Стандартное определение случая инфекции кровотока

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ', MOUSEOFF, FGCOLOR, '#FFFFCC',BGCOLOR, '#393939');" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Введение к работе

Актуальность темы исследования. Катетер-ассоциированные инфекции кровотока (КАИК) являются одной из наиболее актуальных форм инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП) (D. Miller, 2012; Б.Р.Гельфанд и соавт., 2013; Э.В. Кумирова, 2013; Н.И. Брико и соавт., 2014; M.E. Rupp, 2018; J.A. Otter, 2018). По данным Всемирной организации здравоохранения, среди пациентов ОРИТ в странах с высоким уровнем дохода плотность инцидентности КАИК составляет 3,5 на 1000 катетеро-дней (95% ДИ 2,8-4,1), в странах со средним и низким уровнем доходов данный показатель значительно выше – 12,2 на 1000 катетеро-дней (95% ДИ 10,5-13,8) (WHO. Report on the burden of endemic health care associated infection Worldwide, 2011).

При подобной значимости этой формы ИСМП, исследования носят преимущественно выборочный характер и данные о заболеваемости КАИК и о факторах риска, связанных с самой манипуляцией введения инвазивного устройства, имеют противоречивый характер и требуют актуализации (В.Б. Белобородов, 2009; C. Geffers, 2011; D. Miller, 2012; M. Saliba, 2017).

Проблемы организации действенной системы слежения за КАИК складываются из многих причин, включая тот факт, что при эпидемиологическом надзоре КАИК не используется стандартное определение случая и, соответственно, не ведется полноценный учет и регистрация данной нозологической формы (Н.И. Брико и соавт., 2012; Б.И. Асланов и соавт., 2014). Возникновение КАИК напрямую связано с инвазивной манипуляцией и введенным в кровяное (сосудистое) русло устройством, что определяет необходимость разработки и внедрения методического обеспечения по организации динамического наблюдения за проведением пункционной катетеризации сосудов и катетеризированным пациентом, а также комплексной оценки существующих рисков. В патогенезе КАИК основную роль играет контактный путь передачи инфекции через руки медицинского персонала (К.Н Золотухин, 2012; M. Chen, 2013; J. Calvache, 2014). В вопросе профилактики КАИК применение в практической деятельности эффективного кожного антисептика имеет важное значение (Т.А. Гренкова, 2014; P. Lennie, 2012; J. O'Horo, 2012). Наиболее часто рекомендуемыми препаратами для этих целей являются различные растворы хлоргексидина биглюконата (ХГБ), однако нарастание распространенности устойчивости к этому действующему веществу ставит под сомнение универсальность данной рекомендации (P.G. Lennie, 2012.; M. Maiwald, 2012; M. Lepainteur, 2013).

Согласно последним мировым тенденциям в госпитальной эпидемиологии, произошло изменение подхода к профилактике ИСМП от управления заболеваемостью к управлению рисками, что нашло свое отражение в современной доктрине профилактики ИСМП (Е.Б. Брусина и соавт., 2015).

Степень разработанности темы. Проблемы диагностики, лечебных мероприятий при КАИК достаточно полно описаны в литературе (Н.С. Багирова, 2014; Б.В.Бережанский, 2015; R.P. Dellinger, 2013). Имеется достаточное

количество исследований, посвященных средствам борьбы и профилактики КАИК в медицинских организациях (В.В. Калабухов, 2012; Д.Ш. Биккулова, 2015; А.А. Кузьков, 2016; J. Hitchcock, 2014; C. Bustos, 2014). Однако при наличии основных регламентирующих правил проведения эпидемиологического надзора и контроля ИСМП (Н.И. Брико и соавт., 2014; Л.П. Зуева, 2015; Е.Б. Брусина, 2014), не разработаны подходы комплексной оценки риска развития инфекционных осложнений при катетеризации центральных вен, недостаточно данных о фактической эффективности технологий эпидемиологического надзора и контроля КАИК.

Таким образом, отсутствие единого системного подхода к обеспечению
эпидемиологической безопасности медицинской технологии пункционной
катетеризации сосудов и несовершенство существующей системы

эпидемиологического надзора и контроля КАИК определили цели и задачи нашего исследования.

Цель исследования: на основании изучения современных

эпидемиологических особенностей катетер-ассоциированных инфекций

кровотока, оценки риска возникновения инфекций и обеспечения

эпидемиологической безопасности медицинской помощи катетеризированным пациентам научно обосновать и разработать модель риск-ориентированного эпидемиологического надзора и контроля катетер-ассоциированных инфекций кровотока.

Зaдaчи иccледовaния:

Определить заболеваемость и дать характеристику КАИК по данным официальной регистрации и ретроспективного эпидемиологического анализа в отдельных медицинских организациях и в целом по региону.

Определить риск возникновения КАИК на основе оценки технологий лечебно-диагностического процесса при пункционной катетеризации центральных сосудов и системы обеспечения эпидемиологической безопасности медицинской помощи катетеризированным пациентам.

Провести оценку применения антисептического средства на основе хлоргексидина биглюконата (ХБГ) как фактора, влияющего на риск развития КАИК, путем оценки его использования и распространенности устойчивости к нему микроорганизмов на основе систематического обзора и исследований в рамках регионального мониторинга.

Научно обосновать, разработать и внедрить модель риск-ориентированного эпидемиологического надзора КАИК с оценкой эффективности и комплексной характеристикой КАИК.

Научно обосновать, разработать и внедрить модель риск-ориентированного эпидемиологического контроля КАИК с оценкой фактической эпидемиологической эффективности.

Научная новизна

Получены новые научные данные о современных особенностях КАИК, включая показатели заболеваемости, плотности инцидентности, этиологической и клинической характеристиках КАИК.

Впервые проведена комплексная оценка риска возникновения осложнений
при пункционной катетеризации сосудов и оценка обеспечения

эпидемиологической безопасности катетеризированных пациентов по критериям системы обеспечения качества и безопасности медицинской помощи.

Получены первые научные данные о распространенности устойчивости микроорганизмов к ХГБ в рамках регионального мониторинга и систематического обзора.

Научно обоснована и разработана модель риск-ориентированного эпидемиологического надзора, основанная на мониторинге манипуляции (катетеризация центральных вен) и оценке обеспечения эпидемиологической безопасности оказания медицинской помощи катетеризированным пациентам.

Научно обоснована и разработана модель риск-ориентированного
эпидемиологического контроля КАИК, направленная на минимизацию
установленного риска путем стандартизации процедур постановки, удаления и
ухода за венозным катетером и использования антисептических средств, а также
обеспечения эпидемиологической безопасности медицинской помощи

Теоретическая и практическая значимость работы

Дана характеристика реальной эпидемиологической обстановки по КАИК, что является основой для сравнения уровней заболеваемости и тенденции развития эпидемического процесса и эффективности профилактики КАИК. Разработаны компоненты модели риск-ориентированного эпидемиологического надзора и контроля КАИК и оценена её фактическая эффективность.

Обоснованы стандартизованные подходы к применению ХГБ как антисептика при пункционной катетеризации сосудов и в целом в медицинской практике.

Методология и методы исследования

Исследование носило комплексный характер и включало ряд направлений (таблица 1).

Лабораторная часть исследований проводилась в течение 2015-2016 гг. на базе проблемных научных лабораторий микробиологии и ПЦР исследований НИИ Профилактической медицины ФГБОУ ВО "ПИМУ" Минздрава России, референс-лаборатории микробиома человека и средств его коррекции на базе ФБУН ННИИЭМ им. акад. И.Н. Блохиной Роспотребнадзора.

Основными объектами изучения были пациенты с постоянным или временным сосудистым доступом через центральную вену и пациенты с КАИК. В исследование были включены: по ретроспективным данным - 2186 катетеризированных пациентов, 113 пациентов с КАИК; по проспективным данным - 2590 катетеризированных пациентов, 54 пациента с КАИК. Материалами исследования послужили также 10 770 медицинских документа, 408 образцов клинического материала, 267 культур микроорганизмов. Всего проведено 5378 лабораторных исследований. Таблица 1 - Характеристика направлений, методов, типов, материалов и объемов

Виды, типы и методы исследования | Материалы и объемы исследования

I. Определение уровня заболеваемости КАИК: - в стационарах Нижегородской области;
-углубленно в двух репрезентативных стационарах

- Ретроспективный эпидемиологический Годовые формы федерального

анализ за период 2013-2014 гг. статистического наблюдения №2 (2 ед.)

Описательно-оценочные исследования; Годовые отчеты о профилактической и

Статистические методы. противоэпидемической работе (414 ед.)

Электронные базы данных (2 ед.)

Медицинские карты стационарного
больного форма № 003/у (2355 ед.)

II. Комплексная оценка риска возникновения осложнений при пункционной катетеризации
центральных вен: -оценка технологий катетеризации; -оценка системы обеспечения
эпидемиологической безопасности медицинской помощи

Ретроспективный эпидемиологический анализ за период 2013-2014 гг.;

Общая оценка системы эпидемиологической безопасности по утвержденным критериям.

Журналы «Учет проведенных

Протоколы оценки обеспечения системы эпидемиологической безопасности (4 ед.)

7 продолжение таблицы 1

Виды, типы и методы исследования Материалы и объемы исследования

Для получения информации о состоянии проблемы КАИК в Нижегородской области на первом этапе был проведен ретроспективный анализ заболеваемости ИСМП в МО региона и углубленно с применением стандартного определения случая КАИК (ФКР, 2015 г.) за двухлетний период в двух многопрофильных областных стационарах – детском и взрослом.

На втором этапе исследования проведена комплексная оценка риска возникновения осложнений при пункционной катетеризации центральных вен путем оценки технологий лечебно-диагностического процесса манипуляции и общей системы обеспечения эпидемиологической безопасности медицинской помощи катетеризированным пациентам. Лечебно-диагностический процесс при пункционной катетеризации центральных сосудов оценивался по таким критериям, как объем катетеризационной нагрузки на пациентов ОРИТ (число катетеризаций в год, число и доля катетеризованных пациентов среди всех пациентов ОРИТ, среднее число катетеризации на одного катетеризированного пациента), использование разных технологий манипуляции (анатомические доступы, конструктивные особенности катетеров) и времени эксплуатации ЦВК.

На четвертом заключительном этапе исследования было проведено научное обоснование, разработка и внедрение модели риск-ориентированного эпидемиологического надзора и контроля КАИК, с оценкой её фактической эффективности.

Мониторинг инвазивной манипуляции катетеризации центрального сосуда осуществлялся в комплексе с проспективным наблюдением за катетеризированными пациентами и микробиологическим мониторингом.

Оценка эффективности модели эпидемиологического надзора и контроля КАИК проводилась в рамках неконтролируемого эпидемиологического эксперимента (3 ОРИТ взрослого многопрофильного стационара за 2015-2017 гг.).

Фактическая эффективность модели эпидемиологического надзора КАИК определялась по полноте выявляемости случаев КАИК, этиологической расшифровки, содержанию эпидемиологической диагностики до внедрения модели (2014-2015 гг.) и в период ее внедрения (2016-2017 гг.). Оценка эффективности эпидемиологического контроля осуществлялась по снижению заболеваемости КАИК и изменению других характеристик эпидемического процесса КАИК и обеспечению безопасности оказания медицинской помощи катетеризированным больным за эти же временные периоды.

В исследовании применялся комплекс эпидемиологических методов (типов) исследования: 1) описательно-оценочные исследования (поперечные (эпидемиологический скрининг) и продольные (мониторинг)) для оценки заболеваемости, распространенности, плотности инцидентности КАИК, распространенности факторов риска за период и в многолетней динамике; 2) экспериментальные исследования: неконтролируемый эпидемиологический эксперимент по оценке фактической эпидемиологической эффективности модели риск-ориентированного эпидемиологического надзора и контроля КАИК; 3) систематический обзор распространенности устойчивости микроорганизмов к ХГБ.

Микробиологические исследования проводились в рамках микробиологического мониторинга (2015-2017 гг). Для достоверной постановки диагноза КАИК использовалось количественное культуральное исследование внутрисосудистого сегмента удаленного катетера. Критерием для постановки диагноза КАИК даже без положительного роста гемокультуры является рост 10 колоний микроорганизма на чашке Петри (т.е. 10 3 КОЕ/мл с исследованного отрезка катетера) при наличии признаков системной или местной инфекции.

Комплексная характеристика свойств микроорганизмов, возбудителей КАИК, включала определение чувствительности к ряду АМП:

чувствительность к ДС трех групп: хлорсодержащее, ЧАС, композиционное ЧАС+АМИН изучалась согласно утвержденным методикам, изложенным в Руководстве Р 4.2.2643-10, ФКР 2013 г., ФКР 2015 г.;

-чувствительность к 4 производственным стафилококковым бактериофагам разных серий, производства ФГУП «Научно-производственное объединение

Исследование изолятов S.aureus для подтверждения их видовой принадлежности осуществляли с помощью MALDI TOF масс-спектрометрии на масс-спектрометре Autoflex (Bruker Daltonics, Германия). Для углубленного эпидемиологического изучения штаммов S.aureus использовались индивидуальные масс-спектры (main spectra-MS), представляющие собой фингерпринт рибосомальных белков штамма. MSP-дендрограммы строились с применением алгоритма программы BioTyper 3.0, пакет BioTyper MSP Dendrogram Creation Standart Method с измерением корреляционной дистанции с использованием UPGMA. В качестве контроля использовался штамм S.aureus из лабораторной коллекции ФБУН ННИИЭМ им. академика И.Н. Блохиной Роспотребнадзора.

Обработка материала проводилась на персональном компьютере с использованием стандартных пакетов программ STATISTICA 6.0. и EpiInfo version 3.5.1., прикладных компьютерных программ пакета Microsoft Office 2007. При статистической обработке данных были использованы методы вариационной статистики (относительные показатели рассчитывались с определением доверительных границ колебаний показателей с вероятностью безошибочного прогноза 95%), методы оценки достоверности различий показателей (параметрические - критерий t - Стьюдента и непараметрические - критерий f).

Личный вклад. Автор принимал непосредственное участие на всех этапах исследования. Соискателем была создана необходимая база данных, проведена статистическая обработка материала и анализ полученных результатов, сформулированы и обоснованы выводы и практические рекомендации, а также написана и оформлена рукопись. Суммарная доля участия автора в проведении исследования составляет 80%.

Положения, выносимые на защиту

Заболеваемость КАИК характеризовалась высокой интенсивностью, превосходящей официальные данные ВОЗ по типовому уровню заболеваемости КАИК, с высоким удельным весом локализованных форм и преобладанием генерализованных форм, разнообразной этиологией с доминированием микроорганизмов Staphylococcus spp.

У пациентов ОРИТ установлен высокий риск развития КАИК, определяемый значительной катетеризационной нагрузкой, характеризующейся многочисленными и длительными катетеризациями и применением недостаточно эпидемиологически безопасных медицинских технологий катетеризации, а также неэффективно функционирующей системой обеспечения эпидемиологической безопасности медицинской помощи катетеризированным пациентам.

3. Разработанная модель риск-ориентированной системы

эпидемиологического надзора и контроля КАИК обладает фактической эпидемиологической эффективностью в плане полного и своевременного выявления случаев ИСМП, связанных с инвазивным устройством, проведения эпидемиологической диагностики, принятия эффективных управленческих

решений и выполнения профилактических и противоэпидемических мероприятий. Внедрение данной модели привело к улучшению выявления заболеваемости в 1,6-6,2 раза, а затем к снижению уровня заболеваемости КАИК по сравнению с исходно определенным реальным уровнем заболеваемости в 1,8 раз: 12,5 0 /₀₀ (95% ДИ 11,8-13,2) vs 22,8 0 /₀₀ (95% ДИ 21,1-24,5) катетеризированных пациентов (p=0,0001).

Степень достоверности и апробация результатов исследования. В ходе выполнения работы был использован комплекс современных стандартных и оригинальных методов исследований и способов сбора и обработки первичной информации, формирования репрезентативных выборок с подбором объектов наблюдения.

Доказательность исследования обеспечена выбранными типами

исследований. Достоверность и обоснованность выводов и рекомендаций
обеспечены комплексным подходом, обширностью и разнообразием

проанализированного материала за пятилетний период с применением критериев и методов доказательной медицины. Были использованы соответствующие методы математико-статистической обработки данных. КАИК были изучены с клинико-эпидемиологических позиций на большом фактическом материале, что позволило обосновать и разработать компоненты эпидемиологического надзора и контроля данного вида инфекции и инвазивной манипуляцией пункционной катетеризации сосудов в целом.

Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании
проблемной комиссии по иммунологии, инфекционной патологии и

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 4 статьи в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобразования и науки РФ для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 1 главы обзора литературы, 1 главы описания организации исследования, 3 главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, перспектив дальнейшей разработки темы, списка цитируемой литературы и приложений. Диссертация иллюстрирована 32 рисунками, 22 таблицами, изложена на 198 страницах машинописного текста. Библиографический указатель включает 248 источников литературы (75 отечественных и 173 зарубежных).

1.1. Настоящие методические указания (МУ) предназначены для специалистов органов и учреждений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, осуществляющих надзор за инфекционными заболеваниями, проведением иммунопрофилактики, соблюдением санитарно-противоэпидемического режима в лечебно-профилактических учреждениях, и могут быть использованы учреждениями здравоохранения, а также лечебно-профилактическими учреждениями независимо от организационно-правовой формы.

1.2. В методических указаниях изложены основные принципы организации и осуществления эпидемиологического надзора за врожденной краснухой (ВКИ - врожденной краснушной инфекцией и СВК - синдромом врожденной краснухи) с целью предупреждения рождения детей с врожденными аномалиями, обусловленными вирусом краснухи.

2.3. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.93 № 5487-I (в ред. Федеральных законов от 02.03.98 № 30-ФЗ, от 20.12.99 № 214-ФЗ, от 02.12.00 № 139-ФЗ, от 10.01.03 № 15-ФЗ, от 27.02.03 № 29-ФЗ, от 30.06.03 № 86-ФЗ, от 29.06.04 № 58-ФЗ, от 22.08.04 № 122-ФЗ (ред. 29.12.04), от 01.12.04 № 151-ФЗ, от 07.03.05 № 15-ФЗ, от 21.12.05 № 170-ФЗ, от 31.12.05 № 199-ФЗ, от 02.02.06 № 23-ФЗ, от 29.12.06 № 258-ФЗ, с изм., внесенными Указом Президента РФ от 24.12.93 № 2288).

Краснуха - повсеместно распространенное вирусное инфекционное заболевание, передающееся воздушно-капельным путем, протекающее, как правило, в легкой, иногда бессимптомной форме. Возбудителем краснухи является РНК-вирус - единственный представитель рода Rubovirus семейства Togaviridae.

Медицинская и социальная значимость краснухи обусловлена, прежде всего, тератогенным действием вируса краснухи. Благодаря небольшим размерам вирус способен проникать через плаценту, что приводит к инфицированию плода и, в зависимости от срока беременности, может привести к прерыванию беременности, смерти плода или к рождению детей с ВКИ или с СВК.

В настоящее время по многочисленным данным известно, что риск развития врожденных дефектов составляет 80 - 90 % при заболевании краснухой беременной женщины в первые 12 недель беременности. Наиболее тяжелые, но крайне редко встречающиеся, поражения плода возникают, когда вирус краснухи проникает в плод до формирования плаценты, в момент закладки органов. Данные по числу случаев СВК весьма ограничены, однако, по оценкам специалистов ВОЗ, при существующей заболеваемости, показателе рождаемости и популяционном иммунитете в группе женщин детородного возраста только в развивающихся странах ежегодно должно регистрироваться более 100000 случаев СВК.

Единственным научно обоснованным методом профилактики ВКИ и СВК является вакцинация. Вакцинация против краснухи в Российской Федерации введена в национальный календарь профилактических прививок в 1997 г. (приказ Минздрава России от 18.12.97 № 375). С 2002 г. в соответствии с приказом Минздрава России от 27.06.01 № 229 прививки против краснухи проводят в возрасте 12 месяцев, а также в 13 лет девочкам, ранее не привитым. Ревакцинация - в 6 лет и девочкам в 13 лет, ранее (не менее 6 месяцев назад) получившим лишь одну дозу вакцины.

Регламентированный охват населения, по данным ВОЗ, позволяющий ставить вопрос об элиминации краснухи и предупреждении возникновения случаев СВК, должен превышать 80 % в возрасте 1 года и старше. В настоящее время в Российской Федерации вакцинированы против краснухи более 95 % детей в возрасте до 2 лет, а ревакцинированы в возрасте 6 лет 87,2 % детей.

Тем не менее, пока охват прививками против краснухи имеет ограниченное влияние на эпидемический процесс, и краснуха в России до сих пор сохранила черты неуправляемой инфекции (периодичность, сезонность, очаговость, преимущественное поражение детей). Более того, в последние годы среди заболевших краснухой наметилась тенденция к увеличению доли взрослого населения, в том числе женщин детородного возраста.

В целом по Российской Федерации показатель заболеваемости колеблется от 399,3 в 1999 г. до 93,1 на 100 тыс. населения в 2006 г. В 2007 г. (10 мес.) показатель заболеваемости краснухой впервые заметно снизился и составил 20,28 на 100 тыс. населения. Выраженное снижение заболеваемости краснухой связано с реализацией приоритетного Национального проекта в сфере здравоохранения в 2006 - 2007 гг., в рамках которого проводится интенсивная дополнительная вакцинация против краснухи детского и взрослого населения в возрасте до 25 лет, ранее не болевшего и не вакцинированного против этого инфекционного заболевания.

В условиях относительно высокой заболеваемости краснухой основной задачей ближайшего будущего для Российского здравоохранения является не только продолжающееся увеличение охвата прививками детского населения и женщин детородного возраста, не болевших краснухой и не привитых против этой инфекции, но и усиление эпидемиологического надзора за краснухой, направленного на предупреждение случаев заболевания краснухой беременных женщин и профилактику СВК.

*(1) Данные стандартные определения рекомендованы ВОЗ.

Случай заболевания, подозрительный на краснуху - больной любого возраста с клиническим подозрением на краснушную инфекцию, у которого имеются следующие симптомы: лихорадка; пятнисто-папулезная сыпь; увеличение шейных, затылочных и (или) заушных лимфатических желез; или артралгии (артриты).

Лабораторно подтвержденный случай краснухи - случай заболевания, подозрительный на краснуху, который подтвержден лабораторно.

Эпидемиологически подтвержденный случай краснухи - случай заболевания, подозрительный на краснуху, который лабораторно не обследован, но эпидемиологически связан с лабораторно подтвержденным случаем краснухи.

Врожденная краснушная инфекция - заболевание ребенка (новорожденного), у которого обнаружены IgM к вирусу краснухи, но отсутствуют клинические симптомы, характерные для СВК, мать ребенка в период беременности перенесла краснуху или заболевание, подозрительное на нее.

Случай, подозрительный на синдром врожденной краснухи - любой младенец в возрасте до одного года, у которого медицинский работник заподозрил СВК, при этом:

- у ребенка до одного года имеется заболевание сердца и (или) подозрение на наличие глухоты, и (или) один или несколько симптомов поражения глаз (катаракта, снижение остроты зрения, нистагм, косоглазие, микрофтальмия или врожденная глаукома);

- мать ребенка имеет в анамнезе в период беременности подтвержденную краснуху или подозрение на нее.

Клинический случай СВК - случай заболевания, при котором имеются два и более осложнений из группы А или одно из А и одно и более из группы Б:

А) катаракта, врожденная глаукома, врожденное заболевание сердца, дефект слуха, пигментная ретинопатия;

Б) пурпура, спленомегалия, микроцефалия, отставание в развитии, менингоэнцефалит, желтуха в течение 24 ч после рождения.

Лабораторно подтвержденный случай СВК - ребенок с клиническими проявлениями СВК, в сыворотке которого обнаружены IgM к вирусу краснухи.

Вирион вируса краснухи диаметром около 70 нм представляет собой нуклеокапсид, окруженный липопротеидной оболочкой. Геном вируса представлен одноцепочечной позитивной РНК. В состав вириона входят три структурных белка: капсидный (белок С) и белки липопротеидной оболочки (Е1 и Е2). Структурные протеины Е1 и Е2 ответственны за индукцию гуморального (гемагглютинирующие, гемолизирующие и нейтрализующие антитела) иммунитета, в то время как С-протеин содержит эпитоп, индуцирующий клеточный иммунный ответ.

Хотя не существует значительных антигенных различий между изолятами вируса краснухи в соответствии с номенклатурой ВОЗ, принятой в 2005 г., идентифицировано 10 различных генотипов вируса. Идентификация генотипов используется для мониторинга циркуляции вируса и является важным источником информации при расследовании вспышек заболевания.

Возбудитель краснухи малоустойчив во внешней среде, легко разрушается детергентами, нагреванием или предельными значениями рН. По сравнению с другими распространенными воздушно-капельными инфекциями (корь, грипп) краснуха менее заразна, и обычно для передачи инфекции необходим тесный контакт. Продолжительность инкубационного периода варьирует от 9 до 23 дней, составляя в среднем 21 день. После попадания в дыхательные пути вирус размножается в клетках респираторного тракта и периферических лимфатических узлов, а затем проникает в кровоток. Вирус может быть выделен из носоглоточных секретов в период за 1 неделю до и в течение 2 недель после появления сыпи. В течение этого периода больной является потенциальным источником инфекции.

Клинически в продромальном периоде заболевания наблюдается повышение температуры до субфебрильных цифр, головная боль, слабость, легкий конъюнктивит, насморк, боль в горле и кашель, характерно увеличение затылочных, шейных и суставных лимфатических узлов. Мелкая, не сливная пятнисто-папулезная сыпь появляется сначала на лице и шее, затем быстро распространяется на туловище и конечности. Преимущественная локализация сыпи на 2-й день высыпания -разгибательные поверхности конечностей. Заболевание может сопровождаться артралгиями и артритами, что нехарактерно для детей, но часто встречается у взрослых, особенно у женщин. Изменения суставов, как правило, нестойкие и исчезают в течение 1 - 2 недель без остаточных явлений.

Сходство клинической симптоматики краснухи и других заболеваний, сопровождающихся экзантемой, требует проведения дифференциального диагноза с корью, внезапной экзантемой (вирус герпеса 6 типа), инфекционной эритемой (парвовирус В19), скарлатиной и рядом других. Следует учитывать, что до 50 % случаев краснухи протекают бессимптомно.

Заболевание краснухой формирует пожизненный иммунитет, однако случаи реинфекции, хоть и крайне редкие, возможны. Реинфекция характеризуется бессимптомным течением или слабовыраженной симптоматикой, и диагноз подтверждается с помощью серологического обследования, когда наблюдается кратковременный подъем уровня специфических IgM- и IgG-антител к вирусу краснухи. Вероятность реинфекции выше у ранее привитых, по сравнению с лицами, имеющими постинфекционный иммунитет.

Краснуха у плода протекает как генерализованный системный процесс с выраженной вирусемией и полиорганными поражениями. Формирование врожденных дефектов обусловлено тяжелым нарушением органогенеза в ранние сроки гестации вследствие активной репликации вируса в пораженных органах и тканях.

Последствия внутриутробного инфицирования зависят в первую очередь от срока беременности, при котором оно произошло. Так, при тяжелом течении инфекции, несовместимой с жизнью плода, до 20 % случаев краснухи в первые 8 недель беременности приводят к самопроизвольным абортам. По данным Е. Miller с соав., при инфицировании в первые 12 недель беременности риск развития СВК достигает 80 - 90 %, существенно снижается в период до 20-й недели и при инфицировании после 20-й недели беременности у новорожденных, как правило, выявляется ВКИ (табл. 1).

Риск врожденной инфекции и врожденных дефектов при краснухе беременных
в зависимости от срока беременности

Срок беременности (недель)

Число случаев врожденной инфекции/Общее число случаев

Число случаев с врожденными дефектами/Общее число случаев

Методические указания (МУ) предназначены для специалистов органов и учреждений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, осуществляющих надзор за инфекционными заболеваниями, проведением иммунопрофилактики, соблюдением санитарно-противоэпидемического режима в лечебно-профилактических учреждениях, и могут быть использованы учреждениями здравоохранения, а также лечебно-профилактическими учреждениями независимо от организационно-правовой формы

Обозначение:	МУ 3.1.2.2356-08
Название рус.:	Эпидемиологический надзор за врожденной краснухой
Статус:	введен впервые
Дата актуализации текста:	05.05.2017
Дата добавления в базу:	01.02.2017
Дата введения в действие:	01.07.2008
Утвержден:	25.04.2008 Главный государственный санитарный врач РФ (Russian Federation Chief Public Health Officer )

3.1.2. Профилактика инфекционных болезней. Инфекции дыхательных путей

(утв. руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным
врачом РФ Г.Г. Онищенко 25 апреля 2008 г.)

Дата введения: 1 июля 2008 г.