Инфекция и гиперплазия эндометрия

Акушерство, гинекология и репродукция. 2011; N3: c.10-15

Проведено комплексное патоморфологическое и иммуногистохимическое исследование соскобов эндометрия. При гиперпластическим процессе эндометрия и хроническом эндометрите отмечена высокая пролиферативная активность стромы желез (Кi-67), высокая экспрессия ТФР-β и СЭФР, что указывает на активно идущие процессы неоангиогенеза и нарушения во внеклеточном матриксе. Воспаление потенцирует пролиферативную активность эпителия и стромы гиперплазированного эндометрия, а значит, создает благоприятные условия для атипической трансформации клеток.

Ключевые слова: гиперпластические процессы эндометрия, хронический эндометрит, маркеры пролиферации, ТФР бета, СЭФР

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России
Городская клиническая больница № 14 им. В.Г. Короленко департамента здравоохранения г. Москвы

Гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ), которые рассматриваются как основа для формирования рака эндометрия, продолжают оставаться актуальной проблемой в современной гинекологии [3,4,5].

Развитию ГПЭ способствуют множество разнообразных факторов и причин, среди которых наиболее часто выделяют гиперэстрогению, наличие эстроген-секретирующих опухолей яичников и ожирение [1,3].

Многие исследователи высказывают мнение о важной роли хронического воспаления эндометрия в развитии ГПЭ. Хронический эндометрит чаще является следствием перенесенного ранее острого воспаления. Факторами риска развития хронического эндометрита являются инфекционные процессы влагалища и шейки матки, использование внутриматочных контрацептивов, инвазивные внутриматочные вмешательства и др. [2].

Хронический эндометрит приводит не только к выраженным структурным и функциональным изменениям в ткани эндометрия, но и вызывает нарушение процессов пролиферации и секреторной трансформации эндометрия [2,4,6].

В этой связи, именно хронический воспалительный процесс может создавать оптимальные предпосылки не только для формирования пролиферативных процессов в эндометрии, но и для дальнейшей их атипической трансформации.

Целью настоящего исследования является определение частоты сочетания ГПЭ и хронического эндометрита и изучение пролиферативной активности клеток эндометрия при данных патологических состояниях на основании данных клинического, гистологического и иммуноморфологического методов исследования.

Материалы и методы исследования

В группу исследования вошли 320 пациенток, у которых по данным гистологического исследования ткани эндометрия, полученной при раздельном диагностическом выскабливании матки, был диагностирован гиперпластический процесс эндометрия.

Показаниями для госпитализации женщин в гинекологическое отделение ГКБ №14 явились: наличие эхографических признаков гиперплазии эндометрия (20,6%) и/или нарушение менструального цикла различного характера (79,4%).

Критериями включения женщин в исследование послужили: перименопаузальный период (средний возраст 48±2,9 г.), наличие гиперпластического процесса эндометрия без атипии, отсутствие онкологических заболеваний в анамнезе.

На основании результатов гистологического исследования материала из цервикального канала и эндометрия были отобраны пациентки и сформированы группы.

I группа – 204 женщины с простой гиперплазией эндометрия без атипии, II группа – 50 пациенток со сложной гиперплазией эндометрия без атипии, III группа – 66 женщин, у которых, по данным гистологического исследования, помимо гиперплазии эндометрия был диагностирован хронический эндометрит.

Комплексное обследование женщин включало сбор анамнеза, оценку соматического статуса, менструальной и репродуктивной функции, а также гистологические заключения о состоянии эндометрия (при наличии указаний в анамнезе о перенесенных ранее выскабливаниях матки).

Группы были сопоставимы по возрасту и паритету и тщательно подобраны с целью исключения влияния случайных факторов.

Гистологический метод: полученный материал фиксировали в 10% нейтральном забуференном формалине и по общепринятой методике заливали в парафиновые блоки. Изготовленные из них на микротоме Leica (Leica, Германия) гистологические срезы, толщиной 4-5 мкм (не менее 2-х срезов с каждого блока), окрашивали гематоксилином и эозином. Препараты изучали и фотографировали, используя микроскоп Leica DM LB (Leica, Германия) с цифровой фотокамерой Olympus (Olympus, Япония).

Для иммуноморфологического исследования использовали иммунопероксидазный метод с применением 5 первичных специфических моноклональных антител.

Гистологические срезы толщиной 4-5 мкм, изготовленные из парафиновых блоков с помощью микротома Leica (Leica, Германия) помещали на покрытые специальным адгезивом (APES-ацетон) предметные стекла. Эндогенную пероксидазу в депарафинированных срезах блокировали 3% перекисью водорода. Демаскировку антигенов производили по стандартной схеме, в микроволновой печи в течение 20 минут при 600В в 0,1 М растворе цитратного буфера (рH 6,0).

В качестве первичных специфических использовали 5 моноклональных антител производства компаний Dako (Дания) и Lab Vision (в составе Thermo Fisher Scientific, США) к: маркеру пролиферирующих клеток, ядерному белку Ki-67; сосудисто-эндотелиальному фактору роста (СЭФР, клон G153-694); трансформирующему фактору роста – β1 (ТФР-β1); иммуноглобулинам М (IgM); иммуноглобулинам G (IgG).

После инкубации гистологических срезов с первичными антителами (рабочее разведение антисывороток – 1:50-100, время инкубации – 45-60 мин при температуре 37ºС), их обрабатывали вторичными биотилированными антикроличьими иммуноглобулинами.

Конечный продукт реакции представляет собой мелкие коричневатые гранулы в участках локализации антигена. Для таких антигенов, как Ki-67 это – ядра клеток, для других – цитоплазма и/или клеточные мембраны клеток, в определенной мере – экстрацеллюлярный матрикс.

Проводили общепринятые отрицательные и положительные контрольные процедуры на используемые реагенты и ткани при обработке параллельных срезов.

После проведения иммунопероксидазной реакции гистологические препараты докрашивали гематоксилином, изучали и фотографировали, используя световой микроскоп Leica DM-LB (Leica, Германия) с цифровой фотокамерой Olympus (Olympus, Япония).

Результаты иммуногистохимических реакций оценивали с помощью полуколичественного морфометрического метода [5] и вычисляли коэффициенты экспрессии изучаемых антигенов.

Коэффициент экспрессии рассчитывали для каждого наблюдения по формуле: К = сумма (Б х П), деленная на 100, где Б — интенсивность окраски в баллах, а П — процент окрашенных клеток при каждом значении Б.

Результаты исследования и обсуждение

Возраст женщин, которые вошли в исследование, был в пределах от 45 до 55 лет и составил в среднем 48,2±2,9 лет.

Соматически пациентки отобранных групп статистически не имели отличий.

Анализируя гинекологическую заболеваемость, мы отметили, что у всех обследуемых пациенток в анамнезе имелись различные гинекологические заболевания. Наиболее распространенной гинекологической патологией были: доброкачественные процессы шейки матки, воспалительные заболевания нижних отделов половой системы (урогенитальная инфекция, вагинальный кандидоз, бактериальный вагиноз), хронический сальпингоофорит. У 27,5% женщин отмечено сочетание двух и более гинекологических заболеваний.

Характеристика гинекологических заболеваний у обследуемых женщин представлена в таблице 1.

Что такое гиперплазия эндометрия?

Гиперплазия эндометрия – заболевание, характеризующееся патологическим увеличением (разрастанием) внутреннего слоя матки. Болезнь может развиться у женщин практически любого возраста, но чаще всего это поздний репродуктивный период. Ее главной опасностью является малосимптомное течение. Из-за слабовыраженного дискомфорта не каждая женщина сразу же идет к гинекологу на осмотр. Это приводит к прогрессированию заболевания с развитием серьезных осложнений – бесплодие, анемия, злокачественные новообразования матки.

Виды гиперплазии эндометрия

Базовым критерием для классификации гиперплазии эндометрия является морфологическая и гистологическая структура разрастаний. Гинекологи выделяют следующие виды заболевания:

• Полипы тела матки. Новообразования являются доброкачественными, но они все равно нарушают функцию органа, создавая механическую преграду имплантации оплодотворенной яйцеклетки или затрудняя отторжение эндометрия во время менструаций.
• Железистая гиперплазия. Происходит очаговое или диффузное разрастание железистой части эндометрия с возможным образованием полостей (кист).
• Атипическая гиперплазия. Наиболее неблагоприятная форма заболевания, которая характеризуется высоким риском злокачественного перерождения плюс-ткани.

В зависимости от формы патологии гинеколог в индивидуальном порядке подбирает оптимальный вариант лечения и реабилитации.

Симптомы гиперплазии эндометрия

Патологическое разрастание эндометрия на ранних этапах своего развития характеризуется отсутствием симптоматики. Иногда заболевание выявляется во время очередного профилактического осмотра у гинеколога с проведением ультразвукового обследования и становится неприятной неожиданностью для конкретной женщины.

В более поздних стадиях болезни возникают следующие признаки:

• Продолжительные менструации, при которых кровянистые выделения сохраняются дольше 7 дней.
• Обильные менструации. В этом случае в день уходит более 3-4 прокладок, нередко присутствуют кровяные сгустки.
• Кровянистые выделения вне менструаций. Спонтанные маточные кровотечения в неменструальные дни требуют повышенного внимания со стороны женщины.
• Дискомфорт и боль тянущего характера в нижней части живота. Не всегда указывает на гиперплазию эндометрия, однако является поводом для своевременного обращения к врачу.
• Бледность кожи, ухудшение качества волос, ногтей. Все это является следствием анемии, которая может возникать на фоне маточных кровотечений.

Возникновение описанных симптомов указывает на возможное наличие гиперплазии эндометрия. Для сохранения полноценного женского здоровья очень важно сразу же обратиться за специализированной медицинской помощью.

Причины гиперплазии эндометрия

На сегодняшний день гинекологи не всегда сходятся в единой мысли, почему развивается гиперплазия эндометрия. В большинстве случаев принято говорить, что заболевание возникает на фоне нейрогуморальных изменений во внутреннем слое матки, которые провоцируют патологический рост эндометрия.

Возможные причины таких нарушений:

• гормональный дисбаланс, который проявляется неправильной цикличностью выработки биологически активных веществ;
• нарушение функции рецепторов эндометриального слоя, которые неадекватно воспринимают сигналы от гормонов;
• аутоиммунные заболевания;
• неправильный обмен веществ;
• опухоли яичников, продуцирующие гормоны;
• заболевания печени, которые ведут к неполноценному разрушению части биологически активных гормонов.

Гиперплазия эндометрия часто развивается на фоне других заболеваний внутренних органовили на фоне отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза. Факторами, которые повышают риск возникновения заболевания, являются:

• наличие хронических заболеваний печени и/или желчного пузыря;
• избыточная масса тела;
• частые невынашивания или отсутствие беременностей;
• возраст старше 35 лет;
• эндокринные заболевания (сахарный диабет 2-го типа, гипотиреоз);
• длительный прием гормональных средств;
• курение, злоупотребление алкоголем, наркотиками.

Несмотря на большое количество провоцирующих факторов, важную роль в возникновении болезни играет генетическая предрасположенность. Поэтому женщины, которые входят в группу риска (ближайшие родственники по женской линии имели эндометриальную гиперплазию), должны 1 раз в год проходить ультразвуковое обследование матки на 5-7-й день цикла.

Мнение эксперта

Как гинеколог, должен сказать, что гиперплазия эндометрия все чаще встречается среди женщин молодого и среднего возраста. Из-за высокого риска развития осложнений болезнь должна вовремя диагностироваться. При возникновении любых непонятных гинекологических симптомов нужно не оттягивать с визитом к врачу. Раннее обращение за специализированной помощью способствует полному выздоровлению и нормализации качества половой и репродуктивной функции.

Калинина Наталья Анатольевна,
врач акушер-гинеколог, врач-репродуктолог, УЗ-диагност

Диагностика гиперплазии эндометрия

Диагностика заболевания начинается со сбора анамнеза и оценки жалоб пациентки. Еще во время первичной беседы с женщиной гинеколог может заподозрить гиперплазию эндометрия. Для исключения других патологий проводится традиционный гинекологический осмотр (осмотр половых органов, пальпация матки и придатков). Однако для оценки состояния внутренней поверхности матки эти методы малоинформативны, поэтому требуется проведение дополнительной диагностики:

• Гистероскопия. Метод предусматривает введение эндоскопического устройства с видеокамерой в маточную полость через влагалище и цервикальный канал. Гинеколог в режиме реального времени может оценить внутренний слой матки.
• Трансвагинальное УЗИ. С помощью ультразвука гинеколог оценивает толщину эндометрия и соответствие дню менструального цикла, визуализирует диффузную или локальную гиперплазию.

Для выявления возможных причин заболевания назначаются лабораторные тесты, гистологическое исследование соскобов эндометрия.

Методы лечения гиперплазии эндометрия

Лечение гиперплазии эндометрия всегда комплексное и индивидуальное. Выбор терапевтического метода во многом зависит от возраста пациентки. Применяются как консервативные подходы, так и хирургические.

У всех пациенток, кроме девочек ювенильного возраста, лечение гиперплазии эндометрия начинается с хирургического этапа. Он заключается в удалении морфологически неполноценной слизистой. Для этого проводится гистероскопия и выскабливание полости матки.

В некоторых случаях хирургическое лечение может включать в себя радикальные методы – удаление матки в плановом порядке. Такая тактика применима к женщинам с рецидивирующей эндометриальной гиперплазией и отсутствием эффекта от гормональной терапии. Эти пациентки входят в группу риска по развитию рака эндометрия, поэтому с превентивной целью проводится удаление матки. Операция противопоказана, если женщина молодого возраста и не реализовала репродуктивную функцию.

Консервативное лечение назначается после выскабливания. Его задача – предупреждение рецидивов и нормализация нейрогуморальных взаимодействий на уровне эндометрия. Выбор средств для гормональной поддержки зависит от возраста пациентки:

• Репродуктивный период. Лечение направлено на нормализацию овуляторного процесса и двухфазного менструального цикла.
• Предменопауза и менопауза. Терапия призвана ускорить процесс угасания менструальной функции.

У девочек ювенильного возраста лечение гиперплазии эндометрия начинается с гормональной терапии. В этом периоде выскабливание проводится только при тяжелой анемии на фоне маточного кровотечения.

В рамках комплексной терапии пациенткам любого возраста показаны препараты для борьбы с признаками анемии.

Лечение гиперплазии эндометрия – всегда ответственный процесс, который учитывает особенности каждого клинического случая (провоцирующие факторы, акушерский анамнез, патологии внутренних органов и т.д.). Поэтому доверять свое здоровье нужно только профессионалам.

Воспользуйтесь уникальной возможность получить ответы на все свои вопросы

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Нормальная микрофлора человека — необходимое условие сохранения его здоровья. Пищеварительный тракт, кожа, дыхательный и мочеполовой тракты населены крупными консорциумами микроорганизмов, каждый из которых имеет конкретный состав. Микробные сообщества, которые колонизируют человеческий организм, в совокупности описываются как микробиомы. Исследования, посвященные изучению гиперплазии эндометрия, выявили ряд основных этиологических факторов риска развития этого заболевания. Микробиота матки является возможным триггером развития гиперпластических процессов эндометрия. Влияние микробиоты на развитие заболеваний эндометрия недостаточно изучено, хотя описаны исследования, в которых выявлена связь между изменением внутриматочной флоры и развитием гиперплазии эндометрия, полипов эндометрия, рака эндометрия и эндометриоза. Тем не менее современных знаний недостаточно, чтобы объяснить, как микробиом способствует росту и развитию рака. Обычное деление органов на стерильные и нестерильные отражает недооценку масштаба многообразия бактериального сообщества человеческого организма. Локально-специфические взаимодействия между человеческим организмом и микроорганизмами, как оказалось, являются существенными для многих аспектов физиологии человека. В литературе встречается ограниченное число исследований, направленных на изучение микробиоты матки и ее влияния на развитие гиперпластических процессов эндометрия и рака эндометрия.

Ключевые слова: гиперплазия эндометрия, микробиом, микробиота, микробиом матки при полипе эндометрия, микробиом матки при гиперпластических процессах эндометрия, роль инфекции в патогенезе гиперпластических процессов, рак эндометрия.

Для цитирования: Доброхотова Ю.Э., Якубова К.К. Микробиота репродуктивного тракта и гиперпластические процессы эндометрия (обзор литературы). РМЖ. Медицинское обозрение. 2018;10:14-16.

Reproductive tract microbiota and hyperplastic processes of endometrium (literature review)
Yu.E. Dobrokhotova, K.K. Yakubova

Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

Normal flora is a necessary condition for maintaining human health. Digestive tract, skin, respiratory and urinary tracts are the main objects of the body, inhabited by large consortia of microorganisms; each of which has a specific composition. Microbial communities that colonize the human body are collectively described as microbiomes. Studies devoted to examination of endometrial hyperplasia have identified a number of major etiological risk factors for the progression of this disease. The uterus microbiota is a possible trigger for the development of hyperplastic processes of endometrium. The effect of microbiota on the progression of endometrial diseases is not well understood, although there are studies describing the relationship between changes in the endometrial system and the development of endometrial hyperplasia, endometrial polyps, endometrial cancer and endometriosis. However, current knowledge is not enough to explain how the microbiome contributes to the progression of cancer. The usual division of organs into sterile and non-sterile groups reflects an underestimation of the diversity scale of the bacterial community of the human body. As it turned out, local specific interactions between the human body and microorganisms are essential for many aspects of human physiology. The literature contains a limited number of studies targeted at studying the uterus microbiota and its influence on the development of hyperplastic processes of the endometrium and endometrial cancer.

Key words: endometrial hyperplasia, microbiome, microbiota, uterus microbiome with endometrial polyp, uterus microbiome with hyperplastic processes of the endometrium, the role of infection in the pathogenesis of hyperplastic processes, endometrial cancer.
For citation: Dobrokhotova Yu.E., Yakubova K.K. Reproductive tract microbiota and hyperplastic processes of endometrium (literature review) // RMJ. Medical Review. 2018. № 10. P. 14–16.

Обзор литературы посвящен микробиоте репродуктивного тракта и гиперпластическим процессам эндометрия.

Только для зарегистрированных пользователей

Гиперплазия эндометрия - заболевание, которое характеризуется избыточным ростом слизистой оболочки матки. Данная оболочка имеет название эндометрий.

Количество клеток внутренней оболочки матки увеличивается по причине определенных гормональных нарушений. Вследствие чего, внутренний слой становится в разы больше нормы. Во время нормально протекания менструального цикла слизистая матки изменяется.

Вторая половина цикла характеризуется утолщением эндометрия, обогащением желез и увеличением уровня кровообращения во внутренней оболочке матки. Таким образом, создаются условия для приживления эмбриона. Если этот процесс не наступает, клетки внутреннего слоя матки разрушаются и выводятся организмом менструацией.

Гиперплазия эндометрия матки характеризуется следующим процессом. Цикл изменения эндометрия подвергается нарушениям по причине гормональных изменений, связанных с избытком эстрогенов и низким количеством прогестерона. В этом случае количество клеток внутренней оболочки матки усиленно увеличивается, но не наступает их распад и выведение из организма.

Эндометрий состоит из 2-х слоев: основы и желез. В зависимости от того, какой слой подвержен увеличенному росту, различают виды гиперплазии эндометрия:

• железистая гиперплазия эндометрия (увеличенный рост только железистой ткани, часто встречающийся вид);
• железисто-кистозная гиперплазия эндометрия (разрастание слоя, сопровождающееся формированием узелков и кист доброкачественной формы);
• очаговая гиперплазия эндометрия (образование полипов в виде очагов, склонных к преобразованию в злокачественную форму);
• атипическая гиперплазия эндометрия (разрастание желез и одновременное уменьшение частей основы эндометрия)

Основные симптомы данного заболевания в период менопаузы - сильные кровотечения длительное время, образование полипов. При запущенной форме может быть риск образования злокачественных образований. Развитие гиперплазии эндометрия в период постменопаузы характеризуется кровянистыми выделениями.

Основные причины гиперплазии внутреннего слоя матки:

• гормональные нарушения. Увеличение уровня эстрогена и уменьшение прогестерона может быть как естественным процессом, так и последствием применения прогестагенных контрацептивов;
• сахарный диабет, ожирение, выход из строя щитовидной железы, молочных желез и надпочечников;
• инфекции половых органов. Неизлеченные инфекционные заболевания таких органов приводят к развитию гиперплазии;
• хирургические вмешательства в процессе аборта или "чистки" после абортов;
• генетические факторы.

Симптомы

• болевые ощущения в области живота (низ);
• сбой менструального цикла;
• выделения кровянистого типа, проистекающие между менструациями;
• нарушения процесса овуляции.

Гиперплазия эндометрия симптомы которой разнообразны, может протекать и без видимых ощутимых характеристик. Однако такие случаи редки.

Гиперплазия эндометрия матки может понести за собой некоторые осложнения:

• рак внутренней оболочки матки;
• рецидив заболевания;
• хроническая анемия;
• риск бесплодия.

Во избежание таких состояний необходимо следить за состоянием половых органов, проводя периодическое обследование у врача-гинеколога и не допускать запущенных форм определенных инфекционных заболеваний.

Диагностика

Точно определить заболевание можно лишь при комплексном исследовании:

• осмотр у врача-гинеколога;
• УЗИ органов малого таза;
• гистероскопия, которая характеризуется осмотром маточной полости при помощи прибора, оптического вида;
• гистологический осмотр ткани внутренней части матки;
• гормональное обследование, которое заключается в диагностировании уровня прогестерона и эстрогена.

Ультразвуковое исследование необходимо проходить в первую половину менструального цикла. А самым эффективным и достоверным способом определения состояния эндометрия является гистероскопия. Гистероскопия- процедура диагностики эндометрия матки при помощи оптического прибора, который в точности предоставляет данные о состоянии органа.

Лечение

Медикаментозное лечение. Применяются гормональные препараты, которые подбираются индивидуально, базируясь на уровне гормонов в крови. К гормональному медикаментозному лечению подключают зачастую и средства оральной контрацепции, которые способны изменить в лучшую сторону уровни как эстрогена так и прогестерона. К комплексу препаратов, которые влияют на гормональный фон, подключают препараты, которые стимулируют работу иммунной системы.

Хирургия. Обычно операционный процесс предполагает выскабливание лишних клеток эндометрия. Однако, заболевание может распространиться и на маточные трубы и яичники. В этом случае хирургическим вмешательством их зачастую удаляют. Такой процесс защищает организм от образования раковых клеток в будущем.

К хирургическим методам относят также лазерный метод удаления. Этот процесс имеет название лазерной абляции. Заключается в удалении всего внутреннего слоя матки. После удаления на его месте растет соединительная ткань. Данный метод считается эффективным в плане рецидива - когда эндометрий отсутствует полностью, рецидива быть не может. Самым крайним методом лечения заболевания является так называемая гистэроктомия- операционный процесс удаления всей матки.

Эффективность любого из этих хирургических вмешательств доходит до 90-та %. В некоторых случаях избежать хирургии невозможно.

Гиперплазия эндометрия лечение которой достаточно разнообразно, может быть продиагностирована заранее. При регулярном осмотре у врача - гинеколога, поддержании своего здоровья, женщина дает себе возможность избежать тяжелых форм заболевания.

Хронический воспалительный процесс в эндометрии на современном этапе является актуальной проблемой в сфере гинекологии. Данный факт связан с высокой распространенностью хронического эндометрита в женской популяции, а также со значимостью данной патологии для жизни женщины. Хроническое воспаление в слизистой оболочке матки является причиной нарушения фертильности у женщин, репродуктивных потерь, возникновения патологического течения менструального цикла, изменения гормонального фона, неудачных попыток вспомогательных репродуктивных технологий [1].

Заболеваемость данной патологией растет, что связано с факторами риска, которые все чаще встречаются у женщин: раннее вступление в первый половой контакт, инвазивные процедуры на органах репродуктивной системы, дисбиоз влагалища, инфекции мочевыводящих путей, частая смена половых партнеров, предшествующие прерывания беременности.

Аборты на сегодняшний день являются актуальной проблемой как в медицинской, так и в социальной сфере. На 2016 год в России было выполнено 836 611 искусственных прерываний беременности, из данной внушительной цифры 67% – по желанию женщины. Аборты, несмотря на современное развитие медицинских технологий, несут за собой тяжелые последствия, которые отражаются на репродуктивной, центральной нервной системе и вызывают иммунные изменения. Хронический эндометрит является примером одного из таких осложнений. Также аборт может вызвать обострение уже имеющегося воспалительного процесса в органах репродуктивной системы, что наблюдается у половины пациенток.

К 2018 году сформировалась определенная тенденция в течении хронического эндометрита: частое отсутствие каких-либо клинических проявлений и преобладание среди возбудителей представителей факультативной флоры [3]. В качестве подтверждения данного факта можно привести исследование Cicinelli и соавт., которое включало обследование около 400 женщин с подтвержденным хроническим воспалением слизистой оболочки матки: у 58% в качестве возбудителя были обнаружены представители условно-патогенной флоры [4].

Существует литература, в которой говорится о том, что основной причиной возникновения хронического эндометрита является длительная персистенция инфекта в эндометрии. Но другие ученые указывают на то, что в 70% случаев, используя наиболее часто применяемые в клинической практике методы диагностики, не удается выявить возбудителя заболевания [5, 6].

Наиболее актуальной теорией развития хронического эндометрита на современном этапе является аутоиммунная. Данная теория служит предметом споров у врачей акушеров-гинекологов, репродуктологов и иммунологов. Основу данного предположения составляет длительная стимуляция иммунной системы персистирующим инфекционным агентом [7, 8, 9].

Е.М. Демидова считает, что инициирующим фактором хронического воспаления слизистой оболочки матки является возбудитель, который с течением времени элиминируется из ткани эндометрия, но длительной персистенцией стимулирует иммунную систему. Вследствие всего упомянутого активируется аутоиммунный процесс в эндометрии, который вызывает вторичное повреждение внутренней оболочки матки [10].

Если возбудителем хронического эндометрита в конкретном случае является представитель условно-патогенной флоры, то из-за длительной персистенции в организме женщины они имеют перекрестные антигены с тканевыми антигенами хозяина, что приводит к аутоиммунным процессам в организме [11].

В современной литературе упоминается тот факт, что возбудители хронического эндометрита способны не только вызывать воспаление слизистой оболочки матки, но и вмешиваться в нормальное течение физиологических процессов в организме хозяина, в том числе в программируемую гибель клеток 13.

Нарушение апоптоза на фоне протекающего в эндометрии хронического воспалительного процесса занимает ведущее положение в причинах развития гиперплазии внутренней оболочки матки. Отечественными учеными было доказано, что у 77% женщин гиперпластические процессы в эндометрии развивались вследствие инфекционного процесса в слизистой оболочке матки [15]. Исходя из этого исследователями был сделан вывод о том, что воспалительный процесс при хроническом эндометрите поддерживается за счет персистенции возбудителя и нарушения процессов физиологической гибели клеток.

Существуют специфические рецепторы, экспрессия которых определяет готовность клетки к физиологической гибели. На рецепторы оказывают свое влияние внешние стимулы – фактор некроза опухоли альфа, FAS-лиганд. Далее происходит активация особых ферментов – каспаз, а именно инициирующих. На данном этапе гибель клетки обратима. В последующем активируются эффекторные каспазы, начинается стадия деградации. Активацию и ингибирование ферментов апоптоза регулируют специальные белки, называющиеся адаптерными.

Существуют данные, в которых указано, что хламидийная инфекция нарушает процесс физиологической гибели клетки, активируя антиапоптотические белки. Инфекция, вызванная хламидиями, оказывает двойное влияние на белки, регулирующие апоптоз: активирует антиапоптотические белки Bcl и ингибирует проапоптотические BH3-only. Вследствие этого снижается активность фермента каспазы-8 в зараженных клетках. Также существуют данные о том, что хламидийная инфекция способна активировать антиапоптотические белки и другого семейства (IAP) [16].

При хроническом воспалении в эндометрии наблюдаются сосудистые изменения, которые приводят к ишемии. Развиваются склероз сосудистой стенки и склеротические процессы вокруг спиральных артерий. Из-за персистенции инфекции повреждаются эндотелиоциты, изменяются коагуляционные свойства крови, запускается процесс образования тромбов [17, 18].

Также у женщин с хроническим эндометритом уменьшается количество сетей капилляров, вследствие чего меняется конфигурация сосудов – они становятся более извилистыми. Данные изменения повышают сопротивление кровотоку.

У пациенток с хроническим воспалительным процессом в эндометрии наблюдается новообразование сосудов на системном уровне. Происходит это из-за увеличения концентрации в сыворотке крови сосудистого эндотелиального фактора роста и уменьшения уровня растворимого типа рецепторов к нему 19.

При хроническом воспалении слизистой оболочки матки количественное и качественное соотношение клеток иммунной системы на местном уровне претерпевает некоторые изменения. В норме эндометрий содержит клетки иммунной системы, что имеет определенное значение для внедрения бластоцисты и формирования плаценты. Лимфоциты (кластер дифференцировки 56) представлены в большем количестве, нежели другие представители иммунокомпетентных клеток. CD 56 клетки меняются в своем количестве в зависимости от фазы менструального цикла. В пролиферативную стадию они составляют около 8% от общего числа всех клеток иммунитета, в фазу секреции их количество увеличивается до половины. Естественные киллеры (NK) обладают цитотоксической активностью, которую во время нормальной беременности снижают молекулы локуса HLA-G, что происходит вследствие повышенной концентрации прогестерона. NK-клетки синтезируют и выделяют интерферон, который необходим для трансформации маточных сосудов во время нормальной беременности. Т-хелперы второго порядка выделяют 3, 4 и 10 интерлейкины, которые выполняют регулирующую функцию.

Имеются данные, в которых говорится о том, что при хроническом воспалении внутренней оболочки матки уменьшается количество прогестероновых рецепторов. По мнению некоторых авторов, вследствие этого снижается количество цитотоксических лимфоцитов, что приводит к уменьшению прогестерониндуцированного блокирующего фактора, а также к возрастанию количества NK. Таким способом индуцируется иммунный ответ, направленный на эмбрион, который осуществляется лимфокинактивированными киллерами. Увеличивается количество цитокинов, усиливающих воспаление, далее происходит активация протромбиназы, что в свою очередь приводит к нарушению кровообращения в участке, где протекает воспалительный процесс. Также возможно образование тромбов. В совокупности все эти факторы могут приводить к выкидышам или же к развитию в последующем плацентарной недостаточности [22, 23, 24].

Дополнительно нарушение кровоснабжения в ткани с воспалением приводит к гипоксии и, как уже было упомянуто, к нарушениям в структуре сосудов и склеротическим процессам.

В молочных железах эпителиоцитами осуществляется синтез гликоделина (или альфа-2-микроглобулина фертильности). При хроническом эндометрите его продукция уменьшается. Следовательно, уменьшается и оказываемый им эффект. Данный белок является маркером трансформации эндометрия в секреторную фазу, увеличивает выработку интерлейкина-6, который способствует благополучному развитию беременности, а также, самое главное, осуществляет подавление местного иммунного ответа, что защищает эмбрион от агрессивного воздействия материнских иммунокомпетентных клеток. Недостаток упомянутого белка при хроническом воспалении слизистой оболочки матки является одной из причин развития бесплодия [26, 27].

И.А. Алеев в своих работах 2005 года указал на то, что имеется определенная генетическая предрасположенность женщин к хроническому эндометриту, приводящая к нарушению межклеточных взаимодействий. Им было упомянуто, что у большинства больных хроническое воспаление слизистой оболочки матки сопровождается наличием аллеля PLA2, что подтверждает его роль в развитии хронического эндометрита [28].

В последние годы достаточно часто обсуждается роль диспропорции антиоксидантной и противоположной ей систем в развитии хронического эндометрита, а также влияние повреждающего действия свободных радикалов на течение воспалительного процесса в слизистой оболочке матки.

В норме в клетках организма вследствие метаболизма кислорода образуются его активные формы (АФК). Конечные продукты обмена кислорода окисляют липиды, входящие в структуру мембран, нарушают строение ДНК и белковых структур, что оказывает повреждающее действие на клетки.

Антиоксидантная система – защитная система человеческого организма, которая предупреждает окисление липидов, защищая клеточную мембрану от повреждения. В норме кислород, потребляемый митохондриями, преобразуется в свободные радикалы. Как уже было упомянуто, избыточная продукция АФК приводит к повреждающему воздействию на клетки эндометрия. Для предупреждения неблагоприятного воздействия на клеточные структуры начинает работать антиоксидантная система, которая представлена различными ферментами (такими как супероксиддисмутаза, каталаза, глутатион пероксидаза и редуктаза). Супероксиддисмутаза преобразует конечные продукты метаболизма кислорода в пероксид водорода, далее полученное соединение превращается в воду.

В 2015 году появилась литература, в которой было описано достаточно данных, подтверждающих участие прооксидантной системы в апоптозе клеток, опухолевой трансформации, клеточной пролиферации. Активные формы кислорода инициируют пролиферацию, антиоксидантная система производит обратный эффект [29].

Таким образом, A.M. Sharkey и соавт. был сделан вывод о том, что стимуляция антиоксидантной системы является необходимым звеном в комплексном лечении хронического воспаления слизистой оболочки матки, а также играет большую роль в профилактике малигнизации и развитии гиперплазии эндометрия как следствия хронического эндометрита [29].

Воспаление во внутренней оболочке матки сопровождается локальным нарушением обмена веществ. В зоне воспаления наблюдается венозная гиперемия, что сопровождается пониженным содержанием кислорода, вследствие чего снижается активность обменных реакций. Но подобные нарушения развиваются не только из-за дефицита кислорода. В клетках эндометрия наблюдаются изменения морфологии митохондрий, разобщение процессов аэробного окисления глюкозы и аккумулирования полученной энергии в виде АТФ. Происходит активация окисления глюкозы, что приводит к накоплению различных кислот, снижению pH в месте воспаления. Также превалируют катаболические процессы, в результате чего начинают преобладать более мелкие молекулы, происходит повышение онкотического и осмотического давления. Метаболический распад затрагивает и соединительную ткань, расположенную периваскулярно, что усиливает нарушение кровоснабжения в очаге воспаления [30].

Таким образом, несмотря на распространенность хронического эндометрита в женской популяции, на сегодняшний день его патогенез остается до конца не изученным. У современных исследователей существуют различные мнения о причинах возникновения данного заболевания, об особенностях его течения, а также о факторах, которые приводят к различным осложнениям. Но хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки матки до сих пор остается острой проблемой вследствие высокой функциональной значимости эндометрия, опасности его поражения, которое может приводить к бесплодию. Нарушение репродуктивной функции значительно влияет на судьбу конкретной женщины, лишая ее радости материнства, и на демографическую ситуацию в стране в целом.