Профилактика инфекционных осложнений в гинекологии

Сепсис – генерализованная форма инфекционного заболевания,обусловленная проникновением бактериальных и вирусных культур из первичного очага инфекции в кровеносную и лимфатическую системы с последующим распространением во все ткани и органы организма.

Самыми распространенными локализационными формами сепсиса в гинекологии являются перитонеальная (брюшная полость) и тромбофлебитический (органы малого таза).

Клиническое течение заболевания, как правило, включает следующие стадии: синдром СВО (системный воспалительный ответ), вызванный операцией или травмой; сепсис (возникновение очага инфекции); тяжелый сепсис (отягощенный ДВС-синдромом и полиорганной недостаточностью); септический шок (отказ системы кровоснабжения, дисфункция внутренних органов). В зависимости от массы сопутствующих факторов течение сепсиса может сильно изменяться, в некоторых случаях (молниеносный сепсис) септический шок наступает в течении нескольких часов, именно поэтому важна максимально оперативная транспортировка больных до клиники.

Основными симптомами для клинической диагностики сепсиса являются: повышенная либо пониженная температура, признаки интоксикации организма ( слабость, отсутствие аппетита, тошнота, диарея), гипервентиляция ( повышение частоты дыхательных движений до 60ти в минуту), развивающаяся анемия, нарушение нормальной работы центральной нервной системы. Наличие уже двух из перечисленных симптомов в совокупности с возможностью инфекционного осложнения (послеродовое, послеоперационное состояние), является причиной для начала интенсивных мероприятий по точной диагностике и лечению сепсиса.

Инфекционные осложнения в послеродовой период.

По данным глубоких международных исследований, септические осложнения в последовом периоде (6-10 недель после родов), по причине высокой распространенности, занимают основной сегмент в структуре материнской смертности. Основной причиной является ряд факторов ставших неотъемлемой частью современной медицины:

• Хирургическая и гормональная коррекция невынашивания
• ЭКО, внутриматочная инсеминация и другие инвазивные способы оплодотворения
• Увеличение количества инвазивных методов обследования во время беременности
• Агрессивная лекарственная терапия в период вынашивания
• Серьезное увеличение частоты применения кесарева сечения
• Неоправданный и не контролируемый прием антибиотиков
• Значительный рост числа пациенток с тяжелыми экстрагенитальными патологиями

Основной причиной послеродовых септических осложнений является инфицирование матки в процессе родов, операции кесарева сечения и в послеродовой период. Естественная микрофлора репродуктивной системы женщины содержит большинство возбудителей сепсиса и в процессе родов возникают множественные точки проникновения инфекции в организм: травмы и разрывы матки и родовых путей, сгустки крови и остатки плацентарной ткани в матке и пр. В значительной мере процессу инфицирования способствуют : затяжные роды, наличие во время вынашивания и родов экстрагенитальных заболеваний в острой или хронической форме. Помимо матки возможны и другие места возникновения первичных очагов инфекции (молочные железы, инфицированная промежность).

Терапия послеродовых инфекционных осложнений.

Успешное лечение послеродового сепсиса возможно провести только в условиях медицинского центра, обладающего всем необходимым оснащением для интенсивной комплексной терапии и реанимационных мероприятий. Приоритетом является выявление очагов инфекции, определение возбудителя,немедленное начало антибактериальной терапии с контролем микробиологии для возможной коррекции и хирургическая санация очагов локализации сепсиса.

Основные требования к антибиотикотерапии при лечении септических осложнений:

• Правильный подбор антибактериальных препаратов. Как правило, это антибиотики широкого спектра поражающих предполагаемых возбудителей инфекции
• Назначение антибактериальных препаратов в течение часа с момента диагностики сепсиса
• Использовать комбинации антибиотиков широкого спектра если это необходимо для полного покрытия перечня возможных возбудителей
• Оперативно осуществлять замену антибактериальных препаратов, если проводимое лечение неэффективно

Параллельно с антибиотикотерапией необходимо осуществлять весь комплекс мер по интенсивной поддержке и дезинтоксикации организма: поддержание нормальной функции легких и сердца, коррекция иммунитета, коррекция метаболизма, нормализация функций кишечника и пр..

Неэффективность проводимого лечения , маточные кровотечения на фоне септического осложнения, очаги инфекции около придатков и некоторые другие факторы являются показанием к удалению матки с маточными трубами.

Профилактика инфекционных осложнений при гинекологических операциях.

Комплекс профилактических мер при кесаревом сечении включает:

• Предоперационное использование антибактериальных препаратов широкого спектра с учетом данных лабораторных исследований
• Обработка полости матки в процессе операции раствором бетадина
• Наложение на матку однорядного викрилового шва
• Дренирование брюшной полости в течение 1-2 суток после операции

И.А. Блощинская, И.Л. Зверев, С.А. Вершинина, Л.В. Смирнова
Дальневосточный государственный медицинский университет, Хабаровск

Изучена эффективность препарата Полижинакс в комплексе профилактической терапии инфекционных осложнений экстренных гинекологических операций. Обследованы 142 женщины, которым по экстренным показаниям выполнены различные внутриматочные вмешательства или гистерэктомия. Результаты исследования свидетельствуют об усилении эффекта профилактической терапии инфекционных осложнений экстренных внутриматочных операций при использовании местного антибактериального препарата – Полижинакс. Так, в группе женщин, получавших Полижинакс (ОГ), недостаточный профилактический эффект антибактериальной терапии отмечен в 8 (9,76%), а без его использования в 19 (31,67%) наблюдениях (p

В ургентной гинекологии важное место занимают различные операции и внутриматочные вмешательства [3]. В то же время 45–86% гинекологических больных имеют нарушения микроценоза влагалища, что может стать причиной развития инфекционных осложнений после хирургических вмешательств на органах малого таза. Поврежденный биологический барьер способствует снижению местного иммунитета и возрастанию вероятности восходящего пути инфицирования в послеоперационном периоде, многократно увеличивает риск гнойно-воспалительных осложнений в отдаленном периоде [4].

В условиях операционного стресса, кровопотери, механической травматизации внутренней поверхности матки особое значение в развитии гнойно-воспалительных осложнений послеоперационного периода приобретает условно-патогенная флора цервикального канала и влагалища [4].

Все перечисленные факторы требуют проведения не только профилактики, но и зачастую превентивного лечения воспалительных заболеваний после экстренных лечебно-диагностических внутриматочных операций [2].

Критериями отбора пациенток для проведения превентивной терапии являются:

• указание на наличие ИППП в анамнезе;
• наличие любых лабораторных и клинических признаков воспалительного процесса на момент проведения операции;
• вторичное бесплодие;
• привычное невынашивание;
• синдром хронических тазовых болей;
• перенесенные ранее операции на придатках матки;
• инфекции мочевыводящих путей;
• иммунодефицитные состояния.

Учитывая высокий риск контаминации раны анаэробами, предпочтение отдавали комбинации метронидазола и цефалоспоринов (различного поколения в зависимости от степени риска инфекционных осложнений) или аминопенициллинам с ингибиторами беталактамаз [1]. Важная роль активизации собственной флоры влагалища и цервикального канала в развитии восходящего пути инфицирования, роль местного иммунитета, защитная роль биологического барьера – естественной флоры влагалища, профилактическая роль в отношении развития дрожжевой инфекции на фоне антибактериальной терапии предопределили выбор нами в качестве местного профилактического средства препарат Полижинакс.

Цель настоящего исследования – оценка эффективности препарата Полижинакс в комплексе профилактической терапии инфекционных осложнений экстренных гинекологических операций.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Нами обследованы 142 женщины, средний возраст которых составил 32,7±5,9 года с колебаниями от 19 до 45 лет. Всем пациенткам, вошедшим в исследование, по экстренным показаниям проведены следующие операции: раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки (62); удаление тканей плодного яйца при аборте в ходу или неполном самопроизвольном аборте (30); инструментальное удаление длительно стоящего внутриматочного контрацептива (20); проведение гистероскопии (20); экстирпация матки по экстренным показаниям (10). Всем женщинам после проведения экстренных оперативных вмешательств с профилактической целью в течение 1–2 сут вводили антибиотики цефалоспоринового ряда с кратностью 3–4 раза или амоксиклав 1,2 г с кратностью 2 раза в сутки, а также метронидазол в дозе 500 мг с кратностью 3 раза в сутки. Все женщины были разделены на 2 группы. Основную группу (ОГ) составили 82 женщины, получавшие в составе профилактической антибактериальной терапии Полижинакс. Группу сравнения (ГС) составили 60 женщин, не получавших местного профилактического лечения. Продолжения антибактериальной терапии до 5–7 дней потребовали 8 (8,75%) женщин ОГ и 19 (31,71%) женщин ГС (рРЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительный анализ эффективности превентивной терапии инфекционных осложнений экстренных операций проводился на основании данных клинического течения послеоперационного периода, лабораторных данных, результатов бактериологического и бактериоскопического методов исследования.

Необходимость в продолжении антибактериальной терапии до 5–7 дней возникла на основании данных: повышение температуры тела через 48 часов выше 37,5 оС у 5 (6,09%) и 8 (3,33%) ОГ и ГС; наличии лейкоцитоза в анализе крови более 12,5х109/л. и сдвига лейкоцитарной формулы влево у 8 (9,76%) и 14 (23,33%) женщин ОГ и ГС; жалоб на боли внизу живота в сочетании с патологической картиной УЗИ (расширение полости матки и усиление сосудистого рисунка) у 2 (2,44%) и 6 (10%) женщин ОГ и ГС соответственно.

Сопоставимость исследуемых групп к моменту проведения экстренной операции подтверждают результаты бактериологического исследования отделяемого влагалища (табл. 1).

Таблица 1. Результаты бактериологического исследования до и после проведения превентивной терапии

Бактерии - участники микробного биоценоза гениталий, КОЕ/мл	Основанная группа, n=46		Группа сравнения, n=30
	1-е сутки	5-7-е сутки	1-е сутки	5-7-е сутки
Стафилококк золотистый	7 (15,22%)	7 (15,22%)	4 (13,33%)	4 (13,33%)
Стафилококк эпидермальный	14 (30,43%)	4 (8,69%)	10 (33,33%)	9 (30,00%)
Стрептококк	9 (19,56%)	3 (6,52%)	6 (20,00%)	5 (16,66%)
Дифтероиды	8 (17,39%)	4 (8,69%)	5 (16,66%)	3 (10,00%)
Энтерококки	11 (23,91%)	3 (6,52%)	9 (30,00%)	6 (20,00%)
Грибы рода Candida	19 (39,13%)	2 (4,34%)	12 (40,00%)	17 (56,66%)

Результаты бактериологического исследования на пятые сутки пребывания в стационаре свидетельствуют о более высоком профилактическом эффекте терапии, включающей применение Полижинакса, у женщин – носителей эпидермального стафилококка, стрептококка, энтерококка, грибов рода Candida: 2 (4,34%) и 17 (56,66%) соответственно в ОГ и ГС.

Результаты бактериоскопического исследования, также сопоставимые по всем изучаемым показателям на момент проведения операции, в значительной степени различались на пятые сутки пребывания в стационаре. Так из данных, представленных в табл. 2, следует, что профилактическое использование Полижинакса в составе превентивной терапии способствует профилактике и лечению дрожжевого вагинита: присутствие дрожжевого гриба на 5–7-е сутки отмечалось лишь у 4 (4,88%) пациенток основной группы и 20 (33,33%) пациенток группы сравнения; резкому ограничению лейкоцитоза (4 (4,88%) и 21 (35,0%) в ОГ и ГС соответственно) при сохранении стабильности естественной флоры влагалища у 42 (51,22%) пациенток ОГ и 14 (23,33%) ГС.

Таблица 2. Динамика показателей бактериоскопического исследования

Показатель	Основанная группа, n=82		Группа сравнения, n=60
	1-е сутки	5-7-е сутки	1-е сутки	5-7-е сутки
Присутствие дрожжевого грибка и его мицелия	26 (31,70%)	4 (4,88%)	19 (31,67%)	20 (33,33%)
Лейкоциты в цервикальном канале от 12 до целого поля	47 (57,32%)	14 (17,17%)	40 (66,67%)	19 (31,67%)
Лейкоциты в слизистой влагалища от 40 до целого поля	34 (41,46%)	4 (4,88%)	36 (60,00%)	21 (35,00%)
Палочка Додерляйна в большом количестве	52 (63,41%)	42 (51,22%)	32 (53,33%)	14 (23,33%)
Фагоцитоз	18 (21,95%)	1 (1,22%)	6 (10,00%)	1 (1,67%)

ВЫВОДЫ

Проведенное исследование свидетельствует о несомненном усилении эффекта профилактической терапии инфекционных осложнений экстренных внутриматочных операций при использовании местного антибактериального препарата – Полижинакса. Так, в группе женщин (ОГ), получавших Полижинакс, недостаточный профилактический эффект антибактериальной терапии отмечен в 8 (9,76%), а без его использования в 19 (31,67%) случаев (P

ЛИТЕРАТУРА
1. Мирзабалаева А.К., Кахели М.А. По-лижинакс и атрикан в лечении вульво-вагинитов различной этиологии // Вестник дерматологии и венерологии. – 1997. – № 7. – С. 72–74.
2. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Бело-церковцева Л.Д. Клинические лекции по акушерству и гинекологии. – М.: Медицина, 2000. – 379 с.
3. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Буданов П.В. Профилактика и превентивная терапия инфекционно-воспалительных осложнений внутриматочной хирургии // Вопросы гинекологии, акушерства и перина-тологии. – 2003. – Т. 2. – № 4. – С. 5–7.
4. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Основы репродуктивной гинекологии. – М.: Медпрактика. – М., 2003. – 199 с.

Периоперационная профилактика инфекционных осложнений в клинике эндоскопической гинекологии

СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ И ДИСКУССИОННЫЕ ВОПРОСЫ

Профилактика послеоперационных гнойно-септических осложнений — одна из важных задач современной хирургии [2]. Развитие послеоперационных инфекционных осложнений обусловливает увеличение затрат на антибиотики, уход за пациентами, дополнительные хирургические вмешательства и удлинение сроков госпитализации [9]. Среди известных в настоящее время специфических методов профилактики первое место по праву отводится антибиотикопрофилактике. До настоящего времени не решены многие спорные вопросы, касающиеся профилактического использования антибиотиков, а именно:

— критерии выбора больных, нуждающихся в профилактическом введении антибиотиков;

— выбор оптимального режима введения антибиотиков (включая выбор конкретного препарата и определение длительности его введения);

— оптимальное время введения анти­био­тика [1].

В общей хирургии для проведения антибиотикопрофилактики чаще всего используют β-лактамные антибиотики, а среди них — цефалоспорины [3]. Сочетание высокой эффективности и низкой токсичности цефалоспоринов делает их, пожалуй, самыми назначаемыми антибактериальными препаратами в современной клинической практике [1]. Эталоном считается цефало­спорин II поколения — цефуро­ксим, который является одним из препаратов выбора и зачастую не имеет достойных альтернатив при использовании его с профилактической целью в хирургии [1]. Общими свойствами цефалоспоринов II поколения являются повышенная активность в отношении грамотрицательных бактерий, некоторых штаммов клебсиел, протея (P.mirabilis, P.vulgaris) и благодаря этому более широкий спектр действия по сравнению с цефалоспоринами I поколения при сохранении практически одинаковой активности в отношении грамположительных кокков (стрептококки, стафилококки). Достоинством цефуроксима является устойчивость к β-лактамазам, продуцируемым H.influenzae, M.catarrhalis, E.coli, P.mirabilis [6, 7].

Избежать микробной контаминации операционной раны невозможно даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики. К окончанию операции 80–90 % ран обсеменены микроорганизмами, преимущественно стафилококками [3]. Основное правило антибиотикопрофилактики за­ключается в создании адекватных плазменных концентраций соответствующего антибиотика непосредственно перед, в течение и некоторое время после операции, то есть именно тогда, когда имеет место максимальное загрязнение операционного поля [9]. Применение антибиотикопрофилактики снижает риск и частоту послеоперационных инфекционных осложнений с 20 до 1,5–5 % [1, 2].

В современной клинической практике под антибактериальной профилактикой инфекционных осложнений понимают назначение антибактериальных препаратов пациентам без клинических и лабораторных признаков инфекции с целью предотвращения ее развития, а также при наличии признаков микробной контаминации, когда первичным методом лечения является хирургическое вмешательство [3, 5].

Антибиотикопрофилактика подразумевает назначение антибактериального средства с целью предупреждения инфекционного процесса при его отсутствии или при высоком риске развития. Все гинекологические операции относятся к условно чистым операциям, при которых риск послеоперационных инфекционных осложнений составляет 7–10 % [5].

Согласно основным положениям о рациональной антибиотикопрофилактике, бактерицидные концентрации антибиотиков в операционной ране должны сохраняться на протяжении всего периода хирургического вмешательства [1]. По мнению W. Craig (1998), для максимального антимикробного эффекта необходимо поддерживать концентрацию β-лактамных антибиотиков на уровне 4 МПК (максимальная плазменная концентрация) не только в сыворотке крови, но и в очаге инфекции [8]. Из этого следует, что цель профилактического использования β-лактамов состоит в поддержании в околораневых тканях концентраций антибиотика на уровне 4 МПК для возбудителей раневой инфекции от начала операции до момента наложения швов на рану. Так, при исследовании концентрации в сыворотке крови цефуроксима во время операций автор наблюдал снижение его до 47–30 мг/л, однако уровень его при этом все равно превышал критическую концентрацию в 4–6 раз (4 МПК) [8].

Одним из показаний к медицинскому применению препарата Кимацеф является профилактика инфекционных послеоперационных осложнений [4]. При внутривенном введении 1,5 г Кимацефа через 15 минут уровень его в плазме равен 100 мг/л, что более чем в 10 раз превышает критический уровень 8 мг/л. В терапевтических концентрациях препарат сохраняется 8 часов. В качестве критериев выбора антибиотика для профилактики гнойно-септических осложнений при проведении эндоскопических операций мы выбрали Кимацеф. При этом учитывали спектр его активности, охватывающий наиболее частых возбудителей послеоперационных инфекций, в первую очередь Staphylococcus, т.к. они вызывают 80 % от общего числа послеоперационных нагноений. При этом Кимацеф перекрывает другие эндогенные микроорганизмы, контаминирующие рану при нарушении целостности внутренних органов или слизистых оболочек [7]. При проведении антибиотико­профилактики время введения антибиотика является наиболее важным фактором. Нами учитывалось, что концентрация антибиотика в тканях сопоставима с концентрацией в сыворотке крови и достигается через 30 минут после в/в введения препарата.

Цель исследования — изучить эффективность использования Кимацефа в периоперационной профилактике инфекционных осложнений при проведении эндоскопических операций у гинекологических больных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось согласно требованиям Государственного фармакологического центра МЗ Украины, предъявляемым к клиническим исследованиям, с соблюдением принципов GSP. В исследовании приняли участие 62 пациентки, которые соответствовали критериям включения / исключения, описанным в протоколах, и находились на стационарном лечении в гинекологическом отделении.

Протокол исследования предусматривал полную информированность пациентов о цели, задачах и характере планируемых исследований, добровольное согласие пациентов на участие в них, а также возможность для пациентов свободного отказа от наблюдения и лечения на любом этапе. Он соответствовал Хельсинкской декларации и был одобрен этическими комитетами учреждений — участников работы.

Критерии исключения пациентов из исследования: больные с гиперчувствительностью к данному препарату, беременные и кормящие.

Методом случайного выбора пациенты были рандомизированы на 2 группы: 1-ю группу составили 30 пациенток, которым назначался Кимацеф (цефуроксим) с профилактической целью — 1,5 г за 30 минут до оперативного вмешательства внутривенно капельно и дополнительно через 8 и 16 часов внутримышечно по 0,75 г после операции (основная группа). 2-ю группу (сравнения) составили 32 пациентки, которым в послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия по традиционной схеме с использованием цефалоспоринов III поколения. В обеих группах проводился сравнительный анализ жалоб больных, технических особенностей операции, течения послеоперационного периода.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Возраст женщин, принимавших участие в исследовании, составил от 19 до 52 лет, средний возраст в 1-й группе составил 42,0 ± 1,63 года, во 2-й группе — 41,4 ± 2,81 года (р > 0,05).

Частота экстрагенитальной патологии в изучаемых группах была одинаковой (табл. 1). Анализ данных объективного обследования показал, что значимых различий в особенностях общего состояния здоровья не было, что позволяет считать группы ре­презентативными и исключить влияние экстрагенитальной патологии на течение послеоперационного периода в сравниваемых группах. Однако необходимо отметить, что факторами риска развития инфекционных осложнений после операции считаются: обменные и эндокринные нарушения (ожирение, диффузный зоб), инфекции другой локализации (хронический бронхит, хронический холецистит, мочекаменная болезнь), анемия, кровотечения.

Встречаемость перечисленных факторов у обследованных пациенток достаточно высока — 76,7 % в 1-й группе и 62,5 % во 2-й группе (р > 0,05), а постгеморрагическая анемия, связанная с основным гинекологическим заболеванием — лейомиомой матки, установлена у каждой третьей пациентки. Таким образом, мы имеем группу пациенток с высокой степенью риска по инфекционным осложнениям, несмотря на малоинвазивные вмешательства и так называемые условно чистые гинекологические операции.

При изучении результатов лабораторного предоперационного обследования у больных во всех группах не выявлено каких-либо значительных отклонений от нормальных показателей в анализах мочи, биохимических анализах крови и коагулограммах. Средние показатели гемоглобина, гемато­крита и количества эритроцитов у больных в исследуемых группах статистически не отличались и были ниже, чем средние в популяции.

Объем проведенных оперативных вмешательств у обследуемых больных представлен в табл. 2. Показаниями к хирургическому лечению у больных с лейомиомой матки и сочетанной доброкачественной патологией матки (аденомиоз, гиперплазия эндометрия) служили: повторяющиеся меноррагии, приводящие к анемизации, стойкий болевой синдром, требовавший применения анальгетических препаратов; нарушения функции соседних органов, проявляющиеся расстройством мочеиспускания и хроническими запорами; большой (12 и более недель) размер опухоли и наличие роста опухоли (более 4 недель за год).

У 53,3–56,2 % больных в группах показания к операции были сочетанными, т.е. имелось 2 и более фактора, определявших необходимость хирургического лечения. Лапароскопические гистерэктомии выполнялись по собственной методике в условиях общего обезболивания и эндотрахеального наркоза. Гистерэктомия сочеталась с холецистэктомией (симультанная операция) у одной пациентки (3,3 %) 1-й группы.

Объем интраоперационной кровопотери в обеих группах составил от 50 до 300 мл. Интраоперационных гемотрансфузий и инфузий плазмы не проводилось ни в одном случае.

Длительность операции в 1-й группе варь­ировала от 15 до 150 минут, в среднем составив 62,7 ± 5,7 мин. Средняя длительность операции во 2-й группе составила 61,4 ± 5,1 мин (р > 0,05). Длительность оперативного вмешательства зависела от массы удаляемой матки и наличия сопутствующих операций, а также оперативных вмешательств в анамнезе. Фрагментация макропрепарата для извлечения его из брюшной полости (морцелляция) потребовалась у 20 (66,7 %) больных в 1‑й группе и у 19 (59,4 %) во 2-й. Интраоперационных осложнений в исследуемых группах не уста­нов­лено.

В послеоперационном периоде субфебрилитет отмечен у 29 (96,7 %) женщин 1-й группы и 30 (93,7 %) женщин 2-й группы (р > 0,05), фебрилитет в первые 5 суток после операции был лишь у 2 (6,3 %) пациенток 2-й группы, у женщин 1-й группы температура выше 37,3 °С не поднималась (табл. 3).

В среднем нормализация температуры тела в 1-й группе происходила на 3,1 ± 0,2 суток, во 2‑й группе — на 4,05 ± 0,3 суток (р 0,05).

Сравнительный анализ не выявил каких-либо различий клинико-лабораторных показателей (табл. 4). Среднее содержание гемоглобина у больных обеих групп не отличалось. Среднее количество лейкоцитов в 1-й группе было статистически значимо меньшим, чем во 2-й группе. Количество сегментоядерных нейтрофилов в лейкоцитарной формуле в среднем в группах незначительно превышало нормативные показатели в 1-е сутки у женщин 2-й группы, а к 3-м суткам было нормальным. Такая же тенденция прослеживалась и в количестве палочкоядерных нейтрофилов. При анализе красной крови выявлено статистически значимое их снижение по сравнению с дооперационными уровнями в сравниваемых группах.

Продолжительность назначения анти­био­тиков во 2-й группе была статистиче­ски значимо больше, чем в 1-й группе, и составила 2,8 ± 0,6 суток против 1,13 ± 0,1 суток, р Список литературы

2. Гостищев В.К. Пути и возможности профилактики осложнений в хирургии. Рациональные подходы к профилактике инфекционных осложнений в хирургии. — Москва, 1997. — С. 11.

3. Ефименко Н.А., Гучев И.А., Сидорен­ко С.В. Инфекции в хирургии. Фармакотерапия и профилактика. — Смоленск, 2004.

4. Инструкция для медицинского применения Кимацефа.

5. Розенсон О.Л. Периоперационная антибиотикопрофилактика в хирургии // Страчун­ский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия. — М.: Боргес, 2002. — С. 395-403.

6. Сидоренко С.В., Яковлев С.В. Инфекции в интенсивной терапии. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Бионика, 2003.

7. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Коз­лов С.Н. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. — М.: Боргес, 2002.

8. Craig W.A. Antimicrobial resistense issues of the future // Diagn. Microbiol. Infect. Dis. — 1998. — Vol. 25. — P. 213-217.

9. Dionigi R., Rovera F., Dionigi G. et al. Risk factors in surgery // J. Chemother. — 2001. — Vol. 13. — P. 6-11.

Н.Е. КАН, д.м.н., А.А. БАЛУШКИНА, А.А. ВЕРЕСОВА, И.В. ЗАКРЕВСКАЯ, В.Л. ТЮТЮННИК, д.м.н., Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва

Главный метод специфической профилактики послеоперационных осложнений -- назначение антибактериальных препаратов. Ингибиторозащищенные аминопенициллины являются основной группой антибиотиков, используемых в акушерской практике для профилактики послеродовых инфекционно-воспалительных заболеваний. Однократное предоперационное введение амоксициллин/клавуланата имеет высокую клиническую эффективность, способствует снижению назначений антибактериальной терапии в послеродовом периоде.

Кесарево сечение является самой распространенной родоразрешающей операцией в современном акушерстве, при этом в настоящее время не отмечается отчетливых тенденций к снижению ее частоты во всем мире [1, 4, 10].

Среди инфекционно-воспалительных осложнений после операции кесарева сечения лидирующее место занимают раневая инфекция и послеродовый эндометрит, которые значительно реже встречаются после самопроизвольных родов [4, 6]. При отсутствии антибиотикопрофилактики раневая инфекция развивается примерно в 10% [5], при этом, по данным Американского колледжа акушеров и гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists -- ACOG), послеродовый эндометрит развивается примерно у 60% женщин, перенесших кесарево сечение в экстренном порядке, и у 24% -- в плановом [6].

Учитывая вышесказанное, в акушерско-гинекологической практике большое значение имеет профилактика послеоперационных инфекционных осложнений [2, 3]. В настоящее время доказана необходимость введения с целью профилактики перед операцией антибактериальных препаратов [8, 11, 16, 19]. Однако во многих акушерских и гинекологических отделениях сформировались неверные представления об эффективности антибиотикопрофилактики, которые не соответствуют современному взгляду на решение этой проблемы. Большинство оперирующих врачей уверены в том, что послеоперационные осложнения -- это следствие неудовлетворительной техники операции и нарушения правил асептики и антисептики. При этом значительная часть акушеров-гинекологов все же назначают антибактериальную терапию (в течение 3--7 сут.) после операции, что является неоправданным с позиций доказательной медицины.

Основной мерой профилактики инфекционной заболеваемости в послеродовом периоде является деятельность, направленная на снижение необоснованных с медицинской точки зрения абдоминальных родоразрешений и включающая прежде всего информационно-образовательную работу с женщинами и медицинскими работниками [1, 4, 14]. Непосредственно во время хирургического вмешательства частоту послеродовых инфекций позволяет снизить периоперационная антибиотикопрофилактика. В большинстве экономически развитых стран существуют Национальные рекомендации по ее проведению при операции кесарева сечения [6, 8, 19].

В настоящее время под антибиотикопрофилактикой подразумевают не профилактический курс антибиотиков после операции, а предоперационное назначение антибиотика, т. е. однократное назначение препарата только до операции. К сожалению, достаточно распространенной является ошибочная точка зрения, что продление антибактериальной профилактики на несколько дней после операции уменьшит риск инфекционных осложнений. Наоборот, необоснованно длительное применение антибиотиков в послеоперационном периоде приводит к повышению риска инфекций резистентными микроорганизмами, неэффективным материальным затратам, а также нежелательным лекарственным явлениям [3, 7, 9].

Экспериментальные и клинические данные, полученные в результате многоцентровых рандомизированных исследований, убедительно доказывают, что рациональное проведение антибиотикопрофилактики в хирургической практике снижает число послеоперационных осложнений с 20--40 до 1,5--5% [5]. В целом вопрос о проведении антибиотикопрофилактики был положительно решен давно, и в настоящее время никто не ставит под сомнение ее преимуществ.

Сегодня в литературе ведутся дискуссии о том, какие именно препараты необходимо применять с учетом клинической и фармакоэкономической эффективности. Применение антибактериальных препаратов с профилактической целью должно быть обоснованным, а показания к профилактическому назначению антибиотиков дифференцированы и взвешены [4].

Современная концепция антибиотикопрофилактики базируется на следующих принципах [5]:

• микробная контаминация операционной раны является неизбежной, даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики;
• к концу операции в 80--90% случаев раны обсеменены различной микрофлорой, чаще всего стафилококками;
• при проведении антибиотикопрофилактики не следует стремиться к полной эрадикации бактерий, значительное уменьшение их числа уже предотвращает развитие гнойной инфекции;
• эффективная концентрация антибактериального препарата в операционной ране должна быть достигнута к началу операции и сохраняться до ее окончания;
• введение антибиотика с профилактической целью осуществляется внутривенно за 30--40 мин до начала операции;
• продолжение его введения более чем через 24 ч после операции не приводит к повышению эффективности антибиотикопрофилактики.

Известно, что раневые инфекции являются наиболее часто встречающимися внутрибольничными инфекциями. В то же время акушерские пациенты восприимчивы и к другим инфекциям, требующим назначения курсов антибактериальной терапии. Следует отметить, что целью антибиотикопрофилактики является достижение необходимой концентрации антибиотика в тканях до момента их возможной микробной контаминации и поддержание этого уровня в течение всей операции и нескольких часов после вмешательства.

Необходимо сказать, что решающими для развития послеоперационной инфекции являются первые 3 ч от момента попадания бактерий в рану. Применение антибиотиков по истечении этого времени является запоздалым, а продолжение их введения после окончания операции неоправданно и не ведет к дальнейшему снижению риска инфицирования [3]. Не показано введение антибиотиков задолго до операции, т. к. в данном случае они не смогут обеспечить предоперационную деконтаминацию раны, а риск появления антибиотикорезистентных микроорганизмов существенно возрастет. Доказано, что назначение антибиотика более чем за 2 ч до операции или спустя 3 ч после нее сопряжено с большим риском развития инфекции, чем его периоперационное введение [8]. Основной вопрос, вызывающий большое количество споров, связан непосредственно с длительностью проведения антибиотикопрофилактики. Оперирующие акушеры-гинекологи не всегда могут ограничить профилактику 1--3-кратным назначением антибиотика в течение первых суток, что может быть связано со сложившимися стереотипами о длительной антибактериальной терапии в послеоперационном периоде [5]. В то же время существует значительное количество данных по самым разным видам оперативного вмешательства, свидетельствующих об отсутствии каких-либо преимуществ при продлении профилактического использования антибиотиков на 2-е и 3-и сутки после операции по сравнению с однократным их применением [18, 20].

В настоящее время ни один антибиотик или комбинация различных антибактериальных препаратов не может рассматриваться как идеальное профилактическое средство для всех операций. Выбор антибактериального препарата должен проводиться с учетом как его эффективности в отношении потенциальных экзогенных и эндогенных возбудителей бактериальных осложнений, так и его переносимости и цены [9].

Антибактериальный препарат, используемый для профилактики, должен быть эффективен в отношении основных возбудителей послеоперационных инфекций. Проводимая антибиотикопрофилактика должна предупреждать развитие двух типов инфекционных осложнений: во-первых, раневую инфекцию, в основном обусловленную возбудителями грамположительной флоры кожных покровов (преимущественно золотистый и эпидермальный стафилококки, которые являются причиной воспаления подкожной клетчатки у 70--90% больных); во-вторых, инфекцию с локализацией бактериального воспаления в других органах и тканях, непосредственно связанных с местом оперативного вмешательства. Относительно кесарева сечения антибактериальный препарат должен быть эффективен в отношении грамотрицательных бактерий и анаэробных микроорганизмов. В настоящее время послеоперационные осложнения обусловлены полимикробным спектром возбудителей с преобладанием условно-патогенной флоры, определяемой у здоровых женщин [9, 18].

Возбудителями послеродового эндометрита являются ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов (Streptococcus agactiae, Staphylococcus spp., E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Bacteroides spp., Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., G. vaginalis, C. trachomatis). Кроме приведенных бактерий, в посевах часто определяют G. vaginalis, M. genitalium, U. urealyticum, C. albicans. Однако эта флора, как правило, имеет эндогенное происхождение и проявляет, в отличие от нозокомиальной, хорошую чувствительность к антибиотикам [1, 4].

Стоит помнить о том, что выбор антибактериального препарата для профилактики более важен, чем выбор препарата для антибактериальной терапии, т. к. в данном случае препарат назначается всем пациентам, направляемым на абдоминальное родоразрешение. Более рациональные схемы эмпирической антибиотикопрофилактики могут быть рекомендованы в соответствии с результатами микробиологического мониторинга циркулирующих в отделениях микроорганизмов, включающего их идентификацию и определение чувствительности к антибиотикам и антисептикам [1, 3, 20].

Большинство возбудителей раневой инфекции и послеродового эндометрита входят в спектр антибактериального действия ингибиторозащищенных аминопенициллинов и цефалоспоринов 1-го поколения, которые рассматриваются в качестве препаратов выбора практически во всех национальных руководствах по антибиотикопрофилактике при кесаревом сечении [6, 8, 9, 13, 19].

Основу данных рекомендаций составили результаты метаанализа L. Hopkins и F. Smaill [11], включавшего 51 рандомизированное клиническое исследование, в котором было показано, что антибиотики с более широким спектром активности не имеют преимуществ перед ампициллином и цефалоспоринами 1-го поколения в качестве средств для антибиотикопрофилактики при операции кесарева сечения.

Российские эксперты в качестве препаратов выбора для антибиотикопрофилактики при оперативном родоразрешении рассматривают цефазолин, цефуроксим и ингибиторозащищенные аминопенициллины [2--5].

Широко обсуждаемым в настоящее время остается вопрос о времени введения препарата для антибиотикопрофилактики при абдоминальном родоразрешении. В связи с вероятностью негативного влияния антибиотиков на ребенка и риском развития инфекций, вызванных резистентными микроорганизмами, препарат для антибиотикопрофилактики при кесаревом сечении ранее рекомендовали вводить после пережатия пуповины. В настоящее время после получения результатов многочисленных исследований данная практика подвергается сомнению [7, 12, 13, 17]. В исследовании S.M. Owens и соавт. [15] была проведена оценка влияния изменения времени проведения антибиотикопрофилактики при операции кесарева сечения на частоту возникновения инфекции у матерей и новорожденных. Множественный регрессионный анализ показал, что проведение антибиотикопрофилактики перед разрезом кожи приводит к сокращению частоты развития эндометрита на 39% (OR 0,61; 95% CI 0,47--0,79) и на 30% раневой послеоперационной инфекции (OR 0,7; 95% CI 0,99--0,9); раннее назначение антибиотиков не оказывало нежелательного действия на частоту возникновения инфекций у новорожденных, а культурально подтвержденные случаи инфекции у новорожденных в течение первых трех дней жизни возникали с одинаковой частотой. Таким образом, авторы исследования рекомендуют проводить антибиотикопрофилактику при операции кесарева сечения перед разрезом кожи, это приводит к снижению частоты возникновения материнской послеродовой инфекции и не оказывает отрицательного влияния на новорожденного, данная тактика согласуется с основными принципами профилактического применения антибиотиков в хирургии.

В систематическом обзоре A.T. Tita и соавт. [18] была проведена оценка влияния антибиотикопрофилактики на исходы в зависимости от времени введения препарата, а также использование в качестве антибиотикопрофилактики препаратов с расширенным спектром активности. Авторами показана высокая эффективность антибиотикопрофилактики в отношении материнской инфекционной заболеваемости как в случае предоперационного введения антибиотика с узким спектром действия, так и введения антибиотика с расширенным спектром действия после пережатия пуповины.

В проведенном F.A. Nokiani и соавт. [13] рандомизированном двойном слепом исследовании было установлено, что предоперационное введение антибиотика достоверно снижало частоту послеродового эндометрита и общей инфекционной заболеваемости у матери. Различий между группами в исходах у новорожденных (подозреваемый или подтвержденный сепсис, поступление в отделение интенсивной терапии) не выявлено.

С учетом опубликованных доказательных данных международные эксперты пришли к выводу, что польза предоперационного введения антибиотика при операции кесарева сечения превышает связанные с ним риски, и рекомендовали внутривенное предоперационное введение препарата для антибиотикопрофилактики за 40--60 мин до начала хирургического вмешательства [6, 8, 19].

Большинство исследователей по вопросу о кратности введения антибиотиков для профилактики считают, что повторную дозу необходимо вводить при продолжительности хирургического вмешательства, превышающего период полувыведения используемого антибиотика в 2 раза и при общей кровопотере во время операции более 1 500 мл [19].

Учитывая вышесказанное, согласно рекомендациям международных и российских экспертов, одним из препаратов выбора для проведения антибиотикопрофилактики при операции кесарева сечения является амоксиклав, который представляет собой комбинацию амоксициллина -- полусинтетического пенициллина с широким спектром антибактериальной активности и клавулановой кислоты -- необратимого ингибитора β-лактамаз. Клавулановая кислота образует стойкий инактивированный комплекс с β-лактамазами и обеспечивает устойчивость амоксициллина к воздействию β-лактамаз, продуцируемых микроорганизмами. Клиническая эффективность комбинации амоксициллина с клавулановой кислотой была изучена на большом количестве больных с различной патологией. Микроорганизмы, продуцирующие β-лактамазы, встречаются все чаще и не только в стационарах, но и в поликлинических медицинских учреждениях, в связи с чем необходимо использовать антибактериальные препараты, обладающие высокой эффективностью к определяемой флоре.

Таким образом, применение антибиотикопрофилактики при абдоминальном родоразрешении в виде однократного предоперационного введения амоксициллин/клавуланата подтвердило его высокую клиническую эффективность в целях предупреждения послеродовых инфекционных осложнений и позволило уменьшить необходимость антибиотикотерапии, что представляет существенную экономическую значимость.