Присоединившаяся легочная инфекция при аденокарциноме

Мы продолжаем публиковать главы из книги "Паллиативная помощь больным" под редакцией Айрин Салмон (начало - см. "СД" № 1' 2000).

Одышка - это неприятное чувство затруднения дыхания, которое нередко сопровождается тревогой. Одышка чаще всего возникает или усиливается в последние несколько недель перед смертью.

Одышку, как правило, сопровождают такие симптомы, как тахипноэ (учащение дыхания) и гиперпноэ (увеличение глубины дыхания). Частота дыхания в покое при одышке может достигать 30-35 в минуту, а физическая нагрузка или состояние тревоги могут увеличить этот показатель до 50-60 в минуту.

Однако следует иметь в виду, что ни тахипноэ, ни гиперпноэ не могут служить диагностическими признаками одышки. Одышка - явление субъективное, поэтому она (как и боль) должна оцениваться на основании описания больным своего самочувствия.

Дыхание человека контролируется дыхательными центрами в стволовой части мозга. Объем дыхания в значительной степени определяется химическим составом крови, а темп дыхания - механическими стимулами, передаваемыми по блуждающему нерву.

Повышение темпа дыхания приводит к относительному увеличению мертвого объема дыхания, уменьшению приливного объема и понижению альвеолярной вентиляции.

У некоторых пациентов с одышкой при физической нагрузке бывают приступы дыхательной паники. Во время этих приступов у больных возникает такое чувство, будто они умирают. При этом страх, вызванный одышкой, а также недостаточная осведомленность об этом состоянии вызывают усиление тревоги, что в свою очередь увеличивает частоту дыхания и, как следствие, усиливает одышку.

Причин возникновения одышки достаточно много: она может быть спровоцирована непосредственно самой опухолью, последствиями онкологического заболевания, осложнениями в результате лечения, сопутствующими заболеваниями, а также комбинацией вышеперечисленных причин.

К причинам, спровоцированным непосредственно самой опухолью, относятся одно- или двусторонний плевральный выпот, закупорка главного бронха, инфильтрация легкого раком, раковый лимфангит, сдавливание органов средостения, выпот в перикарде, массивный асцит, растяжение живота.

Причины, являющиеся следствием онкологического заболевания и/или потери сил: анемия, ателектаз (частичное спадение легкого), легочная эмболия, пневмония, эмпиема (гной в плевральной полости), синдром кахексии-анорексии, слабость.

Одышку могут вызвать такие осложнения лечения рака, как лучевой фиброз и последствия химиотерапии, а также сопутствующие заболевания: хронические неспецифические заболевания легких, астма, сердечная недостаточность и ацидоз.

При возникновении одышки следует объяснить больному его состояние и ободрить его, чтобы уменьшить чувство страха и тревоги, а также попытаться изменить его образ жизни: составить режим дня так, чтобы после нагрузки всегда следовал отдых, при возможности помогать пациенту по дому, с покупкой продуктов и т.д.

Лечение будет зависеть от причин, вызвавших одышку. Если причины возникновения состояния обратимы, то помочь может присутствие близких, успокаивающая беседа, прохладный сухой воздух, релаксационная терапия, массаж, а также такие виды лечения, как акупунктура, гипноз.

При дыхательной инфекции назначают антибиотики, при хронической закупорке бронхов / спадении легких, сдавливании органов средостения - откашливающие средства, кортикостероиды (дексаметазон, преднизалон); при раковом лимфангите показана лучевая терапия, при плевральном выпоте - лазерная терапия, при асците - кортикостероиды, при сердечной недостаточности - плевродез, откачивание жидкости, мочегонные средства, парацентез, переливание крови, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента; при легочной эмболии - антикоагулянты.

Также при одышке могут помочь бронходилятаторы. Морфин уменьшает позыв к дыханию, и его можно использовать для уменьшения одышки (если пациент уже принимает морфин, то следует увеличить дозу этого лекарства на 50%, если пациент еще не получает морфин, то хорошая начальная доза - 5 мг каждые 4 часа). Диазепам (реланиум) применяется, если больной испытывает чувство тревоги. Начальная доза препарата - 5-10 мг на ночь (2-3 мг для очень пожилых пациентов). Спустя несколько дней, если у больного возникнет избыточная сонливость, можно снизить дозу. Кислород также может быть полезным, если вдыхать его за несколько минут до и через несколько минут после физической нагрузки.

Медсестра должна постоянно контролировать, насколько удовлетворяются ежедневные нужды больного (умывание, прием пищи, питья, физиологические отправления, потребность в движении). Необходимо либо предотвращать одышку, чтобы пациент справлялся с удовлетворением этих нужд сам, либо обеспечивать ему надлежащий уход, если он сам не способен ухаживать за собой.

Медсестре следует иметь четкое представление о причинах одышки и применять соответствующее лечение. При инфекции органов дыхания необходимо сообщить об этом врачу, обеспечить больного плевательницей для сбора мокроты, сделать все, чтобы сократить до минимума риск распространения инфекции, придать пациенту положение, способствующее лучшей вентиляции легких, а также применить постуральный дренаж.

При уходе за больным с одышкой медсестре следует сохранять спокойствие и уверенность в себе, нельзя оставлять пациента одного. Ему необходимо создать максимально комфортную среду - открыть окна или поставить рядом вентилятор, а также предоставить возможность легко подать сигнал тревоги. Следует поощрять пациента делать дыхательные упражнения и обучить его технике релаксации.

Медсестре следует также заранее обучить больного, как контролировать дыхание во время приступов дыхательной паники. Во время приступа необходимо обеспечить больному успокаивающее присутствие. Также может помочь прием диазепама на ночь (5-10 мг).

Икота - это патологический дыхательный рефлекс, характеризующийся спазмом диафрагмы, приводящим к резкому вдоху и быстрому смыканию голосовых складок с характерным звуком.

Потенциальных причин возникновения икоты достаточно много. При далеко зашедшем раке большинство случаев икоты обусловлены растяжением желудка (в 95% случаев), раздражением диафрагмы или диафрагмального нерва, токсическими эффектами при уремии и инфекции, опухолью центральной нервной системы.

Возможные способы экстренного лечения - стимуляция гортани, массаж места соединения твердого и мягкого неба с помощью палочки с ватой, применение мышечных релаксантов, а также сокращение растяжения желудка, повышение парциального давления СО2 в плазме. Сократить растяжение желудка можно с помощью мятной воды (капнуть масло мяты перечной в воду), которая способствует срыгиванию избытка желудочного газа благодаря расслаблению нижнего пищеводного сфинктера; метоклопрамида (церукала), который сокращает нижний пищеводный сфинктер и ускоряет опорожнение желудка, а также средств, уменьшающих количество газов (например, диметикон). При этом мятную воду и церукал нельзя принимать одновременно.

Повысить парциальное давление СО2 в плазме возможно с помощью обратного вдыхания воздуха, выдохнутого в бумажный мешок, или задержки дыхания.

Среди мышечных релаксантов баклофен (10 мг внутрь), нифедипин (10 мг внутрь), диазепам (2 мг внутрь).

Центрального подавления рефлекса икоты можно достичь с помощью приема галоперидола (5-10 мг внутрь) или хлорпромазина (аминазина) (10-25 мг внутрь).

Большинство же "бабушкиных средств" от икоты заключаются в прямой или в непрямой стимуляции гортани. Например, быстро проглотить две чайных (с верхом) ложки сахара, быстро выпить две маленькие рюмки ликера, проглотить сухарик, проглотить раздробленный лед, бросить холодный предмет за ворот рубашки (блузки).

Шумное дыхание (предсмертные хрипы) - звуки, которые образуются в процессе колебательных движений секрета в нижней части глотки, в трахее и в главных бронхах за счет вдохов и выдохов и не обязательно являются признаком близкой смерти. Шумное дыхание характерно для больных, которые слишком слабы, чтобы откашляться.

В этих случаях необходимо положить больного на бок, чтобы улучшить дренаж дыхательных путей. Даже небольшое изменение положения может значительно успокоить дыхание.

Снизить выделение секрета у 50-60% больных поможет гиосцина бутилбромид (бускопан, спанил).

Очень важен также правильный уход за полостью рта, особенно если больной дышит через рот. Так как в этом случае пациент ощущает сильную сухость во рту, следует периодически протирать полость рта больного влажным тампоном и наносить на губы тонкий слой вазелина. Если больной может глотать, следует давать ему понемножку пить.

Очень важно уделять внимание близким пациента, по возможности объяснить им суть происходящего, обеспечить психологическую поддержку и обучить правилам ухода за больным.

Шумное и частое дыхание умирающего - явление, которое свидетельствует о последней попытке организма бороться с необратимой терминальной дыхательной недостаточностью. Создается впечатление жестоких страданий пациента, что нередко вызывает сильный стресс у близких и соседей по палате. При этом закупорки дыхательных путей может и не быть.

В подобных случаях медсестре, прежде всего, следует добиться уменьшения частоты дыхания пациента до 10-15 в минуту с помощью внутривенного или внутримышечного введения морфина. При этом может потребоваться двух- или трехкратное увеличение дозы морфина по сравнению с дозой, которая требовалась для обезболивания. При избыточных движениях плечей и грудной клетки можно ввести пациенту мидазолам (10 мг подкожно, а затем каждый час, по необходимости) или диазепам (10 мг внутримышечно).

Кашель - это сложный дыхательный рефлекс, задача которого - вывести посторонние частицы и избыток мокроты из трахеи и крупных бронхов. Кашель - своего рода защитный механизм. Однако продолжительные приступы кашля изматывают и пугают, особенно если кашель усугубляет одышку или связан с кровохарканьем. Кашель также может привести к тошноте и рвоте, костно-мышечным болям и даже к переломам ребер.

Кашель бывает трех типов: влажный кашель при способности больного к эффективному откашливанию; влажный кашель, но больной слишком слаб, чтобы откашляться; сухой кашель (то есть мокрота не вырабатывается).

Основные причины кашля можно условно разделить на три группы: вдыхание инородных частиц, избыточная бронхиальная секреция и аномальная стимуляция рецепторов в дыхательных путях, например за счет действия антигипертензивных лекарств, таких как каптоприл и эналаприл.

При далеко зашедшем раке кашель может вызываться сердечно-легочными причинами (введением жидкостей через нос, курением, астмой, хроническими обструктивными заболеваниями легких, сердечной недостаточностью, инфекцией органов дыхания, опухолью легкого и средостения, параличом голосовых связок, раковым лимфангитом, плевральным и перикардиальным выпотом), а также причинами, связанными с патологией пищевода (желудочно-пищеводным рефлюксом), аспирацией при разных патологических состояниях (нервно-мышечных болезнях, рассеянном склерозе, инсульте).

Лечение кашля зависит как от причины, так и от цели лечения. Например, цель лечения кашля у умирающих - создание им максимального комфорта. При этом бороться следует лишь с обратимыми причинами. Так, существенный противокашлевый эффект от прекращения курения наступает через 2-4 недели. Но проживет ли больной этот срок?

Существует довольно широкий круг мероприятий и лекарств, облегчающих кашель. Среди них паровые ингаляции с бальзамом (ментоловым, эвкалиптовым) или без такового, бромгексин, раздражающие муколитики (стимулируют образование менее вязкого бронхиального секрета, но раздражают слизистую желудка и могут вызывать тошноту и рвоту) - йодид калия, антиструмин, йодид 100/200; химические муколитики (изменяют химический состав мокроты и таким образом понижают ее вязкость), например ацетилцистеин (АЦЦ), а также центральные противокашлевые препараты - кодеин, морфин.

Среди нелекарственных мероприятий надо отметить придание пациенту удобной для откашливания позы, обучение его эффективному откашливанию, советы избегать видов лечения и факторов, провоцирующих кашель.

Медсестра должна быть бдительной в отношении признаков инфекции дыхательных путей и осложнений, а при появлении таких признаков - немедленно сообщать врачу. Необходимо помогать больному при осуществлении гигиены полости рта, а при появлении первых признаков стоматита - проводить необходимые лечебные мероприятия.

Следует успокаивать и ободрять пациентов и их близких. Например, уменьшить страх пациента, страдающего кровохарканием, и его близких поможет применение белья и носовых платков, окрашенных в темный, например зеленый, цвет.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Пневмония – инфекционное поражение альвеол, сопровождающееся инфильтрацией клетками воспаления и экссудацией паренхимы, как ответ на внедрение и пролиферацию микроорганизмов, в стерильные (в норме) отделы респираторного тракта. В разделе пневмоний не рассматриваются поражения легких при инфекционных заболеваниях, относящиеся к другим нозологическим формам: чуме, брюшном тифе, туляремии и др. Если следовать приведенному определению для постановки диагноза пневмонии, то ни один из критериев диагноза не может быть объективно доказан. Ни воспаление, ни поражение альвеол. И только по косвенным данным (определение возбудителя в мокроте или нарастание титра антител в крови) можно судить об инфекционном характере поражения легких. Прямым доказательством воспаления в легочной паренхиме и выявление возбудителя возможно только при морфологическом исследовании материала, полученного при биопсии. Симптомокомплекс, включающий кашель с мокротой и/или кровохарканье, боли в грудной клетке обычно при кашле и глубоком дыхании, повышение температуры и симптомы интоксикации, не является характерным только для пневмонии, но выявляется и при ряде других заболеваний легких. Наиболее часто встречающимися являются: – рак легких; – тромбоз и эмболия легочной артерии; – туберкулез легких; – ОРВИ; – острый и инфекционное обострение бронхита; – плеврит; – бронхоэктазы; – острые формы альвеолита; – легочный микоз; – инфекционные болезни (тиф, туляремия, инфекционный гепатит и др.). Привычный алгоритм клинического мышления предусматривает решение (часто неосознанное) следующих вопросов при встрече с больным: – болен ли пациент; – если болен, то какие органы и системы вовлечены в процесс; – если поражены легкие, то каков характер поражения; – если пневмония, то какова ее этиология. Следование этому алгоритму позволяет достигать максимальной эффективности лечения. Важную роль при этом играет дифференциальная диагностика.

Дифференциальная диагностика при пневмониях Клинико–анамнестические критерии

• Контакт с больным туберкулезом • Чаще, даже при видимом остром начале, прослеживается постепенное нарастание клинической симптоматики. • Относительно легко переносимая интоксикация по сравнению с подобным объемом поражения легочной ткани другой этиологии. • Скудная физикальная симптоматика, несоответствующая значительным R–логическим изменениям. • Сухой кашель, чаще слизистая, чем гнойная, мокрота. • Изолированный плеврит, особенно в молодом возрасте.

Инфарктная пневмония при ТЭЛА и тромбозе легочной артерии Поражение вен нижних конечностей и таза в анамнезе. Чаще эмбологенный тромбоз локализуется в подколенном (20%), илиокавальном сегментах. Вены верхних конечностей (8%) и полости сердца (2%) – менее значимы, как причины ТЭЛА. Следует отметить, что только в 40% клиника тромбоза вен предшествует ТЭЛА. Развитию симптомокомплекса пневмонии (кашель, кровохарканье, интоксикация) предшествуют одышка и боли в груди, степень выраженностикоторых зависит от калибра пораженного сосуда легких. При ТЭЛА не должно смущать наличие эмболии по большому кругу, так как через незаращенное овальное окно при изменившейся гемодинамике эмболы попадают в большой круг.

– стенокардитические, инфарктные при сопутствующем поражении венечных артерий; – распирающие при повышении давления в легочной артерии; – плевральные при развитии инфарктной пневмонии с плевритом; – в правом подреберье (абдоминальные) из–за острой недостаточности кровообращения и растяжения Глиссоновой капсулы печени.

– внезапная; – не связанная с физической нагрузкой; – нехаратерно положение ортопноэ; – поверхностное дыхание.

Кровохарканье при ТЭЛА:

На вторые–третьи сутки после развития инфарктной пневмонии.

Хрипы, притупления, повышение температуры тела, интоксикация, акцент второго тона на легочной артерии, набухание шейных вен – не имеют специфических, характерных только для ТЭЛА черт и являются поздними признаками. Следует отметить, что все симптомы, связанные с повышением давления в легочной артерии, встречаются только при массивной ТЭЛА (50% поражения сосудов).

Постепенное, но неуклонное прогрессирование одышки, характерное для интерстициального поражения, не вызывает трудности в плане дифференциальной диагностики с пневмонией. Острая форма (десквамативная пневмония Либова, синдром Хаман–Рича) достоверных клинических отличий от бактериальной пневмонии не имеет. Чаще всего после неуспешного лечения антибиотиками назначение стероидов с выраженным положительным эффектом позволяет предположить, а затем с помощью объективных методов обследования доказать диагноз альвеолита.

При аллергическом экзогенном альвеолите:

– прослеживается связь с аллергеном; – отмечается эффект элиминации; – положительный эффект от лечения кортикостероидами.

При токсическом фиброзирующем альвеолите:

Связь с токсическим агентом (лекарства, производственные воздействия токсических веществ).

Главным отличием от пневмонии является отсутствие поражения паренхимы легких и соответственно – отсутствие локальной физикальной симптоматики. Симптомы кашля и интоксикации не являются специфичными. Следует иметь в виду, что ОРВИ, грипп осложняются присоединившейся пневмонией. Физикальная симптоматика зависит в этом случае от размеровпневмонического очага и глубины его расположения от поверхности грудной клетки. Часто только лабораторные и рентгенологические методы позволяют выявить пневмонию (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повышение СОЭ, инфильтративной тени, бактерилогическое исследование мокроты).

Бронхит и бронхоэктазы

При бронхите отсутствует симптоматика локального поражения легких (влажные хрипы, притупления, усиление голосового дрожания). В меньшей степени, чем при пневмонии, выражены симптомы интоксикации. Одышка при обструктивном бронхите – неспецифический симптом, так как до 80% случаев пневмонии сопровождаются обструктивными изменениями на ФВД. Окончательный диагноз устанавливается после лабораторно–инструментального обследования. При дизонтогенетических бронхоэктазах – анамнез прослеживается чаще с детства. При приобретенных – анамнез перенесенной пневмонии, туберкулеза. Разнообразная физикальная симптоматика (хрипы свистящие, влажные, звонкие, мелко–крупно пузырчатые, притупления и др.) зависит от распространенности процесса и фазы воспаления. Кашель, количество мокроты не могут служить объективными симптомами постановки диагноза.

Наследственно–детерминированные болезни легких

Нарушение основных механизмов защиты (мукоцилиарного транспорта при муковисцидозе и цилиарной недостаточности, иммунной защиты при дефиците иммуноглобулина, особенно иммуноглобулина А, Т–клеточном дефиците, патологии со стороны макрофагов) приводит к поражению легких и бронхов, проявляющихся в основном клиникой рецидивирующего воспаления в бронхо–легочной системе (бронхит, приобретенные бронхоэктазы, пневмония). И только лабораторно–инструментальное обследование позволяет выявить первопричину неспецифических клинических симптомов.

Данные объективных методов обследования

Рентгенография см. бронхит Иммунология Дефицит IgA или другого Ig, дефицит Т–клеток, дефицит макрофагальный Анализ пота – повышение хлоридов Генетические исследования – выявление гена муковисцидоза.

Рентгенография – норма ЛОР – ларингит, фарингит, ринит Анализ мокроты – нейтрофилы, цилиндрический эпителий Анализ крови – лимфоцитоз.

Рентгенография Усиление, деформация легочного рисунка в зависимости от распространенности. Ячеистость легочного рисунка в поздних стадиях. Томография Расширение и деформация бронхов (мешотчатое, циллиндрическое) ФБС – косвенные признаки бронхоэктазов и бронхита Лаваж – макрофаги, нейтрофилы, бактерии Мокрота – та же Посев мокроты – пневмотропные возбудители, чаще Гр+ и Гр– флора, в титрах > 10 КОЕ/мл Бронхография – бронхоэктазы мешотчатые, цилиндрические Анализ крови – неспецифическое воспаление Биохимический анализ крови – в зависимости от тяжести и длительности: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, дисгаммаглобулинемия. Анализ мочи – неспецифические изменения При длительном течении – изменения для амилоидоза нефротического синдрома.

Рентгенография Усиление легочного рисунка Томография – то же ФБС – гиперемия, отек слизистой, мокрота. Диффузное поражение. Лаваж – нейтрофилы, макрофаги Биопсия – метаплазия при хроническом бронхите Посев мокроты – неспецифический подсчет КОЭ/мл неспецифической флоры Анализ мокроты – макрофаги, нейтрофилы Серология – повышение титров антител к пневмотропным возбудителям ФВД – обструктивный тип Иммунология – различные варианты иммунологической, вторичной недостаточности.

Рентгенограмма Инфильтративные тени, не имеющие специфики Томограмма Не несет дополнительной информации для диагноза ТЭЛА ФБС – противопоказана ЭКГ – симптомы перегрузки при массивной ТЭЛА (более 50% сосудов) SI QIII (отр.) Т в V 1 V 2 Перфузионное сканирование легких Очаговое уменьшение накопления изотопа – 100% достоверность диагноза при отсутствии изменений на R–грамме. 15% ошибок при раке, туберкулезе, абсцессе. Ангиопульмонография Дефект наполнения сосудов, обрыв или обеднение сосудов, запаздывание фаз наполнения – признаки Вестермарка. Допплерография вен Поиск эмбологенного тромбоза Флебография – то же Анализ крови Анемия при массивном поражении, лейкоцитоз, сдвиг влево, повышение СОЭ Биохимический анализ крови Билирубинемия при массивном поражении Анализ мочи Неспецифические изменения, белок, лейкоциты, олиго–анурия – при шоке.

Клинические критерии пневмонии

Больные предъявляют жалобы: – на кашель сухой или с мокротой, кровохарканье, боль в грудной клетке; – лихорадку выше 38°, интоксикацию. Физикальные данные Крепитация, мелкопузырчатые хрипы, притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания. Объективные критерии диагноза Для определения диагноза назначаются следующие исследования: – рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях показана при неполном наборе клинических симптомов; – микробиологическое исследование: окраска мазка по Граму, посев мокроты с количественным определением КОЕ/мл и чувствительности к антибиотикам; – клинический анализ крови. Перечисленные методы достаточны для диагностики пневмоний на амбулаторном этапе и при неосложненном типичном течении пневмонии в стационаре.

Дополнительные методы исследования

Рентгенотомография, компьютерная томография назначаются при поражении верхних долей, лимфатических узлов, средостения, уменьшении объема доли, подозрении на абсцедирование при неэффективности адекватной антибактериальной терапии. Микробиологическое исследование мокроты, плевральной жидкости, мочи и крови, включая и микологическое исследование, целесообразно при продолжающемся лихорадочном состоянии, подозрении на сепсис, туберкулез, суперинфекцию, СПИД. Серологическое исследование – определение антител к грибкам, микоплазме, хламидии и легионелле, цитомегаловирусу – показано при нетипичном течении пневмонии в группе риска у алкоголиков, наркоманов, при иммунодефиците (включая СПИД), у стариков. Биохимическое исследование крови назначается при тяжелом течении пневмонии с проявлениями почечной, печеночной недостаточности, у больных, имеющих хронические заболевания, декомпенсации сахарного диабета. Цито– и гистологическое исследования проводятся в группе риска по раку легких у курильщиков после 40 лет, у больных с хроническим бронхитом и раковым семейным анамнезом. Бронхологическое исследование: диагностическая бронхоскопия проводится при отсутствии эффекта от адекватной терапии пневмонии, при подозрении на рак легких в группе риска, наличии инородного тела, в том числе и при аспирации у больных с потерей сознания, при необходимости биопсии. Лечебная бронхоскопия выполняется при абсцедировании для обеспечения дренажа. Ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости проводится при подозрении на сепсис, бактериальный эндокардит. Изотопное сканирование легких и ангиопульмонография показаны при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА). Дополнительные методы, включенные в план обследования, собственно, и позволяют провести дифференциальную диагностику и проводятся в стационаре, куда больной госпитализируется в зависимости от тяжести состояния и/или при нетипичном течении заболевания, требующем проведения диагностического поиска.

Определение степени тяжести пневмонии является одним из ключевых моментов при постановке диагноза и стоит перед врачом на первом месте после определения нозологической формы. Последующие действия (определение показаний для госпитализации, в какое отделение) зависят от тяжести состояния.

Критерии для госпитализации

Госпитализация больных с пневмонией показана при наличии следующих факторов: – возраст старше 70 лет; – сопутствующие хронические заболевания (хроническая обструктивная болезнь легких, застойная сердечная недостаточность, хронические гепатиты, хронические нефриты, сахарный диабет, алкоголизм или токсикомания, иммунодефициты); – неэффективное амбулаторное лечение в течение трех дней; – спутанность или снижение сознания; – возможная аспирация; – число дыханий более 30 в минуту; – нестабильная гемодинамика; – септический шок; – инфекционные метастазы; – многодолевое поражение; – экссудативный плеврит; – абсцедирование; – лейкопения менее 4000/мл или лейкоцитоз более 20 000; – анемия: гемоглобин менее 9 г/мл; – почечная недостаточность (мочевина более 7 ммоль); – социальные показания.

Показания для проведения интенсивной терапии – Дыхательная недостаточность – РО2/FiO2

Рак легких занимает третье место в Европе по уровню смертности. Природа данного онкологического заболевания хорошо изучена, что позволяет, в определенной степени, предотвратить развитие опасного процесса. Вдыхание канцерогенов, в частности, табака – главный стимулирующий фактор образования опухоли. Риск заболеть возрастает у людей с наследственным фактором (родители и другие близкие родственники – заядлые курильщики).

Рак легких характеризуется образованием злокачественной опухоли в клетках бронхиальной (легочной) ткани и метастазов, разносящихся по организму через кровоток и лимфу. Для разработки плана лечения врачи-диагносты устанавливают:

• тип рака;
• первичную локализацию опухоли;
• стадию заболевания.

В онкологической практике различают множество форм опухолей, среди которых особо агрессивными являются мелкоклеточный рак легких, аденокарцинома.

Классификация рака легких

В Германии лечение рака легкого назначается только после углубленной диагностики и проведения междисциплинарного консилиума. В немецкие клиники часто обращаются пациенты с запущенными формами рака, что обуславливает необходимость выработки сложных, многоэтапных курсов терапии.

Локализованный рак легких может быть центральным и периферическим. Центральная форма представляет собой опухоли (чаще всего, это плоскоклеточная форма рака), разрастающиеся в крупных бронхах. В медицине выделяется два вида заболеваний данной категории:

• эндобронхиальный (развивается внутри бронха);
• перибронхиальный (образуется на поверхности бронха, в его просвете).

У каждой формы есть своя специфическая симптоматика, по которой можно поставить предварительный диагноз. При центральной эндобронхиальной форме поражаются верхние доли легкого, а также быстро образуются метастазы, распространяющиеся в печень, мозг, костные ткани.

Ранняя симптоматика связана с характером прогрессирования опухоли – в большинстве случаев злокачественный узел закрывает просвет бронха, что вызывает одышку и приступы кашля. Со временем кашель становится затяжным и после приступов не наступает облегчение. В мокроте появляются следы гноя (из-за присоединившейся инфекции) и крови. На этой стадии наступает потеря веса, слабость, боль в груди. Характерными симптомами являются субфебрильная температура, потливость, лихорадочное состояние.

При перибронхиальной форме симптоматика стертая, поскольку опухолевый процесс распространяется по лимфатическим узлам, сосудам, нервам, вызывая сдавление тканей и нарушение вентиляции (ателектаз). На поздних стадиях появляются те же симптомы, как при центральном раке.

Рак Пенкоста – форма рака, при котором поражается верхушка легкого и часть плевры, а также нервные сплетения, проходящие между ребрами. Характер боли интенсивный, как при невралгии, что часто является причиной обращения пациента к неврологу и прохождения курса безуспешного лечения. Опухоль продолжает прогрессировать, вызывая усиление боли и постепенное развитие отклонений в нервной системе.

Шаровидные опухоли чаще всего обнаруживаются случайно. Этот вид новообразования локализуется далеко от центральных бронхов, и потому не вызывает сбоев в дыхании. По мере усугубления процесса появляются симптомы, как при центральном раке. В области патологического очага появляется пневмония. Пациент испытывает облегчение после проведения антибактериальной терапии, но улучшение состояния носит временный характер.

Опытный специалист быстро распознает опухоль по ее внешнему виду на рентгенограмме – на снимке сохраняется характерная тень с лучистым силуэтом. От кисты или абсцесса шаровидный рак отличается неоднородностью толщины стенки.

Пневмониеподобный рак – заболевание, напоминающее по симптомам пневмонию. В одном сегменте легкого образуются небольшие злокачественные опухоли, сливающиеся между собой. Кашель, обильная пенистая мокрота, лихорадка, боль в груди – признаки развития опасного процесса. Требуется срочная дифференциальная диагностика.

Атипичные формы проявляют себя только после образования отдаленных метастазов. До этого момента человек чувствует себя вполне здоровым.

Медиастинальный рак характеризуется быстрым ростом опухолевых клеток в лимфоузлах средостения. По мере увеличения лимфоузлы сдавливают сосуды, вызывая затруднение оттока венозной крови из верхней части тела. Лицо больного становится багрово-красным и отечным, вены на руках – вздутыми, напряженными.

Недифференцированные формы рака легкого являются наиболее агрессивными. Клетки злокачественной опухоли растут быстро, в короткие сроки образуются метастазы.

Методы диагностики

К методам диагностики рака легких в Германии относятся:

• КТ, МРТ;
• бронхоскопия;
• фибробронхоскопия;
• трансторакальная пункция;
• анализ крови на онкомаркеры;
• биохимический анализ крови;
• перфузионная сцинтиграфия;
• рентгенография органов грудной полости в двух проекциях;
• медиастиноскопия (для определения состояния регионарных лимфоузлов);
• гистологические исследования ткани легкого

С помощью гибкого беспроводного зонда (SuperDimension Bronchus System) обследуются сегменты, находящиеся в глубине легкого или лимфатического узла. Система дает возможность определить опухолевый процесс на начальной стадии.

EBUS и EUS (эндобронхиальное и эндоскопическое УЗИ-обследование). С помощью тонких игл с оптическим аппаратом изымаются пробы из тканей лимфоузлов грудной клетки. Малотравматичная методика дает возможность определять стадию опухолевого процесса, тип рака.

Торакоскопия (VATS) – обследование легких и плевры с помощью торакоскопа. Во время диагностики используется видеоприбор, позволяющий рассмотреть поверхность тканей, взять образцы для биопсии, удалить небольшие узелковые образования.

Торакоцентез – плевральная пункция, целью которой является лабораторное исследование околоклеточной жидкости.

После получения результатов исследований немецкие специалисты ставят заключительный диагноз, и приступают к разработке индивидуальной схемы лечения.

Лечение рака легких в Германии

Лечение всех форм рака легких в Германии — строго индивидуальное. При разработке персональных программ учитывается возраст пациента, конституция, рост, вес, наличие сопутствующих заболеваний.

Первое место в списке лечебных направлений в онкологии занимает хирургическая операция, проводимая с учетом совокупности показаний. При данной форме рака выполняют следующие виды хирургических вмешательств:

• краевая резекция (удаление опухоли с прилегающими участками здоровых тканей);
• сегментэктомия (иссекается часть легкого);
• лобэктомия (удаление доли легкого);
• пневмонэктомия (удаление легкого целиком)

Полное удаление легкого проводят в случаях обширного распространения злокачественного процесса.

Послеоперационный период

При лечении рака легких в Германии особое внимание уделяется качеству послеоперационного ухода. В течение нескольких дней пациент находится под постоянным наблюдением врача и медсестер. После стабилизации давления в грудной полости дренажные трубки извлекают, назначают процедуры, облегчающие боли и препятствующие возникновению одышки. В немецких клиниках эффективно подавляется болевой синдром, который причиняет сильное беспокойство в первые дни после хирургического вмешательства.

Новые методики лечения

Лечение рака легких в Германии основано на применении традиционных и новейших методик. Кроме использования цитостатиков, которые, по-прежнему, играют большую роль в комплексных противоопухолевых программах, применяются усовершенствованные методики радиотерапии (кибер-нож), радиочастотная абляция (высокотемпературное уничтожение раковых клеток), криотерапия (замораживая злокачественных клеток).

Обнадеживающие результаты дает метод фотодинамической терапии (ФДТ), основанный на введении в вену светочувствительного вещества, которое накапливается в патологических очагах. Злокачественные клетки разрушаются прицельным лучом лазера, при этом здоровые ткани остаются неповрежденными.

Таргетная терапия – разновидность химиотерапии, где для каждого вида опухоли используются субстанции, комбинированные по определенному принципу и в строгой дозировке. Действие препарата направлено на угнетение раковых клеток, подавление способности к репликации.

Стоимость лечения рака легких в Германии зависит от программы терапии, стадии заболевания, количества дней пребывания в клинике. Многие немецкие специалисты Университетской клиники г.Фрайбурга являются разработчиками перспективных методик лечения.

Свяжитесь с представителем клиники на нашем сайте, чтобы получить информацию об услугах медицинского учреждения и возможности пройти лечение в профильном отделении.