Профилактика ятрогенных и инфекционных заболеваний в стоматологии

Введение.

Стоматологическая клиника в силу своих специфических особенностей является местом с высокой степенью заражения пациентов и медперсонала вирусными заболеваниями. Проблема внутрибольничных инфекций очень актуальна во всем мире в связи с высокой степенью заболеваемости и летальности, а также социально-экономическим ущербом, причиняемым ими[1,4,6].

Повышенный риск передачи инфекции в стоматологической практике связан с тем, что в секретах организма, в частности в слюне, обнаруживается большая концентрация патогенной флоры, например, вирусов СПИДА или вирусов гепатита. Кроме того, в полости рта содержится множество патогенных микроорганизмов, например бактерий туберкулеза, вирусов гриппа, герпеса, грамотрицательных и грамположительных бактерий, грибов. В связи с этим на стоматологическом приеме имеется повышенный риск передачи инфекции больным и медицинскому персоналу через инструменты, слепки, зубные протезы и другие стоматологические изделия, контактирующие с полостью рта [2,3,4,6].

Высокая вероятность передачи инфекций в учреждениях стоматологического профиля обусловлена обслуживанием пациентов без предварительного клинического обследования на возможные инфекционные заболевания, а также безответственностью и халатностью ряда стоматологов, которые игнорируют санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия на приеме [5,6].

Сложность организации и проведения дезинфекционных мероприятий в стоматологии состоит в том, что они выполняются в присутствии больных, при постоянной деятельности медицинского персонала [7,8]. Основные трудности при дезинфекции заключаются в том, что применяемые способы и средства дезинфекции должны обладать широким спектром антимикробной активности и быстротой стерилизации, но в то же время не оказывать вредного влияния на работающий персонал, пациента, окружающую среду. При снятии оттисков дезинфицирующие средства не должны воздействовать на свойства материалов и на качества получаемых моделей [1,2].

Целью работы является изучить эффективность, методы и средства дезинфекции, проводимые в ЛПУ, а также требования, предъявляемые к стерилизации стоматологического инструментария и материалов.

Обзор литературы.

Основными мерами, ограничивающими распространение инфекции на стоматическом приеме, являются антисептика и дезинфекция. Эти два термина широко используются в разных науках и видах деятельности.

Профилактическую дезинфекцию осуществляют планово, по эпидемиологическим показаниям, по санитарно-гигиеническим показаниям. При плановой профилактической дезинфекции в ЛПУ проводят дезинфекцию всех внутрибольничных поверхностей, дезинфекцию изделий медицинского назначения (поверхности, каналы и полости) для ликвидации бактерий и вирусов, гигиеническую обработку рук медицинского персонала, обработку операционного и инъекционного полей. Профилактическую дезинфекцию проводят для предотвращения распространения возбудителей ВБИ и их переносчиков в отделениях(палатах). Профилактическую дезинфекцию по санитарно-гигиеническим показаниям проводят как разовое мероприятие в помещениях, находящихся в неудовлетворительном санитарном состоянии [9,10].

Генеральную уборку выполняют для удаления загрязнений и снижения микробной активности помещений. При генеральной уборке моют, чистят и дезинфицируют поверхности помещений, дверей, мебели, оборудования, аппаратуры не реже 1 раза в месяц. [6,7].

Предстерилизационную очистку и стерилизацию осуществляют в централизованных стерилизационных отделениях при подготовке изделий к медицинским манипуляциям, при которых эти изделия соприкасаются с кровью, раневой поверхностью или имеется риск повреждения слизистых оболочек [1,3]. Цель стерилизации - обеспечение гибели на изделиях и внутри них микроорганизмов всех видов.

Дезинфекцию осуществляют механическим, физическим или химическим методом. Выбор метода обусловлен функциональным предназначением помещения, свойствами материала рабочих поверхностей стоматологического кабинета и оборудования, конструктивными особенностями и свойствами материала, из которого изготовлено медицинское изделие [7,8].

Механический метод дезинфекции не убивает микроорганизмы. Удаление с изделий медицинского назначения загрязнения достигается путем фильтрации воздуха, воды через разнообразные конструкции фильтров, обработки твердых и мягких поверхностей пылесосом [7,8].

К физическим методам стерилизации относят кипячение, паровые, воздушные, инфракрасные методы [5,6,8].

Способ кипячения в дистиллированной воде с добавлением 2% натрия двууглекислого (сода пищевая) применяется при дезинфекции изделий из стекла, резины, термостойких полимерных материалов и металлов. Вода при температуре 100°С оказывает губительное действие на многие микроорганизмы.

Воздушный метод можно использовать только для незагрязненных органическими веществами изделий. Перед стерилизацией воздушным методом изделия необходимо высушить в сушильном шкафу до исчезновения видимой влаги.

Паровой метод является наиболее активным методом дезинфекции, так как пар способен глубоко проникать в обрабатываемые объекты и обеспечивать гибель всех видов микроорганизмов. Данный метод реализуется в паровых стерилизаторах для дезинфекции при температуре 110°С при экспозиции 20 минут. Этим способом проводится обеззараживание изделий медицинского назначения, спецодежды, предметов ухода за больными и др. [5,7,8].

В настоящее время в стоматологической клинике широко используются химические методы стерилизации (растворы химических средств, газовый, плазменный методы) [1,3,4].

К химическим дезинфицирующим средствам, применяемым в ЛПУ, предъявляются следующие требования: должны обладать микробоцидным действием, высокой эффективностью, т.е. обеспечивать обеззараживание объекта при использовании в небольших концентрациях в короткие сроки, иметь большое количество действующего вещества; быстро растворяться в воде.Физико-химические показатели средств должны соответствовать требованиям нормативно-методических документов. Дезинфицирующие средства не должны обладать коррозионной активностью, разрушать и обесцвечивать ткани, обои, повреждать лакированные, полированные, синтетические поверхности и т.п., а также загрязнять окружающую среду, т.е. быть биоразлагаемыми [1,2]. Кроме того, эффективность обеззараживания зависит от следующих факторов: от химической природы и концентрации действующего вещества, от вида микроорганизмов, являющихся возбудителями инфекции, от физико-химических свойств обрабатываемого объекта, от способа обработки объекта дезинфицирующим средством, от времени воздействия дезинфицирующего раствора на микроорганизмы.

Для химической стерилизации применяют растворы альдегидсодержащих, кислородсодержащих и некоторых хлорсодержащих средств. [1,3].

Плазменным методом, используя стерилизующие средства на основе перекиси водорода в плазменных стерилизаторах, стерилизуют хирургические, эндоскопические инструменты, оптические приспособления, зонды, иделия из металла, латекса, пластмасс [4].

Газовым методом стерилизуют изделия из различных материалов, используя в качестве стерилизующих средст окись этилена, формальдегид, озон.

Таким образом, рассмотрев различные методы стерилизации и дезинфекции в стоматологической клинике (химический, механический, физический), можно сказать, что основным критерием стерилизации является качество ее проводимости.

Контроль стерилизации включает контроль работы стерилизатора, проверку параметров стерилизации и оценку ее эффективности.

Эффективность стерилизации оценивают по результатам бактериологических исследований при контроле стерильности изделий медицинского назначения.

Гигиенические требования про организации стерилизационных мероприятий включают: наличие в учреждениях официально изданных санитарно-эпидемиологических правил и нормативов, назначение лиц, ответственных за стерилизацию, организацию лабораторно-инструментальных исследований и визуальный контроль за выполнением санитарных мероприятий.

При приготовлении дезинфицирующих растворов необходимо использовать средства индивидуальной защиты органов дыхания, зрения, кожных покровов, предусмотренных инструкциями по применению к конкретным препаратам.

Общее время занятия — 5 академических часов.

Мотивационная характеристика темы. Знание и соблюдение правил асептики и антисептики способствуют предотвращению внутрибольничной инфекции и сохранению здоровья врача.

Цель занятия: освоить понятия асептика и антисептика, санитарно-эпидемический режим в стоматологическом учреждении.

Требования к исходному уровню знаний:

- из курса микробиологии — классификацию микроорганизмов;

- из курса фармакологии — асептику и антисептику.

Контрольные вопросы из смежных дисциплин:

1. Группы и виды микроорганизмов.

2. Пути передачи инфекционных заболеваний.

3. Факторы передачи инфекционных заболеваний.

4. Антисептики, применяемые в стоматологии.

Контрольные вопросы по теме занятия:

1. Понятие о внутрибольничных и ятрогенных инфекциях.

2. Частота и причины роста ятрогенных инфекций.

3. Этиология ятрогенных инфекций.

4. Последствия ятрогенных инфекций.

Заболевания, передающиеся при лечении стоматологических больных.

Пути, факторы и резервуары ятрогенных инфекций в стоматологи­ческих учреждениях. Группы риска.

7. Асептика и антисептика.

8. Методика предстерилизационной обработки мединструментария.

9. Виды стерилизации мединструментария (стерилизация зеркал, на­конечников)

Обязанности медсестры и санитарки

Профилактика ВИЧ-инфекции в стоматологии.

Тема занятия № 3 для студентов 3 курса (шестой семестр) медико-профилактического факультета

Ятрогенные инфекции в стоматологии. Профилактика внутрибольничной инфекции в стоматологии

Общее время занятия - 2 академических часа.

Мотивационная характеристика темы. Знания, полученные по дан­ной проблеме помогут будущим врачам правильно оценивать и контролиро­вать санитарно-эпидемическую обстановку в стоматологических лечебных учреждениях Республики Беларусь.

Цель занятия: изучить этиологические спектры ятрогенных и внутри-больничных инфекций в стоматологических учреждениях и принципы их профилактики.

Овладеть знаниями по этиологии, эпидемиологии, профилактике ятро­генных инфекций в стоматологических учреждениях.

Требования к исходному уровню знаний:

из курса микробиологии — классификацию микроорганизмов;

из курса фармакологии — антисептики и дезинфицирующие средства.

Контрольные вопросы из смежных дисциплин:

Группы и виды микроорганизмов.

Пути и факторы передачи инфекционных заболеваний.

Понятие об эпиднадзоре.

Назовите известные вам антисептики.

Назовите известные вам дезинфицирующие средства.

I. Микробиологические аспекты ятрогенных и внутрибольничных инфекций

Эти инфекции могут возникнуть при оказании помощи во всех без исключения клинических отделениях больниц и кабинетах поликлиники, а также при проведении профилактических осмотров и прививок. Они служат основной причиной смертности новорожденных и родильниц, оперированных больных. Наиболее часто ЯИ встреча­ются у пациентов родильных, гинекологических, детских, реанимационных отделе­ний, хирургических стационаров, больных с онкологическими, гематологическими, стоматологическими заболеваниями и др.

В последние годы в результате проспективных исследований, проведенных по единой методике в 14 экономически развитых странах, было установлено, что в сред­нем у 8,7 % госпитализированных больных в момент обследования выявлены ВБИ, также наблюдались значительные колебания показателей заболеваемости (от 3 до 20,7 %) в стационарах различного профиля.

Общее положение с ВБИ настолько серьезно, что исследователи ряда стран пришли к выводу о необходимости создания специальных центров и институтов ВБИ патологии. Стоимость программы профилактики составляет приблизительно 72 млн. долларов. Снижение госпитальной инфекции только на 0,4 % уже полностью окупает все расходы на программу профилактики.

Тема занятия: Дезинфекция и стерилизация в ортопедической стоматологии. Средства защиты медицинского персонала. Профилактика инфекционных и ятрогенных заболеваний.

Значение изучения темы: Микроорганизмы попадают на инструменты при контакте с кровью и слюной пациентов, с твердыми тканями зуба, с аэрозолем во время работы турбины, а также при контакте с другими инструментами и веществами. Загрязненными являются не только использованные, но и открытые, подготовленные к работе инструменты представляют опасность как для пациентов, так и для врача и персонала. С юридической и медицинской точек зрения врач обязан применять при лечении только стерильные инструменты. Поэтому после завершения лечения использованные инструменты немедленно немедленно должны быть подвергнуты дезинфекции в емкости с дезинфицирующим, очищающим и обладающим антикоррозионным действием раствором или в термическом дезинфекторе. Очистка и пробы на наличие остатков проводятся только после завершения дезинфекции. Следующая за дезинфекцией, очисткой и высушиванием стерилизация инструментов обеспечивает надежную защиту пациентов и персонала. При выборе метода и препарата для дезинфекции, а также способа стерилизации надо обращать внимание на указания изготовителя инструментов.

Цели обучения:

Формирование у студентов общекультурных и профессиональных компетенций:

способность и готовность к логическому и аргументированному анализу, к публичной речи, ведению дискуссии и полемики, к редактированию текстов профессионального содержания, к осуществлению воспитательной и педагогической деятельности, к сотрудничеству и разрешению конфликтов, к толерантности (ОК-5);

способностью и готовностью осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм, соблюдать правила врачебной этики, законы и нормативные правовые аспекты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну (ОК-8);

способностью и готовностью к формированию системного подхода к анализу медицинской информации, опираясь на всеобъемлющие принципы доказательной медицины, основанной на поиске решений с использованием теоретических знаний и практических умений в целях совершенствования профессиональной деятельности (ПК-3);

способностью и готовностью анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения врачебных ошибок, осознавая при этом дисциплинарную, административную, гражданско – правовую, уголовную ответственность (ПК-4);

способностью и готовностью к работе с медико-технической аппаратурой, используемой в работе с пациентами, владеть компьютерной техникой, получать информацию из различных источников, работать с информацией в глобальных компьютерных сетях; применять возможности новых современных информационных технологий для решения профессиональных задач (ПК-9).

Учебная цель:

-знать этапы проведения обработки медицинского инструментария после его применения, основы дезинфекции медицинского кабинета, оборудования и белья;

- уметь произвести дезинфекционную и стерилизационную обработку медицинского кабинета, инструментария, оборудования и белья;

- иметь представление о ятрогенных и инфекционных заболеваний.

Место проведения практического занятия: стоматологическая поликлиника КрасГМУ, фантомный класс ортопедической стоматологии, зуботехническая лаборатория.

Структура содержания темы:

Аннотация темы:

Инфекционные болезни всегда представляли опасность как для пациентов, так и для стоматологов, которые имеют постоянный контакт с кровью и слюной больных.

Все медицинские работники должны быть вакцинированы против гепатита В, не привитые проходят обследование на Hbs-Ag и антитела к вирусу гепатита С один раз в год.
Хирургические стоматологические бригады, в том числе врачи-стоматологи, проводящие хирургические вмешательства на пародонте, ежеквартально обследуются на носительство патогенного золотистого стафилококка и в случае положительных результатов подлежат санации.
Врач-стоматолог во время первого посещения пациента должен тщательно собрать эпидемиологический анамнез и, при необходимости, направить пациента на обследование крови по микроосадочной реакции с кардиолипиновым антигеном на сифилис, гепатит В и С. При положительной микрореакции с кардиолипиновым антигеном направляется извещение в кожно-венерологический диспансер по месту жительства пациента и в территориальный центр санэпиднадзора.
Для профилактики инфекционных заболеваний и уничтожения патогенных микроорганизмов в клинике весь медицинский инструментарий, оборудование и медицинское помещение подвергается специальной обработке.

Этапы медицинской обработки инструментария клинике:

Дезинфекция - это совокупность способов полного, частичного или селективного уничтожения потенциально патогенных для человека микроорганизмов на объектах внешней среды с целью разрыва путей передачи возбудителя инфекционных заболеваний, но не обязательно спор бактерий, с неживых объектов или кожного покрова до уровня, не представляющего опасность для здоровья.

1) не режущие стоматологические инструменты из металла и стекла;

2) режущие стоматологические инструменты (боры, диски, фрезы);

3) стоматологические наконечники;

4) инструменты и другие изделия из пластмассы и резины;

5) медицинские приборы, аппараты, оборудование (стоматологический столик, стоматологическое кресло, стоматологическая установка);

6) сантехническое оборудование (раковины, дверные ручки, вентили водопроводных кранов);

7) материал для уборки;

8) помещения, предметы обстановки.

1. Физические (кипячение);

2. Химические (дезинфицирующие средства)

Дезинфекция стоматологического инструментария. Дезинфекции подвергается весь стоматологический инструментарий и изделия, используемые при работе с пациентом, как правило химическими методами, путем полного погружения в раствор.

Для изделий и их частей, несоприкасающихся непосредственно со слизистой оболочкой рта пациента (наконечники, световоды ламп и др.) может быть использован метод 2-кратного протирания (до и после окончания работы с каждым пациентом) 70° спиртом или 3 % раствором хлорамина.

Наконечники к бормашинам после каждого пациента снимают и тщательно протирают наружные поверхности и канал для бора до и сразу после использования стерильным тампоном, смоченным 3 % раствором хлорамина или 70° спиртом.

Карпульные металлические инъекторы дезинфицируют до и после использования путем протирания стерильным ватным шариком, смоченным 70° спиртом.

Дезинфекция помещений. Во врачебных кабинетах и прочих помещениях для снижения обсемененности рабочих поверхностей и воздуха условно-патогенной и патогенной микрофлорой проводят влажную уборку и кварцевание до и после смены, а также в конце рабочего дня.

Текущую уборку (врачебных столиков и кресел) проводят после каждого больного.

Бактерицидные ультрафиолетовые лампы БУВ включают на 30 мин. Не менее чем за 30 мин до начала работы включают приточную, а затем и вытяжную вентиляцию.

Влажную уборку помещений с дезинфекцией во врачебных кабинетах, зуботехнических лабораториях проводят ежедневно: до работы, во время (обеденный перерыв) или между сменами и в конце рабочего дня. Применяется 3 % раствор перекиси водорода и 0,5 % раствор моющего средства. Вначале обрабатывают стены, окна, двери, рабочие столы, шкафы.

Генеральная уборка помещений в хирургических, перевязочных и пародонтологических кабинетах (при проведении малых операций) проводится один раз в неделю, в остальных кабинетах — раз в месяц.

Отработанный материал из плевательницы и одноразовый мелкий инструментарий заливают 20 % хлорно-извест-ковым молоком на 1 ч, или 10 % раствором гипохлорида кальция, или 3 % раствором хлорамина, а затем сбрасывают в мусоросборник.

Плевательницы после каждого больного подвергают обработке 3 % раствором хлорамина или хлорной извести. В конце рабочей смены их погружают в эти же растворы на 1 ч в специально выделенной емкости.

Фартуки клеенчатые после приема каждого больного протирают ветошью, смоченной в 3 % растворе хлорамина.

Дезинфекция медицинской одежды и белья.

Стирка спецодежды производится централизованно. Спецодежду меняют не реже 2 раз в неделю, а в хирургии ежедневно.
На стоматологическом приеме на каждого пациента используют стерильные разовые перчатки, которые затем подвергают дезинфекции по режиму отработанного материала и выбрасывают.

Этап предстерилизационной обработки

Предстериллизационная обработка – это метод очистки медицинского инструментария предусматривающий удаление с изделий белковых, жировых, механических загрязнений и лекарственных препаратов ручным или же механизированным способом.

Предстериллизационная обработка складывается из ряда этапов:

1. Промывание под проточной водой.

2. Замачивание в моющем растворе (Лотос, Лотос - автомат, Астра, Айна, Маричка, Прогресс – на основе перекиси водорода и моющего средства) - 40-60 минут. Чистку осуществляют при помощи специального ершика или марлевой ветоши, после замачивания.

3. Ополаскивание под проточной водой.

4. Ополаскивание дистиллированной водой.

5. Сушка инструментов.

6. Проведение контроля качества предстерилизационной обработки.

Этап стерилизационной обработки

Стерилизацию изделий медицинского назначения проводят с целью умерщвления на них всех патогенных и непатогенных микроорганизмов, в том числе их споровых форм.

Стерилизация – это полное освобождение каких-либо предметов от микроорганизмов и их спор, путем воздействия на них физическими или химическими факторами.

Физические методы стерилизации.

1. Паровой метод.

Стерилизующим средством является водяной насыщенный пар под избыточным давлением 0,05 МПа - 0,21 МПа, температурой 110-135º С; стерилизацию осуществляют в паровых стерилизаторах (автоклавах).

Режимы стерилизации: 2атм.-30мин., 1,5атм. – 45 мин., 1,1 атм. – 1 час.

Паровым методом стерилизуют общие хирургические и специальные инструменты, детали приборов и аппаратов из коррозионностойких металлов, стекла, шприцы с пометкой 200 º С, хирургическое белье, перевязочный и шовный материал, изделия из резин (перчатки, трубки, катетеры, зонды и т.д.), латекса, изделия из пластмасс.

2. Воздушный метод.

При воздушном методе стерилизации стерилизующим средством является сухой горячий воздух, стерилизацию осуществляют в воздушных стерилизаторах.
Режим стерилизации 180 С – 1 час.

3. Гласперленовый метод.

Проводится в стерилизаторах, стерилизующим средством в которых является среда нагретых стеклянных шариков (гласперленовые шариковые стерилизаторы), стерилизуют изделия, применяемые в стоматологии (боры зубные, головки алмазные, дрильборы, а также рабочие части гладилок, экскаваторов, зондов и др.). Изделия стерилизуют в неупакованном виде по режимам, указанным в инструкции по эксплуатации конкретного стерилизатора, разрешенного для применения.

Химические методы стерилизации:

Стерилизация растворами антисептиков (р-р 96% спирта, 6% перекись водорода).

2. Газовая стерилизация (в герметичных камерах, действующими агентами является пары формалина и окись этилена).

Профилактика ВИЧ-инфекции и гепатита В в клинике ортопедической стоматологии

Опасность распространения ВИЧ-инфекции и других инфекционных заболеваний связана с кровью и слюной. Наиболее высок риск проникновения инфекции при повреждениях кожи и слизистой оболочки полости рта. Подготовка зубов под искусственные коронки сопряжена с травмой десневого края во время расширения десневой бороздки и сошлифовывания твердых тканей режущим инструментом. Проведение инфильтрационной и проводниковой анестезии также является фактором риска.

Для профилактики ВИЧ-инфекции и гепатита В необходимо соблюдать определенные меры.

1. Тщательно изучить анамнез пациента.

2. При одонтопрепарировании врач должен работать с пылеуловителем и слюноотсосом использовать индивидуальные средства защиты: маску, резиновые перчатки, защитные очки или пластиковый шлем.

3. Оттиски, протезы и другие материалы из клиники следует тщательно очистить от крови, слюны и подвергнуть дезинфекции перед передачей в лабораторию.

4. При работе с режущим инструментом соблюдать осторожность, чтобы не повредить кожные покровы рук.

5. При анестезии пользоваться одноразовыми шприцами, стерильными растворами антисептиков, одноразовыми канюлями вместо одноразовых игл.

6. Применять специальные режимы стерилизации наконечников после каждого больного. Наконечник нужно промыть сильной струей воды, затем тщательно вытереть, высушить и обработать антисептиком.

7. Соблюдать режимы дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации, применяемых повторно инструментов и материалов (ОСТ 42-21-85).

8. При работе с ВИЧ-инфицированными пациентами пользоваться двойными перчатками.

9. Раны на коже, экзематозные повреждения должны прикрываться непроницаемыми для воды повязками. Случайно попавшие на поврежденную кожу кровь и другие физиологические жидкости пациента должны быть смыты большим количеством теплой проточной воды без очищения щеткой.

Явления ятрогении в клинике ортопедической стоматологии.

В ходе обследования и лечения между врачом и пациентом устанавливаются определенные отношения, рассматривая которые, следует остановиться на понятии ятрогений.

Это нарушения психогенного характера в состоянии здоровья, возникающие как следствие неправильного толкования слов, поведения и действий врача и других медицинских работников.

При ятрогении возможно появление чисто невротических реакций с новыми для данного больного симптомами, так и усугубление ощущений, связанных с имеющейся другой болезнью. Необходимо иметь в виду, что у соответственно настроенного пациента ятрогения может возникнуть без вмешательства медицинского работника. Однако в основе большинства ятрогенных заболеваний лежит непродуманное (ошибочное) действие или некорректное поведение врача. Люди, обращающиеся за помощью к врачу, прислушиваются к его словам, следят за выражением лица, интонацией голоса. Достаточно нахмуриться или покачать головой, чтобы пациент увидел в этом недобрый знак. Врач должен уметь владеть своим словом, но и его молчание не должно быть бессловесным. Пациент часто не понимает цели определенных исследований, методов лечения, их следует объяснить в доступной форме. Говоря о прогнозе заболевания, следует всегда делать упор на благоприятные моменты. По возможности так организовать свой прием, чтобы не было большого скопления пациентов перед кабинетом в коридоре, так как большинство людей любят беседовать о своих болезнях, и иногда начинаются поиски сходных признаков заболевания, обнаруживают их у себя. Все вопросы обследования, лечения, реабилитации врач должен самостоятельно решать с каждым пациентом, не перекладывая это на средний медицинский персонал, который вследствие недостаточной медицинской подготовки может неправильно информировать больного.

Список УИРС.

1. Схематично изобразите этапы обработки медицинского инструментария.