Статистика острых кишечных инфекций у детей

Острые кишечные инфекции занимают одно из ведущих мест в структуре инфекционной заболеваемости и представляют одну из серьезнейших проблем здравоохранения, актуальную для всех стран земного шара. Исключая небольшой спад заболеваемости в отдельные годы, острые кишечные инфекции не имеют тенденции к снижению, отмечается появление сероваров, обуславливающих тяжелое течение болезни, получают широкое распространение острые кишечные инфекции, которые прежде не диагностировались или встречались редко.

Наиболее актуальным остается изучение кишечных инфекций у детей. Восприимчивость детей к инфекционным заболеваниям своеобразна. Они более чувствительны к инфицированию условно-патогенной флорой. Заболевание у них часто вызывается не одним возбудителем, а их сочетанием. Своеобразием отличается также течение болезни: тенденция к генерализации, частое присоединение осложнений, сопутствующих заболеваний, что в конечном итоге обуславливает негладкое затяжное течение инфекции. Перенесенные острые кишечные инфекции на первом году жизни могут сказываться на последующем развитии ребенка.

Цель работы: изучить этиологию и распространенность острых кишечных инфекций у детей Мурманской области. Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи: рассмотреть и определить этиологическую структуру острых кишечных инфекций в условиях Мурманской области; изучить возрастные особенности населения Мурманской области в распространении кишечных инфекций; выяснить временную вариативность учетных острых кишечных инфекций и ее причины в структуре заболеваемости; дать профилактические рекомендации для снижения заболеваемости острыми кишечными инфекциями у детей Мурманской области.

Научная новизна данной работы заключается в том, что впервые был проведён подробный сравнительный анализ статистических данных по заболеваемости острыми кишечными инфекциями у детей в Мурманской области с учётом различных критериев. Результаты работы могут быть использованы в лечебно-профилактических учреждениях местного значения для снижения заболеваемости острыми кишечными инфекциями, а также для последующего изучения эпидемиологии кишечных инфекций.

Статистические данные были предоставлены Территориальным органом Федеральной службы государственной статистики по Мурманской области, городской детской поликлиникой №4, централизованной лабораторией клинической бактериологии Мурманской инфекционной больницы.

Данная дипломная работа была направлена на изучение этиологии и распространенности ОКИ у детей Мурманской области. Для решения поставленных задач необходимо было рассмотреть и определить этиологическую структуру острых кишечных инфекций; изучить возрастные особенности в распространении кишечных инфекций; проанализировать сезонную периодичность; дать профилактические рекомендации для снижения заболеваемости острыми кишечными инфекциями у детей.

Острые кишечные инфекции представляют большую группу самостоятельных инфекционных болезней, объединенных по наличию общего для них клинического синдрома диареи. Основными возбудителями бактериальных ОКИ являются микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae. В этиологии вирусных острых кишечных инфекций наибольшее значение имеют ротавирусы.

При исследовании этиологической структуры ОКИ было выяснено, что наиболее распространенными в настоящее время являются кишечные инфекции вирусной этиологии. Удельный вес ротавирусной инфекции в ОКИ установленной этиологии среди детей составил 67,3 % в 2007 году, 68 % в 2006 году, 67 % в 2005 году, 52,5 % в 2004 году и 28,8 % в 2003 году. Чаще болеют организованные дети дошкольного возраста. В отличие от других ОКИ для ротавирусной инфекции характерен зимне-весенний подъем заболеваемости. Анализ внутригодовой динамики заболеваемости ротавирусными гастроэнтеритами в Мурманской области показал, что уровень обнаружения вируса в фекалиях больных острыми кишечными инфекциями в летние месяцы у детей составлял в среднем 1,2 %, тогда как в сезонный период (декабрь - март) эти показатели равнялись в среднем 7,3 %.

Среди бактериальных кишечных инфекций в Мурманской области регистрируются сальмонеллезы, дизентерия, иерсиниоз, псевдотуберкулез, кампилобактериоз, кишечные инфекции, вызванные условно-патогенными микроорганизмами. Ведущим сероваром возбудителя сальмонелёзов является Salmonella enteritidis, которая относится к группе D. Удельный вес сальмонеллеза группы D в общей заболеваемости сальмонеллезами составил 82,7 % в 2007 году, 76,8 % в 2006 году; группы В 9,6 % в 2007 году, 11,6 % в 2006 году; группы С 4,3 % в 2007 году, 5 % в 2006 году. Анализ заболеваемости сальмонеллезами, путей и факторов передачи показывает, что основными факторами передачи послужили недостаточно термически обработанные яйца, птицепродукция, а также вторично инфицированные продукты питания при нарушениях технологии приготовления готовых блюд.

Среднеобластной показатель заболеваемости дизентерией в Мурманской области ниже среднероссийского. Вспышечная заболеваемость не регистрировалась. Удельный вес привозной дизентерии составил 8 % в 2007 году, 0,7 % в 2006 году. В Мурманске встречается дизентерия Зонне и Флекснера. Наиболее распространенным возбудителем дизентерии являются Shigella sonnei, а основным путем передачи инфекции является пищевой путь. Чаще болеют дети в возрасте 3-6 лет. Заболеваемость дизентерией у детей Мурманской области формируется за счет осенних сезонных подъёмов.

Иерсиниоз, псевдотуберкулез, кампилобактериоз являются менее распространенными чем сальмонеллез и дизентерия, но если заболеваемость иерсиниозом и псевдотуберкулезом в течение 5 лет снижается, то заболеваемость кампилобактериозом увеличивается. Причиной роста заболеваемости кампилобактериозом является интенсивная циркуляция возбудителя среди людей и животных. Годовая динамика заболеваемости псевдотуберкулезом и иерсиниозом характеризуется зимнее-весенней сезонностью. Сезонность объясняется заражаемостью овощей и корнеплодов в овощехранилищах, которая нарастает в течение зимнего хранения.

Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации

за январь-апрель 2018 г.

В январе-апреле 2018 года, по сравнению с предшествующим периодом (январь-апрель в 2008-2017 гг.), тенденция к снижению заболеваемости наблюдается для следующих нозологических форм: сальмонеллезных инфекций (кроме брюшного тифа), бактериальной дизентерии (шигеллеза), острых вирусных гепатитов А, В, С, хронических вирусных гепатитов В и С, менингококковой инфекции, в том числе ее генерализованных форм, впервые выявленного бруцеллеза, псевдотуберкулеза, лептоспирозов, активных форм туберкулёза, сифилиса, гонококковой инфекции.

Тенденция к росту заболеваемости отмечена для энтеровирусных инфекций (ЭВИ), коклюша, эпидемического паротита, кори, геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС), болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и бессимптомного инфекционного статуса, вызванного ВИЧ, внебольничным пневмониям, острым кишечным инфекциям (ОКИ), вызванным возбудителями установленной этиологии.

За истекший период зарегистрировано 6 случаев брюшного тифа (г. Москва – 4 случая, Свердловская и Новосибирская области – по 1 случаю), 16 случаев трихинеллеза, 1 случай сибирской язвы (Республика Дагестан).

Заболеваемость эпидемическим паротитом в период, охватывающий 2008-2016 гг., характеризовалась устойчивой тенденцией к снижению с СМП 0,1 на 100 тыс. населения, однако в 2017 году отмечено ухудшение эпидемиологической ситуации - заболеваемость возросла в 13,3 раза по сравнению со среднемноголетним показателем за 2008-2016 гг. (1,33 на 100 тыс. населения в январе-апреле 2017 года). Высокая заболеваемость зарегистрирована и за истекший период 2018 года (1274 случая, 0,87 на 100 тыс. населения, среди детей до 17 лет – 522 случая, 1,78), хотя по сравнению с показателями прошлого года заболеваемость снизилась на 34,9%. Наиболее высокая заболеваемость зарегистрирована в Республике Дагестан (29,91 на 100 тыс. населения, СМП - 0,06), Чеченской Республике (8,47, СМП – 0,83), причем в обоих субъектах, как в этом году, так и в прошлом, более половины заболевших составляет взрослое население.

В январе-апреле 2018 года зарегистрировано 687 случаев ЭВИ (0,47 на 100 тыс. населения, среди детей до 17 лет – 595 случаев и 2,03), что, по всей видимости, свидетельствует об очередном циклическом подъёме заболеваемости, характерном для эпидемического процесса этой группы инфекций. В январе-апреле 2017 года было выявлено 430 случаев, 0,29 на 100 тыс. населения (среди детей до 17 лет – 378 и 1,32 соответственно).

Наиболее высокая заболеваемость зарегистрирована в Мурманской области (6,05 на 100 тыс. населения, СМП – 1,13), республиках Саха (4,99, СМП – 0,98), Коми (4,69, СМП – 0,19), Кабардино-Балкарской Республике (3,71, СМП - 0), Республике Тыва (2,21, СМП – 0,58), Калининградской (1,94, СМП – 0,1), Пензенской областях (1,93, СМП – 0,48), Ханты-Мансийском автономном округе (1,53, СМП – 1,97).

В январе-апреле 2018 года вновь регистрируется подъем заболеваемости корью. За истекшие четыре месяца зарегистрировано 1149 случаев заболевания, показатель заболеваемости составил 0,78 на 100 тыс. населения. Наиболее высокая заболеваемость зарегистрирована в г. Москва (4,01 на 100 тыс. населения), Московской области (3,36). В Северо-Кавказском федеральном округе наиболее высокая заболеваемость наблюдается в Республике Дагестан (3,27 на 100 тыс. населения), Чеченской Республике (2,92) и приграничных к этим республикам субъектах (Республика Ингушетия - 2,73 на 100 тыс. населения, Северная Осетия-Алания – 1,99, Ставропольский край – 1,93).

