Профилактика хирургической инфекции что это

Что такое гнойная хирургия

Понятие "гнойная хирургия" является собирательным термином, который включает в себя лечение заболеваний и осложнений, протекающих с участием патогенных микроорганизмов и требующих хирургического вмешательства. Присоединение инфекции может осложнить течение широкого круга заболеваний и хирургических операций.

Трудно найти область медицины, в которой не работают специалисты по хирургической инфекции:

Травматология: инфицированные посттравматические и ожоговые раны, посттравматический остеомиелит, гнойные осложнения металлоостеосинтеза

Ортопедия: гнойные артриты, гнойные осложнения протезирования суставов и других ортопедических вмешательств

Абдоминальная хирургия: осложненные варианты интраабдоминальной инфекции, инфицированный панкреонекроз, гнойные осложнения после "открытых" и лапароскопических операций на органах брюшной полости

Ревматология: инфицированные трофические язвы на фоне системных васкулитов и заболеваний соединительной ткани.

Эндокринология: инфицированные формы синдрома диабетической стопы

Ангиология: гангрены на фоне критической ишемии конечностей

Флебология: трофические язвы нижних конечностей на фоне хронической венозной недостаточности

Дерматология: инфекции кожи, осложненные абсцедированием

Онкология: осложнения после хирургического и лучевого лечения опухолей различной локализации

Пластическая и эстетическая хирургия: гнойные осложнения после использования медицинских имплантатов, а также применение методов пластической хирургии для закрытия обширных ран.

Инфекционные болезни: заболевания, протекающие с некрозом и воспалением мягких тканей

Неврология: пролежни различной локализации

Формы заболеваний

Острые гнойные заболевания мягких тканей:

- абсцесс - ограниченный очаг воспаления с образованием гнойной полости;

- флегмона - разлитое гнойное воспаление мягких тканей, не имеющее сформированной капсулы. Наиболее грозным вариантом флегмоны является некротизирующая инфекция мягких тканей, которая стремительно, в течение нескольких часов поражает обширные участки соединительной ткани, мышц или подкожной клетчатки. В этих случаях жизнь пациента напрямую зависит от скорости и радикальности выполненной хирургической операции, а также от грамотно проведенной интенсивной терапии в условиях специализированного учреждения. Раньше эти заболевания называли газовой гангреной или анаэробной инфекцией.

Хронические гнойные заболевания:

- трофические язвы, инфицированные раны, гнойные свищи, гангрены - являются, по сути, не самостоятельными нозологическими формами, а осложнениями самых разных заболеваний. Успех в их лечении в первую очередь зависит от правильно установленного диагноза и от возможности воздействовать на причину образования раны и нарушения ее заживления.

При генерализации инфекции (переход местного процесса в общий, развитие вторичных очагов) развивается сепсис, который сопровождается дисфункцией внутренних органов и систем и при неблагоприятном течении может привести к смерти пациента.

Симптомы заболеваний

• Боль в пораженном участке - главный симптом острых гнойных заболеваний мягких тканей.
• Нарушение целостности кожных покровов – характерные, но не обязательный симптом, так называемые "входные ворота" инфекции.
• Болезненная припухлость.
• Кожа над очагом гнойного воспаления часто бывает горячей, покрасневшей, иногда с багровым оттенком.
• Повышение температуры тела, нарастание признаков интоксикации.

Следует отметить, что яркая клиническая картина наблюдается не всегда, и иногда обширные гнойные процессы протекают со скудными местными проявлениями. Особенно это характерно для пожилых и ослабленных пациентов.

Симптомы хронических гнойных заболеваний: образование незаживающих ран, язв, свищей или некроза кожи и мягких тканей.

Причины заболеваний

Комплекс причин, вызывающих образование и длительное существование гнойных очагов, включает в себя:

• Инфекцию, то есть локальную и системную воспалительную реакцию организма на патогенную микрофлору. Инфицирование, как правило происходит:

- при нарушении целостности кожных покровов (при травмах, хирургических операциях, инъекциях),

- контактно (через неповрежденный кожный покров или слизистые оболочки),

- гематогенно (с током крови).

Особенно упорно протекает инфекция при наличии эндопротезов, имплантов и других инородных материалов.

• Ишемию, или нарушение питания тканей вследствие нарушенного кровоснабжения. Некротизированные ткани становятся идеальной питательной средой для раневой микрофлоры, что делает патологический процесс неконтролируемым. Добиться купирования гнойного процесса без восстановления кровоснабжения бывает чрезвычайно трудно.
• Венозную недостаточность, которая приводит к формированию длительно незаживающих трофических язв.
• Сахарный диабет, сопровождающийся нарушением кровоснабжения, иннервации и иммунного ответа. Хирургическая инфекция, протекающая на фоне сахарного диабета, отличается упорным течением и требует комплексного подхода с участием различных специалистов.

Наиболее распространенные возбудители раневых инфекций - грам-положительные (стафилококки, стрептококки и др.) и грам-отрицательные (синегнойная палочка, протей, клебсиелла) микроорганизмы.

Следует отметить, что в последние годы отмечается возрастание числа устойчивых к антибиотикам штамммов возбудителей раневой инфекции. Это делает чрезвычайно ответственным назначение стартовой антибактериальной терапии и определяет необходимость бактериологического контроля за микрофлорой раны.

Диагностика

Современные методы диагностики основаны на определении состояния тканей, обнаружении очагов деструкции (разрушения тканей), скоплений патологического содержимого, наличия воспалительных изменений.

Для оценки распространенности гнойного процесса используется ультразвуковое исследование мягких тканей, компьютерная томография (КТ), магнито-резонансная томография (МРТ), радиоизотопное сканирование с использованием меченых аутолейкоцитов. Обязательным является исследование клеточного состава крови для выявления общей реакции на воспаление, бактериологическое исследование для установления характера микрофлоры и определения чувствительности возбудителей к антибиотикам.

Особенности лечения

Основа лечения всех вариантов хирургической инфекции - радикальная хирургическая обработка гнойного очага, включающая удаление некротизированных тканей и адекватную санацию раны. В послеоперационном периоде проводят антибактериальную терапию, местное лечение раны с применением современных мазей, раневых покрытий и перевязочных материалов. После купирования воспаления и перехода раны в стадию регенерации решают вопрос о хирургическом закрытии раны (швами, перемещенными полнослойными лоскутами, либо свободными кожными лоскутами). Возможно и самостоятельное заживление небольших ран под повязкой, хотя это удлиняет сроки лечения и приводит к формированию более грубого рубца.

Профилактика

Профилактика хирургической инфекции заключается, прежде всего, в контроле над "входными воротами" инфекции, применении методов антисептики для обработки случайных ран. Важным является своевременное лечение заболеваний, усугубляющих течение инфекции, в первую очередь сахарного диабета, заболеваний артерий и вен нижних конечностей.

Новые технологии диагностики и лечения ран

В последние годы разрабатываются и входят в практику новые методы лечения ран.

К методикам, позволяющим существенно улучшить результаты лечения, можно отнести применение лечения ран локальным отрицательным давлением (NPWT – negative pressure wound treatment, V.A.C. - vacuum assisted clossure). Применение этого метода позволяет оптимизировать течение всех фаз раневого процесса, добиться быстрого купирования воспаления, снизить бактериальную обсемененность раны и способствует быстрому сокращению глубины и размеров раны. Данный метод лечения не требует частых болезненных перевязок, смена повязки производится 1 раз в 3 – 7 дней в зависимости от фазы раневого процесса.

Кардинально улучшить результаты лечения пациентов с синдромом диабетической стопы удается с помощью эндоваскулярных методов восстановления магистрального артериального кровотока в нижних конечностях. Применение баллонной ангиопластики и стентирования позволяет сохранить конечность даже при начинающейся гангрене.

Преимущества гнойной хирургии в ЕМС

Клиника ЕМС является современным лечебным учреждением, обладающим всеми современными возможностями диагностики и лечения. Круглосуточная работа лечебно-диагностического комплекса позволяет комплексно решать проблемы, возникающие при тяжелой хирургической инфекции мягких тканей, в кратчайшие сроки выполнить полноценное обследование и предоперационную подготовку. Радикальное хирургическое лечение производится в кратчайшие сроки в современных операционных, оборудованных лучшей хирургической и анестезиологической аппаратурой.

Перевязки ран выполняются с применением обезболивания. Используются раневые покрытия, препараты для местного лечения ран и перевязочные материалы ведущих производителей.

Использование вакуум-ассистированных повязок позволяет максимально ускорить заживление ран и снизить число перевязок. Возможно амбулаторное лечение локальным отрицательным давлением с редкими (1 раз в 3 – 7 дней) визитами в клинику.

Доступность в стенах одной клиники современных методов обследования и лечения, а также ведущих специалистов позволяет оперативно производить восстановление кровоснабжения, купировать фоновые и сопутствующие заболевания одновременно с контролем за состоянием очага инфекции и комплексным лечением ран.

Хирургическое закрытие ран производится с применение методов пластической хирургии для достижения максимально функционального и эстетического результата.

Профилактика хирургической инфекции у животных

Понятие об инфекции.

Инфекция — это совокупность происходящих в организме животного явлений в результате активного взаимодействия с внедрившимися в него микроорганизмами. Крайняя форма этого сложного биологического процесса выражается развитием инфекционного заболевания. Благоприятными условиями для развития инфекции являются резкое ослабление защитных функций организма в результате нарушения кормления, эксплуатации и ухода за животными.

Возбудители инфекции могут проникать из внешней среды в организм животного различными путями, в том числе и через рану (экзогенный). Они могут попадать в различные участки организма гематогенным и лимфогенным путями из имеющихся в его тканях очагов, расположенных вдали от раны (эндогенный).

Для хирурга практическое значение приобретает возможность микробного загрязнения операционной раны контактным путем от прикосновения руками, перевязочным и шовным материалом, нестерильными инструментами. Представляют также угрозу, но меньшую, капельный и воздушный (кашель, чихание и др.) пути заражения.

Асептика и антисептика

Во многих руководствах ветеринарной медицины и учебниках для студентов и слушателей этого профиля, в хирургическом врачевании давно используются термины "асептика" и "антисептика", имеющие один и тот же смысл — профилактика и борьба с хирургической инфекцией.

История развития асептики и антисептики в хирургии имеет глубокие корни. Дело в том, что раневая инфекция операционных и чаще всего случайных и огнестрельных (военных) ран приводит к развитию тяжелых и часто необратимых последствий с летальным исходом. В силу определенного уровня развития науки вплоть до середины XIX в. складывалось определенное научное мировоззрение, которое заключалось в том, что причиной развития инфекции при ранах служила внешняя среда и главным образом окружающий воздух.

Постепенно мировоззрение менялось. Ученые и практики стали анализировать этиологические и патогенетические последствия раневой инфекции. Так, венгерский врач И. Земмельвейс (1861) установил, что загрязненные руки врача являются главной причиной акушерско-гинекологических осложнений в послеродовой период у женщин. Его рекомендации обрабатывать руки перед исследованием родовых путей раствором хлорной извести приносили успех.

В 30-х гг. XIX в. русский фармаколог А. П. Нелюбин рекомендовал белильную известь для обеззараживания различных предметов ухода за больными, а также помещений.

Н. И. Пирогов в своей практике лечения ран применял растворы карболовой кислоты, нитрата серебра, сульфата цинка, спирт, спиртовой раствор йода и др. При проведении им в 1852-1853 гг. 400 сложных операций летальность составила 159 человек. Это было достижение.

На основании открытия о значении микробов в процессе брожения и гниения белковых тел английский хирург Листер (1867) разработал метод борьбы с инфекцией ран. Он рекомендовал 5%-ный раствор фенола (карболовой кислоты) не только на рану, и но и для обработки соприкасающихся с раной предметов, инструментов, рук; операционного помещения,

В области антисептики в России заслуживают внимания работы П. П. Палехина (1868) и ученика Н. И. Пирогова Э, Бергмана (1891), а затем последующих ученых и практиков конца XIX и XX вв.

В данном разделе приведены последние данные конца XX в. по средствам и способам асептики и антисептики, раскрыты вопросы стерилизации и хранения хирургических инструментов, стерилизации шовного материала, ухода за кожей рук, предоперационной обработки рук, подготовки операционного поля.

Асептика — это способ предупреждения попадания микробов в рану путем уничтожения их на всех предметах, соприкасающихся с раной (на руках хирурга, перевязочном материале и др.), физическими и химическими средствами.

Различают два пути заражения ран: экзогенный и эндогенный.

Экзогенное заражение происходит, когда микробы попадают в рану из внешней среды (воздуха, ротовой полости и дыхательных путей хирурга, его помощников в процессе работы, при разговоре и кашле, с предметов, оставляемых в ране, и т. д).

Эндогенное заражение происходит, когда микробы попадают в рану непосредственно во время операции из очагов, имеющихся в тканях оперируемого участка тела, или заносятся в рану с кровью (гематогенный путь) или лимфой (лимфогенный путь), а также с кожного покрова, слизистых оболочек, из кишечника и дыхательных путей больного животного.

Антисептика — это комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на борьбу с микробами в ране, снижение интоксикации организма, вызванной микробным заражением раны, и повышение защитных сил животного.

Различают четыре вида антисептики: механическую, физическую, химическую и биологическую. Первая занимает главную роль в профилактике раневой инфекции. При механической антисептике удаляют из раны попавшие в нее микроорганизмы, сгустки крови, инородные тела, мертвые и инфицированные ткани механическим путем. Хорошие результаты получают при обработке свежих ран в первые часы после ранения.

Физическая антисептика заключается в использовании средств и методов, создающих в ране неблагоприятные условия для развития микроорганизмов и уменьшающих всасывание из раны микробных токсинов и продуктов распада тканей (гипертонические растворы, гигроскопические порошки, повязки; воздействие УФЛ, лазера, магнитного поля и т. д.)

Химическая антисептика связана с использованием некоторых органических и неорганических химических веществ, которые либо убивают бактерии в ране, либо замедляют их развитие и размножение, создавая благоприятные условия для борьбы организма с проникшими в него микробами. К химическим антисептическим средствам относятся вещества, используемые для лечения ран, обработки операционного поля и рук хирурга, для стерилизации инструментов, а также предметов, необходимых для операции.

Биологическая антисептика направлена на предупреждение развития бактерий в ранах и связана с применением антибиотиков и других средств растительного или животного происхождения (желудочный сок, растительные соки, фитонциды и др.), а также препаратов, повышающих защитные силы организма (специфические сыворотки, вакцины).

Организация хирургической работы. Хирургическая работа ветеринарного специалиста весьма разнообразна: операции на различных органах крупных и мелких животных с лечебной, экономической, косметической и другими целями; оказание лечебной помощи животным при хирургических болезнях; выполнение различных манипуляций с целью профилактики хирургических болезней (обрезка рогов, расчистка копыт и т. п.). Эта работа может выполняться в условиях как специально оборудованных лечебных помещений (операционная, перевязочная, манеж), так и в условиях животноводческой фермы, отдельного помещения для содержания животного, на пастбище и даже иногда в домашних условиях.

Операционная и ее оборудование. В зависимости от профиля работы ветеринарного учреждения операционная может быть рассчитана на проведение операций как у крупных животных (лошади, крупный рогатый скот), так и мелких (собаки, кошки). В связи с этим к ней предъявляют определенные требования по площади, оснащению и т.д.

Операционная должна быть светлой. Стены ее облицованы плиткой или покрашены в светлые тона, пол выложен плиткой, реже асфальтирован и обязательно с люком для стока жидкости. Оборудована операционными столами, инструментальными столиками, столиком для медикаментов, подставками для биксов с перевязочным материалом, тазиков или бутылей с дезинфицирующим раствором, винтовыми табуретами, тазами для использованного перевязочного материала.

В операционной необходимо постоянно поддерживать чистоту ежедневной влажной уборкой пола и панелей, обмыванием дезинфицирующими растворами операционного стола и другого оборудования. Окна, особенно при ветреной погоде, должны быть закрыты. Проветривание осуществляют вентиляторами, а при отсутствии последних открывают окна в часы уборки.

Оперировать животных лучше в определенные дни. Вначале нужно проводить асептические операции, а к концу работы — гнойные.

В операционную следует входить только в халатах. Во время (ян-рации нельзя допускать хождений и разговоров. Хирург и его помощники непосредственно перед операцией должны надеть ск;рильные халаты, колпачки и маски. Колпачок предупреждает попадание в рану капель пота, волос и перхоти, а маска — капель из ротовой и носовой полостей при кашле. Маску размером 15 х 18 см с двумя парами завязок длиной 40 см изготовляют из нескольких слоев гигроскопической марли.

Рядом с операционной желательно иметь одну или две сообщающиеся с ней комнаты. Одну из них используют для обработки рук и хранения инструментов, а вторую — для стерилизации материалов, необходимых при операции.

В крупных животноводческих хозяйствах для оказания лечебной помощи животным желательно иметь ветеринарную лечебницу с операционной, манежем, стационаром и аптекой.

Массовые операции чаще всего приходится выполнять непосредственно на животноводческих фермах. В этом случае под операционную обычно приспосабливают отдельное помещение или станок. Их нужно тщательно очистить, помыть и продезинфицировать. В хорошую безветренную погоду можно оперировать на открытом воздухе. Для этого нужно выбрать ровную лужайку с хорошим травостоем, вдали от скотных дворов, навозных куч и дорог. В таких условиях лучше оперировать животных рано утром, когда нет пыли.

Перевязочная. Для перевязки ран и лечения больных животных в послеоперационный период при ветеринарных лечебницах и клиниках оборудуют специальную комнату — перевязочную. Она должна быть светлой, с легко моющимися полом и стенками, оборудована станком типа параллельных брусьев для фиксации крупных животных, столом для приема мелких животных, столиком для инструментов, подставками для биксов с перевязочным материалом, педальным умывальником, тазом (или урной) для использованного материала, шкафом для инструментов и медикаментов. В перевязочной должны быть раковины или педальные умывальники для мытья рук, щетки, мыло и полотенца. Здесь же стерилизуют инструменты. В перевязочной должна быть абсолютная чистота.

Стационар. В послеоперационный период животных с хирургическими болезнями размещают в стационаре, который обычно располагается вблизи операционной, под одной крышей с ней. В стационаре оборудуют станки и несколько денников (станков со сплошными стенами). В одном из станков устанавливают поддерживающий аппарат для животных, которые не могут самостоятельно стоять. Проходы в стационаре должны быть свободными, не иметь острых углов и крутых поворотов. У каждого денника и станка вывешивают табличку с кличкой или номером животного и диагнозом, а также график температуры, пульса и дыхания, который заполняют ежедневно. За каждым животным необходимо закрепить ведро, щетку и скребницу.

Помещение стационара содержат в чистоте, регулярно дезинфицируют. Животных с гнойными процессами лучше размещать в отдельных секциях стационара или денниках.

Стационар для мелких животных (собак, кошек) оборудуют железными клетками.

Подготовка животного к операции. Успех операции определяется не только тяжестью заболевания, характером операции, качеством ее выполнения, но зависит и от полноценности подготовки животного к операции, содержания животного после операции и ухода за ним. В комплекс мер по подготовке животного к операции включают:

1) всестороннее изучение больного животного и ознакомление с эпизоотической обстановкой хозяйства, из которого доставлено животное на лечение;

2) устранение сопутствующих болезней, затрудняющих выполнение операции, и применение средств, повышающих защитные силы у больного животного;

3) назначение диеты, соответствующего режима содержания и зоогигиенического ухода за животными (чистка кожного покрова, частичное или полное обмывание животного, расчистка копыт и т. п.).

Выполняют эти мероприятия с учетом общего состояния больного животного, характера болезни и тяжести предстоящей операции. В тех случаях, когда общее состояние животного хорошее и операция легкая, ограничиваются проведением лишь некоторых из указанных мероприятий; при тяжелых операциях, наличии сопутствующих болезней применяют весь комплекс мер предоперационной подготовки животного.

На основании результатов исследования устанавливают показания и противопоказания к операции, выбирают схему обезболивания, способ фиксации животного.

Если операцию выполняют в срочном порядке, то перед ней животному уменьшают дачу корма или не дают его вообще в течение 6—24ч, обеспечивают животного только водой. Непосредственно перед операцией опорожняют мочевой пузырь и прямую кишку. С этой целью делают 5—10%-минутную проводку животного или применяют мочевой катетер и ставят клизму. Это позволяет при повале животного избежать разрывов кишечника и мочевого пузыря.

В подготовку перед операцией входит очистка и общее или частичное обмывание животного. Загрязненные места моют с мылом, щеткой, особенно тщательно обрабатывают места, покрытые гнойным экссудатом. При возможности обработанные места покрывают повязками, которые снимают перед операцией при подготовке операционного поля.

Содержание животного после операции и уход за ним. Послеоперационный период продолжается с момента окончания операции до выздоровления животного. Правильное содержание животных и хороший уход за ними, особенно в первые 3—5 дней после операции, имеют большое значение в профилактике послеоперационных осложнений и течении заболевания. После операции животное помещают в специально подготовленный станок, денник или клетку, обеспечивают обильной подстилкой, обращают внимание на температурный режим или выделяют специально оборудованное место.

На протяжении 2—3 ч после операции, проводимой под наркозом, давать корм животному не рекомендуется ввиду возможной закупорки пищевода кормовыми массами. В этот период за животными устанавливают постоянное наблюдение (возможны кровотечения, спадение повязки, выпадение кишечника при кастрации и другие осложнения). В дальнейшем принимают меры к предупреждению разгрызания и снятия повязки и швов зубами или лапами (копытами). Для этого лошадей и крупный рогатый скот коротко привязывают к кормушке или ставят на растяжку. Мелким животным (собакам) надевают сетку с намордником, а на лапы — чулки из плотной материи. Некоторые специалисты рекомендуют надевать на шею собак фанерный круг.

Слабых крупных животных (лошадей, крупный рогатый скот), которые не могут длительное время стоять, обеспечивают обильной подстилкой. Таких животных систематически, 1—2 раза в сутки, переворачивают с боку на бок, так как при длительном лежании в одном положении у них могут образовываться пролежни. Для предупреждения пролежней можно использовать подвесные поддерживающие аппараты или станочные типа параллельных брусьев.

Выздоравливающим животным назначают ежедневно проводки или прогулки. Активные движения способствуют нормальной деятельности органов пищеварения и кровообращения и благоприятно влияют на течение болезни.

Особое внимание в послеоперационный период обращают на кормление животных. В зависимости от характера и тяжести течения болезни им назначают лечебную диету путем соответствующего подбора кормов и режима кормления.

Оглавление диссертации Исаев, Серик Жанабаевич :: 2005 :: Оренбург

Глава 1. Современное состояние проблемы профилактики гнойно-воспалительных осложнений у больных с открытыми переломами длинных трубчатых костей (обзор литературы).

Глава 2. Материалы и методы исследования.

Глава 3. Особенности хирургического лечения открытых переломов конечностей.

Глава 4. Микрофлора раны у больных с открытыми переломами конечностей и ее роль в развитии гнойной инфекции.

Глава 5. Характеристика микрофлоры толстого кишечника при различных методах профилактики хирургической инфекции у больных с закрытыми переломами конечностей.

Глава 6. Обсуждение результатов исследования.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Исаев, Серик Жанабаевич, автореферат

В последнее время во всем мире заметно повышение числа травм и рост инвалидности, вызванной их последствиями. Чаще всего, в 75% случаев, пострадавшие становятся инвалидами при повреждениях конечностей, причем в 45 -65% - в результате открытых переломов (И. В. Бауэр с соавт., 2002; П. В. Елфимов с соавт., 2002; С. М. Court-Brown et al., 1998; P. Hoiness, О. Roise, 1999; С. P. Valenziano et al., 2002). Основными причинами приводящим к таким неудовлетворительным результатам лечения является нагноение и развитие остеомиелита (И. Ф. Бялик, 1984; А. А. Сафронов, 1992; И. Ю. Клюквин с соавт., 1997; Г. Д. Никитин с соавт., 2002; М. Н. Gonzalez et al., 2002; С. Laporte et al., 2002).

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные проблеме лечения открытых переломов конечностей, остаются дискутабельными некоторые аспекты хирургической тактики: времени, частоты, степени радикальности хирургической обработки, целесообразности дренирования раны, методов его осуществления фиксации и др.

Считаем, необходимым объективно оценить степень интоксикации при такой тяжелой травме, которой являются открытые повреждения длинных трубчатых костей. Вероятно, интоксикация способствует увеличению числа нагноений ран. В связи с этим целесообразно изучить эффективность внутривенных вливаний кровезаменителей.

Все выше перечисленное и послужило основанием для выполнения данного исследования.

Цель и задачи исследования.

Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности профилактики гнойно-воспалительных осложнений при открытых переломах конечностей.

Для достижения этой цели были решены следующие задачи:

1. Изучена целесообразность проведения выполнения повторных первичных хирургических обработок у больных с открытыми переломами.

2. Выявлены оптимальные способы фиксации отломков при открытых переломах в зависимости от вида и локализации повреждения.

3. Определен состав микрофлоры заживающих первичным натяжением и гнойных ран. Сопоставлены особенности течения раневого процесса с исходным состоянием микрофлоры.

4. Определена частота возникновения нагноений ран у больных с открытыми переломами конечностей при различных схемах профилактического применения антибиотиков.

5. Исследована клиническая эффективность нового пробиотика "споробактерина жидкого" как средства профилактики гнойно-воспалительных осложнений.

6. На основании объективных параметров установлено наличие интоксикации у пострадавших с открытыми переломами конечностей, разработаны меры по ее купированию.

Предложенная нами новая методика выполнения повторных первичных хирургических обработок позволяет щадящее и в то же время радикально санировать очаг повреждения от некротизированных тканей и, в результате, уменьшить число нагноений у больных с открытыми переломами конечностей.

При анализе материалов исследования выявлено, что фиксация открытых переломов длинных трубчатых костей компрессионно-дистракционными аппаратами Илизарова снижает частоту развития хирургической инфекции ран, особенно при открытых переломах голени. В то же время при ограниченных повреждениях бедра, предплечья, плеча методом выбора может быть накостный или внутрикостный остеосинтез пластинами, штифтами. У больных с открытыми переломами плеча возможно использование скелетного вытяжения на шинах нашей модификации (патенты Республики Казахстан № 14399 и № 14868 (2004 г.).

Обнаружено, что в большинстве ран после операций выполненных в асептических условиях выявляются микроорганизмы. При высеве бактерий рода Bacillus нагноений ран, как правило, не было. В то же время у больных со стерильными ранами и при выделении другой микрофлоры вероятность нагноения намного выше. Это позволило разработать способ прогнозирования нагноений ран в послеоперационном периоде (заявка на изобретение Российской Федерации № 2004 128099 (030508).

У пострадавших с открытыми переломами конечностей выявлено развитие интоксикации. Это обосновывает необходимость проведения соответствующих лечебных мероприятий по ее купированию практически у всех больных с таким видом тяжелой травмы.

Установлено, что в настоящее время основными возбудителями нагноений ран у пострадавших с открытыми переломами являются монокультуры золотистого, эпидермального, сапрофитирующего стафилококка грамотрицательных бактерий (протей, кишечная палочка и др.), в значительной степени устойчивые к используемым в клинической практике антибиотикам.

Определена частота развития местных и общих гнойно-воспалительных осложнений при металлоостеосинтезе закрытых переломов конечностей в зависимости от схемы применения и вида антибиотиков.

Внутривенные вливания кровезаменителей по 1,5 — 2,5 литра в течение 5-10 суток способствуют уменьшению интоксикации и, как следствие, способствуют уменьшению частоты возникновения хирургической инфекции у пострадавших с открытыми переломами длинных трубчатых костей.

Установлена целесообразность стимуляции регенерации сухожилий и других мягких тканей постоянным электрическим током малой силы (25 -30 мкА). Новизна данной методики подтверждена патентом Республики Казахстан № 14893.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Оптимизация хирургического комплекса лечения пострадавших с открытыми переломами конечностей в результате совершенствования методики первичной хирургической обработки и определения оптимальных способов фиксации способствуют уменьшению частоты развития хирургической инфекции.

Апробация работы и публикации.

2003), на Региональной научно практической конференции молодых ученых и специалистов (Оренбург, 2005).

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных научных работ, получены патенты Республики Казахстан № 14399, № 14868, № 14893 и подана заявка на выдачу патента на изобретение Российской Федерации № 2004 128099 (030508).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 117 страницах и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Последний включает 216 источников, в том числе работы 152 работы на русском языке и 121 публикацию на иностранных языках. Работа иллюстрирована 11 фотографиями и рисунками, 11 таблицами.

Заключение диссертационного исследования на тему "Профилактика хирургической инфекции у больных с открытыми переломами конечностей"

1. Разработанная нами методика многоэтапной щадящей первичной хирургической обработки с ушиванием ран наглухо в условиях специализированного стационара позволяет радикально санировать очаг повреждения от нежизнеспособных тканей и, как следствие, уменьшить число нагноений у больных с открытыми переломами конечностей.

2. Фиксация открытых переломов длинных трубчатых костей компрессионно-дистракционными аппаратами Илизарова снижает частоту развития хирургической инфекции ран, особенно при открытых переломах голени. В то же время при ограниченных повреждениях бедра, предплечья, плеча методом выбора может быть накостный или внутрикостный остеосинтез пластинами, штифтами. У больных с открытыми переломами плеча возможно использование скелетного вытяжения на шинах нашей модификации.

3. Длительное в течение 5-10 суток профилактическое назначение антибиотиков первого поколения малоэффективно. Для предупреждения развития хирургической инфекции более целесообразно сочетать парентеральное введение антибиотиков с внутрикостным при промывании по методу Сызганова - Ткаченко или использовать антибиотики резерва.

4. Анализ посевов микрофлоры из раны в первые трое суток после травмы у пострадавших с открытыми переломами длинных трубчатых костей позволяет прогнозировать течение раневого процесса и возможность развития местных гнойных осложнений.

7. При открытых переломах конечностей у больных, начиная с первых суток после травмы, возникают явления интоксикации: отмечается увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации, содержания молекул средней массы в сыворотке крови, времени парамецийного теста.

8. Внутривенные вливания кровезаменителей в течение 5 - 10 суток с разовым объемом инфузий от 1,5 до 2,5 литров способствуют купированию интоксикации и, как следствие, приводят к уменьшению частоты возникновения хирургической инфекции у пострадавших с открытыми переломами длинных трубчатых костей.

1. В условиях специализированного стационара у больных с открытыми переломами конечностей при выполнении первичной хирургической обработки рекомендуется максимально щадящее удаление поврежденных тканей и ушивание раны наглухо. Через одни - двое суток необходимо снять швы и повторно провести первичную хирургическую обработку с наложением швов без дренажей. При необходимости подобные оперативные вмешательства могут быть выполнены еще один или более раз.

2. При открытых переломах голени и обширных повреждениях других сегментов конечностей считаем наиболее оптимальным использованием для фиксации компрессионно-дистракционных аппаратов Г. А. Илизарова. В то же время при ограниченных повреждениях бедра, предплечья, плеча методом выбора может быть накостный или внутрикостный остеосинтез пластинами, штифтами. У больных с открытыми переломами плеча возможно использование скелетного вытяжения на шинах нашей модификации.

3. Целесообразно проведение бактериологических исследований не только из отделяемого гнойных ран, но и в первые трое суток после травмы. Последнее дает возможность проведения прогнозирования вероятности развития хирургической инфекции. При обнаружении бактерий рода Bacillus раневой процесс, в основном, будет протекать без осложнений. У больных со стерильными посевами или выделенными из ран микроорганизмами других видов рекомендуется проведение профилактической антибактериальной терапии.

4. Длительное в течение 5-10 суток профилактическое назначение антибиотиков первого поколения малоэффективно. Для предупреждения развития хирургической инфекции следует сочетать парентеральное введение антибиотиков с внутрикостным при промывании по методу Сызганова - Ткаченко или использовать антибиотики резерва.

6. У больных с открытыми переломами длинных трубчатых костей рекомендуется коррекция интоксикации путем внутривенной инфузионно-трансфузионной терапии объемом 1,5 — 2,5 литра в течение 5-10 суток.

7. С целью стимуляции регенерации мягких тканей возможно использование постоянного электрического тока малой силы (25 — 30 мкА).