Специфический инфекционный агент не обнаружен что это значит

Что показывает анализ на цитологию

У цитологического анализа могут быть разные задачи — в зависимости от того, какие именно клетки взяты для микроскопии. В первую очередь сотрудники лаборатории оценивают, насколько исследуемый материал соответствует норме — об этом говорит форма и структура клеток, наличие или отсутствие в них определенных включений.

Поводом для беспокойства станет присутствие в образце лейкоцитов (клеток крови, выполняющих защитную функцию) или микроорганизмов, что укажет на протекание инфекционного процесса. Наиболее грозный признак патологии — выявление атипичных клеток с признаками злокачественного перерождения. В этом случае результаты цитологического анализа станут поводом для онкопоиска: диагностики, направленной на выявление рака, который, возможно, еще находится на ранней стадии и не проявляет себя изменениями в самочувствии больного.

Причин для назначения анализа на цитологию у врача может быть несколько. В большинстве случаев данный метод используется как скрининговый — это недорогой и быстрый способ выявить больных с подозрением на рак.

Как уже было сказано, объектом цитологического исследования являются клетки тела. Получить их можно несколькими путями:

• из биологических жидкостей (мокроты, мочи, сока предстательной железы, выделений из молочной железы, смывов с поверхности внутренних органов, полученных в ходе эндоскопических исследований);
• путем соскобов и отпечатков с поверхности органов (например, шейки матки при гинекологическом осмотре), язв, свищей, эрозий и ран;
• посредством пункций (суставов, опухолей, спинномозгового канала, перикарда, брюшной полости, матки у беременных — с забором амниотической жидкости);
• через отпечатки тканей (с поверхности свежего хирургического разреза и тех тканей, что в дальнейшем будут направлены на гистологическое исследование).

При некоторых видах исследования полученный образец должен быть окрашен (например, по методу Папаниколау) или зафиксирован на предметном стекле при помощи формалина или спирта. В других случаях — при проведении так называемой жидкостной цитологии — клетки наносятся на стекло не сразу, а после транспортировки в пробирке в лабораторию. Соблюдение всех правил, принятых при каждой разновидности цитологической диагностики, позволяет получить максимально точный результат.

Рассмотрим для примера один из наиболее популярных видов цитологического анализа, с которым сталкивается каждая женщина — так называемый ПАП-тест (он же — мазок Папаниколау). С его помощью врачи проводят скрининг на рак шейки матки и некоторые другие гинекологические заболевания. ПАП-тест показан раз в год всем пациенткам, ведущим половую жизнь. Это доступный и быстрый способ оперативного выявления онкологических процессов, которые, к сожалению, встречаются в современном обществе довольно часто.

Никакой особенной подготовки к исследованию (как и в случае с другими видами цитологических анализов) не требуется. В ходе гинекологического осмотра врач вводит во влагалище женщины специальную цервикальную щеточку — тонкую пластиковую палочку с щетинками особой формы, на которых при соприкосновении со стенками органа остаются клетки эпителия. После этого собранные образцы переносятся на предметное стекло. Чтобы уточнить локализацию возможного патологического процесса врач собирает эпителий с трех зон: из области мочеиспускательного канала, со стенок влагалища и непосредственно с шейка матки. После этого биологический материал фиксируется на стекле и отправляется в лабораторию, где клетки окрашиваются и изучаются под микроскопом.

В ходе анализа лаборант оценивает цитологическую картину по нескольким критериям и выносит свое заключение, относя образец к одному из пяти классов (где первый — норма, а пятый — высокая вероятность наличия злокачественного процесса).

Продолжительность цитологического исследования зависит, как правило, от загруженности лаборатории. В отличие от многих других видов современных тестов, цитология в своем классическом исполнении требует обязательного участия специалиста по микроскопии. Хотя в последнее время активно применяются и автоматизированные цитологические системы, позволяющие ускорить процесс анализа в несколько раз.

В среднем результаты исследования готовы через 1–3 дня, но в некоторых — срочных — случаях их могут выдать даже в течение часа.

По итогам сданного анализа пациент получает на руки бланк с результатами. По стандарту там, помимо ФИО человека и даты проведения исследования, должна содержаться следующая информация:

• тип препарата и вид цитологического анализа;
• качество препарата (оно может быть признано адекватным или неадекватным);
• описание образца — он может быть негативным (если исследуемые клетки в пределах нормы) или, в случае выявления патологии, будут оказаны особенности измененных клеток.

Если изменения не имеют отношения к онкологическим процессам, то в описании анализа будет указано, какие именно патологические клетки или инфекционные агенты (например, тела микробов) были обнаружены в образце.

Как бы то ни было, ваша задача — ознакомиться с результатами анализа и при любых отклонениях от нормы незамедлительно записаться на прием к лечащему врачу. А особенно — если лаборатория выявила признаки, характерные для злокачественных процессов.

Важное преимущество анализа на цитологию по сравнению со многими другими видами медицинских исследований — в том, что проведение теста не занимает много времени, а результаты исследования укажут дальнейшее направление диагностического поиска или утвердят врача во мнении, что лечение работает. От пациента зависит дисциплинированность при прохождении назначенной процедуры и — разумный выбор лаборатории, которая займется забором и анализом биоматериала.

Не­смот­ря на от­сут­ст­вие спе­ци­фи­чес­кой под­го­тов­ки к ана­ли­зу на ци­то­ло­гию, все же сто­ит пом­нить о том, что не­ко­то­рые ве­щест­ва мо­гут ис­ка­зить кар­ти­ну ис­сле­до­ва­ния. За день до ана­ли­за сле­ду­ет воз­дер­жать­ся от упо­треб­ле­ния спирт­ных на­пит­ков, по­ло­вых кон­так­тов и ис­поль­зо­ва­ния ин­тра­ва­ги­наль­ных пре­па­ра­тов (если речь идет о ПАП-тес­те).

Статистика онкологических заболеваний женской половой сферы выглядит пессимистично: во всем мире ежегодно регистрируется более 12 млн случаев рака, и 1 млн из них приходится на гинекологию. В России более 45 тысяч женщин каждый год узнают о своем диагнозе [1] , а примерно каждая двадцатая сталкивается с раком шейки матки. Известно, что опухоли тем лучше поддаются лечению, чем раньше их выявляют. Сегодня наш рассказ о том, какие анализы помогут определить состояние шейки матки и где их лучше делать.

Гистологический анализ тканей шейки матки

Суть любого гистологического обследования — получение небольших фрагментов ткани для анализа под микроскопом. Рассмотрим, какое строение имеет шейка матки, чтобы понять, в каком именно участке органа берут биопсию.

Основными показаниями для биопсии и дальнейшей гистологии шейки матки служат:

• выявленные во время осмотра патологии;
• положительный тест на наличие вируса папилломы человека (ВПЧ);
• изменения в цитограмме;
• кератоз (невоспалительное кожное заболевание);
• необходимость уточнить анализ при неясной клинической картине заболевания [2] .

Во время беременности или в период менструации биопсию тканей не берут. В остальном ограничений для анализа нет, кроме инфекционных заболеваний половой сферы и нарушения свертываемости крови.

Специальной подготовки перед процедурой не требуется, гинеколог делает ее во время осмотра на кресле. Единственное, что надо учесть: если женщина знает, что ей предстоит биопсия, то не рекомендуется применять вагинальные свечи и другие препараты. Во время забора тканей врач сначала окрашивает слизистую шейки матки йодом. Плоские клетки при этом выглядят более светлыми, цилиндрические — более темными. На границе темных и светлых участков врач с помощью специальных щипцов или шприца берет фрагменты тканей.

Полученный материал нуждается в специальной обработке: его сушат, пропитывают препаратами для затвердения, изготавливают срезы. В связи с этим результаты гистологии пациентка может получить в срок до 10 дней [3] . В заключении содержится оценка состояния эпителия и описываются его изменения.

Основным методом выявления патологий шейки матки сегодня является цитологическое исследование мазков. Суть метода была сформулирована более 50 лет назад ученым-цитологом из Греции Георгиосом Папаниколау, и метод получил имя своего родоначальника — мазок Папаниколау, PAP-тест или ПАП-тест. Врач берет мазок с шейки, а затем под микроскопом изучает состояние клеток и выявляет среди них патологически измененные.

В Европе и Северной Америке, где проводится скрининговое обследование женщин, с помощью данного вида диагностики удалось добиться заметного снижения смертности от рака шейки матки [4] . В России оно тоже входит во все программы диспансеризации.

Для получения мазка достаточно шпателя или специальной цитощетки (инструмент, напоминающий небольшой ершик). Клетки берут со всей поверхности шейки матки и из шеечного канала. Так как наиболее частый участок развития рака — это место перехода плоского эпителия шейки в цилиндрический эпителий цервикального канала, материал обязательно берется из этой зоны [5] .

За 48 часов до взятия мазка нельзя иметь половую связь и использовать лубриканты. Мазки не берут во время менструации, в период лечения от генитальной инфекции, а также после обследования влагалища [6] .

Для подготовки материала для анализа лаборатории необходимо от 3 до 5 дней, однако клеточная среда сохраняется в течение 10 дней, поэтому получить результаты анализа можно в этот срок [9] .

Для описания результатов цитологии шейки матки используются следующие понятия:

Со времени создания ПАП-теста наука, что называется, шагнула вперед. В частности, появилось много новых сведений о роли ВПЧ в развитии онкологических заболеваний. Именно поэтому сегодня для оценки цитологических мазков используют систему, разработанную в клинике Бетесда (США), или систему Бетесда. Получая результаты анализа, сделанного по этой системе, пациент может увидеть следующие обозначения:

• NILM — состояние эпителия нормальное;
• ASCUS — в мазке обнаружены клетки плоского эпителия с атипичным строением, но его происхождение не установлено;
• ASC-Н — то же, но врачи не исключают высокую степень внутриэпителиальных изменений;
• LSIL — изменения внутри эпителия отмечаются в низкой степени;
• НSIL — то же, но степень изменений высокая;
• AGC — в мазке есть атипичные клетки цервикального (железистого) эпителия;
• AGC, favor neoplastic — возможное раковое перерождение (неоплазия) клеток эпителия [11] .

Также в анализе врач указывает наличие микроорганизмов и грибков.

Иногда кажется, что основу современной диагностики составляют лабораторные анализы и такие передовые методы, как КТ и МРТ. Однако это не так: осмотр врача и инструментальные обследования все так же необходимы для установления точного диагноза.

Для осмотра шейки врач использует особый аппарат — кольпоскоп. Фактически это бинокулярный микроскоп на подвижном штативе. Сегодня аппараты позволяют получить увеличение более чем в 250 раз, и при наличии опыта врач получает полные сведения о состоянии органа.

Для повышения точности кольпоскопии используют цветовые фильтры, чтобы видеть сосуды, выполняют ее с окрашиванием, с применением специальных тестов — эпителиальных и сосудистых. Фото- и видеокольпоскопия дают врачу возможность повторно рассмотреть поверхность шейки и уточнить все спорные моменты [12] .

В рамках этого обследования можно оценить общее состояние слизистой шейки матки, выявить очаги патологии, обнаружить различные образования, провести предварительное дифференцирование доброкачественных и злокачественных. С помощью кольпоскопа контролируют биопсию тканей.

Оптимальное время для проведения кольпоскопии — первая половина цикла, обычно третий день после окончания менструации.

Любое микробиологическое исследование выявляет микроорганизмы, вызывающие различные патологии. В гинекологии возбудителями могут быть как представители нормальной флоры, так и патологические микроорганизмы. На обследование направляются беременные, а также пациентки, у которых есть жалобы на зуд, покраснение, необычные выделения: все это может быть признаком инфекции.

Кроме того, микробиологическое обследование необходимо женщинам, которые проходят длительное лечение антибиотиками или принимают противозачаточные препараты.

В рамках подготовки к обследованию рекомендуется воздержаться от половых контактов и не использовать вагинальные препараты. Материал с шейки матки собирают щеточкой, которую сразу помещают в пробирку со специальной средой. Обычно мазки берут из влагалища, с шейки матки и из уретры, и потом на бланке с результатами их можно различить по латинским буквам V (влагалище), C (канал шейки матки) и U (уретра). Если врач одновременно берет пробу отделяемого цервикального канала, то использует для этого ватный тампон [13] . В зависимости от вида исследования проба проходит предварительную обработку, но в некоторых случаях (например, при иммунофлюоресцентном исследовании) она не требуется [14] .

Важным показателем наличия или отсутствия воспаления в шейке матки является количество лейкоцитов в мазке: норма составляет от 0 до 30 в поле зрения. А вот микрофлора в нем должна отсутствовать [15] . Для отделяемого влагалища приняты следующие нормы: лейкоциты — от 0 до 10 в поле зрения, микрофлора влагалища в норме включает палочковую или лактобациллярную флору, слизь может присутствовать в умеренном количестве [16] .