В январе-апреле 2018 года вновь отмечается подъем заболеваемости коклюшем - зарегистрирован 3541 случай заболевания (2,41 на 100 тыс. населения), что выше показателя прошлого года в 2,2 раза и находится на уровне заболеваемости в январе-апреле 2016 года (3429 случаев, 2,35 на 100 тыс. населения). Среднемноголетний показатель заболеваемости 2008-2017 гг. составляет 1,17). Наиболее высокая заболеваемость регистрируется в гг. Санкт-Петербург (9,25, СМП – 5,85), Москва (6,5, СМП – 2,87), Мурманской (7,11, СМП – 2,52), Воронежской областях (6,3, СМП – 1,5), Республике Саха (4,58, СМП – 0,94), Иркутской области (4,27, СМП – 0,68), Свердловской области (3,97, СМП – 0,6), Краснодарском крае (3,34, СМП – 0,86).

Заболеваемость острым вирусным гепатитом А в многолетней динамике характеризуется тенденцией к снижению, а также циклическими колебаниями с подъемами заболеваемости в 2009, 2014 и 2017 гг. В январе-апреле 2018 года выявлено 1304 случая (0,89 на 100 тыс. населения), что ниже показателя прошлого года в 3 раза (3864 и 2,64) и отражает очередной циклический спад заболеваемости этой инфекцией. Высокие уровни заболеваемости отмечены в Удмуртской Республике (3,96 на 100 тыс. населения, СМП – 1,33), Пермском крае (2,28, СМП – 2,14), г. Санкт-Петербург (2,23, СМП – 2,82), Оренбургской (2,06, СМП – 1,27), Воронежской областях (2,01, СМП – 1,52), Республике Башкортостан (1,23, СМП – 2,12).

В результате увеличения объёмов и улучшения качества лабораторной диагностики отмечается рост числа выявленных случаев некоторых групп инфекций (например, ОКИ и пищевых токсикоинфекций (ПТ) установленной этиологии, внебольничных пневмоний).

За январь-апрель 2018 г. зарегистрирован 107661 случай ОКИ установленной этиологии (73,4 на 100 тыс. населения) – на уровне показателя прошлого года (73,05). Самые высокие показатели заболеваемости зарегистрированы в Ямало-Ненецком (239,97, СМП – 194,5), Ханты-Мансийском автономных округах (224,7, СМП – 233,31), Вологодской (216,57, СМП – 179,83), Амурской (210,15, СМП – 110,43), Свердловской (208,49, СМП – 161,27), Иркутской (188,56, СМП – 114,67), Тюменской (182,78, СМП – 134,62), Сахалинской (180,17, СМП – 213,1), Калининградской (167,52, СМП – 121,48), Магаданской областях (160,32, СМП – 135,6), Республике Алтай (153,64, СМП – 133,89).

За январь-апрель 2018 г. зарегистрирован 295281 случай внебольничных пневмоний (201,32 на 100 тыс. населения) – на 25,1% выше показателя прошлого года (160,88). Самые высокие показатели заболеваемости зарегистрированы в Ненецком (704,06, СМП – 266,38), Чукотском автономных округах (490,1, СМП – 304,79), Кировской (471,5, СМП – 325,26), Новгородской областях (457,74, СМП – 218,81), Удмуртской Республике (415,95, СМП – 214,79), Брянской (412,46, СМП – 170,95), Архангельской (379,74, СМП – 303,96), Ярославской областях (352,0, СМП – 214,56), Чувашской Республике (341,36, СМП –143,52), Республике Марий Эл (339,43, СМП – 154,57), Приморском крае (330,52, СМП – 260,01), Псковской области (314,46, СМП – 91,6), Республике Карелия (313,77, СМП – 199,46), Тульской (313,25, СМП – 165,73), Тверской областях (302,28, СМП – 193,98).

Характеризуется устойчивой тенденцией к снижению заболеваемость активными формами туберкулёза. В январе-апреле 2018 года выявлено 20819 случаев заболевания (14,19 на 100 тыс. населения), что ниже значений прошлого года на 8,7% (22752 и 15,54).

За истекший период 2018 г. в Российской Федерации зарегистрировано 23 случая впервые выявленной малярии (2017 г. – 24) и 75 случаев лихорадки денге (2017 г. – 76). Не зарегистрировано ни одного случая острого паралитического полиомиелита, ассоциированного с вакциной, дифтерии, краснухи, бешенства.

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы — Денисюк Нина Борисовна, Каган Юрий Давидович

Проанализированы этиологическая структура и показатели заболеваемости острыми кишечными инфекциями у детей . г.Оренбурга за 2008-2012гг. Ведущее место в структуре кишечных инфекций подтвержденной этиологии занимают ротавирусные гастроэнтериты, с характерной осеннее-зимней сезонностью , на их долю приходится до 56% случаев. У детей в возрасте до года ротавирусная инфекция часто протекает в сочетанной форме. Заболеваемость сальмонеллезом и дизентерией значительно снизилась в группе детей раннего возраста и имеет спорадический характер. Сальмонеллез регистрируется в течение всего года, чаще у детей в возрасте до 5 лет. Острая дизентерия регистрируются в летний период в возрастной категории 3-6 лет. Для подтверждения диагноза использованы бактериологические, серологические методы и ПЦР-диагностика.

Etiological structure and some clinical peculiarities of intestinal infections of children, admitted in Orenburg infectious hospital

Analyzed etiological structure and incidence of acute intestinal infections in children Orenburg in 2008 to 2012. The leading place in the structure of intestinal infections confirmed etiology occupy rotavirus gastroenteritis, with a typical autumn-winter season, they account for up to 56% of cases. In children under the age of rotavirus infection often occurs in the combined form. The incidence of salmonellosis and dysentery has decreased significantly in the group of young children and is sporadic. Salmonellosis is recorded throughout the year, mostly in children under the age of 5 years. Acute dysentery recorded in the summer in the age group 3-6 years. To confirm the diagnosis used bacteriological, serological methods and PCR diagnostics.

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА И НЕКОТОРЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ, ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ В ИНФЕКЦИОННЫЙ СТАЦИОНАР Г. ОРЕНБУРГА

Н.Б. Денисюк, Ю.Д. Каган,

Денисюк Нина Борисовна - e-mail: denisuknina@maii.ru

Проанализированы этиологическая структура и показатели заболеваемости острыми кишечными инфекциями у детей г. Оренбурга за 2008-2012 гг. Ведущее место в структуре кишечных инфекций подтвержденной этиологии занимают ротавирусные гастроэнтериты, с характерной осеннезимней сезонностью, на их долю приходится до 56% случаев. У детей в возрасте до года ротави-русная инфекция часто протекает в сочетанной форме. Заболеваемость сальмонеллезом и дизентерией значительно снизилась в группе детей раннего возраста и имеет спорадический характер. Сальмонеллез регистрируется в течение всего года, чаще у детей в возрасте до 5 лет. Острая дизентерия регистрируется в летний период в возрастной категории 3-6 лет. Для подтверждения диагноза использованы бактериологические, серологические методы и ПЦР-диагностика.

Ключевые слова: ротавирусная инфекция, дизентерия, сальмонеллез, сезонность, дети.

Key words: rotavirus infection, dysentery, salmonella, seasonality, children.

Острые кишечные инфекции (ОКИ) на протяжении ряда лет занимают лидирующее место в структуре инфекционной патологии детского возраста и представляют одну из актуальных проблем здравоохранения и педиатрии. По данным ВОЗ ежегодно в мире регистрируется более миллиарда диарейных заболеваний, при этом более половины случаев приходится на ранний детский возраст [1, 2]. Многочисленные клинические и

эпидемиологичес-кие данные свидетельствуют о широком распространении ротавирусной инфекции (РВИ) среди детей раннего возраста. К сожалению, частота госпитализаций по поводу кишечных инфекций не снижа-

ется в связи с вовлечением в эпидемический процесс детей раннего возраста, которым часто показано лечение только в условиях стационара [3]. За последние годы структура кишечных инфекций несколько изменилась, отмечена тенденция к уменьшению количества бактериальных диарей (дизентерии, сальмонеллезов, эшерихио-зов и др.), лидирующее положение занимают вирусные диареи и появилось большое количество смешанных форм (вирусы+вирусы, вирусы+бактерии). Смешанные формы инфекции часто изменяют характерную клиническую картину заболевания и являются причиной поздней диагностики) [4, 5]. Таким образом, высокий уровень

заболеваемости кишечными инфекциями в целом, широкое распространение и многообразие возбудителей, отсутствие специфической профилактики в совокупности с наносимым экономическим ущербом диктуют необходимость мониторинга за кишечными инфекциями и ставят эту проблему в ряд социально значимых [6].

Стабильно высокий уровень заболеваемости острыми кишечными инфекциями за последние годы отмечен и в г. Оренбурге, при этом лидирующее место в структуре занимают ротавирусные гастроэнтериты.

Цель исследования: провести анализ этиологической структуры и показателей заболеваемости острыми кишечными инфекциями у детей, госпитализированных в инфекционный стационар г. Оренбурга за последние пять лет и выявить, в зависимости от этиологии, наиболее значимые клинико-эпидемиологические особенности острых кишечных инфекций у детей.

Материалы и методы

Этиологическая структура острых кишечных инфекций у детей, поступивших в инфекционный стационар г. Оренбурга, исследовалась на основании данных клинических историй болезни, данных ежегодных статистических отчетов по итогам работы Муниципальной клинической инфекционной больницы г. Оренбурга за период с 2008 по 2012 г., а также данных показателей заболеваемости по отдельным возрастным категориям, представленных Управлением Роспотребнадзора по Оренбургской области.

При поступлении больных проводилось комплексное обследование, которое включало: объективный осмотр пациента, сбор анамнеза, клинико-биохимические исследования крови, мочи, фекалий, УЗИ, исследование фекалий иммуноферментным методом (ИФА) и методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), серологические методы диагностики. Для подтверждения бактериальной природы кишечной инфекции проводилось комплексное бактериологическое исследование фекалий с посевом на соответствующие питательные среды. Забор анализов проводился в первые трое суток от момента поступления для исключения внутрибольничного инфицирования. Результаты проведенных исследований, а также количественные показа-

тели обрабатывались статистическим методом с использованием программы Microsoft Excel, Statistika 6.

Результаты и их обсуждение

Анализ эпидемиологической ситуации по г. Оренбургу за 2008-2012 гг. по итогам деятельности инфекционного стационара свидетельствует о широком распространении острых кишечных инфекций, особенно среди детей раннего возраста. Кишечные инфекции стабильно занимают второе место после респираторно-вирусных инфекций. Доля больных, поступивших в стационар с острыми кишечными инфекциями, в разные годы составила 23,4-30%, при этом в структуре острых кишечных инфекций на детское население в разные годы приходится 58,5-67% (рис.

1, 2). Годовая динамика поступления больных по различным нозологическим формам показала лидирующее место ротавирусных гастроэнтеритов в структуре подтвержденных кишечных инфекций (рис. 3).

Ведущее место в структуре подтвержденных кишечных инфекций принадлежит ротавирусной инфекции, удельный вес которой в период подъема заболеваемости по результатам наших исследований достигает 56% (в 2012 г.). За исследуемый период в стационар поступило 1090 детей: в 2008 г. - 152, 2009 г. - 159, 2010 г. - 233, 2011 г. - 179, 2012 г. - 367 детей. Официальная регистрация ротавирусной инфекции на территории Оренбургской области была начата лишь с 2007 года, именно в этот период начато массовое исследование детей на ротавирусы методом ИФА и, частично, методом ПЦР. С этого времени ежегодно отмечается рост числа случаев ротавирусных гастроэнтеритов, особенно среди детей в возрасте до 2 лет. Показатели заболеваемости ротавирусной инфекцией и их годовая динамика в возрастной категории детей до двух лет представлены Управлением Роспотребнадзора (рис. 4).

Наиболее восприимчивы к данному заболеванию дети до 3 лет, эта возрастная категория в наших исследованиях в сравниваемые годы составила более 90%. Обращает внимание более частое вовлечение в эпидемический процесс детей в возрасте до 6 месяцев. По литературным данным дети в возрасте до 6 месяцев ротавирусной инфекцией болеют относительно редко. Однако наши исследования показали, что на этапе подъема заболеваемости отмечается рост числа заболевших ротавирусными гастроэнтеритами среди детей в возрасте до 6 месяцев (в 3,2 раза). Так, по результатам наших исследований в 2012 г. эта группа детей составила 15,8% (в 2010 г. - 12,4%, в 2007 г. -4,9%). Ротавирусная инфекция у детей в возрасте до года часто протекала в виде смешанных форм. Результаты исследований 85 пациентов показали у 43 детей инфекцию в сочетанной форме, при этом сочетание ротавирус+2 бактериальных агента имели 7 человек (16,3%). Наиболее часто микст-вариант РВИ протекал в сочетании с бактериальной флорой, где ведущее место отводилось представителям УПФ (72,1%): Kl. pneumonia, Pr. vulgaris, Ps. aeruginosa, Str. fecalis, Citr. fruindii. У 7 детей микст-вариант инфекции подтвержден наличием ротавируса и других вирусов (аденовируса, вируса парагриппа, РС-вируса), у 5 отмечено сочетание ротавируса и Salm. enteritidis. Ведущими неблагоприятными факторами, способствующими развитию инфекции в группе детей с микст-вариантами, явились: хроническая патология матери (32,1%), проявления

дисбиоза кишечника (28,5%), перенесенные в прошлом острые кишечные инфекции (25,0%). Одним из неблагополучных факторов риска возникновения инфекционного процесса является ранний перевод на искусственное вскармливание. Следует отметить, что лишь 25% детей с микст-инфекцией находились на грудном вскармливании. Постепенное начало заболевания в 39,3% отмечено у детей с сочетанной инфекцией, при этом у детей в возрасте до 6 месяцев инфекция начиналась с незначительного ухудшения самочувствия (52%), частых срыгиваний (74%), отказа от еды (38%), в дальнейшем появления вялости (73%).

Анализ годовой динамики поступления больных в стационар с острыми кишечными инфекциями выявил очень низкий процент этиологической расшифровки кишечных инфекций, и по данным Управления Роспотребнадзора в группе детей в возрасте до двух лет отмечается наиболее высокий удельный вес кишечных инфекций неустановленной этиологии (69,7%). Так, в 2008 г. в структуре ОКИ неподтвержденных случаев было 73,4%, в 2012 г. - 65,5%. Вероятнее всего, такие высокие показатели объясняются не только недостатками лабораторной диагностики, но и появлением новых, этиологически значимых возбудителей ОКИ.

Эпидемиологическая ситуация по другим бактериальным кишечным инфекциям (дизентерия, сальмонеллез, эшерихиозы и др.) в г. Оренбурге достаточно стабильная. По данным Управления Роспотребнадзора заболеваемость сальмонеллезом в возрастной категории до 17 лет снизилась в 1,2 раза, а в группе детей в возрасте до 2 лет в 2,1 раза. По данным наших исследований на долю больных с сальмонеллезом в общей структуре кишечных инфекций в различные годы приходится от 1,1 до 4,3% (рис. 3). Больные поступали в течение года, сезонности не отмечалось, в анамнезе чаще пациенты указывали на употребление в пищу салатов, кондитерских изделий, чаще болели дети в возрасте до 5 лет и взрослые, из возбудителей лидирующее место занимала Salm. enteritidis (90%). В клинической картине заболевания преобладали кишечные формы, тяжесть была обусловлена проявлениями токсикоза и обезвоживанием различной степени. Вспышечной заболеваемости среди организованных детей и случаев внутрибольничного инфицирования не зарегистрировано.

Эпидемиологическая ситуация по дизентерии за исследуемый период также относительно благополучная: заболеваемость дизентерией в группе детей в возрасте до 17 лет (по данным Управления Роспотребнадзора) снизилась в 1,8 раза, а в группе детей до 2 лет в 13,5 раз. По данным наших исследований на долю больных с дизентерией в общей структуре кишечных инфекций в различные годы приходится 0,53- 2% (рис. 3). Подъем заболеваемости отмечен в летний сезон, в анамнезе пациенты указывали на водный фактор и употребление фруктов, чаще болели дети в возрасте 3-6 лет и взрослые, в клинической картине заболевания преобладали синдром интоксикации и явления дистального колита, из возбудителей лидирующее место занимала Shig. Flexneri (78%). Вспышечной заболеваемости за исследуемый период не зарегистрировано.

I Всего больных Больные с ОНИ

Годовая динамика поступления больных с острыми кишечными инфекциями в общем количестве поступивших больных по итогам работы инфекционного стационара г. Оренбурга (кол-во чел.).

Годовая динамика поступления детей с кишечной инфекцией в общей структуре больных с ОКИ по итогам работы инфекционного стационара г. Оренбурга (кол-во чел.).

подтвержденные УПФ Я СЛЛьмОнСллОЗ

Поступление детей с подтвержденной кишечной инфекцией различной этиологии в сравнении по годам по итогам работы инфекционного стационара г. Оренбурга (кол-во чел.).

-г.Орснбург -Оренбургская область

Годовая динамика показателей заболеваемости ротавирусной инфекцией на территории Оренбургского региона по контингенту до 2 лет (на 100 000 детей этой возрастной группы).

1. Заболеваемость острыми кишечными инфекциями среди детского населения г. Оренбурга остается стабильно высокой и имеет тенденцию роста.

2. Сохраняются на высоком уровне показатели заболеваемости детей кишечными инфекциями неустановленной этиологии, что диктует необходимость дополнительной диагностики.

3. Бактериальные кишечные инфекции (дизентерия, сальмонеллез) чаще встречаются у детей старшего возраста и имеют спорадический характер. Показатели заболеваемости детей в этой группе значительно снизились.

4. Ротавирусная инфекция в структуре острых кишечных инфекций занимает ведущее место, болеют чаще дети в возрасте до 3 лет, отмечено увеличение заболеваемости у детей в возрасте до 6 месяцев и вовлечение этой возрастной группы в эпидемический процесс.

5. Высокие показатели заболеваемости ротавирусными гастроэнтеритами и тенденция к росту диктуют необходимость решения вопроса вакцинации.

1. Онищенко Г.Г. Заболеваемость острыми кишечными инфекциями в Российской Федерации. Иммунология. 2008. № 1. С. 18-23.

3. Горелов А.В., Усенко Д.В. Ротавирусная инфекция у детей. Вопросы современной педиатрии. 2008. № 6. С. 78-84.

4. Белан Ю.Б., Н.А.Полянская. Особенности клинического течения моно- и микст-вариантов ротавирусной инфекции у детей раннего возраста. Русский медицинский журнал. 2008. № 18. С. 1190-1192.

5. Михайлова Е.В., Тихомирова О.В., Шульдяков А.А., Романцов М.Г. Ротавирусная инфекция у детей. СПб. 2007. 44 с.

Кишечные инфекции у детей: дифференциальный алгоритм и протокол лечения

Как правило, 70% кишечных инфекций представлено вирусной, 20% — бактериальной этиологией. Этиологическая картина бактерий, вызывающих острую диарею, зависит от географического района. Так, в развивающихся странах более полумиллиона младенцев и детей младшего возраста умирают из-за того, что очень рано переносят инфекцию. Холерный вибрион по-прежнему вызывает эпидемии, но наиболее распространенным бактериальным агентом является Shigella, в Европе — Campylobacter, Salmonella spp., энтеропатогенная кишечная палочка. Важно учитывать зависимость от региона и возраста, однако следует помнить, что ≥2 возбудителей являются причиной кишечных инфекций у 34% детей в возрасте до 2 лет.

Т. Крючко отметила, что бактериальные инфекции могут быть связаны с наличием специфических клинических признаков, особенно лихорадки, боли в животе, крови в стуле и лейкоцитов в кале, тем не менее ни один из этих показателей не является надежным для подтверждения бактериальной этиологии. Кроме того, многие дети с бактериальным энтеритом имеют отрицательные культуры кала и, наоборот, нередко определяют множественные бактериальные и вирусные патогены, что затрудняет выявление причинной роли конкретного микроорганизма.

У большинства детей с типичной клиникой острого гастроэнтерита лабораторное обследование не показано, поскольку оно только удорожает установление диагноза и никак не влияет на основное направление терапии. Однако общий анализ крови, определение электролитов в сыворотке крови, копрограмма могут быть полезны для подтверждения/исключения диагноза и определения тяжести болезни. Лабораторная диагностика может быть оправдана у детей, которым требуется внутривенная гидратация или в случае атипичной клинической картины.

Верификация возбудителя показана пациентам с фоновыми состояниями (например иммунный компромисс, рак, воспалительное заболевание кишечника), пациентам с продолжительной диареей (>7 дней), во время вспышек гастроэнтерита, особенно в учреждениях закрытого типа (детский сад, школа, лагерь), при затруднениях в установлении диагноза (острый гастроэнтерит или колит).

Протокол обследования детей с затяжной диареей включает копрограмму, посевы кала, поиск паразитов и кишечных вирусов. Для некоторых патогенов более важно идентифицировать токсины, чем сами организмы, как, например, в случае энтеротоксигенной кишечной палочки. Световая микроскопия — традиционный метод диагностики кишечных паразитов. Более чувствительные и специфические методы — иммуноферментный анализ и полимеразная цепная реакция — используются для выявления простейших в пробах фекалий. Серологические тесты не рекомендуются для установления этиологии инфекционной диареи или кишечной лихорадки, но могут быть рассмотрены для людей с постдиарейным гемолитико-уремическим синдромом.

Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), показаниями к назначению антибактериальной терапии при инвазивных инфекционных диареях являются гемоколит, шигеллез (независимо от возраста), при секреторных инфекционных диареях — холера, паразитарные диареи независимо от возраста ребенка и тяжести заболевания. Антибиотики также рекомендованы при тяжелых и среднетяжелых формах заболевания, детям в возрасте до 3 мес, детям с иммунодефицитными состояниями, находящимися на иммуносупрессивной терапии или длительной кортикостероидной терапии, детям с гемолитическими анемиями, при наличии вторичных бактериальных осложнений.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ, при диарее не рекомендовано применять метронидазол, тетрациклин, хлорамфеникол, амоксициллин, сульфаниламиды, нитрофураны системного действия, аминогликозиды, цефалоспорины I–II поколения. Для лечения детей с инфекционными диареями рекомендованы цефалоспорины III поколения. Показано, что цефиксим обладает бактерицидным действием в отношении основных возбудителей острых кишечных инфекций у детей, быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте (биодоступность 40–50% в сыворотке крови достигается через 4 ч), 50% введенной дозы цефиксима не всасывается и создает высокие концентрации в кишечнике. По мнению докладчика, данный препарат является препаратом выбора у детей с кишечными инфекциями.

Патогенетическая терапия при остром диарейном синдроме

Профессор Ольга Белоусова, заведующая кафедрой педиатрической гастроэнтерологии и нутрициологии Харьковской медицинской академии последипломного образования, подчеркнула, что диарея является одной из наиболее распространенных педиатрических проблем. В соответствии с данными экспертов ВОЗ, у детей в возрасте младше 5 лет ежегодно отмечается 1,7 млрд эпизодов диареи, что приводит к 124 млн посещений клиник и 9 млн госпитализаций. Смертность от острого гастроэнтерита среди детей во всем мире составляет 15% всех случаев смерти детей, причем >98% этих летальных исходов приходится на развивающиеся страны.

О. Белоусова отметила, что каждый врач, приступающий к обследованию пациента с диареей, должен помнить о необходимости решения нескольких задач. В частности, следует определить тип диареи — хроническая (чаще всего имеет неинфекционную природу, вызвана органическим или функциональным заболеванием) или острая (требует исключения инфекционного происхождения, определения вирусной или бактериальной природы происхождения). Диарея, обусловленная органическим заболеванием, может отмечаться в любое время суток, даже ночью. Диарея, появляющаяся только днем, является отличительным признаком функционального происхождения. Следует также определить, есть ли непосредственная угроза для жизни больного, не является ли эта диарея отражением острой хирургической патологии (острые хирургические заболевания брюшной полости, такие как дивертикулез, аппендицит, аднексит, панкреатит, могут сопровождаться диареей). Важно и выявление наличия и степени выраженности интоксикации, обезвоживания и других нарушений, требующих неотложной терапии.

Согласно рекомендациям Европейского общества педиатрических гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition — ESPGHAN), анализы крови и кала для определения инфекционных организмов не являются необходимыми при легкой и среднетяжелой формах острой водянистой диареи у пациентов, поскольку лечение в любом случае будет проводиться на основании клинических проявлений. В рекомендациях ВОЗ указано, что при остром гастроэнтерите и колите поддержание адекватного внутрисосудистого объема и коррекция жидкостных и электролитных нарушений более приоритетны, чем выявление возбудителя.

Показаниями к госпитализации при инфекционной диарее у детей являются:

невозможность обеспечить надлежащий уход на дому;
недостаточный эффект от амбулаторного лечения в течение 48 ч;
отсутствие эффекта от оральной регидратации;
эпидемиологические показания;
лихорадка >38 ˚С для детей в возрасте 39 ˚С — для детей в возрасте 3–36 мес;
видимая кровь в кале;
упорная (повторная) рвота;
клиника обезвоживания;
выраженный диарейный синдром (частый и значительный по объему стул);
ранний возраст пациента ( 40 ˚С), кровь в кале, боль в животе, поражение центральной нервной системы.

Говоря о диетотерапии, докладчик обратила внимание на то, что у детей раннего возраста, находящихся на грудном вскармливании, следует его продолжить, сократив объем на 1–2 кормления. При искусственном вскармливании кормление также следует продолжить, уменьшив объем на 1–2 кормления, а также перевести ребенка на безлактозные смеси на 2 нед. Показано, что безлактозные смеси при острых кишечных инфекциях уменьшают длительность диареи приблизительно на 18 ч. Данные Кокрейновского обзора свидетельствуют о том, что безлактозная диета уменьшает длительность диареи и рвоты, снижает потребность в регидратационной терапии. У детей старшего возраста из рациона питания следует исключить жирную, жареную еду, молочные продукты (обязательно!), им показана безлактозная/низколактозная диета, легкие нежирные овощные блюда (например тертые яблоки, морковный суп).

При острых кишечных инфекциях рекомендована оральная регидратация (только в крайних случаях возможно внутривенное введение жидкости). В качестве дополнительной терапии могут применяться пробиотики, содержащие штаммы с доказанной эффективностью. Согласно рекомендациям ESPGHAN, это могут быть Lactobacillus rhamnosus GG или Saccharomyces boulardii. В частности показано, что применение симбиотика, содержащего в своем составе Lactobacillus rhamnosus GG, снижает среднюю частоту испражнений уже на второй день приема и уменьшает длительность диареи на 4 дня.

Ротавирусная инфекция в практике семейного врача

Профессор Светлана Доан, проректор по научно-педагогической работе и последипломному образованию Киевского медицинского университета, отметила, что в этиологической структуре острых кишечных инфекций 27–30% занимает ротавирусная инфекция, являющаяся причиной нозокомиальных инфекций (особенно у детей раннего возраста) и важным фактором формирования соматической патологии (дисбактериоз, хронический энтероколит, гепатит, панкреатит). Согласно данным официальной статистики, в Украине отмечается тенденция к повышению заболеваемости ротавирусной инфекцией, особенно среди старших возрастных групп (14–17 лет).

С. Доан обратила внимание на то, что ротавирус поражает зрелые энтероциты слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (патологический процесс, вызванный ротавирусной инфекцией, касается поверхностных структур слизистой оболочки). При правильно проведенном лечении возможно восстановление слизистой оболочки.

Известно, что ротавирус вызывает острый гастроэнтерит, при диагностике которого важно учитывать изменение консистенции испражнений, а не их кратность. До сих пор не установлено, почему белок NSP4, являющийся одним из важных факторов возникновения диареи, проявляет такую выраженную токсичность у детей. Экспериментально доказано, что введение белка NSP4 вызывает патологические изменения именно у новорожденных, при этом не влияет на взрослых. Поэтому, по мнению докладчика, проблема ротавирусной инфекции крайне важна для новорожденных, поскольку они имеют еще не сформировавшийся биоценоз, а их иммунная система находится в состоянии физиологической депрессии.

Согласно международным рекомендациям, первой помощью при вирусной диарее является оральное пополнение жидкости (поить ребенка следует многократно маленькими дозами). Антибиотики не рекомендованы, их назначение возможно только при наличии клинических показаний. Пробиотические препараты могут быть предложены для уменьшения тяжести и длительности симптомов у иммунокомпетентных взрослых и детей с инфекционной или антибиотикоассоциированной диареей (слабой, средней тяжести).

С. Доан отметила, что результаты метаанализа проведенных исследований свидетельствуют о целесообразности применения пробиотиков, содержащих Bacillus clausii, являющихся эффективным терапевтическим средством при острой детской диарее с хорошим профилем безопасности.

Марина Колесник,
фото автора