Системная красная волчанка васкулиты склеродермия

Системная красная волчанка, синдром Шегрена, смешанное заболевание соединительной ткани, воспалительные миопатии, синдром Рейно – распространенные аутоиммунные заболевания.

Для диагностики аутоиммунных заболеваний определение антинуклеарных антител на сегодняшний день остается одним из самых точных тестов в клиниках всего мира.

Антинуклеарные антитела – это группа антител, которая реагирует с различными компонентами клетки.

Для чего используется определение антинуклеарных антител?

Прогноз развития системных аутоиммунных заболеваний на ранней стадии, когда еще нет явных признаков болезни

Диагностика системной красной волчанки, лекарственной волчанки, системной склеродермии, синдрома Шегрена, смешанного заболевания соединительной ткани, аутоиммунного гепатита, воспалительных миопатий и др.

Оценка активности, прогноза и эффективности лечения системных аутоиммунных заболеваний

Как происходит исследование?

Первым этапом для определения антинуклеарных антител используется наиболее чувствительный метод – непрямая реакция иммунофлюоресценции (НРИФ). При использовании этого метода антинуклеарные антитела называют антинуклеарным фактором (АНФ). В результате исследования указывается титр (предельное разведение пробы сыворотки, когда обнаруживается активность антител) и тип свечения АНФ. Именно характер свечения указывает на присутствие тех или иных антител, специфичных для различных аутоиммунных заболеваний.

Схема проведения реакции непрямой иммунофлюоресценции

В нашем центре для интерпретации результатов используется новейшая номенклатура Международного консенсуса по паттернам антинуклеарных антител, которая включает в себя 29 типов свечения.

Характеристика наиболее частых типов свечения

Тип свечения	Заболевания
Ядерное свечение
Гомогенное	Системная красная волчанка, лекарственная волчанка/васкулиты, ювенильный идиопатический артрит
Крупное крапчатое	Системная красная волчанка, смешанное заболевание соединительной ткани, синдром Рейно, системная склеродермия, синдром Шегрена, недифференцированное заболевание соединительной ткани
Мелкое крапчатое	Системная красная волчанка, синдром Шегрена, смешанное заболевание соединительной ткани, воспалительные миопатии
Центромерное	Системная склеродермия (лимитированная форма), синдром Рейно
Нуклеолярное	Системная склеродермия, синдром Рейно, воспалительные миопатии, перекрестный синдром
Цитоплазматическое
Мелкое крапчатое	Системная красная волчанка, воспалительные миопатии, первичный билиарный холангит

Если результат этого исследования положительный, то пациентам проводятся дополнительные тесты для выявления специфических антител с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) и иммуноблота.

Автореферат диссертации по медицине на тему Вегето-сосудистый синдром при системной красной волчанке, системной склеродермии и системных васкулитах

На правах рукописи

ДРЯЖЕНКОВА Ирина Валентиновна

ВЕГЕТО-СОСУДИСТЫЙ СИНДРОМ ПРИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКЕ, СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИИ И СИСТЕМНЫХ ВАСКУЛИТАХ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Ярославской государственной медицинской академии

доктор медицинских наук, профессор A.C. Полтырев Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор H.H. Спирин

доктор медицинских наук, профессор P.M. Балабанова доктор медицинских наук, профессор В.Я. Бобылев

Московская медицинская академия

Защита состоится "*£&" 0$ 1996 г. в " !$ " часов на заседании диссертационного совета Д.084.32.01 при Ярославской государственной медицинской академии (150000, Ярославль, ул.Революционная, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан _ 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета профессор

Имеющиеся в настоящее время факты позволяют предположить наличие биологической и функциональной общности ЦНС, нейроэндокринной системы и системы иммунитета, осуществляемой посредством биологически активных пептидов, что позволяет этой системе функционировать как единой сопряжённой системе гомеосгаза (Е.В.Васильева и соавт.,1984; В.В.Серов и О.В.Зайратьянц,1991; А.Д.Адо,1993). Отмечен определённый параллелизм в деятельности нервной и иммунной систем: на иммунокомпетентных клетках выявлены рецепторы к регуляторным пептидам и нейротрансмиттерам, а в клетках нейроэндокринной системы возможен синтез лимфокинов и моноки-нов (М.Е.Вартанян, J 993). Получены данные, свидетельствующие о способности нейропептидов выполнять функции нейромедиагоров (И.Г.Акимов, 1993). В то же время иммунокомпетентные клетки и их медиаторы могут влиять на функцию ЦНС по принципу нейроиммуномодуляции (А.Д.Адо, 1993).

По-видимому, механизмы регуляции иммунной системы имеют определённую иерархию и подвергаются контролю и коррекции со стороны ЦНС. Было показано, что некоторые регуляторные функции иммуногенеза могут быть опосредованы симпатической нервной системой (Е.В.Васильева и соавт.,1984).

Вопросы нейроиммунологии привлекают внимание клиницистов-ревматологов в связи с широким спектром разнообразных неврологических и психических синдромов при системных ревматических процессах, для которых характерна продукция аутоантител к антигенам нейрональной ткани (М.М. Иванова и соакт. ,1931; Е.Л.Насонов и соавт.,1991; И.В.Травкина и соавт., 1992; A.Seizer et al., 1993; C.Dostal et al.,1994).

Значительный диапазон неврологических расстройств в виде периферической полиневропатии, миелопатии, васкулитов и васкулопатий ЦНС при ревматических заболеваниях позволяет рассматривать их как модельные системы для изучения патогенетической роли иммунных механизмов в развитии данной патологии (В.А.Насонова и соавт.,1994; М.М.Иванова,1995).

Выявлена гетерогенность ревматических заболеваний с выделением форм с поражением нервной системы или наличием антифосфолипидного синдрома (З.С.Алекберова и соавт., 1992; В.А.Насонова и соавт., 1993; N. Talal,1994). Предпринимаются попытки выявления иммунных маркёров поражения нервной системы (А.А.Баранаускайте и соавт.,1991; Е.Л.Насонов и соавт, 1991,1992; А.А.Мотовклов и соавт.,1995; M.Serena et al.,1991; F.P. Thomas et al.,1992).

Неврологические симптомы включены в классификационные критерии системных васкулитов, опубликованные ACR в 1990 году (R.W. Lightfoot et al.,1990; A.T.Masi et al.,1990), в критерии активности СКВ в системах SLAM, BILAG, SLEDAI, ECLAM, LAI (З.С.Алекберова и соавт.,1994; Е.Л.

Насонов и соавт., 1995; C.Vitali et al., 1990; D.A.Isenberg et al.,1993), в ря, диагностических критериев, в частности узелкового периартериита у дете] (Г.А. Лыскина,1994) и СКВ (ARA, 1982).

Поражения нервной системы при ревматических заболеваниях рассмот рены в работах М.М.Ивановой с соавторами (1989,1995), Л.А.Калашниково! с соавторами (1993), В.А.Насоновой с соавторами (1994).

Значительно меньшее число исследований касается состояния вегета тивной нервной системы при ревматических заболеваниях, которая обеспечи вает постоянство внутренней среды организма и различные формы психи ческой и физической деятельности (А.М.Вейн, 1991; A.El Hewala ei al., 1994). Диагностика поражений вегетативной нервной системы затруднена ибо симптомы болезни выявляются не только в структурах, непосредственнс связанных с топикой процесса, но и в участках, отдалённых от очага.

Имеются данные о поражении вегетативной нервной системы при СКЕ (M.Magaro et al., 1992; T.Wada et al., 1992), системной склеродермш (P.H.Dessein, R.F.Gledhill, 1989; M.Raszewaet al., 1991) и узелковом периар терпите ( Л.А.Исаева и соавт., 1992).

В то же время практически отсутствуют работы об участии вегета тивной нервной системы в патогенезе системных васкулитов, недостаточнс используются нейровегетативные пробы для диагностики вегетативной дисфункции, не учитывается состояние вегетативного статуса для назначения адекватной терапии (В.Н.Швалёв и соавт.,1992). Симптомы поражения вегетативной нервной системы не включены в классификационные и диагностические критерии ревматических заболеваний.

Для решения этих проблем необходимо комплексное исследование вегетативного профиля и корреляции выявленных нарушений с состоянием иммунного статуса и основных медиаторов межклеточных взаимодействий воспалительного процесса, что и определило выбор темы настоящего исследования.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данная работа является фрагментом комплексных исследований, проводимых на кафедре пропедевтики внутренних болезней Ярославской государственной медицинской академии по проблеме "Вопросы патогенеза, диагностики, лечения и реабилитации больных системными васкулитами и диффузными заболеваниями соединительной ткани" и включена в план комплексных исследований Института ревматологии РАМН.

Целью данного исследования является изучение состояния вегетативной нервной системы у больных системными васкулитами, системной красной волчанкой, системной склеродермией и определение основных патогенетических звеньев их развития для обоснования подходов к коррегирую-щей терапии.

Для решения данной проблемы были поставлены следующие задачи:

1. Провести комплексное клинико-вегетологическое обследование боль-ях системными васкулитами, системной красной волчанкой, системной слеродермлей и группы здоровых лиц для определения "вегетативного про-иля ".

2. Изучить фоновое состояние вегетативной нервной системы, вегетативно реактивность и вегетативное обеспечение деятельности у больных ревма-гческими заболеваниями.

3. Определить диагностически значимые признаки нейро-сосудистых крушений у больных системными васкулитами, системной красной волчан-:ш и системной склеродермией.

4. Выявить патогенетические звенья развития вегетативных нарушений: гочнить взаимосвязи нарушений медиаторного обмена, иммуннологических змененнй с симптомами поражения вегетативной нервной системы.

В настоящей работе впервые проведено определение "вегетативного рофиля" больных системными заболеваниями, прослежена связь между по-ажениями вегетативной нервной системы, степенью активности и клиниче-химн проявлениями системных заболеваний. Выявленные изменения вегета-явной нервной системы оценены в зависимости от выраженности ишемиче-шх, тромбогеморрагических проявлений и висцеральной патологии. Анализ арушений вегетативной нервной системы, иммунной системы, системы ме-иаторов воспаления и функции полиморфноядерных нейтрофилов позволил ыдвить основные звенья патогенеза вегетативных нарушений. Определены ифференциально-диагностические признаки вегетативной дисфункции при азличных нозологических формах системных заболеваний и уточнены под-оды к коррегирующей терапии.

Проведённое комплексное исследование вегетативного статуса больных истомными заболеваниями позволило определить особенности клинических роявлений различных нозологических форм.

По критериям теста СВТ ДИТО, можно судить о функциональном со-гоянии организма и симпато-адреналовой системы, в частности о стадии сновного иммунопатологического процесса (обострение, ремиссия) и эффектности проводимой терапии. Показано, что динамическое исследование еста имеет прогностическое значение.

Выявленные "вегетологические" показатели могут быть использованы ,ля дифференциальной диагностики указанных заболеваний и обоснованного

назначения соответствующей терапии в плане раннего применения вегето тройных средств.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У больных ревматическими заболеваниями синдром вегето-сосу диетой дисгонии диагностируется в виде перманентных или пароксизмальньп состояний. Вегетативно-сосудистые нарушения представлены следующим* синдромами: гипоталамическим, вегетативно-сосудистой дисфункции, вегета тивной полиневропатией (вегетативно-сосудисто-трофических расстройств) \ синдромом прогрессирующей вегетативной недостаточности.

2. Преобладающим вариантом соотношения различных отделов вегета тивной нервной системы при ревматических заболеваниях является парасим патикотония, при которой имеет место снижение исходного тонуса вегета тивной нервной системы и рассогласование внутрисистемного тонуса органического характера.

3. Ревматические заболевания характеризуются вегетативными дисфункциями, которые обусловлены поражением структур сулрасегментарногс и сегментарного звеньев вегетативной нервной системы и сложными нейрохимическими гуморальными нарушениями. Выявляемая при различных нозологических формах гетерогенность медиаторных реакций зависит от ведущих патогенетических звеньев иммунопатологического процесса.

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Республиканском симпозиуме " Системные васкулиты. Системная красная волчанка. Критерии диагностики и активности (Ярославль, 1993); Республиканском симпозиуме "Медикаментозное лечение больных ревматоидном артритом. Психологические аспекты лечения" (Ярославль, 1993); 15 научно-практической конференции врачей города Ярославля "Новые методы диагностики и лечения в практике лечебных учреждений г. Ярославля" (Ярославль, 1994); Юбилейной научной конференции, посвящённой 100-летию со дня рождения академика А.И.Нестерова (Москва, 1995); XII Европейском конгрессе по ревматологии (Амстердам, 1995), IV международной конференции по СКВ (Иерусалим, 1995) ; III Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 1996); научно - практических конференциях городской клинической больницы N 8 и МСЧ НЯНПЗ.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

По теме диссертации опубликовано 9 работ. Методы вегетологического обследования с использованием клинических методов и стандартного вегетативного теста в сочетании с комплексом расчётных вегетативных показателей,

а также исследование медиаторов воспаления, системы полиморфноядеркых нейтрофилов и иммунного статуса внедрены в работу базовых лечебных учреждений - городской клинической больницы N 8 и МСЧ НЯНПЗ гор. Ярославля.

Основные теоретические положения диссертации используются для проведения занятий со студентами, интернами, ординаторами, врачами, преподавателями ФПК медицинских училищ.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных данных и заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 252 источника, из них 106 отечественных и 146 иностранных работ. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами и 22 рисунками. Приведено 3 клинических примера. Работа выполнена в Ярославской государственной медицинской академии на кафедре пропедевтики внутренних болезней и нервных болезней. Иммунологические исследования проведены на кафедре микробиологии (зав. - проф. В.А. Романов) и в городской иммунологической лаборатории (зав. - к.м.н. A.A. Баранов), морфологические исследования выполнены на кафедре патологической анатомии (зав. - проф. К.И. Панченко), биохимические - на кафедре фармакологии (зав.- проф. Л.В.Митина), радиоиммунологические - на кафедре рентгенологии и радиологии (зав. - проф. В.А.Хлыстов).

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящей работе представлены результаты обследования 125 больных различными формами ревматических заболеваний (рисунок 1). Группу сравнения составили 20 практически здоровых лиц. В соответствии с целью исследования формирование групп проводилось в базе данных "Fox Pro".

Распределение больных по полу и возрасту представлено на рисунках

Диагноз НАА, УП, ГВ верифицирован на основе рекомендаций экспертов Американской коллегии ревматологии (1990), ОТ - по диагностическим критериям A.K.Horsch с соавторами (1985). Верификация диагноза УП и ОТ осуществлялась при гистологическом исследовании биоптата кожно-мышечного лоскута и/или операционного материала. При облитерирующих поражениях сосудов (НАА и ОТ) выполнялось ультразвуковое ангиоскани-рование (А.В.Прокопенко). Достоверность диагноза у больных СКВ и ССД определялась на основании критериев Американской ревматологической ассоциации.

Рис. 1. Распределение больных по нозологическим формам (п = 125)

ЕПЗ мужчины ЕЕЗ женщины (15) число наблюдений (и)

1- Системная красная волчанка 2- Системная склеродермия 3- Узелковый псриартериит 4- Облитерирующкй тромбавгиит

5- Неспецифическнй асртоаргернит 6- Геморрагический васкулит 7- Системный васкулит (недифференцированная форма)

Рис. 2. Распределение больных но полу (п = 125)

Этиология и патогенез . Окончательно не уточнены. Предполагается этиологическая роль хронической вирусной инфекции: коревых и кореподобных вирусов, ретровирусов и др., реализующих свое действие на фоне мультифакториального типа предрасположения, а также иммуногенетических факторов, связанных с 6-й парой хромосом. В основе пато- и морфо- генеза лежат гуморальные и клеточные иммунопато-логические процессы.

Преобладающим механизмом повреждения является дисрегуляция Т- и В-клеточных факторов иммунитета при наличии в крови избыточного содержания антигена, в том числе и аутоиммунного происхождения. Образующиеся комплексы антиген—антитело активируют свертывающую систему крови, откладываются на базальной мембране сосудов, кровоснабжающих органы и ткани (почки, синовиальные, серозные оболочки, мозг и т. п.); высвобождаемые при этом из фагоци-тирующих клеток лизосомальные ферменты способствуют углублению поражения. Цитотоксическое действие оказывают фиксируемый иммунными комплексами комплемент, а также сенсибилизированные малые лимфоциты. Поражение именно сосудов на уровне мик-роциркуляторного русла лежит в основе системного повреждения соединительной ткани и паренхиматозных органов. Преимущественная и характерная для каждого заболевания этой группы локализация поражения определяется реализацией эффекторной фазы иммунного ответа в органе-мишени.

Каждому заболеванию наряду с общностью патогенетических и морфологических признаков свойственна нозологическая специфичность. Отличительной особенностью системной красной волчанки является сенсибилизация к нуклеиновым соединениям вирусного или ядерного происхождения, в результате чего образуются антинуклеиновые и антинуклеарные антитела; повреждающая роль отводится антинуклеарному фактору — антителам, направленным против основных компонентов ядра клетки. Особенно характерна гиперпродукция антител к нативной (двухспиральной) ДНК; образуемые с их участием комплексы ответственны, в частности, за развитие люпус-нефрита, а также васкулита в других органах.

Своеобразие морфогенеза системной склеродермии состоит в усилении коллагенообразования и нарушении микроциркуляции в сочетании со своеобразным почти бесклеточным воспалением. Центральная роль в развитии фибробластического процесса, быстром формировании склероза, гиалиноза тканей принадлежит повышенной функции фибробластов и других коллагенообразующих клеток. В результате избыточного образования растворимых форм коллагена, повреждения эндотелия сосудов развиваются микроциркуляторные нарушения. Неуклонное прогрессирование процесса обусловлено аутоиммунными реакциями на коллаген ввиду избыточного его образования.

У больных дерматомиозитом выявлена сенсибилизация лимфоцитов к антигенам мышечной ткани и показана роль иммунных комплексов в развитии вас-кулитов в мышцах.

У детей вследствие анатомо-физиологических особенностей все диффузные болезни соединительной ткани протекают тяжелее, чем у взрослых. Этим болезням свойственно острое, бурное развитие с быстрым формированием полисистемного патологического процесса с выраженными и распостраненными сосудистыми реакциями, экссудативным компонентом воспаления лри большой вероятности рецидивов и дальнейшего про-грессирования. Заболевают чаще девочки, преимущественно младшего школьного и препубертатного возраста.

ВОЛЧАНКА КРАСНАЯ СИСТЕМНАЯ. Самое тяжелое заболевание из этой группы. Различают острый, подострый и хронический варианты течения.

Клиническая картина. Проявления многообразны и наблюдаются в различных сочетаниях. Ведущими являются суставно-мышечный синдром (у 80— 90 % больных), поражение кожи (у 85 % больных), лихорадочные реакции различных типа и продолжительности. Часто поражается сердце: перикардит, эндокардит Либмана—Сакса, миокардит, реже панкардит. Плевролегочные изменения развиваются у 40—80 % детей (плеврит, пульмонит и т. п.). Примерно у половины больных имеются неврологические симптомы: эпи-лептиформные судороги, различные двигательные и чувствительные нарушения, психические расстройства. Типично поражение почек, главным образом типа диффузного гломерулонефрита с нефротическим компонентом. Волчаночный нефрит нередко определяет прогноз заболевания. Умеренная лимфаденопатия выявляется почти у всех больных; увеличение печени и селезенки — менее частый симптом (у 15—30 % детей).

Суставно-мышечный синдром протекает волнообразно; его обострение сочетается чаще всего с поражением серозных оболочек и кожи, развитием тяжелых висцеритов (волчаночный нефрит, цереброваскулит) суставной синдром угасает.

У некоторых больных развивается асептический суб-хондральный остеонекроз преимущественно в области головки бедренной кости, реже в коленных и плечевых суставах. Клинически определяется боль в пораженном суставе, при локализации в тазобедренном суставе — ограничение ротации и отведения, хромота. Рентгенологически выявляется картина, характерная для различных стадий асептического некроза (см. Остеохон-дропатия). Восстановления костной структуры либо не происходит, либо оно протекает очень медленно, чему способствует длительное лечение глюкокортикоидами.

Дифференциальный диагноз проводят с другими диффузными болезнями соединительной ткани, с ревматизмом, ревматоидным артритом, различными инфекционными заболеваниями, сопровождающимися температурной реакцией, симптомами общего порядка, артритами, с узелковым периартериитом и др.

Лечение. При лечении учитывают вариант течения, степень активности и тяжести висцеральных явлений. Центральное место занимают глюкокортикоиды: назначают преднизолон в дозе 2 мг/кг в сутки, при активности III степени — 3—4 мг/кг, в случае тяжелых иммунных кризов — до 6 мг/кг (коротким курсом). Лечение в указанных дозах проводят в течение 6— 8 нед, при стабилизации процесса дозу уменьшают. Общая продолжительность курса индивидуальна — от нескольких месяцев до нескольких лет. Терапию преднизолоном сочетают с хинолиновыми производными (делагил, плаквенил).

Больным с диффузным поражением почек, тяжелыми гемопатиями назначают цитостатические средства — азатиоприн (имуран) или циклофосфамид в дозе 1—3 мг/кг в сутки в сочетании с преднизолоном, дозу которого удается на фоне цитостатического средства снизить. По достижении клинико-лабораторного улучшения (через 2—2,5 мес) дозу цитостатического препарата снижают до поддерживающей. В процессе лечения необходим тщательный гематологический контроль ввиду возможного угнетения костномозгового кроветворения.

Интенсивная терапия применяется у больных с выраженной иммунокомплексной патологией при нефротическом синдроме, тяжелом цереброваскулите, цитопениях, системном васкулите. Она осуществляется с помощью пульс-терапии в комбинации с циклофосфаном и экстракорпоральными методами — плазмаферезом и карбогемоперфузией. Пульс-терапия проводится в течение трех дней подряд или через день: внутривенно капельно вводят 1000 мг метилпреднизо-лона в 100 мг изотонического раствора хлорида натрия с добавлением 5000 ЕД гепарина. В 1-й день одновременно с метилпреднизолоном вводят и циклофосфан в ударной дозе. После пульс-терапии лечение преднизолоном и циклофосфаном продолжают в исходной дозе. Экстракорпоральные методы показаны при недостаточной эффективности проводимого лечения. При проведении интенсивной терапии возможны осложнения в виде остановки сердца, нарушения ритма сердца, анафилаксии.

Длительное лечение глюкокортиковдами и цитостатическими средствами диктует необходимость периодически назначать курсовое лечение антибиотиками широкого спектра действия с целью профилактики гнойных осложнений. Анаболические стероидные средства рекомендуются в фазе стихания активности патологического процесса, особенно при индуцированном гормонами системном остеопорозе, мышечной дистрофии. Показаны применение антикоагулянтов прямого и непрямого действия, симптоматическое лечение хронической инфекции.

При формировании асептических остеонекрозов применяется временная иммобилизация пораженной конечности, препараты кальция и анаболические стероидные средства внутрь.

При подостром и хроническом течении системной красной волчанки с невысокой активностью назначают нестероидные противовоспалительные препараты (салицилаты, вольтарен, метиндол и др.) в общепринятой дозе в сочетании с хинолиновыми производными. Последние особенно рекомендуются при люпус-нефрите и поражении кожи.

Больные нуждаются в многолетнем регулярном диспансерном наблюдении, устранении гиперинсоляции и охлаждения и перенапряжений. Курортное лечение не показано.

Прогноз. Серьезен. Своевременная и адекватная терапия улучшает прогноз. Причиной летальных исходов чаще всего являются диффузные волчаночные висцериты или наслоение вторичной инфекции.

ДЕРМАТОМИОЗИТ. Болезнь, сопровождающаяся системным поражением скелетных и гладких мышц, кожи и внутренних органов. Различают первичный и вторичный, или паранеопластический, дерматомиозит, связанный с опухолевым процессом. Последний у детей встречается крайне редко. Первичный дерматомиозит в детском возрасте отличается двумя особенностями: частым развитием васкулитов в начальном периоде и как их следствие — кальцинозом тканей в более поздней фазе, а также ассоциацией с носительством HLA-B8 и DR-3, что указывает на участие генетических факторов. Наблюдаются склонность к гиперергическим сосудистым реакциям, извращение ферментативного и белкового обмена.

Общепринятой классификации дерматомиозита нет. По характеру течения у детей выделяют острый, по-дострый и первично-хронический варианты. Их отличают острота, тяжесть, степень системности клинических проявлений и темпы прогрессирования. Самый тяжелый острый вариант развивается примерно у V) детей, первично-хронический — у 12 %; чаще встречается подострый вариант, характеризующийся типичной клинической картиной, полисистемным характером поражения, но более медленным прогресси-рованием по сравнению с острым. Первично-хроническому варианту свойственны замедленный темп развития, скудость в начальной фазе клинических проявлений и отсутствие висцеритов.

Клиническая картина. Отличается мно-госиндромностью, чаще всего поражаются мышцы и почти с той же частотой кожа. Поражается в основном поперечно-полосатая мускулатура, редко — гладкие мышцы. Миозит на высоте активности процесса носит преимущественно симметричный распостраненный характер. Мышцы плечевого и тазового пояса становятся тестоватой консистенции или плотными, увеличиваются в объеме, болезненны при пальпации. Боли в мышцах постоянные или преходящие, различной интенсивности. Выражена мышечная слабость до полной обездвиженности больного. Страдает мимическая и жевательная мускулатура. В самых неблагоприятных случаях поражаются дыхательные и глоточные мышцы.

Кожные проявления разнообразны. Типичны пурпурно-лиловая (гелиотроповая) эритема и отеки различной локализации. Они наиболее часто располагаются в параорбитальной области в виде очков или полумаски, могут распостраняться на смежные участки, включая волосистую часть головы, а также на туловище и конечности, в том числе на тыльную поверхность пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов, иногда в сочетании с ангионевротическим отеком. Встречаются также папулезные, буллезные элементы, пурпура, телеангиэктазии, гиперкератоз, пой-килодермия, алопеция, livedo, сосудистые стазы, красная кайма у основания ногтей и пр. При тяжелом течении образуются мелкие или обширные некрозы покровных тканей различной локализации. У 50 % детей развивается тяжелый распостраненный кальциноз мышц и подкожной клетчатки, у некоторых с образованием свищей.

Почти у всех больных наблюдается поражение слизистых оболочек рта, верхних дыхательных путей, конъюнктивы, влагалища (язвы, кровоизлияния, гиперемия, отечность, трофические изменения и пр.).

У V больных развивается суставной синдром — артралгия и (или) артрит, иногда псевдоартрит — кажущееся поражение суставов за счет отека периартику-лярных тканей или контрактуры в связи с фиброзными изменениями мышц; артрит обычно преходящий типа полиартрита, с вовлечением в процесс симметричных лучезапястных, коленных, голеностопных и межфаланговых суставов без выраженного экссудативного компонента воспаления. У больных с длительным течением болезни может остаться стойкая деформация суставов, обычно межфаланговых, с подвывихами. Рентгенографически у некоторых больных определяется остеопороз эпифизов, редко — микрокисты и сужение суставной щели.

Висцеральные проявления обусловлены поражением дыхательного аппарата (легочная недостаточность в связи с вовлечением в процесс дыхательных мышц и диафрагмы, сосудисто-интерстициальная пневмония, плеврит); сердечно-сосудистой системы (преимущественно миокардит, миокардиодистрофия); нервной системы (преимущественно периферической и вегетативной); желудочно-кишечного тракта (дисфагия, боли в животе, гастроэнтероколит, язвенный процесс). Поражение почек выявляется нечасто, носит преходящий характер. Активно текущий процесс всегда сопровождается субфебрильной температурой тела, высокая температурная реакция свойственна острому началу и высокой активности заболевания. Характерны потеря массы тела — нарастание дистрофии и трофических расстройств, эндокринная патология.

Данные лабораторного исследования неспецифичны. В периферической крови наблюдаются умеренный лейкоцитоз, эозинофилия, анемия, увеличенная СОЭ, гипергаммаглобулинемия. Характерны повышение активности трансаминаз, альдолазы, креатинфосфокина-зы, а также креатинурия. При осмотре глазного дна выявляется сосудистая патология, приводящая иногда к атрофии зрительного нерва.

Диагноз. Ставят на основании комплекса симптомов, из которых основными являются эритема лиловая с отеком или без отека в параорбитальной области и над суставами; симметричное поражение преимущественно проксимальных групп мышц; поражение дыхательных и глоточных мышц. Имеет диагностическое значение определение ферментов в крови и креатинурии. У некоторых больных прибегают к морфологическому исследованию биопсированной мышцы.

Дифференциальный диагноз особенно трудно проводить с некоторыми формами системной склеродермии, сопровождающимися миастеническим синдромом и миалгией, а также с узелковым периартери-итом при наличии ангионевротических отеков, язвенных процессов и некрозов. Реже проводится разграничение от системной красной волчанки, ревматизма и ревматоидного артрита.

Лечение см. Системная склеродермия. Цитоста-тическим препаратом выбора при дерматомиозите является метотрексат в дозе от 2,5 до 5—7,5 мг/сут до достижения эффекта, в дальнейшем длительно в поддерживающей дозе (Vi—Vb от первоначальной). Чаще сочетается с преднизолоном.

Прогноз. Серьезен при остром быстропрогрес-сирующем процессе.

СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ. Системный склероз соединительной ткани с преимущественным поражением кожи. Выделяют три стадии кожных изменений: отек, индурацию и атрофию. Первая стадия протекает незаметно, в стадии индурации кожа и подкожная клетчатка становятся плотными, принимают хрящевую консистенцию, кожа холодная, не собирается в складку, имеет восковой оттенок, пигментирована. В стадии атрофии кожа истончается, участки пигментации чередуются с депигментированными, развиваются остеолиз ногтевых фаланг, изъязвление кончиков пальцев, синдром Рейно. Поражение кожи сочетается с поражением суставов, костей и мышц, развиваются скованность, контрактуры мышц, фиброзные анкилозы. При распостраненном процессе двигательная активность ребенка ограничивается. На рентгенограмме суставов выявляются остеопороз, сужение суставной щели, узурация хрящей, подвывихи, остеолиз ногтевых фаланг, иногда — отложения кальция в периартикулярных тканях. В суставном выпоте, который удается получить очень редко,— изменения, сходные с таковыми при ревматоидном артрите.

Поражение внутренних органов встречается часто, но преимущественно со стертой симптоматикой: фиброз миокарда, эндокарда, редко — перикардит; базальный фиброз легких, реже — плеврит; дисфагия, диспепсические расстройства; очаговый нефрит, редко — истинная склеродермическая почка с бурно развивающейся почечной недостаточностью.

Данные лабораторных исследований малохарактерны.

Диагноз. При типичной системной склеродермии не представляет трудностей. При стертой картине учитывают полисистемность и перечисленные ранее симптомы. В сомнительных случаях производят биопсию тканей суставов и кожи.

Прогноз. Серьезен. Возможна спонтанная ремиссия.