Презентация по лихорадкам неясного генеза
Презентация была опубликована 6 лет назад пользователемДарья Шалыганова
Презентация на тему: " Лихорадка неясного генеза Лекция доцента Саидовой М.Т." — Транскрипт:
1 Лихорадка неясного генеза Лекция доцента Саидовой М.Т.
2 Лихорадка неясного генеза Термином Лихорадка неясного генеза (ЛНГ) обозначают нередко встречающиеся в клинической практике ситуации, при которых лихорадка является основным или единственным признаком различных заболеваний, диагноз которых остается неясным после проведения обычного в ряде случаев и дополнительного обследования Термином Лихорадка неясного генеза (ЛНГ) обозначают нередко встречающиеся в клинической практике ситуации, при которых лихорадка является основным или единственным признаком различных заболеваний, диагноз которых остается неясным после проведения обычного в ряде случаев и дополнительного обследования
3 Лихорадка неясного генеза В основе ЛНГ лежат обычные заболевания с необычным течением В основе ЛНГ лежат обычные заболевания с необычным течением
4 Критерии ЛНГ Наличие у больного температуры 38 и выше Наличие у больного температуры 38 и выше Длительность лихорадки 3 недели и более или периодические подъемы температуры в течении этого срока Длительность лихорадки 3 недели и более или периодические подъемы температуры в течении этого срока Неясность диагноза после проведения обследования с помощью общепринятых (рутинных) методов Неясность диагноза после проведения обследования с помощью общепринятых (рутинных) методов
5 Лихорадка неясного генеза Появление температуры тела обусловлено воздействием эндогенного пирогена (ЭП) на центр терморегуляции располагающейся в переднем гипоталамусе Появление температуры тела обусловлено воздействием эндогенного пирогена (ЭП) на центр терморегуляции располагающейся в переднем гипоталамусе ЭП относится к интерлейкинам и продуцируется макрофагами, моноцитами, нейтрофилами в результате иммунного ответа на различные микробные и немикробные антигены, иммунные комплексы, сенсибилизированные Т-лимфоциты, эндотоксины различного происхождения, продукты клеточного распада. ЭП относится к интерлейкинам и продуцируется макрофагами, моноцитами, нейтрофилами в результате иммунного ответа на различные микробные и немикробные антигены, иммунные комплексы, сенсибилизированные Т-лимфоциты, эндотоксины различного происхождения, продукты клеточного распада.
6 Лихорадка неясного генеза Вещества стимулирующие продукцию ЭП при различных патологических состояниях являются экзогенным пирогеном. К ним относятся: бактерии и их эндотоксины, токсины, вирусы, патогенные грибы, антигены, сенсибилизированные Т- лимфоциты, иммунные комплексы, лекарственные средства
7 Причины ЛНГ Генерализованные или локальные инфекционно-воспалительные процессы-30-50% всех случаев ЛНГ Генерализованные или локальные инфекционно-воспалительные процессы-30-50% всех случаев ЛНГ Опухолевые заболевания-20-30% Опухолевые заболевания-20-30% Системные поражения соединительной ткани(системные васкулиты)-10-20% Системные поражения соединительной ткани(системные васкулиты)-10-20%
8 Причины ЛНГ Прочие заболевания, разнообразные по этиологии, патогенезу, методам диагностики, лечения и прогноза – 10-20% Прочие заболевания, разнообразные по этиологии, патогенезу, методам диагностики, лечения и прогноза – 10-20% Приблизительно у 10% больных причину ЛНГ расшифровать не удается Приблизительно у 10% больных причину ЛНГ расшифровать не удается
9 Лихорадка неясного генеза Лихорадка оценивается по длительности, высоте и характеру температурной кривой Лихорадка оценивается по длительности, высоте и характеру температурной кривой
10 Лихорадка неясного генеза Эфемерная- от нескольких часов до 2-х суток Острая – до 15 дней Подострая- от 16 до 45 дней Хроническая- свыше 45 дней
11 Лихорадка неясного генеза По выраженности повышения температуры тела: По выраженности повышения температуры тела: Субфебрильная ,9 С Субфебрильная ,9 С Умеренная ,9 С Умеренная ,9 С Высокая С Высокая С Гиперпирексия – 41 С и выше Гиперпирексия – 41 С и выше
12 По характеру температурной кривой 1. Постоянная (f.continue)-тифо- паратифозных заболеваниях, крупозной пневмонии, рожистых воспалениях 2. Послабляющая(f.remittens)- суточное колебание температуры превышает 1 С- при очаговой пневмонии, вирусных инфекциях, ревматизме
13 По характеру температурной кривой 3.Перемежающая (f.intermittens)- нормальная или субнормальная температура 1-2 дня чередуется с повышением температуры до нескольких градусов – при малярии, пиелонефрите, сепсисе 3.Перемежающая (f.intermittens)- нормальная или субнормальная температура 1-2 дня чередуется с повышением температуры до нескольких градусов – при малярии, пиелонефрите, сепсисе 4.Истощающая (f.hectica)-когда суточные колебания температуры составляют 4-5 С – при туберкулезе, 4.Истощающая (f.hectica)-когда суточные колебания температуры составляют 4-5 С – при туберкулезе, сепсисе, нагноительных процессах сепсисе, нагноительных процессах
14 По характеру температурной кривой 5.Возвратная лихорадка (f.recurrens)-высокая лихорадка чередуется с периодами нормальной температуры, длящейся несколько дней, внезапно появляется и внезапно снижается-при возвратном тифе. 5.Возвратная лихорадка (f.recurrens)-высокая лихорадка чередуется с периодами нормальной температуры, длящейся несколько дней, внезапно появляется и внезапно снижается-при возвратном тифе.
15 По характеру температурной кривой 6.Волнообразная лихорадка (f.undulans)-проявляется постепенным нарастанием температуры изо дня в день до высоких цифр с послоедующим постепенным ее снижением с формированием отдельных волн.
16 Лихорадка неясного генеза По Виноградову лихорадка делится: По Виноградову лихорадка делится: I.Искусственная лихорадка II.Конституционная лихорадка III.Общая инфекция: 1. Сепсис 2. Поддиафрагмальный абцесс 3. Туберкулез 4. Брюшной тиф
17 5.Бруцеллез 6.Менингококковый сепсис 7.Малярия IV.Очаговая инфекция: 1. Апикальная гранулема 2. Поддиафрагмальный абцесс 3. Подпеченочный абцесс 4. Холангит и абцесс печени 5. Пиелонефрит 6. Бронхоэктазы с нагноением
18 V.Диффузные заболевания соединительной ткани V.Диффузные заболевания соединительной ткани VI.Опухоли VI.Опухоли VII.Другие болезни VII.Другие болезни
19 Спасибо за внимание! Спасибо за внимание!
Презентация была опубликована 6 лет назад пользователемАфанасий Выготский
Презентация на тему: " ЛИХОРАДКА НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА Доцент, к.м.н. С.Е.Алексейчик." — Транскрипт:
1 ЛИХОРАДКА НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА Доцент, к.м.н. С.Е.Алексейчик
2 Типовой патологический процесс, заключающийся во временном повышении температуры организма на действие пирогенных веществ в связи с перестройкой регуляции теплообмена на новый более высокий уровень. Важным проявлением лихорадки является повышение температуры тела, малозависящее от температуры окружающей среды. Лихорадка отличается от других гипертермических состояний сохранением механизмов терморегуляции на всех этапах её развития. Лихорадка
3 Причины лихорадки Пирогены ЭндогенныеЭкзогенные Инфекционные Неинфекци- онные Механические повреждения тканей (раздавливание) Некрозы (инфаркты, кровоизлияния) Асептическое воспаление, гемолиз Иммунопатологические и аллергические состояния при введении сывороток, гемотрансфузиях и др., микробы, вирусы, паразиты
4 Патогенез лихорадки Первичные пирогены Лимфокины лимфоцитов Фагоцитоз первичных пирогенов макрофагами ИЛ-1 Центр терморегуляции гипоталамуса Повышение порога температурной чувствительности лихорадка
5 Стадии развития лихорадки Подъема (st. incrementum) Относительного стояния на высоком уровне (st. fastigium) Спада (st. decrementum)
6 Основные типы лихорадки Постоянная – суточные колебания не превышают 1°С; Ремиттирующая (послабляющая) - суточные колебания превышают 1°С Перемежающая - суточные колебания от нормы до максимума Гектическая (истощающая) – очень высокие подъемы с быстрым спадом температуры, иногда с повторами в течение суток.
7 По уровню подъема температуры различают лихорадки: Субфебрильную (слабую) до 38°С Фебрильную (умеренную)до 38-39°С Высокую (пиретическую) до 39-41°С Гиперпиретическую до 41-42°С Суточные колебания температуры тела: максимум в 17-19ч, минимум – в 4-6ч.
9 Лихорадка неясного генеза (ЛНГ) - постоянное или периодическое повышения температуры тела выше 38,3°С в течение более 3 недель при условии неясности диагноза даже после 7- дневного обследования в клинике. (1961 году Pettersdorf и Beeson). Классическая ЛНГ диагностируется при отсутствии выявленной причины после 3 амбулаторных визитов или при не менее чем 3 дневном обследовании в стационаре, или после продуманного и инвазивного амбулаторного исследования в течение недели.
10 Проблемы, возникающие при ЛНГ: длительное отсутствие клинического диагноза, задержка этиопатогенетического лечения на неопределенный срок, удлинение сроков пребывания больного в стационаре, большой объем дорогостоящего обследования, утрата доверия больного к врачу.
11 Основные причины ЛНГ Инфекции Бактериальные Периодонтит Синуситы, мастоидит Инфекционный эндокардит Абсцессы брюшной полости и малого таза Холецистит, холангит Простатит Септический тазовый тромбофлебит Остеомиелит Инфицированные протезы, сосудистые трансплантанты
12 Основные причины ЛНГ Вирусные инфекции Цитомегаловирусная инфекция Инфекция, вызванная вирусом Эпштейн-Барра ВИЧ- инфекция Грибковые Кандидоз Гистоплазмоз Паразитарные Малярия Стронгилоидоз Токсоплазмоз Пневмоцистная пневмония
13 Алгоритм дифференциальной диагностики при синдроме лихорадки неясного происхождения Сбор доступной диагностической информации о больном Составление перечня синдромно-сходных заболеваний Формулирование диагностической гипотезы Дополнительное обследование по индивидуальным показаниям Отсутствие подтверждающих данных Формулирование новой диагностической гипотезы
14 Группы медикаментов, вызывающих лихорадку антимикробные препараты (пенициллины, цефалоспорины, тетрациклины, изониазид и др.); цитостатические препараты (блеомицин, аспарагиназа, прокарбазин); сердечно-сосудистые препараты (альфаметилдопа, хинидин, прокаинамид, гидралазин); препараты, действующие на ЦНС (карбамазепин, хлорпромазин, галоперидол, тиоридазин); противовоспалительные препараты (аспирин, ибупрофен, толметин); различные группы препаратов: йодистые, антигистаминные, аллопуринол, атропин, левамизол, метоклопрамид, циметидин и др.
15 ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЛИХОРАДКИ Лечение лихорадки строится с учётом требований этиотропного, патогенетического и симптоматического принципов. Однако необходимо помнить, что повышение температуры тела при лихорадке имеет адаптивное значение, заключающееся в активации комплекса защитных, приспособительных и компенсаторных реакций, направленных на уничтожение или ослабление патогенных агентов. При отсутствии диагноза рекомендуется избегать назначения антипиретиков и глюкокортикоидов. Эти препараты, снижая температуру тела, часто стойко ликвидируют многие симптомы болезни, которые могут иметь диагностическое значение: увеличение лимфоузлов, селезенки, печени, биохимические и гематологические показатели воспаления, повышение титра антител к ДНК и даже гистологическую картину.
16 Прогноз зависит От причины, вызвавшей ЛНП От своевременности постановки диагноза (раннее выявление даже злокачественных новообразований позволяет при адекватном вмешательстве рассчитывать на благоприятный исход).
Слайды и текст этой презентации
Лихорадка. Дифференциальная диагностика. Лихорадка неясного генеза. Тактика ВОП Заведующий кафедрой д.м.н. Нуриллаева Н.М.
Температура тела —
это баланс между теплопродукцией
(как продукта всех обменных процессов в организме)
и теплоотдачей
(через кожи (90-95%) легкие, фекалия и мочи)
Нормальные показатели температуры тела:
В подмышечной области
Один из защитно-приспособительных механизмов организма, возникающий в ответ на действие патогенных раздражителей, в результате чего теплопродукция начинает превышать теплоотдачу.
