Современные аспекты этиологии и патогенеза хирургической инфекции
Вопросы к экзамену
Экзаменационные вопросы для: Лечебное дело, семестр 06 Общая хирургия, лучевая диагностика
Лч семестр 06 Общая хирургия, анестезиология
Лч семестр 06 Общая хирургия, анестезиология
Вопросы к экзаменам по общей хирургии для студентов3 курса лечебного факультета
1. Хирургическая инфекция: классификация, этиология, патогенез, особенности реакции микроорганизма на внедрение инфекционного агента.
2. Хирургическая инфекция, особенности клинической картины и методы диагностики.
3. Хирургическая инфекция: Общие принципы лечения.
4. Хирургическая инфекция: Особенности хирургической обработки гнойного очага.
5. Хирургическая инфекция: дезинтоксикационная терапия, методы экстракорпоральной детоксикации.
6. Фурункул: Этиология, клиника, диагностика, лечение.
7. Фурункул лица: Клиника, диагностика, лечение.
8. Карбункул: этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение. Дифференциальная диагностика с сибиреязвенным карбункулом.
9. Гидраденит: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
10. Абсцесс: этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение.
11. Флегмона: Классификация, этиология, патогенез, клиника, лечение.
12. Рожистое воспаление: Классификация, этиология, патогенез, клиника, лечение.
13. Аденофлегмоны: этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение.
14. Гнойный паротит: этиопатогенез, клиника, лечение, осложнения.
15. Маститы: классификация, этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика маститов лактационных.
16. Гематогенный остеомиелит: классификация, этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение.
17. Хронический гематогенный остеомиелит: классификация, этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение.
18. Посттравматический остеомиелит: Классификация, клиника лечение.
19. Гнойные артриты: классификация, этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение.
20. Острый гнойный бурсит: этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение.
21. Гнойные заболевания пальцев и кисти: этиология и патогенез, особенности анатомо-функциональные пальцев и кисти. Принципы хирургического лечения гнойных заболеваний пальцев и кисти.
22. Панариций: Классификация. Общие принципы консервативного лечения. Показания к оперативному лечению. Проводниковая анестезия при оперативном лечении панарициев.
23. Подкожный панариций: клиника, диагностика, лечение.
24. Классификация панарициев. Клиника, диагностика, лечение. околоногтевого и подкожного панарициев.
25. Сухожильный панариций. Клиника, диагностика, лечение. Осложнения сухожильного панариция.
26. Костный и суставной панариции. Клиника, диагностика, лечение.
27. Пандактилит: причины его развития, клиника, диагностика лечение. Профилактика панарициев.
28. Флегмоны кости: Классификация, этиопатогенез. Клиника, диагностика, лечение комиссуральных флегмон.
29. Флегмоны фасциально-клетчатого пространства ладони(тенора, гипотенора, срединного ладонного пространства). Клиника, диагностика, лечение. Особенности оперативного лечения флегмон кисти.
30. Анаэробная инфекция: Классификация. Анаэробная неклостридиальная инфекция, поражение мягких тканей. Клиника, диагностика, лечение, этиопатогенез.
31. Анаэробная клостридиальная инфекция: Этиопатогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.
32. Столбняк: Этиопатогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.
33. Сепсис: Классификация, этиология, патогенез. Современные представления о сепсисе ("конференция согласия"1991,2002)
34. Сепсис, клиника, диагностика, принципы лечения.
35. Перитонит: классификация, этиология, клиника, диагностика, лечение.
36. Острая кишечная непроходимость: классификация, клиника, диагностика, лечение.
37. Механическая желтуха: классификация, этиология, клиника, диагностика, лечение.
38. Ж-К кровотечения: классификация, этиология, клиника, диагностика, лечение. Классификация Фореста при эндоскопической диагностики желудочных кровотечений и принципы их лечения.
39. Гнойный медиастенит: Классификация, этиология, клиника, диагностика, лечение.
40. Анаэробная неклостридиальная инфекция легких. Гангрена легких. классификация, клиника, диагностика, лечение.
41. Абсцессы легкого: Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечения.
42. Гнойные заболевания плевры: классификация, клиника, диагностика, лечение.
43. Некрозы: этиопатогенез, классификация. Основные виды некрозов. Общие принципы лечения.
44. Острые нарушения артериальной непроходимости. Острые артериальные окклюзии конечностей. Клиника, диагностика, лечение, классификация.
45. Тромбэмболия легочной артерии: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
46. Острые тромбофлебиты подкожных вен: Этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение.
47. Острые тромбофлебиты глубоких вен: Этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение.
48. Ожоги: классификация, методы оценки площади поражения и глубины. Оценка прогноза при ожогах.
49. Ожоговая болезнь, патогенез, периоды, клиника. Лечение.
50. Лечение ожогов. Особенности первой помощи при ожогах. Местное лечение при ожогах.
51. Лучевые ожоги. Патогенез, клиника, диагностика, лечение.
52. Отморожения: этиопатогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.
53. Электротравма: Патогенез, клиника, лечение и профилактика.
54. Понятие травма и травматизм. Предмет современной травматологии. Организация травматологической помощи. Классификация повреждений. Методы профилактики.
55. Закрытые повреждения мягких тканей: Классификация, диагностика, лечение, меры профилактики.
56. Растяжения и разрывы мягких тканей: клиника, диагностика, лечение, меры профилактики.
57. Синдром длительного сдавления: патогенез, клиника, диагностика, лечение.
58. Вывихи: Классификация, клиника, диагностика, лечение травматологических вывихов.
59. Врожденные вывихи бедра, формы врожденного вывиха бедра, клиника, диагностика, лечения.
60. Переломы: Классификация, особенности регенерации костной ткани, виды костной мозоли, виды сращение переломов.
61. Переломы: Диагностика, лечение, (общие принципы, методы)
62. Переломы: первая помощь при переломах, особенности гипсовой техники, скелетного вытяжения.
63. Оперативное лечение переломов, осложнения заживления переломов, меры профилактики осложнений.
64. Травматический шок: патогенез, клиника, первая помощь и принципы лечения.
65. Опухоли: этиология и патогенез, основные свойства опухоли, классификация опухолей.
66. Классификация злокачественных опухолей. Особенности классификации ТМN, клиническая классификация опухолей.
67. Доброкачественные опухоли, их классификация. Дифференциальная диагностика со злокачественными опухолями, принципы лечения.
68. Злокачественные опухоли: Диагностика, (синдромная диагностика, принципы диагностики злокачественных опухолей). Понятие онкологической настороженности.
69. Предраковые заболевания: особенности диагностики и лечения. Понятия о группах риска. Опухолевые маркеры.
70. Принципы хирургического лечения злок.опух.
71. Комбинированное и комплексное лечение злокачественных опухолей.
72. Раны: Определение, признаки, классификация. Меры профилактики.
73. Раны: Особенности течение раневого процесса. Фазы заживления ран. Факторы, влияющие на заживление ран.
74. Типы заживления ран. Понятие патологической грануляции. Осложнения заживления ран.
75. Операционные раны: Классификация, лечение ран в послеоперационном периоде.
76. Классификация ран по степени инфицирования. Лечение свежеинфицированных ран. ПХО.
77. Первичные и вторичные швы в лечении свежеинфицированных ран.
78. Гнойные раны: принципы местного и общего лечения.
79. Огнестрельные раны: классификация, принципы лечения.
80. Кровотечение: классификация, оценка степени тяжести кровотечения.
81. Острая кровопотеря : компенсаторно-приспособительные реакции, изменения системе кровообращения, оценка объема кровопотери.
82. Геморрагический шок. Классификация, патогенез, оценка степени тяжести, принципы лечения.
83. Способы временной остановки кровотечения.
84. Способы окончательной остановки кровотечения.
85. Кровотечение: тактика при кровотечениях, комплексная гемостатическая терапия.
86. Реаниматология: понятие о терминальном состоянии, оценка основных параметров жизненно-важных функций на догоспитальном и специализированном этапах.
87. Шок: классификация, патогенез, клиника, принципы лечения.
88. Острые паропрактиты: классификация, этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение.
89. Наркоз, теория наркоза, классификация. Понятие о премедикации.
90. Анестезия. Способы анестезии, оценка адекватной анестезии.
91. Ингаляционный наркоз: препараты, наркозно-дыхательная аппаратура, принципы работы.
92. Понятие об ингаляционном наркозе, стадии эфирного наркоза. Виды инг. наркоза.
93. Внутривенный наркоз: перпараты для внутривенного наркоза, центарльная аналгизия, нейролептанальгезия, атаралгезия, тотальная в\в анальгезия.
94. Комбинированный интубационный наркоз. Последовательность проведения. миорелаксанты, их виды.
95. Местная анестезия: Классификация местной анестезии и местных анестетиков.
96. Инфильтрационная анестезия. показания, препараты. Принципы инфильтрационной анестезии по Вишневскому.
97. Проводниковая анестезия. Показания принципы, препараты.
98. Новокаиновые блокады. Общие правила выполнения блокад. Основные виды новокаиновых блокад. Показание и техника проведении межреберных блокад.
99. Базовая сердечно-сосудистая реанимация. Основные этапы реанимационных мероприятий по Сафару. Восстановление проходимости дыхательных путей по Сафару. Техника проведения искусственной вентиляции легких и непрямого массажа сердца. Сочетание ИВЛ и массажа сердца.
100. Юридические и моральные аспекты реанимационных мероприятий: показания, противопоказания к их проведению показания для прекращения реанимационных мероприятий. Проблемы эвтаназии.
101. Пневмоторакс: классификация, этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение.
102. Асептика: определение, возникновение асептики. Роль Бергмана, Шиммемельбуша, Эсмарха в развитии асептики. Основные пути распространения инфекции.
103. Профилактика воздушно-капельной инфекции. Принципы асептики в организации и устройстве хирургического стационара.
104. Принципы асептики и ее методы в борьбе с инфекцией в воздухе. Понятие о сверхчистых операционных и абактериальной среде.
105. Профилактика контактной инфекции. Виды стерилизации.
106. Предстерилизационная подготовка и стерилизация хирургических инструментов. Особенности стерилизации режущих и нережущих металлических инструментов, оптических инструментов, пластмассовых и резиновых изделий.
107. Стерилизация перевязочного материала и белья. Понятие об универсальной, целенаправленной и видовой укладках. Способы контроля стерильности.
108. Обработка рук хирурга и операционного поля. Современные средства обработки рук. Правило Гроссиха-Филончикова в обработке операционного поля.
109. Профилактика имплантационной инфекции. Источники ее. Методы стерилизации шовного материала, протезов, трансплантантов.
110. Принципы профилактики эндогенной инфекции. Понятие о нозокомиальной (госпитальной) инфекции. Проблемы СПИДа в хирургии.
111. Антисептика. История антисептики. Роль Листера в развитии антисептики. Классификация (виды) антисептики.
112. Механическая антисептика. Особенности первичной хирургической обработки ран.
113. Физическая антисептика. Классификация методов. Виды дренирования. Применение ультразвука, УФО-облучения, лазера.
114. Химическая антисептика. Классификация антисептиков. Основные группы химических антисептиков.
115. Виды биологической антисептики, ее методы, основные фармокологические препараты. Методы стимуляции неспецифической резистентности.
116. Роль антибиотиков в хирургии. Основные группы антибиотиков. Современные принципы антибиотикотерапии. Осложнения антибиотикотерапии.
117. Десмургия: показания, виды перевязочного материала, основные виды повязок. Общие правила бантования.
118. Трансфузиология: определение, основные трансфузионные среды, организации транфузионной службы в России. Проблем донорства в России.
119. Основные антигенные системы крови. Клеточные и плазменные антигены. Понятие о группе крови и групповых антителах. Механизм взаимодействия "антиген-антитело".
120. Группы крови по системе АВО. Способы определения группы крови. Понятие кровяных химер.
121. Определение групп крови с помощью стандартных изогем агглютинирующих сывороток: условия проведения, время, требования к сывороткам. Возможные ошибки в определении групп крови. Меры их профилактики.
122. Антигенная система резус-фактор. Способы определения резус-фактора. Возможные ошибки в определении резус-фактора и меры их устранения.
123. Значения групповой принадлежности при гемотрансфузии. Правило Оттенберга при переливании крови. Особенности совместимости по резус-фактору.
124. Гемотрансфузия: определение. Современные правила переливания крови. Механизм действия перелитой крови.
125. Гемотрансфузия: показания и противопоказания к гемотрансфузии. Способы переливания крови.
126. Гемотрансфузия: алгоритм переливания крови. Особенности сбора трансфузионного анамнезаи макроскопическая оценка годности крови.
127. Гемотрансфузия: пробы на совместимость.
128. Гемотрансфузия: проведение гемотрансфузии. Заполнение документации при гемотрансфузии. Наблюдение за больным после гемотрансфузии.
129. Постгемотрансфузионные осложнения: классификация. Осложнения механического характера. Профилактика постгемотрансфузионных осложнений.
130. Гемотрансфузионный шок: энтиопатогенез, клинака, диагностика, лечение.
131. Гемотрансфузионные осложнения: синдром массивных гемотрансфузий, цитратная и калиевая интоксикация. Этиопатогенез, клиника. Лечение. Профилактика.
132. Виды цельной крови. Показания к применению. Понятие о компонентной гемотерапии.
133. Основные компоненты крови. Показания к применению. Методы хранения. Особенности переливания.
134. Препараты крови: классификация. Показания к применению и противопоказания. Особенности трансфузии.
135. Кровозамещающие растворы: классификация. Противошоковые кровезаменители.
136. Кровезаменители для парентерального питания: виды, показания и противопоказания к применению. Особенности трансфузии.
137. Регуляторы вводно-солевого и кислотно-щелочного состояния. Показания и противопоказания к применению. Принципы форсированного диуреза при эндогенной интоксикации.
138. Понятие хирургической операции. Основные виды хирургического вмешательства по срочности выполнения, цели. Понятие об многомоментных и повторных операциях (сочетанных и комбинированных).
139. Предоперационная подготовка больного. Цели и задачи. Этапы предоперационной подготовки. Особенности диагностического этапа.
140. Показания и противопоказания к операции. Оценка состояния органов и систем в предоперационном периоде. Оценка степени риска операции.
141. Виды предоперационной подготовки. Принципы непосредственной подготовки больного к операции.
142. Особенности написания предоперационного эпикриза. Оценка степени риска операции и наркоза. Особенности подготовки операционной бригады к операции.
143. Хирургические операции: классификация по степени инфицированности. Понятие о типичных, атипичных и специальных операциях.
144. Этапы хирургического вмешательства. Особенности выбора оперативного доступа. Интраоперационные осложнения и их профилактика.
145. Интраоперационные осложнения и их профилактика.
146. Ранние послеоперационные осложнения: виды, причины, клиника, лечение, профилактика.
147. Послеоперационный период: фазы, клинические этапы. Особенности раннего послеоперационного периода.
148. Особенности объективного обследования хирургического больного. Оценка тяжести общего состояния больного. Понятие балльных системах общего состояния пациента.
149. Основные диагностические методы обследования хирургических больных.
150. Алгоритм обследования хирургического больного.
151. Некрозы: определение, виды. Классификация циркуляторных некрозов. Этиология и патогенез.
152. Виды некрозов. Понятие гангрены. Принципы лечения и профилактики пролежней.
Воспалительные заболевания пародонта представляют серьезную проблему в современной стоматологии, в связи с большой распространенностью, сложностью диагностики, лечения и реабилитации пациентов [1, 15]. Общепризнанно, что ведущая роль в формировании воспалительного процесса в тканях пародонта принадлежит анаэробной флоре, а именно эндотоксинам пародонтопатогенных микроорганизмов [18, 29]. На современном этапе развития стоматологии получены данные о роли анаэробной и смешанной бактериальной флоры в развитии заболеваний пародонта, позволившие выделить группу так называемых пародонтопатогенных бактерий, которые продуцируют некротизирующие ферменты (коллагеназу, эластазу, фибринолизин, гиалуронидазу и др.), экзотоксины, приводящие к нарушению целостности эпителиальных тканей, способствующей активной деструкции пародонтальных тканей, что играет основополагающую роль в генезе пародонтита. Стоит отметить, что пародонтопатогены обладают анаэробным типом дыхания, отличаются высокими адгезивными, инвазивными и токсическими свойствами по отношению к тканям пародонта.
Специфические пародонтопатогены имеют большое разнообразие вирулентных свойств и способность к колонизации. Микрофлора пародонтального кармана может отличаться как на различных участках полости рта, так и отдельного пародонтального кармана. При этом в формировании и прогрессировании пародонтита играет роль не один, а несколько микроорганизмов, которые выделяют несколько комплексов - ассоциаций микробов, связанных с заболеваниями пародонта:
1. Porphyromonas gingivalis, Bacteroidies forsihus, Treponema denticola.
2. Streptococcus sanguinis, Streptococcus mitis, Streptococcus oralis и др.
3. Actinomyces odontolyticus, Actinomyces naeslundii, Veillonella parvulla.
4. Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum, Campilobacter rectus [10, 28, 32].
По мнению Stots J. (2004) - одного из ведущих специалистов в области изучения проблемы воспалительных заболеваний пародонта, в патогенезе по крайней мере, нескольких заболеваний участвует Herpesviruses, который может изменять иммунный контроль за количественным и качественным составом резидентных микроорганизмов и участвовать в нескольких звеньях патогенеза ВЗП: активации персистирующих вирусов, активации пародонтопатогенной микрофлоры, развитии иммунных реакций организма-хозяина [34].
В современной классификации Г.Ф. Белоклицкой (2007) [2] пародонтит по характеру течения подразделяется на хронический, обострившийся, агрессивный (быстропрогрессирующий), рефрактерный, стабилизация.
Таким образом, проанализировав имеющуюся литературу, можно сделать заключение об инфекционно-аллергической природе воспалительных заболеваний пародонта с механизмом реализации через ассоциации пародонтопатогенной микрофлоры пародонтального комплекса [9, 10].
Трудности лечения воспалительных процессов в пародонте также связаны с длительной персистенцией патогенных микроорганизмов, что неизбежно приводит к изменению иммунного статуса организма. В комплексном лечении пародонтита с учетом роли микробного фактора в патогенезе заболевания рекомендуется использование антимикробных средств, применение которых, особенно без четких показаний, может способствовать формированию дисбиоза ротовой полости, прежде всего за счет условно-патогенных микроорганизмов, в том числе грибов, обуславливая, в свою очередь, обострения коморбидных состояний и сопутствующих заболеваний [26, 27].
Отечественной медициной достигнуты определенные успехи в разработке принципов комплексной терапии пародонтита. Предполагается использование антибактериальных препаратов, иммуномодулирующих средств, общей дезинтоксикационной и витаминотерапии, а также локальное применение антисептических веществ, назначение различных физиотерапевтических процедур [3, 4, 13]. Однако, как известно, использование вышеуказанных способов терапии далеко не всегда эффективно при хроническом рефрактерном пародонтите, что требует дальнейшей оптимизации комплексного лечения заболевания. В настоящее время очевидно, что снижение инфекционной нагрузки в пародонтальном комплексе является лишь первым шагом санации всей полости рта и ротоглотки от патогенной флоры, включая грибы и вирусы.
Рецензенты:
Лепилин А.В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой хирургической стоматологии и челюстно - лицевой хирургии ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России, г. Саратов;
Поступила 01.04.2008 г.
А.Н. КАРАЛИН, В.А. ТЕРЕНТЬЕВ, Л.Г. МУРЗАЕВА
ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ
НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ
Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары
Для профилактики раневой инфекции на этапах медицинской эвакуации (ЭМЭ) большое значение имеют как медицинские, так и организационные мероприятия. Рассмотрены основные принципы профилактики и лечения раневой инфекции на различных ЭМЭ в зависимости от сроков поступления раненого, а также профилактика местной и общей инфекции.
Medical as well as organizational measurements are essential in oder to prevent wound infection at the stage of medical evacuation(SME).these are the main prevention and treatment principles with the reference to SME depending on the terms the wounded was evacuated ,and also prevention of local and general infection
Любая огнестрельная рана является первично инфицированной. Это связано с тем, что в момент ранения с ранящим снарядом в рану заносятся микроорганизмы, находящиеся на одежде, коже. При несвоевременном оказании помощи в рану могут поступать микроорганизмы из окружающей среды. Такое микробное загрязнение называется вторичным инфицированием. И в первом, и во втором случаях этот путь микробной контаминации раны называется экзогенным, или инвазивным (микробная инвазия).
Более опасной является инвазия госпитальной флоры, устойчивой даже к современным бактериальным средствам. Она проникает через верхние дыхательные пути - в процессе ИВЛ и санационных мероприятий, через мочевые пути в процессе катетеризации, а также через кожный покров в ходе выполнения многочисленных инвазивных лечебных и диагностических манипуляций. Инфекционный процесс, вызванный госпитальной микрофлорой, получил название госпитальной или нозокомиальной инфекции.
Кроме того, у больных с огнестрельными ранениями на фоне развития травматической болезни возможны и другие пути попадания микроорганизмов в рану. Это так называемый эндогенный путь. Как указывает Е.К. Гуманенко [1], первым этиологическим фактором возникновения таких осложнений выступает эндогенная микрофлора. Причем могут развиваться не только местные, но и висцеральные и генерализованные инфекционные осложнения. Источником эндогенной инфекции является кишечная микрофлора, проникающая в систему кровообращения, так как при травматической болезни и нарушении микроциркуляции, в частности кишечника, стенка кишечных капилляров становится проницаемой для микроорганизмов: энтеробактерий, протея, кишечной палочки и других. Поступая в кровь, эти условно патогенные микроорганизмы попадают в поврежденные ткани, где обретают новую среду обитания. И если новая среда благоприятствует их существованию и развитию, то формируется новый метастатический патологический очаг раневой инфекции. Очень важным фактором его формирования является не только поступление эндогенной микробной флоры в зону раны (так называемая генерализованная транслокация (по Е.К. Гуманенко), но и состояние раны (объем первичного и вторичного некроза, степень нарушения кровообращения) и эффективность первичной хирургической обработки (удаление некротических тканей, восстановление кровообращения).
Местная и общая раневая инфекция - распространенное осложнение огнестрельных ранений. Качественная профилактика и лечение ее возможны только при четком и последовательном выполнении на каждом этапе алгоритма поставленных задач (таблица).
Алгоритм профилактики и лечения инфекционных осложнений огнестрельных ранений
- Обеспечение ППИ, АИ-1.
- Профилактические прививки противостолбнячные.
- Быстрый и щадящий вынос из очага
- Соблюдение асептики и антисептики.
- Асептические повязки.
- Введение антибиотиков широкого спектра действия.
- Транспортная иммобилизация.
- Профилактика и лечение травматического и геморрагического шока
- Ранняя и полноценная ПХО.
- Исключение первичного хирургического шва
- Активная и пассивная профилактика столбняка.
- Пассивная профилактика анаэробной инфекции
- Местная аэрация тканей (внутрикожное, подкожное введение кислорода и озона).
- Внутривенное озонирование.
- ГБО.
- Кислородная ингаляция
Профилактика раневой инфекции на этапе первой медицинской помощи (на поле боя)
Здесь нет никакой этиологической дифференциации в способе профилактики. Осуществляются, главным образом, организационные и медицинские мероприятия.
Организационные: быстрый и щадящий вынос раненого с поля боя.
Медицинские: асептическая повязка на рану, прием пероральных антибиотиков из АИ - 1, транспортная иммобилизация.
Профилактика раневой инфекции на этапе доврачебной помощи (МПБ)
На данном этапе появляются элементы дифференцированного подхода к этиологической профилактике раневой инфекции. В обязательном порядке должна учитываться угроза развития не только местной, но и общей раневой инфекции (столбняк, газовая гангрена). На данном этапе нужно проводить следующие виды профилактики: организационные и медицинские.
Организационные: быстрая и щадящая эвакуация на следующий этап. Дифференциация профилактических мер должна включать мероприятия, направленные на предупреждение столбняка и газовой гангрены.
Медицинские: дополнительные асептические повязки; транспортная иммобилизация табельными средствами; в/м введения антибиотиков широкого спектра действия. Дополнительные меры профилактики должны включать мероприятия, направленные на предупреждение столбняка и газовой гангрены: тщательная оценка правильности и времени наложения жгута, обязательная ингаляция кислорода, особенно у раненых группы риска развития анаэробной инфекции.
Профилактика раневой инфекции на этапе первой врачебной помощи (МПП)
На этом этапе подключается специфический вид профилактики.
Организационные: проведение эвакотранспортной сортировки раненых, относящихся к группе особого риска.
Медицинские: обкалывание раны антибиотиками пролонгированного типа и широкого спектра действия, подбинтовывание повязок, табельная транспортная иммобилизация. Контроль жгута (правильность, время), смена жгута, замена его на другие виды временной остановки кровотечения (более щадящие, менее травматичные), противошоковая терапия.
Специфическая: ингаляция кислорода, местная аэрация тканей вокруг раны, в/в введение озонированных растворов, введение специфических сывороток (противостолбнячной и противогангренозной).
Профилактика и лечение раневой инфекции
на этапе квалифицированной помощи (ОМедБ)
Организационные мероприятия - тщательная внутрипунктовая сортировка раненых (ведение группы первой и второй очереди); эвакуационно-транспортная сортировка: эвакуация раненых в первую очередь с ранениями крупных магистральных сосудов в ГБФ.
Медицинская профилактика: антибиотикотерапия, соблюдение принципов асептики - антисептики, послеоперационная лечебная иммобилизация, окончательное выведение раненого из шока.
На данном этапе на первый план выходит специфический вид профилактики раневой инфекции. Это, прежде всего, ранняя первичная хирургическая обработка раны. Устранение компартмент-синдрома. Обязательны местная и общая аэрация и озонирование. Исключение раннего первичного хирургического шва. Введение специфических сывороток. Помимо профилактических мер на данном этапе необходимо лечение раневой инфекции. Это касается главным образом газовой гангрены (молниеносная форма). Для этого на данном этапе имеется анаэробная палатка, в которой проводятся специфические лечебные мероприятия: хирургические (лампасные разрезы, ампутация), введение лечебных доз противогангренозной сыворотки, местная аэрация тканей в зоне развития инфекции, внутривенное введение озонированных растворов.
Профилактика и лечение раневой инфекции в ГБФ
На госпитальном этапе эвакуации профилактика раневой инфекции должна включать прежде всего специфические методы: первичную и вторичную хирургическую обработку ран, восстановление сосудистого кровотока. Общая и местная аэрация тканей, стабилизация костных отломков, ампутации по вторичным показаниям. Введение сывороток. Большое внимание должно уделяться медицинским видам профилактики, направленным на борьбу с инвазивной госпитальной или нозокомиальной инфекцией: обязательное соблюдение правил асептики и антисептики, использование одноразового инструментария (шприцы, инструменты, интубационные трубки, катетер и маски для ингаляций и т.д.), т.к. многоразовый является носителем госпитальной микрофлоры. Активное лечение в каждом периоде травматической болезни.
Наиболее тяжелую группу представляют ранения, осложненные анаэробной инфекцией. В зависимости от ЭМЭ частота этого осложнения составляет от 0,08 до 15 % раненых. Профилактические меры, направленные на предупреждение данного грозного и тяжелого осложнения, делятся на неспецифические (организационные и медицинские) и специфические. Эти меры должны быть соблюдены на всех этапах оказания медицинской помощи. На первом месте стоит правильная, своевременная и эффективная эвакуация на этапы МПП и ОМедБ. При оказании первой медицинской, доврачебной и первой врачебной помощи необходимо всегда помнить о том, что: 1) наложенный жгут - это огромная опасность, если он наложен неправильно, не по показаниям, просрочено время; 2) ранение крупных магистральных сосудов - это показание к эвакуации в первую очередь.
Специфическая профилактика - это, прежде всего, проведение ранней первичной хирургической обработки с широкой фасциотомией, наложение сосудистого шва в первые 6 часов с момента ранения, тщательное дренирование раны (проточные дренажи), аэрирование раны, категорическое исключение показаний для наложения первичного хирургического шва.
В случаях, когда раненые поступают с клинической картиной анаэробной инфекции, необходимо помимо традиционного хирургического вмешательства (лампасные разрезы, некрэктомия) использовать ГБО и озонированные растворы.
Под нашим наблюдением находилось 20 человек с газовой гангреной после ранения. Они поступили на различных сроках. Причины в основном связаны с нарушением вышеуказанных принципов оказания помощи пострадавшим. После проведения вторичной хирургической обработки раны (лампасные разрезы, иссечение нежизнеспособных тканей), назначения лечебных доз противогангренозной сыворотки были использованы методика гипербарической оксигенации (2 раза в день), в/в введение озонированных растворов, местная аэрация тканей (Каралин А.Н., Терентьев В.А., Азизова Р.Х. Способ лечения ран: Пат. №2219932 от 27.12.03), дезинтоксикационная терапия.
Результатом нашей тактики лечения больных газовой гангреной стали их выздоровление и отсутствие ампутации.
Заключение. На всех этапах оказания медицинской помощи нужно помнить о том, что: любое огнестрельное ранение представляет угрозу развития анаэробной инфекции, в частности газовой гангрены.
Из раненых выделяется группа риска, в которой вероятность развития этого осложнения велика: слепые ранения, ранения нижних конечностей, с массивным повреждением тканей. Кроме того, должна быть выделена группа больных особого риска, в которой частота развития газовой гангрены выше во много раз. Это ранение конечностей, сопровождающееся повреждением магистральных сосудов, компартмент-синдромом, с наложением жгута, шоком (травматическим, геморрагическим, плевропульмональным).
Согласно такому распределению больных устанавливается очередность их эвакуации и срочность оказания квалифицированной хирургической помощи. Раненые группы особого риска должны эвакуироваться в те же сроки, что и раненые с внутренними кровотечениями. Квалифицированная хирургическая помощь им должна оказываться как группе раненых, нуждающихся в ней по жизненным показаниям: после выведения из шока, в перевязочной. В случаях повреждения магистральных сосудов - лучше на этапе специализированной помощи.
Профилактика газовой гангрены должна быть комплексной, т.е. включать организационные мероприятия, медицинскую помощь на этапах эвакуации и своевременное качественное хирургическое вмешательство.
Специфическая профилактика анаэробной инфекции должна делиться на патогенетическую и саногенетическую. Патогенетическая - прямое воздействие на анаэробную инфекцию (введение противогангренозной сыворотки), тщательная хирургическая обработка раны, исключение первичного хирургического шва.
Саногенетическая - повышение защитной функции организма и, в частности, общей и местной, путем аэрации тканей.
Специфическая патогенетическая профилактика - введение противогангренозной сыворотки в объеме 1 профилактической дозы. Несмотря на мнение, что таковая мера не является эффективной профилактической защитой от развития газовой гангрены, ее следует использовать. Но при этом четко придерживаться организационных и медицинских мероприятий, в которых главными являются ранняя первичная хирургическая обработка огнестрельной раны и полное исключение первичного шва.
Рекомендованные в хирургии мирного времени виды швов - первичный, первично-отсроченный, провизорный в военно-полевой хирургии нередко во много раз увеличивают угрозу развития раневой инфекции. Это относится, главными образом, к первичным швам. Показания к наложению при огнестрельных ранениях очень субъективны и нередко вводят в заблуждение хирурга. Результатом является, как правило, раневая инфекция.
С учетом высокого риска развития раневой инфекции, в частности газовой гангрены, при огнестрельных ранениях следует запретить применение первичного хирургического шва после хирургической обработки раны.
В военно-полевой хирургии, чтобы исключить сомнения в отношении применения первичного хирургического шва при огнестрельных ранениях, оставить только 3 вида швов: первично-отсроченный (через 3-4 дня после ПХО) и вторичный - ранний (через 2 недели после ПХО) и поздний (через 3-4 недели после ПХО).
Причина увеличения возможности развития газовой гангрены при шоке травматического характера связана с особенностями его патогенеза. Как известно, травматический и геморрагический шок сопровождается снижением ОЦК, что ведет к циркуляторной гипоксии. Кроме того, резко нарушается микроциркуляция тканей, идет централизация кровообращения. Все это ведет к резкому уменьшению поступления кислорода к периферическим тканям (конечностям). На этом фоне создаются благоприятные условия для активизации анаэробной инфекции при огнестрельных ранениях в группе риска и особенно в группе особого риска. То же самое происходит и при ранениях, осложненных плевропульмональным шоком. При этом степень гипоксии еще более выражена, так как помимо циркуляторной гипоксии развивается и дыхательная. Поэтому эта группа раненых должна относится к 3 группе (особого риска) и подлежит эвакуации в первую очередь.
В целях медицинской профилактики развития анаэробной инфекции на ЭМЭ рекомендуется применение у раненых 2 и 3 групп местной и общей аэрации (в/в озонированный раствор, обкалывание мягких тканей кислородом или озоном).
Лечение газовой гангрены должно в обязательном порядке включать местную и общую аэрацию тканей путем использования предложенной методики внутривенного введения кислорода и озона, а также ГБО, что значительно улучшает результат лечения и полностью устраняет угрозу ампутации конечности.
Выводы. Эффективная профилактика и лечение раневой инфекции на этапах медицинской эвакуации возможны только при четком и последовательном выполнении на каждом этапе алгоритма поставленных задач.
1.Должны быть выделены неспецифические (медицинские и организационные) и специфические виды профилактики и лечения.
2.Необходимо всех раненых, с учетом риска развития раневой инфекции, разделить на 3 группы (1 - все огнестрельные ранения, 2 - группа риска, 3 - особого риска).
3.В целях профилактики развития раневой инфекции исключить из практики военно-полевой хирургии первичный хирургический шов. Оставить только первично-отсроченный и вторично-отсроченный (ранний и поздний).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Гуманенко Е.К. Военно-полевая хирургия. СПб.: Фолиант, 2005. 190 с.
- Каралин А.Н., Терентьев В.А., Азизова Р.Х. Способ лечения ран: Патент на изобретение 2219932 РФ.
Читайте также:
