении ГЛПС. Заболели шестеро дорожных рабочих, живших в строительном вагончике около леса.

В Башкирии заболеваемость ГЛПС по сравнению с прошлым годом выросла в 3,3 раза, в Уфе – в 10,2 раза. Всего за первое полугодие 2008 г. зарегистрировано 709 случаев заражения "мышиной лихорадкой", из них 431 случай приходится на столицу республики. Погибли 3 человека, двое из них в Уфе.

Чуть лучше ситуация в Татарстане, где начиная с июля регистрируют по 30-40 случаев ГЛПС в неделю. На середину июля, по данным местного отделения Роспотребнадзора, было выявлено 165 случаев болезни, из них 52 в Казани, один человек скончался. По словам заместителя руководителя Управления Роспотребнадзора по РТ Владимира Трифонова, ситуация по заболеваемости по заболеваемости геморрагической лихорадкой с почечным синдромом в 2008 г. в Татарстане продолжает ухудшаться.

Эпидемиологи отмечают, что большинство людей заболело в лесу (в ходе прогулок, сбора грибов и ягод, рыбной ловле и т.д.), а также на своих приусадебных участках. Кроме того, традиционно большинство пострадавших – мужчины в возрасте от 20 до 50 лет. Женщин вирус поражает в 2-4 раза реже.

Несмотря на то, что вспышки ГЛПС в регионах Приволжского федерального округа случаются примерно каждые 3 года, медики по-прежнему испытывают серьезные трудности с диагностикой этого заболевания. Дело в том, что на ранних стадиях ГЛПС по симптомам очень похожа на ОРВИ или острую кишечную инфекцию. Однако упускать время ни в коем случае нельзя: пока больной будет принимать жаропонижающие средства, орудующий внутри организма вирус доберется до почек и выведет их из строя. Кстати, самое страшное осложнение ГЛПС, приводящее к летальному исходу, – разрыв почек.

Предотвратить распространение ГЛПС также не представляется возможным: вакцины против вируса Пуумала в России не существует, а китайские аналоги нам не подходят. Что касается дератизации, то она, несмотря на высокую стоимость, малоэффективна. Поэтому эпидемиологи готовятся к новом жертвам: пик заболеваемости ГЛПС приходится на август-сентябрь.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) — природно-очаговое вирусное заболевание, характерными признаками которого являются лихорадка, интоксикация, повышенная кровоточивость и поражение почек.

Синонимы: геморрагический нефрозонефрит, болезнь Чурилова, эпиде­мический нефрозонефрит, дальневосточная геморрагическая лихорадка, корей­ская геморрагическая лихорадка, маньчжурская геморрагическая лихорадка, скандинавская эпидемическая нефропатия, тульская лихорадка; hemorrhagic fe­ver with renal syndrome, Korean hemorrhagic fever — англ. Nephrosonephritis haemorragica — лат.

Вирусная природа геморрагической лихорадки с почечным синдромом была доказана еще в 1944 г. А. А. Смородинцевым, однако лишь в 1976 г. южно-корейскому ученому Н. W. Lee (1976) удалось выделить из легких грызуна Apodemus agrarius coreae вирус Hantaan (по названию реки Хантаан, протекающей по 38-й параллели Корейского полуострова). В настоящее время возбудитель ГЛПС относится к семейству бунья-вирусов (Bunyaviridae) и принадлежит к самостоятельному роду — Hantavirus. Он имеет сферическую форму, размер его в диаметре составляет 85-120 нм. Ге­ном вируса состоит из трех сегментов: L -, М -, S — одноцепочечной (минус-цепь) РНК. Структура вируса включает 4 полипептида: нуклеокапсида (N), гли-копротеины мембраны (G1 и G2), РНК-полимеразу. Размножение его осущест­вляется в цитоплазме инфицированных клеток. К настоящему времени известно уже более 25 серологически и генетиче­ски отличающихся друг от друга хантавирусов. На сегодняшний день известны две клинические формы хантавирусной инфекции у людей: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, возбудителем которой является вирусы Han­taan, Seul, Puumala, и Dobrava/Belgrade и хантавирусный пульмональный син­дром, вызываемый хантавирусами Sin-Nombre, Black Creek, New York, Bayou, Andes, Laguna Negra. На территории СНГ выделяют более 120 штаммов вируса ГЛПС. Основным носителем служит полевая мышь.

Вирус ГЛПС относительно устойчив во внешней среде при температуре от 4° до 20СС. В сыворотке крови, взятой у больных людей, сохраняется свыше 4 суток при 4°С. Инактивируется при температуре 50°С в течение 30 мин, при 0-4°С стабилен 12 час. Хорошо сохраняется при температуре ниже -20°С. Ви­рус кислотолабилен — полностью инактивируется при рН ниже 5.0. Чувствите­лен к эфиру, хлороформу, ацетону, бензолу, дезоксихолату натрия, ультрафио­летовым лучам. Вирус способен размножаться в куриных эмбрионах 6-7-дневного возраста, пассируется на полевых мышах, степных пеструшках, джун-гарских и золотистых хомяках, крысах Вистар и Фишер.

На территории нашей страны эндемичными районами являются Дальний Восток, Восточная Сибирь, Забайкалье, европейская территория, поэтому ГЛПС известна под различными названиями: корейская, дальневосточная, уральская, ярославская, тульская, закарпатская геморрагическая лихорадка и др. Ежегодно в России регистрируется от 5 до 20 тыс. случаев заболеваний геморрагической лихорадкой с почечным синдромом. Пик заболеваемости ГЛПС приходится на июнь-октябрь; основной контингент заболевших (70-90%) составляют мужчины в возрасте 16-50 лет.

ГЛПС — строгий природноочаговый зооноз. Резервуа­ром возбудителя служат мышевидные грызуны. Литературные данные свиде­тельствуют о том, что вирус к настоящему времени обнаружен более чем у 80 видов млекопитающих на 4-х континентах земного шара. В Европейской части России источником инфекции является рыжая полевка (инфицированность этих грызунов в эндемичных очагах достигает 40-57%). На Дальнем Востоке основ­ными источниками инфекции являются: полевая мышь, красно-серая полевка и азиатская лесная мышь. В городах резервуаром инфекции, вероятно, могут быть домовые крысы и мыши. Грызуны переносят эту инфекцию в виде латентного вирусоносительства. У полевых мышей, отловленных в природных очагах, ви­русный антиген обнаружен в тканях легких, почек, печени, в лимфатических узлах, селезенке, прямой кишке. Возбудитель выделяется во внешнюю среду с калом, мочой, слюной. Передача между грызунами осуществляется в основном через дыхательные пути.

Природные очаги ГЛПС в Европейской части расположены в опреде­ленных ландшафтно-географических зонах: пойменных лесах, лесных, оврагах, влажных лесных массивах с густой травой. Самые активные очаги находятся в липовых лесах, 30% которых в России приходится на РБ, Обильное плодоно­шение липы обеспечивает рыжих полевок кормом, способствует поддержанию их высокой численности, раннему размножению и, следовательно, сохранению эпизоотии среди них. Сухое жаркое лето также способствует развитию эпизо­отии. В последние годы регистрируются очаги и в парковых зонах.

Заражение человека происходит преимущественно воздушно-пылевым путем (до 80%), при вдыхании высохших испражнений инфицированных гры­зунов. Передача вируса возможна также контактным путем, через поврежден­ные кожные и слизистые покровы, при соприкосновении с грызунами или ин­фицированными объектами внешней среды (хворост, солома, сено и т.п.). До­пускается возможность заражения человека алиментарным путем, например, при употреблении продуктов, которые не подвергались термической обработке (капуста, морковь и др.), загрязненных инфицированными грызунами. Переда­чи инфекции от человека к человеку не происходит.

Заболевают чаще мужчины (70-90% больных) наиболее активного воз­раста (от 16 до 50 лет), преимущественно рабочие промышленных предпри­ятий, водители, трактористы, работники сельского хозяйства. Заболеваемость регистрируется реже у детей (3-5%), женщин и лиц пожилого возраста вследст­вие меньшего контакта с природной средой и, вероятно, иммунно-генетическими особенностями. Среди заболевших в РБ преобладают городские жители (до 70-80%), что связано как с большим их количеством, так и уровнем иммунной прослойки, которая составляет у городских жителей — 6-12%, а у сельских, в ряде районов, — до 35-40%. Выделяют спорадические, производст­венные, сельскохозяйственные, садово-огородные, лагерные и бытовые типы заболеваемости.

Заболеваемость ГЛПС характеризуется выраженной сезонностью: с мая по декабрь. По многолетним данным в РБ пик наблюдается в сентябре-ноябре. С января по май заболеваний почти не встречается, что связано с резким со­кращением численности мышевидных грызунов в зимнее время. Помимо се­зонных, имеются и годовые колебания заболеваемости (периодичность), кото­рые составляют 3-4 года (1985,1988,1991,1994,1997). Существует прямая зави­симость заболеваемости человека от численности грызунов и их инфицирован­ности на данной территории.

ГЛПС по уровню заболеваемости занимает первое место в Российской Федерации среди природно-очаговых болезней (Ткаченко Е.А., 2000). Наиболее активные очаги находятся в Среднем Поволжье и Приуралье. Природные очаги в РБ характеризуются высокой эпидемической активностью и являются самыми напряженными в мире. В РБ уровень заболеваемости в 5-10 и более раз превы­шает общефедеративный и составляет 40-60% заболеваемости по России. С 1957 г. по 2003 г. в республике переболело более 70 тыс. человек. Наивысшие показатели достигнуты в 1997 г.: по РБ — 224,5 на 100000 нас, по г. Уфе — 512,6, а по Благовещенскому р-ну — 1059,5. Ежегодно регистрируемая высокая забо­леваемость ГЛПС в г. Уфе составляет 50-60% от заболеваемости республики.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом характеризуется циклическим течением с последовательной сменой нескольких периодов:

• инкубационного (от 2-5 дней до 50 суток — в среднем 2-3 недели)
• продромального (2-3 дня)
• лихорадочного (3-6 дней)
• олигоурического (с 3-6-го по 8-14-й день ГЛПС)
• полиурического (с 9-13 дня ГЛПС)
• реконвалесцентного (раннего – от 3-х недель до 2 месяцев, позднего — до 2-3-х лет).

В зависимости от выраженности симптомов, тяжести инфекционно-токсического, геморрагического и почечного синдромов различают типичные, стертые и субклинические варианты; легкие, среднетяжелые и тяжелые формы геморрагической лихорадки с почечным синдромом.

В олигоурический период геморрагической лихорадки с почечным синдромом температура тела снижается до нормы или субфебрильных цифр, однако это не приводит к улучшению состояния пациента. В эту стадию еще более усиливаются симптомы интоксикации и возникают признаки поражения почек: нарастают боли в пояснице, резко снижается диурез, развивается артериальная гипертензия. В моче выявляется гематурия, протеинурия, цилиндрурия. При нарастании азотемии развивается ОПН; в тяжелых случаях — уремическая кома. У большинства больных отмечается неукротимая рвота и диарея. Геморрагический синдром может быть выражен в различной степени и включать в себя макрогематурию, кровотечения из мест инъекций, носовые, маточные, желудочно-кишечные кровотечения. В олигоурический период могут развиваться тяжелые осложнения (кровоизлияния в головной мозг, гипофиз, надпочечники), служащие причиной летального исхода.

Переход геморрагической лихорадки с почечным синдромом в полиурическую стадию знаменуется субъективными и объективными улучшениями: нормализацией сна и аппетита, прекращением рвоты, исчезновением боле в пояснице и т. д. Характерными признаками данного периода служит увеличение суточного диуреза до 3-5 л и изогипостенурия. В период полиурии сохраняется сухость во рту и жажда.

Период реконвалесценции при геморрагической лихорадке с почечным синдромом может затягиваться на несколько месяцев и даже лет. У больных долго сохраняется постинфекционная астения, характеризующаяся общей слабостью, снижением работоспособности, быстрой утомляемостью, эмоциональной лабильностью.

Специфическими осложнениями тяжелых клинических вариантов ГЛПС могут являться инфекционно-токсический шок, кровоизлияния в паренхиматозные органы, отек легких и головного мозга, кровотечения, миокардит, менингоэнцефалит, уремия и др. При присоединении бактериальной инфекции возможно развитие пневмонии, пиелонефрита, гнойных отитов, абсцессов, флегмон, сепсиса.

Перенесенная инфекция оставляет стойкий пожизненный типоспецифический иммунитет. Известны единичные случаи повторного заболевания.

Клиническая диагностика ГЛПС основывается на цикличности течения инфекции и характерной смене периодов. При сборе эпидемиологического анамнеза обращается внимание на пребывание пациента в эндемичной местности, возможный прямой или косвенный контакт с грызунами.

При проведении неспецифического обследования учитывается динамика изменения показателей общего и биохимического анализа мочи, электролитов, биохимических проб крови, КОС, коагулограммы и др. С целью оценки тяжести течения и прогноза заболевания выполняется УЗИ почек, ФГДС, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГи др.

Специфическая лабораторная диагностика геморрагической лихорадки с почечным синдромом проводится с помощью серологических методов (ИФА, РНИФ, РИА) в динамике. Антитела в сыворотке крови появляются в конце 1-ой недели болезни, к концу 2-й недели достигают максимальной концентрации и сохраняются в крови 5–7 лет. РНК вируса может быть выделена с помощью ПЦР-исследования.

ГЛПС дифференцируют с лептоспирозом, острым гломерулонефритом, пиелонефритом и энтеровирусной инфекцией, прочими геморрагическими лихорадками.

Не существует стандартных схем лечения ГЛПС. Поэтому оно комплексное, проводится с учетом коррекции основных патогенетических син­дромов — интоксикации, ОПН, ДВС и развившихся осложнений, а также сопут­ствующих заболеваний. Объем помощи зависит от тяжести и периода заболева­ния. Таким образом, лечение больного ГЛПС должно быть индивидуализиро­ванным.

Лечение больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом проводится только в инфекционном отделении стационара. Пациенту обязательно предписывается постельный режим, особенно в период болезни с гипертермией. Показано питание, богатое углеводами с исключением мяса и рыбы (диетический стол №4).

Лечение, направленное на устранение причины, вызвавшей ГЛПС, может дать положительный эффект только в первые 5 суток болезни.

Назначают медикаментозное лечение препаратов, которые ингибируют синтез РНК. Кроме этого, пациенту проводят терапию человеческим иммуноглобулином, перорально и ректально назначают альфа-интерфероны, индукторы интерферонов.

Заместитель главного врача ФФБУЗ ЦГЭМО в Волоколамском, Истринском, Лотошинском, Шаховском районах Д.С. Порфирьев