Риск инфекционных осложнений в хирургии

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Малашенко Анастасия Александровна, Асланов Б.И., Набиева А.С., Эберт М.А., Колосовская Е.Н.

RISK FACTORS FOR SURGICAL SITE INFECTION IN PEDIATRIC SURGERY

Objective. Information on risk factors for the development of surgical site infections (SSI) is the basis of preventive measures. However, the currently known risk factors are well studied mainly in populations of adult patients, while there is very little data on the predictors of SSI in pediatric surgery. In particular, there is insufficient data on "external" factors, associated with surgical intervention, and "internal" factors, associated with the patient>s condition, their correlation and significance in the development of SSI in pediatric surgery. Methods. The study was conducted in the Pediatric City Hospital No. 19. Three surgical departments were involved in the study: traumatology, surgical department and neurosurgery. The subject of the study were patients and medical records. The significance of "external" and "internal" risk factors for SSI was assessed during the study. 1246 patients from pediatric surgery departments participated in the study in the period from 2015-2017. SSI was detected using standard case definitions. For a number of risk factors with dichotomous characteristics a case-control study was conducted. Results. A significantly higher incidence of SSI was observed in a group of patients who had the wound class of 3 or more. When assessing the likelihood of development of SSI depending on the integral index of NNIS, it was revealed that the highest risk was observed with the NNIS index of 3 71.4 per 100 operations. The incidence of infection increased proportionally with the index: NNIS 0 3.0, NNIS 1 33.4, NNIS 2 28.6 per 100 surgical interventions. The odds ratio (ОШ) with confidence intervals for the urgency of the operation was 6.7, for drainage 1.6, for the duration of surgery 2.2. Such factors as the type of anesthesia, shaving, blood transfusion and the number of operations performed simultaneously were not significant in the development of SSI in the pediatric patient population. Evaluating the effect of "internal" risk factors for SSI has shown that among all the predictors studied only co-morbidities significantly increased the risk of SSI in children. Other risk factors for SSI that are significant in the adult population of surgical patients (age, obesity, length of hospital stay) did not contribute to an increase in the likelihood of SSI in pediatric surgery. Conclusions. It was revealed that the "external" factors associated with surgical interventions predominate in the structure of risk factors of SSI in pediatric surgery: type of operation, class of the surgical wound, urgency of the operation, drainage, duration of the operation. Among the "internal" factors associated with the patient>s condition only the presence of concomitant diseases is important.

CHRONIC VIRAL HEPATITIS C IN THE FAR EASTERN FEDERAL DISTRICT

N.N. Chemezova1, 2, V.A. Astafiev1, 2, S.I. Malov1, 3, I.V. Malov3, E.L. Kichigina1, E.D. Savilov1, 2

1 Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Training (100 Yu-bileinyi Dist. Irkutsk 664049 Russian Federation), 2 Scientific Centre for Family Health and Human Reproduction Problems (16 Timiry-azeva St. Irkutsk 664003 Russian Federation), 3 Irkutsk State Medical University (I Krasnogo Vosstaniya St. Irkutsk 664003 Russian Federation)

Objective. The epidemiological situation on chronic viral hepatitis C was assessed in Far Eastern Federal District. Methods. Incidence rate data characterizing the epidemiological situation of chronic viral hepatitis C for 2006-2015 was used. Results. It was established that the most unfavorable epidemiological situation of all territories of the Russian Federation is pri-

marily noted in the eastern regions of the country (Ural, Siberia, Russian Far East) and Northwestern Federal District. Integral criterion of main epidemiological factors enables to conduct more deep comparative analysis of epidemiological situation. According to this approach it was established that unfavorable situation of chronic viral hepatitis C in the Russian Far East was registered in Chukotka Autonomous Region, and the most favorable was registered in Jewish Autonomous Region and Pri-morskiy Territory.

Conclusions. The proposed generalized incidence rate more objectively reflects the manifestations of the epidemic process, without distorting the standard value of the average value, and takes into account the main risks of the development of morbidity.

Keywords:parenteral viral hepatitis, morbidity, integral index

Pacific Medical Journal, 2018, No. 3, p. 58-61.

DOI: 10.17238 /PmJ1609-1175.2018.3.61-63

Факторы риска развития инфекций в области хирургического вмешательства в детской хирургии

А.А. Малашенко1, 2, Б.И. Асланов1, А.С. Набиева3, М.А. Эберт4, Е.Н. Колосовская1

1 Северо-Западный мед. университет им. И.И. Мечникова (195067, г. Санкт-Петербург, Пискаревский пр-т, 47),

2 Детская городская больница № 19 им. К.А. Раухфуса (191014, г. Санкт-Петербург, Лиговский пр-т, 8),

3 Санкт-Петербургский педиатрический медицинский университет (194100, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2),

4 Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

Ключевые слова: инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, внешние и внутренние факторы риска

Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, считаются одной из глобальных проблем здравоохранения. Они поражают в среднем 5-15% госпитализированных, ежегодно наносят существенный социальный и экономический ущерб и занимают 10-е место в ряду причин смертности. Регистрируемые показатели по распространенности подобных инфекций в России в десятки раз меньше, чем в европейских странах, и не отражают реальной эпидемической ситуации из-за неполного учета и недооценки проблемы. В Российской Федерации, по данным официальной статистики, ежегодно регистрируется примерно 30 тыс. случаев нозо-комиальных инфекций (0,8 на 1000 пациентов), однако истинное их число составляет не менее 2-2,5 млн. В нашей стране ежегодные затраты на оказание медицинской помощи вследствие увеличения длительности пребывая пациента в стационаре возрастают не менее чем на 60-85 млрд рублей, а общий социально-экономический

Малашенко Анастасия Александровна - аспирант кафедры эпидемиологии, паразитологии и дезинфектологии СЗГМУУ врач-эпидемиолог ДГБ № 19; e-mail: nastena7887@mail.ru

ущерб, причиняемый внутрибольничными инфекциями, по ряду оценок, достигает 300 млрд рублей 5. Многочисленные исследования во всем мире, а также данные ВОЗ показывают, что инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ) - один из самых распространенных видов нозокомиальных инфекций [1, 2].

ИОХВ - актуальная проблема, как для взрослой, так и для детской хирургии. Их возникновение у пациентов хирургических стационаров увеличивает сроки госпитализации и стоимость лечения, влияет на послеоперационную заболеваемость и смертность. На долю ИОХВ среди взрослых приходится до 25% регистрируемых внутрибольничных инфекций, частота ИОХВ в детской хирургии колеблется от 2,5 до 20% [7, 10, 12].

Материал и методы

Исследование проведено на базе Детской городской больницы № 19 им. К.А. Раухфуса - единственного в Санкт-Петербурге многопрофильного стационара, оказывающего экстренную высокотехнологичную медицинскую помощь детям с тяжелыми сочетанными травмами в круглосуточном режиме. Были изучены исходы оперативных вмешательств в трех хирургических отделения ДГБ № 19:

1) травматологическое отделение - экстренная и плановая медицинская помощь детям с травмами и повреждениями опорно-двигательного аппарата различной локализации и их последствиями, а также ортопедическая помощь;

2) хирургическое отделение - плановые хирургические вмешательства при патологии и травмах органов брюшной полости и грудной клетки, круглосуточная экстренная хирургическая помощь;

3) нейрохирургическое отделение, специализирующееся на диагностике и лечении поражений центральной нервной системы у детей.

Фактор риска ОШ 95% ДИ ОШ

Срочность операции 6,7 4,3-10,3

Постановка дренажа 1,6 1,3-1,8

Длительность операции более часа 2,2 1,2-3,3

Общий наркоз 0,5 0,3-0,8

Одновременные вмешательства 0,6 0,2-1,4

Бритье операционного поля 0,9 0,4-2,3

Гемотрансфузия 1,7 0,5-5,1

класса хирургической раны, длительности операции и индекса риска анестезии ASA (American Society of Anesthesiologists).

При оценке вероятности развития инфекции в зависимости от интегрального показателя NNIS оказалось, что наиболее высокий риск (71,4 на 100 вмешательств) наблюдался при NNIS 3. Частота инфекций росла пропорционально росту индекса: NNIS 0 - 3,0, NNIS 1 - 33,4, NNIS 2 - 28,6 на 100 оперативных вмешательств, соответственно.

Обсуждение полученных данных

Базисом профилактики нозокомиальных инфекций, в том числе и инфекций, осложняющих хирургическое вмешательство, служит информация о факторах риска их возникновения. Известные к настоящему времени предикторы данных инфекций хорошо изучены среди

1. Albers B.A., Patka P., Haarman H.J., Kostense P.J. Cost effectiveness of preventive antibiotic administration for lowering risk of infection by 0.25% // Unfallchirurg. 1994. Vol. 97, No. 12. P. 625-628.

2. Boyce J.M, Potter-Bynoe G., Dziobek L. Hospital reimbursement patterns among patients with surgical wound infections following open heart surgery // Infect. Control Hosp. Epidemiol. 1990. Vol. 11, No. 2. P. 89-93.

3. Bucher B.T., Warner B.W, Dillon P.A. Antibiotic prophylaxis and the prevention of surgical site infection // Curr. Opin. Pediatr. 2011. Vol. 23, No. 3. P. 334-338.

4. Classen D.C., Evans R.C., Pestotnik S.L. [et al.]. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection // N. Engl. J. Med. 1992. Vol. 326, No. 5. P. 281-286.

5. Emori T.G., Gaynes R.P. An overview of nosocomial infections, including the role of the microbiology laboratory // Clin. Microbiol. Rev. 1993. Vol. 6, No. 4. P. 428-442.

6. Khoshbin A., So J.P., Aleem I.S. [et al.]. Antibiotic prophylaxis to prevent surgical site infections in children: A prospective cohort study // Ann. Surg. 2015. Vol. 262, No. 2. P. 397-402.

7. Linam W.M., Margolis P.A., Staat M.A. [et al.]. Risk factors associated with surgical site infection after pediatric posterior spinal fusion procedure // Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 2009. Vol. 30. P. 109-116.

8. Mangram A.J., Horan T.S., Pearson M.L. [et al.]. Guideline for prevention of surgical site infection. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee // Infect. Control Hosp. Epidemiol. 1999. Vol. 20, No. 4. P. 250-278.

9. Poulsen K.B., Jepsen O.B. Failure to detect a general reduction of surgical wound infections in Danish hospitals // Dan. Med. Bull. 1995. Vol. 42. P. 485-488.

10. Raal M.V., Dillon P.W., Bruny J.L. [et al.]. American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program Pediatric: Aphase 1 report // J. Am. Coll. Surg. 2011. Vol. 212. P. 1-11.

11. Vegas A.A., Jodra V.M., Garcia M.L. Nosocomial infection in surgery wards: a controlled study of increased duration ofhospital stays and direct cost of hospitalization // Eur. J. Epidemiol. 1993. Vol. 9, No. 5. P. 504-510.

12. Yeung L.C., Cunningham M.L., Allpress A.L. [et al.]. Surgical site infections after pediatric intracranial surgery for craniofacial malformations: frequency and risk factors // Neurosurgery. 2005. Vol. 56. P. 733-739.

Поступила в редакцию 29.05.2018. RISK FACTORS FOR SURGICAL SITE INFECTION IN PEDIATRIC SURGERY

A.A. Malashenko1, 2, B.I. Aslanov1, A.S. Nabieva3, M.A. Yebert4, E.N. Kolosovckaya1

1 North-Western State Medical University named after I.I. Mech-nikov (45 PiskarevskyAve. Saint-Petersburg 195067Russian Federation), 2 Rauhfus Children>s City Hospital No. 19 (8 Ligovsky Ave. Saint-Petersburg 191014 Russian Federation), 3 St. Petersburg Pediatric Medical University (2 Litovskaya St. Saint-Petersburg 194100 Russian Federation), 4 Military Medical Academy named after S.M. Kirov (6 Akademika Lebedeva St. Saint-Petersburg 194044 Russian Federation)

Methods. The study was conducted in the Pediatric City Hospital No. 19. Three surgical departments were involved in the study: traumatology, surgical department and neurosurgery. The subject of the study were patients and medical records. The significance of "external" and "internal" risk factors for SSI was assessed during the study. 1246 patients from pediatric surgery departments participated in the study in the period from 2015-2017. SSI was detected using standard case definitions. For a number of risk factors with dichotomous characteristics a case-control study was conducted.

Results. A significantly higher incidence of SSI was observed in a group of patients who had the wound class of 3 or more. When assessing the likelihood of development of SSI depending on the integral index of NNIS, it was revealed that the highest risk was observed with the NNIS index of 3 - 71.4 per 100 operations. The incidence of infection increased proportionally with the index: NNIS 0 - 3.0, NNIS 1 - 33.4, NNIS 2 - 28.6 per 100 surgical interventions. The odds ratio (ОШ) with confidence intervals for the urgency of the operation was 6.7, for drainage - 1.6, for the duration of surgery - 2.2. Such factors as the type of anesthesia, shaving, blood transfusion and the number of operations performed simultaneously were not significant in the development of SSI in the pediatric patient population. Evaluating the effect of "internal" risk factors for SSI has shown that among all the predictors studied only co-morbidities significantly increased the risk of SSI in children. Other risk factors for SSI that are significant in the adult population of surgical patients (age, obesity, length of hospital stay) did not contribute to an increase in the likelihood of SSI in pediatric surgery.

Conclusions. It was revealed that the "external" factors associated with surgical interventions predominate in the structure of risk factors of SSI in pediatric surgery: type of operation, class of the surgical wound, urgency of the operation, drainage, duration of the operation. Among the "internal" factors associated with the patient>s condition only the presence of concomitant diseases is important.

Keywords: hospital acquired infection, external and internal risk factors Pacific Medical Journal, 2018, No. 3, p. 61-63.

Полный текст:

Цель исследования. Оценка частоты развития ранних инфекционно-воспалительных осложнений после операций на позвоночнике и изучение структуры факторов риска у пациентов с инфекцией области хирургического вмешательства.

Материал и методы. Оценены ранние инфекционные осложнения после операций на позвоночнике у 77 пациентов. Проведен анализ основной патологии, сопутствующих заболеваний и хирургических факторов, которые послужили причиной инфекционных осложнений.

Результаты. За 10-летний период наблюдений частота ранних послеоперационных инфекционных осложнений составила 1,4 %. Основными микроорганизмами в структуре инфекционного процесса после операций на позвоночнике являются метициллинорезистентные штаммы S. aureus и S. epidermidis . Исследование выявило прямую зависимость между избыточной массой тела и инфекцией области хирургического вмешательства. Такие хирургические факторы, как металлофиксация, продолжительность операции и спондилодез, способствовали развитию воспалительного процесса в раннем послеоперационном периоде.

Заключение. Сложности с купированием инфекционного процесса требуют разработки методов прогнозирования риска развития осложнений и мероприятий по его снижению, для чего необходимо проводить сравнительный анализ частоты встречаемости различных факторов риска в группах пациентов с инфекцией области хирургического вмешательства и при нормальном течении послеоперационного периода.

1. Божкова С.А., Тихилов Р.М., Краснова М.В., Рукина А.Н. Ортопедическая имплантат-ассоциированная инфекция: ведущие возбудители, локальная резистентность и рекомендации по антибактериальной терапии. Травматология и ортопедия России. 2013. № 4. С. 5-15.

2. Тиходеев С.А., Вишневский А.А. Неспецифический остеомиелит позвоночника. СПб., 2004.

3. Ahn DK, Park HS, Choi DJ, Kim TW, Chun TH, Yang JH, Kim DG. The difference of surgical site infection according to the methods of lumbar fusion surgery. J Spinal Disord Tech. 2012;25:E230-E234. DOI: 10.1097/BSD.0b013e31825c6f7b.

4. Brady RA, Calhoun JH, Leid JG, Shirtliff ME. Infections of orthopedic implants and device. In: Biofilms and Device-Related Infections, Shirtliff ME, Leid JG. eds. NY: Springer, 2009:15-56.

5. Calderone RR, Capen DA. Spinal infections. Orthop Clin North Am. 1996;27:1-212.

6. Cammisa FP Jr, Girardi FP, Sangani PK, Parvataneni HK, Cadag S, Sandhu HS. Incidental durotomy in spine surgery. Spine. 2000;25:2663-2667.

7. Hegde V, Meredith DS, Kepler CK, Huang RC. Management of postoperative spinal infections. World J Orthop. 2012;3:182-189. DOI: 10.5312/wjo.v3.i11.182.

8. Koutsoumbelis S, Hughes AP, Girardi FP, Cammisa FP Jr, Finerty EA, Nguyen JT, Gausden E, Sama AA. Risk factors for postoperative infection following posterior lumbar instrumented arthrodesis. J Bone Joint Surg Am. 2011;93:1627-1633. DOI: 10.2106/JBJS.J.00039.

9. Massie JB, Heller JG, Abitbol JJ, McPherson D, Garfin SR. Postoperative posterior spinal wound infection. Clin Orthop Relat Res. 1992;(284):99-108.

10. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, Data Summary from January 1992 - June 2001, issued August 2001. Am J Infect Control. 2001;29:404-421. DOI: 10.1067/mic.2001.119952.

11. Olsen MA, Nepple JJ, Riew KD, Lenke LG, Bridwell KH, Mayfield J, Fraser VJ. Risk factors for surgical site infection following orthopaedic spinal operation. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:62-69. DOI: 10.2106/JBJS.F.01515.

12. O’Toole JE, Eichholz KM, Fessler RG. Surgical site infection rates after minimally invasive spinal surgery. J Neurosurg Spine. 2009;11:471-476. DOI: 10.3171/2009.5.SPINE08633.

13. Pull ter Gunne AF, Cohen DB. Incidence, prevalence and analysis of factors for surgical site infection following adult spinal surgery. Spine. 2009;34:1422-1428. DOI: 10.1097/BRS.0b013e3181a03013.

14. Weinstein MA, McCabe JP, Cammisa FP Jr. Postoperative spinal wound infection: a review of 2,391 consecutive index procedures. J Spinal Disord. 2000;13:422-426. DOI: 10.1097/00002517-200010000-00009.

15. Wimmer C, Gluch H, Franzreb M, Ogon M. Predisposing factors for infection in spine surgery: a survey of 850 spinal procedures. J Spinal Disord. 1998;11:124-128. DOI: 10.1097/00002517-199804000-00006.

16. Zimmerli W, Trampuz A. Biomaterial-associated infection: a percpective from the clinic. In: Biomaterials Associated Infection: Immunological Aspects and Antimicrobial Strategies, ed by Moriarty TF, Zaat SA, Busscher HJ. NY: Springer, London: Heidelberg Dordrecht. 2013:3-24.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Полный текст:

Актуальность. У больных с наиболее распространенными злокачественными новообразованиями, такими как рак молочной железы, почек и легких, частота метастазирования в позвоночник достигает 70%. Увеличение количества оперативных вмешательств приводит к росту послеоперационных осложнений, в том числе инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ), которые не только ухудшают качество жизни пациента, но и меняют сроки возобновления терапии основного заболевания. Тип исследования — случай-контроль. Цель исследования — определить основные факторы риска, а также степень влияния противоопухолевой терапии на развитие инфекционных осложнений у пациентов с раком молочной железы и раком почки после оперативных вмешательств по поводу метастатического поражения позвоночника. Материал и методы. Выполнен сбор и обобщение данных о 2023 онкологических пациентах, которым была оказана специализированная нейроортопедическая помощь в период с 2000 по 2017 г. по поводу опухолевого поражения позвоночника. Критериями включения были злокачественные онкологические заболевания молочных желез и почек с метастазами в позвоночник, получение пациентами системной противоопухолевой терапии, декомпрессивно-стабилизирующие вмешательства на позвоночнике, независимо от использования металлоконструкций. Пациентов, которые соответствовали критериям включения, разделили на две группы. В первую (основную) группу вошли пациенты (n = 22) с инфекционными осложнениями после операции. Вторая (контрольная) группа (n = 23) сформирована путем метода псевдорандомизации. Результаты. На основании проведенного анализа полученных данных было выделено семь значимых факторов (р Смекалёнков Олег Анатольевич — канд. мед. наук, младший научный сотрудник отделения нейроортопедии и костной онкологии

1. Злокачественные новообразования в России в 2017 г. (заболеваемость и смертность). Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. (ред.). М., 2018. с. 4-6.

2. Coleman R.E. Clinical features of metastatic bone disease and risk of skeletal morbidity. Clin Cancer Res. 2006;12(20 Pt 2):6243s-6249s. doi: 10.1158/1078-0432. CCR-06-0931.

3. Atkinson R.A., Jones A., Ousey K., Stephenson J. Management and cost of surgical site infection in patients undergoing surgery for spinal metastasis. J Hosp Infect. 2017;95(2):148-153. doi: 10.1016/j.jhin.2016.11.016.

4. Sugita S., Hozumi T., Yamakawa K., Goto T., Kondo T. Risk factors for surgical site infection after posterior fixation surgery and intraoperative radiotherapy for spinal metastases. Eur Spine J. 2016;25(4):1034-1038. doi: 10.1007/s00586-015-4116-6.

5. Sebaaly A., Shedid D., Boubez G., Zairi F., Kanhonou M., Yuh S.J., Wang Z. Surgical site infection in spinal metastasis: incidence and risk factors. Spine J. 2018;18(8):1382- 1387. doi: 10.1016/j.spinee.2018.01.002.

6. Dowdell J., Brochin R., Kim J., Overley S., Oren J., Freedman B., Cho S. Postoperative Spine Infection: Diagnosis and Management. Global Spine J. 2018;8 (4 Suppl):37S-43S. doi:10.1177/2192568217745512.

7. Olsen M.A., Nepple J.J., Riew K.D., Lenke L.G., Bridwell K.H., Mayfield J., Fraser V.J. Risk factors for surgical site infection following orthopaedic spinal operations. J Bone Joint Surg Am. 2008;90(1):62-69. doi: 10.2106/JBJS.F.01515.

8. Weinstein M.A., McCabe J.P., Cammisa F.P. Jr. Postoperative spinal wound infection: a review of 2,391 consecutive index procedures. J Spinal Disord. 2000;13(5):422-426.

9. Pull ter Gunne A.F., Cohen D.B. Incidence, prevalence, and analysis of risk factors for surgical site infection following adult spinal surgery. Spine (Phila Pa 1976). 2009;34(13):1422-1428. doi: 10.1097/BRS.0b013e3181a03013.

10. McPhee I.B., Williams R.P., Swanson C.E. Factors influencing wound healing after surgery for metastatic disease of the spine. Spine (Phila Pa 1976). 1998;23(6): 726-732. doi: 10.1097/00007632-199803150-00015.

11. Sundaresan N., Rothman A., Manhart K., Kelliher K. Surgery for solitary metastases of the spine: rationale and results of treatment. Spine (Phila Pa 1976). 2002;27(16): 1802-1806. doi: 10.1097/00007632-200208150-00021.

12. Pull ter Gunne A.F., Hosman A.J., Cohen D.B., Schuetz M., Habil D., van Laarhoven C.J., van Middendorp J.J. A methodological systematic review on surgical site infections following spinal surgery: part 1: risk factors. Spine (Phila Pa 1976). 2012;37(24):2017-2033. doi: 10.1097/BRS.0b013e31825bfca8.

13. van Middendorp J.J., Pull ter Gunne A.F., Schuetz M., Habil D., Cohen D.B., Hosman A.J., van Laarhoven C.J. A methodological systematic review on surgical site infections following spinal surgery: part 2: prophylactic treatments. Spine (Phila Pa 1976). 2012;37(24):2034- 2045. doi: 10.1097/BRS.0b013e31825f6652.

14. Peel T., May D., Buising K., Thursky K., Slavin M., Choong P. Infective complications following tumour endoprosthesis surgery for bone and soft tissue tumours. Eur J Surg Oncol. 2014;40(9):1087-1094. doi: 10.1016/j.ejso.2014.02.241.

15. Dierselhuis E.F., Gerbers J.G., Ploegmakers J.J., Stevens M., Suurmeijer A.J., Jutte P.C. Local Treatment with Adjuvant Therapy for Central Atypical Cartilaginous Tumors in the Long Bones: Analysis of Outcome and Complications in One Hundred and Eight Patients with a Minimum Follow-up of Two Years. J Bone Joint Surg Am. 2016;98(4):303-313. doi: 10.2106/JBJS.O.00472.

16. Fang A., Hu S.S., Endres N., Bradford D.S. Risk factors for infection after spinal surgery. Spine (Phila Pa 1976). 2005;30(12):1460-1465. doi: 10.1097/01.brs.0000166532.58227.4f.

17. Browne J.A., Cook C., Pietrobon R., Bethel M.A., Richardson W.J. Diabetes and early postoperative outcomes following lumbar fusion. Spine (Phila Pa 1976). 2007;32(20):2214-2219. doi: 10.1097/BRS.0b013e31814b1bc0.

18. Chen S., Anderson M.V., Cheng W.K., Wongworawat M.D. Diabetes associated with increased surgical site infections in spinal arthrodesis. Clin Orthop Relat Res. 2009;467(7):1670-1673. doi: 10.1007/s11999-009-0740-y.

19. Koutsoumbelis S., Hughes A.P., Girardi F.P., Cammisa F.P. Jr., Finerty E.A., Nguyen J.T. et al. Risk factors for postoperative infection following posterior lumbar instrumented arthrodesis. J Bone Joint Surg Am. 2011;93(17):1627-1633. doi: 10.2106/JBJS.J.00039.

20. Parker S.L., Adogwa O., Witham T.F., Aaronson O.S., Cheng J., McGirt M.J. Post-operative infection after minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF): literature review and cost analysis. Minim Invasive Neurosurg. 2011;54(1):33-37. doi: 10.1055/s-0030-1269904.

21. Schwarzkopf R., Chung C., Park J.J., Walsh M., Spivak J.M., Steiger D. Effects of perioperative blood product use on surgical site infection following thoracic and lumbar spinal surgery. Spine (Phila Pa 1976). 2010;35(3): 340-346. doi: 10.1097/BRS.0b013e3181b86eda.

22. Morris C.D., Sepkowitz K., Fonshell C., Margetson N., Eagan J., Miransky J. et al. Prospective identification of risk factors for wound infection after lower extremity oncologic surgery. Ann Surg Oncol. 2003;10(7):778-782. doi: 10.1245/aso.2003.07.023.

23. Demura S., Kawahara N., Murakami H., Nambu K., Kato S., Yoshioka K., Okayama T., Tomita K. Surgical site infection in spinal metastasis: risk factors and countermeasures. Spine (Phila Pa 1976). 2009;34(6): 635-639. doi: 10.1097/BRS.0b013e31819712ca.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

ISSN: 1819-1495
E-ISSN: 2541-867X

д.м.н., профессор кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии

аспирант кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии

д.м.н., профессор, профессор кафедры автоматизации управления медицинской службой с военно-медицинской статистикой

к.м.н., доцент кафедры автоматизации управления медицинской службой с военно-медицинской статистикой

к.м.н., доцент кафедры общей хирургии

к.м.н., доцент кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии

к.м.н., ассистент кафедры общей хирургии

№ 1 - 2020

Ткаченко А.Н., Эхсан-Уль-Хак, Корнеенков А.А., Кушнирчук И.И., Ранков М.М., Хромов А.А., Бойченко А.В.

ПРОГНОЗ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ЗОНЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ МЕТАЛЛООСТЕОСИНТЕЗЕ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ

Цель исследования – улучшить результаты металлоостеосинтеза при диафизарных переломах длинных трубчатых костей на основании разработки и применения прогноза и профилактики инфекции области хирургического вмешательства.
Материал и методы . В работе проведен ретроспективный анализ данных о 179 больных, перенесших остеосинтез длинных костей конечностей в связи с диафизарными переломами. Сведения о 144 пациентах, перенесших металлоостеосинтез без местных инфекционных осложнений (1-я группа), сравнивались с данными больных, у которых в течение одного года после операции отмечены местные осложнения инфекционного генеза (2-я группа – 35 наблюдений). При изучении сведений о ретроспективной группе создана база данных, ставшая основой при разработке математического прогноза развития местных инфекционных осложнений. Среди множества анамнестических факторов были отобраны критерии, прогностически значимые в плане риска развития инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ). Определены их количественные эквиваленты. При этом применялся метод последовательного анализа. На основании прогностических критериев создана программа прогноза развития инфекционных осложнений в зоне операции при металлоостеосинтезе длинных трубчатых костей. Эта программа апробирована при проведении проспективного исследования (117 случаев).
Результаты . Определены 18 критериев прогноза развития ИОХВ. В плане риска развития инфекции в зоне операции прогностически значимыми являются: пол, возраст, сопутствующие заболевания, время года, вид и локализация перелома, длительность предоперационного периода, риск анестезии (дооперационные критерии). К интраоперационным прогностическим факторам относятся сведения о длительности операции, объеме интраоперационной кровопотери, виде металлоостеосинтеза и очередности в операционной. Критерий послеоперационного прогноза – режим пациента. Разработаны мероприятия профилактики местных инфекционных осложнений у пациентов из группы риска. При оценке диагностической эффективности модели (по данным ретроспективной группы) выявлено, что чувствительность ( Se) составила 94,3 %, специфичность (Sp) – 97,9 %.
У больных с высоким и умеренным риском развития ИОХВ применяли индивидуальные профилактические мероприятия – расширенная предоперационная подготовка, оптимизация трафика в оперблоке, осуществление постоянного мониторинга, медикаментозная терапия, соответствующая факторам риска развития ИОХВ (антибиотикопрофилактика и антибиотикотерапия, препараты, улучшающие реологические свойства крови, дезинтоксикационная терапия, симптоматическая терапия и др.). С помощью математического моделирования определен уровень возможного развития ИОХВ. Виртуально он предполагался у 23 (19,7 %) из 117 пациентов проспективной группы. У всех этих больных применялись индивидуальные профилактические мероприятия. Реально ИОХВ в течение 1-го года после операции верифицирована у 11 (9,4 %) пациентов. При этом случаев поверхностной инфекции было 8 (6,8 %), а глубокой – 3 (2,6 %).
Заключение . Анализ полученных данных подтверждает правильность выбора критериев прогноза ИОХВ при планировании металлоостеосинтеза длинных трубчатых костей.
В результате наблюдения пациентов в течение как минимум 12 месяцев после операции частота развития местных инфекционных осложнений в операционной ране снизилась, по сравнению с частотой в группе ретроспективных исследований, с 19,6 % до 9,4 % (в том числе глубоких гнойных осложнений – с 5,6 % до 2,6 %).

Ключевые слова : длинные трубчатые кости; диафизарный перелом; инфекция области хирургического вмешательства; прогноз

Переломы длинных костей конечностей занимают ведущее место в структуре травматизма последних десятилетий. По данным разных авторов, их удельный вес колеблется от 16,7 % до 49,8 % среди всех травм опорно-двигательного аппарата [1, 2]. При этом открытые переломы верифицируются в 10-18 % наблюдений среди всех переломов длинных трубчатых костей (ДТК) [3, 4].
В настоящее время уровень местных инфекционных осложнений в раннем послеоперационном периоде при металлоостеосинтезе (МОС) длинных костей составляет 2-12 %, достигая 55,9 % при открытых переломах костей голени 6. Глубокая инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ) верифицируется в среднем у 1,3-4,0 % наблюдений, при этом частота ее достигает 22,6 % у пострадавших со сложными открытыми переломами большеберцовой кости 10.
В последние годы появилось значительное количество публикаций, посвященных вопросам прогнозирования местных гнойных осложнений в травматологии и ортопедии 12. В литературе также есть сведения, касающиеся прогноза инфекционных осложнений при хирургическом лечении переломов длинных костей конечностей [14, 15]. Вместе с тем, единой точки зрения у авторов по видам и значимости прогностических критериев нет, а данные о возможностях такого прогноза противоречивы [16, 17]. В связи с этим изучение аспектов, связанных с разработкой методов прогнозирования развития местных инфекционных осложнений при металлоостеосинтезе ДТК, может считаться актуальной темой научных медицинских исследований.
Цель исследования – улучшить результаты металлоостеосинтеза при диафизарных переломах длинных трубчатых костей на основании разработки и применения прогноза и профилактики инфекции области хирургического вмешательства.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Таблица 1. Характеристики пациентов, данные о которых анализировались при проведении исследования

Ретроспективной группы
( n = 179)

Проспективной группы
( n = 117)

Средний возраст, г.

ИОХВ в течение 12 мес., абсолютная (%)

Примечание: МОС – металлоостеосинтез; ИОХВ – инфекция области хирургического вмешательства.

I этап. Ретроспективное исследование. Проанализированы данные о 179 больных, перенесших остеосинтез длинных костей конечностей в связи с диафизарными переломами. Сведения о 144 пациентах, перенесших металлоостеосинтез без местных инфекционных осложнений (1-я группа), сравнивались с данными о больных, у которых в течение одного года после операции отмечены местные осложнения инфекционного генеза (2-я группа – 35 наблюдений).
1. Сравнительный анализ клинико-анамнестических данных.
2. Выделение прогностически значимых факторов.
3. Оценка информативности факторов.
4. Оценка диагностической эффективности модели.
5. Разработка профилактических мероприятий.

Во время проведения исследования осуществлялся сравнительный анализ данных о двух подгруппах ретроспективной когорты. Проводилось выявление факторов риска развития местных инфекционных осложнений при металлоостеосинтезе ДТК. При этом весомость каждого из этих факторов оценивалась в количественном эквиваленте для создания математической модели прогноза ИОХВ. Эффективность разработанной методики прогноза и профилактики местных инфекционных осложнений при МОС длинных костей оценена у 117 пациентов из основной (проспективной) группы исследования, которые были прооперированы в 2015-2016 гг. По гендерным признакам и возрасту, а также по локализации перелома и виду металлоостеосинтеза пациенты ретроспективной и проспективной групп были сопоставимы (табл. 1).
Предоперационная подготовка и профилактика инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) проводилась в ретроспективной группе по стандартной методике. У этих 179 больных накостный остеосинтез осуществлялся в 90 (50,3 %) случаях, интрамедуллярный – у 52 (29,1 %) пациентов. Внеочаговый остеосинтез был проведен в 32 (17,8 %) наблюдениях. В 5 (2,8 %) случаях использовались другие виды МОС (спицы, проволока, винты и др.). В течение одного года после операции местные инфекционные осложнения верифицированы в 35 (19,6 %) случаях, при этом глубокая инфекция отмечена у 10 больных (5,6 %). Учитывалась как поверхностная инфекция разреза, так и глубокая инфекция в области хирургического вмешательства.
В группе ретроспективного наблюдения выделены 2 подгруппы: I – клинические наблюдения, у которых в течение 12 месяцев после вмешательства не было ИОХВ (144 человека), и II – пациенты с поверхностной и глубокой инфекцией в зоне операции (35 больных).
Были проанализированы 85 параметров, отражающих состояние пациента, данные его объективного, лабораторного и инструментального обследования. К ним относились сведения об общем и местном статусах больного (половая принадлежность, возраст, сопутствующая патология, индекс массы тела и др.), данные о хирургическом вмешательстве (длительность операции, объем интраоперационной кровопотери, вид вмешательства и др.). Отдельно был проанализирован ряд показателей лабораторных и инструментальных исследований.
В модели прогноза ИОХВ использовались факторы, имеющие статистически значимую (p p определялся по J.L. Fleiss с соавт. (2003) в программе Openepi.com. [22].
Сравнение сведений об этих двух подгруппах ретроспективного исследования было осуществлено с применением метода последовательного анализа (the method of sequential analysis) А. Wald (1945) в модификации Е.В. Гублера и А.А. Генкина (1973) [23, 24]. При этом определялись как факторы риска развития ИОХВ, так и их количественный эквивалент. На основании этих рейтинговых значений риска развития ИОХВ, выявленных ретроспективно, была создана модель прогноза течения послеоперационного периода у пациентов после МОС, выполненного в связи с переломом длинных трубчатых костей.
Для принятия решения полученный суммарный индекс прогноза сравнивался с пороговыми значениями, рассчитанными по формуле:

порог А = 10 × ln ((1 – α)/β),
порог B = 10 × ln (α/(1 – β)),

где α и β – ошибки первого и второго рода [24]. Под ошибкой первого рода α понимался ложный прогноз благоприятного течения послеоперационного периода, без развития местных гнойных осложнений, когда в действительности у больного развивается ИОХВ. Ошибкой второго рода β называлось ошибочное установление неблагоприятного течения послеоперационного периода, без развития местных гнойных осложнений, когда в действительности у больного не развивается ИОХВ. Значения α и β были приняты равными 0,2 (20 %).
Пациентам проспективной группы предоперационная подготовка осуществлялась с учетом прогноза ИОХВ.

Среди множества клинико-анамнестических параметров на разных этапах лечения (дооперационных, интраоперационных, послеоперационных) были отобраны 18, по которым имелись различия в группах с благополучным течением послеоперационного периода и с ИОХВ. Эти параметры стали прогностическими критериями.
В плане риска развития инфекции в зоне операции прогностически значимыми являются: пол, возраст, сопутствующие заболевания, время года, вид и локализация перелома, длительность предоперационного периода, риск анестезии (дооперационные критерии). К интраоперационным прогностическим факторам относятся сведения о длительности операции, объеме интраоперационной кровопотери, виде металлоостеосинтеза и очередности в операционной. Критерий послеоперационного прогноза – режим пациента.
В качестве примера расчета коэффициента прогноза приводим данные о распределении пациентов с учетом локализации перелома (п. 9 в табл. 3) как одного из факторов риска развития ИОХВ (табл. 2).

Таблица 2. Распределение пациентов с переломами длинных трубчатых костей с учетом локализации перелома

Число наблюдений при течении послеоперационного периода

без осложнений
(n = 144)

Как следует из данных таблицы 2, в группе с неосложненным течением послеоперационного периода пациентов с переломами плечевой кости было 39,6 %, а среди больных с развившейся впоследствии ИОХВ случаев перелома плечевой кости было 17,1 %, т.е. в 2,3 раза меньше. Обратная ситуация наблюдалась при переломе костей голени. Среди пациентов с благоприятным послеоперационным периодом таких наблюдений было 24,3 %, а среди больных с инфекционными осложнениями – 40 %.
При статистическом анализе выявлено, что доли пациентов с осложнениями и без них статистически значимо различаются у пациентов с разной локализацией перелома (критерий Хи-квадрат = 14,206, число степеней свободы df = 3, p = 0,0024). Таким образом, фактор локализации перелома учитывался при разработке математической модели прогноза ИОХВ.
Подобным образом среди множества параметров были отобраны 18 прогностических критериев (табл. 3). Из них 13 определялись в предоперационном периоде, 4 – во время вмешательства и один – в раннем послеоперационном периоде.

Таблица 3. Структура весовых коэффициентов критериев прогноза развития ИОХВ до операции у пациентов с переломами ДТК

Без осложнений
n = 144

1. Пол:
мужской
женский

2. Возраст, лет:
18-29
30-44
45-59
60-74
75-89

3. сердечно-сосудистой системы
ИБС, ГБ есть
ИБС, ГБ нет

4. пищеварительной системы есть
нет

5. эндокринной системы
сахарный диабет есть
сахарного диабета нет

6. выделительной системы
хрон. пиелонефрит есть
хрон. пиелонефрита нет

7. остеопороз
есть
нет

8. Вид перелома
открытый
закрытый

9. Локализация перелома
плечо
предплечье
бедро
голень

10. Тип перелома
поперечный
винтообразный
многооскольчатый
вколоченный

11. Время проведения операции
зима
весна
лето
осень

12. Дооперационный койко-день
1
2-3
4-15
16 и более

13. Риск анестезии, ASA
2
3

14. Вид металлоостеосинтеза
накостный
интрамедуллярный
внеочаговый
другие

15. Очередность в операционной
I
II
III
нерабочее время

16. Длительность операции
до 1 ч.
от 1 до 2 ч.
свыше 2 ч.

17. Интраоперационная
кровопотеря
до 0,5 л.
от 0,5 до 1 л.
более 1, л.

18. Послеоперационный
режим
постельный (I)
передвигается самостоятельно (II – III)

В литературе последних лет методы прогноза инфекции после МОС длинных костей представлены широко. Вместе с тем единого общепринятого способа пока не существует. При анализе прогностических критериев развития местных инфекционных осложнений после хирургических вмешательств по поводу травм, в том числе и переломов ДТК, многие авторы основным фактором считают время, прошедшее с момента получения травмы до операции [20, 21, 25]. Некоторые исследователи полагают, что частота развития ИОХВ зависит от вида остеосинтеза. Так, И.Ю. Ипполитов с соавт. (2016) сообщают, что при проведении накостного металлоостеосинтеза ДТК частота инфекционных осложнений (11,5 %) выше, чем при использовании интрамедуллярных конструкций (3,1 %) [7].
Мироманов А.М. с соавт. (2017) в своем исследовании, охватывающем 163 случая переломов ДТК и их инфекционных осложнений, предлагают осуществлять прогноз инфекции области хирургического вмешательства (в том числе и хронического посттравматического остеомиелита) при МОС как в раннем, так и в позднем периоде травматической болезни на основании генетической предрасположенности. Эти авторы считают информативным показателем развития ИОХВ при переломах длинных костей конечностей выявление генотипа -589Т/Т гена IL-4 и генотипа -308А/А гена TNFα [15].
Некоторые специалисты считают, что развитию местных гнойных осложнений при лечении переломов ДТК способствуют несколько факторов: возраст пострадавших (старше 60 лет), ожирение, сопутствующие заболевания (сахарный диабет, декомпенсированная патология сердечно-сосудистой и дыхательной систем, наличие очагов дремлющей инфекции), алиментарная белковая недостаточность, локализация перелома в дистальных отделах нижней конечности, дисфункция иммунной системы и др. [14, 16, 17, 25]. Однако эти исследователи не сообщают о весомости каждого из перечисленных прогностических критериев. В большинстве своем описанные этими исследователями факторы характеризуют либо общее состояние пострадавшего, либо организационные параметры, отражающие доступность оказания специализированной ортопедо-травматологической помощи.
У этих работ есть ряд основных недостатков. Авторы не предоставляют рекомендаций о том, как на практике применять информацию о наличии у пациента того или иного критерия. В некоторых работах специалисты делают попытку оценить риск развития ИОХВ по разработанной ими балльной системе, учитывающей количественный эквивалент каждого фактора риска и, соответственно, суммарного показателя, позволяющего выделить среди пациентов группу риска в отношении развития местных инфекционных осложнений. Однако информация об апробации предложенных систем и алгоритмов на материале собственных проспективных исследований встречается далеко не всегда.

Таким образом, использование в практической деятельности методики математического прогноза развития инфекции области хирургического вмешательства и применение профилактических мероприятий у больных из группы риска позволило достичь снижения частоты ИОХВ после металлоостеосинтеза длинных трубчатых костей с 19,6 % до 9,4 %, т.е. в 2 раза. При этом частота глубокой инфекции также уменьшилась вдвое: с 5,6 % до 2,6 %. Клиническая а пробация программы прогноза и профилактики у пациентов проспективной группы подтверждает правильность выбора факторов риска развития инфекции в зоне операции при МОС ДТК.
Частота переломов длинных костей конечностей не имеет устойчивой тенденции к снижению. Также сохраняется и риск развития инфекционных осложнений при хирургическом лечении пациентов с переломами ДТК. В связи с этим очевидно, что выделение среди пострадавших группы высокого риска развития ИОХВ и применение мер профилактики позволяет в половине случаев предотвратить развитие гнойных осложнений в зоне хирургического вмешательства. Применение на практике предложенной методики определения индекса прогноза развития инфекции области хирургического вмешательства при металлоостеосинтезе длинных костей конечностей состоит в суммировании коэффициентов прогноза и не требует специальной подготовки или оборудования. Полученные данные демонстрируют, что использование современных организационных подходов у пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении переломов длинных костей, позволяет в ряде случаев предотвратить развитие местных инфекционных осложнений.

Информация о финансировании и конфликте интересов.

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствиеявных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Читайте также: