При дисбактериозе может быть крапивница у взрослых
Охарактеризовано современное состояние проблемы микробиоценоза кишечника с позиций доказательной медицины и взаимосвязи дисбакте-риоза и аллергических заболеваний. Показана важная роль взаимодей-ствия микрофлоры и иммунной системы. Проведена попытка оценить влияние дисбактериоза и паразитозов кишечника на течение аллергиче-ских заболеваний. Описаны механизмы модуляции аллергического вос-паления с помощью пробиотиков.
Ключевые слова: дисбактериоз, паразитоз, аллергические заболевания, пробиотики.
Intercommunication of Disbakteriosis and Allergic Diseases
The modern state of amicrobiocenosis intestines problem from the point of evidence — based medicine and interrelation of dysbacteriosis and allergic diseases is characterized. The important role of physiological micro flora and immune system interaction is shown. The attempt to estimate the influence of dysbacteriosis and intestine parasites on allergic diseases is made; mechanisms of modulation with the help probiotics on an allergic inflammation are described.
Keywords: dysbacteriosis, parazitozis, allergic diseases, probiotics.
Введение
Со времени открытия микроорганизмов постоянно возникал вопрос о роли и механизмах воздействия микрофлоры на организм человека. Воззрения на микрофлору менялись в зависимости от уровня ее познания. Благодаря работам И. И. Мечникова и Л. Пастера стало понятным, что нормальная микрофлора пищеварительного канала играет важную роль в поддержании здоровья организма хозяина, принимая участие в различных метаболических процессах, а также в формировании и поддержании функционирования иммунной системы и, тем самым, в обеспечении противоинфекционной защиты.
Цель данной публикации — характеристика современного состояния проблемы микробиоценоза кишечника с позиций доказательной медицины и анализ взаимосвязи дисбактериоза и аллергических заболеваний.
Основные эффекты физиологической микрофлоры.
- Колонизационная резистентность: колонизация эпителиальной зоны; межмикробный антагонизм (снижение жизнеподдерживающего субстрата и/или конкуренция за него; конкуренция за рецепторные места прикрепления — (конкурентное исключение — блокада рецепторов адгезинами микрофлоры); генерация условий, ограничивающих выживание: поддержание кислой среды (рН); бактериостатический эффект летучих жирных кислот; стабилизация Redox потенциала; активация иммунной функции: синтез иммуноглобулинов, интерферона; продукция антимикробных субстанций (бактериоцины).
- Детоксикация: инактивация энтерокиназы, щелочной фосфатазы.
- Ферментативная функция: гидролиз продуктов метаболизма белков, липидов, углеводов.
- Пищеварительная функция — повышение физиологической активности желез пищевого канала.
- Антианемическая функция — улучшение всасывания железа.
- Антирахитическая функция — улучшение всасывания кальция, кальциферолов — витамина D).
Дисбактериоз — это состояние, характеризующееся нарушением подвижного равновесия кишечной микрофлоры и возникновением качественных и количественных изменений в микробном пейзаже кишечника. Дисбактериоз (не только кишечника) рассматривается как изменение микробиоценозов различных биотопов человеческого организма, выражающееся в нарушении инфраструктурного отношения анаэробы/аэробы, популяционных изменениях численности и состава микробных видов биотопов, в том числе в появлении нерезидентных для данного биотопа видов (контаминация, транслокация), изменения их метаболической активности, что является следствием и/или одним из патогенетических механизмов многих патологических состояний.
Несмотря на успехи, достигнутые в конце XX века, среди большинства практикующих врачей бытует устаревшее представление о дисбактериозе, что приводит к его гиперболизации и недооценке основной патологии, приведшей к нарушениям микрофлоры. Но дисбактериоз — не столько клиническое понятие, сколько микробиологический (лабораторный) термин, и по своей сути является следствием воздействия неблагоприятных факторов, в том числе различных заболеваний. Можно констатировать, что у 100% больных, как с патологией желудочно-кишечного тракта, так и при патологии других органов и систем диагностируются изменения со стороны микрофлоры и ее активности.
Преходящие нарушения микробиоценоза под влиянием различных факторов, в первую очередь антибиотикотерапии, рассматриваются с позиции дисбактериальных реакций и требуют в большей степени проведения профилактических мероприятий.
Анализ взаимосвязи микробной и иммунной патологии. Системная стимуляция иммунитета — одна из важнейших функций микробиоты. Известно, что у безмикробных лабораторных животных иммунитет не только подавлен, но и происходит инволюция иммунокомпетентных органов [2, 7]. Таким образом, взаимоотношения хозяин-микробиота носят сложный характер, реализующийся на метаболическом, регуляторном, внутриклеточном и генетическом уровнях.
Дисбактериозу кишечника, как фактору, способствующему развитию сенсибилизации организма к условно-патогенной флоре кишечника и отягощающему клиническое течение аллергических заболеваний, уделяют большое внимание. В результате нарушения муцинообразования и т. п. просветные микробные агенты и/или продукты их жизнедеятельности получают доступ к слизистой оболочке через нарушенный слизистый барьер, где они активируют кишечные воспалительные клетки, которые секретируют цитокины, метаболиты арахидоновой кислоты, протеазы, оксид азота и токсические кислородные радикалы, закрепляя воспалительный ответ. При этом нарушенное регулирование местного и системного звеньев иммунной системы приводит к активации самоподдерживающегося воспалительного каскада.
Этот каскад может вовлекать провоспалительные и противовоспалительные медиаторы. Увеличение всасывания бактериальных агентов, нарушение симбионтных отношений между микрофлорой и организмом оказывают стимулирующий эффект на иммунную систему, поддерживают и усиливают воспаление. Частота дисбактериоза различной степени выраженности при его активном выявлении у больных с атопическим синдромом достигает 76–98% [3]. В настоящее время считается общепризнанным, что у больных аллергическими заболеваниями изменяются функции Т-хелперов в виде преимущественной активации Th2 по сравнению с Thl-лимфоцитами [6, 8].
Известна роль иммуномодулирующего эффекта кишечной микрофлоры, которая обусловлена ее влиянием на дифференцировку Т-лимфоцитов в Пейеровых бляшках. Индуцируемая нормальной микрофлорой субпопуляция Th3-лимфоцитов продуцирует фактор некроза опухоли — TNF-β (препятствующий развитию атопии) и противовоспалительный цитокин — IL-10, который переключает дифференцировку с Th2 на Thl — иммунный ответ [9, 10]. При развитии дисбактериоза это соотношение сдвигается в обратную сторону. Установлено, что в формировании патологического процесса при гельминтозах большую роль играют аллергические реакции немедленного и замедленного типов. Паразитарные антигены несут эпитопы, индуцирующие продукцию IgE, IgG4, пролиферацию и дифференцировку эозинофилов, продукцию CD4±клетками IL-4, IL-5, IL-3, TNF-α, стимулирующих активность Th2-популяции лимфоцитов [5]. Таким образом, при наличии паразитозов и в результате нарушений микрофлоры кишечника создаются условия для утяжеления течения аллергических заболеваний.
Задача работы — выявление наличия сочетанной аллергической и кишечной патологии, а также анализ зависимости между формированием нарушений микрофлоры желудочно-кишечного тракта и клиническими аллергическими состояниями при хронических формах заболеваний.
Материалы и методы
Проведена попытка оценить влияние дисбактериоза и паразитозов кишечника на течение аллергических заболеваний. Определены особенности течения бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний у больных с паразитозом и/или дисбактериозом кишечника. Проведено сравнение течения бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний у больных с дисбактериозом и/или паразитозом кишечника с течением бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний у больных без дисбактериоза или паразитозов. Оценено влияние непосредственных и отдаленных результатов лечения дисбактериоза и/или паразитозов кишечника на течение бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний, а также влияние наличия и степени выраженности паразитоза и дисбактериоза кишечника на течение бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний. Выявлено влияние результатов лечения этих состояний на течение бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний.
Основные эффекты пробиотиков [1, 3].
- Нормализация барьерной функции эпителия.
- Улучшение микроэкологии кишечника (повышение колонизационной резистентности).
- Регуляция цитокинового баланса и ангиогенеза (подавление ФНОa и связанного с ним апоптоза колоноцитов; стимуляция интерлейкинов ИЛ-10, TGFb).
- Повышение синтеза sIgA.
- Стимуляция факторов врождённого иммунитета.
Применение пациентами пробиотических продуктов, содержащих Lactobacillus casei IMUNITASS (DEFENSIS): модулирует врожденный клеточно-опосредованный иммунный ответ во время интенсивных физических нагрузок и психологического стресса; снижает число случаев заболевания диареей у детей; сокращает продолжительность инфекций у людей; подавляет активацию тучных клеток, активированную IgE [1, 4].
В настоящее время установлено несколько путей, посредством которых пробиотики модулируют аллергическое воспаление.
- Изменение иммуногенности аллергенов путем протеолиза. Протеазы пробиотиков разрушают казеин коровьего молока, при этом изменяются иммуногенные свойства белка. Казеин усиливает продукцию IL-4 и γ-интерферона у детей, сенсибилизированных к коровьему молоку, тогда как казеин расщепленный Lactobacillus снижает продукцию IL-4 и не влияет на высвобождение γ-интерферона. Данная находка свидетельствует о возможности пробиотиков к ингибированию синтеза IgE и активации эозинофилов.
- Снижение секреции воспалительных медиаторов в кишечнике, например, при использовании Lactobacillus rhamnosus GG, снижает уровень фактора некроза опухоли-α в кале у больных, страдающих атопическим дерматитом и аллергией к коровьему молоку.
- Снижение повышенной интестинальной проницаемости.
- Направление антигена к Пейеровым бляшкам, где интерферон способствует их захвату, и в которых генерируются IgA-продуцирующие клетки. Лактобактерии, повышающие синтез интерферона, способствуют этому процессу.
Необходимо отметить, что постнатальное созревание в слизистой IgA-системы обычно значительно быстрее происходит в развивающихся странах по сравнению с индустриальными странами. Вероятно, это связано с недостаточной микробной стимуляцией в последних. В то же время, повышение системного и секреторного IgA показано при оральном введении лактобацилл. Прием Lactobacillus casei и Lactobacillus bulgaricus понижает повышенную фагоцитарную активность у детей с пищевой аллергией, тогда как у не аллергиков, пробиотики усиливают фагоцитарную активность. То есть пробиотики модулируют активность фагоцитоза у аллергиков отличным образом по сравнению с неаллергиками.
Это означает, что иммуномодулирующий эффект пробиотиков может зависеть от исходного иммунологического статуса больного. К сожалению, достоверных клинических исследований, учитывающих эту позицию, нет. Как нет и контролируемых исследований, устанавливающих дифференцированные показания к использованию тех или и иных штаммов пробиотиков у детей с атопическими заболеваниями. Определенные штаммы гастроинтестинальной флоры могут высвобождать низкомолекулярные пептиды, которые модулируют иммунный ответ. Так пробиотики супрессируют пролиферацию лимфоцитов и продукцию цитокинов T-клетками.
Результаты и обсуждение
Результаты проведенных исследований позволили определить особенности влияния дисбактериоза кишечника и паразитозов (лямблиоза и гельминтозов) на течение бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний, которые необходимо учитывать при клинической оценке больного и выборе оптимального лечения. Выявлены статистически значимые корреляции между характеристиками иммунной системы у больных с аллергической патологией и состоянием микробиоценоза кишечника у этих пациентов.
Отрицательное влияние дисбактериоза и паразитозов кишечника на течение бронхиальной астмы, аллергического ринита и атопического дерматита обуславливает необходимость обследования данной категории больных на наличие паразитозов и дисбактериоза кишечника, и в случае их выявления — проведение лечения, направленного на устранение этих патологических состояний.
Таким образом, нормальный состав кишечной микрофлоры может быть только при нормальном физиологическом состоянии организма. Как только в организме происходят патологические изменения, меняются состав и свойства кишечной микрофлоры, нарушаются ее локальные и системные функции. Нарушение микробиоценоза кишечника является следствием органической или функциональной патологии не только желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), но и других органов и систем [1, 3, 4]. У больных бронхиальной астмой при наличии гельминтоза кишечника утяжеляется течение заболевания, что проявляется ухудшением контроля над астмой и учащением ночных симптомов заболевания. У больных при наличии дисбактериоза утяжеляется течение заболевания, что проявляется ухудшением контроля над астмой, активацией ночных проявлений, более низкой самооценкой контроля, ухудшением показателей функции внешнего дыхания.
После лечения дисбактериоза и паразитозов кишечника при оценке результатов через 6 и 12 месяцев у больных бронхиальной астмой, имевших эту патологию, улучшился контроль над заболеванием, а также показатели функции внешнего дыхания, что позволило у части больных уменьшить объем получаемой базисной терапии. Лечение лямблиоза у больных бронхиальной астмой не влияло на течение заболевания. У больных аллергическим ринитом и атопическим дерматитом при наличии нарушений биоценоза кишечника отмечена большая выраженность симптомов заболевания.
После проведенного лечения при оценке отдалённых результатов через 6 и 12 месяцев у больных аллергическим ринитом, имевших нарушение биоценоза кишечника, отмечено улучшение течения заболевания, что проявлялось уменьшением симптомов ринита (заложенности носа и зудов крыльев носа), и (за 12 месяцев наблюдения) более редкой потребностью у этих больных в повторных курсах терапии.
У больных атопическим дерматитом при наличии нарушений биоценоза кишечника после проведения комплексного лечения при оценке отдаленных результатов лечения было отмечено улучшение показателей иммунного гомеостаза, уменьшение числа обострений, увеличение продолжительности ремиссий. У больных хронической крапивницей при наличии дисбактериоза и/или паразитоза кишечника не выявлено значимых различий в течении заболевания и его динамике на фоне коррекции паразитозов и дисбактериоза по сравнению с больными без нарушений биоценоза кишечника.
Заключение
Дисбиоз — обязательный спутник любых стрессовых воздействий на организм. Одним из важнейших условий сохранения здоровья является сохранение физиологической микрофлоры кишечника, оказавшейся наиболее уязвимым компонентом организма. Для предотвращения усугубляющего влияния дисбактериоза кишечника и паразитозов на течение аллергических заболеваний необходимо включать в план обследования больных бронхиальной астмой и другими аллергическими заболеваниями обследование на наличие и дисбактериоза, и паразитов кишечника. При выявлении данных патологий необходимо проведение коррекции дисбактериоза и антипаразитарной терапии с использованием общепринятых схем, эффективность которых подтверждена в процессе наблюдения.
Сегодня, в ХХI столетии, полезно взглянуть на минувшую историю теоретической и практической медицины с тем, чтобы наметить возможные направления ее дальнейшего развития. Одним из подходов к решению этой задачи является рассмотрение взаимоотношений анализа и синтеза, то есть того, насколько гармонично все это время сочеталось накопление новых фактов с их обобщением. Это является одним из важных условий плодотворного развития теории медицины и ее влияния на практическую деятельность врача. Мы ждем от медицинской науки решительного шага вперед в направлении строго научно обоснованной и высокоэффективной профилактики и терапии.
Отек дермы в результате расширения и повышения проницаемости кровеносных сосудов, проявляющийся характерными волдырями.
Классификация с учетом продолжительности симптомов: острая ( хроническая (≥6 нед.) крапивница.
Классификация по этиологии: идиопатическая крапивница/спонтанная (острая и хроническая [с ангионевротическим отеком, без ангионевротического отека]) и индуцированная .
1) физическая крапивница:
а) дермографическая — трение, механическое воздействие; волдыри появляются через 1–5 мин (≈5 % населения);
б) холодовая — холодный воздух, вода, ветер;
в) замедленная вследствие давления — давление на кожу; волдыри и отек глубоких слоев кожи появляются через 3–12 ч, обычно болезненные;
г) вибрационная — напр. вибрация пневматического молотка;
д) тепловая — локальное тепло;
е) солнечная — УФ лучи или видимый свет;
а) холинергическая — повышение температуры тела напр. после физической нагрузки или пассивного согревания тела; круглые мелкие элементы 2–4 мм появляются через 2–20 мин, не связанные с анафилаксией (≈11 % населения);
б) аквагенная крапивница — от контакта с водой;
в) контактная — латекс, продукты (напр., орехи, рыба, моллюски), химические (напр., формальдегид в одежде, смолы, слюна животных, персульфат аммония в косметике, пищевых продуктах); наиболее распространена острая форма.
Другие виды крапивницы :
а) аллергическая — орехи и арахис, рыба, ракообразные, пшеница, яйца, молоко, соя и различные фрукты;
б) неаллергическая (обусловленная неспецифическим высвобождением гистамина) — клубника, сыр, шпинат, баклажаны, омары и помидоры (большое содержание гистамина или выброс эндогенного гистамина), бактерии в рыбе семейства скумбриевые (например, тунец, скумбрия), производящие гистамин;
в) спровоцированная пищевыми добавками — напр., бензоаты, сульфиты, глутамат натрия, пенициллин, трет-бутил-п-метоксифенол, бис-[трет-бутил])-п-метоксифенол, красители;
2) медикаментозная крапивница:
a) аллергическая — напр., пенициллин и другие β-лактамные антибиотики, местные анестетики;
б) неаллергическая — напр., АСК и другие НПВП, которые провоцируют обострение симптоматики в 20–40 % случаев хронической идиопатической крапивницы, рентгеноконтрастные препараты, опиоиды, миорелаксанты;
3) вызванная ингаляционными аллергенами — редко; у части пациентов с аллергическим синдромом ротовой полости (→разд. 4.32), которые сенсибилизированы к ингаляционным аллергенам, симптомы появляются в результате перекрестной реакции с пищевым аллергеном (береза — яблоки, лесные орехи и помидоры; полынь — сельдерей, яблоки и киви; амброзия — дыни, бананы);
4) после укуса или ужаливания перепончатокрылым насекомым;
5) при инфекционных заболеваниях — HAV, HBV, HCV, вирус Эпштейна — Барр, ВИЧ, паразиты желудочно-кишечного тракта;
6) хроническая аутоиммунная — аутоантитела против IgE или FcεRI;
7) при сывороточной болезни ;
8) при аутоиммунных заболеваниях — напр., болезнь Хашимото, системная красная волчанка, смешанное соединительнотканное заболевание;
9) крапивница при злокачественных опухолях — особенно, при лимфопролиферативных новообразованиях;
10) при гиперпаратиреозе (редко);
11) при редких генетических заболеваниях — напр., синдроме Макла-Уэллса (крапивница, глухота, амилоидоз).
В настоящее время к крапивницам не относится уртикарный васкулит и пигментная крапивница (из-за другого патомеханизма), а также анафилактическая реакция, вызванная физической нагрузкой , которая часто протекает с кожными сыпями, напоминающими огромные волдыри, с ангионевротическим отеком, нарушениями дыхания, иногда с анафилактическим шоком.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх
Уртикарии (волдыри), обычно зудящие (иногда болезненные, жгучие), фарфорово-белые или розовые, почти всегда окружены эритемой, возвышающиеся над поверхностью кожи, быстро возникают и, как правило, быстро ( Характеристика волдырей при крапивнице может предполагать этиологию:
1) внешний вид (размер, форма) — напр., сначала маленькие волдыри (1–3 мм) с широкой красной границей → крапивница холинергическая;
2) расположение — место контакта с аллергеном → контактная крапивница; открытые участки кожи подвергаются воздействию холода или солнечного света → холодовая или световая крапивница, место давления → замедленная крапивница вследствие давления; кожа головы, шеи и верхней части груди → аспирин-индуцированная крапивница;
3) время от контакта с вызывающим раздражителем к возникновению волдырей — напр., от нескольких минут до нескольких часов → аллергическая или индуцированная крапивница; 3–12 ч → замедленная крапивница вследствие давления, несколько дней → крапивница при сывороточной болезни;
4) время сохранения изменений — например, 1–4 ч→ аллергическая крапивница; 30 мин до 2 ч → большинство физических крапивниц, 6–12 ч → замедленная крапивница вследствие давления.
Острая крапивница может появиться внезапно, в течение нескольких минут или часов; характерно быстрое исчезновение изменений. При хронической крапивнице высыпания появляются ежедневно или периодически (напр., раз в неделю или в месяц); в течение года часто возникает спонтанная ремиссия, но симптомы могут также сохраняться на протяжении многих лет.
Основное значение в установлении причины крапивницы имеет анамнез, который должен включать:
1) определение, когда и при каких обстоятельствах впервые появились уртикарные высыпания;
2) определение частоты эпизодов крапивницы и времени, в течение которого высыпания сохраняются;
3) связь с путешествиями, способами проведения отпуска или выходных дней;
4) размер, форму и расположение волдырей;
5) наличие сопутствующего ангионевротического отека;
6) принимаемые в настоящее время или недавно, лекарства и другие вещества (как по назначению врача, так и доступные без рецепта, травяные, витаминные препараты, дополняющие рацион питания и др.);
7) связь между возникновением крапивницы и контактом с пищевыми продуктами (потребление, прикосновение); у подавляющего большинства взрослых попытка идентификации пищевого аллергена бесполезна;
8) связь симптомов с потенциальными физическими факторами (напр., экспозиция к низкой или высокой температуре, солнечному свету), с физической нагрузкой или потением;
9) респираторные вирусные инфекции, вирусные инфекции печени, мононуклеоз;
10) контакт с животными;
11) профессиональный контакт с аллергенами или ирритантами (напр., латексом, другими резиновыми изделиями и косметическими средствами), спросите о характере работы;
12) недавние укусы или ужаливания насекомыми;
13) контактную экспозицию;
14) воздействие ингаляционных аллергенов;
15) имплантацию протезов/имплантатов во время хирургических операций;
16) симптомы со стороны всех систем (для исключения аутоиммунных заболеваний, лимфопролиферативных новообразований, гормональных нарушений, заболеваний желудочно-кишечного тракта и др.);
17) семейное появление крапивницы и атопии;
18) связь с менструальным циклом;
19) нервно-психический стресс (может усиливать симптомы поражения кожи), психические заболевания;
20) вредные привычки: курение табака (употребление ароматизированного табака), употребление алкоголя, канабинола;
21) ранее выполнявшиеся диагностические исследования;
22) реакцию на предшествующее лечение.
Дополнительные методы исследования
1. Анализы крови:
1) общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, СОЭ, биохимический анализ крови, общий анализ мочи;
2) абсолютное число эозинофилов в периферической крови — эозинофилия может быть симптомом атопии или паразитарных инвазий;
3) аутоантитела анти-TПO и анти-ТГ антитела или антитела антинуклеарные — положительный результат может указывать на то, что крапивница развилась как проявление аутоиммунного заболевания щитовидной железы или системного заболевания соединительной ткани;
4) криоглобулины и компоненты системы комплемента — отклонения от референсных значений могут дать основания для поиска системных заболеваний соединительной ткани, злокачественных опухолей, хронического гепатита;
5) другие — в зависимости от предполагаемого основного заболевания.
2. Кожные прик - тесты и/или определение специфических IgE : выполните при диагностике острой крапивницы, если анамнез указывает на ингаляционный или пищевой аллерген, лекарство, яд насекомого в качестве причины крапивницы.
3. Кожные аппликационные пробы: выполните, если анамнез указывает на контактную крапивницу.
4. Провокационные пробы: выполните, если подозреваете определенный тип крапивницы:
1) поверхностная царапина кожи — при дермографической крапивнице в месте царапины через несколько минут возникает эритема и отек;
2) со льдом — приложите к коже предплечья кубик льда в полиэтиленовом мешочке на 3–5 мин или погрузите руку пациента в сосуд с водой и льдом [0–8 °C] на 5–15 мин; волдыри появляются после удаления раздражителя, когда кожа начнет нагреваться;
3) с мокрым компрессом температуры тела — приложите на кожу на 20 мин (аквагенная крапивница);
4) давление (кубик, ремень или цилиндр ) — выполните стандартизированное давление; отек появляется через 10–30 мин при крапивнице вследствие давления немедленного типа и через 2–6 ч при замедленной крапивнице вследствие давления;
5) вибрационная — приложите к коже больного прибор, производящий вибрации;
6) с физической нагрузкой — выполните (в условиях, обеспечивающих немедленное вмешательство в случае анафилактических реакций), если подозреваете холинергическуя крапивницу. Можно применять купание в воде с температурой 40–42 °C в течение 15–20 мин — согревание тела не вызывает крапивницы у больных с анафилаксией, вызываемой физической нагрузкой. Тест с физической нагрузкой используется также в диагностике анафилаксии после физической нагрузки.
7) световая — экспозиция к свету;
8) с пищей — выполните в случае подозрения на гиперчувствительность к определенным пищевым компонентам или пищевым добавкам →разд. 4.32.
9) с лекарствами.
5. Тест с аутосывороткой: рассмотрите в диагностике хронической крапивницы; положительный результат в присутствии аутоантител анти-IgE или анти-FcεRI.
6. Биопсия кожи: рассмотрите у больных:
1) с подозрением на уртикальный васкулит (темно-красные или фиолетовые волдыри, сохраняющиеся >24 ч, часто болезненные, заболевание в настоящее время не считается крапивницей);
2) с подозрением на мастоцитоз;
3) с системными признаками и ускоренным СОЭ;
4) с устойчивой к лечению хронической идиопатической крапивницей.
Диагноз крапивницы устанавливается на основании характерного внешнего вида кожных изменений, а ее причины — на основании данных анамнеза и дополнительных методов исследования. Причину хронической крапивницы удается установить только в ≈20 % случаев.
Прежде всего, необходимо исключить серьезные заболевания, которые могут проявляться крапивницей →выше; кроме того:
1) легкая форма мультиформной эритемы — часто возникают продромальные симптомы (слабость, лихорадка, боль в горле, боль в мышцах и суставах), после которых на руках, ступнях и разгибательных поверхностях конечностей, а также на слизистой оболочке полости рта появляется кольцеобразная сыпь;
2) буллезный пемфигоид (редкое аутоиммунное заболевание кожи);
3) герпетиформный дерматит — пузырьковое заболевание кожи с зудом, которому сопутствует бессимптомная глютенчувствительная энтеропатия; пузырьки расположены симметрично на локтях, коленах, плечах, ягодицах и волосистой части головы;
4) сыпи медикаментозные;
5) сывороточная болезнь;
7) мастоцитоз — механическое раздражение кожи в области красно-коричневых пятен вызывает образование волдырей, расположенных в линию как бусы (симптом Дарье);
8) ангионевротический отек;
9) заболевания, сопровождающиеся зудом →разд. 1.19.
1. Избегайте провоцирующего фактора (напр., аллергена, физического фактора и т. д.), если он был определен. В случае пищевой крапивницы примените элиминационную диету (регресс кожных изменений через 2–3 недели).
2. Избегайте неспецифических факторов, усиливающих или вызывающих крапивницу: лекарства (ацетилсалициловая кислота, другие НПВП, опиоиды), алкоголь, психическое напряжение.
3. Лечение основного заболевания , если крапивница является вторичной.
1. Антигистаминные препараты: являются основой для симптоматического лечения большинства пациентов. Примените п/o H 1 -блокаторы, не вызывающие сонливость; в случае неудовлетворительных результатов, можете применить п/o более высокие дозы лекарственного средства (до 4-кратного увеличения рекомендованной дозы).
Антигистаминными препаратами документированной эффективности в лечении крапивницы являются: биластин, цетиризин, дезлоратадин, фексофенадин, левоцетиризин, лоратадин и рупатадин (лекарства и дозы →табл. 17.3-2). Не применяйте одновременно различных антигистаминных препаратов. Стандартное лечение одним антигистаминным препаратом является эффективным у 2. Другие препараты: рассмотрите при крапивнице, устойчивой к вышеуказанному лечению
1) монтелукаст (препараты →разд. 3.9) 10 мг вечером — может быть эффективным в лечении хронической идиопатической крапивницы (данные, подтверждающие эффективность, неоднозначны);
2) циклоспорин — эффективен при лечении крапивницы, резистентной к антигистаминным препаратам, из-за побочных эффектов применяйте только в тяжелых, рецидивирующих случаях хронической крапивницы (напр., у лиц, часто применяющих системно ГКС);
3) моноклональные антитела к IgE, омализумаб — препарат эффективен в дозе 150–300 мг/мес. (независимо от исходного уровня IgE в сыворотке крови) в лечении хронической идиопатической крапивницы, а также крапивниц: вследствие давления, тепловой, холинергической, солнечной и холодовой; В России зарегистрирован для лечения хронической идиопатической крапивницы, резистентной к терапии блокаторами H 1 -гистаминовых рецепторов, у пациентов 12 лет и старше.
4) ГКС: используйте в лечении крапивницы при сывороточной болезни, рассмотрите при других хронических крапивницах резистентных к антигистаминным препаратам. Дозировка: преднизон п/о или другой ГКС в эквивалентной дозе, в зависимости от тяжести симптомов, напр. 30–40 мг утром в течение нескольких дней, а затем уменьшайте дозу на 5 мг каждые 3 нед. вплоть до отмены препарата.
1. Холодовая крапивница: можете использовать профилактически антигистаминные препараты (особенно ципрогептадин) или доксепин.
2. Холинергическая крапивница: антигистаминные препараты.
3. Замедленная крапивница вследствие давления: антигистаминные препараты; при необходимости в течение короткого времени ГКС п/о, дапсон, НПВП или сульфасалазин.
Читайте также:
