Причины инфекционного кашля у

Кашель – это внезапный, часто повторяющийся, защитный рефлекс, который помогает очистить большие дыхательные проходы от жидкостей, раздражителей, посторонних частиц и микробов. Кашлевой рефлекс состоит из трех фаз: ингаляции, принудительного выдоха против закрытой голосовой щели и сильного высвобождения воздуха из легких после открытия голосовой щели, обычно сопровождается характерным звуком.

Кашель обычно свидетельствует о наличии заболевания. В большинстве случаев нерегулярный кашель вызывается инфекцией дыхательных путей, но также может быть вызван удушья, курением, загрязнением воздуха, астмой, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, постназального капельное, хроническим бронхитом, опухолями легких, сердечной недостаточностью, лекарствами, такие как ингибиторы АПФ.

Причины

Кашель может быть вызван несколькими условиями, как временными, так и постоянными.

Очистка горла

Кашель является стандартным способом очистки горла. Когда ваши дыхательные пути засоряются слизью или инородными частицами, такими как дым или пыль, кашель является рефлекторной реакцией, которая пытается очистить частицы и облегчить дыхание. Обычно, этот тип кашля является относительно редким, но кашель увеличивается с учетом раздражителей, таких как дым.

Вирусы и бактерии

Самой распространенной причиной кашля является инфекция дыхательных путей, например, простуда или грипп. Инфекции дыхательных путей обычно вызываются вирусом и могут длиться от нескольких дней до недели. Инфекции, вызванные гриппом, могут занять немного больше времени, ожидая "очистки", в некоторых случаях понадобятся антибиотики.

Курение

Курение - еще одна распространенная причина кашля. Кашель, вызванный курением, почти всегда является хроническим с характерным звуком.

Астма

Частой причиной кашля у детей младшего возраста является астма. Как правило, астматический кашель предусматривает дыхания, облегчает его обнаружения. Обострение астмы должны лечиться с помощью ингалятора.

Лекарства

Некоторые лекарства вызывают кашель, хотя это, как правило, является редким побочным эффектом. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), обычно используются для лечения высокого кровяного давления и заболеваний сердца, могут вызвать кашель.

Другие условия

Другие условия, которые могут вызвать кашель:

повреждения голосовых связок;
постназальная капельница;
бактериальные инфекции, такие как пневмония, коклюш и круп;
тяжелые состояния, такие как легочная эмболия и сердечная недостаточность
гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).

Диагностика

Если врач установит диагноз, что кашель вызван простудой или гриппом, общий совет заключается в том, чтобы отдохнуть, выпить много жидкости и дать ей пройти. В большинстве случаев такой кашель проходит через 1-2 недели. Кашель, вызванный вирусной инфекцией, которая сохраняется в течение нескольких недель, вероятно, потребует медицинской помощи.

Врач может заказать некоторые диагностические тесты, такие как:

рентген грудной клетки;
образец мокроты, который будет отправлен в лабораторию для анализа, чтобы определить возбудителя инфекции.

Если диагностируется астма, пациенту может быть назначен препарат для лечения астмы.

Иногда врач может направить пациента к врачу, который специализируется на органах: легких, ушах, носу и горле (ЛОР).

Во время каких болезней проявляется

Аллергический ринит

Аллергический ринит или сенная лихорадка – это реакция вашего организма на специфические аллергены, которая вызывает некомфортные симптомы, такие как чихание и зуд глаз и кашель.

Туберкулез

Туберкулез – это высоко инфекционное заболевание, которое в первую очередь поражает легкие.

Простуда и грипп

Простудными заболеваниями и гриппом является заразные инфекции, которые влияют на дыхательную систему. Они болезнями, поражающими через воздух, распространяются через кашель и чихание.

Эмфизема

Курение является главной причиной эмфиземы, болезни легких, что затрудняет дыхание.

Застойная сердечная недостаточность

Застойная сердечная недостаточность является хроническим состоянием, влияющим на мощность насосов сердечной мышцы.

Болезнь кислотного рефлюкса

Болезнь кислотного рефлюкса или ГЭРБ является хроническим заболеванием пищеварения с симптомами жжения пищевода и изжоги.

Тонзиллит

Тонзиллит может возникать в любом возрасте и является общей детской болезнью. Чаще всего он диагностируется у детей с дошкольного возраста.

Отек легких

Это состояние считается неотложным. Может понадобиться срочная помощь. Отек легких - это состояние, при котором легкие заполняются жидкостью.

Пневмония

Пневмония - это инфекция легких, вызванная грибами, бактериями или вирусами. Общие симптомы включают боль в груди, лихорадку, кашель и проблемы с дыханием.

Рак легких

Существует два основных типа рака легких: не мелкоклеточный и мелкоклеточный.

Бронхоэктазы

Бронхиектаз вызывает такие симптомы, как хронический кашель, кашель крови, хрипы и одышка.

Легочный фиброз

Фиброз легких – это состояние, которое вызывает рубцевания легких и их жесткость.

Ларингит

Ларингит – это когда ваш голосовой аппарат или голосовые связки воспаляются от чрезмерного использования, раздражение или инфекции. Он приходит как в острых, так и в хронических формах.

Круп

Круп – это вирусный состояние, вызывает отеки вокруг голосовых связок. Это активно в осенний и зимний месяца, а также у детей до 5 лет.

Ателектаз

Это состояние считается неотложным. Может понадобиться срочная помощь. Ателектаз является довольно распространенным состоянием, что случается, когда крошечные мешочки в ваших легких, называемые альвеолами, не раздуваются.

Инфекционный мононуклеоз

Инфекционный мононуклеоз, или моно, относится к группе симптомов, обычно вызванных вирусом Эпштейна-Барра.

Респираторный синцитиальный вирус

Инфекция вызывается вирусом, который имеет симптомы, подобные симптомам простуды, и чаще всего встречается у детей.

Системный склероз

Системный склероз – это аутоиммунное нарушение, при котором иммунная система организма нападает на организм.

Обструктивная болезнь легких

Хроническая обструктивная болезнь легких – группа прогрессирующих заболеваний легких.

Плеврит

Плеврит возникает, когда ткани, которые выводят ваши легкие и грудную стенку, зажигаются или инфицируются, вызывая сильную боль.

Это только несколько примеров болезней, при которых может возникать такой симптом как кашель. Их существует множество, поэтому, если кашель не проходит у вас в течение 3 недель обязательно нужно обратиться к врачу.

К какому врачу обратиться

Во время длительного кашля следует обратиться к врачу-терапевту. Если кашель сохраняется в течение 3 недель без улучшения, нужно обязательно посетить врача.

В большинстве случаев кашель не будет серьезным, но в редких случаях долгосрочный кашель может быть признаком того, что нужно лечить, например, рак легких или сердечная недостаточность.

Другие симптомы при которых необходимо обратиться к врачу:

Кашель ухудшается;
В области шеи имеется припухлость или комочки;
Потеря веса;
Сильный кашель,
Трудности при глотании;
Постоянные изменения звука голоса;
Кашель крови
Затруднения дыхания;
Боль в груди;
Лихорадка.

Профилактика и лечение

Лечение не всегда необходимо для кратковременного кашля, потому что это, вероятно, вирусная инфекция, которая самостоятельно пройдет в течение нескольких недель при ее лечении.

Лечение кашля:

Хотя некоторые люди считают их полезными, обычно не рекомендуются лекарства, подавляющие кашель или останавливают выведение мокроты. Домашние средства, содержащие мед и лимон будут также полезными и безопасными. Нельзя назначать мед детям в возрасте до 1 года из-за риска детского ботулизма.

Лучший способ лечения кашля, вызванного вирусной инфекцией, заключается в том, чтобы позволить иммунной системе бороться с ней - в общем, такой кашель исчезает самостоятельно.

Кашель, который возникает в результате вируса, нельзя лечить антибиотиками. Однако вы можете успокоить его следующим образом:

поддерживайте водный баланс организма – пейте много воды;
во время сна поднимите положение головы дополнительными подушками;
используйте противокашлевые капли, чтобы успокоить горло;
регулярно полоскайте горячей соленой водой, чтобы удалить слизь;
избегайте раздражителей, включая дым и пыль;
добавьте мед или имбирь в горячий чай, чтобы облегчить кашель и очистить дыхательные пути;
используйте спреи, чтобы разблокировать нос и облегчить дыхание.

Лечение основной причины:

Если ваш кашель имеет определенную причину, лечение могут помочь следующие методы:

астмой можно лечить ингаляционными стероидами, чтобы уменьшить воспаление в ваших дыхательных путях;
аллергию можно лечить, избегая вещей, на которые у вас присутствует аллергическая реакция, и принимая антигистаминные препараты;
бактериальные инфекции можно лечить антибиотиками
ХОБЛ можно лечить бронходилататорами для расширения дыхательных путей
Если вы курите, отказ от курения также может помочь улучшить состояние.

Защитный рефлекс, позволяющий очистить дыхательные пути от избытка секрета или инородных тел — глубокий вдох, затем выдох при изначальном кратковременном закрытии голосовой щели. В результате высокого давления в грудной клетке и в легких во время открытия голосовой щели внезапно выбрасывается воздух, который захватывает имеющиеся на его пути частицы.

Патомеханизм и причины

1. Классификация в зависимости от продолжительности:

1) острый — продолжительностью подострый — 3–8 нед.; причина: чаще всего перенесенная вирусная инфекция;

3) хронический — продолжительностью >8 нед.; причины →табл. 1.21-1.

Таблица 1.21-1. Наиболее частые причины хронического кашля

Сопутствующие симптомы, характер кашля, мокрота

секрет, стекающий по задней стенке глотки (наиболее частая причина кашля)

астма или (значительно реже) эозинофильный бронхит

приступ кашля может быть вызван воздействием специфических или неспецифических факторов, таких как аллергены, холодный воздух, физическая нагрузка; часто бывает ночью; сопровождается одышкой и свистящим дыханием; хороший ответ на бронходилататоры и ингаляционные глюкокортикостероиды; слизистая мокрота, которая может быть с жёлтым оттенком (большое количество эозинофилов)

наиболее часто бывает изжога и другие диспепсические симптомы, хотя симптомы со стороны пищеварительного тракта могут и отсутствовать, иногда сопутствуют охриплость голоса или дисфония; улучшение наступает после применения ингибиторов протонной помпы, иногда только после нескольких месяцев лечения

состояние после инфекции верхних дыхательных путей

чаще вирусной этиологии, обычно проходит в течение 8 недель, хотя может продолжаться несколько месяцев (напр., при коклюше)

хронический бронхит или ХОБЛ

в анамнезе курение табака и частые инфекции дыхательных путей; наибольшая интенсивность утром и сразу после пробуждения; часто прекращается после отхаркивания слизистой мокроты

большое количество отхаркиваемой мокроты, особенно утром, часто гнойной, жёлто-зелёного цвета

сухой кашель; прекращается вскоре после отмены препарата, хотя иногда только спустя несколько недель

воспаление лёгких, абсцесс лёгкого, туберкулёз, интерстициальные болезни, новообразования

симптомы основного заболевания, зависящие от стадии его развития

левожелудочковая недостаточность, стеноз митрального клапана

кашель чаще ночью, пароксизмальный, обычно сухой; крепитация над нижними легочными полями, возможны свисты; при отеке легких розовая, пенистая мокрота; симптомы со стороны системы органов кровообращения; значительно увеличенное левое предсердие или расширенная легочная артерия могут сдавливать возвратный гортанный нерв и, таким образом, вызвать охриплость

кашель идиопатический и психогенный

очень редко, не удаётся найти органическую причину

Причиной хронического кашля может быть раздражение дыхательных путей табачным дымом, пылью и раздражающими газами или инородным телом, а также раздражение наружного слухового прохода (редко; вызвано серной пробкой, инородным телом, воспалением).

2. Классификация в зависимости от характера кашля:

1) сухой — причины: иАПФ (до 15 % пациентов, принимающих эти препараты; обычно появляется в первую неделю их применения, проходит после его отмены), вирусные инфекции, астма, интерстициальные заболевания легких, сердечная недостаточность;

2) продуктивный (мокрый, влажный) — с отхаркиванием мокроты; характеристики отхаркиваемой мокроты могут облегчить диагностику:

а) гнойная (цвет зеленый или желтый) — инфекция придаточных пазух носа, бронхов или легких;

б) большое количество гнойной мокроты — бронхоэктазы; когда появляется внезапно, может свидетельствовать о прорыве абсцесса легкого в бронх;

в) неприятный запах — обычно при анаэробной инфекции;

г) слизистая, густая, вязкая, чаще всего утром — хронический бронхит, ХОБЛ;

д) прозрачная, вязкая — астма, редко аденокарцинома;

е) комочки и сгустки — грибковые инфекции, муковисцидоз;

ж) с частицами пищи — трахеопищеводные свищи, дисфагия;

з) кровянистая (кровохарканье) →разд. 1.22.

В 80 % случаев хронического кашля выявляются ≥2 причины. Хронический кашель, и прежде всего изменение его характера, является одним из основных симптомов новообразования легких.

3. Причины неэффективности кашля: слабость дыхательных мышц или мышц живота, нарушения подвижности стенки грудной клетки, увеличение вязкости слизи, дисфункция ресничек.

4. Осложнения кашля: обморок (уменьшение венозного возврата в результате положительного давления в грудной клетке, с последующим снижением сердечного выброса), пневмоторакс, переломы ребер (обычно с наличием патологических изменений, напр., метастазов), травмы мышц и межреберных нервов; осложнения офтальмологической или нейрохирургической операции (во время операции или в послеоперационном периоде).

1. Анамнез и объективное обследование : определить тип кашля, обстоятельства, которые провоцируют и купируют, а также сопутствующие симптомы, которые могут указать на причину (табл. 1.21-1).

2. Дополнительные исследования

1) при остром и подостром кашле, если не сопровождается тревожными симптомами (одышка, кровохарканье, потеря сознания), причиной обычно является вирусная инфекция и не требуется дальнейшая диагностика. В противном случае: РГ грудной клетки и определение оксигенации крови (пульсоксиметрия, газометрия); в последующем в зависимости от предполагаемой причины обследование системы органов кровообращения (ЭКГ, эхокардиография и др.) и дыхания (КТ грудной клетки, бронхоскопия, функциональные пробы), если кашель продуктивный — микробиологическое исследование мокроты.

2) при хроническом кашле , в первую очередь, визуализирующие методы исследования органов грудной клетки (обычно РГ, при необходимости КТ) и функциональные дыхательные пробы (прежде всего спирометрия), а также осмотр отоларинголога. В случае продуктивного кашля микробиологические и цитологические исследования мокроты. При необходимости, особенно при подозрении на новообразование или инородное тело, бронхоскопия. Иногда необходимы аллергологические пробы, эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта и рН-метрия пищевода (диагностика гастроэзофагеального рефлюкса; иногда пробное лечение).

Симптоматическое лечение продуктивного кашля

Этот кашель полезен, поэтому обычно рекомендуются процедуры, которые облегчают удаления секрета из дыхательных путей и повышают эффективность кашля: увлажнение вдыхаемого воздуха (комнатный увлажнитель, ингаляции 0,9 % NaCl), дыхательная физиотерапия (постуральный дренаж →разд. 24.20, перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки, обучение эффективному кашлю и др.), отсасывание выделений через катетер (у интубированных больных) или через фибробронхоскоп (особенно, если скопления выделений приводят к развитию ателектаза); меньшее значение имеют препараты, разжижающие бронхиальный секрет (муколитики — ацетилцистеин, карбоцистеин, эрдостеин и др.). В исключительных случаях, при паллиативной помощи (в терминальном периоде, у больных, которые слишком ослаблены, чтобы эффективно отхаркивать, используются препараты для снижения выработки секрета в дыхательных путях (напр., гиосцин 20–40 мг/сут п/к) вместе с противокашлевыми препаратами.

Симптоматическое лечение сухого кашля

Если этиотропная терапия неэффективна либо невозможна, можно применить противокашлевые препараты:

1) центрального действия: декстрометорфан — дозировка зависит от препарата, макс. 120 мг/сут п/о, препарат первого выбора, как правило, переносится лучше, чем опиоиды (побочные эффекты возникают при более высоких дозах); бутамират; опиоиды (препараты первого выбора при паллиативном лечении кашля) — кодеин (дозирование индивидуально, напр. 10–20 мг при необходимости, не чаще чем раз в 4–6 ч п/о; реже морфин (назначается уже после кодеина, когда он становится недостаточно эффективным, или как первый опиоид [во втором случае начинают с дозы, напр., 2,5 мг препарата с мгновенным высвобождением 4 × в день, вплоть до приема каждые 4 ч; при необходимости, с последующим титрованием дозы]); фентанил не оказывает противокашлевого действия, а иногда может даже вызывать кашель).

2) местный анестетик ( лидокаин, бупивакаин аэрозоль ) — в первую очередь для кратковременного подавления кашлевого рефлекса перед бронхоскопией или отсасыванием выделений из дыхательных путей, редко — через небулайзеры у больных с кашлем, рефрактерным к другим методам лечения. Из-за риска аспирации прекратите пероральный прием жидкостей и пищевых продуктов предпочтительно за 4 ч до и через ≥2 ч после ингаляции или до окончания действия анестетиков.

3) другие препараты, действующие периферически — леводропропизин по 60 мг до 3 × в день с интервалом в ≥6 ч.

У больных с кашлем вследствие давления опухоли на дыхательные пути следует рассмотреть вначале 2-недельный пробный курс терапии кортикостероидами (если прием сиропов, смягчающих раздражение дыхательных путей, не приносит облегчения); препараты центрального действия используют, когда лечение ГКС является неуместным или неэффективным (прежде еще можно попробовать применить натрия кромогликат через небулайзер).

В норме кашель является защитным рефлекторным механизмом дыхательной системы и служит для очистки дыхательных путей от слизи/ мокроты и посторонних частиц. Но кашель может быть и симптомом заболевания верхних дыхательных путей.

Несмотря на то, что мы обычно не чувствуем себя слишком плохо во время простуды и ОРЗ, мы на самом деле страдаем даже от легких респираторных инфекций. Установлено, что каждый человек на Земле за свою жизнь суммарно болеет ОРЗ примерно 3 года! Дети болеют простудой примерно до 10-ти раз в год, а взрослые до 5-ти раз. Реакция каждого человека на простуду индивидуальна: от совсем легких до тяжелых симптомов, и определяется состоянием его иммунной системы.

Сухой кашель также характерен для трахеита. Инфекция часто опускается из верхних дыхательных путей в нижние отделы дыхательной системы.

Кашель у детей или у взрослых - предупреждающий сигнал, который мы не должны игнорировать. Кашель входит в 5 самых распространенных причин, по поводу которых родители с ребенком посещают врача/педиатра.

Консультация врача обязательна, если:

температура тела повышена более 3-х дней
лечение затяжного кашля не дает результатов, он длится более 7 дней;
при надсадном, затяжном, изнуряющем характере кашля
затруднение дыхания, одышка;
мокрота имеет зеленый цвет или в ней обнаруживается кровь;
наблюдается учащенное сердцебиение, головокружение, выраженная слабость;

Врач осмотрит пациента и проведет дополнительное обследование, чтобы установить причину и подобрать соответствующее лечение.

Иногда кашель также возникает при проблемах с желудком и пищеводом, сердечных заболеваниях или в качестве побочного эффекта при приеме некоторых лекарств. Врач назначит вам наиболее подходящую терапию.

Не забывайте: несвоевременное лечение может привести к осложнениям, справиться с которыми будет значительно сложнее!

Заболевания, сопровождающиеся кашлем

Тонзилофарингит – инфекционное воспаление глотки и/или миндалин. Чаще всего вызывается вирусами, реже бактериями и грибами. При инфекционном фарингите бактерии или вирусы могут непосредственно проникать в слизистую глотку, вызывая местный воспалительный ответ. Наиболее частыми симптомами являются боль и/или першение в горле, краснота, отек, сухой кашель.

Ларингит – это воспалительное заболевание гортани. Выделяют хроническую форму (затяжной характер течения, от 3 недель и больше) и острую форму (длится меньше 3-х недель). Чаще всего имеет вирусное или бактериальное происхождение. Основными симптомами ларингита являются сухой лающий кашель, охриплость голоса, боль в горле и затруднение дыхания.

Трахеит - воспаление слизистой оболочки трахеи, может быть вызвано вирусами или бактериями. Для заболевания характерны такие симптомы и жалобы, как сухой, раздражающий кашель, который может стать продуктивным кашлем по мере течения инфекции. Может присутствовать также охриплость голоса и боль в горле.

Бронхит характеризуется воспалением бронхов. Это одна из самых распространенных причин для обращения за медицинской помощью.

Наиболее часто встречающимся является острый бронхит, который может быть вызван как вирусами, так и бактериями. Обычно он длится менее 3 недель.

Основные жалобы и симптомы у пациента при бронхите: кашель, наличие мокроты (прозрачной, желтой, зеленой или иногда даже со следами крови); отделяемое слизи из носа, головная боль, мышечные боли, лихорадка, слабость и общее недомогание, возможно боль в груди.

Пневмония – это инфекционное заболевание легочной ткани. В зависимости от причины выделяют 2 типа: бактериальная и вирусная.

Для пневмоний характерны жалобы и симптомы: резкое нарушение общего самочувствия (слабость, потливость, снижение аппетита), возможно одышка, кашель.

(возможен различный характер на разных этапах развития).

В статье обсуждаются методы терапевтического воздействия при нарушениях транспорта слизи и улучшения дренажных функций дыхательных путей при острых респираторных инфекциях у детей. Рассмотрен механизм действия ацетилцистеина при лечении острых воспалитель

The article discusses the methods of therapeutic influence in the case of transport disorders and improvement of the drainage functions of the respiratory tract in acute respiratory infections in children. The mechanism of action of acetylcysteine in the treatment of acute inflammatory diseases of the respiratory tract in children is considered.

Острые респираторные инфекции (ОРИ) остаются самыми частыми заболеваниями дыхательной системы у детей, которые доставляют много неприятностей не только больному и его родителям, но и лечащему врачу. Кашель, как самый частый симптом инфекционного воспаления слизистой дыхательных путей, значительно ухудшает самочувствие ребенка и заставляет педиатра принимать решение: лечить или не лечить.

Но правильно выбрать лекарственное средство, которое влияет на кашель, не так-то просто, особенно у детей. Препаратов, влияющих на кашель, в арсенале практикующего врача сегодня очень много. Каждое средство имеет различные механизмы действия и точки приложения. К тому же в детском возрасте всегда надо учитывать анатомо-физиологические особенности развития детского организма, которые могут как снижать действие препарата, так и чрезмерно усиливать его эффекты. Поэтому прежде всего перед тем, как выбрать препарат, надо строго продумать и оценить клиническую ситуацию, уточнить причину кашля, обратить внимание на особенности течения заболевания и особенности физиологии конкретного ребенка.

Для педиатра всегда важным критерием выбора является безопасность препарата. Противопоказания и побочные эффекты лекарственного средства обычно довольно подробно прописываются ответственными производителями в аннотации. Но безопасность лекарственного средства зависит не только от самого препарата, но и от уместности его назначения и всего комплекса проводимых медицинских мероприятий. Назначая лекарство не вовремя, не по показаниям, не в адекватной дозировке, с нарушениями инструкции, врач может нанести вред ребенку и усугубить течение болезни.

В момент любого респираторного эпизода два тесно связанных механизма очищения дыхательных путей от вязкой инфицированной слизи — мукоцилиарный клиренс и кашель — играют ведущую роль в патогенезе заболевания и скором выздоровлении. Работа мерцательного эпителия всегда нарушается при ОРИ из-за повышенной вязкости слизи, которая блокирует активную работу ресничек.

Нормальная слизь — это трахеобронхиальный секрет, который продуцируют железы трахеи и крупных бронхов. Слизь в своем составе содержит клеточные элементы: альвеолярные макрофаги, лимфоциты, гидрофильные сиаломуцины.

Мокрота — это патологическая слизь. Она продуцируется в трахеобронхиальном дереве, но в нее добавляются также примеси слюны, секрет слизистой оболочки полости носа и придаточных пазух. В состав мокроты входят гидрофобные фукомуцины [1].

Кашель, как природный защитный рефлекс, рассматривается в данной ситуации как необходимый механизм очищения дыхательных путей. Эффективность кашля в такой момент зависит от реологических свойств (вязкость, эластичность и адгезия) слизи. Разжижая слизь, мы восстанавливаем работу мукоцилиарного транспорта и переводим кашель из сухого малопродуктивного во влажный продуктивный. Чем раньше, т. е. в первые часы ОРИ, обеспечить хорошее влажное откашливание, тем лучше для больного. В противном случае снижается не только дренажная функция легких, но и продукция секреторного IgA, лизоцима, интерферона и лактоферрина. Микробная и грибковая флора присоединяются быстро. Поэтому своевременная санация дыхательных путей с помощью эффективного откашливания очень важна.

Но в детском возрасте это составляет определенную проблему. Кашель у детей зачастую просто неэффективный. И для этого есть свои причины: несовершенство кашлевого рефлекса (так как полноценный кашлевой рефлекс у детей формируется только к 5–6 годам), низкая частота биения ресничек мерцательного эпителия на слизистой респираторного тракта, трудности прохождения мокроты по бронхиальному дереву, недостаточность сокращения самих бронхиол, к тому же детское дыхание довольно поверхностно, вязкость слизи изначально очень высокая, дыхательные пути узкие и короткие (поэтому быстро развивается бронхиальная непроходимость).

Исходя из этого, педиатру чрезвычайно важно помнить, что применение средств, подавляющих кашлевой рефлекс в момент ОРИ, категорически противопоказано, особенно у детей в младшем возрасте, а также ограничено использование так называемых отхаркивающих средств растительного происхождения, которые не только вызывают рвотный рефлекс, но и значительно увеличивают объем мокроты, что приводит к ее застою (развивается мукостаз), затем неизбежно реинфицирование слизистой дыхательных путей, а в некоторых случаях — даже аспирация [2–6].

Дискуссии по поводу кашля постоянно продолжаются в медицинском сообществе. И это совершенно правильно. У педиатров и терапевтов, аллергологов и пульмонологов, у хирургов и оториноларингологов должны быть разные подходы к терапевтической ситуации, связанной с кашлем. Причин возникновения кашля очень много, что требует индивидуального этиотропного подхода и персонального решения задачи.

Муколитики являются наиболее перспективной группой препаратов для терапии кашля в педиатрической практике и могут широко использоваться при лечении острых заболеваний верхних и нижних дыхательных путей. Назначение муколитиков показано также при риносинуситах и аденоидитах, сопровождающихся выделением слизистого и слизисто-гнойного секрета. Муколитики являются высокоэффективными препаратами от кашля с эфферентным периферическим действием. Муколитические лекарственные средства направлены на разжижение мокроты в результате прямого или опосредованного воздействия компонентов препарата на трахеобронхиальный секрет и/или слизистые респираторного тракта и показаны при заболеваниях органов дыхания, сопровождающихся малопродуктивным и продуктивным кашлем с густой, вязкой, трудноотделяющейся мокротой.

Существует много различных классификаций средств, которые влияют на кашель. Для практикующего врача очень удобной классификацией является разделение этой группы препаратов по механизму их действия (табл.). Важно также понимать, что у одного и того же препарата, на основе одной конкретной молекулы, имеется одновременно несколько разнонаправленных химических свойств, т. е. несколько механизмов действия. Эти знания практикующий врач и должен использовать при выборе препарата. Выбор медикамента по механизму его действия оправдан с точки зрения понимания патогенеза болезни и реализации задачи и цели назначения препарата. Важно знать, что у каждого средства присутствуют в различной степени как муколитические свойства, так и мукорегулирующие, мукокинетические и откашливающие.

В момент ОРИ в детском возрасте муколитическое средство составляет только часть комплекса патогенетической медикаментозной коррекции, направленной на быстрое выздоровление, задачей которого является восстановление работы мукоцилиарного транспорта, перевод малопродуктивного сухого кашля в продуктивный влажный, создание условия эффективного дренажа и экспекторации мокроты и в конечном итоге — купироваие кашля.

Сегодня в педиатрической практике из мукоактивных препаратов разрешены для применения: амброксола гидрохлорид, N-ацетилцистеин, карбоцистеин, а также бромгексин.

Ацетилцистеин является прямым неферментным муколитиком, который способен разжижать вязкий секрет как в нижних дыхательных путях, так и в верхних (ЛОР-органах). Уровень его безопасности и эффективности довольно высокий, как было доказано в современных многочисленных исследованиях за рубежом и в России [7]. Его рекомендуют применять с первого дня кашля при ОРИ, в частности у детей с 2-летнего возраста, как стартовый препарат.

Являясь муколитиком, он обладает еще и антиоксидантным действием, как предшественник глютатиона, т. е. он уменьшает воспаление слизистой дыхательных путей. И что очень важно — защищает ее в этот момент от повреждающего воздействия свободных радикалов. Доказано, что ацетилцистеин является мощным антиоксидантом, с прямым и непрямым действием, даже в очень низких концентрациях [8–11]. При этом, вопреки некоторым мнениям, ацетилцистеин не подавляет местную иммунную защиту и не нарушает синтез секреторного иммуноглобулина А и лизоцима [12], что также показано во многих исследованиях на эту тему. В отличие от отхаркивающих препаратов, ацетилцистеин не вызывает увеличения объема мокроты и не усиливает рвотный рефлекс [6, 13].

Важным практическим свойством ацетилцистеина является его разрушительное влияние на биопленки бактерий и грибов в момент как острого респираторного эпизода, так и при хронических бронхитах [5, 13–16].

В экспериментальных и клинических исследованиях установлена способность ацетилцистеина уменьшать адгезию многих возбудителей респираторных инфекций к слизистым оболочкам дыхательных путей, а также его прямое разрушающее действие на внеклеточный матрикс. Это позволяет рассматривать ацетилцистеин в качестве перспективного не антибактериального компонента терапии инфекций, ассоциированных с образованием биопленок [17–19]. Существует мнение, что при остром риносинусите у детей применение ацетилцистеина уменьшает вероятность бактериальной колонизации, вследствие чего снижается вероятность развития бактериальных осложнений и хронизации процесса [20]. Есть данные о том, что ацетилцистеин облегчает проникновение антибиотиков в слизистую оболочку бронхиального дерева, усиливает их терапевтический эффект. Серия исследований, опубликованная в 2016 г., демонстрирует отсутствие антагонизма между ацетилцистеином и большинством антибиотиков, используемых для терапии респираторных инфекций, при одновременном применении [21]. Следовательно, ацетилцистеин может быть назначен при необходимости лечения бактериальных осложнений ОРИ, но необходимо учесть: следует соблюдать 2-часовой интервал между пероральным приемом антибиотиков и приемом ацетилцистеина в целях исключения возможного взаимодействия с тиоловой группой [22, 23].

Дебаты среди медиков вызывает сравнение двух молекул: амброксола и ацетилцистеина, именно они чаще применяются на практике. В сравнении их с бромгексином клинические исследования показали высокую эффективность и безопасность не только при ОРИ, но и у пациентов с постоянным мукостазом на фоне хронического бронхита. А ацетилцистеин имеет самый быстрый клинический эффект уже на вторые сутки от начала заболевания [24]. Отличительной особенностью данной молекулы от других является наличие свободной сульфгидрильной группы (SH), которая и обусловливает не только муколитический эффект, но и антиоксидантный и противовоспалительный [6, 25–29]. Противовоспалительный механизм у ацетилцистеина сложный и имеет несколько путей: за счет подавления образования свободных радикалов и активных кислородсодержащих веществ; снижая высвобождение тиоредоксина и глутаредоксина, можно уменьшить связывание провоспалительного ядерного фактора κB (NF-κB) с ДНК клетки. Сегодня изучается также NF-κB-влияние ацетилцистеина и на другие провоспалительные пути, такие как p38, ERK1/2, SAPK/JNK, c-Jun и c-Fos [30, 31].

Длительность курса терапии ацетилцистеином зависит от клинической ситуации. Каких-либо строгих ограничений не существует. Например, при ОРИ муколитик назначается на короткий промежуток времени: 5–7 дней, до исчезновения симптомов кашля, но может быть назначен и на более длительный срок при необходимости. При хронических болезнях легких — это препарат базисной терапии и назначается пожизненно [25, 32].

Назначая муколитик, рекомендуется проговорить с родителями ребенка про методы дренажа бронхиального дерева. Обсудить, как правильно откашлять мокроту. Методы откашливания (кинезитерапии) разные. Поэтому врач должен порекомендовать именно тот, который подходит в данной семье и конкретному пациенту. Игнорируя данный немедикаментозный путь воздействия в момент респираторного эпизода, как острого, так и хронического, мы снижаем действие муколитиков, затягиваем дни выздоровления, что абсолютно недопустимо. Все муколитики с учетом последующего дренажа бронхиального дерева назначаются до 18:00 и, с целью дегидратации, с большим количеством жидкости для усиления муколитического эффекта [25, 32–34].

Таким образом, ацетилцистеин довольно хорошо изучен на сегодняшний день, что доказано в клинических зарубежных и российских исследованиях. Он эффективен как препарат комплексного действия и имеет высокий уровень безопасности [35]. Можно выделить несколько важных практических моментов для выбора ацетилцистеина в педиатрической практике:

Ацетилцистеин безопасен для применения у детей с двух лет.
Ацетилцистеин рекомендован как стартовый муколитик — может назначаться в первые часы и дни начала острого заболевания, при этом и на других стадиях заболевания он поможет решить задачу очищения дыхательных путей от вязкой мокроты.
Ацетилцистеин назначается при поражении верхних (ринитах, синуситах и отитах) и нижних (острых и хронических бронхитах) дыхательных путей и ЛОР-органов.

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что выбор мукоактивного препарата, который повлияет на кашель, — сложная задача, однако педиатры ее выполняют ежедневно множество раз. Несмотря на то, что в теории муколитической терапии есть определенные правила, подход к выбору препарата должен быть строго индивидуальным. Необходимо также учитывать особенности клинического эпизода (возраст ребенка, его анатомо-физиологические особенности и преморбидный фон) и патологического процесса, механизмы фармакологического действия конкретного муколитика.

Литература

О. И. Симонова* , 1 , доктор медицинских наук, профессор
К. А. Иконникова**

* ФГАУ НМИЦ ЗД МЗ РФ, Москва
** ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва

Кашель при острых респираторных инфекциях у детей: лечить или не лечить?/ О. И. Симонова, К. А. Иконникова
Для цитирования: Лечащий врач № 10/2018; Номера страниц в выпуске: 13-16
Теги: дыхательные пути, воспаление, бронхит, синусит

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.