В анализе отделяемого влагалища есть также особый показатель — степень чистоты. Их четыре: от первой до четвертой (вагинит), нормой являются только первые две степени [17] .

Шейка матки занимает особое анатомическое положение: она представляет своеобразный рубеж между полостью матки, которая должна быть абсолютно чистой, и влагалищем, в котором есть своя микрофлора. Именно поэтому клетки шейки матки обладают высокой иммунной активностью. Цервикальную слизь обследуют на содержание в ней иммуноглобулинов, чтобы выявить воспаления и другие возможные нарушения.

В норме в цервикальной слизи содержатся иммуноглобулины (Ig) А и G, в меньшей степени М. В зависимости от фазы менструального цикла их содержание в слизи меняется, но повышение общего количества относительно нормы обычно говорит о наличии инфекции [18] . Если же заболевание приобретает хронический характер, то выработка иммуноглобулинов может снижаться: эпителиальные клетки, страдающие в результате патологии, перестают вырабатывать факторы защиты [19] .

Одной из задач любых анализов шейки матки является выявление ВПЧ, которые служат причиной рака. Как показывают исследования, сделанные в Европе, скрининг на основе ДНК на сегодня является лучшим способом диагностики: он на 60–70% лучше защищает от рака, чем цитологическое обследование.

Получение достоверных данных в ходе обследования шейки матки зависит от того, насколько правильно получены биологические образцы. Например, мазок на цитологию нужно брать в определенный день цикла, исключить инфекционные заболевания, учитывать, что обследование не будет информативным сразу после проведенного лечения [20] . Точно так же и другие анализы шейки матки должны быть обязательно соотнесены хотя бы с днем цикла, иначе их результаты не будут показательными. Это первая причина, по которой рекомендуется делать анализы только в специализированных лабораториях, которые сами собирают биологический материал.

Вторая причина — подготовка полученных тканей для анализа. Не секрет, что многие пациенты стремятся получить результаты быстро, заказывают проведение экспресс-тестов. В случае с обследованием шейки матки это не всегда оправдано: врачам требуется время, чтобы правильно обработать ткани.

И третья причина — это возможности для специфического обследования на вирус папилломы человека, ВПЧ. Ведь именно он приводит к раку шейки матки. Лаборатория должна располагать возможностью выполнить, например, Digene HPV тест, который определяет наличие вируса на уровне ДНК [21] .

Скрининговые обследования шейки матки дают женщинам возможность избежать развития серьезных заболеваний, представляющих опасность для жизни. Современная медицина предлагает разные возможности выявления ВПЧ, который часто становится причиной рака. Сегодня существуют прививки от этого вируса. Главное — позаботиться о здоровье тогда, когда патология еще не начала развиваться.

Пос­ле про­ве­де­ния коль­по­ско­пии или за­бо­ра ма­те­ри­а­ла для ПАП-те­с­та жен­щи­на мо­жет ощу­щать не­при­ят­ные ощу­ще­ния. По ре­ко­мен­да­ции вра­ча мож­но при­нять обез­бо­ли­ва­ю­щее. Сто­ит воз­дер­жать­ся от по­ло­вых кон­так­тов, ис­поль­зо­ва­ния там­по­нов и ва­ги­наль­ных све­чей в те­че­ние трех–че­ты­рех дней.

Описание

Мазок по Папаниколау, или тест Папаниколау и (англ., Pap test) — тест, с помощью которого можно определить предраковые или раковые клетки во влагалище и шейке матки. Главное отличие от стандартного цитологического исследования заключается в дополнительной фиксации спиртом материала при приготовлении стекла, что повышает точность анализа.

Соскоб выполняется из двух точек: цервикальный канал и шейка матки.

Pap-тест позволяет достаточно эффективно выявлять предраковые изменения эпителия — цервикальные внутриэпителиальные неоплазии различной степени тяжести.

Этот вид исследования является обязательным для женщин старше 30 лет, в особенности тех, у которых обнаруживались ранее или обнаружены в настоящее время вирусы папилломы человека высокого онкогенного риска, а также для женщин, у которых обнаружены зоны измененного эпителия при кольпоскопическом исследовании шейки матки.

Количество препаратов (стекол) может быть от 1 до 3-х. Чаще всего необходимо исследовать два препарата — эпителий из эндоцервикса и экзоцервикса. Забор материала необходимо производить с помощью специальных цитощеток.

Показания:

• скрининг рака шейки матки.

Подготовка
У женщин репродуктивного возраста мазок для исследования желательно брать не ранее 5-го дня от начала менструального цикла или не позднее чем за 5 дней до предполагаемого начала менструации.

За 24 часа до взятия необходимо отказаться от использования вагинальных лекарственных средств, спермицидов, лубрикантов, исключить половые контакты. Нельзя спринцеваться накануне сдачи мазка.

В случае наличия визуальной патологии на шейке матки мазок следует брать независимо от указанных выше факторов.

*Обращаем внимание, что у детей до 16 лет гинекологические анализы берутся только в присутствии родителей. В медицинских офисах не делают соскоб и мазок из цервикального канала беременным женщинам со сроком 22 недели и более, так как эта процедура может вызвать осложнения. В случае необходимости для взятия материала вы можете обратиться к своему лечащему врачу.

Интерпретация результатов
Сначала оценивается качество мазка: качественный, некачественный. Если качество мазка неудовлетворительное, мазок необходимо повторить. Мазок по Папаниколау может быть положительным или отрицательным (I класс по Папаниколау).

В норме атипичных клеток нет, все клетки одинаковой формы и размеров (отрицательный Пап-мазок). Наличие разных по форме и размерам клеток, патологическое их положение характеризуется как положительный мазок по Папаниколау. Результаты этих анализов показывают наличие атипичных клеток, что часто звучит пугающе для женщин, не понимающих, что это значит.

Положительный результат мазка на атипичные клетки означает отнюдь не то, что у вас рак или предраковое состояние, а лишь свидетельствует о необходимости дальнейших исследований. Причиной появления атипичных клеток может быть наличие воспаления (хламидиоз, герпетическая инфекция, гонорея, трихомониаз), инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ). Эти изменения чаще характеризуются как дисплазия II степени. В этом случае необходимо провести необходимое лечение и повторить мазок через 3–6 месяцев. При папилломавирусной инфекции часто обнаруживается койлоцитоз клеток. Койлоциты 3 клетки плоского эпителия неправильной формы, с четкими границами. Размеры койлоцитов различные, обычно они больше нормальных клеток. Ядра увеличены в разной степени, ядерная мембрана неровная, складчатая. Вокруг ядра отмечается просветление цитоплазмы.

Цитологическая классификация по Папаниколау
1-й класс — нормальная цитологическая картина;
2-й класс — изменение морфологии клеток, обусловленное воспалительным процессом во влагалище и (или) шейке матки;
3-й класс — единичные клетки с аномалией ядер и цитоплазмы (подозрение на злокачественное новообразование);
4-й класс — отдельные клетки с явными признаками озлокачествления;
5-й класс — большое число типично раковых клеток. Диагноз злокачественного новообразования не вызывает сомнений.

Классификация Bethesda
При классификации по системе Bethesda (The Bethesda System-TBS) в заключении врача-цитолога могут встретиться следующие термины:

• ASCUS (atypical squamous cells of undetermined significance) или АПНЗ (атипия плоскоклеточная неопределенной значимости);
• CIN (cervical intraepithelial neoplasia) или ЦИН (цервикальная интраэпителиальная неоплазия) (термин применяется как синоним дисплазии шейки матки);
• LSIL (Low-Grade Squamous Intraepitelial Lesions) или Н-ПИП (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени выраженности);
• HSIL (High-Grade Squamous Intraepitelial Lesions) или В-ПИП (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени выраженности).

Если в заключении врача-цитолога отмечается слабо-, умеренно- или резковыраженная дисплазия (Н-ПИП и В-ПИП), в этих случаях производится кольпоскопия, а также раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и тела матки с гистологическим исследованием соскобов.

Протокол стандартизованного цитологического заключения состоит из следующих разделов:
1. Качество препарата:

• адекватное;
  
• неадекватное.
  

2. Цитограмма/описание:

• эпителиальные клетки в пределах нормы заменены на негативные по интраэпителиальной патологии или малигнизации;
  
• описываются обнаруженные патологические изменения эпителия.
  

3. Цитограмма/особенности: основные категории патологических изменений эпителия:

а) атипические плоские клетки (ASC):

• ПКНЗ (ASC-US) неопределенного значения — реактивные изменения или дисплазия I-слабая-ЦИН-1, чаще всего связана с воспалением;
  
• не исключающие В-ПИП (ASC-H);
  
• низкая степень плоскоклеточных интраэпителиальных поражений (LSIL);
  
• H-ПИП-ЦИН 1(дисплазия I-легкая), папилломавирусная инфекция-ВПЧ;
• высокая степень плоскоклеточных интраэпителиальных поражений (HSIL);
• ЦИН 2 (дисплазия II-умеренная), ЦИН 3 (дисплазия III-выраженная), рак in situ;
  
• плоскоклеточный рак.
  

б) атипические железистые клетки (AGS):

• без дополнительной характеристик;
  
• клетки подозрительные на инвазию;
  
• эндоцервикальная аденокарцинома in situ;- аденокарцинома.
  

4. Цитограмма/другие типы: другие неопухолевые изменения (при обнаружении).

5. Дополнительные уточнения: указывается специфический инфекционный агент (при его обнаружении).

Цитологическое исследование мазков из шейки матки позволяет оценить состояние слизистой оболочки, наличие или отсутствие признаков патологических процессов (реактивных, предопухолевых, опухолей). При выявлении другими лабораторными методами инфекционного агента (вирус папилломы человека, бактериальные и паразитарные инфекции), цитологический метод позволяет оценить реакцию организма на инфекционный агент, наличие или отсутствие признаков повреждения, пролиферации, метаплазии или трансформации эпителия. Возможно также при исследовании мазка определить причину изменений эпителия (наличие воспаления с ориентировочным или уверенным определением патогенной микробиоты (микрофлоры), патологических процессов, связанных с гормональным, лекарственным, механическим, лучевым воздействием на организм женщины и шейку матки, состояний, чреватых опасностью возникновения дисплазии и рака шейки матки, а при их развитии установить правильный диагноз. В связи с этим цитологическое исследование применяют как при скрининге (мазки с визуально нормальной шейки матки), так и при наличии видимых при гинекологическом осмотре изменений слизистой оболочки.

Получение материала

Рак шейки матки чаще всего развивается в зоне трансформации, ему предшествуют фоновые процессы и внутриэпителиальные поражения (дисплазия эпителия), которые могут располагаться на небольших участках, поэтому важно, чтобы материал был получен со всей поверхности шейки матки, особенно из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия. Число измененных клеток в мазке бывает различным, и если их мало, то увеличивается вероятность, что патологические изменения могут быть пропущены при просмотре препарата. Для эффективного цитологического исследования необходимо учитывать:

• при профилактических осмотрах цитологические мазки следует брать у женщин независимо от жалоб, наличия или отсутствия изменений слизистой оболочки. Цитологическое исследование следует повторять не реже, чем раз в три года;
• желательно получать мазки не ранее, чем на 5-е сутки менструального цикла и не позднее, чем за 5 суток до предполагаемого начала менструации;
• нельзя брать материал в течение 48 ч после полового контакта, использования любрикантов, раствора уксуса или Люголя, тампонов или спермицидов, спринцевания, введения во влагалище медикаментов, свечей, кремов, в т. ч. кремов для выполнения ультразвукового исследования;
• беременность – не лучшее время для скрининга, так как возможны неправильные результаты, но, если нет уверенности, что женщина придет на обследование после родов, лучше мазки взять;
• при симптомах острой инфекции желательно получать мазки с целью обследования и выявления патологических изменений эпителия, этиологического агента; также необходим цитологический контроль после лечения, но не ранее, чем через 2 мес. после окончания курса.

Материал из шейки матки должен брать врач-гинеколог или (при скрининге, профилактическом осмотре) хорошо обученная медицинская сестра (акушерка).

Важно, чтобы в мазок попадал материал из зоны трансформации, так как около 90% опухолей исходит из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия и зоны трансформации и только 10% из цилиндрического эпителия цервикального канала.

С диагностической целью материал получают раздельно из эктоцервикса (влагалищной порции шейки матки) и эндоцервикса (цервикального канала) с помощью шпателя и специальной щетки (типа Cytobrush). При проведении профилактического осмотра используют Cervex-Brush, различные модификации шпателя Эйра и другие приспособления для получения материала одновременно из влагалищной части шейки матки, зоны стыка (трансформации) и цервикального канала.

Перед получением материала шейку матки обнажают в “зеркалах”, дополнительных манипуляций не проводят (шейку не смазывают, слизь не удаляют; если слизи много – ее аккуратно снимают ватным тампоном, не надавливая на шейку матки.). Щетку (шпатель Эйра) вводят в наружный зев шейки матки, осторожно направляя центральную часть приспособления по оси цервикального канала. Далее ее наконечник поворачивают на 360° (по часовой стрелке), достигая тем самым получения достаточного числа клеток из эктоцервикса и из зоны трансформации. Введение инструмента выполняют очень бережно, стараясь не повредить шейку матки. Затем щетку (шпатель) выводят из канала.

Приготовление препаратов

Перенос образца на предметное стекло (традиционный мазок) должен происходить быстро, без подсушивания и потери прилипших к инструменту слизи и клеток. Обязательно перенести на стекло материал с обеих сторон шпателя или щетки.

Если предполагается приготовление тонкослойного препарата с помощью метода жидкостной цитологии, головку щетки отсоединяют от ручки и помещают в контейнер со стабилизирующим раствором.

Фиксация мазков выполняется в зависимости от предполагаемого метода окрашивания.

Окрашивание по Папаниколау и гематоксилин-эозином наиболее информативны в оценке изменений эпителия шейки матки; любая модификация метода Романовского несколько уступает этим методам, однако при наличии опыта позволяет правильно оценить и характер патологических процессов в эпителии и микрофлору.

Клеточный состав мазков представлен слущенными клетками, находящимися на поверхности эпителиального пласта. При адекватном получении материала с поверхности слизистой оболочки шейки матки и из цервикального канала в мазок попадают клетки влагалищной порции шейки матки (многослойный плоский неороговевающий эпителий), зоны стыка или трансформации (цилиндрический и, при наличии плоскоклеточной метаплазии, метаплазированный эпителий) и клетки цервикального канала (цилиндрический эпителий). Условно клетки многослойного плоского неороговевающего эпителия принято делить на четыре типа: поверхностные, промежуточные, парабазальные, базальные. Чем лучше выражена способность эпителия к созреванию, тем более зрелые клетки попадают в мазок. При атрофических изменениях на поверхности эпителиального пласта расположены менее зрелые клетки.

Интерпретация результатов цитологического исследования

Наиболее распространенная в настоящее время – классификация Bethesda (The Bethesda System), разработанная в США в 1988 г, в которую вносили несколько изменений. Классификация создана для более эффективной передачи информации из лаборатории врачам клинических специальностей и обеспечения стандартизации лечения диагностированных нарушений, а также последующего наблюдения за больными.

В классификации Bethesda выделяют плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой и высокой степени (squamous intraepithelial lesions of low grade and high grade – LSIL и HSIL) и инвазивный рак. Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени включают изменения, связанные с папилломавирусной инфекцией и слабой дисплазией (CIN I), высокой степени – умеренную дисплазию (CIN II), тяжелую дисплазию (CIN III) и внутриэпителиальный рак (cr in situ). В этой классификации имеются также указания на специфические инфекционные агенты, вызывающие заболевания, передавае мые половым путем.

Для обозначения клеточных изменений, которые трудно дифференцировать между реактивными состояниями и дисплазией предложен термин ASCUS – atypical squamous cells of undetermined significance (клетки плоского эпителия с атипией неясного значения). Для клинициста этот термин мало информативен, однако он нацеливает врача на то, что данная пациентка нуждается в обследовании и/или в динамическом наблюдении. В классификацию Bethesda в настоящее время введен также термин NILM – no intraepithelial lesion or malignancy, объединяющий норму, доброкачественные изменения, реактивные изменения.

Так как данные классификации используются в практике врача-цитолога, ниже приведены параллели между классификацией Bethesda и классификацией, распространенной в России (Табл. 22). Цитологическое стандартизованное заключениепо материалу из шейки матки (форма № 446/у), утверждено приказом Минздрава России от 24.04.2003 № 174.

Причины получения неполноценного материала различны, поэтому цитолог перечисляет типы клеток, обнаруженные в мазках и по возможности указывает причину, по которой материал признан неполноценным.