↑ 41 С
Внешний фактор
(например, солнечная инсоляция)
В норме температура тела колеблется до 1 С, причем утренняя ниже, чем вечерняя
Во многих случаях при высокой температура тела, вечерняя, также превышает утреннюю
По степени повышения температуры тела различают:
По длительности лихорадки:
Острую
до15 дней
Подострую
15-45 дней
Хроническую
выше 45 дней
В развитии лихорадки различают 3 периода
I период
(нарастания t)
II период
(Удержание температуры )
III период
(снижения t)
Озноб
Кожа бледнеет
Холодная кожа
Озноб изчезает
Уходит бледность
кожа становится горячей на ощупь
Чувства жара
Обильное потоотделение
Усиливается диурез
При повышенной температуре для клинициста важна не однократно измеренная температура тела, а её динамика на протяжении определенного времени. Обычно измерение температуры проводится 2 раза в день (в 7-9 часов утра и в 17-19 часов вечера). Суточные колебания температуры (температурные кривые) помогают установить тип и форму лихорадки.
Суточное колебание в пределах 1 °С
суточные колебания t тела в пределах
1,5 – 2 С
суточные колебания t выше 1 С
Утренняя – норма или ниже
без определенной закономерности
Суточные колебания 3-5С.
Периодические нарастания температуры, а затем понижение уровня до нормальных цифр. Такие "волны" следуют одна за другой в течение длительного времени
Постоянная
Суточное колебание в пределах 1 °С
Оценка температурной кривой позволяет
Катар верхних дыхательных путей
Ремитирующая
суточные колебания t тела в пределах
1,5 – 2 С
Гнойные процессы
(абсцесс, эмпиема, язвы и др.)
Интермиттирующая
суточные колебания t выше 1 С
Утренняя – норма или ниже
Гектическая
Суточные колебания 3-5С.
Неправильная
без определенной закономерности
Лаборатор. Инструмент. исследования
Острый ринит, признаки
трахеита
кашель
Насморк (выделения из носа)
Слабость
Снижение аппетита
Головная боль и др.
Признаки уплотнения легочной ткани
Претупление легочного звука
Аускультация –ослабление везикулярного дыхания, звонкие влажные хрипы, крепитация
Туберкулин. проба
Микобактерия –при микроскопии
Моно-олигоартрит,
Бурсит, периартрит
Спондилоартрит,
Односторонний сакроилеит
Проявление признаков через 10-14 дней после β – гемолит. стрептококковой инфекции, группы А
Малая хорея
Кольцевидная эритема
Подкожные узелки
↑ СОЭ, ↑ остро фазов. показателей воспаления
ЭКГ – удленение P-Q интервала
Абдоминал. синдром
С полед. развитием порока сердца
Волчаночная бабочка
Дискоидная волчанка
Синдром Рейно
Аллопеция
Фотосенсибилизация
Стоматиты
Нефрит, кардит,
Психоз и (или) припадки
LE- клетки, ложнополож. р-ция Вассермана
Синдром Верльгофа, гемолитическая анемия и (или) лейкопения, тромбоцитопения.
Длительная лихорадка
↑ СОЭ, ↑ остро фазов. показателей воспаления
РФ
“плотный” отек
индурация,
Атрофия
пигментация.
склеродактелия CREST- синдром (кальциноз, Рейно, эзофагит, склеродактилия, телеангиэктазия)
Анемия и (или) лейкопения, тромбоцитопения
Остеолиз концевых фаланг
Поражение внутренних органов (дисфагия -эзофагит, базал. пневмосклероз, крупноочаговый кардиосклероз, истинная склеродермическая почка)
периферические гиперпигментации, трофические изменения
Лимфаденопатия, полисерозит, полиневрит
↑ СОЭ, ↑ остро фазов. показателей воспаления
РФ
Ведущие признаки при инфекционных заболеваниях
Увеличение лимфатич. узлов
воспал. процессы в носоглоточной области
гнойный лимфаденит,
дифтерия;
пневмония,
гнойная инфекция;
бактеремия; сепсис,
лимфогранулематоз, малярия, бруцеллез.
Корь, скарлатина, ветряная оспа и др.
некоторые стафилокок. инфекции,
Брюш. тиф, паратиф,
токсоплазмоз, экссудатив. эритема,
Некоторые лекарственные препараты расщепляются на эндогенные субстанции, которые обладают пирогенностью
Иногда лихорадка патогенетически связана аллергической реакцией на лекарственные препараты. Конечно, фактором риска лекарственной лихорадки являются полипрагмазия и аллергическая предрасположенность.
Диагноз потверждается наличием лихорадки при введении лекарственных препаратов и снижение температуры тела при их омене.
Лихорадка неясного генеза
- лихорадка превышает 3 недель;
- температура тела выше 38 С;
-если причина лихорадка остается невыясненной в течении недели несмотря на исследования.
?
В 5 - 21% случаях она остается неизвестной
Инфекции — 35%
Злокачественные опухоли— 20%
ДЗСТ— 15%
При лихорадке неясного генеза в первую очередь следует думать о наиболее часто встречаемых заболеваниях (туберкулёз, инфекцион. эндокардит, рак печени, ж.п. и легких, лимфогранулематоз, гипернефрома), а не о экзотических редких болезнях.
Для многих новообразований характерные различные типы и формы лихорадок (лимфома, лимфогранулематоз, нефрокарцинома, опухоли толстой кишки, легких, печени и поджелудочной железы). Иногда лихорадка может являться единиственным клиническим признаком.
Согласно квалификационной характеристики ВОП направить к узкому специалисту при необходимости
Лечебно-профилактические мероприятия в условиях СВП или ведение совместно с узким специалистом
Диспансерное наблюдение и реабилитация
Тактика ВОП при лихорадке
1. Ранняя диагностика
-Осмотр кожи (наличие высыпаний);
- риноскопия;
- осмотр горла и фарингоскопия (периодонтит);
-отоскопия
Пальпация, перкуссия и аускультация
- ректальное ва вагинальное обследование
- пальпация лимфатических узлов;
- осмотр конечностей (тромбоз).
Лабораторно- инструментальные исследования
3.1. категория:
ОАК
ОАМ
ОА кала
ОА мокроты
АЛТ, АСТ
Мочевина
Фарингоскопия
Риноскопия
Отосокпия
3.2. категория:
-бак посев;
рентгенография;
Специальные исследования;
- ПЦР;
-туберкулиновая проба;
-УЗИ
- Диагностические пункции;
лапароскопия;
биопсия
Тактика согласно КВХ ВОП
Диагностика ва ҚВП ва оилавий поликлиника шароитида даволаш
Эрта диагностика ва тор мутахассис ёки шифохонага юбориш
ССВ № 80 буйруғига кӯра
ССВ № 80 буйруғига кӯра
Сурункали ӯчоқ санацияси
Инфекциялар профилактикаси
Барьер контрацепция
Маскалар тақиш
Иммунизация
канализация
Касалликларни эрта аниқлаш
Касалликларни фаол даражаларни сӯндириш
Инфекцион омилни йӯқотиш
Хаёт сифатини яхшилаш
Скрининг
Хирургик коррекция
Санатор-курорт даво
Медицинский осмотр
Мониторинг
Консультация узких специалистов
В условиях СП и СВП
Мониторинг лабораторно –инструментальных исследований
Лихорадка неясного генеза (ЛНГ) у детей является одной из наиболее частых обращений за медицинской помощью и на протяжении последних десятилетий сохраняет свою актуальность. Однако изучение этой нозологии и разработка стандартизированных подходов к диагностике детей и лечению данной патологии имеет небольшую историю 2. Часто педиатру необходимо самостоятельно установить генез гипертермии и поставить диагноз. Выяснение этиологических факторов должно включать использование не только рутинных алгоритмов, но и высоких профессиональных знаний и индивидуального подхода в каждом конкретном случае [4; 5].
Знания течения периодов лихорадки позволяет врачу провести дифференцированную терапию [6]. В этих случаях врач должен помнить о положительном значении лихорадки, заключающемся в повышении естественной реактивности организма. В основе данного биологического феномена лежит активация интенсивности фагоцитоза [7].
Критерии синдрома лихорадки неясного генеза
вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)-ассоциированная
Госпитализированные без симптомов инфекционных нозологий
Дети с кол-вом нейтрофилов менее 500/мкл или дети, у которых возможно достижение данного уровня в течение 1-2 дней
Все остальные при продолжительности лихорадки более 3 недель
3 дня + (или 4 нед. во время амбулаторного обследования)
3 дня + или 3 амбулаторных визита
Тромбофлебит бактериальный, псевдомембранозный колит, лекарственная лихорадка
Перинатальные инфекции, кандидоз, аспергиллёз
M. intracellulare, M. avium, неходжкинская лимфома, туберкулёз, лекарственная лихорадка
Инфекции, воспалительные заболевания, лекарственная лихорадка, злокачественные новообразования,
В развитии лихорадки выделяют несколько периодов (характерна определенная стадийность течения) [10]:
1) длительность начальной стадия лихорадки (statum incrementi) составляет 2-4 часа при типичной лихорадке средней тяжести;
2) акматическая фаза, стадия стояния температуры (statum fastigii) характеризуется достижением новой установочной точки. Длительность этой стадии составляет от нескольких часов до нескольких недель. Клинически эта стадия проявляется расширением сосудов кожи, подъёмом температуры тела, отсутствием озноба и мышечной дрожи, тахипноэ и олигоурией. По цифровым значениям повышенной температуры тела лихорадку подразделяют на субфебрильную (37,2-37,9 °С), фебрильную (38-38,9 °С), высоко фебрильную (39-40,9 °С) и гипертермическую (выше 41,0 °С);
3) падение температуры, стадия угасания (statum decrementi) наступает вследствие воздействия натуральных антипиретиков, при торможении синтеза эндогенных и истощении запасов экзогенных пирогенов. Патофизиологический механизм - смещение установочной точки вниз. Клинически данный этап проявляется резким усилением теплоотдачи, центр терморегуляции в гипоталамус температуру крови и кожи интерпретирует как повышенные. Падение температуры может быть литическое или критическое и осложниться коллапсом. Следует помнить, что классический цикл, состоящий из 3 фаз, характерен для не купированной гипертермии и отмечается достаточно редко, поскольку в настоящее время жаропонижающие средства широко применяются.
В первую очередь, в диагностическом процессе, у пациентов с ЛНГ необходимо исключить инфекции и инвазии экзотического характера (уточнить при сборе анамнеза наличие контакта с животными, туризм в экзотические страны Африки и Азии). В последнее время, в связи с распространением малярии в северные регионы, рекомендуется проводить диагностический поиск этого заболевания, как рутинный этап.
На II этапе обследования необходимо расширить подходы к диагностике, включая рентгенографию околоносовых пазух и легких, туберкулиновые пробы, по возможности бактериологические посевы крови и мочи, т.к. более 50% случаев лихорадки имеет инфекционный генез.
При получении отрицательных результатов предыдущего этапа исследований диагностический поиск следует направить на выявление онкологических и иммунопатологических состояний. С этой целью назначают пункцию костного мозга (диагностика лейкоза), лабораторно-инструментальные методы исследования, чтобы подтвердить/исключить диффузные заболевания соединительной ткани. Иногда требуется проведение компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии головы и тела [13].
Далее представляем проблемы, с которыми врач сталкивается в своей практике при контакте с пациентом. К таким проблемам обычно относят увеличение сроков госпитализации из-за длительной фебрильной реакции, отсутствие установленного клинического диагноза в течение длительного времени, назначение большого количества исследований (экономический эффект), отсрочку начала терапии в течение неопределенного срока и утрату доверия пациента к доктору [15].
Поиск причин длительной лихорадки требует поэтапного подхода [16]. Прежде всего необходимо выяснить и проанализировать сведения из анамнеза пациента по принятой в педиатрии стандартной методике. Провести тщательное физикальное обследование с акцентом на вероятность причин ЛНГ. С учетом полученных данных необходимо применить дифференцированный, лабораторно-инструментальный подход для исключения острых инфекций, опухолевых процессов, системных заболеваний и других причин (таблица 2).
Основные причины синдрома лихорадки неясного генеза
абсцессы брюшной полости и малого таза, инфекционный эндокардит, инфекции сосудистых трансплантатов, периодонтит, мастоидит, простатит, синусит, остеомиелит, септический тазовый тромбофлебит, холангит, холецистит
инфекция, вызванная вирусом Эпштейна-Барр, цитомегаловирусная инфекция, ВИЧ-инфекция
токсоплазмоз, малярия, пневмоцистная пневмония, стронгилоидоз
Рецидив хронических лейкозов, лимфогранулематоз, лимфомы, острый лейкоз, нефромы, гепатомы и метастазы из первичного очага в кости, печень, ЦНС
сифилис, туберкулез, сальмонеллез, диссеминированная гонококковая инфекция, болезнь Лайма, лептоспироз, орнитоз, бруцеллез
ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системные васкулиты, острая ревматическая лихорадка
Саркоидоз, лекарственная лихорадка, болезнь Крона, язвенный колит, гематома, эндокринные заболевания, гемолиз, инфаркты любых тканей, расстройства терморегуляции, симуляция
По завершении дифференциально-диагностического поиска определяется тактика оказания медицинской помощи. В условиях амбулаторной сети (1 этап) допускается по стандартам интенсивное недельное обследование. Показанием к проведению жаропонижающего лечения во всех случаях является наличие лихорадки, достигающей 39 ºС независимо от возраста пациента.
При лихорадке в пределах 38 ºС антипиретики показаны пациентам с эпилепсией, симптомом повышения артериального или внутричерепного давления, сахарного диабета, онкологической патологии, гидроцефалией, пороками сердца.
Для оценки эффективности антипиретической терапии целесообразно проведение теста с антипиретиком [17]. Проба считается отрицательной в том случае, если температура тела снижается в течение 1 часа и жаропонижающее действие продолжается в течение 24 часов и сочетается с улучшением самочувствия больного. В случаях положительного результата пробы, температура тела снижается менее чем на 0,5 °С и через 60 минут вновь повышается, при этом самочувствие больного остается нарушенным.
Далее по показаниям следует провести оценку уровня тиреотропного гормона, УЗИ брюшной полости и органов малого таза, рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ, консультации гинеколога, уролога-андролога, стоматолога, оториноларинголога и онколога.
При наличии сформированной диагностической гипотезы с целью дальнейшего уточнения причин проводится обследование в стационаре (2 этап). Оно включает проведение посева крови на стерильность, постановку серологических и полимеразноцепных реакций на инфекции, определение антител к стрептолизину-О, ревматоидного фактора, фиброгастродуоденоскопии. Для исключения паразитарных инфекций выполняются анализы крови на иерсиниоз, токсоплазмоз, боррелиоз, малярию. Затем назначают консультации узких врачей-специалистов (хирурга, онколога, кардиолога, невропатолога, инфекциониста, фтизиатра, эндокринолога, гематолога (этап 3).
По завершении проведенного дифференциально-диагностического поиска определяется тактика оказания медицинской помощи. В условиях амбулаторной сети возможно интенсивное обследование в течение одной недели, в ситуациях, когда диагноз не установлен - показана госпитализация.
На основании личного опыта мы считаем такие этапы оптимальными.
Если применение жаропонижающих препаратов оправданно, критериями выбора лекарственных препаратов следует считать: эффективность, безопасность, наличие удобной для применения формы (для детей) и дробной дозировки, отсутствие нежелательных лекарственных реакций [18]. В качестве одних из эффективных лекарственных препаратов с безопасным профилем в настоящее время назначают ибупрофен, парацетамол и комбинированный препарат (Ибуклин). Указанные средства отвечают критериям эффективности и безопасности, а также официально рекомендованы Всемирной организацией здравоохранения и национальными программами 19.
Все терапевтические мероприятия по фармакологической коррекции ЛНГ должны базироваться на следующих рекомендациях [22]. При неустановленной причине лихорадки недопустимо длительное курсовое применение антипиретиков, что создает опасность возникновения диагностических ошибок, поскольку маскируются реальные возможности постановки диагноза и начала этиотропного лечения 25. Важно помнить, что с клинических позиций назначение жаропонижающих средств больным, получающим антибактериальную терапию, маскирует эффективность антибактериального препарата и отсрочивает решение о необходимости его замены. Продолжительность применения жаропонижающих средств определяется в педиатрической практике прежде всего клинической ситуацией. Так, длительность непрерывного использования антипиретиков не должна быть более недели. Необходимость превышения указанного срока обусловлена следующими клиническими ситуациями: тяжесть сердечно-сосудистой и психоневрологической патологии пациентов, хорошая переносимость препарата, отсутствие риска развития нежелательных лекарственных реакций.
Заключение
По мнению авторов, изложенное выше поэтапное обследование пациента позволяет провести дифференциальную диагностику ЛНГ, выявить инфекционный и неинфекционный генез ЛНГ и сократить число неустановленных этиологических факторов до минимума и, таким образом, оптимизировать оказание медицинской помощи детям.
Читайте также:
