Онихомикоз гипертрофический тип чем лечить

Гипертрофическая форма онихомикоза выделяется только в отечественной классификации, предложенной А.М. Ариевичем. Эта классификация, которая не принята в зарубежной дерматологии и подологии, основывается на критерии толщины пораженного ногтя. Согласно ей, онихомикоз ногтей на ногах имеет три формы – нормотрофическую (первая стадия), гипертрофическую (вторая стадия) и атрофическую (третья стадия). Соответственно, гипертрофический онихомикоз – это запущенная стадия нормотрофического, который может перейти в атрофический при отсутствии лечения.

Причины

Причины развития гипертрофической формы заболевания не отличаются от причин появления онихомикоза любой другой формы. Основная из них – проникновение в кожу стоп, а также в ногтевую пластину патогенных микроорганизмов – грибков, как правило, дерматофитов, жизнедеятельность которых приводит поражению тканей.

Способствовать инфицированию могут как внешние факторы (непосредственный контакт с инфицированным человеком, нарушение правил гигиены, ношение тесной обуви из искусственных материалов), так и внутренние – заболевания (гипергидроз, диабет, ВИЧ и другие).

Симптомы и признаки

В слове “гипертрофический” приставка “гипер-” указывает на превышение нормы. При гипертрофическом онихомикозе ногтевая пластина утолщается, к чему приводит ороговение кожи под ногтем (гиперкератоз). Если не принять меры по лечению заболевания, ногтевая пластина деформируется, тускнеет, приобретает непрозрачность, серый или грязно-желтый цвет, частично разрушается (атрофическая форма).

У людей, которые болеют данной формой онихомикоза, нередко развивается онихогрифоз – деформация ногтевой пластины, при которой она приобретает форму когтя птицы.

Наиболее сильному повреждению подвергаются боковые части ногтевых пластин (латеральная форма онихомикоза), что приводит к возникновению болевых ощущений и затруднению передвижения.

Как и чем лечить

Схема и продолжительность лечения гипертрофического типа онихомикоза мало чем отличается от лечения других типов заболевания. В соответствии с выявленным при диагностике в лаборатории видом грибка-возбудителя врач-дерматолог назначает медикаментозную терапию противогрибковыми препаратами.

Как правило, лечение гипертрофического грибка на ногах носит системный характер – врач прописывает как средства перорального, так и средства наружного применения.

К эффективным средствам перорального применения относят таблетки и капсулы:

Они считаются наиболее действенными в лечении всех форм грибка, в том числе и гипертрофического. В аптеке могут порекомендовать другие лекарственные средства вроде Кетоконазола или Бинафина, но принимать их следует только после консультации с врачом, поскольку их эффективность по сравнению с тремя выше перечисленными препаратами спорна, а побочные эффекты от применения более выражены.

Продолжительность курса лечения также устанавливает врач, составляет она от нескольких недель до нескольких месяцев. Периодически проводятся контрольные осмотры и лабораторные исследования.

В дополнение к таблеткам и капсулам для лечения грибка ногтей необходимо применять и наружные средства, к которым относятся:

• антимикотические лаки, в состав которых входят аморолфин и циклопирокс (Лоцерил, Батрафен, Циклокутан);
• противогрибковые мази, кремы и гели (Клотримазол, Тридерм, Акридерм, Экзодерил, Ламизил, Микодерил);
• капли и спреи для распыления на ногтевую пластину и околоногтевые валики (Ламитель, Микостоп, Термикон, Ламикон, Дезавид);
• растворы (Экзодерил, Нитрофугин, Микоспор, Ламизил).

Медикаментозное лечение микоза ногтей в гипертрофической форме продолжается до отрастания полностью здоровой ногтевой пластины, прерывание лечения на любом этапе грозит рецидивом заболевания.

В некоторых случаях показано лазерное лечение пораженных грибком ногтей. Эффективность этой методики до сих пор остается спорной, но в качестве дополнительного к медикаментозному лечение лазером может дать положительные результаты. Преимущества лазерного лечения – безболезненность, эстетичность и безопасность.

В особо запущенных случаях может понадобиться удаление части пораженной ногтевой пластины (или ногтя полностью). Чтобы удалить часть ногтя, врач может прибегнуть к спиливанию или срезанию кусачками свободного края. Если требуется удалить ноготь полностью, перед удалением на ноготь накладываются специальные кератолитические средства, которые размягчают пластину и существенно облегчают процесс удаления скальпелем или ножницами.

Народные средства лечения ногтевой пластины при гипертрофическом грибке могут рассматриваться исключительно как вспомогательные, а их применение должно согласовываться с лечащим врачом. Стоит помнить, что онихомикоз – это серьезное заболевание, поэтому заниматься самолечением нельзя.

Уксус

Для лечения гипертрофического онихомикоза с яблочным уксусом делают:

• ванночки (вода нагревается до 50 градусов, в нее добавляется 200 мл уксуса, после чего в раствор помещаются стопы на 20 минут; процедура повторяется не реже 3 раз в неделю);
• мази (в равных пропорциях смешиваются уксус, диметилфталат, глицерин и растительное масло; полученная смесь наносится на поврежденные ногти ежедневно);
• примочки (ватные диски смачиваются в уксусе и прикладываются к пораженным ногтям на 15 минут).

Пищевая сода

С пищевой содой делают ванночки для стоп. Рецепт для онихомикоза на ранней стадии: взять соль и соду по одной столовой ложки и добавить в теплую воду, размешав. Продолжительность приема ванночки – 15 минут. Рецепт для онихомикоза на запущенной стадии: взять 1 чайную ложку соды, половину чайной ложки марганцовки, 30 грамм измельченного хозяйственного мыла и 50 грамм сухой горчицы. Все ингредиенты смешиваются и разводятся в пяти литрах теплой воды. С этой водой делаются пятиминутные ванночки.

Йод

На начальной стадии онихомикоза йод наносится на пораженный ноготь ватной палочкой. При запущенной форме с йодом делаются ванночки – в таз с теплой водой капается 5-7 капель йода, ноги парятся в течение 10 минут. После ванночки стопы обрабатывают перекисью водорода, а на ногти наносится противогрибковая мазь.

Травы

Эффективны в лечение грибка спиртовые настойки из чистотела, сирени, календулы, душицы, которые используются для протирания ногтевой пластины и примочек. А также отвары из ромашки, коры дуба и календулы, которые применяются для приготовления ванночек.

Эфирные масла

Наиболее эффективны в лечении онихомикоза масла лаванды, розмарина, чайного дерева – они оказывают противовоспалительный, бактерицидный и регенерирующий эффект. С ними делают компрессы, а также ванночки.

Последствия

При своевременном начале лечения ногтей стоп от грибка прогноз выздоровления благоприятный. Гипертрофическая форма онихомикоза не несет угрозы здоровья жизни, но процесс лечения может быть продолжительным. Чтобы избежать рецидива болезни, пациенту с грибком ногтей на ногах необходимо уделить особое внимание ее профилактике – соблюдению правил личной гигиены, использованию профилактических противогрибковых средств, укреплению иммунитета. При первых признаках того, что онихомикоз все же вернулся, необходимо незамедлительно обращаться к врачу.

Заразиться данным заболеванием можно в процессе посещения общественных заведений с высокими показателями влажности – бани, сауны, бассейны, фитнес клубы. Получить заражение можно посредством простого прикосновения к полу, к скамейке, к ковровым покрытиям, куда обычно попадают частички зараженного эпидермиса. Влажная и теплая среда идеально подходит для проживания и размножения грибковых микробов, потому здесь так важно тщательно продумывать свою защиту.

Гипертрофический онихомикоз может поразить не только после соприкосновения с зараженной поверхностью, но также при наличии таких заболеваний, как сахарный диабет, нарушение кровообращения, иные иммунодефицитные состояния. Это люди, иммунная система которых сильно ослаблена.

Виды и симптомы патологии

Современная медицина выделяет три основных типа онихомикоза. Он может быть нормотрофический, гипертрофический, а также атрофический. Каждая из категорий данного заболевания характеризуется своими индивидуальными симптомами и особенностями. В первом случае ногти полностью сохраняют свою толщину, а также натуральный блеск. В крайнем случае может появиться полоса или пятно. Гипертрофический онихомикоз характеризуется усложненным лечением, так как развивается по большей части под поверхностью кожи. Именно при этой форме заболевания становится больно ходить, так как очень часто изменяется не только ноготь, но сам палец. Атрофический тип отличается тем, что ногти на пальцах становятся серого или бурого оттенка, а со временем ноготь совсем отпадает от ложа.

Симптомы заболевания зависят не только от типа и формы патологии, но также от степени развития. Одновременно с индивидуальными признаками патологии можно отметить и общие отличительные черты:

• Желтоватые и белые пятна;
• Воспаление валика около ногтя;
• Разные дистрофические изменения ногтей;
• Полная атрофия пластины от ложа.

Степень развития и форма заболевания может быть определена только специалистом. По этой причине так важно при появлении первых признаков обращаться к лечащему врачу. Он не просто осмотрит патологию, но назначит сдачу анализов. Только после этого назначается адекватное лечение, которое поможет быстро избавиться от проблемы не только на внешнем уровне, но также на уровне органов и состава крови.

[attention type=red]Важно! Медлить с посещением врача и принятием назначенных лекарственных средств категорически запрещается. Заболевание имеет свойство очень быстро распространяться, заражать рядом находящихся людей и причинять вред всему организму в целом.[/attention]

Особенности лечения патологии

Лечение грибковой патологии начинается с применения местной противогрибковой терапии, то есть назначаются эффективные крема и мази. В их составе присутствуют антимикотики, которые способны оказать пагубное влияние на грибковые микробы. В обязательном порядке удаляются уже отмершие элементы ногтевой пластины. Делать это можно, как самостоятельно после распаривания, так и хирургическим методом. Одновременно с этим назначается эффективное системное лечение, в котором используются современные медикаментозные препараты:

1. Гризеофульвин. Это антимикотик особого системного действия, действие которого направлено строго на устранение данной формы грибкового поражения. Препарат помогает в 60% случаев, что не очень привлекает врачей и пациентов, но также характеризуется большим количеством побочных эффектов.
2. Кетоконазол – принимается раз в сутки в процессе приема пищи. Курс лечения составляет примерно 12 месяцев, а излечиться от патологии можно в 70% случаев. Чтобы повысить шансы получения положительного результата в процессе лечения, профессионалы рекомендуют своевременно удалять пораженные участки ногтей.
3. Итраконазол – это один из самых эффективных препаратов, курс лечения которым составляет всего 10 дней. Положительная динамика в процессе лечения наблюдается примерно у 90% пациентов. Эффективность данного лекарственного средства не зависит от того, удаляется или нет пораженный ноготь.
4. Тербинафин. Препарат принимается ежедневно на протяжении 3 месяцев. Преимуществом является возможность эффективного избавления от заболевания на запущенной стадии, но видимый эффект наступает поздно, примерно через 46-48 недель от окончания курса.

[attention type=yellow]Все перечисленные выше препараты должны приниматься только после консультации специалиста, который проводит тщательное микробиологическое исследование, а также принимает во внимание индивидуальные противопоказания. При проявлении определенных признаков, связанных с индивидуальной непереносимостью, прием назначенного препарата сразу отменяется и подбирается аналог.[/attention]

Народные методы лечения

Если был обнаружен гипертрофический онихомикоз ногтей, лечение обязательно нужно начать сразу после обследования и постановки диагноза. Стоит отметить, что лечение онихомикоза только народными методами будет занимать очень долго времени, а при запущенной форме вообще не принесет никакой пользы. Представленные вниманию методики лучше применять, как дополнение к основному медикаментозному лечению, также это идеальные профилактические процедуры, но не основное лечение.

Есть несколько самых распространенных рецептов и методов народного лечения, которые помогут намного быстрее победить заболевание. Среди них можно отметить следующие:

• Обработка пораженных участков ногтя йодом 5%-ым. Процедура выполняется 2 раза за день и стоит знать, что легкое жжение является вполне допустимым;
• Благоприятно действует прополис, который значительно упрощает процесс отхождения больного ногтя. Состав в виде 20%-ой настойки наносится на пораженные места;
• Очень хорошо помогают компрессы, выполненные из масла чайного дерева. Для этой цели ватный диск смачивается в смеси и прикладывается к пораженным участкам.

Вне зависимости от выбранного рецепта, ноги или руки нужно предварительно распаривать, тщательно помыть и высушить. Также желательно удалять все появившиеся омертвевшие частички. Все нанесенные составы лучше оставлять на ночь, что будет значительно усиливать общий оздоровительный эффект.

[attention type=green]Важно! Лечение народными средствами должно продолжаться максимально долгое время. Даже когда уходят первые признаки патологии, лечение стоит продолжать для закрепления стойкого результата.[/attention]

Подводя итоги

В заключение стоит отметить, что даже после пройденного курса лечения есть риск столкнуться с вторичным поражением тканей. Чтобы избежать данной неприятности, стоит особое внимание наряду с лечением уделить обработке обуви и иным профилактическим мерам. Для обработки обуви стоит взять 25%-ый формалиновый раствор, 40%-ый уксус, а также 0,5% раствор аптечного хлоргексидина. Все смешивается и тщательно смазывается с внутренней стороны каждой пары обуви.

[blockquote_gray”]Важно подвергать качественной обработке личные предметы гардероба, то есть колготки, носки, чулки и иные вещи, выполненные из тканей. Для этого используется простой метод кипячения белья 2%-ом содово-мыльном растворе. Требуется тщательно дезинфицировать используемые в процессе обработки ногтей и кожи маникюрные инструменты. Для этой цели можно использовать простой спирт.[/blockquote_gray]

Данные манипуляции помогут быстрее победить поражение, а также предотвратить его повторное появление. Это важно, так как в процессе лечения стоит максимально тщательно удалять все удаленные частички кожи и ногтей, на них микробы могут сохраняться долгое время и заражают уже восстановленные ткани.

Мыслович Лилианна, врач-физиотерапевт, лазеротерапевт, клинический тренер компании UMETEX-aestetics.

Онихомикоз

Возбудители онихомикозов в процентах по частоте встречаемости в посеве [3]:

стопы:

1. дерматомицеты рода Trichophyton — 76,9–91,3%;
2. Candida albicans — 0,7–8,3%;
3. плесени недерматомицетные — 8–14% (Scopulariopsis, Scytalidium, Acremonium, Fusarium);
4. прочие — 0,5%.

кисти:

1. дерматомицеты — 36,4%;
2. Candida spp. — 44,5%;
3. плесени — 16,5%;
4. прочие — 0,4%.

Также нужно учитывать, что инфицированность часто носит смешанный характер (в процентах от наблюдаемых случаев):

1. два вида дерматомицетов — 38,1%;
2. дерматомицет + дрожжи — 13,5%;
3. дерматомицет + плесень — 12,3%;
4. дрожжи + плесень — 11,2%;
5. сочетание трех и более видов грибов — 8–10%.

По Российской классификации различают три вида онихомикозов:

• нормотрофический — при такой форме толщина ногтевой пластины сохраняется нормальной, изменения есть в окраске ногтя (полосы и пятна);
• гипертрофический — изменения цвета ногтя, с потерей блеска, с утолщением и деформацией, с частичным краевым разрушением;
• онихолитический (атрофический) — поражение ногтевой пластинки с явлениями атрофии ногтя и отторжением его от ложа.

По локализации поражения следует выделять формы онихомикоза:

• дистальный (поражение свободного края);
• латеральный (поражение боковых частей);
• проксимальный (поражение заднего валика);
• тотальный (сплошное поражение всей поверхности) [1,2] .

Поражение ногтевой пластинки чаще всего начинается со свободного края, неся нормотрофический характер.

К редким формам микозов можно отнести бороздчатое поражение при дистально-латеральной локализации. При этой форме в толще ногтя, от бокового края, появляются поперечные желтовато-коричневые борозды, идущие к середине ногтя или к другому краю. Борозды - это ходы, прокладываемые дерматофитами в толще ногтя.

При отсутствии должного лечения онихомикоза ногтевых пластин повышается вероятность поражения кожи, а также генерализации грибковой инфекции, когда процесс распространяется на покровные ткани крупных складок, ягодиц, конечностей лица и шеи. Чаще всего генерализация процесса наблюдается при хронических органных патологиях, связанных с нарушением периферического кровоснабжения.

Диагностика заболевания онихомикоза

Клинический диагноз микотического поражения ногтей подтверждается обнаружением возбудителя в очаге поражения. Достоверным методом исследования сохраняется метод микроскопии собранного материала с патологического очага, с предварительной его обработкой щелочью (чаще это 10% КОН или NaOH) [3,4].

Большей достоверностью обладает метод посева мазка на питательной среде, он позволяет более четко идентифицировать микромицет по биологическому виду. Крупным недостатком метода можно считать лишь долгое ожидание результата: колонии материала обычно растут 7–10 дней.

Дифференциальный диагноз

Чаще всего в посевах обнаруживается возбудитель онихомикоза Trichophyton rubrum (до 80% случаев). Поражение, вызванное этим грибом (рубромикоз), следует дифференцировать от других видов микозов. В лидерах, при сравнении клинической картины, находится: эпидермофитии стоп, возбудитель Trichophyton mentagrophytes var. Interdigitale. Клиническая картина поражения: дает белую поверхностную форму.

Далее следуют: трихофитии ногтей, клиническая картина сопровождается поражением гладкой или кожи волосистой части головы. Кандидозные онихии локализуются исключительно на руках, по проксимальному типу, с деформацией ногтевой пластины, но без ее гипертрофии. Онихобактериоз бывает чаще представлен псевдомонадной онихией, вызываемой синегнойной палочкой (Pseudomonas aeruginosa) Клиническая картина поражения: ноготь отстает от ложа, приобретает ярко-зеленый цвет. Присоединение черного цвета свидетельствует о присоединении протея [2, 3].

Еще одной патологией роста ногтя, которой приходится интересоваться при дифференцировки диагноза - ониходистрофия. Этиология данной патологии неинфекционного характера, часто это процесс, сопровождающий такие основные заболевания, как псориаз, красный плоский лишай, акродерматит энтеропатический и другие системные патологии, а также как осложнение после длительного ношения наращенных ногтей.

Стандартные методы лечения онихомикозов

1. Наружное применение антимикотических и фунгицидных средств.
2. Системное применение антимикотических средств.
3. Аппаратные методы:
   • Механическое удаление гиперкератозных масс с помощью аппаратного педикюра.
   • Гальванические ванны с антимикотическими средствами.
   • Уфо-терапия[5]:

1. При лечении с применением системных антимикотиков поражения ногтей по нормотрофическому типу аппаратных чисток ногтя обычно не требуется.
2. Гипертрофический тип поражения требует предварения лечения обязательными аппаратными чистками.

• Наружняя терапия: лаки, кремы, спреи, растворы, мази.
• Системная терапия: аллиамины, азолы.

Трудности в лечении:

Зона ложа ногтевой пластины труднодоступна для местных препаратов, используемых для лечения грибка ногтей. Низкая биодоступность препаратов - высокая токсичность препаратов.

Лазерная терапия - один из новых методов лечения

Новую эру в лечении онихомикозов открыло лазерное излучение. Новый подход опирается на теорию селективного фототермолиза Рокса Андерсона. Специфическая монохроматичность лазерного излучения дает возможность выборочного поглощения строго определенной группой хромофоров. Это позволяет при действии одной длины волны (при лечении онихомикозов и ониходистрофий выбрана: 1064 нм) нагреть структуры грибков до фатальных значений температуры, при этом не нагревая остальные структурные элементы собственно покровных тканей.

Показания к применению лазерного излучения:

• неэффективность местной терапии;
• невозможность применения системных антимикотических препаратов;
• грибковые поражения при диабетической стопе;
• дистально–латеральная форма онихомикоза;
• поверхностно–белая;
• проксимальная;
• тотальная;
• поражение более 2–3 ногтей;
• ониходистрофии;
• подошвенные бородавки;
• паронихии с вросшей ногтевой пластиной.

Основные физические характеристики лазерного излучения, влияющие на эффективность воздействия:

1. Длина волны.
2. Доза облученности (Плотность потока мощности)
3. Размер оптического пятна.
4. Длительность импульса, частота следования импульса.

Как это работает:

Длина волны на 1064 нм, поглощается хромофорами грибов в случае Trichophyton rubrum (ксантомегнин). Тепловое накопление денатурирует белок мицелия и спор, паразитирующих на биоткани хозяина. Митохондрии хозяина поглощают лазерную энергию, активизируя процессы иммунного ответа, трофики локального участка тканей.

Такие принципы работы используются многими лазерными системами (табл.1).

Процедура занимает несколько минут, в протоколе лечения заложена определенная курсовость от 2 до 8 сеансов, в зависимости от формы и стадии поражения.

Большим преимуществом технологии pulse stacking является возможность лечить трудноподдающиеся медикаментозному лечению онихомикозы и получившие широкую распространенность, как осложнение наращенных ногтей ониходистрофий. Стимуляция микроциркуляции лазерным излучением, с применением новой технологии модулирования импульса, приводит к ускорению процессов неоваскулогенеза, к восстановлению трофики ногтевого ложа и, как следствие к репаративным и регенеративным процессам самой ткани ногтя. Именно лазерное излучение на сегодняшний день является патогенетически обоснованным методом эффективной терапии нарушения роста и самовосстановления тканей и их структурных элементов. Это и обосновывает все возрастающий интерес к воздействию этим физиофактором с целью лечения и профилактики многих заболеваний внутренних органов, систем органов и кожи с придатками, как одного из самых крупных и масштабных органов человеческого тела.

1. Кашкин П. Н., Шеклаков Н. Д. Руководство по медицинской микологии. М., 1978. 328 с.
2. Клиническая дерматовенерология. Руководство для врачей в 2 т. /Под ред. Ю. К. Скрипкина, Ю. С. Бутова
3. Лещенко В. М. Лабораторная диагностика грибковых заболеваний. М., 1982. 142 с. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. Т. 1, 720 с. Т. 2, 928 с.
4. Руководство по лабораторной диагностике онихомикозов / Под ред. А. Ю. Сергеева. М.: ГЭОТАР Медицина, 2000. 154
5. Короткий Н. Г., Тихомиров А. А., Сидоренко О. А. Современная наружная и физиотерапия дерматозов / Под ред. проф. Н. Г. Короткого. 2-е изд. М.: Экзамен, 2007. 704 с.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Онихомикоз – инфекционное заболевание ногтей грибковой этиологии, вызываемое дерматомицетами, дрожжевыми или плесневыми грибами. Во всех странах мира это одно из наиболее распространенных заболеваний кожи и ее придатков. По данным разных авторов, частота онихомикоза в популяции составляет от 2 до 14%. Однако истинная картина распространенности заболевания традиционно считается большей – не менее 10–20% населения [1,2]. В России количество больных онихомикозами варьирует от 4,5 до 15 миллионов человек.

Распространение онихомикозов в значительной степени зави¬сит от климатических и социальных условий, возраста, пола, профессии, сопутствующих заболеваний и других факторов.
Климат
Грибковые инфекции ногтей стоп чаще встречаются в странах с умеренным и холодным климатом, где люди носят плотную и тесную обувь, создающую благоприятные условия для развития инфекции, а также в тропических и субтропических странах, чему способствуют высокая температура окружающей среды и высокая влажность.
Возраст
Онихомикозы наблюдаются преимущественно у лиц среднего возраста и пожилых, однако за последние годы их распространенность увеличилась среди детей и подростков. Считается, что заболеваемость онихомикозом повышается с возрастом в 2,5 раза через каждые 10 лет и возрастает с 3% у детей и подростков до 50% у пожилых людей [3]. Этому способствуют снижение скорости роста ногтевых пластин, нарушение трофики ногтевого ложа, ангиопатии.
Пол
Мужчины болеют онихомикозом в 1,5–3 раза чаще, чем женщины, однако женщины чаще обращаются к врачу.
Профессия
Онихомикозы чаще регистрируются у жителей крупных промышленных мегаполисов, чем у жителей сельской местности. Род деятельности имеет большое значение в эпидемиологии онихомикозов: так, чаще грибковое поражение встречается у шахтеров, рабочих металлургического производства, технического персонала атомных электростанций, что обусловлено разнообразными вредными факторами данных видов производств (запыленность, загазованность, высокая температура, ионизирующее излучение и т.п.). В группу риска входят также работники бань, душевых, прачечных, обслуживающий персонал лечебных учреждений (массажисты, ортопеды и др.), домов отдыха, спортсмены и военнослужащие.
Сопутствующие заболевания
Основными предрасполагающими к онихомикозу факторами являются периферические ангиопатии (ве­ноз­ная недостаточность, синдром Рейно, лимфостаз), ожи­рение, различные деформации стопы, сахарный диабет, при котором заболеваемость увеличивается до 30% [4]. Также способствуют развитию грибкового поражения различные иммунодефицитные состояния. У больных СПИДом кожа и ногти обсеменены грибковой флорой в 5 раз чаще, чем у лиц без ВИЧ–инфекции. Высок риск развития онихомикоза у больных, принимающих кортикостероидные препараты, цитостатики и антибиотики.
Этиология онихомикозов
В настоящее время насчитывается около 50 видов грибов, которые могут инфицировать ногтевую пластинку [1]. Все возбудители онихомикозов принято делить на 3 группы: дерматомицеты, дрожжеподобные грибы рода Candida и плесневые грибы. Роль многих грибов, как возможных возбудителей онихомикоза, в настоящее время до конца не установлена, однако не подлежит сомнению тот факт, что основными возбудителями онихомикозов являются дерматомицеты, на долю которых приходится около 80–90% случаев онихомикоза [1–3,5].
Около 20 видов дерматофитов могут вызвать поражение ногтевых пластинок, но наиболее часто встречаются следующие: Trichophyton rubrum, Tricho­phyton mentagrohytes и Epidermophyton floccozum, они распространены преимущественно в странах Европы и Север­ной Америки. Главным возбудителем онихомикозов явля­ется Т. rubrum. В России, западноевропейских странах и в США около 80% всех случаев онихомикозов вызвано Т. rubrum. На втором месте по частоте встречаемости среди дерматофитов находится Т. mentagrophytes var. interdigitale, на долю которого приходится около 10–20% случаев дерматофитии ногтей. Гораздо реже возбудителями онихомикозов становятся следующие виды дерматофитов: E. floccosum, Т. tonsurans, M. gypseum, M. audounii, M. cannis. В раз¬личных эндемических районах иногда встречаются Т. violaceum, Т. concentricum, Т. gourvilii, Т. soudanense, Т. menginii.
Вторыми по частоте после дерматофитов возбудителями онихомикоза являются Candida spp, доля которых в числе возбудителей онихомикозов стоп невелика и составляет 5–10%.
Среди плесневых грибов в ногтевых пластинках чаще выявляются следующие виды: Aspergillus spp., Fusarium spp., Acremonium spp., Scopulariopsis brevicaulis, Scytalidium spp [1].
Патогенез
Как было сказано выше, основными возбудителями онихомикозов являются дерматомицеты. Для этих грибов характерна выраженная кератофильность, способность разрушать и усваивать кератин. Дерматомицеты обладают широким набором протеолитических ферментов, позволяющих им проникать в кожу и ногти. Как правило, дерматофиты поражают вначале кожу стоп, а затем распространяются на ногти. Грибы проникают в ноготь 3 путями:
• через подногтевую выемку или гипонихий из–под дистального края ногтевой пластинки;
• через дорсальную часть ногтевой пластинки;
• через проксимальный ногтевой валик.
Чаще всего дерматомицеты внедряются в ноготь из–под дистального, т.е. свободного или латерального края ногтевой пластинки, при этом основные патологические процессы происходят не в самой пластинке, а под ней, в ложе ногтя. Ногтевое ложе отвечает на внедрение гриба ускорением пролиферации, что приводит к образованию подногтевого гиперкератоза. Утолщение рогового слоя у краев ногтевого ложа нарушает соединение ложа с пластинкой ногтя, вследствие чего на ранних стадиях преобладают явления онихолизиса (отделение пластинки от ложа ногтя) [6]. Из ногтевого ложа возбудители распространяются в проксимальном направлении. Проникая в пластинку ногтя, грибы вызывают ее медленное разрушение. Как правило, таким путем поражает ногтевую пластинку T. rubrum.
Немногие грибы способны проникнуть в ноготь непосредственно через ногтевую пластинку, а именно через дорсальную часть. Это грибы, у которых наиболее выражена кератолитическая способность. К таким дерматомицетам относится Т. mentagrophytes var. interdigitale, который значительно быстрее и сильнее разрушает ногтевую пластинку, чем Т. rubrum.
Третий путь, по которому грибы проникают в ноготь, лежит через проксимальный ногтевой валик. Попадая под проксимальный валик, грибы оказываются в конеч­ной части матрикса. Отсюда они проникают под пластинку ногтя, в ложе или остаются в матриксе, вызывая дистрофические изменения в ногте.
Несколько иной способ проникновения в матрикс и пластинку ногтя наблюдается при кандидозе ногтей. При нем сначала возникает воспаление проксимального валика – паронихия. Отек, утолщение и изменения формы валика приводят к тому, что кожица ногтя – кутикула – отделяется от дорсальной поверхности пластинки. Следует отметить, что кандидозный онихомикоз гораздо чаще встречается на руках, нежели на ногах.
Большинство плесневых грибов считаются непатогенными и неспособными самостоятельно вызывать онихомикозы, однако некоторые из них признаны самостоятельными возбудителями. К таковым относят Scyta­li­dium dimidiatum и S. hyalinum, по патогенности не уступающие дерматофитам. Инфекции, вызванные эти­ми грибами, встречаются преимущественно в странах с субтропическим и тропическим климатом. По данным европейских исследований, плесневый грибок Scopula­ri­op­sis brevicaulis встречается в 3% всех случаев онихомикоза [1].
Внедрению грибов в область ногтя предшествует повреждение или разрушение ограничивающих ее структур. К этим факторам относятся:
• механические травмы ногтевой пластинки;
• химические факторы (постоянный контакт с водой, синтетическими моющими средствами, обезжиривающими средствами);
• ношение тесной, узкой обуви из синтетических материалов (создание влажной и теплой среды, способствующей росту и размножению грибов);
• индивидуальные особенности потоотделения (при преобладании симпатического типа вегетативной системы);
• различные деформации и анатомические особенности стопы (плоскостопие, узость межпальцевых промежутков и связанная с этим плохая аэрация стопы);
• скорость отрастания ногтевых пластинок.
Клинические проявления и классификация онихомикозов
В российской дерматологии различают три типа онихомикоза: нормотрофический, гипертрофический и онихолитический, или атрофический [7–9].
При нормотрофическом типе изменяется лишь окраска ногтей, ногтевая пластинка длительно сохраняет свою конфигурацию и толщину. Однако внутри самой пластинки появляются пятна и полосы, цвет которых варьирует от белого до охряно–желтого, постепенно весь ноготь меняет окраску, сохраняя, однако, блеск и неизмененную толщину (рис. 1).
При гипертрофическом типе ногтевая пластинка заметно утолщается за счет развития подногтевого гиперкератоза, ноготь теряет блеск, становится тусклым, утолщается и деформируется, вплоть до образования онихогрифоза (рис. 2). При осмотре свободного края ногтевой пластинки спереди и с боков заметна своеобразная изъеденность. При этой форме онихомикоза стоп больные нередко испытывают боль при ходьбе.
Для онихолитического типа характерно довольно быстрое отделение ногтевой пластинки от ногтевого ложа, при этом ноготь становиться тусклым, имеет буровато–серую окраску. Обнаженный участок покрыт рыхлыми гиперкератотическими наслоениями, проксимальная часть долгое время может оставаться без существенных изменений (рис. 3).
В настоящее время зарубежные и отечественные клиницисты наиболее часто предлагают использовать следующую классификацию онихомикозов:
• дистальный или дистально–латеральный онихомикоз;
• белый поверхностный онихомикоз;
• проксимальный субунгвальный онихомикоз;
• тотальный дистрофический онихомикоз.
Наиболее часто онихомикоз, обусловленный дерматофитами, представлен дистальной и латеральной формами, при которых, как уже говорилось, гриб попадает в ногтевое ложе и ногтевую пластинку под ее свободным краем или через латеральную ногтевую складку. При этой форме вначале наблюдается онихолизис у свободного и боковых краев ногтя, пластинка теряет прозрачность, становится белесой или желтой (рис. 4). Край ногтя крошится и истончается. Ноготь выглядит утолщенным за счет подногтевого гиперкератоза. Патоло­гический процесс может долгое время протекать в виде краевого поражения, иногда, прогрессируя, захватывать все большие части ногтя. Чаще это выглядит как белые полоски, идущие от края ногтя к его проксимальной части. Завер­шающей стадией заболевания является поражение всей видимой поверхности ногтя и вовлечение в процесс ма­трикса, который приводит к дистрофии ногтя.
Проксимальный онихомикоз – редкая форма поражения ногтевой пластинки. При ней гриб–па­тоген обычно пенетрирует ногтевую пластинку со сто­роны заднего кожного ва­ли­ка. Классическая проксимальная форма онихомикоза проявляется тем, что в области полулуния ногтя появляется белое пятно, постепенно продвигающееся к свободному краю (рис. 5).
При тотальном онихомикозе патологические изменения захватывают всю ногтевую пластинку (рис. 6).
Отдельно выделяется белый поверхностный они­хомикоз (микотическая лейконихия), характеризующийся опалово–бе­лыми пятнами, которые появляются обычно у заднего валика ногтя и распространяются затем на весь ноготь. Наиболее часто такая клиническая картина характерна при поражении ногтевой пластины Т. mentagrophytes var. interdigitale (рис. 7).
Диагностика
Для лабораторной ди­аг­ностики онихомикозов у нас в стране используется микроскопическое и культуральное исследование. Чаще всего микроскопия проводится с помощью КОН–теста, при этом материал обрабатывают 10–30% раствором едкого калия, чтобы растворить кератин, и изучают под све­товым микроскопом. Ми­кро­скопическое исследование дает заключение только о грибковой природе инфекции, но не о виде гри­ба–воз­бу­дителя.
Для культурального исследования используют посев материала на стандартную среду Сабуро. Иденти­фикацию видов обычно проводят при микроскопическом исследовании выросшей культуры или путем пересева на селективные среды. Следует отметить, что, по данным отечественных и зарубежных исследователей, чувствительность культурального метода не превышает 20–50% [1].
В последние годы в нашей стране и за рубежом идут поиски новых методов диагностики, в частности, ДНК–ди­агностики. В на­шей стране были разработаны и успешно применены в кли¬нических условиях первые генетические зонды для прямой диаг­ности¬ки дерматофитии ко­жи, волос и ногтей. На ос­но­ве полученных данных был разработан парный тест для диагностики онихомикоза, использующий 2 праймера, спе¬цифичные для Т. rubrum и Т. mentagrophytes. Первые испытания нового метода ПЦР–диаг­нос­тики дерматофитов показали его высокую чувствительность, которая составила около 94% [10].
Лечение
Этиотропное лечение онихомикоза бывает местным (на¬ружным) – противогрибковый препарат наносят на пора¬женный ноготь, или системным, когда препарат назначают внутрь, и он попадает в ногтевую пластину через кровь. Недостатком местной терапии является то, что при нанесе¬нии препарата на поверхность ногтя он не всегда достигает возбудителя, способного не только поражать ногтевую пла¬стину, но и проникать в ногтевое ложе, глубокие слои дер¬мы и даже в костномозговой канал пальцев, особенно при проксимальном и тотальном онихомикозе. Как показывает практика, одно только местное лечение в большинстве слу­чаев не приводит к полному излечению пациентов. Местная терапия эф­фек­тивна только в случае лечения поверхностной белой и дистально–латеральной форм онихомикоза, причем лишь в том случае, когда поражено менее 1/3 ногтевой пластинки. В качестве наружных противогрибковых средств на сегодняшний день продолжают использоваться кератолитические мази и пластыри с целью механического удаления пораженной части ногтя и лаки для ногтей, содержащие антифунгальные средства: традиционно используемые смеси молочной, бензойной, салициловой кислот, резорцина и современные препараты, содержащие циклопирокс и аморолфин.
На сегодняшний день наиболее актуальной является системная терапия онихомикозов. В последнее время синтезированы противогрибковые препараты нового поколения, которые позволяют повысить эффективность проводимой терапии до 80–90%. Одним из таких препаратов является тербинафин (Тербинокс и др.). Он оказывает противогрибковый эффект за счет ингибирования биосинтеза стеролов гриба, а именно путем обратимого ингибирования фермента мембраны гриба сквален–эпоксидазы. В норме сквален–эпоксидаза пре­враща¬ется в 2,3–оксидосквален, а затем — под действием ряда ферментов – в ланостерол. Ланостерол, в свою очередь, кон¬вертируется в холестерол или эргостерол, количество фор¬мирования которого зависит от вида клетки. Эргостерол вхо¬дит в состав клеточной мембраны грибковых патогенов, по¬этому истощение его запасов при применении тербинафина приводит к развитию фунгистатического эф¬фекта препарата. А последующее внутриклеточное накопле¬ние субстрата ингибирования сквален–эпоксидазы, сквалена, обеспечивает фунгицидный эффект [11,12].
Тербинафин (Тербинокс и др.) обладает самой высокой среди системных антимикотиков активностью в отношении дерматофитов, вызывающих большинство случаев онихомикоза. Фунгистатическая концентрация препарата сохраняется в коже и ногтевых пластинах в течение 30–36 недель после окончания лечения, т.е. действие препарата в ногте сохраняется еще до 9 месяцев, что существенно повышает процент полного излечения.
В большинстве исследований, посвященных оценке эф¬фективности системных антимикотиков в лечении дерматофитного онихомикоза, было продемонстрировано, что тербинафин является наиболее эффективным препаратом в сравне¬нии с другими системными антимикотиками. Препарат хорошо переносится и обладает низким потенциалом лекарственных взаимодействий [13,14]. Тербинафин в отличие от других системных антимикотиков не влияет на систему цитохрома P 450 и поэтому не вступает во взаимодействие с другими лекарственными средствами (антигистаминными, пероральными сахароснижающими препаратами, оральными контрацептивами). Благодаря этому тербинафин может применяться при лечении онихомикоза у пожилых, при наличии сопутствующей патологии и приеме других лекарств, при хронических компенсированных заболеваниях печени и почек, сахарном диабете. Тербинафин может применяться при лечении онихомикоза у детей (официально разрешен к применению в детской практике) [11].