Противовоспалительная терапия при респираторной инфекции

Наиболее частой причиной обращения населения за медицинской помощью в настоящее время остаются ОРЗ. Большое число циркулирующих возбудителей с преобладанием вирусов затрудняет подбор эффективной этиотропной терапии, что диктует необходимость назначения пр

Acute respiratory diseases (ARD) remain one of the most common reasons for the population to seek medical assistance. The article presents the results of earlier studies and my own observations of the effectiveness of fenspiride in the treatment of ARD in children and adult patients.

Острые респираторные заболе­ва­ния (ОРЗ) остаются самой частой причиной обращений населения за медицинской помощью. Дети болеют чаще, в среднем 4–6 раз в год, а иногда до 8–12 [1]. Однако во многих случаях подростки и взрослые лечатся при легких и даже среднетяжелых формах самостоятельно, вызывая врача только уже при развитии осложнений. В результате этого истинную заболеваемость оценить достаточно сложно. Безусловно, значительное число эпизодов ОРЗ с нетяжелым течением могут быть успешно купированы с помощью средств безрецептурной продажи и остаться нигде не учтенными.

Помимо ОРЗ, пациентам при сочетании симптомов интоксикации с ринитом и фарингитом врачами часто ставится диагноз острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). Однако дифференцировать в отсутствие результатов лабораторной диагностики вирусную и бактериальную этиологию непросто, а в некоторых случаях невозможно, особенно в первые сутки от начала заболевания или при атипичной этиологии (микоплазменной, хламидийной). Нередко имеется то или иное сочетание вирусов и бактерий. Поэтому для практики термин ОРЗ остается наиболее удобным.

Во многих исследованиях последних десятилетий было показано, что в большинстве случаев этиологическим фактором ОРЗ оказываются вирусы [1–3]. Среди них часто обнаруживают вирусы парагриппа, гриппа А и В, риновирусы, аденовирусы, респираторно-синцитиальные вирусы и вирусы группы герпеса. Реже выявляют метапневмовирус, бокавирус, коронавирусы, реовирусы, энтеровирусы, что во многом связано с невысокой распространенностью их лабораторной диагностики и неосведомленностью об их значимости врачей. Недавно было показано, что ротавирусы также могут быть причиной развития симптомов ОРЗ даже в отсутствие рвоты и диареи [4]. Бактериальная флора (Streptocoсcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis и другие) обнаруживается существенно реже. В проведенных исследованиях было показано, что они могут быть выявлены и у здоровых лиц, а становятся причиной заболевания при ослабленном иммунитете, чаще у детей раннего и дошкольного возраста, пожилых и страдающих тяжелой хронической патологией. Практически столько же, сколько и типичные бактериальные возбудители (около 10–15%), в этиологической структуре ОРЗ составляет атипичная флора — Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae [5–8]. Безусловно, вклад того или другого микроорганизма будет различаться год от года в зависимости от территории, сезона и от обследуемого контингента. Во многих случаях комплексное лабораторное обследование не позволяет определить этиологический фактор. Это может быть связано с нарушением техники забора материала для анализа, несоблюдением условий транспортировки, отсутствием соответствующих диагностических реагентов, неизвестным вариантом или мутацией возбудителя.

Основные клинические симптомы ОРЗ, вызываемых различными инфекционными агентами, одинаковы: повышение температуры тела, ринит, фарингит, иногда присоединяются тонзиллит, ларингит и трахеит [2, 5, 9]. Синуситы, отиты, стоматиты, эпиглоттит, бронхиты, пневмонии относят к осложнениям. Частота и выраженность того или другого проявления заболевания зависит и от возбудителя, и от особенностей организма заболевшего.

Терапию врач должен назначить непосредственно после первого осмотра пациента, не дожидаясь результатов лабораторного обследования. В большинстве случаев амбулаторной практики оно не представляется абсолютно необходимым, за исключением диагностики гриппа и стрептококковой инфекции, поскольку целенаправленно действующих против одного возбудителя лекарственных средств, кроме противогриппозных препаратов, в настоящее время не существует. При стационарном лечении осложнений, тяжелых и жизнеугрожающих форм этиологическая диагностика необходима с целью оценки прогноза и подбора наиболее эффективной схемы терапии с учетом свойств патогена.

Невозможность назначения надежной этиотропной терапии в первую очередь диктует необходимость подбора активной патогенетической терапии. Безусловно, она снижает выраженность симптомов и ускоряет сроки выздоровления и при лечении препаратами против гриппа, и при назначении антибактериальных средств. Ключевым звеном патогенеза ОРЗ является воспалительный синдром. За счет него развивается отечность структур, вовлеченных в инфекционный процесс, избыточная продукция слизи, нарушение мукоцилиарного клиренса, сужение просвета дыхательных путей. Воспаление представляет собой выработанную в ходе эволюции защитную реакцию, направленную на локализацию и последующую ликвидацию возбудителя. Однако избыток воспалительных компонентов может приводить к выраженному ухудшению состояния, увеличению продолжительности заболевания, а иногда — к грубому нарушению функции дыхательной системы и других органов. Это может происходить за счет индивидуальной гиперреактивности самого организма, стимуляции α-адренорецепторов респираторными вирусами, что сопровождается интенсификацией выделения вязкой слизи, и воздействия возбудителя на Н1-рецепторы, что вызывает увеличение проницаемости сосудистой стенки с накоплением секрета и отечностью тканей [10]. Высвобождение провоспалительных медиаторов способствует миграции в очаг новых клеток, при разрушении которых выделяются новые активные вещества, усиливающие отек и накопление слизи.

В современных условиях проживания населения загрязненность воздуха в сочетании с высокой концентрацией микроорганизмов в общественных местах формирует практически постоянную реакцию слизистых дыхательных путей, выраженность которой зависит от индивидуальных особенностей организма. Закономерные реакции на контакт с патогеном суммируются с ранее сформировавшимися, что ведет к резкому отеку, сужению просвета, интенсивному выделению вязкой слизи. Затрудненный отток способствует развитию осложнений: синусита, отита, бронхита, пневмонии. На таком фоне растет риск развития жизнеугрожающих состояний: обструктивного ларингита и астматического статуса.

В многочисленных исследованиях было показано, что снижение активности воспалительного процесса благоприятно влияет на течение ОРЗ: снижает выраженность симптомов, облегчая состояние пациента, сокращает продолжительность заболевания, препятствует развитию осложнений [11]. Много лет в качестве активных противовоспалительных средств использовались глюкокортикостероиды. Однако их побочные действия проявляются довольно часто: повышение артериального давления, усиление симптоматики сердечной недостаточности, гипокалиемия с сопутствующими нарушениями ритма сердца и судорогами, гипергликемия, затяжные или рецидивирующие инфекционные заболевания, поражения желудочно-кишечного тракта, ожирение и многие другие. Многочисленные нежелательные явления резко ограничили их частоту применения. Нестероидные противовоспалительные препараты рекомендуются чаще, при ОРЗ — в основном в качестве жаропонижающих и обезболивающих. Известно их купирующее влияние на воспаление. Однако увеличение количества лейкотриенов из-за перераспределения путей метаболизма арахидоновой кислоты нередко приводит к поражению органов желудочно-кишечного тракта, бронхоспазмам и другим побочным эффектам.

Поиск препаратов с противовоспалительным эффектом, безопасных для приема больными любого возраста, привел к появлению в конце прошлого века новой группы лекарств — ингибиторов метаболизма арахидоновой кислоты, не относящихся ни к глюкокортикостероидам, ни к нестероидным противовоспалительным средствам. Первым таким веществом стал фенспирид. Механизм его действия заключается в снижении поступления внутрь лейкоцитов кальция, который активизирует фосфолипазу А2. В результате снижается количество вырабатываемой арахидоновой кислоты и ее метаболитов: простагландинов, тромбоксана, лейкотриенов, что приводит к снижению выраженности отека на всех уровнях респираторного тракта. Его эффективность была подтверждена в ходе эксперимента на животных [12].

С момента появления на фармацевтическом рынке в конце прошлого столетия фенспирида было проведено большое количество исследований его действия на течение ОРЗ у детей и взрослых. Общее количество участников составило более 6 тысяч [13–16]. Результаты в основном были сходными. Они показали, что препарат действует практически на все симптомы ОРЗ, сокращает продолжительность заболевания на 2–3 дня, обеспечивает выздоровление 71% детей к 7-му дню, а остальных — к 10-му. В то же время в группе сравнения купирование симптоматики к концу первой недели отмечалось у 50% пациентов, а у другой половины — в течение 2-й недели [13]. Препарат оказывает действие и при ринофарингитах, и при ларингитах, трахеитах, бронхитах, синуситах, а также отитах [14, 15]. Назначение такого лекарственного средства оказывается наиболее выгодным в условиях, когда невозможно предугадать динамику развития инфекционно-воспалительного процесса. Вначале, как правило, беспокоят заложенность носа с теми или иными выделениями (проявления ринита), першение или боли в горле, покашливание. Визуально определяется гиперемия, иногда — зернистость и/или отечность задней стенки глотки, что характеризует фарингит. Практикующим врачам хорошо известно, что при некоторых инфекциях (например, при парагриппе) из носоглотки симптомы довольно быстро распространяются на гортань, трахею и бронхи. Развиваются ларингит с кашлем и осиплостью голоса, трахеит с частым преимущественно сухим кашлем, а затем бронхит. У часто болеющих пациентов или имеющих хроническую патологию того или другого отдела респираторного тракта риск распространения инфекционного процесса резко возрастает. Назначенный при симптомах ринофарингита фенспирид будет оказывать противовоспалительное, противоотечное и подавляющее гиперсекрецию действие и при ларингите, и при трахеите, и при бронхите, и при бронхиолите, и при пневмонии [14–16].

Под нашим наблюдением находилось 140 пациентов, больных ОРЗ, в возрасте от рождения до 90 лет (из них детей и подростков — 64, взрослых — 76), получавших фенспирид в рекомендуемых возрастных дозировках. Основным показанием для назначения этого препарата был кашель, развивавшийся из-за воспалительного процесса в носоглотке (у всех 140 пациентов диагностирован острый ринофарингит). У многих больных диагностировали и изменения нижележащих отделов дыхательных путей: гортани (у 25 отмечен острый ларингит), трахее и бронхах (острый трахеит — у 8, острый бронхит — у 29, бронхиолит — у 6). При этом у 54 пациентов на момент назначения фенспирида отмечалось сочетание двух или трех клинических форм. Базисная терапия в большинстве случаев состояла из орошения носоглотки солевыми растворами или антисептиками (118 пациентов), жаропонижающих средств — по мере необходимости. Противовирусная терапия применялась у 43 больных, антибактериальная — у 38.

На 3-и сутки после начала лечения фенспиридом у 132 пациентов (94%) отмечалось улучшение: существенно снижалась частота приступов кашля и покашливаний, особенно в период ночного сна, уменьшалась интенсивность першения в горле, выделений из носа. К 7-му дню выздоровление отмечалось у 103 больных (74%), к 10-му — еще у 21. У 13 пациентов в возрасте от 36 до 90 лет к этому времени отмечалось улучшение, но сохранялся кашель, который был связан с обострением хронического бронхита на фоне отсутствия симптомов ОРЗ. К 21-м суткам на фоне пролонгации терапии фенспиридом обострение в этой группе пациентов было купировано. У троих находившихся под нашим наблюдением препарат был заменен из-за развития нежелательных явлений, возможно связанных с назначенным лечением.

Следует отметить, что хороший результат терапии был отмечен и пациентами, и их родителями в случаях наблюдения за детьми раннего и дошкольного возраста. Это подтверждается тем, что при последующих эпизодах ОРЗ они настаивали на назначении фенспирида или начинали самостоятельно его прием до осмотра врачом.

Полученные нами результаты наблюдения за пациентами подтверждают опубликованные ранее данные об эффективности фенспирида при различных проявлениях ОРЗ, в том числе и на фоне хронической обструктивной болезни легких [17]. При своевременном назначении он обеспечивает профилактику осложнений: бронхита, бронхиолита, пневмонии, синусита, отита. В случаях начала лечения при уже имеющихся симптомах развития инфекционного процесса за пределами носоглотки, что нередко встречается при инфицировании парагриппом, респираторно-синцитиальными вирусами, аденовирусами, метапневмовирусом (частое развитие ларингита, бронхиолита, бронхита, особенно у детей), препарат способствует купированию симптоматики и сокращению периода выздоровления. При развитии ОРЗ на фоне хронических изменений того или другого отдела респираторного тракта фенспирид также оказывает лечебное воздействие.

В проведенных исследованиях было показано, что препарат существенно снижает интенсивность сухого навязчивого кашля, способствует переходу его во влажный, а затем — ускоряет его купирование [13, 14]. Вместе с этим фенспирид, в отличие от глюкокортикостероидов и нестероидных противовоспалительных средств, гораздо реже проявляет побочные действия. Препарат обычно хорошо переносится: не оказывает отрицательного действия на органы желудочно-кишечного тракта, цифры артериального давления, уровень глюкозы и калия.

Из 140 пациентов, находящихся под нашим наблюдением, на фоне лечения ОРЗ фенспиридом нежелательные явления были отмечены только у троих (2%): у двух (женщины 38 и 54 лет) были зарегистрированы жалобы на тахикардию, а у одного (ребенок 11 лет) — на тошноту. Следует отметить, что учащенное сердцебиение появилось на фоне изменений, по данным электрокардиограмм (полная блокады левой ножки пучка Гиса у одной пациентки и синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта — у второй), и при наличии диагноза хронического гастродуоденита у ребенка. Это свидетельствует о возможном обострении имеющейся хронической патологии в связи с ОРЗ, а связь с приемом препарата представляется сомнительной. В других исследованиях также было показано, что частота нежелательных явлений при приеме фенспирида незначительна: 2,4%, по данным Н. А. Геппе и соавт. [13].

Таким образом, фенспирид рекомендуется для лечения ОРЗ у пациентов любого возраста. Его противовоспалительное действие способствует купированию основных симптомов, сокращению периода заболевания и профилактике осложнений, в том числе и у пациентов с фоновой хронической патологией дыхательной системы.

Литература

Т. А. Руженцова, доктор медицинских наук

ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, Москва

Резюме. Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) являются одними из основных заболеваний в структуре обращаемости к врачам первичного звена во всем мире. Вопросы лечения ОРВИ во многом противоречивы. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов, в том числе неселективных ингибиторов циклооксигеназы, при ОРВИ может быть эффективным и оправданным. Также целесообразно применение флурбипрофена с целью купирования гриппоподобного синдрома при интерферонотерапии.

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) являются одними из наиболее частых заболеваний в структуре обращаемости к врачам первичного звена во всем мире (Thomas M. et al., 2000). В то же время глобальное распространение гриппа и пандемия 2009 г. продемонстрировали несовершенство существующих стратегий лечения и профилактики данного заболевания не только в Украине, но и во всем мире. В зимнее время года вопросы профилактики и лечения ОРВИ становятся вновь актуальными.

На сегодняшний день известно около 200 вирусов, вызывающих ОРВИ, среди которых вирусы гриппа, парагриппа, цитомегаловирус, аденовирусы, респираторно-­синцитиальный вирус, риновирусы, вирус простого герпеса, вирус Эпштейна — Барр и др. (Eccles R. et al., 2003).

Хотя первичной мишенью вирусов, поражающих верхние дыхательные пути, является эпителий респираторного тракта, возможно прямое вирусное поражение других органов, в частности сердечно-­сосудистой системы, а также скелетных мышц, как показано на клеточных культурах и в экспериментальных моделях на животных (Toffan A. et al., 2008; Kumar K. et al., 2011).

Клинические проявления у лиц молодого возраста без тяжелой сопутствующей патологии сводятся к общеинтоксикационному синдрому, катаральным явлениям, длительность которых составляет 5–7 дней. Однако у лиц с ослабленным иммунитетом, а также при наличии сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной системы, клинические проявления ОРВИ могут быть более тяжелыми, а частота осложнений резко повышается. Так, одним из наиболее частых осложнений является вторичная бактериальная пневмония (Metersky M.L. et al., 2012), которая, в частности, являлась тяжелым и часто смертельным осложнением гриппа A/H1N1 в 2009 г. (Morens D.M. et al., 2008).

С целью профилактики гриппа применяют противогриппозные вакцины. Специ­фическая профилактика других ОРВИ отсутствует либо находится на стадии клинических испытаний (Olsen C.W., 2002).

Вопросы лечения ОРВИ во многом противоречивы. Возникновение симптомов заболевания связано не только с цитопатическим действием вируса, но и ранней активацией ряда воспалительных путей. Поэтому применение только лишь антивирусной терапии не дает ожидаемых результатов (Gwaltney J.M., 2002).

Очень часто при лечении заболеваний верхних дыхательных путей перед врачом становится вопрос о целесообразности назначения антибиотиков. Причем, как свидетельствует практика, часто этот вопрос решается в пользу их применения. Такая ситуация типична не только для Украины, но и для других стран (Mai­nous A.G. 3 rd et al., 1998; Nyquist A.C. et al., 1998). В то же время до 90% заболеваний верхних дыхательных путей вызывают вирусы гриппа и другие респираторные вирусы. Поскольку у большинства пациентов антибактериальное лечение не показано и не дает выраженного эффекта (Tho­mas M. et al., 2000; Gwaltney J.M., 2002), в литературе достаточно широко обсуждается возможность применения других, в частности патогенетических, средств при лечении этих заболеваний. Одним из наиболее актуальных вопросов является возможность применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при ОРВИ (Brooks P.M., Day R.O., 1991; Butler C.C. et al., 1998).

А.А. Сединкин и соавторы (2004) изучали эффективность и побочные эффекты флурбипрофена при ОРВИ. В качестве препарата контроля выбран парацетамол. Интенсивность и динамику боли в горле, фарингеального дискомфорта и другой симптоматики оценивали по 10-балльной субъективной визуально-аналоговой шкале. Установлено, что флурбипрофен и парацетамол одинаково эффективны в купировании болевого синдрома при остром фарингите (исчезновение боли в горле к 4-му дню лечения у 100% пациентов). При этом быстрота купирования боли в горле у всех 30 больных, принимавших препарат (5–15 мин), была значительно выше, чем в группе получавших парацетамол (30–45 мин).

Подобное исследование проведено Р.М. Балабановой, О.В. Степанцом (2004). При сравнении групп флурбипрофена и парацетамола выраженность боли в горле и гиперемия зева на 4-й день исследова­ния, а также затруднение при глотании на 3–4-й день исследования были достоверно выше у пациентов, получавших парацетамол, что свидетельствует о меньшей его эффективности в отношении локального воспалительного процесса в ротоглотке.

Таким образом, как показывает ряд клинических исследований, применение неселективных ингибиторов ЦОГ при ОРВИ является целесообразным и патогенетически оправданным.

Собственный опыт применения МАЖЕЗИК-Сановель в дозе 100 мг показывает его высокую эффективность в купировании негативных проявлений гриппоподобного синдрома у пациентов, получающих интерферонотерапию по поводу хронического вирусного гепатита С. Гриппоподобный синдром отмечается практически у 90% пациентов, проходящих стандартную терапию простым или пегилированным интерфероном, и является наиболее ранним побочным эффектом данной терапии. Гриппоподобный синд­ром включает лихорадку, озноб, головную боль и боль в мышцах, которые появляются через 4–6 ч после каждой инъекции и продолжаются 24–48 ч. Хотя данный побочный эффект терапии беспокоит обычно пациентов в течение первых 2–8 нед после начала интерферонотерапии и не представляет угрозы жизни пациента, тем не менее гриппоподобный синд­ром является одним из основных побочных эффектов интерферонотерапии, снижающих качество жизни пациентов. С целью уменьшения его выраженности можно рекомендовать прием МАЖЕЗИК-Сановель через 4–5 ч после инъекции.

В заключение отметим, что со времен применения коры ивы в качестве анальгезирующего, жаропонижающего и противовоспалительного средства прошло достаточно много времени, и на сегодняшний день в арсенале практических врачей есть современные препараты, которые, как показано на примере препарата МАЖЕЗИК-Сановель, позволяют эффективно и безопасно купировать проявления воспалительного синдрома при ОРВИ. В большинстве случаев эти препараты являются достаточной медикаментозной поддержкой в данной клинической ситуации.

Список использованной литературы

В.П. Шипулін, В.В. Чернявський, В.А. Козлов, Л.С. Гвоздецька

Резюме. Гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ) є одними з основних захворювань у структурі звернень до лікарів первинної ланки у всьому світі. Питання лікування ГРВІ багато в чому суперечливі. Застосування нестероїдних протизапальних препаратів, у тому числі неселективних інгібіторів циклооксигенази, при ГРВІ може бути ефективним і виправданим. Також доцільне застосування флурбіпрофену з метою купірування грипоподібного синд­рому при інтерферонотерапії.

Ключові слова: ГРВІ, інтерферонотерапія, флурбіпрофен.

V.P. Shypulin, V.V. Cherniavsky, V.A. Kozlov, L.S. Gvozdetskaya

Summary. Acute respiratory viral infections are one of the major diseases in the structure of visits to primary care physicians in the world. The problem of their treatment is contradictory in many ways. Application of nonsteroidal anti-inflammatory drugs, including selective cyclooxygenase inhibitors, may be effective and justified. Also advisable seems the use of flurbiprofen to relieve flu-like symptoms during interferon therapy.

Key words: acute respiratory viral infections, interferon therapy, flurbiprofen.

МАЖЕЗИК-Сановель

Р.с. UA/10349/01/01 от 21.12.2009 г. Состав: 1 таблетка, покрытая оболочкой, содержит флурбипрофена 100 мг. Фармакотерапевтическая группа. Нестероидные противовоспалительные препараты. Код АТС. M01AE09. Фармакологические свойства. Флурбипрофен — мощный нестероидный противовоспалительный препарат с анальгезирующими свойствами. Механизм его действия связан с выраженным ингибированием синтеза простагландинов за счет ингибирования фермента циклооксигеназы (ЦОГ 1-го и 2-го типа), что приводит к уменьшению выраженности воспаления, гиперемии, отека и боли. Показания. Головная боль, зубная боль, невралгия, дисменорея, неотложная и долгосрочная симптоматическая терапия при ревматоидном артрите, остеоартрите, анкилозирующем спондилите, острый подагрический артрит, артралгия, артроз, люмбаго, острый радикулит, ослабление боли и воспаления после хирургических вмешательств, в посттравматический период при травмах мягких тканей, в отоларингологии, стоматологии. Побочные эффекты. При применении в рекомендованных дозах могут развиться временные побочные эффекты легкой степени тяжести. Со стороны желудочно-кишечного тракта: диспепсия, тошнота, рвота, диарея, гастропатия, абдоминальная боль, нарушение функции печени, при длительном применении — изъязвление слизистой оболочки, кровотечение; со стороны сердечно-­сосудистой системы: повышение артериального давления, тахикардия, сердечная недостаточность; со стороны органов крове­творения: редко — анемия, агранулоцитоз, лейкопения; со стороны нервной системы: головная боль, головокружение, сонливость, астения, депрессия, амнезия, тремор, возбуждение; со стороны мочевыделительной системы: тубулоинтерстициальный нефрит, отечный синдром, нарушение функции почек; аллергические реакции: сыпь на коже, зуд, крапивница, бронхоспазм, фотосенсибилизация, отек Квинке, анафилактический шок; прочие: снижение слуха, усиление потоотделения.

В соответствии с данными российского мониторинга за гриппом и острыми респираторно-вирусными инфекциями в 2013–2014 годах заболеваемость вирусом гриппа A(H3N2) составила 47,2%, вирусом гриппа А(Н1N1)2009 – 44,9%, вирусом гриппа В – 7,8%. Наряду с этим активно выделялись другие респираторные вирусы: парагриппа 1, 2 и 3-го типа, аденовирусы, респираторно-синцитиальные вирусы 1 . При этом российским педиатрам прекрасно известно, что эффективность противоинфекционной защиты дыхательных путей у детей несравненно ниже, чем у взрослых, поэтому детский возраст характеризуется значительно более высокой заболеваемостью респираторными инфекциями.

Об эффективности его использования рассказывают:

• профессор кафедры клинической функциональной диагностики ФДПО ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России Марина Сергеевна Савенкова,
• заведующий кафедрой пульмонологии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета, д. м. н., профессор Андрей Георгиевич Малявин

— Марина Сергеевна, каковы основные возбудители заболеваний верхних и нижних дыхательных путей?

— Врачам известно, что вирусы, вызывающие острые респираторные заболевания, относятся к разным таксономическим семействам, различаются по структуре и биологической характеристике. В 2009 году в циркуляции появился новый вирус А(H1N1) pdm09, который быстро распространился среди детей и взрослых. По анализу изучения эпидемий гриппа в клинике преобладали средне-тяжелые формы - острый стенозирующий ларинготрахеит и бронхит. Собственные исследования на основе мультиплексной ПЦР, проведенные в последний год у детей, госпитализированных в отделения Морозовской больницы, показали, что на долю гриппа пришлось всего 2 %, в то же время на долю риновирусов – 20%, РС-вирусов - 35%. Причинами госпитализации стало развитие обструкции - ларингита и обструтивного бронхита.

Наряду с группой острых респираторных инфекций, большое значение в развитии заболеваний верхних и нижних дыхательных путей принадлежит также внутриклеточным инфекциям – микоплазмам и хламидиям, а также герпесвирусам.

Стоит отметить, что часто болеющие дети – это особый контингент, при обследовании которого обнаруживается микст-инфекция. Поэтому именно эти дети требуют индивидуального подбора как противовирусных средств, так и антибактериальных препаратов.

— Какие проблемы в лечении заболеваний верхних и нижних дыхательных путей, на ваш взгляд, остались нерешенными?

— Мы живем в такое время, когда приходится пересматривать многие проблемы лечения острых респираторных инфекций. Однако не все препараты, с учетом анализа их применения за последние десятилетия, проявляют активность в отношении вирусов гриппа. Опыт массового назначения ингибиторов М₂-каналов (амантадина и римантадина) показал, что большинство циркулирующих штаммов вирусов гриппа к нему устойчивы. При других ОРВИ римантадин неэффективен, а при заболеваниях печени, почек, эпилепсии противопоказан. Современные противовирусные детские препараты представлены в стандартах, утвержденных Минздравом РФ по оказанию помощи детям с гриппом разной степени тяжести (№ 26697, № 27796, № 27681), зарегистрированных на территории России.

По результатам анализа последней эпидемии гриппа (2009-2010 гг.) высокоактивными оказались химиопрепараты прямого действия – осельтамивир и занамивир. Кроме них у детей применяются препараты – индукторы интерферона, и в этом отношении идут работы по изучению эффективности препаратов у детей раннего возраста, их сочетания.

— Как сегодня решается проблема воспаления и бронхообструкции при лечении детей с такими патологиями?

— При развитии обструктивного синдрома или синдрома крупа рекомендуется начинать лечение с введения ингаляционных глюкокортикоидных гормонов (ГКС), а при сохраняющейся тяжести состояния – продолжить введение гормонов (преднизолона или дексаметазона) парентерально в условиях стационара.

— Расскажите о механизме действия фенспирида.

— Фенспирид оказывает противовоспалительное, спазмолитическое, антигистаминное действие. Механизм действия обусловлен уменьшением продукции ряда биологически активных веществ (цитокинов, особенно фактора некроза опухолей α (ФНО-α), производных арахидоновой кислоты, свободных радикалов), играющих важную роль в развитии воспаления и бронхоспазма. Ингибирование фенспиридом метаболизма арахидоновой кислоты потенциируется его H₁ –антигистаминным действием, так как гистамин стимулирует метаболизм арахидоновой кислоты с образованием простагландинов и лейкотриенов.

— Какие ситуации, с вашей точки зрения, требуют включения фенспирида в комплексную терапию заболеваний дыхательных путей?

— Фенспирид следует включать в комплексное лечение при ринофарингите, ларингите, трахеобронхите, бронхите на фоне хронической дыхательной недостаточности или без нее, при бронхиальной астме, респираторных явлениях (кашель, осиплость голоса, першение в горле), при таких заболеваниях как корь, коклюш, грипп, группа ОРВИ, инфекционных заболеваниях, сопровождающихся кашлем, когда показана стандартная антибиотикотерапия, а также при отите и синусите различной этиологии.

— Андрей Георгиевич, какое место в терапии заболеваний верхних и нижних дыхательных путей занимает фенспирид?

— Фенспирид является универсальным противовоспалительным препаратом, который превосходит по своим свойствам нестероидные противовоспалительные средства. При этом он лишен тех ограничений, которые существуют для кортикостероидов, поэтому широко применятся при лечении заболеваний верхних и нижних дыхательных путей.

— При каких именно заболеваниях дыхательных путей разрешено применение фенспирида?

— Фенспирид применяется при лечении отитов и синуситов различной этиологии, при ринофарингите, ларингите, трахеобронхите, бронхите, бронхиальной астме в составе комплексной терапии, респираторных явлениях при кори, коклюше, гриппе, инфекционных заболеваниях дыхательных путей, сопровождающихся кашлем.

— Каковы основные эффекты фенспирида?

— Этих эффектов несколько, и они связаны с тем, что под воздействием фенспирида снижается степень воспалительного отека тканей и секреторная активность бокаловидных клеток слизистых оболочек дыхательного тракта. Уменьшение воспалительной реакции происходит также благодаря антагонизму фенспирида гидрохлорида с гистамином посредством блокады Н₁-рецепторов, α₁-адренергических рецепторов и ингибирующего действия на синтез и секрецию цитокинов, особенно фактор некроза опухоли α. Следствием этого является уменьшение образования факторов хемотаксиса и снижение миграции клеток в очаг воспаления, уменьшение экссудации и отека слизистой оболочки, т.е. гиперсекреции мокроты, а также деструкции тканей легких. Это способствует меньшей напряженности II фазы воспаления – фазы клеточной инфильтрации.

— Пожалуйста, расскажите о механизме действия фенспирида.

— Фенспирид осуществляет свое противовоспалительное действие, оказывая ингибирующее воздействие на активность фосфолипазы А2, тормозит активность синтеза белка-ингибитора фермента фосфолипазы А2, блокируя транспорт ионов Са 2+ в клетку, что вызывает замедление каскада трансформации арахидоновой кислоты и, следовательно, значительно тормозит образование простагландинов, лейкотриенов и тромбоксанов – основных факторов, инициирующих сосудистую фазу воспаления.

— Можно ли принимать фенспирид при первых симптомах острых респираторных инфекций?

— Не только можно, но и нужно, потому что в большинстве случаев ОРИ протекают с поражением верхних дыхательных путей, и наибольшую опасность при этом представляет острый бронхит. Поэтому именно фенспирид, с учетом всех его механизмов действия (противоотечное действие, предупреждение бронхоспазма и т. д.), абсолютно показан при первых симптомах острых респираторных инфекций.

— Фенспирид принимается при сухом или влажном кашле?

— Фармакологической особенностью фенспирида является его преимущественное воздействие на респираторный тракт при минимальном системном эффекте. Совокупность перечисленных свойств определяет противовоспалительное и бронхолитическое действие фенспирида и позволяет применять его при воспалительном процессе в респираторном тракте и при кашле - как влажном, так и сухом.

— Как фенспирид влияет на сроки выздоровления?

— Фенспирид способствует более быстрому выздоровлению взрослых и детей при ОРВИ: сроки болезни укорачиваются на фоне монотерапии фенспиридом на несколько дней. Это особенно важно как для ребенка, когда каждый день хорошего самочувствия бесценен, так и для взрослого (сокращается период нетрудоспособности). Можно сказать, что фенспирид обеспечивает максимальный лечебный эффект при минимальной терапии.

Литература:

3 Chalumeneau M., Salannave В., Assathiany R., et al. Connaissance et application par des pediatres de ville de la conference de consensus sur les rhinopharyngites aigues de I'enfant. Arch Pediatr 2000; 7(5): 481-8.

4 Jacobs R.F. Judicious use of antibiotics for common pediatric respiratory infections. Pediatr Inf Dis J 2000; 19(9): 938-43.

5 World Health Organization. Cough and cold remedies for the treatment of acute respiratory infections in young children. WHO/FCH/CAH/01.02. WH0.2001.