Поражение слюнных желез при красной волчанке

Оглавление диссертации Гайдук, Игорь Викторович :: 2005 :: Москва

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1.1. Этиология и патогенез поражения слюнных желёз у больных ревматоидным артритом и системной красной волчанкой.

1.1.2. Критерии диагноза синдрома Шегрена. Дифференциальная диагностика синдрома и болезни Шегрена.

1.2. Методы обследования слюнных желёз.

1.3. Морфологическое исследование биоптатов малых слюнных желёз.

1.4. Офтальмологические изменения у больных СШ.

1.5. Изменения в слюнных железах у больных ревматоидным артритом и системной красной волчанкой.

1.6. Биологические модели аутоиммунных заболеваний.

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

2.1. Материал исследования.

2.1.1. Характеристика морфологического материала

2.1.2. Экспериментальный материал.

2.2 Методы исследования.

2.2.1. Клинические и лабороторные методы исследования.

2.2.2. Морфологические методы исследования.

2.2.3. Офтальмологические методы исследования.

ГЛАВА 3 Результаты собственных исследований.

3.1. Экспериментальный раздел. Модели аутоиммунных заболеваний.

3.2. Клинический раздел.

3.2.1. Характеристика больных контрольной группы.

3.2.2.Характеристика больных ревматоидным артритом с системными проявлениями.

3.2.3. Характеристика больных ревматоидным артритом с полиартритической формой.

3.2.4. Характеристика больных системной красной волчанкой.

3.3. Сравнение полученных результатов.

3.4. Динамические изменения в слюнных железах у больных СШ в сочетании с ревматоидным артритом и системной красной волчанкой.

3.4.1. Динамические изменения в слюнных железах у больных СШ в сочетании с ревматоидным артритом.

3.4.2. Динамические изменения в слюнных железах у больных СШ в сочетании с системной красной волчанкой.

Введение диссертации по теме "Стоматология", Гайдук, Игорь Викторович, автореферат

Заболевания слюнных желёз при аутоиммунных процессах неоднократно описаны в литературе (Варшавский А. И., 1999; Денисов А. Б., 2000; Колесов В. С., 1987; Павлова М. JL, 2001; Перминова И. С., 1983; Пожарицкая М. М., 1989; Раденка-Лоповок С. Г, 1989, 1997; Ромачёва И. Ф., 1973; Ронь Г. И., 1985, 1992; Симонова М. В., 1982, 1997,2000; Andonopoulos А. Р., 1987; Moutsopolos Н. М., 1979; Fox R. I., 1985; Bray J., 1999; Daniels Т.Е., 1994; Matsumura R., 1998; Patel Y.I., 2000; Kalk W.W., 2002;) и др. Эти работы посвящены клинической и морфологической характеристике слюнных желёз при БШ и СШ. Особенности поражения слюнных желёз при СШ в сочетании с РА и СКВ отражены в работах А. И. Варшавского, 1999; М. В. Симоновой, 1982, 1997, 2000; А. P. Andonopoulos, 1987; С. Bodeutsch, 1991; L. М. Syijanen, 1982; L. М. Helenius, 2001, Т. Uhlig, 1999 и др.

Однако большинство авторов описывали БШ, дифференциальная диагностика между БШ и СШ часто проводится по клинико-иммунологическим показателям, а состояние слюнных желёз не учитывается, в некоторых работах больные с БШ и СШ были объеденены в одну группу (Ронь Г. И., 1992). Однако, практика показывает, что несмотря на схожесть эти заболевания имеют различный характер течения. Было отмечено, что заболевания слюнных желёз сопровождаются нарушениями со стороны иммунной и других систем организма (эндокринной, нервной, пищеварительной, дыхательной), что связано с тем, что слюнные железы играют определённую роль в поддержании многих параметров гомеостаза организма (Алексеева О. П., Комарова А. Г., 1994; Денисов А. Б., 2000; Афанасьев В. В., 1994).

Известные формы патологии слюнных желёз, которые обозначаются как сиаладеноз и сиаладенит часто имеют сходное клиническое течение. В последнее время широко обсуждается вопрос о возможном переходе сиападеноза в сиаладенит, однако сведения о таком переходе у больных с аутоиммунными заболеваниями отсутствуют (Афанасьев В. В., Щипский А.4 ч

B., 2001; Фахрисламова JI. Р., 2003). В то же время недостаточно раскрыты вопросы клинической характеристики различных форм сиаладеноза и сиаладенита (интерстициального, паренхиматозного, протокового), недостаточно сведений о распространённости поражения слюнных желёз при ревматических заболеваниях и методах их выявления.

В ревматологической практике не всегда акцентируется внимание на состоянии слюнных желёз при различных формах ревматического процесса, что затрудняет своевременную диагностику стоматологической патологии. Хронические заболевания слюнных желёз при РА и СКВ протекают клинически многообразно и часто не укладываются в симптомокомплекс СШ (Васильев В. И., Симонова М. В., Раденска-Лоповок С. Г., 1995). Трудности в диагностике также связаны с отсутствием единых диагностических критериев СШ (Васильев В.И., Симонова М. В., Сафонова Т. Н., 2001; Vitali

C., Bombardieri S., 1996).

О динамических изменениях в слюнных железах у больных аутоимунными заболеваниями, сообщается в единичных работах (Jonsson R., 1993; Vivino F. В., 2002). Их наблюдения в основном касаются малых слюнных желёз, в то время как сведения о динамических изменениях на сиалограммах у больных аутоиммунными заболеваниями практически отсутствуют. Именно у больных ревматоидным артритом и системной красной волчанкой чаще других воспалительных заболеваний соединительной ткани встречается синдром Шегрена и другая патология слюнных желёз, но эти проблемы хуже освещены в литературе.

Изучение особенностей течения и патогенез РА и СКВ проводится на спонтанных моделях аутоиммунных заболеваний у мышей, гибридах новозеландских чёрных и белых мышах (F1NZB/NZW) и линии MRL/1 соответственно (Плесковская Г. Н., 1991, 2001; Hoflman, 1984; Dixon F.J., 1985 и др). Однако, патология слюнных желёз у биологических моделей

СКВ и РА изучена недостаточно, хотя именно на этом материале существует возможность определить стадийность синдрома Шегрена, а также возможность перехода сиаладенита и сиаладеноза в синдром Шегрена. Отсутствуют данные о полиморфной патологии слюнных желёз у этих животных.

Всё это свидетельствует о необходимости проведения углублённых исследований, актуальность которых подтверждается потребностью практической стоматологии.

Выявить изменения в слюнных железах при ревматоидном артрите и системной красной волчанке, усовершенствовать диагностику и определить возможные динамические изменения в слюнных железах у этих больных.

1. Изучить проявления патологии слюнных желёз у больных ревматоидным артритом и системной красной волчанкой.

2. Определить частоту развития синдрома Шегрена, сиаладеноза и сиаладенита у больных ревматоидным артритом и системной красной волчанкой.

3. Изучить морфологические изменения малых слюнных желёз у больных ревматоидным артритом и системной красной волчанкой,

4. Изучить морфологические изменения в поднижнечелюстных слюнных железах мышей — моделей аутоиммунных заболеваний: модель ревматоидного артрита (МШУ1) и системной красной волчанки - гибриды

5. Разработать схему диагностики изменений слюнных желёз при ревматоидном артрите и системной красной волчанке.

Работа является первым обобщающим трудом, посвященным изучению особенностей выявления и диагностики патологии слюнных желёз у больных РА и СКВ. Больные указанными ревматическими заболеваниями характеризуются полиморфной патологией слюнных желёз, а именно развитием СШ, хронического сиаладенита и сиаладеноза. Впервые были выделены больные с полным и неполными диагностическими симптомами СШ. Полные диагностические критерии синдрома Шегрена должны включать: наличие сухого кератоконъюнктивита, паренхиматозного паротита, морфологические изменения характерные для СШ, наличие жалоб на постоянную сухость во рту и/или глазах при обязательном присутствии аутоиммунного заболевания. Отсутствие одного или двух симптомов, не исключают диагноз СШ.

Патологические процессы в слюнных железах больных СШ подвержены динамическим изменениям как в сторону улучшения, так и ухудшения. Сиалографические изменения выявляются чаще морфологических.

В поднижнечелюстных слюнных железах аутоиммунных мышей линий МИЬ и NZB/NZW морфологически были выявлены изменения характерные для начальной и выраженной стадий СШ, однако сиаладеноз у них выявлен не был.

Всем больным РА и СКВ с подозрением на наличие СШ, должно быть проведено унифицированное обследование, включающее сиалометрию, сиалографию, биопсию малых слюнных желёз, обязательны консультации окулиста и ревматолога.

Различия экспериментальных и клинических данных, которые выражались в отсутствии морфологических изменений, характерных для сиаладеноза в поднижнечелюстных слюнных железах аутоиммунных мышей и наличие его в клинике, может указывать на: 1) различный патогенез развития патологии слюнных желёз; 2) наличие лекарственного патоморфоза, в биоптатах малых слюнных железах больных РА и СКВ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1) Больные ревматическими заболеваниями, в частности системной красной волчанкой и ревматоидным артритом характеризуются полиморфной патологией слюнных желёз, а именно развитием синдрома Шегрена, хронического сиаладенита и сиаладеноза.

2) Существует полный и не полный набор диагностических симптомов, характерных для синдрома Шегрена. Всем больным с подозрением на наличие СШ, должно быть проведено унифицированное обследование, включающее сиалометрию, сиалографию, биопсию малых слюнных желёз.

Ревматические болезни получили большую распространенность в современном мире. Тенденция к увеличению больных с системными проявлениями наблюдается каждый год. Врачи стоматологи играют особую роль в лечении некоторых форм ревматических состояний. Именно стоматолог может первым обнаружить первые симптомы заболевания в ротовой полости или в челюстно-лицевой области. Среди сотни аутоиммунных заболеваний для врача стоматолога играет первостепенную роль синдром Шегрена.

Синдром Шегрена - системное заболевание, для которого характерно 3 главных признака: ксеростомия, полиартрит и ксерофтальмия [4].

Частота распространенности синдрома находится в пределах от 1 до 3%, в ревматологической практике встречается на одном уровне с системной красной волчанкой. Заболеванию подвержены в 20 раз чаще женщины старше 35 лет, чем мужчины, реже дети [4].

Предположительная причина этого заболевания - вирусная инфекция слюнных желез, в результате которой происходит нарушение иммунных механизмов регуляции системы организма [10]. Часто синдром Шегрена проявляется на фоне аутоиммунных заболеваний. Есть другая теория, по которой считается, что особая роль в развитии синдрома принадлежит вирусу Эпштейн-Бара [6].

У людей, которые склонны к заболеванию, обнаруживают HLA-B8 и HLA-DR3 антигены гистосовместимости [3].

Для синдрома Шегрена характерно поражение паренхимы слюнных желез. В них находят инфильтрат из CD - 4 лимфоцитов и B - лимфоцитов. Клетки воспалительного ряда выделяют активно действующие вещества: интерлейкин- 2, y-интерферон, цитокины. В тканях слюнной и слезной железы происходит атрофия эпителия вследствие повреждения ацинарных клеток, сужение просвета протоков [3,7-8].

Клинические проявления при синдроме Шегрена условно подразделяют две группы:

1) симптомы, связанные с изменениями в слюнных и слезных железах - ксеростомия, конъюнктивит, воспаление околоушной слюнной железы - паротит, сухость слизистых оболочек носа, гортани и трахеи. Отличительной чертой является возникновение хронического атрофического ринита, ларингита, бронхита [6];

2) проявления в системах и органах: полиартрит, генерализованная лимфаденопатия, миозит, гломерулонефрит [2,7-9].

Пациенты обращаются к врачу с жалобами на сухость во рту, паротит, слабость и повышенную утомляемость, артралгия, затруднение глотания, осиплость голоса, першение, царапанье в горле, кашель, прогрессирование развития кариеса зубов [6].

Начальные симптомы могут появиться вследствие изменения слизистой оболочки: покрасневшая сухая слизистая оболочка полости рта, атрофированные сосочки языка, гиперемия языка и чувство жжения, покалывания, отсутствие слюны в области уздечки языка, развитие стоматита и гингивита, сухость губ и их шелушение.

Суставной синдром встречается у 55-80% больных. Самыми характерными проявлениями его является поражение мелких суставов костей с припухлостью, артрит крупных суставов. К проявлениям в дыхательной системе относят интерстициальный пневмонит, который обычно имеет доброкачественное течение, ведущим симптомом является одышка.

Поражение органов выделительной системы зафиксировано у 15% больных. Чаще всего поражается канальцевая система нефрона с развитием дистального или проксимального канальцевого ацидоза, аминоацидурии или фосфатурии [4,5]. Они являются признаками интерстициального нефрита, гломерулонефрита, нефротический синдрома.

Поражение ЦНС встречается редко (10-12% случаев), но среди клинических проявлений имеет место быть стволовой синдром и мозжечковый синдромы, энцефалопатия, мигрень, афазия, множественная мононейропатия, радикулоневропатия, туннельная невропатия [4,5].

Клинический диагноз синдром Шегрена ставят исходя из 6 критериев. Для постановки заболевания у больного должны быть не менее 3-х из 6 признаков.

1. Признак поражения глаз: сухой кератоконьюктивит более 3 месяцев и ощущение инородного тела в области глаза;

2. Симптомы поражения рта: ксеростомия и припухлость слюнных желез;

3. Глазные тесты: тест Ширмера и окрашивание участка на роговице;

4. Положительный результат биопсии губ;

5. Ротовые тесты;

6. Иммунологический анализ крови на положительные анти-Ro(SSA) и/или La(SSB) антитела.

Для определения поражения слюнных желез используют следующие методы:

• Сиалография околоушной слюнной железы с омнипаком;

• Биопсия желез нижней губы, поднижнечелюстных желез;

• Сиалометрия - метод, основанный на измерении стимулированной секреции слюны;

• Ультразвуковое исследование слюнных желез;

• Магнитно-резонансное исследование слюнных желез.

Для диагностики поражения глаз используют:

• Окрашивание эпителия конъюктивы и роговицы флюоресцеином;

• Тест Ширмера (снижение выделения слезной жидкости после стимуляции нашатырным спиртом)

При лабораторной диагностике у больных наблюдается повышенная скорость оседания эритроцитов, у 30% анемия и у 26% лейкопения с развитием иммунной нейтропении, диспротеинемия, наличие ревматоидных и антинуклеарных факторов встречается у 95-100% факторов, снижение С4 компонента комплемента, повышение Ig A, G, M [1,8,9].

Онкологические оложнения: при несвоевременной диагностике у больных синдромом Шегрена возникают злокачественные опухоли - лимфосаркома слюнных желез. При этом у больных наблюдается увеличенные слюнные железы, а также лимфатические узлы и селезенка. Происходит развитие доброкачественная инфильтрация ткани почки лимфоидными элементами - гиперглобулинемическая пурпура.

При таких состояниях больные должны находиться под постоянным медицинским контролем с проведением биопсий. Необходимо обращать внимание на развитие злокачественных лимфом после курса радиотерапии околоушных слюнных желез, также необходимо помнить, что у больных с синдромом Шегрена повышен риск развития рака кожи.

К сожалению, смертельный исход может наступить в результате инфекции в легких, почечной недостаточности или лимфомы.

Лечение: главная цель - перевести заболевание в фазу ремиссии, улучшить качество жизни больных и попытаться помешать развития опасных для жизни осложнений. Терапия синдрома Шегрена должно быть комплесной, и проводится стоматологом, окулистом и терапевтом. Для начала пациенту проводят лечение по поводу сухости глаз и рта. Больным прописывают специальные глазные капли. При сухости кожи назначают лубриканты. Пациенту необходимо вести правильный режим дня. Больной должен использовать искусственные заменители слюны для полоскания рта. Также врач наряду с главным лечением прописывает пациенту препараты, усиливающие слюноотделение, витамины: А, Е, В и аскорбиновую кислоту, редких случаях применяют кортикостероидную терапию перорально один раз в день [1,7-9].

Больной с синдромом Шегрена должен исключить факторы, способствующих усилению сухости слизистых оболочек: сухой воздух, сигаретный дым, сильный ветер, длительное зрительное или психоэмоциональное напряжение.

Для облегчения симптомов сухого рта рекомендовано частое, но в малых количествах употребление воды или жидкости, которая не содержит сахар. Полезно использовать жевательную резинку и леденцы без сахара [2].

Пациент должен тщательно следить за гигиеной полости рта, использовать зубную пасту и ополаскиватель с добавлением ионов фтора, ежедневно проводить тщательный уход за зубными протезами и регулярно посещать врача стоматолога.

При лечении проявлений со стороны желез внешней и внутренней секреции используют препараты, похожие по химическому составу со слюной человека на основе муцина и карбоксиметилцеллюлозы, которые обладают свойством увлажнения, особенно во время ночного сна. Для повышения выработки железами слизистого секрета используют пилокарпин или цевимелин [2].

В последние годы появился новый метод лечения заболевания, который дал положительные результаты. Это пульс-терапия мелилпреднизолоном. Этот метод используют при тяжелых случаях заболевания. У больных отмечалось уменьшение признаков сухости со стороны ротовой полости и глаз, улучшались показатели иммунологических тестов.

Без рецепта

Дарья Бочурная, Борисов.

— Синдром Шегрена — аутоиммунное поражение соединительной ткани с вовлечением в патологический процесс слюнных и слезных желез, которое характеризуется хроническим прогрессирующим течением. Причины заболевания неизвестны. Большинство исследователей рассматривают болезнь

Шегрена как следствие патологической иммунной реакции на вирусную инфекцию. Название дано в честь шведского офтальмолога Хенрика Шегрена, который впервые описал синдром. Он может существовать как сам по себе (первичный), так и развиться через несколько лет после начала других ревматических заболеваний — ревматоидного артрита, системной красной волчанки, склеродермии, первичного билиарного цирроза (вторичный).

При болезни Шегрена снижена секреция слезной жидкости. Больные жалуются на ощущения жжения, царапины и песка в глазах. Позднее появляется светобоязнь, снижается острота зрения. Вторым обязательным и постоянным признаком является поражение слюнных желез с развитием хронического воспаления. Поздняя стадия проявляется резкой сухостью полости рта, невозможностью говорить, проглатывать пищу, не запивая ее жидкостью. Сухость носоглотки может приводить к временной глухоте, развитию отита и осиплости. Частый признак болезни Шегрена — и сухость кожи. Возможно также поражение сосудов в виде мелкоточечных кровянистых высыпаний на теле, которые сопровождаются зудом, болезненным жжением. Но специфических лабораторных признаков этого заболевания нет. Отмечается воспалительная реакция крови, а также наличие антинуклеарных антител, антиядерных и ревматоидных факторов.

Нет пока и специфического лечения, направленного на восстановление функции желез. Поэтому оказывается симптоматическая и поддерживающая помощь, в основном ревматологами. Основной акцент делает на гормоны и цитостатические иммунодепрессанты. На начальной стадии заболевания при отсутствии системных признаков и при умеренных нарушениях лабораторных показателей целесообразно длительное лечение преднизолоном в малых дозах. На выраженной и поздней стадиях необходимо назначение преднизолона и цитостатиков долгим курсом. Пульс–терапия их высокими дозами с последующим переводом на умеренные — наиболее эффективный метод при тяжелых проявлениях болезни Шегрена. При таких серьезных осложнениях, как полиневрит, васкулит, поражении почек, к лечению добавляются экстракорпоральные методы: плазмаферез, гемосорбция, плазменная ультрафильтрация. Остальные препараты назначаются в зависимости от состояния и сопутствующих заболеваний врачами специального профиля (офтальмологами, оториноларингологами, гепатологами, нефрологами, онкологами, пульмонологами и другими). Местная терапия при поражении глаз проводится препаратами искусственных слез. Ускорить же заживление слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ при возникновении эрозий и трещин удается с помощью масел шиповника и облепихи, солкосериловой и метилурациловой мазей. При сухости слизистой оболочки носа применяют турунды с физиологическим раствором. При наличии признаков хронического гастрита с секреторной недостаточностью в течение длительного времени проводят заместительную терапию (соляная кислота, натуральный желудочный сок, пепсидил). Недостаточность функции поджелудочной железы требует постоянного приема ферментов, а при болях в мышцах и суставах назначают нестероидные противовоспалительные препараты. При синдроме Шегрена повышен риск кариеса, поэтому необходим еще и тщательный уход за зубами. Порой надо также соблюдать диету и ограничить физические нагрузки.

Синдром Шегрена не угрожает жизни больного, но способен снизить ее качество. При своевременно начатом лечении удается замедлить прогрессирование заболевания, восстановить трудоспособность пациента.

, MD, The University of Vermont Medical Center

Last full review/revision February 2018 by Alana M. Nevares, MD

СШ возникает преимущественно у женщин среднего возраста. При отсутствии ассоциированного с ним заболевания классифицируется как первичный. Кроме этого, СШ развивается приблизительно у 30% пациентов с такими аутоиммунными заболеваниями, как РА, СКВ, системный склероз, смешанное заболевание соединительной ткани, тиреоидит Хашимото, первичный билиарный цирроз или хронический аутоиммунный гепатит. У таких пациентов СШ классифицируется как вторичный. Идентифицированы генетические детерминанты заболевания (в частности, антигены HLA-DR3 у представителей европеоидной расы при первичном СШ).

Патофизиология

Происходит инфильтрация паренхимы слюнных, слезных и других экзокринных желез СО4 + Т-лимфоцитами с небольшим количеством В-лимфоцитов. Т-лимфоциты продуцируют воспалительные цитокины (в т. ч. ИЛ-2, гамма-интерферон). Клетки слюнных протоков также способны продуцировать цитокины, повреждающие экскреторные пути. Атрофия эпителия слезных желез приво­дит к сухости роговицы и конъюнктивы (сухой кератоконъюнктивит). Лимфоцитарная инфильтрация и пролиферация клеток протоков околоушной железы вызывают сужение их просвета, а в некоторых случаях – формирование компактных клеточных структур, называемых миоэпителиальными островками, в результате может развиться атрофия железы. Сухость, атрофия слизистой оболочки и под-слизистого слоя желудочно-кишечного тракта и их диффузная инфильтрация плазматическими клетками и лимфоцитами могут приводить к развитию соответствующих симптомов (например, дисфагии).

Клинические проявления

Часто при синдроме Шегрена изначально поражаются глаза и полость рта; иногда эти симптомы являются единственными. Синдром сухого глаза может вызвать ощущения "песка" в глазах. В тяжелых случаях развивается тяжелое поражение роговицы с отслоением фрагментов ее эпителия (нитчатый кератит), что может приводить к ухудшению зрения. Снижение слюноотделения (ксеростомия) вызывает нарушение жевания, глотания, способствует возникновению инфекции грибками рода Candida, кариеса и образованию конкрементов слюнных протоков. Кроме того, возможно снижение способности к восприятию запаха и вкуса. Возможно также развитие сухости кожи, слизистых оболочек носа, гортани, глотки, бронхов, вульвы и влагалища. Сухость дыхательных путей может приводить к развитию кашля. Возможно также развитие алопеции. У трети больных регистрируют увеличение околоушных слюнных желез, которые обычно имеют плотную консистенцию, ровный контур и несколько болезненны. Увеличение может быть асимметричным, однако чрезмерное непропорциональное постоянное увеличение одной железы может указывать на опухоль и требует проведения оценки. Хроническое увеличение слюнных желез редко сопровождается болезненностью при отсутствии обструкции или инфекции.

Поражение суставов при СШ обычно бывает неэрозивным и недеформирующим. Артралгии отмечаются примерно у 50% больных. Артрит возникает примерно у 33% больных, имеет ту же локазизацию, что и при РА, но не приводит к формированию эрозий.

К другим распространенным экстрагландулярным проявлениям относятся генерализованная лимфаденопатия, феномен Рейно, интерстициальное поражение легких (которое является частым, но только в редких случаях тяжелым) и васкулит. Васкулит иногда протекает с поражением периферических нервов (периферическая полинейропатия или множественный мононеврит) или ЦНС, или может вызывать кожные высыпания, включая пурпуру, и гломерулонефрит. Вовлечение в заболевание почек может вызывать почечный тубулярный ацидоз, нарушение концентрационной способности, образование конкрементов в почках или интерстициальный нефрит. Возможно развитие псевдолимфом, В-лимфом или макроглобулинемии Вальденстрема. Вероятность развития неходжкинских лимфом у таких пациентов в 40 раз выше, чем у здоровых людей. Возможно также развитие хронических заболеваний гепатобилиарной системы и панкреатита (ткань экзокринной части поджелудочной железы имеет сходство со слюнными железами).

Диагностика

Оценка глазных и оральных симптомов

Исследование слезных и слюнных желез

В ряде случаев биопсия слюнных желез

Синдром Шегрена должен быть заподозрен у больного, имеющего сухость глаз и полости рта, увеличение слюнных желез, периферическую нейропатию, пурпуру или необъяснимый канальцевый ацидоз. Такие пациенты нуждаются в дополнительном обследовании, включающем исследование глаз, слюнных желез и серологические тесты. Для диагностики первичного СШ предложены различные критерии. Последние модификации американо-европейских критериев для классификации первичного СШ были предложены в 2016 году (см. Таблица критериев для классификации первичного синдрома Шегрена Американской коллегии ревматологов/ Европейской лиги по борьбе с ревматизмом; 1). Не каждый пациент, которому выставлен клинический диагноз СШ, соответствует предложенным критериям, но критерии дают полезные рекомендации для оценки и применяются к пациентам, у которых есть хотя бы 1 симптом, относящийся к сухости глаз или ротовой полости:

Глазные симптомы: ≥ 3 месяцев ежедневных, постоянных, неприятных ощущений сухости глаз, рецидивирующее ощущение песка в глазах или использование заменителей слез ≥ 3 раз в день

Оральные симптомы: > 3 мес ежедневного ощущения сухости во рту или ежедневного использования жидкостей для облегчения проглатывания сухой пищи

Для соответствия критериям пациенты, у которых есть по крайней мере 1 симптом, относящийся к сухости глаз или ротовой полости, также должны иметь оценку ≥ 4 (см. Таблица критериев для классификации первичного синдрома Шегрена Американской коллегии ревматологов/Европейской лиги по борьбе с ревматизмом).

Кроме того, модификации критериев включают критерии исключения. Пациенты, которые соответсвуют следующим критериям исключения, не имеют первичного СШ:

Лучевая терапия области головы и шеи в анамнезе

Острый инфекционный гепатит C (подтвержденный ПЦР)

Реакцией ТПХ ("трансплантат против хозяина")

Болезнь, связанная с иммуноглобулином класса G

Лабиальная слюнная железа с очаговым лимфоцитарным сиаладенитом и фокусной оценкой † ≥ 1

Анти-SSA антитела (анти-Ro)

Оценка окрашивания тканей глаза ‡ ≥ 5 (или оценка ван Бийдервельда ≥ 4), по крайней мере на 1 глазу

Тест Ширмера ≤ 5 мм/5 мин, по крайней мере на 1 глазу

Нестимулированная общая скорость слюноотделения ≤ 0,1 мл/мин §

*Для соответствия критериям включения пациенты должны иметь баллы ≥ 4, по крайней мере 1 симптом сухости глаз или полости рта и не иметь критериев исключения.

Пациенты, которые соответсвуют следующим критериям исключения, не имеют первичного синдрома Шегрена:

Лучевая терапия области головы и шеи в анамнезе

Острый инфекционный гепатит C (подтвержденный ПЦР)

Реакцией ТПХ ("трансплантат против хозяина")

Болезнь, связанная с иммуноглобулином класса G

† Фокусной оценкой является количество воспалительных инфильтратов, содержащих по меньшей мере 50 клеток, присутствующих в 4 мм 2 единицы поверхности железы.

‡ Как описано в Whitcher JP, Shiboski CH, Shiboski SC, et al: A simplified quantitative method for assessing keratoconjunctivitis sicca from the Sjögren's syndrome international registry. Am J Ophthalmol149(3): 405–415, 2010. doi: 10.1016/j.ajo.2009.09.013.

§ Как описано в Navazesh M: Methods for collecting saliva. Ann N Y Acad Sci 694:72–77, 1993. doi: 10.1111/j.1749-6632.1993.tb18343.x.

Изменено из Shiboski CH, Shiboski SC, Seror R, et al: 2016 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism classification criteria for primary Sjögren's syndrome: A consensus and data-driven methodology involving three international patient cohorts. Arthritis Rheumatol 69(1):35–45, 2017. doi: 10.1002/art.39859.

Наиболее распространенными причинами сухости глаз и сухости ротовой полости (симптомы сухости) являются старение и употребление медикаментов, но иногда при увеличении околоушной железы вместе с симптомами сухости необходимо дифферинциировать СШ от таких заболеваний как гепатит С, ВИЧ, булимия и саркоидоз. Если подчелюстные железы увеличены, особенно у пациентов с панкреатитом в анамнезе, следует рассмотреть IgG4-ассоциированное заболевание (характеризующееся лимфоплазматической инфильтрацией и фиброзом различных органов).

Оценка функции слезных желез может оцениваться по тесту Ширмера: определяют количество слез, выделяющихся в течение 5 мин после раздражения путем помещения полоски фильтровальной бумаги под нижнее веко. В молодом возрасте длина увлажненной части полоски в норме составляет 15 мм. У большинства больных с СШ данный показатель менее 5 мм, хотя приблизительно у 15% могут быть ложноположительные и еще у 15% – ложноотрицательные результаты. Высокоспецифичным тестом является окрашивание глаз при закапывании глазных капель, содержащих раствор бенгальской розы или лиссамина зеленого. Суммарная оценка окрашивания тканей глаза (ООТК) отмечается для каждого глаза (2). При исследовании со щелевой лампой разрыв флуоресцирующей пленки менее чем через 10 сек также является характерным признаком.

Поражение слюнных желез может быть подтверждено снижением выработки слюны (менее ≤ 0,1 мл/мин), что оценивается путем непосредственной регистрации, сиалографии или сцинтиграфии слюнных желез, хотя эти исследования используют нечасто. Продукцию слюны можно качественно оценить с помощью нескольких методов (3), в том числе измерения количества слюны под языком. В качестве альтернативы можно удерживать шпатель у слизистой щеки в течение 10 сек. Если язык лезвия падает сразу же при ее отпускании, выделение слюны считается нормальным. Чем труднее удалить шпатель, тем более выражена сухость во рту. У женщин след губной помады на зубах может быть полезным индикатором сухости во рту.

Аутоантитела обладают ограниченной чувствительностью и чрезвычайно низкой специфичностью. Они включают определение антител к Ro (SS-A— Системная красная волчанка (СКВ)) или к ядерным антигенам (обозначаются как La или SS-B), антинуклеарных антител или выявление повышенного уровня антител к гамма-глобулину. Ревматоидный фактор присутствует у > 70% пациентов. В 70% случаев отмечается увеличение СОЭ, в 33% – анемия и до 25% пациентов имеют лейкопению. Однако в качестве новых классификационных критериев включены только аутоантитела к СШ-A.

Гистологические изменения оценивают при биопсии малых слюнных желез и слизистой оболочки щек. Биопсию слюнных желез обычно выполняют в тех случаях, если диагноз не удается установить с помощью исследования аутоантител или при наличии серьезной органной патологии. Характерными гистиологическими признаками поражения малых слюнных желез являются множественные крупные скопления лимфоцитов с атрофией ацинусов. Биопсия может осложниться длительными дизестезиями.

1. Shiboski CH, Shiboski SC, Seror R, et al: 2016 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism classification criteria for primary Sjögren's syndrome: A consensus and data-driven methodology involving three international patient cohorts. Arthritis Rheumatol 69(1):35–45, 2017. doi: 10.1002/art.39859.

2. Whitcher JP, Shiboski CH, Shiboski SC, et al: A simplified quantitative method for assessing keratoconjunctivitis sicca from the Sjögren's syndrome international registry. Am J Ophthalmol 149(3):405-415, 2010. doi: 10.1016/j.ajo.2009.09.013.

3. Navazesh M: Methods for collecting saliva. Ann N Y Acad Sci 694:72–77, 1993. doi: 10.1111/j.1749-6632.1993.tb18343.x.

Прогноз

Смерть может наступить в результате инфекции легких и, реже, вследствие почечной недостаточности или лимфомы. Ассоциированные аутоиммунные системные заболевания могут определять прогноз.

Лечение

Симптоматическое лечение сухих симптомов

Избегать усугубляющих факторов

Кортикостероиды или ритуксимаб при тяжелой форме заболевания

Гидроксихлорохин и/или метотрексат при костно-мышечных проявлениях

Лечение начинают с назначения локальной терапии по поводу сухости глаз и рта. При других системных проявлениях СШ лечение проводят с учетом их тяжести и характера органной патологии. Важно обращать внимание на препараты, которые пациент принимает по поводу других заболеваний и которые могут усиливать сухость. Обычно для подавления прогрессирования болезни и уменьшения артралгий назначают гидроксихлорохин по 5 мг/кг массы тела перорально один раз в день, но при мышечно-скелетных проявлениях можно также назначить метотрексат.

При сухости глаз следует использовать специальные глазные капли (вначале гипромеллозу или метилцеллюлозу). Проводят также дренаж слезных протоков, местно – циклоспорин. При сухости кожи и влагалища применяются лубриканты.

При сухости слизистой оболочки рта полезно постоянное в течение дня питье жидкости маленькими глотками, жевание не содержащих сахар жевательных резинок и использование искусственных заменителей слюны, содержащих карбоксиметилцеллюлозу, в виде жидкости для полоскания рта. Кроме того, должны быть исключены лекарственные препараты, снижающие слюноотделение (антидепрессанты, антигистаминные, антихолинергические средства). Необходимы тщательная гигиена полости рта и регулярное наблюдение у стоматолога. Образовавшиеся конкременты необходимо сразу удалять без повреждения ткани слюнной железы. Болевой синдром, обусловленный внезапным увеличением слюнной железы, наилучшим образом купируется теплыми компрессами и анальгетиками. Пилокарпин перорально 5 мг 3 раза в день или цевимелина гидрохлорид перорально по 30 мг 3 раза в день могут стимулировать слюноотделение, но противопоказаны при бронхоспазме и закрытоугольной глаукоме.

Иногда показано агрессивное системное лечение; оно обычно рассматривается для пациентов с ассоциированными заболеваниями (например, тяжелый васкулит, неврит зрительного нерва или вовлечение внутренних органов). При тяжелой степени криоглобулинемического васкулита, периферической нейропатии/множественного мононеврита, выраженном отеке околоушной железы, обширном поражении легких или воспалительном артрите, которые не поддаются небиологической терапии может потребоваться применение кортикостероидов (например, преднизон 1 мг/кг перорально раз в день) или ритуксимаба. (См.также Руководство по лечению ревматологических проявлений SS (treatment guidelines for rheumatologic manifestations of SS)).

Основные положения

СШ следует подозревать у пациента, испытывающего сухость глаз и полости рта, увеличение слюнных желез, периферическую нейропатию, пурпуру или ацидоз почечных канальцев неясной этиологии.

Диагноз подтверждается на основании специфических клинических критериев.

Следует лечить симптомы сухости симптоматично (например, местными увлажняющими средствами) и избегать факторов, приводящих к сухости, особенно препаратов, снижающих функцию слюнных желез.

У пациентов с серьезными заболеваниями (например, тяжелый васкулит или поражение внутренних органов), проводят лечение кортикостероидами и иногда другими иммуносупрессантами.