Ожог с гнойной инфекцией

Хунафин С.Н.
Зинатуллин Р.М.
Миронов П.И.
Куватов С.С.
Максютова Л.Ф.
Тимербаева Д.А.

Кафедра скорой помощи и медицины катастроф с курсом термической травмы ИПО БГМУ, г. Уфа

Инфекция является одним из ведущих факторов, определяющих патогенез не только ожоговых ран, но и ожоговой болезни в целом. Она остается одной из основных причин развития осложнений и летальных исходов у обожженных. Основную опасность при ожоговой болезни представляет раневая инфекция.

Цепь инфекции включает четыре ключевых элемента: агент или причина инфекции (чаще всего бактерии); передача инфекции; состояние макроорганизма; условия внешней среды.

Обожженные подвержены влиянию микроорганизмов независимо от того свободна или нет окружающая среда от бактерий.

Точная причина повышенной восприимчивости ожоговых больных к инфекции пока еще точно не установлена, но скорее всего это комбинация недостаточности местной резистентности и разрушения кожи из-за термического поражения. Очевидно, что основными компонентами устойчивости макроорганизма к инфицированию являются:

1. местные барьеры — кожа и слизистые;

2. неспецифические факторы защиты (комплемент, острофазные белки, система свертывания крови и др.);

3. специфические факторы защиты (клеточная система).

Предотвращение инфекции ожоговой раны состоит из трех основных компонентов

1. Программа инфекционного контроля

2. Антибиотикопрофилактика и назначение местных антисептиков.

3. Иссечение и покрытие ран.

Наряду с коррекцией нарушения физиологических и метаболических процессов в предупреждении инфекционных осложнений значительная роль придается антибактериальной терапии и организации местного лечения ожоговых ран.

Удачный выбор антибиотика, дозировка его и длительность применения являются важными факторами лечения больных с тяжелой термической травмой. К сожалению, в первые сутки получения ожога антимикробная химиотерапия, как правило, носит эмпирический характер. Это заставляет использовать максимальные дозы современных бактерицидных препаратов в “оптимальных” комбинациях при стартовой терапии ожоговой болезни. Однако, вследствие разнообразия преобладающей патогенной микрофлоры в различных регионах, а в ряде случаев и в отдельных клиниках возникает проблема разработки адекватного стартового антибактериального лечения для каждой конкретной группы больных. Кроме этого необходимо помнить, что окружение ожоговой раны лишено сосудов и по этой причине, антибиотики, которые вводятся в кровь, не всегда могут попасть в струп.

По мнению многих авторов ожоговую болезнь следует рассматривать как иммунодефицитное состояние, при котором отмечается раннее и продолжительное снижение неспецифической иммунологической защиты, а сам иммунный ответ протекает на фоне острейшего дефицита энергетических и пластических ресурсов. В силу значительного угнетения практически всех механизмов противоинфекционной защиты у ожогового больного любой локальный источник инфекции (нагноение раны) может стать триггерным механизмом быстрого развития инфекционно-токсического шока или септической МОД. Профилактика генерализации инфекционного процесса уже на стадии ожогового шока вероятно способна повлиять на прогноз течения тяжелой термической травмы.

Алгоритм иммунокоррекции с использованием церулоплазмина у больных с ожоговой травмой

Течение ожоговой болезни во всех ее периодах (периоды шока, острой ожоговой токсемии, септикотоксемии) характеризуется закономерно формирующимся иммунодефицитным состоянием. Однако, многие его параметры, оцениваемые по показателям иммунограмм больных, нивелируются или искажаются ввиду массивной терапии, включающей гемо-, плазмотрансфузии, использование иммуностимуляторов разной природы. С учетом вышепереисленного в решении проблемы профилактики и лечения гнойно-септических осложнений у пациентов с ожоговой травмой важное место занимает введение новых методов иммуннотерапии, применяемых по строгим клинико-лабораторным показаниям, выработанным на основе всестороннего изучения механизмов нарушения антиинфекционной резистентности и оценки иммунного статуса больных. Одним из наиболее перспективных средств иммунотерапии является применение эндогенных иммуномодуляторов, реализующих свои свойства по природным механизмам. С учетом этого нами была оценена возможность использования у больных с ожоговой травмой для коррекции иммунодефицитного состояния эндогенного иммуномодулятора – церулоплазмина (ЦП).

Церулоплазмин — медьсодержащий белок, присутствующий в глобулиновой фракции плазмы крови. ЦП является гликопротеином с единственной полипептидной цепью, с молекулярной массой 132 кДа, содержит 6 атомов меди. ЦП наряду с альбумином и рядом других белков можно рассматривать как транспортный белок атомов меди. Кроме того, благодаря его Fe-оксидазной активности он рассматривается как основной фактор поддержания редокс-уровня внеклеточного железа (Fe’/Fe’) и ключевой фактор утилизации организмом железа, поступающего с пищей. Так же ЦП можно рассматривать как регулятор концентрации биогенных аминов — эпинефрина и серотонина, и один из многих факторов антиоксидантной защиты организма. По некоторым данным, положительное влияние ЦП определяется защитным действием на сурфактантную систему легких.

Показано, что экзогенный ЦП обладает противовоспалительной активностью, проявляет иммунорегуляторные свойства. Установлено, что ЦП оказывает стимулирующее влияние на классический путь активации системы комплемента и проявляет опсонизирующее действие в отношении различных объектов.

Влияние ЦП на иммунные процессы до настоящего времени полностью не исследовано. Известно, что ЦП не обладает хемоаттрактантными свойствами в отношении нейтрофилов человека. В условиях эксперимента препарат снижает интенсивность процессов активации кислородзависимого метаболизма фагоцитов, что указывает на противовоспалительный характер эффектов ЦП. В то же время ЦП обеспечивает костимулирующие эффекты при добавлении в культуры стимулированных лимфоцитов, и способен снижать уровень синтеза активированными иммуноцитами цитокинов ФНО-a, ИЛ-1, 8 (но не ИЛ-6), и ИФ-g ( но не ИЛ-4). То есть, характер действия препарата на иммунные процессы в целом предполагает противовоспалительный эффект при наличии стимулирующего влияния на механизмы антителоопосредованной (“гуморальной”) иммунной защиты организма. Однако, иммуномодулирующие возможности применения церулоплазмина в разных лечебных ситуациях изучены недостаточно. Ввиду этого проведено исследование влияние препарата на иммунный статус больных в условиях ожоговой травмы.

Абсолютных противопоказаний для применения церулоплазмина нет. В редких случаях при наличии у пациента повышенной чувствительности к чужеродному белку после введения ЦП может возникнуть пирогенная реакция, которая купируется традиционными методами. При возникновении аллергической реакции рекомендуется отмена препарата.

Описание метода

Церулоплазмин вводился на ранних этапах (первые трое суток) лечения больным с ожоговой травмой средней, тяжелой и крайне тяжелой степенью тяжести (ИФ 30-130 ед) наряду с традиционным комплексом лечебных мероприятий в дозе 1.5-2 мг/кг, растворенной в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида, внутривенно со скоростью 30 капель в 1 минуту.

В процессе лечения состояние иммунной системы пациентов контролировали с помощью обычного набора тестов, применяемого для оценки иммунного статуса на ориентировочном и аналитическом уровне.

Эффективность использования метода.

У всех исследованных больных в шоковый период отмечено достаточно выраженное снижение содержания Т-лимфоцитов. При традиционном лечении оно сохранялось вплоть до периода септикотоксемии. У больных, получавших церулоплазмин, к названному периоду уровень Т-лимфоцитов был несколько выше нормального, причем, данное увеличение было обусловлено возрастанием содержания всех основных субпопуляций этих клеток, но в наибольшей степени –CD4+ лимфоцитов (Т- хелперы – индукторы). Другим показателем стимулирующего влияния церулоплазмина выступали показатели поглотительной активности фагоцитов. Фагоцитарный индекс, значительно сниженный в шоковый период у всех больных, оставался ниже нормальных значений весь период лечения без использования церулоплазмина, и восстанавливался к периоду септикотоксемии при его использовании.

Для оценки эффективности применения ЦП как средства профилактики гнойно-септических осложнений в условиях ожоговой травмы следует проанализировать клинические результаты использования препарата.

Рассматривая результаты лечения обожженных, необходимо учитывать множественность факторов, определяющих исходы и длительность лечения этих больных. В группе больных, получавших ЦП, гнойно-септические осложнения регистрировались на 18% меньше при ожогах средней степени тяжести, на 29% меньше при ожогах тяжелой степени. В группе получавших ЦП пациентов отмечена значительно более низкая летальность, чем при лечении без его применения. При этом летальность при развившихся гнойно-септических осложнениях по сравнению с таковой в группе больных с традиционным лечением снизилась втрое и составила 33%.

Таким образом, в результате проведенных исследований установлено стимулирующее влияние церулоплазмина на процессы иммуногенеза больных с ожоговой травмой. Приведенные клинические данные указывают на то, что введение ЦП на ранних этапах ожоговой болезни усиливает противомикробную резистентность пострадавших, что проявляется снижением частоты инфекционных осложнений и их неблагоприятных исходов

Профилактика гнойно-септических осложнений у больных с ожоговой травмой комплексной СПСА- вакциной

Одним из средств профилактики гнойно-септических осложнений ожоговых ран является применение специфических вакцин. Как правило, с данной целью используются специфические моновакцины. Их применение вызывает стойкий иммунитет только против одного из видов возбудителей. Нами с этой целью исследована вакцина, разработанная ГУП “Иммунопрепарат”. Это ассоциированная стафило-протейная-синегнойная вакцина состоящая из анатоксина синегнойной палочки (30 мкг), протейной химической вакцины (50 мкг), стафилококкового анатоксина (7 ЕС), цитоплазматического антигена стафилококка (1мг), сорбированных на гидроокиси алюминия.

Профилактика гнойно-септических осложнений у больных с ожоговой травмой путем использования комбинированной вакцины, содержащей анотоксины к стафилококку, синегной палочке и протею (СПСА-вакцина)

Показанием к применению препарата служило развитие у пациента токсемии или септикотоксемической стадии ожоговой болезни. Противопоказанием к применению метода является нахождение больного в состоянии ожогового шока.

СПСА-вакцина вводился на 1-3 сутки с момента получения ожоговой травмы, подкожно в область нижнего угла лопатки в количестве 0,5мл. Реиммунизация осуществляется через 14 суток после первичного введения препарата. СПСА-вакцина применена у 63 ожоговых больных с различной степенью тяжести ожоговой травмы. Контрольную группу составили 103 обожженных, получивших лечение традиционными способами.

Уровень специфических антител в крови контролировался с использованием реакции пассивной гемагглютинации (РПГА) стафилококковым, синегнойным и протейным диагностикумами. Клиническая эффективность путем сравнения частоты развития гнойно-септических осложнений, тяжести течения ожоговой болезни и особенностей репаративного процесса в опытной и контрольной групп больных.

У вакцинированных больных до введения СПСА-вакцины антитела против токсинов соответствующих возбудителей были на уровне 1:8 — 1:32 титров РПГА. После вакцинации имелось 2-6 кратное возрастание титров антител. Выявлено отсутствие в первые 7-14 суток тенденции к снижению содержания иммуноглобулинов.

Удалось достоверно сократить количество гнойно-септических осложнений и на 22,2% сроки пребывания на койке в среднем до 2,5% в стационаре пациентов с индексом Франка менее 90 единиц.

Использование полимерной биодеградируемой хитозановой пленки с антимикробным покрытием для временной защиты ожоговых ран.

Своеобразной лекарственной формой используемой для профилактики и лечения раневой инфекции являются современные раневые покрытия. По данным. Б.А. Парамонова с соавторами (2000г.) ими были обнаружены сведения о более чем 300 раневых покрытий, находящихся на разных стадиях разработки. Однако, до настоящего времени, нет универсального препарата пригодного для использования при ожогах различной глубины.

В нашей клинике исследуется возможность использования в клинической практике полимерных биодеградирующих защитных пленок на основе хитозана импрегнированных антибактериальным средством (заявка №2002108585 от 04.04.2002г. на патент РФ “Покрытие для ожоговых ран и способ его получения”)

Преимущества таких пленок перед традиционными перевязочными материалами очевидны — значительно более высокая степень защиты, принципиально большая емкость по лекарственным средствам по сравнению с импрегнированными волокнистыми материалами, возможность управлять транспортом лекарственных препаратов из пленки.

В арсенале отечественных средств такие пленки отсутствуют, хотя их производство известным технологиям получения полимерных пленок вполне может быть осуществлено и не встретит принципиальных трудностей на стадии производственного освоения. В тоже время клинические аспекты управления транспортными функциями пленок были недостаточно разработаны.

После удаления некротического эпидермиса и вскрытия пузырей, осуществляется туалет ожоговой раны 3% раствором перекиси водорода, затем на рану накладывается хитозановая пленка, обработанная 2% раствором гентамицина.

При возможности лизиса пленки протеолитическими ферментами повторное наложение пленки осуществляется по мере ее лизиса.

Вследствие значительного уменьшения количества травматичных перевязок, сокращается как частота инфицирования ожоговой раны так и предотвращается образование грубой рубцовой ткани.

Применение функциональной кровати для больных с термическим поражением кожи.

Важным компонентом профилактики нозокомиального инфицирования у обожженных больных являются и условия содержания пациента, позволяющие, прежде всего, эффективно осуществлять местное лечение ожоговых ран. Одной из составляющих данного подхода представляет собой разработка недорогих и эффективных функциональных кроватей для данного контингента больных.

С 1995 года в клинике применяется оригинальные кровати сетки с подачей теплого воздуха пациенту (Свидетельство на полезную модель №8248 от 16.11.1998г.

Одной из важных причин инфицирования ожоговых ран, является то, что в первые дни получения травмы они в хирургических стационарах городов и районов помещаются на обычные кровати со стандартными постельными принадлежностями. Вследствие этого образуется, так называемый “парниковый эффект”, создающий и поддерживающий благоприятные условия для миграции и колонизации, культивирования патогенной микрофлоры на ожоговой ране.

Нахождение пациента на кровати данной конструкции позволяет вести пациента открытым методом по принципу применения дорогих функциональных кроватей типа “Клинитрон”, которых не хватает в хирургических и специализированных ожоговых отделениях.

Кровати-сетки зарекомендовали себя высокоэффективными конструкциями для лечения ожоговых больных, дешевые по себестоимости и в обслуживании они легко выдерживают дезинфекцию агрессивными средами и позволяют осуществлять лечение больных открытым методом.

Ожоговая болезнь имеет сложный и многокомпонентный патогенез, отдельные звенья которого приобретают превалирующее значение в различные временные отрезки после получения ожога - гиповолемия, нарушения кровообращения и особенно микроциркуляции в первые сутки после получения ожога. Резко выраженная интоксикация в первые две недели, инфекция в последующий период. Это дало основания выделить в течении ожоговой болезни несколько стадий, что позволило более целенаправленно назначать лекарственные средства и манипуляции с достижением максимально положительного эффекта при лечении.

Инфекция является потенциально наиболее частым и грозным осложнение ожоговой травмы. Единственная защита от фатальной инфекции у ожоговых больных это повышенная бдительность при ежедневных осмотрах больного, строжайшее соблюдение мер изоляции, знание о наиболее частых возбудителях и поддержание адекватного иммунного статуса пациента.

5. Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции по проблеме термических поражений, Челябинск, 1999, с. 342.

6. Медицинская реабилитация больных с термическими повреждениями. Республиканский сборник научных трудов. Горький, 1981 г., с. 131.

8. Научно-исследовательский институт социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко РАМН Московский центр ВОЗ по Международной классификации болезней. Международная классификация болезней. Краткий вариант, основанный на Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, принятой 43-ей Всемирной Ассамблеей Здравоохранения. Электронная версия. Москва, 1996 г.

9. Норма в медицинской практике (справочное пособие) М., Медпресс, 2000 г., с. 143

12. Пахомов С.П., Хирургия ожогов у детей. Нижегородский институт травматологии и ортопедии. 1997 г., с.207.

13. Хунафин С.Н., Легос А.А., Крыкля А.С., Штабель А.В., С.С. Куватов С.С., Трапезников А.В., Оказание квалифицированной медицинской помощи при обморожениях и при ожогах. Методическая рекомендация. Уфа, 1997, с. 12.

А.А. АЛЕКСЕЕВ, профессор; А.Э. БОБРОВНИКОВ, доцент

Ожоги являются одним из широко распространенных видов травматизма. В России ежегодно регистрируется более 400 тысяч пациентов с термическими ожогами. При этом только 30% из их числа нуждаются в госпитализации, остальные больные лечатся в поликлинике. Кроме того, большинство больных с последствиями термической травмы после выписки из стационара также продолжают лечение и реабилитацию в амбулаторных условиях. Поэтому эффективное лечение пострадавших от ожогов зависит не только от специалиста-комбустиолога, работающего в ожоговом центре. Во многом квалифицированная медицинская помощь при ожогах на поликлиническом этапе определяет их дальнейшее течение, возможность развития осложнений и исход травмы.

Местное лечение ожогов проводится на всех этапах эвакуации и лечения обожженных в соответствии с установленным объемом медицинской помощи для каждого из этапов.

Первая помощь пострадавшим от ожогов должна оказываться сразу, уже на месте происшествия и начинаться с прекращения действия термического агента и по возможности удаления всех материалов, соприкасающихся с обожженной поверхностью (одежда, украшения и т.д.). Далее при локальных ожогах до 10% поверхности тела необходимо охлаждение поврежденных участков кожи не менее 15—20 минут с помощью воды или использования холодных предметов. Немедленное, не позднее 30 минут после травмы охлаждение обожженной поверхности сокращает время перегревания тканей, препятствуя действию термического агента на глубжележащие ткани. Охлаждение уменьшает отек и снимает боль, оказывает большое влияние на дальнейшее заживление ожоговых ран, предупреждая углубление повреждения. Больному также следует дать обезболивающие и антигистаминные препараты, при обширных ожогах согреть и при отсутствии рвоты напоить. На период транспортировки пострадавших в лечебное учреждение при наличии ограниченных ожогов первичной повязкой может являться сухая асептическая повязка, при обширных ожогах для этих целей используют стандартные контурные повязки или стерильные простыни. Первичная повязка не должна содержать жиры и масла в связи с возникающими впослед­ствии трудностями при туалете ран, а также красители, т.к. они могут затруднить распо­знавание глубины поражения.

В поликлиниках и амбулаториях может оказываться медицинская помощь больным с термическими поражениями, в том числе по срочным показаниям и в порядке подготовки пострадавшего к транспортировке в специализированный или хирургический стационар. При этом тактика лечения определяется возможностью его продолжения амбулаторно или необходимостью госпитализации в стационар. Критериями для госпитализации обожженных являются обширность и глубина ожогов, их локализация, наличие термоингаляционного поражения, сочетанной травмы и сопутствующих заболеваний, а также возраст пострадавшего. Следует заметить, что при первичном осмотре определить глубину ожогов бывает нелегко. Чаще всего истинную глубину ожога удается установить только через 5—7 дней.

Для врача-хирурга амбулаторно-поликлинического звена необходимо иметь четкие представления о показаниях для госпитализации пострадавших от ожогов:

Глубокие ожоги IIIБ—IV степени.Поверхностные ожоги I—II степени — более 15% поверхности тела.Пограничные ожоги IIIA степени — более 5% поверхности тела.Ожоги особых локализаций (лицо, кисти, стопы или половые органы).Термоингаляционное поражение.Ожоговый шок.Общая электротравма.Комбинированная или сочетанная травма.Раневые инфекционные осложнения.

Показания для амбулаторного лечения обожженных

Взрослые пациенты с поверхностными ожогами I—II степени могут лечиться амбулаторно, если площадь поражения не превышает 10—15% поверхности тела, а при пограничных ожогах IIIA степени — 5% поверхности тела, также возможно амбулаторное лечение небольших по площади точечных глубоких ожогов, например от попадания брызг горячего масла. Для этой категории больных основным является местное консервативное лечение ожоговых ран.

Цели местного лечения ожогов I—II—IIIА степени

Местное лечение при ожогах I—II—IIIА степени должно быть направлено на создание наиболее благоприятных условий для их заживления в оптимальные сроки и предусматривать защиту раны от механического повреждения и инфицирования, а при необходимости и эффективное лечение раневой инфекции и стимуляцию репаративных процессов.

Первичный туалет ожоговой раны

Местное лечение начинается с первичного туалета ожоговой раны. После обезболивания осторожно, минимально травматично очищают ожоговую поверхность от загрязнения, инородных тел и обрывков эпидермиса. Рану обрабатывают растворами антисептиков. Вскрывшиеся пузыри удаляют. Крупные невскрывшиеся пузыри надрезают у основания и, не удаляя эпидермис, эвакуируют содержимое. Более мелкие пузыри можно не вскрывать. В случае нагноения содержимого пузырей отслоенный эпидермис следует удалить. Свернувшийся сухой фибрин лучше не удалять, так как при этом травмируются подлежащие ткани, лечение в этих случаях проводится под тонким струпом. Всем обожженным также показано проведение профилактики столбняка.

Местное лечение поверхностных и пограничных ожогов

Лечение ожогов I—II—IIIА степени можно проводить как открытым, так и закрытым методом. При этом в зависимости от характера создаваемой раневой среды эти методы реализуются с помощью сухого или влажного способов. Лечение ожоговых ран открытым методом возможно на лице, в области половых органов и промежности, где повязки затрудняют уход и физиологические отправления. В этих случаях применяют раствор йодопирона, аэрозоли, а также кремы, содержащие препараты серебра. Однако в амбулаторных условиях методом выбора является закрытый метод с использованием различных повязок.

У пострадавших с локальными ожогами I—II степени возможно применение аэрозольного препарата Ацербин, обладающего антисептическим и ранозаживляющим действием. Его можно использовать уже при оказании первой помощи. Ацербин при необходимости наносится несколько раз в день на рану, которая закрывается стерильной повязкой, пропитанной раствором.

После удаления отслоенного эпидермиса при отсутствии признаков инфекции достаточно применения атравматичных повязок (Парапран, Воскопран, Бранолинд и другие), однократного наложения которых на пове­р­­­­­­х­­ностные ожоговые раны бывает достаточно для последующей эпителизации под повязкой. Можно использовать и другие раневые покрытия (Активтекс, Апполо), а также повязки с растворами антисептиков или антибиотиков, мазями на водорастворимой основе или кремами на основе сульфадиазина серебра.

При ожогах IIIА степени, а также мелких глубоких ожогах IIIБ степени лечение можно начинать с влажновысыхающих повязок с растворами Йодопирона (Бетадин, Повидон-йод), способствующих формированию тонкого, состоящего из некротизированных слоев кожи и фибрина, струпа. К недостаткам последних следует отнести болезненность при первых перевязках. Под сухим струпом ожоги могут заживать без нагноения. В случаях, когда сухой струп сформировать не удается, уже спустя неделю после травмы развивается его нагноение и отторжение. Лечение следует продолжить повязками с мазями на водорастворимой основе, а отторгающийся струп удалять во время перевязок.

В то же время использование в качестве носителя лекарственных препаратов марлевых повязок имеет ряд недостатков. Удаление присохших повязок из марли на перевязках, даже несмотря на отмачивание, приводит к травматизации молодого эпителия и нарушению спонтанной эпителизации раны, а сами перевязки болезненны. Поэтому

Одним из видов современных повязок являются раневые покрытия Активтекс, представляющие собой текстильную основу, пропитанную гелеобразующим полимером и содержащую различные лекарственные вещества в виде депо-системы. В зависимости от входящих в состав лекарственных препаратов могут применяться различные виды покрытий с антибактериальным, обезболивающим и кровоостанавливающим действием. Лечебное действие компонентов, входящих в состав покрытий Активтекс, проявляется только во влажном состоянии, в связи с чем требуется увлажнение повязки перед применением и в дальнейшем периодически 1—2 раза в день. Преимуществами противоожоговых повязок Активтекс являются отсутствие необходимости их предварительной (непо-средственно перед применением) подготовки и пролонгированные лечебные свойства.

Перевязки следует производит не реже 2 раз в неделю. Если у больного повышается температура, усиливаются боли и отек в области раны, повязка промокает гноем, ее следует заменять чаще. Перевязки следует выполнять щадяще, не травмируя тонкий слой растущего эпителия, особенно при лечении ожогов IIIА степени, когда идет эпителизация из сохранившихся дериватов кожи.

Современной альтернативой сухому способу местного лечения, когда эпителизация поверхностных ожогов происходит под струпом, является создание на ране влажной среды. Влажная среда благотворно влияет на процессы регенерации, при этом сами перевязки проходят атравматично.

Повязочный влажный способ местного лечения ожогов реализуется с помощью использования различных пленочных, гидрогелевых, гидроколлоидных и губчатых повязок, а также кремов на основе сульфадиазина серебра.

При лечении поверхностных и пограничных ожогов высокоэффективны различные пленочные повязки. В то же время отсутствие у пленочных повязок дренирующих свойств требует более частого (ежедневного) перевязывания, особенно при обильном раневом отделяемом. Поэтому применение окклюзирующих повязок противопоказано при лечении гнойно-некротических и инфицированных ожоговых ран с микробной обсемененностью более 104 микробных тел/см2.

При лечении ограниченных поверхност­ных и пограничных ожогов широко применяются повязки, содержащие гидрогели. Хорошую эффективность при лечении ожоговых ран II—IIIАБ степени, а также длительно существующих ран показывают формоустойчивые гидрогелевые покрытия (Гелепран, Гидросорб). Повязка Апполо на сетчатой основе с аморфным гидрогелем выгодно отличается от своих западных аналогов наличием анилокаина в качестве анестетика и йодовидона в качестве антисептика. Возможно также эффективное использование гидроколлоидных повязок (Гидроколл).

Применение биологических материалов при лечении поверхностных ожогов I и II степени нецелесообразно. При лечении пограничных ожогов IIIА степени в условиях поликлиники могут использоваться различные губчатые покрытия (Альгимаф, Альгикол, Сюспур-дерм и др.) Они не требуют частых перевязок, поглощают раневой детрит и способствуют регенерации.

Использование гидрогелевых, гидроколлоидных и губчатых повязок в связи с активной сорбцией отделяемого позволяет выполнять перевязки через 2—3 суток, а в случае отсутствия отделяемого и плотной фиксации повязок к ране их можно оставлять до полной эпителизации и самостоятельного отделения от зажившей поверхности.

Широкое распространение при лечении обожженных получили кремы с серебром, выпускаемые под различными названиями (Аргосульфан, Дермазин, Эбермин), которые поддерживают влажную раневую среду, создают благоприятные условия для эпителизации и являются эффективными средствами для местного лечения поверхностных и пограничных ожоговых ран, особенно в комплексе с пленочными покрытиями.

Применение этих препаратов целесообразно при клинических признаках инфекции и выраженном нагноении ожоговых ран. Кроме них возможно использование раствора Йодопирона (Бетадина) и Лавасепта. В лечении инфицированных ожоговых ран хорошо зарекомендовали себя марлевые повязки с многокомпонентными мазями на водорастворимой (полиэтиленгликолевой) основе (Левомиколь, Левосин, Диоксидиновая, Йодопироновая, Бетадиновая), которые можно использовать в I и II фазах раневого процесса.

При неосложненном течении раневого процесса, правильном выборе методов и средств местного лечения ожоги II степени заживают через 1—2 недели после травмы, ожоги IIIА степени — к 18—21 дню. Длительное консервативное лечение незаживающих ожоговых ран в условиях поликлиники является ошибкой. Все ожоговые раны, не зажившие в течение 3—4 недель, особенно занимающие площадь более 0,5% площади тела, являются глубокими и, скорее всего, нуждаются в проведении аутодермопластики.

Лечение обожженных, выписанных из стационара, с небольшими остаточными ранами, оставшимися после поверхностных ожогов и на участках приживших трансплантатов у оперированных по поводу глубоких ожогов, проводится по общим принципам местного лечения, указанным выше.

Критериями успешного лечения обожженных является не только заживление ран, но и хорошие функциональные и косметические результаты. По данным разных исследований, в 10% случаев после ожогов II степени, в 55—62% после ожогов IIIА степени и в 30—40% случаев после аутодермопластики по поводу глубоких ожогов IIIБ—IV степени развиваются гипертрофические и келоидные рубцы.

При проведении реабилитации перенесших ожоги важно учитывать, что у многих пациентов имеются психические отклонения, связанные с сознанием своей неполноценности. Данное обстоятельство требует особого подхода и часто необходимости медикаментозной коррекции. Кроме развития рубцов и деформаций у пациентов, перенесших тяжелую ожоговую болезнь, могут иметься различные нарушения функций внутренних органов, требующие привлечения к обследованию и лечению таких пострадавших соответствующих специалистов. В нашей стране пока еще нет единой системы реабилитации пострадавших от ожогов. Обучение хирургов поликлиник особенностям лечения и реабилитации пострадавших от ожогов с привлечением специалистов ожоговых отделений может являться одним из путей решения этой задачи. Большее внимание должно уделяться также совершенствованию системы врачебно-трудовой экспертизы лиц, перенесших ожоги, и их трудоустройству.

Появление и внедрение в клиническую практику новых лекарственных препаратов и раневых покрытий делает реальным повышение качества медицинской помощи больным с термическими поражениями, в том числе в условиях поликлиники, при условии соблюдения соответствующих протоколов и стандартов лечения.