Тонзиллярный синдром инфекционные болезни дифференциальный диагноз

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Кашуба Э.А., Дроздова Т.Г., Бертрам Л.И., Князева Е.Ф., Чернецова Л.Ф.

Под наблюдением находилось 130 детей от 4 до 15 лет с заболеваниями, сопровождающимися развитием мононуклеозоподобного синдрома (63 с псевдотуберкулезом, 43 с инфекционным мононуклеозом, 24 с вирусно-бактериальной ангиной), у которых в остром периоде болезни проводилось иммунологическое обследование. Основными клиническими проявлениями, общими для инфекционного мононуклеоза, псевдотуберкулеза и ангины были лихорадка и интоксикация, тонзиллярный синдром, лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки, являющиеся характерными проявлениями мононуклеозоподобного синдрома. В результате проведенного исследования установлено, что у наблюдаемых пациентов отмечается иммунорегуляторный дисбаланс в остром периоде болезни.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Кашуба Э.А., Дроздова Т.Г., Бертрам Л.И., Князева Е.Ф., Чернецова Л.Ф.

Вопросы ли агностики

Дифференциальная диагностика мононуклеозоподобного синдрома при инфекционных заболеваниях у детей

Э. А. Кашуба, Т. Г. Дроздова, Л. И. Бертрам, Е. Ф. Князева, Л. Ф. Черне+ова

ФГОУ ВПО ТюмМА Росзарава, Тюмень

Под наблюдением находилось 130 детей от 4 до 15 лет с заболеваниями, сопровождающимися развитием мононуклеозоподобного синдрома (63 — с псевдотуберкулезом, 43 — с инфекционным мононуклеозом, 24 — с вирусно-бак-териальной ангиной), у которых в остром периоде болезни проводилось иммунологическое обследование. Основными клиническими проявлениями, общими для инфекционного мононуклеоза, псевдотуберкулеза и ангины были лихорадка и интоксикация, тонзиллярный синдром, лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки, являющиеся характерными проявлениями мононуклеозоподобного синдрома. В результате проведенного исследования установлено, что у наблюдаемых пациентов отмечается иммунорегуляторный дисбаланс в остром периоде болезни. Ключевые слова: мононуклеозоподобный синдром, Эпштейна-Барр вирус, клеточный и гуморальный иммунитет

Целью работы явилось изучение дифференциально-диагностических, клинических и лабораторных критериев при инфекционных заболеваниях, сопровождающихся мононуклеозоподобным синдромом.

Материалы и методы исследования

Результаты и их обсуждение

Таблица 1. Иммунологические показатели мононуклеозоподобного синдрома

Показатель Нормативные данные, п = 14 Инфекционный мононуклеоз, п = 43 Псевдотуберкулез, п # 63 Ангина, п # 24

Лейкоциты, 109/л 5,89 ± 0,37 11,64 ± 0,9 8,62 ± 0,5* 8,68 ± 0,9**

Лимфоциты, % 37,9 ± 1,4 55,73 ± 2,01 38,08 ± 2,11* 42,88 ± 4,38**

Лимфоциты, 109/л 2,23 ± 0,4 6,55 ± 0,69 3,17 ± 0,26* 3,28 ± 0,30**

Мононуклеары, % 0 14,42 ± 1,63 0,36 ± 0,24**

Фагоцитоз поглощения 88,7 ± 1,7 86,28 ± 1,45 86,42 ± 1,01 75,40 ± 4,41** ***

нет 11,9 ± 0,8 32,17 ± 4,75 34,0 ± 3,80 29,92 ± 3,77

НСТ ст 44,0 ± 3,2 68,0 ± 2,73 64,0 ± 3,44 67,76 ± 4,46

еоз, % 66,9 ± 1,4 75,74 ± 1,56 59,69 ± 1,3* 64,31 ± 1,74***

еоз, 109/л 1,48 ± 0,16 5,06 ± 0,6 1,90 ± 0,10* 2,13 ± 0,18**

еод, % 40,5 ± 1,0 16,75 ± 1,35 34,70 ± 1,14* 31,90 ± 2,35**

еод, 109/л 0,90 ± 0,05 0,53 ± 0,07 1,0 ± 0,1* 0,95 ± 0,1**

ео8, % 23,3 ± 0,5 52,50 ± 2,51 23,60 ± 0,9* 26,34 ± 2,17**

ео8, 109/л 0,49 ± 0,05 3,83 ± 0,56 0,76 ± 0,06* 0,88 ± 0,08**

ео4/ео8 1,72 ± 0,47 0,47 ± 0,07 1,64 ± 0,09* 1,52 ± 0,16**

еР20, % 7,9 ± 1,3 4,06 ± 0,4 10,0 ± 0,3* 7,47 ± 0,84**

еР20, 109/л 0,19 ± 0,02 0,23 ± 0,03 0,30 ± 0,01 0,23 ± 0,03

ел6,% 16,1 ± 0,8 13,19 ± 0,84 14,25 ± 0,95 14,81 ± 1,27

ел6, 109/л 0,34 ± 0,03 0,77 ± 0,10 0,44 ± 0,05* 0,43 ± 0,05**

HLA-DR, % 12,3 ± 0,5 60,77 ± 3,15 18,78 ± 0,78* 20,39 ± 2,24**

Н1_А-0^ 109/л 0,31 ± 0,04 3,64 ± 0,71 0,56 ± 0,05* 0,70 ± 0,12**

еD7, % 78,1 ± 1,0 79,46 ± 1,72 70,72 ± 1,56 67,02 ± 3,03**

еD7, 109/л 1,74 ± 0,1 4,39 ± 0,07 2,17 ± 0,25* 2,14 ± 0,23**

еD23, % 5,7 ± 0,4 2,76 ± 0,4 6,67 ± 0,55* 5,21 ± 0,95**

еD23, 109/л 0,12 ± 0,04 0,15 ± 0,03 0,19 ± 0,02 0,17 ± 0,04

еD7l,% 7,5 ± 0,2 6,44 ± 0,71 10,3 ± 0,7 6,98 ± 1,02

еD71, 109/л 0,16 ± 0,01 0,25 ± 0,04 0,28 ± 0,02 0,21 ± 0,05

ел1Ь, % 22,2 ± 0,9 20,42 ± 1,54 24,37 ± 1,22* 20,55 ± 1,98

ель, 109/л 0,52 ± 0,06 1,03 ± 0,19 0,69 ± 0,05* 0,59 ± 0,08

еD54, % 24,1 ± 1,0 32,3 ± 2,31 27,81 ± 2,0 25,06 ± 3,22

еD54, 109/л 0,58 ± 0,07 1,22 ± 0,18 0,70 ± 0,08 0,84 ± 0,18

еD38, % 54,0 ± 0,9 32,3 ± 2,3 48,16 ± 2,08 44,82 ± 4,45

еD38, 109/л 1,27 ± 0,09 1,43 ± 0,23 1,5 ± 0,10 1,40 ± 0,22

1дА 175,0 ± 9 232,23 ± 14,91 136,6 ± 9,0* 139,38 ± 11,58**

1дм 147,0 ± 9 253,12 ± 7,89 186,45 ± 8,21* 190,0 ± 18,65**

1дб 1223,0 ± 57 1441,62 ± 60,75 1157,78 ± 45,91* 1200,2 ± 86,51

ЦИК 3 3,11 ± 0,4 25,45 ± 3,43 10,1 ± 1,0* 15,0 ± 3,0**

ЦИК 5 22,3 ± 0,9 62,95 ± 5,92 31,30 ± 2,05* 40,08 ± 5,96**

ЦИК 7 78,5 ± 4,0 153,86 ± 11,06 95,30 ± 4,4* 146,4 ± 16,5***

Выделенным шрифтом обозначены показатели, значения которых статистически значимо отличаются от показателей контрольной группы; * — статистически значимые отличия при инфекционном мононуклеозе и псевдотуберкулезе; ** — статистически значимые отличия при инфекционным мононуклеозе и ангине; *** — статистически значимые различия показателей в группах больных с псевдотуберкулезом и ангиной

1 — 5 дня болезни. При инфекционном мононуклеозе регистрировалась полилимфаденопатия, а лимфатические узлы достигали 3—4 см в диаметре, в ряде случаев становились видимыми на глаз (23,3%). У 18,6% больных лимфатические узлы при инфекционном мононуклеозе оставались увеличенными к моменту выписки из стационара. Увеличение лимфатических узлов, чаще регионарных (подчелюстных), при ангине и псевдотуберкулезе было не столь выраженным, в среднем составляя 0,7 + 0,1 см (при инфекционном мононуклеозе 1,83 + 0,3 см, р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Возбудитель псевдотуберкулеза (lersinia pseudo-/ubercu/os/s) обладает тропизмом к лимфоидной ткани и факторами вирулентности, которые способствуют выживанию и размножению его в лимфоидной ткани различных органов [10], что может определять в клинике развитие мононуклеозоподобного синдрома. При анализе иммунологических показателей

больных псевдотуберкулезом повышение лейкоцитов крови, которое характерно для бактериальных инфекций, было выявлено примерно только у 1/3 больных, что определяло невысокий уровень лейкоцитоза у пациентов данной группы (табл. 1). При псевдотуберкулезе фенотипический состав лимфоцитов крови характеризовался снижением общего числа Т-лимфо-цитов, тенденциями к снижению Т-хелперов/ индукторов, минимальной реакцией антигенной презентации в виде нарастания НЬАЛ^ (но не столь выраженным, как при инфекционном мононуклеозе) и С071+ (пролиферирующие клетки), повышением переваривающей способности фагоцитов. У больных псевдотуберкулезом выявлено повышение уровней СЭ23+лимфоцитов (молекула к 1дЕ), что может указывать на развитие инфекционно-аллергических реакций при данной инфекции. Значения циркулирующих иммунных комплексов при псевдотуберкулезе повышались, но были не столь высокими, как при инфекционном мононуклеозе. Со стороны гуморального звена иммунитета данная инфекция отличалась повышением В-лимфоцитов, некоторым нарастанием значений 1дМ при низких уровнях 1дА. Повышения иммуноглобулинов класса С при псевдотуберкулезе в анализируемые сроки еще не было выявлено. Следовательно, при псевдотуберкулезе — бактериальной инфекции с двойной локализацией возбудителя (внутри- и внеклеточной) — отмечается одновременное развитие обеих форм защиты с иммунным ответом ТЫ/ТЬ2 типа. Отмеченные особенности иммунологического реагирования с отсутствием на первом этапе дифференцировки выраженного активационного потенциала определяются антигенной мимикрией, свойственной возбудителю псевдотуберкулеза, что может обуславливать медленное антителообразова-ние и иммунорегуляторные нарушения острого периода при данной инфекции.

Миндалины обеспечивают слизистые оболочки иммунокомпетентными клетками и контролируют адекватность местного иммунного ответа [11]. При анализе иммунологических показателей больных с ангиной (табл. 1) выявлены невысокие уровни лейкоцитоза, а в ряде случаев — атипичные мононукле-ары. При данной инфекции процентное содержание общего количества Т-лимфоцитов и цитотоксических Т-лимфоцитов не отличались от показателей здоровых детей, а их абсолютные значения были повышенными за счет лейкоцитоза. Локализованная бактериальная инфекция характеризовалась умеренно выраженной реакцией антигенной презентации, а значения Н1_А-01^+клеток, СЭ71+, СЭ11Ь+, С054+, С038+ лишь немного отличались от нормативных данных. При ангине также не было выявлено изменений В-лимфоцитов, а со стороны иммуноглобулинов нарастали 1дМ и были низкими 1дА. У больных данной группы отмечалось снижение поглотительной способности фагоцитов, что при высоких значениях ЦИК может определять формирование осложнений.

Таким образом, при ангине не характерна системность изменений со стороны иммунологических показателей, значимыми являются местные факторы защиты, а низкие уровни IgA, видимо, являющиеся фоновыми, могут определять развитие инфекции.

1. Клинические проявления мононуклеозоподобно-го синдрома при острых инфекциях обусловлены действием тропных к органам иммуногенеза патогенов различной природы. Манифестации заболевания способствует преморбидная иммунокомпрометирован-ность.

3. Наличие нарушений со стороны иммунной системы при заболеваниях, сопровождающихся мононук-лезоподобным синдромом, требует назначения дифференцированной иммунокоррекции в зависимости от ведущих механизмов их формирования.

1. Сапин М. Р. Иммунная система человека / М. Р. Сапин, Л. Е. Этинген. — М.: Медицина, 1996. — 302 с.

2. Инфекционный мононуклеоз (болезнь Филатова) у детей и подростков / В. Е. Поляков и др. // Эпид. и инфекц. болезни. — 1998. — № 6. — С. 50—54.

3. Инфекционный мононуклеоз: клиника, новые подходы к диагностике и лечению / В. В. Иванова и др.// Росс. вестник перинатологии и педиатрии. — 2001. — № 1. — С. 43—48.

4. Клиника и диагностика инфекционного мононуклеоза у детей грудного возраста / Е. И. Краснова и др. // Детские инфекции. — 2004. — № 1. — С. 6.

5. Катанахова Л. Л. Клинические и гематологические особенности мононуклеозоподобного синдрома у детей: Автореф. дис. . к.м.н. — Томск, 2001. — 18 с.

6. Инфекционные болезни у детей / Э. М. Симованьян и др. — Ростов-на-Дону: Феникс, 2002. — 796 с.

7. Инфекционный мононуклеоз — болезнь или синдром? / А. Г. Боковой и др. // Детские инфекции. — 2003. — № 1. — С. 66—68.

8. Hirao М. Analisis of EBV-specific cellular cytotoxicity in tonsillar lymphocytes / М. Hirao, V. Harabuchi // J. Otorhinolaringol. Society of Japan. — 1994. — V. 97. — № 3. — P. 473— 484.

9. Larochelle В. EBV infects and induces apoptosis in human neu-trophils / B. Larochelle, L. Flamand, P. Gourde // Blood. — 1998. — V. 92. — № 1. — P. 291—299.

10. Iriarte M. Molecular determinants of Versinia patogenesis // Microbiologia. — 1996. — V. 12. — № 2. — P. 267—280.

11. Быкова В. П. Структурные основы мукозального иммунитета верхних дыхательных путей // Рос. Ринол. — 1999. — № 1. — С . 5—9 .

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: тонзиллит, миндалина, иммунитет, антителообразование, полигиповитаминоз, гепарин, ревматизм, генез, Супракс

Хронический неспецифический тонзиллит занимает центральное место в тонзиллярной патологии, которая вышла за пределы оториноларингологии и имеет важное значение в клинике внутренних и детских болезней.

Хронический неспецифический тонзиллит – инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде стойкой воспалительной реакции небных миндалин, морфологически выражающейся альтерацией, экссудацией и пролиферацией.

Заболевания, связанные с тонзиллитами, многообразны и широко распространены. Они характеризуются длительным, интермиттирующим, нередко тяжелым течением и могут приводить к продолжительной потере трудоспособности, а часто и к инвалидизации лиц молодого возраста.

Формирование хронического воспалительного очага в миндалинах и развитие тонзиллогенных процессов в организме происходит в результате длительного взаимодействия инфекционного агента и макроорганизма. При этом важную роль играет состояние иммунитета. Существенное значение имеет воздействие лакунарного содержимого на ткани миндалин, их перилакунарные нервные сплетения и хеморецепторы, расположенные в подэпителиальном слое лакун. Длительный и тесный контакт патогенной флоры в лакунах с тканями миндалин на фоне снижения общей реактивности организма вызывает реакции регионарного иммунитета, осуществляющиеся как специфическими (антителообразование), так и неспецифическими (эпителиальный барьер, фагоцитоз и др.) гуморальными и клеточными факторами.

Иммунные комплексы антиген–антитело обладают хемотаксической активностью и повышают протеолитическую способность ферментов макрофагов, что приводит к лизису ткани миндалин, денатурации собственных тканевых белков, приобретающих антигенный характер. Всасываясь в кровь, они вызывают выработку аутоантител, которые фиксируются на клетках и повреждают их. Небные миндалины становятся местом перманентной сенсибилизации. Находясь в состоянии повышенной чувствительности, они наиболее подготовлены к проявлению аллергической реакции и как зона сенсибилизации занимают в организме второе место после кровеносного русла. При хроническом тонзиллите выявляется сенсибилизация замедленного типа к антигенам стрептококка и стафилококка, т.е. к антигенам микробов, наиболее часто вегетирующих в лакунах небных миндалин. Общая неспеци-фическая сенсибилизация угнетает иммунный ответ небных миндалин, т.е. сенсибилизация может оказывать усугубляющее влияние на течение хронического тонзиллита.

При хроническом тонзиллите токсическое воздействие микро-организмов приводит к угнетению активности окислительно-восстановительных процессов в миндалинах, происходящих при участии ферментов.

Недостаточность этих ферментных систем, приводящая к гипоксии миндалин, определяется не только лабораторными методами, но и клинически проявляется в виде различных сочетаний полигиповитаминоза. При хроническом тонзиллите значительные изменения претерпевает гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система – важнейшее звено адаптационно-трофических и защитных реакций организма.

Морфологические изменения при хроническом тонзиллите обнаруживаются в различных компонентах небных миндалин и в общих чертах соответствуют стадиям развития заболевания. В патологический процесс вовлекается и нервный аппарат миндалин. Его изменения, отличаясь разнообразием, чаще бывают обратимыми. Патологические изменения нервных элементов приводят к извращению рецепторной функции миндалин и нервно-рефлекторной связи с их некоторыми внутренними органами, в частности с сердцем. Аутоиммунные и иммунопатологические реакции более выражены при рецидивах ангин. В связи с этим риск развития связанных с тонзиллитами заболеваний особенно велик у больных, страдающих хроническим тонзиллитом, декомпенсация которого проявляется в рецидивах ангин.

Диагностика хронического неспеци-фического тонзиллита, как правило, не вызывает затруднений. В сомнительных случаях диагноз подтверждают результаты изучения содержимого лакун и отпечатков с поверхности миндалин: обнаруживаются патогенная флора, снижение фагоцитарной активности лейкоцитов, увеличение количества полиморфно-ядерных и появление дегенеративных форм лейкоцитов, уменьшение количества лимфоцитов. Диагностическое значение, особенно у детей, имеют гипохромная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, моноцитопения, лейкопения, увеличение СОЭ, изменение иммунологических показателей сыворотки (снижение уровня иммуноглобулинов, титров противострептококковых антител, комплемента, пропердина и др.). В крови больных хроническим тонзиллитом с различными видами декомпенсации по сравнению с кровью здоровых лиц выявляется дисбаланс в иммунном статусе: перераспределение в содержании Т- и В-лимфоцитов и их субпопуляций, наличие циркулирующих иммунных комплексов, сенсибилизация гранулоцитов к бактериальным аллергенам.

Клинические критерии сердечно-сосудистых нарушений при разных формах хронического тонзиллита не разработаны. Однократная регистрация электрокардиограммы малоинформативна для оценки тонзиллогенных заболеваний сердца. Мало изучено значение нагрузочных проб для выявления тонзиллогенной дисторофии миокарда. Эргоспирометрия позволяет делать выводы о функциональных возможностях сердечно-сосудистой и дыхательной систем, степени функциональных нарушений, проводить контроль над прогрессированием заболевания, обуславливающего снижение толерантности к нагрузке (M. Wonisch, 2003). Уровень потребления кислорода, регистрируемый во время нагрузки – один из важнейших параметров определения деятельности сердечно-сосудистой системы.

Известно, что миндалина и околоминдаликовая клетчатка снабжены многочисленными нервными окончаниями, образующими рефлексогенную зону, от которой возможно поступление импульсов к внутренним органам, в частности, к сердцу. Причиной нарушения тонуса вегетативной нервной системы следует считать действие стрептококковой интоксикации. Стрептококковый токсин стрептолизин О оказывает выраженное кардиотоксическое действие, этому способствуют и патологические висцеро-висцеральные рефлексы и нейротрофические воздействия из тонзиллярного очага.

Борьба с тонзиллярной очаговой инфекцией должна рассматриваться не только как санация лимфоидного аппарата глотки, но и как метод оздоровления и укрепления организма в целом. Выбор адекватного метода лечения тонзиллита является сложной проблемой для отоларингологов, педиатров и семейных врачей, в связи с огромным количеством предлагаемых методик.

Несмотря на значительное многообразие методов лечения, тактика при хроническом тонзиллите окончательно не определена. На сегодняшний день ещё нет точных критериев, на основании которых можно было бы определить, когда миндалины из органа, несущего полезные функции в организме, превращаются в очаг инфекции и способствуют возникновению заболеваний других органов и систем, в частности сердечно-сосудистой. Соответственно, принятие решения о консервативном или хирургическом лечении остаётся достаточно субъективным. С одной стороны, современные представления о роли нёбных миндалин в организме подчёркивают необходимость щадящего к ним отношения и ограничения показаний к тонзиллэктомии. С другой стороны, существующие методы консервативного лечения не обеспечивают продолжительной санации нёбных миндалин, что увеличивает опасность формирования осложнений. Явным недостатком консервативного лечения является необходимость регулярного проведения повторных курсов, что в условиях страховой и платной медицины приводит к многократному увеличению стоимости лечения, занимает большое количество времени у врача и у больного. Поэтому, несмотря на очевидную необходимость ограничения показаний к тонзиллэктомии, она продолжает занимать ведущее место в тактике лечения больных хроническим тонзиллитом.

Длительный воспалительный процесс в небных миндалинах приводит к нарушению тканевой и сосудистой проницаемости, что играет значительную роль в патогенезе и хронического тонзиллита, и метатонзиллярных заболеваний. Продукты распада белков, бактериальные токсины и антигены, иммунные комплексы проникают в кровь через нарушенный лимфо-эпителиальный барьер, вызывая интоксикацию и сенсибилизацию организма. Особенно резко вышеперечисленные нарушения возникают во время проведения хирургического вмешательства, вследствие высокой обсемененности миндалин и попадания в кровеносное русло патогенных микроорганизмов – бактериемии. Для предупреждения возможных осложнений целесообразно использование антибактериальных препаратов в предоперационном периоде, а также для возможного уменьшения реактивных явлений в постоперационном периоде, сокращению сроков пребывания в стационаре и количества дней нетрудоспособности в целом. Все вышесказанное позволило сделать следующие предположения:

очаг хронической инфекции, локализующийся в небных миндалинах, следует считать фактором, способствующим возникновению функциональных расстройств в сердечно-сосудистой системе, таких как миокардиопатия;
функциональная миокардиопатия может носить латентный характер и выявляется лишь при проведении нагрузочных проб – эргоспирометрии;
ликвидация очага хронической инфекции в ротоглотке, приводит к улучшению/нормализации состояния кардиоваскулярной системы.

Применение системной антибактериальной терапии в предоперационном периоде до тонзиллэктомии, приводит к значительным положительным изменениям кардиологических показателей уже через 1 мес после проведенного лечения. Это обстоятельство говорит в пользу инфекционного генеза кардиоваскулярных нарушений тонзиллярной природы.

Материалы и методы исследования

Для подтверждения этих положений нами было проведено клиническое обследование 100 пациентов в возрасте от 18 до 35 лет с хроническим тонзиллитом, которые находились на стационарном лечении в клинике болезней уха, горла и носа. Обследование проводилось совместно с клиникой неотложной и профилактической кардиологии ФППО ММА им. И. М. Сеченова. Все больные были разделены на 2 группы наблюдения по следующему принципу: 1-я и 2-я группы больных (по 50 человек в каждой) – с декомпенсированной формой хронического тонзиллита для проведения двусторонней тонзиллэктомии (с применением системных антибактериальных препаратов – цефиксим (Супракс) по 400 мг 1 раз в день в течение 6 дней в предоперационном периоде и без антимикробной терапии).

По данным структурированного опроса всех пациентов, следует отметить, что в случае наличия кардиологических жалоб, последние имели следующий характер: неприятные ощущения в области сердца, дискомфорт, ощущение тяжести, сердцебиение, иногда болевой синдром вне зависимости от выполняемых физических нагрузок.

В ходе исследования, были выделены 2 группы больных с различными формами функционального поражения сердечно-сосудистой системы:

пациенты, не предъявляющие каких-либо жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы и имеющие не соответствующие возрастной норме кардиологические показатели по данным эргоспирометрии (снижение пикового потребления кислорода ниже 84% от ожидаемой возрастной нормы, что отражает уменьшение толерантности к физическим нагрузкам), отнесены к группе больных с латентно протекающей формой миокардиопатии
пациенты, имеющие субъективную симптоматику, подтвержденную по данным нагрузочного тестирования, – в группе больных с клинически выраженной формой миокардиопатии.

Во время нагрузочного тестирования в подавляющем большинстве случаев изменения ЭКГ не выявлялись: нагрузка не провоцировала нарушения ритма и проводимости, не регистрировались диагностически значимые изменения сегмента ST, которые могли бы свидетельствовать об ишемии миокарда при нагрузке, лишь в единичных случаях отмечали гипертонический тип реакции АД на нагрузку. Лишь у 2 больных при нагрузке отмечались нарушения ритма, но при проведении холтеровского мониторинга, патологии найдено не было.

Однако по данным эргоспиромет-рии отмечались показатели, не соответствующие норме – снижение переносимости нагрузок, что выражалось в снижении VO₂пик на тему

Инфекционный мононуклеоз (ИМ), также называемый железистой лихорадкой, является клиническим синдромом, который чаще всего вызывается вирусом Эпштейн-Барр (ВЭБ).

ИМ обычно проявляется у подростков и молодых взрослых как лихорадочное заболевание с болью в горле и увеличенными лимфатическими узлами. Обычно наблюдается атипичный лимфоцитоз и положительный тест на гетерофильные антитела. Заболевание у детей, как правило, протекает в умеренно выраженной форме, но более тяжело у взрослых. После разрешения острого заболевания обычно следует пожизненное носительство латентной инфекции, причем у более 90% взрослого населения, инфицированного во всем мире.

Инфекции, вызванные вирусом Эпштейн-Барр, могут протекать бессимптомно, вызывают незначительно выраженные, неспецифические симптомы или вызывают инфекционный мононуклеоз с симптомами и усталостью продолжительностью до 6 месяцев или более.

Вирус Эпштейн-Барр (EBV), также известный как вирус герпеса человека 4, является этиологическим агентом примерно в 80-90% случаев инфекционного мононуклеоза. В оставшихся случаях синдром мононуклеоза, не связанный с вирусом Эпштейн-Барр, также может быть вызван вирусом герпеса человека 6 (9%), ЦМВ (5-7%), ВПГ-1 (6%) и редко стрептококковыми пиогенами, Toxoplasma gondii, ВИЧ-1, аденовирусом , а также Corynebacterium diptheriae, Francisella tularensis, вирусами гепатита A и B, краснухи или энтеровирусами. Этот синдром может быть также вызван заболеваниями соединительной ткани, злокачественными новообразованиями и медикаментозными реакциями. Этиология большинства случаев инфекционного мононуклеоза, не связанных с вирусом Эпштейн-Барр, остается неизвестной.

Заражение людей происходит главным образом через слюну, отсюда и название заболевания — «болезнь поцелуев«. В одном исследовании у всех пациентов с ИМ, вызванным EBV, вирус выделялся из ротоглотки в течение 6 месяцев после начала заболевания.

В проспективном исследовании 22 из 24 здоровых людей с прошлым анамнезом инфекции EBV выделяли вирус со слюной в течение 15 месяцев. Нет доказательств сексуального пути передачи вируса ЭБ. Было показано, что у молодых женщин, риск EBV сероконверсии возрастает с увеличением числа сексуальных партнеров. В одном исследовании риск заражения EBV был ниже среди студентов университета, которые всегда использовали презерватив, чем среди тех, кто имел половые сношения без презервативов. Поскольку в половых выделениях уровень EBV значительно ниже по сравнению со слюной, половой акт, вероятно, не самый важный путь передачи. Однако и слюна, и генитальные выделения считаются неэффективными путями передачи.

Сообщалось о редких случаях передачи EBV через продукты крови, при трансплантации органов и о внутриматочной передаче. Риск приобретения EBV инфекции при переливании крови является крайне низким. Люди и, возможно, приматы, являются единственным известным резервуаром EBV. Определение четких факторов риска невозможно из-за высокой распространенности инфекции (свыше 90% инфицированных людей являются взрослыми).

Вирус Эпштейн-Барр (EBV) имеет литический и латентный жизненные циклы. Ранняя первичная инфекция (литическая), вероятно, встречается в орофарингеальных В-клетках, когда EBV напрямую контактирует с этими клетками через тонзиллярные крипты. Циркулирующие В-клетки затем переносят инфекцию в печень, селезенку и периферические лимфатические узлы, что вызывает гуморальный и клеточный иммунный ответ на вирус. Антитела, продуцируемые в ответ на инфекцию, направлены против структурных белков EBV, таких как вирусные капсидные антигены (VCA), ранние антигены (EAs) и ядерный антиген EBV (EBNA); эти антитела используются для серологического диагноза EBV-инфекции. Быстрый клеточный ответ Т-клетками имеет решающее значение для подавления первичной инфекции EBV и определяет клиническую экспрессию EBV-инфекции.

Симптоматическая первичная инфекция, вызванная вирусом ЭБ, обычно сопровождается скрытой стадией. Латентная инфекция связана с самореплицирующейся внехромосомной нуклеиновой кислотой, эписомами.

При латентной инфекции, вызванной EBV, вирус удлиняет продолжительность жизни инфицированных лимфоцитов; то есть он преобразует нормальные лимфоциты человека с ограниченным сроком жизни in vitro в непрерывные клеточные линии. У здорового серопозитивного по вирусу ЭБ взрослого приблизительно 0,005% циркулирующих В-клеток инфицированы EBV. Вполне вероятно, что при латентности наблюдаются низкие уровни продолжающейся репликации вируса и инфекции В-клеток в тонзиллярных и лимфоидных тканях, контролируемых остаточными популяциями EBV-специфических Т-клеток. Наблюдательное исследование у пациентов с бессимптомной первичной инфекцией свидетельствует о том, что симптомы могут возникать из-за гиперактивного иммунного ответа, а не самой вирусной инфекции.

Узлы обычно болезненные. Наиболее заметными они становятся после второй недели болезни. Наблюдается в 94% случаев.

Часто напоминает фарингит, вызванный Streptococcus pyogenes. Проходит на второй неделе. Петехии могут обнаруживаться на мягком небе. Обнаруживаются у 84% больных.

Изменяется от 37,8 ° C до 41,1 ° C; обычно Длится 1-2 недели; редко до 5 недель. Обнаруживается в 76% случаев.

Встречается в 10% случаев и у одной трети пациентов педиатрических отделений. Появляется в первые дни болезни; длится 1 неделю. Может быть эритематозной, макулярной, папулезной или морбилиформной. Макулопапулезная зудящая сыпь обычно наблюдается у взрослых с инфекционным мононуклеозом после начала лечения ампициллином, амоксициллином или бета-лактамными антибиотиками при фарингите. Отек слизистой оболочки и век чаще встречается у взрослых.

Взрослые с меньшей вероятностью имеют боль в горле и лимфаденопатию, но чаще имеют гепатомегалию и желтуху (из-за гепатита). Вовлечение печени при острой EBV-инфекции проявляется в виде умеренного гепатита с преимущественно холестатическими признаками, но не всегда проявляется как клинически выраженная желтуха.Общая частота желтухи у подростков и взрослых составляет около 9%.

Инфекционный мононуклеоз может развиться у людей с первичным инфицированием вирусом Эпштейна–Барр (ВЭБ), но такое возникает не во всех случаях и зависит от возраста заражения и других факторов организма хозяина.

В развитых странах подозреваемый инфекционный мононуклеоз у пациентов возрастом 10– 30 лет проявляется лихорадкой, утомляемостью, чувством общего недомогания, фарингитом и шейной или генерализованной лимфаденопатией.

Для заболевания типично постепенное развитие, но у некоторых пациентов может наблюдаться резкое начало. У детей младшего возраста могут наблюдаться симптомы, подобные таковым у взрослых, но чаще инфекция у детей является субклинической или имеет легкую степень с неспецифическими симптомами. Симптомы мононуклеозного синдрома, не связанного с ВЭБ, обычно менее выражены. Легкие продромальные симптомы, которые длятся в течение нескольких дней, включают чувство общего недомогания, утомляемость, иногда лихорадку, и переходят в острую фазу.

Клиническая картина инфекционного мононуклеоза у детей и взрослых с ослабленным иммунитетом может быть аналогичной картине заболевания у пациентов со здоровым иммунитетом. Симптомы инфекционного мононуклеоза могут разрешаться в течение нескольких дней или могут сохраняться на 3–4 недели (у некоторых пациентов до 8 недель). В отдельных случаях может возникать двухфазное заболевание с усугублением симптомов после первичного улучшения. Полное разрешение некоторых симптомов инфекционного мононуклеоза, как, например, утомляемость, может занять несколько месяцев.

В течение длительного времени необходимо проводить мониторинг людей с ИМ на предмет возможного развития осложнений, среди которых обструкция дыхательных путей, гемолитическая анемия и тромбоцитопения.

Лимфоцитоз с более чем 50% лимфоцитов определяется в 70% случаев. Является самым высоким на второй и третьей неделе. Атипичный лимфоцитоз более 10% наблюдается в 90% случаев, но не специфичен для вируса Эпштейн-Барр (EBV). Анемия и ретикулоцитоз указывают на развитие гемолитической анемии, вторичной по отношению к EBV-инфекции Гематологические нарушения могут отсутствовать у детей младшего возраста. • Чувствительность этого теста умеренная.

Исследование	Результат
Лимфоцитоз Атипичные лимфоциты
Неспецифическая при инфекции, вызванная вирусом ЭпштейнБарр (EBV). IgM-антитела агглютинируют эритроциты других видов. Обычно используемый тест Monospot — это быстрый качественный тест на агглютинацию с использованием лошадиных или бычьих эритроцитов. Распространенность в острой фазе варьирует от 50% до 85% в зависимости от возраста. После обнаружения может сохраняться в течение 6-12 месяцев. Для 6 различных коммерческих тестов для гетерофильных антител чувствительность варьировала от 81% до 95%, а специфичность варьировала от 98% до 100%. Однако эти тесты могут быть менее чувствительными при раннем заболевании у взрослых. Ложно-отрицательные результаты в 25% обнаруживаются в первую неделю и от 5% до 10% в течение второй и третьей недели. Почти 10% взрослых пациентов с инфекционным мононуклеозом будут иметь отрицательный результат на гетерофильные антитела. Тест может также быть отрицательным у детей в возрасте до 4 лет. Ложноположительные тесты возможны у пациентов с аутоиммунными заболеваниями, ЦМВ, токсоплазмозом, краснухой и лимфомой. Ложноположительные тесты также возможны у пациентов с острым ретровирусным синдромом при ранней ВИЧ-инфекции. Пациентам с симптомами инфекционного мононуклеоза и лимфоцитозом, но с отрицательными гетерофильными антителами показано тестирование на наличие EBV-специфических антител.	Выявляются гетерофильные антитела
Этот тест обладает высокой чувствительностью и специфичностью и более чувствителен, чем тест на гетерофильные антитела; чувствительность 6 коммерческих тестов колебалась от 95% до 99% и специфичность от 86% до 100%. Этот тест часто положителен у маленьких детей с бессимптомным заболеванием. Специфические антигены важны для дифференциации острой и перенесенной инфекции. VCA-IgM у большинства пациентов обнаруживается с началом симптомов, с пиками в течение 2 — 3 недель и не определяется через 4 месяца. Пик VCA-IgG достигается через 2 — 3 месяца и сохраняется на всю жизнь. Антитела к ранним антигенам (ЭА) поднимаются в острой стадии, становятся неопределяемыми на 3-4 месяце и могут вновь появляться с реактивацией инфекции EBV. EA-антитела также обнаруживаются у некоторых клинически здоровых людей. EBNA-антитела повышаются в фазе разрешения и остаются жизнеспособными. Эти антитела развиваются через 6-8 недель и могут быть использованы для идентификации перенесенной инфекции или в качестве доказательства для исключения острой EBV-инфекции. Обнаружение EBV антител, VCA-IgG, VCA IgM и EBNA возможно в спинномозговой жидкости у больных с EBV энцефалитом.	EBV-специфические антитела к: VCA-IgM, VCA IgG, EA, EBV EBNA
ПЦР в реальном времени выполняется, когда амплифицированная ДНК обнаруживается по мере проведения реакции в реальном времени. Тест имеет 95% чувствительность и 97% специфичности при первичной EBV инфекции. Метаанализ показал, что объединенная чувствительность для обнаружения ДНК EBV с помощью ПЦР составляла 77%, а объединенная специфичность составляла 98%. Это дорогая методика и широко она не используется в клинической практике. Тест может быть полезен для диагностики серологически неопределенной EBV инфекции. Тест амплификации нуклеиновой кислоты EBV (NAAT) полезен для обнаружения EBV в спинномозговой жидкости пациентов с энцефалитом EBV.	Обнаружение ДНК EBV
Это не обычное исследование, но оно может помочь обнаружить спленомегалию, когда это не очевидно при клиническом обследовании. Если у пациента со спленомегалией EBV-специфические лабораторные анализы отрицательны, следует обратиться к другому диагнозу, чтобы объяснить спленомегалию. Метод может использоваться для мониторинга размера селезенки, а также для проверки нормализации размера, прежде чем разрешить пациенту принимать участие в контактных видах спорта.	Спленомегалия

Заболевание	Дифференциальные признаки/симптомы	Дифференциальные обследования
Фарингит, вызванный вирусом ЭпштейнБарр (EBV) может быть клинически неотличим от стрептококкового фарингита	Бактериологический посев материала из горла на стрептококки группы А положительный. Тем не менее, от 3% до 30% пациентов с ИМ могут иметь положительную культуру посева из горла для стрептококка группы А, а дифференцировка состояния носительства от истинной стрептококковой инфекции у пациентов с ИМ может быть сложной задачей. Если есть сильное подозрение относительно EBV, проведение рутинного анализа на стрептококк группы А не требуется. Антибиотики следует использовать только для необычных случаев истинной сопутствующей стрептококковой инфекции после подтверждения выделения из горла стрептококков группы А. Ненужное использование ампициллина, амоксициллина или других бета-лактамов часто приводит к появлению сыпи у пациентов с ИМ.
Гепатит А	Проявляется лихорадкой, болью в животе, желтухой и слабостью. Часто наблюдается гепатомегалия. Отек век, фарингит, лимфаденопатия, спленомегалия и атипичный лимфоцитоз обычно отсутствуют при гепатите А.	Аминотрансферазы (ALT/ АСТ) повышены в 10 раз или более. Положительный результат серологического исследования на гепатит А. Анализ на гетерофильные антитела отрицательный.
Острая ВИЧ-инфекция	Ранняя ВИЧ-инфекция может вызвать острое заболевание с лихорадкой, недомоганием, лимфаденопатией и макулопапулезной, бледной сыпью. Менее выражен фарингит; более часто появляется сыпь; наличие диареи, связанной с ВИЧ.	Результат исследования плазмы с вирусной нагрузкой (ПВЛ) является положительным. Тест ELISA на ВИЧ положителен. Однако, результат часто отрицателен при острой инфекции и ИМ может давать ложно-положительный результат.
Аденовирусы	Насморк, кашель, пневмония, конъюнктивит, диарею обычно выявляют при аденовирусной инфекции.	Мазки из носоглотки для получения культуры респираторных вирусов положительны на аденовирусы.
Вирус герпеса человека-6	Частое лихорадочное заболевание раннего детства; заболевание характеризуется 3-5- дневной лихорадкой, за которой следует появление типичной экзантемы в виде розовых макул и папул, которые появляются после снижения температуры на туловище, шее, проксимальных конечностях и иногда на лице. Длительный лихорадочный синдром мононуклеоза у взрослых.	Анти-HHV-6 IgM и IgG положительны.
Инфекция ЦМВ	Инфекция цитомегаловируса (ЦМВ) у здоровых людей может быть бессимптомной или симптомы могут напоминать синдром мононуклеоза (лихорадка, недомогание, фарингит). При осмотре можно обнаружить лимфаденопатию и спленомегалию.	Может наблюдаться повышение показателей аминотрансферазы или щелочной фосфатазы. Серологический анализ на цитомегаловирус (CMV IgM) является наиболее доступным и часто достаточным методом диагностики у пациентов со здоровым иммунитетом. Если возможно, выделяют вирусную культуру, проводят ПЦР или определяют антиген рр65
Вирус простого герпеса-1	Экссудативный фарингит, гингивостоматит, одинофагия.	Вирусная культура, выделенная из мазка из горла и ПЦР являются положительными для вируса простого герпеса-1.

ИМ, как правило самоограничивающееся состояние, которое не требует никакого специального лечения. Основой терапии является поддерживающее лечение. Поддерживающее лечение включает в себя хорошую гидратацию, жаропонижающие и болеутоляющие средства, такие как парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты. Аспирин не должен назначаться детям из-за возможности развития синдрома Рея.

Отдых является частой рекомендацией, но его польза неизвестна при лечении ИМ. При инфекционном мононуклеозе во избежание возможного разрыва селезенки желательно воздержаться от активного спорта (включая контактный спорт) в первые 3-4 недели заболевания.

Ацикловир временно снижает вирусную пролиферацию в ротоглотке, но не помогает при разрешении симптомов заболевания или уменьшении частоты осложнений. Поэтому ацикловир и аналогичные противовирусные препараты не назначаются.

Больные с тяжелым системным проявлением ИМ и осложнениями должны направляться в больницу. Системные кортикостероиды нужно использовать у пациентов с тяжелой обструкцией дыхательных путей, тяжелой тромбоцитопенией ( Постинфекционный синдром хронической усталости

Сообщаемая частота этого синдрома у пациентов с анамнезом ИМ варьирует в разных источниках, но в целом он не считается очень распространенной. Несколько небольших исследований показали рост вероятности того, что вирус Эпштейн-Барр (EBV) может сыграть определенную роль в патогенезе синдрома хронической усталости в подгруппах этих пациентов. До сих пор нет достоверных данных о том, чтобы рутинно считать вирус ЭБ этиологическим агентом этого широко распространенного синдрома. Скорее, новые данные свидетельствуют о том, что пост-инфекционный синдром хронической усталости представляет собой общий и стереотипный результат действия нескольких вирусных и невирусных инфекций.

В продольном когортном исследовании у половины молодых пациентов с синдромом хронической усталости после ИМ с длительной нетрудоспособностью отмечалось значительное улучшение, в том числе в виде занятости на полный или неполный рабочий день, тем самым подтверждая лучшие результаты, чем ожидалось.

Читайте также: