Системная красная волчанка hla

где сдать анализ крови на тест анализы спб СПб инвитро Петербург Питер на целиакию аутоиммунные заболевания аутоантитела онкогенетика онкогены онкоген аутоиммунная диагностика Лапин autoimmun антиядерные лабораторная антинуклеарный фактор антинуклеарные антитела HEp-2 тип волчанка свечения амилоидоз склеродермия иммуноблот ревматоидный цитруллиновый расшифровка экстрагируемые скрининг заболевания смешанное системная СКВ артрит дсДНК CCP ССР АЦЦП саркоидоз антинейтрофильные криоглобулины гранулематозные АНФ АНЦА ANCA ENA иммунофиксация васкулиты Крона целиакия аутоиммунный печени язвенный колит глиадину трансглутаминазе стероидпродуцируюшим Вегенера яичника эндокринопатии пузырные пузырчатка пемфигоид рассеянный склероз миастения миелина белок олигоклональный изоэлектрофокусирования IgG IgA IgM легкие цепи полиневрит ганглиозидам полимиозит парапротеин миелома неоптерин островковые GAD антимитохондриальные гладкие скелетные мышцы ASCA колит антигену фосфолипидный синдром кардиолипину фосфолипидам гликопротеину нуклеосомам SSA SSB RNP Sm CENT Scl Jo-1 АМА антикератиновые антиперинуклеарный MCV LKM-1 рецептору иммунофлюоресценция ИФА иммунологическая лаборатория университет санкт-петербург павлова Чардж-Стросса полиангиит микрокристаллические первичный билиарный цирроз трансглутаминаза трансглютаминаза критерии ревматоидного артрита 2010 года СПб Питер Петербург нейрогенетика BRCA NRAS KRAS BRAF HER2 MSI PCA3 тест мутации

Что ищут на нашем сайте:

Гемохроматоз, анализ крови на циркулирующие имму, 01 02 15 055, олигоклональный, Ro 52, кальпротектин, Циркулирующие иммунные комплексы, десмоглеин 1и 3, тест 000723, Аналзы, Боррелии, Прионные, антитела к модифицированному цитр, Что означает повышенное АтЦЦП до359, h фактор комплемента, АТ к МАГ, сахарный диабет, волосы, антитела к микросомам щитовидной ж, Ацетилхолиновый рецептор, иммунология.

Системные ревматические заболевания
Обследование при СКВ (системной красной волчанке) код 01.02.15.230

Комплексный тест для выявления антинуклеарного фактора на клеточной линии НЕр-2, антител к двуспиральной ДНК (дсДНК) и антител к кардиолипину классов IgGи IgM

Описание теста:

При системной красной волчанке (СКВ) и других системных ревматических заболеваниях иммунный ответ направлен против нуклеопротеиновых антигенов, т.е. комплексов нуклеиновых кислот и белков. В настоящее время описаны около 200 разновидностей антител к нуклеопротеинам и рибонуклеиновым кислотам, которые получили название антинуклеарные антитела.

Антинуклеарный фактор на клеточной линии НЕр-2 (см.описание теста) позволяет выявлять 90-95% всех антинуклеарных антител, поскольку человеческие клетки содержат все антигены антинуклеарных антител, включая структурные, нерастворимые и конформационные. Антинуклеарный фактор на клеточной линии НЕр-2 встречается при СКВ, других системных ревматических заболеваниях и многих аутоиммунных заболеваниях, что делает его универсальным тестом в обследовании больных с аутоиммунной патологией. Выявление антинуклеарного фактора имеет большое значение при СКВ, поскольку его титры коррелирует с тяжестью заболевания и снижается при эффективной терапии.

Антитела к дсДНК являются одними из первых аутоантител, формирующихся в организме в ходе развития СКВ. Антитела к нуклеосомам, как и антитела к дсДНК, могут играть большое значение в патогенезе поражения почек при волчаночном нефрите. Высокие титры антител к дсДНК характерны исключительно для больных с активной СКВ, сопровождающейся нефритом, и их уровень положительно коррелирует с показателями активности заболевания. Титры антител к дсДНК увеличиваются непосредственно перед вспышкой СКВ параллельно с развитием гломерулонефрита.

Антитела к кардиолипину классов IgGи IgM- основные представители семейства антифосфолипидных антител. Наряду с антителами к бета 2 гликопротеину, антитела к кардиолипину входят в международные лабораторные критерии антифосфолипидного синдрома (АФС) 2006 года, а вместе с антителами к двуспиральной ДНК и Smантигену в иммунологические критерии системной красной волчанки 1997 года.

Подготовка к исследованию:

Специальная подготовка не требуется. Рекомендуется забор крови не ранее чем через 4 часа после последнего приема пищи.

Показания к назначению теста:

Тест показан для диагностики и мониторинга следующих состояний:

Системная красная волчанка;

Вторичный антифосфолипидный синдром при системной красной волчанке

Материал для исследования: сыворотка крови.

Метод определения: см. описание отдельных тестов, входящих в комплексный тест.

Сроки исполнения: 5 рабочих дней

Единицы измерения: см. описание отдельных тестов.

Референсные значения: см. описание отдельных тестов.

Интерпретация:

Антинуклеарный фактор, антитела к дсДНК, антитела к кардиолипину классов IgGи IgM играют большое значение в диагностике и мониторинге пациентов с СКВ. Определение титров антинуклеарного фактора, измерение содержания антител к нуклеосомам и антитела к дсДНК рекомендуется проводить каждые 3 месяца. Повторное выявление высоких уровней антител к кардиолипину классов IgGи IgM через 12 недель позволяет поставить диагноз вторичного антифосфолипидного синдрома и развитие тяжелых тромбозов.

Низкие титры или отсутствие антинуклеарного фактора (АНФ), антител к дсДНК и антител кардиолипину снижает вероятность тяжелой СКВ, свидетельствует о ее ремиссии и указывает на благоприятный прогноз при данном заболевании.

Основная литература:

2. Насонов Е.Л., Александрова Е.Н. Современные стандарты лабораторной диагностики ревматических заболеваний. Клинические рекомендации / БХМ, М - 2006.

3. Conrad K, Schlosler W., Hiepe F., Fitzler M.J. Autoantibodies in Organ Specific Autoimmune Diseases: A Diagnostic Reference/ PABST, Dresden – 2011.

4. Conrad K, Schlosler W., Hiepe F., Fitzler M.J. Autoantibodies in Systemic Autoimmune Diseases: A Diagnostic Reference/ PABST, Dresden – 2007.

5. Gershvin ME, Meroni PL, Shoenfeld Y. Autoantibodies 2 nd ed./ Elsevier Science – 2006.

6. Shoenfeld Y., Cervera R, Gershvin ME Diagnostic Criteria in Autoimmune Diseases / Humana Press – 2008.

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации:

Ассоциация ревматологов России

1. Краткая информация

Системная красная волчанка (СКВ) – аутоиммунное ревматическое заболевание с многочисленными клиническими проявлениями и непредсказуемым течением.

Гиперпродукция антинуклеарных антител (АНА) обусловлена избыточной активностью В-лимфоцитов в результате нарушения иммунорегуляторных механизмов: супрессорной и хелперной Т-клеточной регуляции, недостаточной продукции ИЛ-2.
Взаимодействие антигенов и антител образует циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) с высокой антигенной активностью, откладывающиеся в микроциркуляторном русле.
Под влиянием ЦИК освобождаются лизосомальные ферменты, повреждающие органы и ткани и приводящие к иммунному воспалению с деструкцией соединительной ткани.
Продукты деструкции соединительной ткани являются новыми антигенами, к которым образуются новые антитела.

Семейная распространенность во много раз выше популяционной.

Конкордантность монозиготных близнецов 50%.

Содержание антиядерных антител и гипергаммаглобулинемия выявляется у 2/3 больных.

СКВ ассоциирована с носительством антигенов гистосовместимости HLA и СКВ.

При СКВ чаще встречаются антигены HLA All, В7, В35, DR2 и DR3.

В развитии СКВ играет роль эстрогенная стимуляция и снижение тестостерона при относительном повышении эстрадиола.

Заболеваемость 2.7-50 на 100 тысяч населения
Соотношение больных женщин и мужчин как 9:1
Инвалидизация 50-75%
10-летняя выживаемость 93%

Системная красная волчанка (M32)

M32.0 Лекарственная системная красная волчанка

M32.1 Системная красная волчанка с поражением других органов или систем

M32.8 Другие формы системной красной волчанки

M32.9 Системная красная волчанка неуточненная

Классификационные критерии СКВ (ACR, 1997)

1. Сыпь на скулах
2. Дискоидная сыпь
3. Фотосенсибилизация
4. Язвы ротовой полости
5. Неэрозивный артрит 2-х или более периферических суставов
6. Серозит: плеврит, перикардит
7. Поражение почек: персистирующая протеинурия не менее 0,5 г/сутки и/или цилиндрурия
8. Поражение ЦНС: судороги, психоз
9. Гематологические нарушения: гемолитическая анемия с ретикулоцитозом, 2 раза и более лейкопения 9 /л, тромбоцитопения 9/л
10. Иммунологические нарушения: а-ДНК, анти-Sm, анти-КЛ, положительный тест на волчаночный антикоагулянт, ложноположительная реакция Вассермана не менее 6 месяцев
11. Повышение титров АНФ

2. Диагностика

Диагноз ставится на основании классификационных критериев:

по ACR (1997г.) – 4 любых критерия из 11;
по SLICC (2012) – 4 критерия: обязательно 1 клинический и 1 иммунологический.

Рецидивирующе-ремиттирующее течение - в течении года 2 и более обострений СКВ по индексу SLEDAI2К или Selena SLEDAI.

Хронически активное течение - персистирующая активность заболевания в течение года.

Ремиссия СКВ - полное отсутствие клинических проявлений в течение года при незначительном увеличении антител ДНК, снижении С3 или С4.

Степени активности СКВ по индексу SLEDAI2К или Selena SLEDAI:

нет активности (0 баллов),
низкая (1-5 баллов),
средняя (6-10 баллов),
высокая (11-19 баллов),
очень высокая (более 20 баллов).

Обострение СКВ при увеличении индекса SLEDAI2К или Selena SLEDAI между двумя визитами:

умеренное - 3-12 баллов,
выраженное - более 12 баллов.

Примеры формулировки диагнозов:

Основной: СКВ острого по началу течения с поражением кожи (эритема-бабочка, выраженные эритематозные высыпания на коже голеней, зоне декольте, грудной клетке и спине), поражением суставов (полиартрит), поражением почек (люпус-нефрит II класса, ИА=3, ИХ=2), гематологическими нарушениями (лейкопения, тромбоцитопения) и иммунологическими нарушениями ( повышение антител к ДНК, снижение комплемента C3, C4, положительный изолированный Кумбс-тест. АНФ+)
Активность 3 (SLEDAI 28). ИП SLICC 2
Сопутствующий: Катаракта обеих глаз. Асептический некроз правого тазобедренного сустава.

Жалобы разнообразны, но чаще:

боли в суставах
лихорадка
нарушение аппетита
ухудшение сна
усиленное выпадение волос

Подострое начало с рецидивирующего полиартрита, температуры, кожных высыпаний, недомогания, слабости, потери веса.

У детей и подростков СКВ часто дебютирует с поражения ЦНС: депрессия, повышенная возбудимость, упорные головные боли.

Часто в анамнезе недавние:

беременность
роды
интенсивная инсоляция
стресс
инфекционное заболевание
СКВ или другое аутоиммунное ревматическое заболевание у родственников.

При развитии плеврита, диафрагматита - ассоциированные с дыханием боли в грудной клетке.

При поражении почек – отеки, снижение диуреза, жажда, сухость кожи.

При поражении ЦНС – нарушение настроения, памяти, упорные головные боли, нарушение зрения, парестезии.

При поражении спинного мозга – параличи, нарушение функции тазовых органов.

По критериям ACR:

персистирующая протеинурия >0,5 г/день
и/или 5 эритроцитов, 5 лейкоцитов или цилиндров без инфекции мочевых путей
дополнительно данные нефробиопсии с подтверждением иммуннокомплексного нефрита

Диагноз СКВ устанавливают на основании характерных клинических признаков:

Поражение кожи – эритема на скулах, переносице, верхней трети груди, шее, буллезные высыпания, фотосенсибилизация, подострая кожная волчанка, волчанка обморожения, Гатчинсона (кончики пальцев, ушные раковины, пятки, икры, кончик носа), панникулит.
Поражение суставов – неэрозивный артрит (синдром Жакку)
Алопеция – очаговое или диффузное выпадение волос
Поражение сосудов, васкулит – капилляриты, синдром Рейно, сетчатый ливедо
Поражение слизистых полости рта – стоматит, язвы, энантема твердого и мягкого неба.

Обязательное исследование основных лабораторных биомаркеров СКВ антител:

антиядерных (АНФ);
к нативной двухспиральной ДНК (a-DNA);
к антигену Смита (a-Sm) у 10-30%.

Не показано исследование антител:

к гистонам - характерны для лекарственной волчанки;
к РНК-содержащим молекулам (малым ядерным рибонуклеопротеинам).

Рекомендуется исследование антител:

к Ro/SS-A, ассоциированных с лимфопенией, тромбоцитопенией, фотодерматитом, легочным фиброзом, синдромом Шегрена;
La/SS-B - часто определяются вместе с антителами к Ro;
к фосфолипидам;
к кардиолипину;
волчаночного антикоагулянта.

Определение в анализе крови:

СОЭ - увеличение как признак интеркуррентной инфекции, но не активности СКВ;
уровня лейкоцитов и лимфоцитов - снижение ассоциировано с активностью СКВ;
уровня гемоглобина;
реакция Кумбса (у 10 %);
уровня тромбоцитов;
С3 и С4 фракции комплемента.

Общий анализ мочи, исследование суточной протеинурии и уровня клубочковой фильтрации.

Рентгенография суставов при жалобах или при артрите:

выявление ранних структурных повреждений для уточнения диагноза;
выявление осложнений терапии и заболевания – асептический некроз;
перед ортопедическим и хирургическим лечением и ортезированием.

Рентгенография органов грудной клетки при первичном обследовании и затем ежегодно.

КТ/МРТ легких уточняют характер волчаночного поражения и позволяют диффдиагноз.

ЭХО-к ардиография для уточнения характера поражения: перикардит, эндокардит, кардит, легочная гипертензия.

Для уточнения диагноза СКВ.

При признаках поражения почек - биопсия почек, оценка по классификации ISN/RPS.

кардиолога – при кардиоваскулярных заболеваниях, при ССН до назначения ГИБП;
эндокринолога – для диагностики сахарного диабета, влияющего на выбор терапии РА;
гастроэнтеролога/эндоскописта – при назначении НПВП;
фтизиатра – при назначении ГИБП и подозрения на латентный туберкулез;
психиатра - для оценки психического статуса пациента и коррекции нарушений;
дерматолога - для исключения специфических заболеваний кожи;
гематолога – при подозрении на заболевание крови.

Класс I Минимальные изменения мезангиума

Класс II Мезангиально-пролиферативный ВН

Класс III Очаговый ВН ( 50% пораженных клубочков): диффузно-сегментарный (IV-S) или глобальный (IV-G)

IV A - активные поражения
IV A/C - активные и хронические
IV C – хронические

Класс V Мембранозный ВН (одновременно могут быть изменения III и IV классов).

Класс VI Нефросклероз без признаков активности

3. Лечение

Противопоказания для ГИБП:

активные инфекции, сепсис, тяжелые инфекции (туберкулез, гепатиты В и С, ВИЧ)
гиперчувствительность к компонентам ГИБП
иммунодефицитные состояния (гипогаммаглобулинемия, низкие CD4 и СВ8)
печеночная недостаточность (увеличение АЛТ и АСТ >5 х ВГН)
в анамнезе ЗНО (кроме немеланомного рака кожи).

Стандартные инфузионные реакции (СИР);
Реакции немедленной гиперчувствительности (анафилаксия);
Реакции, связанные синтезом анти-лекарственных антител (АЛА).

Связанные с иммунными механизмами:

Гематологические;
Сердечно-сосудистые;
Легочные (не связанные с инфекцией);
Желудочно-кишечные;
Метаболические;
Кожные;
Неврологические

Риск реактивации латентной туберкулезной инфекции на фоне лечения ГИБП:

высокий: инфликсимаб (ИНФ), адалимумаб (АДА), голимумаб (ГЛМ), цертолизумаб (ЦЗП)
умеренный: этанерцепт (ЭТЦ), абатацепт (АБЦ), тоцилизумаб (ТЦЗ)
низкий: ритуксимаб (РТМ)

При латентном туберкулезе проводится профилактическое лечения изониазидом или рифампицином, приём ГИБП начинают через 2 месяца.

Факторы риска инфекционных осложнений:

Коморбидные заболевания (хронические заболевания почек и легких)
Пожилой возраст
Терапия ГК

На фоне РТМ отмечено увеличение риска печеночной недостаточности, связанной с вирусом гепатита В, и развитие прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии.

Вместе с основными препаратами при показаниях используют:

антибиотики,
препараты крови,
противовирусные и противогрибковые препараты,
антикоагулянты,
дезагреганты,
мочегонные,
гипотензивные препараты,
статины.

При поражении ЦНС могут назначаться:

седативные,
противосудорожные,
психотропные.

Лечение проводит врач-ревматолог.

Лечение больных СКВ до достижения ремиссии (или низкой активности) заболевания, снижение риска коморбидных заболеваний.

Оценка эффекта по стандартизованному индексу SLEDAI2K.

Основное место в лечении СКВ занимают ГК, цитостатики и аминохинолиновые препараты.

При отсутствии противопоказаний аминохинолиновые препараты (ГХ) назначаются всем без исключения больным СКВ для профилактики обострений, снижения активности и риска кардиоваскулярных осложнений.

При СКВ невысокой степени активности и без поражения жизненно-важных органов используются:

20-25 мг ГК и/или аминохинолиновые препараты 200-400 мг/день;
НПВП кратковременно и только при низкой вероятности побочных эффектов;
при недостаточной эффективности/уменьшения дозы ГК - цитостатики (АЗА, МТ или ММФ)

При резистентности к лекарственной терапии - пульс-терапия 3 дня инфузии 500-1000 мг 6-МПРЕД.

При активности 6-10 баллов без признаков активного волчаночного нефрита и поражения ЦНС – 10 мг/кг моноклональное антитело к BLyS (белимумаб) 3 инфузии каждые 14 дней в стационаре, далее амбулаторно ежемесячно не менее 6 месяцев.

При прогрессирующем течения СКВ , с высокой активностью и тяжелыми поражениями внутренних органов применяют ГК в высоких (подавляющих) дозах - 40-60 мг или 0.5-1.0 мг/кг веса преднизолон внутрь.

При критических ситуация х или неэффективности преднизолона - пульс-терапия 3 дня инфузии 15-20 мг/кг 6-МПРЕД.

При средней и высокой активности СКВ обязательны ГК, длительность приёма не ограничена.

При улучшении, снижении активности - ГК можно уменьшить по 1 мг в 7-10 дней до поддерживающей дозы.

Препарат выбора для системной или инфузионной терапии - 6-метилпреднизолон.

Цитостатики назначают при прогрессирующем течении, высокой активности с поражением жизненно-важных органов и систем.

Индукционная терапия циклофосфаном (ЦФ) или мофетила микофенолатом (ММФ) в течение 3-6 месяцев.

При развитии волчаночного нефрита 1000 мг ЦФ в/в ежемесячно в течение 6 месяцев или 500 мг каждые 2 недели, до 6 инфузий.

Суточная доза МФТ 2-3 г/день в течение 6 месяцев.

ЦФ и МТ в комбинации с пульс-терапией 6-метилпреднизолоном и последующим назначением 0.5-1.0 мг/кг ГК внутрь.

При достижении клинико-лабораторного эффекта 6 месяцев применять цитостатики в качестве поддерживающей терапии: 1-2 г/день ММФ или 2 мг/кг/день азатиоприн (АЗА).

Проводится в соответствии с классификационным типом нефрита.

При активном ВН к основной терапии ГК и цитостатиками дополнительно:

200 до 400 мг в день ГХ при отсутствии противопоказаний;
при протеинурии >0,5г/24часа блокаторы ангиотензиновых рецепторов;
при повышении ЛПВП более 100 мг/дл рекомендуются статины.

Иммуносупрессивная терапия и ГК не проводятся.
При протеинурии более 0,5 г/24 час и эритроцитурии рекомендуется назначение ГК и АЗА.

Обязательно ЦФ и ММФ в комбинации с 3-х дневной в день пульс терапией 1000 мг/день 6-МПРЕД (по) и последующим назначением 0.5-1.0 мг/кг/день ГК внутрь, снижение дозы при достижении эффекта.
2-3 г/день МФТ в течение всего периода индукционной терапии (6 месяцев).

Режимы назначения ЦФ:

ЦФ или МФТ в сочетании с пульс-терапией 6-МПРЕД и внутрь 1 мг/кг/день ГК.

5 мг/кг/день ПРЕД в комбинации с 2-3 г/день МФТ.

После достижения при ВН хорошего клинико-лабораторного эффекта от индукционной терапии, поддержание результата 2 г/день МФТ или 2 мг/кг/день АЗА.

Рекомендуется несколько вариантов терапии.

Не требуется специальной терапии при отсутствии активности ВН и внепочечных проявлений СКВ.

При минимальной активности - назначение ГХ.

При выраженной активности ВН и/или внепочечных проявлений болезни - ГК в дозах, позволяющих контролировать течение, при необходимости в комбинации с АЗА.

высокие дозы ГК сопряжены с высоким риском развития АГ и сахарного диабета;
МФТ, ЦФ, ЦсА и МТ не назначаются из-за тератогенного эффекта.

При персистирующей высокой активности ВН, установленном или предполагаемом III/IV классе нефрита после 28 недель рекомендуется кесарево сечение.

При тяжелых, жизненно-угрожающих состояниях – экстренно 1000-500 мг ЦФ в/в и пульс-терапии 1000 мг 6-МПРЕД несколько дней подряд с последующим назначением 0,5-1,0 мг/кг/день ГК внутрь.
При коме, сопоре, прогрессирующем миелите, высоких аДНК и/или криоглобулинов в сыворотке крови показан плазмаферез ежедневно или через день, с эксфузией 20-30 мл/кг веса плазмы.
После окончания процедур плазмафереза - 0,5-1,0 г/кг внутривенного иммуноглобулина.
При отсутствии эффекта в течение первых 3-4 дней интенсивной терапии рекомендуют назначать 500-1000 мг РТМ еженедельно (максимальная суммарная доза 2000 мг).

Хирургическое лечение СКВ не проводится.

Хирургическое лечение суставов в специализированных травматолого-ортопедических отделениях.

Показания к хирургическому лечению:

резистентный к медикаментозной терапии синовит конкретного сустава,
развитие деформаций,
стойкий болевой синдром,
нарушение функции.

артроскопическая и открытая синовэктомия,
дебридмент,
остеотомии,
остеопластики,
эндопротезирование суставов.

Хирургическая коррекция улучшает функциональную в среднесрочной перспективе.

Отмена МТ, АЗА и ЦФ за 2 недели до операции и возобновление после полного рубцевания раны и отсутствии осложнений.

Прием ГИБП следует приостановить на время, длительность перерыва индивидуальная.

ГК продолжают в прежней дозе.

В день операции проводится заместительная терапия 250-500 мг 6-МПРЕД в/в инфузия.

Дополнительный компонент комплексного ведения СКВ.

Обучение проходит в разные периоды заболевания и основано на когнитивно-поведенческой модели.

Рекомендованы индивидуально ориентированные образовательные программы, разработанные в соответствии с потребностями пациента.

4. Реабилитация

Не проводится при высокой активности СКВ, обусловленной поражением жизненно-важных органов: нефрит, поражение ЦНС, тромбоцитопения, перимиоэндокардит.
В ряде случаев ограничивается дыхательной гимнастикой.
При низкой активности или ремиссии - динамические, силовые и аэробные тренировки, адаптированные к возможностям пациента.
При поражении кожи следует избегать плавания в бассейне.

Данные противоречивы, невозможно ни рекомендовать, ни отвергнуть.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Первичная профилактика СКВ не разработана.

Вторичная профилактика осложнений основана на подавлении аутоагрессии и иммунокомплексного воспаления.

Лечение СКВ проводится на протяжении всей жизни, основа его - медикаментозная иммуносупрессивная терапия.

Цель лечения - достижение стойкой клинической ремиссии (“Treat to target”).

Альтернативная цель - стойко низкая активность болезни.

Современная стратегия лечения СКВ:

активное назначение иммуносупрессивной терапии с момента установления диагноза;
частый объективный контроль - каждые 3 мес. до достижения ремиссии, каждые 6 мес. после достижения ремиссии;
изменение схемы лечения при отсутствии достаточного ответа;
постоянное динамическое наблюдение при ремиссии.

Цель исследования: изучить влияние разных схем иммуносупрессивной терапии на клинико-иммунологическую активность и динамику антифосфолипидных антител (АФА) у больных системной красной волчанкой (СКВ) и антифосфолипидным синдромом (АФС) в зависимости от выявленных групп аллельных генов HLA локуса DRB1.
Материал и методы. В исследование включено 52 пациента с активной СКВ. Их разделили на две группы по 26 человек. Основную группу составили больные СКВ с АФА, 19 из них с АФС, контрольную – больные СКВ без АФА. В зависимости от терапии пациенты обеих групп были разделены на две подгруппы.
Подгруппа А получала комбинированную пульс-терапию метилпреднизолоном 1000 мг в/в капельно № 3 и циклофосфамидом 1000 мг в/в капельно однократно. Кроме того, два пациента с СКВ и АФС применяли ритуксимаб 1000 мг в/в капельно два введения с перерывом две недели. Подгруппе Б назначены преднизолон 1 мг/кг/сут перорально в течение четырех недель, Плаквенил 200 мг/сут и азатиоприн 100 мг/сут. В дальнейшем все участники исследования получали комбинированную терапию: перорально преднизолон 0,5 мг/кг/сут со снижением дозы до 0,2 мг/кг/сут, Плаквенил 200 мг/сут и азатиоприн 100 мг/сут. Длительность наблюдения – шесть месяцев. Оценивались активность СКВ по индексу SELENA-SLEDAI, уровень антител к двуспиральной ДНК, компоненты комплемента и АФА, определялись группы аллельных генов HLA локуса DRB1.
Результаты. У пациентов с СКВ и АФС по сравнению с больными СКВ с бессимптомным носительством АФА наблюдается более значимая активность заболевания по индексу SELENA-SLEDAI и высокий уровень антикардиолипиновых антител иммуноглобулина (Ig) G и антител к бета-2-гликопротеину 1 (анти-бета-2-ГП-1). При активном течении СКВ, сочетающейся с АФС, применение интенсивных схем иммуносупрессивной терапии, включающих комбинированную пульс-терапию метилпреднизолоном и циклофосфамидом, способствует существенному снижению активности заболевания по индексу SELENA-SLEDAI, уровня антител к фосфатидилсерин-протромбиновому комплексу, аннексину IgM, анти-бета-2-ГП-1. Аллельный ген HLA-DRB1*13 чаще обнаруживается у пациентов с СКВ и АФС. У больных СКВ, являющихся носителями аллельного гена HLA-DRB1*07, применение иммуносупрессивной терапии достоверно чаще приводит к снижению клинико-лабораторной активности СКВ (≤ 3 балла по индексу SELENA-SLEDAI), чем у носителей других локусов DRB1.

Системная красная волчанка (СКВ) – хроническое аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся иммуновоспалительным повреждением различных тканей и внутренних органов. У 50% больных СКВ при наличии антифосфолипидных антител (АФА) развивается вторичный антифосфолипидный синдром (АФС) [1, 2]. Последний представляет собой симптомокомплекс: рецидивирующие тромбозы и/или акушерская патология (чаще невынашивание беременности) и связан с синтезом АФА: волчаночного антикоагулянта (ВА), антикардиолипиновых антител (АКЛ) и антител к бета-2-гликопротеину 1 (анти-бета-2-ГП-1) [1].

Частота обнаружения АФА у больных СКВ варьируется – от 12 до 44% для ВА и от 10 до 19% для анти-бета-2-ГП-1.

В 2003 г. описан серонегативный вариант АФС, при котором в крови не определяются диагностически значимые титры антител, однако могут присутствовать антитела к протромбину, аннексину V, фосфатидилэтаноламину, фосфатидилсерин-протромбиновому комплексу (аФС-ПТ) и отрицательно заряженным фосфолипидам [3]. Роль указанных антител в клинических проявлениях АФС до конца не определена.

СКВ и АФС ассоциируются с генами главного комплекса гистосовместимости HLA. Одним из самых значимых генов, которыми обусловлена СКВ, является HLA-DRB1. При этом наличие определенных аллелей связано не столько с самим заболеванием, сколько с продукцией определенных антител [4].

В терапии СКВ основная роль отводится препаратам с иммуносупрессивными свойствами: глюкокортикостероидам (ГКС), цитостатикам (циклофосфамиду, азатиоприну, метотрексату, микофенолата мофетилу), аминохинолиновым средствам (хлорохину, гидроксихлорохину).

Наиболее эффективными при СКВ признаны ГКС короткого действия (преднизолон, метилпреднизолон). При высокой активности СКВ для достижения быстрого контроля над заболеванием можно использовать пульс-терапию (метилпреднизолон 1000 мг в/в капельно последовательно три инъекции, затем ежемесячно) [5, 6].

Цитотоксические препараты применяются в комплексе с ГКС, что позволяет ускорить достижение ремиссии и снизить поддерживающую дозу последних. Циклофосфамид (Эндоксан) считается препаратом выбора для индукции ремиссии при волчаночном нефрите и тяжелом поражении центральной нервной системы. Препарат применяется с ГКС в комбинированной пульс-терапии в дозе 1000 мг в/в капельно однократно в первый день [6]. Азатиоприн 50–150 мг/сут используется для поддержания индуцированной циклофосфамидом ремиссии люпус-нефрита, лечения аутоиммунной гемолитической анемии, тромбоцитопении, поражений кожи, генерализованной СКВ. Микофенолата мофетил 1000–3000 мг/сут применяется при люпус-нефрите. Метотрексат 15–30 мг/нед является препаратом выбора при волчаночном артрите и поражениях кожи.

Гидроксихлорохин 200–400 мг/сут снижает риск тромбообразования, способствует поддержанию ремиссии и предупреждению рецидивов у пациентов с СКВ и АФА [5]. Необходимо отметить, что влияние иммуносупрессивной терапии на АФА у больных СКВ и АФС до сих пор не определено [6, 7].

При СКВ и АФС представляется перспективным использование генно-инженерных биологических препаратов, в частности ритуксимаба. Ритуксимаб – химерное моноклональное антитело против антигена CD20, экспрессируемого на В-лимфоцитах. Режим применения стандартный – две в/в инфузии по 500–1000 мг с интервалом две недели каждые шесть месяцев.

Установлено, что у больных СКВ ритуксимаб снижает уровень АФА. Однако в исследовании D. Erkan и соавт. у больных СКВ и АФС не обнаружено динамики значений АФА на фоне такого лечения [8, 9]. Опыт применения препарата у пациентов с СКВ и АФС недостаточно большой, поэтому, чтобы сделать окончательный вывод об эффективности или неэффективности ритуксимаба у таких больных, требуются дальнейшие наблюдения и исследования.

Для профилактики тромбозов у пациентов с СКВ и АФС назначают антиагреганты (ацетилсалициловую кислоту, дипиридамол). При эпизодах тромбоза показаны антикоагулянты прямого действия (гепарин натрия (индивидуальный подбор дозы) под контролем активированного частичного тромбопластинового времени, низкомолекулярный гепарин), в дальнейшем – непрямые антикоагулянты (варфарин с контролем дозы в зависимости от уровня международного нормализованного отношения) [5, 6].

Целью нашего исследования стала оценка влияния разных схем иммуносупрессивной терапии, включая применение блокаторов пролиферации зрелых B-лимфоцитов (ритуксимаба), на клинико-иммунологическую активность и динамику АФА у больных СКВ с и без АФС в зависимости от выявления групп аллельных генов HLA локуса DRB1.

Материал и методы

В исследование включено 52 больных СКВ, проходивших лечение в клинической ревматологической больнице № 25 Санкт-Петербурга.

Среди участников исследования 49 (94%) женщин и трое (6%) мужчин. Средний возраст пациентов составил 45 (от 18 до 56) лет, длительность заболевания – 12 (от 0,5 до 18) лет. Медиана (Ме) активности СКВ по индексу SELENA-SLEDAI – 12,2 (от 5,8 до 16) балла.

Пациенты были распределены на две группы: основную и контрольную. Основную группу (n = 26) составили больные с АФА. У 19 (70%) из них СКВ сочеталась с АФС. В контрольную группу (n = 26) вошли пациенты без АФА. Группы были сравнимы по полу, возрасту, длительности и активности заболевания.

В зависимости от проводимой иммуносупрессивной терапии пациенты обеих групп были разделены на подгруппы А и Б. Подгруппа А (семь человек основной группы и столько же контрольной) на первом этапе лечения получала комбинированную пульс-терапию метилпреднизолоном 1000 мг в/в капельно № 3 и циклофосфамидом 1000 мг в/в капельно однократно. Двум пациентам с СКВ и АФС из основной группы назначен ритуксимаб 1000 мг в/в капельно два введения с перерывом две недели. На втором этапе лечения подгруппе А назначены перорально преднизолон 0,5 мг/кг/сут с постепенным снижением до 0,2 мг/кг/сут, Плаквенил 200 мг/сут и азатиоприн 100 мг/сут. Подгруппа Б (17 человек из основной группы, 19 – из контрольной) исходно получала комбинированную терапию: преднизолон 1 мг/кг/сут в течение четырех недель со снижением дозы до 0,2 мг/кг/сут, Плаквенил 200 мг/сут и азатиоприн 100 мг/сут.

Все пациенты с АФС дополнительно получали дезагрегантную терапию – ацетилсалициловую кислоту 100 мг/сут.

Длительность наблюдения составила шесть месяцев.

Для оценки активности СКВ использовали индекс SELENA-SLEDAI. Уровень антител к двуспиральной ДНК определялся с помощью иммунофлюоресценции, компонентов комплемента С3 и С4 – методом простой радиальной иммунодиффузии, АФА: АКЛ иммуноглобулинов (Ig) G и M, анти-бета-2-ГП-1 IgGAM, ВА, аФС-ПТ и антител к аннексину V IgG/IgM – методом иммуноферментного анализа. Группы аллельных генов HLA локуса DRB1 определялись с помощью HLA-типирования.

Для обработки результатов использовали программу STATISTICA 6.0, методы непараметрической статистики (U-критерий Манна – Уитни). Уровень значимости – 0,05.

Результаты и их обсуждение

Через шесть месяцев терапии в основной и контрольной группах показатели активности СКВ по индексу SELENA-SLEDAI достоверно снизились относительно исходных значений, что свидетельствовало о низкой активности болезни.

Медиана активности СКВ в основной группе оказалась выше, чем в контрольной группе (5 и 4 балла соответственно), однако статистических различий получено не было. Достоверно более низкие значения компонентов комплемента С4 и С3 отмечены у больных СКВ с АФА по сравнению с пациентами с СКВ, но без АФА (р 0,05). В отношении клинико-лабораторной активности СКВ в зависимости от группы аллельных генов достоверной разницы также не получено (р > 0,05). Однако в основной группе частота обнаружения аллели HLA-DRB1*13 была выше (р = 0,06) (рис. 2).

Важно отметить, что через шесть месяцев лечения у пациентов с СКВ при бессимптомном носительстве АФА (n = 7) по сравнению с больными СКВ и АФС (n = 19) зафиксированы более низкие показатели клинико-лабораторной активности патологии по индексу SELENA-SLEDAI – Mе 2,0 [1,0; 6,0] и 8,0 [5,0; 10,0] балла (р = 0,04), АКЛ IgG – Mе 4,08 [3,31; 10,52] и 34,78 [11,00; 62,00] Ед/мл (р = 0,0004), анти-бета-2-ГП-1 – Mе 27,80 [12,00; 200,00] и 124,00 [41,00; 200,00] Ед/мл (р = 0,025). Следовательно, у вторых по сравнению с первыми заболевание протекает более активно, несмотря на проводимое лечение. Это подтверждает обоснованность применения агрессивной иммуносупрессивной терапии у лиц с активной СКВ и АФС.

Сравнение клинико-иммунологических показателей больных СКВ с и без АФА продемонстрировало, что через шесть месяцев у получавших пульс-терапию метилпреднизолоном и циклофосфамидом по сравнению с получавшими исходно пероральную терапию показатели активности заболевания по индексу SELENA-SLEDAI были ниже, однако достоверных различий между группами получено не было.

К концу наблюдения в подгруппе А основной группы уровень аФС-ПТ и антител к аннексину V IgM оказался достоверно меньше, чем в подгруппе Б (p = 0,01 и p = 0,02 соответственно) (рис. 3, таблица). Следовательно, комбинированная пульс-терапия высокими дозами эффективно снижает продукцию антител у пациентов с СКВ и АФА. В результате уменьшается риск тромботических осложнений и улучшается прогноз заболевания.

Аналогичная тенденция наблюдалась в контрольной группе. В подгруппе А по сравнению с подгруппой Б уровень анти-бета-2-ГП-1 через шесть месяцев оказался достоверно ниже (Ме 2,49 [0,08; 3,69] и 5,57 [2,78; 12,0] Ед/мл соответственно (р

Читайте также: