Препараты для коррекции дисбактериоза кишечника у

В комплексной терапии дисбактериоза кишечника у детей выделяют следующие направления: иммунокоррекция, микробиологическая коррекция, коррекция нарушений функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), лечение сопутствующих заболеваний (прежде всего паразитарных

Ю. А. Копанев
НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г. Н. Габричевского, Москва
Л. Г. Кузьменко, доктор медицинских наук, профессор

Использование комплексных схем лечения, включающих препараты этих направлений, дают более

выраженный и стойкий клинический и микробиологический эффект, нежели лечение, охватывающее лишь одно из данных направлений

В результате наблюдений в течение трех лет за детьми, получавшими лечение по поводу дисбактериоза кишечника (1-1,5 тысячи пациентов в год), мы выделили некоторые особенности микробиологической коррекции у детей.

Микробиологическая коррекция включает в себя антимикробные препараты и препараты бактерий нормальной кишечной флоры (эубиотики).

Антимикробные препараты при лечении дисбактериоза назначаются для селективной деконтаминации, т. е. целенаправленного снижения количества условно-патогенных микроорганизмов. Для этой цели используются бактериофаги, кишечные антисептики (фуразолидон, интетрикс, энтерол и др.), растительные антисептики (хлорофиллипт, ротокан), противогрибковые препараты [1]. Доказано прямое антимикробное действие комплексного иммуноглобулинового препарата (КИП) [2]. Применение антибиотиков для коррекции дисбактериоза нежелательно, так как эти препараты часто приводят к усугублению микробиологических нарушений аутофлоры. Тем не менее применение антибиотиков оправданно, когда дисбактериоз является следствием хронического инфекционного заболевания (хламидиоз, йерсиниоз).

1. Применение любых препаратов для селективной деконтаминации может привести к ухудшению состояния. Это связано с токсическим действием продуктов распада условно-патогенных микроорганизмов. Если в составе микробиоценоза кишечника снижено количество бактерий аутофлоры, выполняющих барьерную функцию, вероятность осложнений увеличивается. При ухудшении состояния, которое может быть существенным, следует подключить симптоматическую терапию или приостановить проведение деконтаминации.

2. Антимикробная терапия может оказаться неэффективной без сопутствующей иммунокоррекции.

3. Длительное непрерывное (более двух недель) применение антимикробных препаратов, в том числе бактериофагов, не оправданно, так как в этом случае происходят нарушения состава аутофлоры кишечника. В частности, угнетается кишечная палочка с нормальной ферментативной активностью, а также лактобактерии.

4. В случае когда дисбактериоз кишечника вызван очагом хронической инфекции (хламидии, йерсинии), антибактериальная терапия будет более эффективна, если ее начать в стадии обострения, и менее эффективна, если ее начинать в фазе ремиссии.

Эубиотики (пробиотики) — препараты живых бактерий нормальной кишечной флоры — применяются при коррекции дисбактериоза кишечника с дефицитом этих микробов в составе микробиоценоза кишечника [5]. Препараты данной группы применяются также в ситуациях, когда требуется поддержание микробиоценоза при каких-либо неблагоприятных факторах: кишечные или респираторные инфекции, применение антибактериальных препаратов, в качестве профилактики поствакцинальных осложнений, при прорезывании зубов и др.

Наиболее широко известные эубиотики: отечественные — сухие бифидумбактерин, лактобактерин, ацилакт, аципол, бификол, колибактерин; импортные — примадофилюс, флорадофилюс, линекс. Относительно недавно появились и хорошо себя зарекомендовали жидкие формы: жидкий бифидумбактерин (жидкий концентрат бифидобактерий, ЖКБ), жидкий лактобактерин (жидкий концентрат лактобактерий, ЖКЛ). Препараты примадофилус и фермент лактаза применяются в различных возрастных группах с целью коррекции нарушенной микрофлоры и уменьшения брожения в пищеварительном тракте. Иногда метеоризм и нарушения стула бывают даже у находящихся на естественном вскармливании детей. Для коррекции подобных нарушений, часто связанных с возрастной ферментативной недостаточностью, возможно назначение ферментного препарата лактозы. Можно добавлять содержимое капсулы непосредственно в молоко или молочные продукты.

Примадофилус применяется для коррекции дисбактериоза в любой возрастной группе, поскольку в каждую из четырех форм выпуска препарата включены специально отобранные те виды бифидо- и лактобактерий, которые встречаются в норме в данном возрасте. Препарат выпускается в кишечнорастворимых капсулах и в порошке — для младенцев.

Рекомендуется: обычная доза приема — одна капсула, в порошке — один раз в день по чайной ложке во время еды.

Порошок может добавляться к любым видам пищи, включая детское питание.

1. Лечебные дозы для восстановления бифидо- и лактофлоры при очень существенном снижении количества этих бактерий (бифидобактерии менее 107, лактобактерии менее 105) — по 5 доз каждого из препаратов два раза в день при курсе лечения не менее трех недель. Применение меньших доз или короткие курсы лечения в этой ситуации часто оказываются недостаточно эффективными.

2. При умеренном снижении бифидо- и лактофлоры (бифидобактерии не менее 107, лактобактерии не менее 105) эффективно использование эубиотиков по 5 доз один раз в сутки. Как поддерживающие препараты эубиотики могут успешно использоваться короткими курсами (7-10 дней).

3. Аутофлора восстанавливается лучше при совместном применении эубиотиков и ферментативных препаратов (абомин, мезим-форте, креон и др.) [4]. Препараты ЖКБ и ЖКЛ содержат ферменты.

4. Во время применения эубиотиков возможно кратковременное ухудшение самочувствия ребенка, не требующее отмены препаратов. Чем активнее препарат, тем более вероятно ухудшение в процессе лечения. Лечение самыми активными из современных эубиотиков — ЖКБ и ЖКЛ — нередко приводит к появлению болей в животе, обострению или появлению кожных высыпаний, изменению характера стула. Все эти явления практически всегда проходят в течение недели, не требуя коррекции терапии.

5. При длительном использовании с лечебной целью однокомпонентных препаратов (например, включающих только бифидофлору) желательно совместно применять в поддерживающей дозе препараты других бактерий аутофлоры. В противном случае, по нашим наблюдениям, может развиться нежелательный перекос микробиоценоза в сторону одной из трех главных групп (бифидофлора, лактофлора, кишечная палочка с нормальной ферментативной активностью) с угнетением остальных.

Знание этих особенностей может помочь более грамотно назначать терапию и правильно оценивать происходящие во время микробиологической коррекции изменения состояния.

1. Коровина Н. А., Вихирева З. Н., Захарова И. Н., Заплатников А. Л. Профилактика и коррекция нарушений микробиоценоза кишечника у детей раннего возраста. М., 1995.

2. Копанев Ю. А., Соколов А. Л., Алешкин В. А., Пожалостина Л. В., Ефимова О. Г. Действие комплексного иммуноглобулинового препарата на условно-патогенную флору // Врач. 1998. № 5. С. 38.

3. Мухина Ю. Г. Диагностика и коррекция дисбактериоза у детей // Русский медицинский журнал. 1999. №11. С. 487-494.

4. Таболин В. А., Бельмер С. В. и др. Рациональная терапия дисбактериоза кишечника у детей. М., 1998.

5. Применение бактерийных биологических препаратов в практике лечения больных кишечными инфекциями. Диагностика и лечение дисбактериоза кишечника. Методические рекомендации. М., 1986.

Известно, что в кишечнике здорового человека обитает более 300 видов различных микроорганизмов: бифидобактерии, лактобактерии, непатогенная кишечная палочка и многие другие. Численность этой популяции различается в различных отделах желудочно-кишечного т

Нарушение микробного равновесия в кишечнике называется дисбактериозом, или дисбиозом, кишечника. Основными причинами дисбактериоза кишечника являются различные заболевания ЖКТ, особенно связанные с нарушением кишечного всасывания, нерациональное питание, антибиотикотерапия (в наибольшей степени — в первые дни жизни) [5, 10].

Дисбактериоз — это не только количественное и качественное изменение кишечной микрофлоры. Согласно отраслевому стандарту, под дисбактериозом кишечника понимают клинико-лабораторный синдром, возникающий при ряде заболеваний и клинических ситуаций и характеризующийся:

• симптомами поражения кишечника;
• изменением качественного и/или количественного состава нормальной микрофлоры;
• транслокацией различных микроорганизмов в несвойственные биотопы;
• избыточным ростом микрофлоры.

В норме избыточному росту бактерий в тонкой кишке препятствуют:

• нормальная секреция соляной кислоты (предотвращает размножение бактерий в верхних отделах ЖКТ);
• илеоцекальный клапан (предупреждает поступление бактерий из толстой кишки в тонкую);
• нормальная пропульсивная моторика тонкой кишки (препятствует застою кишечного содержимого) [4].

Ведущая роль в формировании дисбактериоза принадлежит нарушению популяционного уровня бифидо- и лактобактерий. Условно-патогенные бактерии, колонизирующие слизистую оболочку кишечника, вызывают нарушение всасывания углеводов, жирных кислот, аминокислот, азота, витаминов, конкурируют с микроорганизмами полезной флоры за участие в ферментации и усвоении питательных веществ, поступающих с пищей. Продукты метаболизма (индол, скатол, сероводород и др.) и токсины, продуцируемые условно-патогенными бактериями, снижают детоксикационную способность печени, усугубляют симптомы интоксикации, подавляют регенерацию слизистой оболочки, способствуют образованию опухолей, угнетают перистальтику и обусловливают развитие диспепсического синдрома [4, 8, 9].

Микрофлора при дисбиозе не способна выполнять в полном объеме физиологические функции, присущие нормальной микрофлоре, и прежде всего противостоять колонизации кишечника экзогенными патогенными микроорганизмами.

Факторы, ведущие к нарушению нормальной флоры кишечника, многочисленны. Дисбактериоз формируется у большинства больных с острыми кишечными инфекциями, вследствие влияния патогенных микроорганизмов на нормальную флору и экологию кишечника, применения антибактериальных препаратов (антибиотиков и сульфаниламидов), подавляющих не только патогенную, но и нормальную микрофлору кишечника [1, 11]. Развитию дисбактериоза способствуют аллергия, воспалительные заболевания пищеварительного тракта (заболевания желудка, протекающие с ахлоргидрией, кишечника, поджелудочной железы, печени, резекция желудка и тонкой кишки, нарушение перистальтики, в частности стаз в толстом кишечнике), стрессы, нерациональное питание и терапия, эндокринные нарушения, ионизирующая радиация. Причинами дисбактериоза могут быть также болезни почек, В₁₂- и фолиеводефицитная анемия, злокачественные новообразования. Дисбактериозы и вторичные иммунодефицитные состояния формируются в условиях возрастающего вредного воздействия окружающей среды на организм человека.

Важно, что дисбактериоз кишечника всегда является вторичным состоянием и, следовательно, требуется поиск первопричины. В свою очередь, дисбактериоз кишечника существенно меняет состав внутренней среды кишки, нарушая пищеварительные процессы, что оказывает повреждающее действие на кишечную стенку. Таким образом, дисбактериоз кишечника нельзя считать безобидным состоянием: он требует к себе пристального внимания [4].

Дисбактериоз кишечника может быть явным (декомпенсированным) и скрытым (компенсированным). Явный дисбактериоз кишечника, как правило, сопровождается нарушениями стула — диареей или запорами. Заподозрить скрытый дисбактериоз кишечника можно у пациента с каким-либо заболеванием ЖКТ, угнетенным состоянием иммунной системы (например, с частыми простудными, инфекционными заболеваниями), а также у больных, получающих массивные курсы антибактериальной терапии.

Устранение дисбактериоза кишечника должно начинаться с лечения первопричины, т. е. того заболевания или состояния, которое вызвало нарушение микробного состава в кишечнике, а также с коррекции питания: в рацион, если позволяет состояние пациента, следует включать достаточное количество пищевых волокон и кисломолочных продуктов. Диета должна быть полноценной по калорийности и содержанию основных ингредиентов. Желательно составить рацион так, чтобы в него входили (конечно, с учетом возраста и состояния больного) изделия из ржи, кукурузы, гречихи, проса, капуста, морковь, кабачки, томаты, огурцы, свежие фрукты, соки без консервантов, орехи, кисломолочные продукты, содержащие живые бифидобактерии и лактобактерии и бифидогенные факторы. В этих продуктах содержатся компоненты питания, обеспечивающие нормальный рост и жизнедеятельность микроорганизмов кишечника, которые называются пребиотиками. Что касается детей первого полугодия жизни, для них крайне важно полноценное грудное вскармливание. При невозможности его обеспечения следует применять адаптированные молочные смеси, содержащие пребиотики [3, 6]. Необходимо также своевременное введение в питание продуктов растительного происхождения.

Этих мер может оказаться достаточно для ликвидации кишечного дисбактериоза, но в ряде случаев приходится назначать специфическую медикаментозную терапию.

В настоящее время для коррекции дисбактериоза наиболее широко применяются препараты, содержащие живые микроорганизмы, положительно влияющие на состав кишечного микробиоценоза, так называемые пробиотики. Собственно probiosis означает сообщество двух организмов, способствующее жизнедеятельности обоих партнеров, probiotic — организм, участвующий в симбиозе. Согласно классическому определению, пробиотики — это живые микроорганизмы, которые благоприятно влияют на здоровье человека, нормализуя его кишечную микрофлору. Пробиотики широко используются в качестве пищевых добавок, в йогуртах и других молочных продуктах, а также в составе лекарственных препаратов. Микроорганизмы, входящие в состав пробиотиков, должны быть непатогенными, нетоксигенными и сохранять жизнеспособность при длительном хранении [9]. Различают следующие основные группы пробиотиков [4]:

• препараты, содержащие живые микроорганизмы и структурные компоненты;
• препараты, содержащие комплекс живых микроорганизмов, их структурных компонентов и метаболитов в различных сочетаниях;
• препараты на основе живых генноинженерных штаммов микроорганизмов;
• продукты функционального питания, способные восстанавливать микробную экологию организма хозяина.

С этой целью могут применяться препараты, содержащие микроорганизмы — обычные обитатели кишечника, в том числе бифидо- и лактобактерии, а также микроорганизмы, которые в норме в кишечнике человека не обитают (например, Bacillus cereus IP 5832 или Saccharomyces boulardii). Эти препараты могут быть монокомпонентными, т. е. включать только один вид микроорганизмов, или многокомпонентными. Доказано, что положительный эффект на кишечную микрофлору оказывают следующие микроорганизмы: Lactobacillus (L.) acidophilus, L. GG, L. fermentum, Strepto- (Entero-)coccus faecium SF68, Streptococcus (S.) termophilus, Bifidobacterium (B.) bifidum. В связи с этим для коррекции дисбактериоза кишечника наиболее целесообразно использовать многокомпонентные лекарственные средства, содержащие вышеперечисленные микроорганизмы. Эти препараты обычно назначаются курсами, длительностью не менее 1 мес.

Современные бактерийные препараты (бифидумбактерин, лактобактерин, линекс и др.) относятся к категории биотерапевтических, т. е. лечебных препаратов. Механизм действия биотерапевтических препаратов обусловлен наличием у микроорганизмов, входящих в их состав, ряда функциональных свойств: способности выживать в кислой среде, эффективно прикрепляться к эпителиоцитам слизистой стенки кишки и колонизировать ее, продуцировать антимикробные вещества, вызывать стимуляцию иммунной системы, предупреждать избыточный рост и размножение патогенных микробов и восстанавливать нормальную микрофлору кишечника [4].

Продвигаясь по пищеварительному тракту, микроорганизмы сохраняют свою жизнеспособность и обеспечивают временное полезное воздействие на микрофлору кишечника, модифицируя ее состав и метаболическую активность. Пробиотики могут включаться в питание в качестве диетических добавок в виде лиофилизированных порошков, содержащих бифидобактерии, лактобактерии и их комбинации [3].

Эффективность пробиотиков зависит от многих факторов: их состава, состояния микрофлоры организма человека, образа жизни и др. Наиболее часто назначаются и наиболее хорошо изучены пробиотики, изготовленные на основе бифидобактерий и лактобактерий.

Пробиотики должны соответствовать следующим требованиям:

• оказывать положительное действие на организм хозяина;
• не вызывать побочных эффектов при длительном применении;
• обладать колонизационным потенциалом, т. е. сохраняться в пищеварительном тракте до достижения максимального положительного эффекта (быть устойчивыми к низкой кислотности, желчным кислотам, антимикробным токсинам и ферментам, продуцируемым патогенной микрофлорой);
• обладать стабильной клинической эффективностью, простотой технологии получения [4].

Известно, что соляная кислота и пепсин желудка являются довольно серьезным препятствием для продвижения микроорганизмов. Однако значительная часть бифидо- и лактобактерий, принимаемых перорально, успешно преодолевают этот барьер и в конечном итоге оказываются в толстой кишке. Всего при пероральном приеме сквозь весь пищеварительный тракт проходит от 20 до 40% бифидо- и лактобактерий. Выживаемость бактерий в ЖКТ повышается при одновременном приеме пищи, которая не только снижает кислотность желудочного содержимого и играет роль своеобразного буфера, но и создает благоприятные условия для питания микроорганизмов, выполняя пребиотическую функцию. Несмотря на то, что после приема бактерии обнаруживаются в стуле от 1 до 3 нед, колонизирующая способность бифидо- и лактобактерий в кишечнике невысока. Поэтому для обеспечения постоянного присутствия микроорганизмов в микрофлоре кишечника и достижения стойкого положительного эффекта от применения бифидо- и лактобактерий, содержащие их препараты должны приниматься непрерывно в течение длительного времени и в значительном количестве [3, 9].

Результаты многочисленных исследований подтверждают, что инфекции пищеварительного тракта могут быть предотвращены или излечены при применении бифидо- и лактобактерий. Наибольшие данные накоплены по терапии молочнокислыми бактериями ротавирусных гастроэнтеритов. L. acidophilus быстро устраняет диарею. Этот же штамм показывает высокую эффективность против грибка Candida albicans. Продолжительность диареи, обусловленной вирусной инфекцией, у детей достоверно сокращается после приема L. GG. Также показано угнетающее действие L. acidophilus на сальмонеллы. Подтверждено действие бифидо- и лактобактерий при диарее путешественников [2].

Бифидо- и лактобактерии, применяемые в составе пробиотиков, обеспечивают стабилизацию микрофлоры организма человека, восстанавливают ее нарушенный баланс, а также целостность эпителиальных клеточных образований и стимулируют иммунологические функции слизистой оболочки пищеварительного тракта. Энтерококки и коли-бактерии в большей степени обладают иммуномодулирующим воздействием.

Под синбиотиками понимают комбинацию пробиотиков и пребиотиков, которая оказывает положительный эффект на здоровье организма-хозяина, способствуя выживаемости и колонизирующей способности в кишечнике живых бактериальных добавок и избирательно стимулируя рост и активацию метаболизма лакто- и бифидобактерий.

Особую группу составляют препараты, содержащие метаболиты микроорганизмов (дисахариды, органические кислоты) и другие стимуляторы размножения нормальной микрофлоры, к которым относятся парааминометилбензойная кислота (памба, амбен), хилак форте и др.

Важно, что пробиотики назначают не в качестве заместительной терапии, а как средства, обеспечивающие условия для восстановления нормальной микрофлоры. Для лечения дисбактериоза кишечника применяют многочисленные пробиотические препараты.

В последнее время большой интерес вызывают синбиотики, представляющие собой рациональную комбинацию пробиотиков, микробных метаболитов и пребиотиков, которая оказывает положительный эффект на здоровье организма-хозяина, способствуя выживаемости и приживляемости в кишечнике живых бактериальных добавок и избирательно стимулируя рост и активацию метаболизма лакто- и бифидобактерий (нормофлорин-Л, нормофлорин-Б, нормофлорин-Д, гастрофарм, биофлор и др.).

Препараты бифидобактерий — наиболее многочисленная группа пробиотических препаратов, содержащих различные штаммы бифидобактерий (как представителей нормальной микрофлоры кишечника, так и синтетические штаммы). Препараты бифидобактерий применяются для лечения и профилактики дисбиозов, некоторые (бифидумбактерин форте и др.) при лечении антибактериальными препаратами для профилактики антибиотикассоциированного дисбиоза и пр. Бифидобактерии не оказывают токсического действия на организм ребенка, поэтому бифидопрепараты практически не имеют противопоказаний.

Препараты лактобактерий. Действующим началом этих пробиотиков являются живые лактобактерии. Корригирующую терапию лактосодержащими пробиотиками можно назначать совместно или последовательно в течение 2–3 сут после лечения специфическими бактериофагами, предназначенными для элиминации условно-патогенных бактерий, или с химиотерапевтическими препаратами направленного действия.

Нецелесообразно назначать лактосодержащие препараты при средних, выраженных и затяжных формах кандидамикозов, так как продуцируемые лактобактериями кислоты способствуют увеличению количественного состава грибов рода Candida [3].

Колисодержащие препараты изготовлены на основе живых бактерий Escherichia coli штамма М-17, которые обладают антагонистической активностью, иммунокорригирующим действием, оказывают местное и системное протективное действие.

Препараты, содержащие культуры бактерий, обладающих антагонистической активностью. Лечебное действие препаратов из непатогенных представителей рода Bacillus (споробактерин жидкий, бактиспорин, биоспорин, бактисубтил) и лечебных дрожжей Saccharomyces Boulardii (энтерол) обусловлено их выраженными антагонистическими свойствами против широкого спектра патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. Эти пробиотики синтезируют комплекс ферментов, стимулирующих пищеварение. Имеются разные точки зрения на применение бактерийных препаратов, содержащих аэробные спорообразующие бактерии. Существуют указания на то, что искусственное введение в кишечник этих бактерий в больших количествах и излишнее размножение бацилл в нехарактерном для них микробиотопе, сопровождающееся распространением бацилл за пределы кишечника, может ухудшить состояние пациента. Поэтому эти препараты рекомендуется назначать кратковременно с последующим применением бифидо- и лактосодержащих пробиотиков.

Дрожжевые грибы Saccharomyces Boulardii принадлежат к высшим одноклеточным организмам — эукариотам. Их генетической природной особенностью является устойчивость к действию всех групп антибиотиков, сульфаниламидов и других антимикробных средств. В то же время они чувствительны к фунгицидным средствам. В настоящее время колонии Saccharomyces Boulardii выращивают на стандартных средах, затем они подвергаются ферментной обработке, лиофилизируются и хранятся в виде порошка. Лиофилизированные дрожжевые клетки оживают в среде желудка, а также в аэробных условиях кишечника.

Комплекс пробиотиков и их метаболитов. Несмотря на довольно широкое использование, бактериальные препараты на основе живых микроорганизмов не всегда оказываются высокоэффективными. Возможно, это связано с быстрой элиминацией вводимых в агрессивную среду штаммов, из-за высокой толерантности иммунной системы к собственной микрофлоре. Высокая себестоимость также ограничивает их применение. Решение проблем коррекции дисбактериозов может заключаться в разработке и во внедрении в клиническую практику принципиально новых препаратов, созданных на основе компонентов микробных клеток или их метаболитов. Такие препараты реализуют свое положительное влияние на физиологические функции и биохимические реакции организма хозяина, либо непосредственно вмешиваясь в метаболическую активность клеток соответствующих органов и тканей, либо опосредованно — через регуляцию функционирования биопленок на слизистых макроорганизма.

Таким образом, коррекция дисбактериоза как у детей, так и у взрослых представляется многогранной проблемой, которая требует учета как первопричины ее возникновения, так и множества сопутствующих факторов. Тем не менее в настоящее время разработаны и внедрены в повседневную практику эффективные средства коррекции состава кишечной микрофлоры, а врач, руководствуясь своими знаниями и опытом, может определить комбинацию, наиболее целесообразную для каждого конкретного пациента.

С. В. Бельмер, доктор медицинских наук
А. В. Малкоч, кандидат медицинских наук
РГМУ, Москва

С.В. Бельмер 1 , Н.Е. Щиголева 1 , А.И. Хавкин 2 , А.В. Горелов 3 , С.Ф. Блат 2 , Е.В. Каннер 3 , М.А. Ратникова 3 , О.А. Кондракова 3 , Е.В. Семенова 1 , Р.Р. Мустафина 3
1 Российский государственный медицинский университет, Москва
2 Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава
3 Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

В открытом сравнительном рандомизированном исследовании проведена оценка эффективности пробиотической терапии у 59 детей в возрасте от 6 до 17 лет препаратом, содержащим лиофилизированные штаммы Bifidobacterium infantis v. Liberorum, Lactobacillus acidophilus и Streptococcus faecium (Линекс, Лек, Словения) антибиотик-ассоциированного дисбактериоза кишечника, развившегося на фоне антихеликобактерной терапии. Основную группу составили 38 пациентов, группу сравнения — 21 ребенок. Пациенты обеих групп были сопоставимы по демографическим и клиническим характеристикам. В ходе исследования анализировались клинические данные, а также результаты исследования состава кишечной микрофлоры и летучих жирных кислот. Проведенное исследование показало, что у большинства пациентов антихеликобактерная терапия сопровождается развитием антибиотик-ассоциированного дисбактериоза кишечника. Однако назначение препарата, содержащего лиофилизированные штаммы Bifidobacterium infantis v. Liberorum, Lacto-bacillus acidophilus и Streptococcus faecium снижает риск развития антибиотик-ассоциированного дисбактериоза кишечника, а его эффект проявляется клиническим улучшением, нормализацией состава микрофлоры кишечника и восстановлением ее метаболической активности. Ключевые слова: антибиотик-ассоциированный дисбактериоз, дети, пробиотики, лечение, профилактика.

Так, было показано, что ампициллин существенно подавляет рост как аэробной, так и анаэробной флоры. Амоксициллин в меньшей степени подавляет нормальную микрофлору, хотя и приводит к некоторому увеличению популяции представителей семейства Enterobacteriaceae, при этом не способствуют размножению грибов и Clostridium difficile [1]. Сходным образом на микробиоценоз кишечника влияет комбинированный препарат амоксициллина и клавулановой кислоты. Большинство цефалоспоринов способствует росту численности энтерококков и С. difficile. Фторхинолоны в значительной степени угнетают рост микробов семейства Enterobacteriaceae и, в меньшей степени — энтерококков и анаэробных микроорганизмов, не способствуя при этом росту грибов и С. difficile [1].

Одними из наиболее тяжелых и угрожающих жизни состояний являются так называемые С. difficile-ассоциированный колит и его крайнее проявление — псевдомембранозный колит. Эти процессы связаны с избыточным размножением в кишечнике С. difficile. При бактериологическом исследовании С. difficile выявляют лишь у 1-3% здоровых лиц, но более чем у 20% пациентов, получающих антибактериальную терапию. В отдельных случаях, на фоне угнетения нормальной флоры происходит лавинообразный рост популяции С. difficile с изменением его токсигенных свойств: что проявляется повышением синтеза энтеротоксина А и цитотоксина В и приводит к тяжелому поражению слизистой оболочки толстой кишки. Чаще всего С. difficile-ассоциированный колит развивается при применении клиндамицина или линкомицина, полусинтетических пенициллинов, реже — цефалоспоринов с широким спектром антибактериального действия. Наиболее тяжелой формой С. difficile-ассоциированного колита является псевдомембранозный колит, летальность при развитии которого, достигает 30% 3.

Псевдомембранозный колит в типичных случаях характеризуется сильными болями в животе, подъемом температуры тела до 40°С, частым (10-20 раз в сут) жидким стулом с примесью слизи и крови. Клинически часто наблюдаются признаки тяжелого эндотоксикоза, а в общем анализе крови выявляются лейкоцитоз и увеличение СОЭ. В толстой кишке обнаруживаются гиперемия слизистой оболочки и фибринозные пленки, образовавшиеся на участках некроза, в виде бледных серовато-желтых бляшек размером 0,5-2,0 см в диаметре на слегка приподнятом основании. Гистологически выявляются участки некроза слизистой оболочки толстой кишки, отек подслизистого слоя, круглоклеточная инфильтрация собственной пластинки и фокальные экстравазаты эритроцитов. Наиболее доступным диагностическим тестом при псевдомембранозном колите является определение в фекалиях токсина А С. difficile методом латекс-агглютинации.

Одной из проблем, возникших в последние годы, является развитие антибиотик-ассоциированного дисбактериоза кишечника на фоне эрадикации H. pylori. В состав антихеликобактерных схем в различных комбинациях могут входить различные антибактериальные препараты, такие как амоксициллин, макролиды (кларитромицин, рокситромицин, азитромицин), метронидазол, фуразолидон, нифурател, висмута трикалия дицитрат, а также современные лекарственные средства, снижающие желудочную секрецию (блокаторы протонного насоса или блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов), также способные, хотя и косвенно, снизить резистентность естественной кишечной микрофлоры. Многочисленные исследования свидетельствуют о необходимости включения в комплексную терапию хеликобактер-ассоциированных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта биопрепаратов, в частности, бифидумсодержащих, что позволяет уменьшить частоту развития и глубину выраженности дисбиотических изменений и, как следствие, уменьшить выраженность и длительность сохранения болевого абдоминального и диспепсического синдромов у детей [5].

Профилактика и коррекция антибиотик-ассоциированного дисбактериоза кишечника является достаточно трудной задачей, особенно у детей первого года жизни. Задача становится особенно сложной, если антибактериальную терапию следует продолжить. Основой профилактики дисбактериоза кишечника является рациональная антибиотикотерапия и исключение необоснованных случаев назначения антибактериальных средств. У детей первого года жизни важным фактором профилактики является сохранение грудного вскармливания или, при невозможности, использование смесей с пребиотиками. Кроме того, в любом возрасте клинически обосновано сочетанное назначение антибиотиков с препаратами-пробиотиками. Коррекция антибиотик-ассоциированного дисбактериоза включает в себя назначение энтеросорбентов и пробиотических препаратов.

Лечение псевдомембранозного колита является особенно сложной задачей, требующей отдельного рассмотрения. После отмены проводимой ранее антибактериальной терапии (клиндамицина, ампициллина, цефалоспоринов, аминогликозидов, линкомицина и др.) больному назначают препараты, направленные на эрадикацию С. difficile в кишечнике, к которым относятся метронидазол или ванкомицин в сочетании с энтеросорбентами. Кроме того, проводят коррекцию водно-электролитных нарушений и симптоматическую терапию. По мере восстановления состояния кишечника в терапию включают биопрепараты для восстановления микробиоценоза толстой кишки.

В настоящее время широко используются препараты, содержащие в том или ином виде различные штаммы бифидо- и/или лактобактерий, а также некоторые другие микроорганизмы, например, Saccharomyces boulardii. Многочисленными исследованиями была показана эффективность использования препаратов на основе перечисленных микроорганизмов для лечения гастроинтестинальных осложнений антибиотикотерапии как изолированно, так и в сочетании с пребиотиками и энтеросорбентами.

C целью оценить эффективность пробиотической терапии антибиотик-ассоциированного дисбактериоза кишечника, развившегося на фоне антихеликобактерной терапии, было проведено открытое сравнительное рандомизированное исследование, в котором приняли участие 59 детей в возрасте от 6 до 17 лет (средний возраст — 11,8 лет).

Исследование проводилось в Москве на базах Российского государственного медицинского университета (Российская детская клиническая больница), Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава и Московской медицинской академии им. И.И. Сеченова.

Все дети случайным образом были разделены на две группы — основную (38 пациентов) и группу сравнения (21 ребенок). Пациенты обеих групп получали антихеликобактерную терапию и были сопоставимы по демографическим и клиническим характеристикам. В качестве лекарственного препарата-пробиотика в работе был использован Линекс (Лек, Словения). Препарат содержит не менее 1,2х10 7 живых лиофилизированных штаммов бактерий Bifidobacterium infantis v. liberorum, Lactobacillus acidophilus и Streptococcus faecium устойчивых к антибиотикам, химиотерапевтическим средствам и кислой среде.

Всем детям перед началом исследования было проведено клиническое и лабораторное обследование (1-й осмотр). В дальнейшем пациентам основной группы был назначен препарат Линекс в возрастной дозировке. Длительность курса лечения составила 1 нед. После окончания курса антихеликобактерной терапии в течение 1-й нед дети обеих групп были обследованы повторно (2-й осмотр), а, спустя 1 мес — обследованы в третий раз (3-й осмотр). Критериями исключения из исследования и прекращения приема препарата были непереносимость препарата, отказ от его приема, необходимость дополнительного на значения других препаратов, влияющих на состав кишеч ной микрофлоры.

В ходе исследования анализировались клинические данные (характер и консистенция стула, наличие болей в животе), а также результаты изучения состава кишечной микрофлоры стандартным микробиологическим исследованием и летучих жирных кислот в фекалиях методом высокоэффективной жидкостной хроматографии. В группе сравнения примерно у половины детей стул оставался оформленным в течение всех трех осмотров (52,38, 42,86 и 47,06% в 1-й, 2-й и 3-й осмотры соответственно). Иная ситуация наблюдалась в основной группе, где первоначально оформленный стул был у 63,16% пациентов, а затем происходило постепенное увеличение доли таких детей до 74,35 и 84,38%, при 2-м и 3-м осмотрах соответственно.

Цвет стула у детей группы сравнения, так и основной групп практически всегда был нормальным, однако в группе сравнения к 3-му осмотру у 5,88% детей (p При оценке численности бифидо- и лактобактерий было отмечено, что у детей обеих групп средний уровень численности этих микроорганизмов был ниже минимального значения нормальных показателей. В группе сравнения первоначально низкое среднее значение их содержания еще больше снижалось ко 2-му осмотру, а к 3-му осмотру происходило некоторое увеличение среднего значения до нижней границы возрастной нормы. В основной группе отмечалось увеличение числа бифидобактерий ко 2-му осмотру и некоторое их снижение к третьему. Такая же закономерность прослеживалась и в отношении лактобактерий.

Среднее значение E. coli у всех детей в ходе проведения исследования колебалось от 211,238 до 293,771 млн/г. У детей группы сравнения ее количество повышалось, в основной снижалось: при 1-м осмотре среднее значение E. coli в группе составляло 211,238, при 2-м осмотре — 214,107, при 3-м осмотре — 285,941 млн/г; в то время как у детей основной группы — 293,771, 223,712, 257,875 млн/г, соответственно (рис. 1). Из условно-патогенной микрофлоры высевались лактозонегатиная кишечная палочка, гемолизирующая кишечная палочка, кишечная палочка со слабо выраженными ферментирующими свойствами; кокковые формы в общей сумме микроорганизмов, негемолитический стафилококк, коагулазонегативный стафилококк, энтерококки, протей, цитробактер, энтеробактер, псевдомонас, клебсиелла и ряд неферментирующих грамотрицательных микроорганизмов, а также дрожжеподобные грибы.

Рис 1. Результаты исследование микробиоценоза кишечника в основной и группе сравнения

Следует отметить, что в группе сравнения достаточно стабильно высевалась гемолизирующая E. coli (в 23,81%, 14,29 (p Некоторые особенности микробиоценоза ко второму осмотру представлены на рис. 2.

Рис. 2. Некоторые особенности микробиоценоза ко второму осмотру

Общий уровень летучих жирных кислот в кале в группе сравнения во время всего исследования был ниже нормы — 6,83 мг/г при 1-м осмотре, 4,3966 мг/г при 2-м, 6,48 мг/г при 3-м (при норме 10,63 мг/г). В основной группе наблюдалась противоположная ситуация: при 1-м осмотре общий уровень ЛЖК был ниже нормы и составлял 7,61 мг/г, ко 2-му осмотру он достигал нормальных показателей (10,63 мг/г; p Рис. 3. Динамика общего уровня летучих жирных кислот в основной группе и группе сравнения

Среднее абсолютное значение отдельных кислот в группе сравнения не поддавалось каким-либо закономерностям, в отличие от основной группы, в которой среднее абсолютное значение отдельных кислот имело общие тенденции к увеличению ко 2-му осмотру до нормального уровня, но снижению до исходных значений к 3-му осмотру.

Так, у детей группы сравнения средние абсолютные значения масляной и капроновой кислот не поднимались до нормального уровня и составляли: масляная кислота — 0,864 мг/г во время 1-го осмотра, 0,666 мг/г во время 2-го и 1,0194 мг/г во время 3-го при норме 1,77 мг/г; капроновая кислота — 0,0116, 0,0008 (p В основной группе эти показатели вели себя следующим образом: среднее абсолютное значение масляной кислоты сначала составляло 1,136 мг/г, затем увеличивалось до 1,77 мг/г (p Соотношение ЛЖК в норме составляет 20% (масляная кислота): 16% (пропионовая кислота): 64% (уксусная кислота).

В группе сравнения соотношение во время 1-го осмотра составляло 17,29 : 18,24 : 64,52%; во время 2-го — 18,6 : 20,75 : 60,8%; во время 3-го — 19 : 19,53 : 61,18%, соответственно.

В основной группе соотношение ЛЖК при 1-м осмотре было 18,37 : 21,13 (p В целом лишь у детей основной группы соотношение ЛЖК приходило к норме.

Среднее значение индекса изокислот в группе сравнения в ходе всего исследования составило 0,3005 при 1-м осмотре, 0,2929 — при 2-м, 0,3211 — при 3-м. В то время как у детей основной группы среднее значение индекса изокислот при 1-м осмотре составил 0,4292 (p Рис. 4. Динамика индекса изокислот в основной группе и группе сравнения

На основании проведенного исследования можно сделать следующие выводы.

• Антихеликобактерная терапия сопровождается развитием антибиотик-ассоциированного дисбактериоза кишечника у большинства пациентов
• Назначение препарата пробиотика, содержащего лиофилизированные штаммы Bifidobacterium infantis v. liberorum, Lactobacillus acidophilus и Streptococcus faecium, снижает риск развития антибиотик-ассоциированного дисбактериоза кишечника
• Эффект препарата пробиотика, содержащего лиофилизированные штаммы Bifidobacterium infantis v. liberorum, Lactobacillus acidophilus и Streptococcus faecium, проявляется клиническим улучшением, нормализацией состава микрофлоры кишечника, а также восстановлением ее метаболической активности

Таким образом, пациентам, получающим антихеликобактерную терапию, рекомендуется параллельное назначение препаратов пробиотиков с целью предотвращения развития антибиотик-ассоциированного дисбактериоза кишечника или уменьшения степени его тяжести.