Послеродовое кровотечение и инфекции

Послеродовое кровотечение. Классификация

Послеродовое кровотечение – это потеря более 0,5 литра крови через родовые пути после родов и более одного литра после кесарева сечения.

Кровопотерю в 500 мл в большинстве случаев устанавливают приблизительно, что влечет за собой недооценку истинной картины кровопотери. Физиологической условно принято считать кровопотерю до 0,5% массы тела женщины.

Кровотечение может развиваться после нормальных и патологических родов.

Сильная кровопотеря ведет к

развитию острой анемии у роженицы;
нарушению функционирования жизненно-важных органов (легкие, мозг, почки);
спазму сосудов передней доли гипофиза и развитию синдрома Шихана.

Классификация кровотечений в послеродовом периоде от времен возникновения:

раннее кровотечение проявляется в течение суток после родов;
в раннем послеродовом периоде – два часа после родов;
позднее кровотечение проявляется после 24 часов после родов;
в позднем послеродовом периоде – до 42 дней после родов.

Классификация Всемирной организации здравоохранения выделяет следующие виды кровотечения:

Попробуй обратиться за помощью к преподавателям

первичное послеродовое;
вторичное послеродовое;
задержка отделения и выделения плаценты.

Кровотечения в раннем послеродовом периоде

Кровотечениями, возникающими в раннем послеродовом периоде, называют патологические кровяные выделения из половых органов женщины в течение первых двух часов после родов. Встречается в 2-5% родов.

Основные причины кровотечений раннего послеродового периода:

задержка в матке частей плаценты;
гипотония и атония матки;
патологии свертывающей системы крови, нарушение гемостаза, коагулопатии;
травмы мягких тканей родового канала;
нерациональное медикаментозное введение препаратов (длительный прием спазмолитических и токолитических лекарственных средств, антикоагулянтов, дезагрегантов, массивная инфузия растворов).

Кровотечения в позднем послеродовом периоде

В позднем послеродовом периоде кровотечения возникают через два часа и в течение 42 суток после родов. Чаще всего поздние кровотечения после родов проявляются через 7-12 дней после родов.

Задай вопрос специалистам и получи
ответ уже через 15 минут!

При нормальной инволюции и нормальном состоянии родильницы маточные кровяные выделения в послеродовом периоде продолжаются до 3-4 дней, они темного цвета и в умеренном количестве. До недели наблюдаются сукровичные выделения.

Причины поздних послеродовых кровотечений многообразны:

нарушения процессов эпителизации эндометрия и инволюции матки;
доброкачественные или злокачественные заболевания матки (рак шейки матки, субмукозная миома матки);
задержка частей плаценты в матке;
пониженная сократительная способность матки;
неполный разрыв матки;
послеродовые инфекции;
несостоятельность рубца после кесарева сечения;
хорионэпителиома;
плацентарный полип;
врожденные коауголопатии;
задержка в матке частей плаценты;
отторжение после родов омертвевших тканей;
расхождение краев раны после кесарева сечения.

Клинические проявления позднего кровотечения:

кровянистые выделения из матки, обильные или скудные, развиваются постепенно, могут быть периодическими или постоянными;
боли по всему животу или внизу живота – ноющие, схваткообразные, постоянные или появляющиеся периодически;
при инфицировании повышается потливость, появляется головная боль, озноб, повышается температура тела.

Общее состояние женщины зависит от скорости кровотечения, количества теряемой крови, присоединения инфекции.

При массивном кровотечении развивается ДВС-синдром или геморрагический шок. При наличии инфекционного процесса появляются тахикардия, кровяные выделения приобретают неприятный запах, боли внизу живота, родильницу лихорадит.

Для профилактики послеродовых кровотечений необходимо вовремя выявлять женщин по риску возникновения кровотечений:

с перерастяжением матки;
многорожавших;
имеющих в анамнезе аборты;
имеющих врожденные коагулопатии и воспалительные заболевания половых органов;
с преэклампсией.

Так и не нашли ответ
на свой вопрос?

Просто напиши с чем тебе
нужна помощь

Известно, что кровотечения в акушерстве являются серьезным осложнением, приводящим нередко к гибели женщины. Массивные гипотонические и атонические послеродовые кровотечения в 20-25% являются ведущей причиной в структуре материнской смертности [1, 2, 6]. По данным зарубежных исследователей [8], акушерские кровотечения занимают одно из первых мест среди причин материнской смертности.

Причинами кровотечений, приводящих к летальному исходу, наиболее часто являются гипотония матки и/или патология плацентации (предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, истинное врастание плаценты у беременных с рубцом на матке); многочисленные беременности; рубцы на матке; опухоли и аномалии развития матки; тяжелый гестоз; многоплодная беременность; крупный плод; многоводие; экстрагенитальные заболевания матери и др.

Однако, к сожалению, не всегда удается установить причину развития послеродового кровотечения, когда у женщин с гладким течением беременности и родов вдруг в послеродовом периоде развивается гипотония и атония матки. По отношению к общему числу родов частота таких акушерских кровотечений колеблется от 2,7 до 8% [3, 4, 5, 7]. Таким образом, высокая частота акушерских кровотечений, приводящих к смерти пациенток или утрате ими репродуктивной функции, побуждает продолжать поиски причин развития послеродовых кровотечений для разработки более эффективных способов их лечения.

Целью нашего исследования явилась оптимизация диагностики и тактики ведения беременных, угрожаемых по риску развития гипо- и атонического кровотечений.

Результаты исследования и их обсуждение

Родильницы были разделены на 5 групп в зависимости от причин, по которым были произведены гистерэктомии (экстирпация или надвлагалищная ампутация маток), табл. 1.

Таблица 1

Распределение женщин по группам

Причина послеродового кровотечения

Количество удалённых маток

ДСММ, развившиеся в связи с наличием миомы матки

В результате вращения или предлежания плаценты

В связи с наличием несостоятельного рубца на матке

Кровотечения вследствие гипотонии матки без акушерских причин

Первую группу составили 30 пациенток в возрасте от 31 до 34 лет (средний возраст 33,3 года), причиной удаления маток которых явилось наличие фибромиомы матки различных размером и локализации (от единичных субмукозных узлов, деформирующих полость матки и, как следствие, нарушающих сократительную способность миометрия, до множественных интерстициальных и субсерозных узлов). В этой группе количество предстоящих первых родов составило 13 (43,3%), вторых - 15 (50%), третьих и более - 2 (6,7%). Количество беременностей в среднем составило 4. Отягощённый акушерско-гинекологический анамнез выявлен у 19 (63%) беременных, что определялось количеством абортов и самопроизвольных выкидышей. Носительство torch-инфекции выявлено у 9 (30%) беременных (табл. 2).

Течение беременности в данной группе осложнилось многоводием у 1 (3,3%) пациентки, анемией легкой степени у 8 (26,7%), токсикозом у 7 (23,3%), угрозой прерывания беременности у 21 (70,6%), ОРВИ во время беременности отмечалось у 2 (6,7%), ХВГП - у 4 (13,3%) пациенток.

Срок гестации на момент родоразрешения в данной группе в среднем составил 37 недель и 4 дня. Роды в головном предлежании произошли у 23 (76,6%), в ягодичном у 5 (16,6%), в другом предлежании (косое, поперечное) у 2 (6,8%) пациенток. Всем родильницам этой группы был составлен оперативный план родоразрешения, учитывая наличие фибромиомы матки.

Показатели течения беременности и родов у родильниц с разной патологией

Осложненный акушерско-гинекологический анамнез n, %

Артифициальные аборты, воспалительные заболевания

Срок родоразрешения, неделя

От 32-33 до 39-40

От 36-37 до 39-40

От 34-35 до 38-39

От 35-36 до 40-42
(38 нед. 2дня)

Продолжительность родового акта

Оперативный план родораз-решения

Объём кровопотери, мл

Признаки дисплазии соединительной ткани

Объём кровопотери в среднем составил 950 мл, у первородящих - 870 мл, у беременных с предстоящими вторыми родами - 1010 мл и у беременных с 3-ми родами - 1050 мл.

Во вторую группу вошли 27 родильниц в возрасте от 21 до 37 лет (средний возраст 32,8 года), причиной удаления маток которых явилось предлежание и вращение плаценты. Следует отметить, что первые роды предстояли 8 (29,6%) беременным, вторые - 11 (40,8%) беременным, третьи и более - 8 (29,6%) беременным. Отягощённый акушерско-гинекологический анамнез отмечен у 17 (63%) беременных, что определяется количеством артифициальных абортов и воспалительных заболеваний матки и придатков (хронический эндометрит, хронический сальпингоофорит), диатермокоагуляцией по поводу эрозии шейки матки. Носительство torch-инфекции обнаружено у 13 (48%) беременных.

Беременность в данной группе осложнилась многоводием у 5 (18,5%) беременных, анемией легкой степени у 3 (11,1%), токсикозом у 4 (14,8%), угрозой прерывания беременности у 10 (37%), ОРВИ во время беременности наблюдалось у 1(3,7%), ХВГП - у 3 (11,1%).

Гестационный срок на момент родоразрешения составил в среднем 38 недель. Роды в головном предлежании произошли у 20 (74%) беременных, в ягодичном - у 5 (18,5%), прочие (косое, ножное) - у 2 (7,5%). Объём кровопотери у первородящих составил 1500 мл, у беременных которым предстояли вторые роды, - 1470 мл, третьи и более - 1500 мл, в среднем - 1490 мл. Средняя продолжительность родового акта в данной группе составила 6 ч 55 мин: 1-й период - 6 ч 30 мин, 2-й период - 20 мин, 3-й период - 5 мин.

Третью группу составили 13 пациенток в возрасте от 27 до 34 лет (средний возраст 30,7 года), причиной удаления маток которых явилась несостоятельность рубца на матке (полный или неполный разрывы матки). В этой группе беременных, которым предстояли первые роды, не было, количество беременных, которым предстояли вторые роды, - 6 (46,1%), третьи и более - 7 (53,9%). Отягощённый акушерско-гинекологический анамнез выявлен у 7 (53,9%) беременных. Среднее количество абортов в данной группе составило 3. Носительство torch-инфекции выявлено у 4 (30,7%) беременных.

В данной группе беременность протекала на фоне анемии разной степени тяжести у 10 (76,9%) беременных, токсикоза - у 3 (23%), угрозы прерывания беременности - у 7 (53,8%), ОРВИ - у 1 (7,6%), ХВГП - у 1 (7,6%) пациентки.

Срок гестации на момент родоразрешения составил в среднем 36 недель и 3 дня. В головном предлежании произошли роды у 10 (76,9%), в ягодичном - у 3 (23,1%) беременных. Всем беременным данной группы был составлен оперативный план родоразрешения.

Объём кровопотери у беременных, которым предстояли вторые роды, составил 950 мл, третьи и более - 1625 мл. Средний объём кровопотери в данной группе составил 1287,5 мл.

Четвертую группу составили 15 беременных в возрасте от 25 до 48 лет (средний возраст 30,6 года), причиной удаления маток которых явились другие факторы: болезнь Крона, постэклампсическая кома, эмболия околоплодными водами, многоводие, многоплодие, преэклампсия разной степени, эндометрит, подозрение на suspicious cave uteri. Следует отметить, что первые роды предстояли 6 (40%) беременным, вторые - 6 (40%), третьи и более - 3 (20%) беременным. Наличие отягощённого акушерско-гинекологического анамнеза выявлено у 8 (53%) беременных, что связано с количеством артифициальных абортов, диатермокоагуляцией шейки по поводу эрозии шейки матки. Максимальное количество беременностей в данной группе - 13, в среднем 7. Носительство torch-инфекции обнаружено у 11 (73%) беременных.

Беременность в данной группе осложнилась многоводием у 4 (26,7%) беременных, анемией различной степенью выраженности у 5 (33,3%), токсикозом - у 1 (6,6%), угрозой прерывания беременности - у 2 (13,3%), ХВГП - у 3 (20%) беременных.

Срок гестации на момент родоразрешения в среднем составил 36 недель и 5 дней. Роды в головном предлежании произошли у 9 (60%), в ягодичном - у 5 (33,4%), у 1 (6,7%) беременной в поперечном положении.

Средний общий объём кровопотери в данной группе составил 1820 мл, причём у первородящих - 2300 мл, у беременных с предстоящими вторыми родами - 1490 мл, третьими и более - 1548 мл. Продолжительность родового акта в данной группе в среднем составила 5 ч 45 мин: 1-й период - 5 ч, 2-й - 35 мин, 3-й - 10 мин.

В пятую группу вошли 29 родильниц в возрасте от 18 до 34 лет (средний возраст 23,4 года) с гипотоническим кровотечением неясного генеза, которое не удалось купировать консервативными мероприятиями: осмотр родовых путей на предмет травм (разрывы, трещины влагалища, шейки матки), внутривенное капельное введение утеротоников, ручное обследование полости матки, наружно-внутренний массаж матки с бимануальной компрессией, управляемая маточная баллонная тампонада полости матки, наложение гемостатических компрессионных швов на матку в различных модификациях, введение ингибиторов фибринолиза (препараты транексамовой кислоты). Всем пациенткам во время беременности проводилось исследование системы гемостаза, который во всех случаях был компенсирован и в коррекции не нуждался.

При анализе акушерского анамнеза было установлено: первые роды предстояли 19 (65,5%) беременным, вторые - 4 (13,7%), третьи и более - 6 (20,8%) беременным. Максимальное количество беременностей в этой группе - 4, причем 3 из которых заканчивались либо самопроизвольным выкидышем, либо неразвивающимися беременностями. Отягощённый акушерско-гинекологический анамнез встречался у 7 (24,1%) беременных, в основном за счёт самопроизвольных выкидышей, замерших беременностей и воспалительных заболеваний придатков (хронический сальпингоофорит, кисты яичников), что подтверждается носительством torch-инфекции у 6 (20,7%) беременных.

При анализе течения беременности у пациенток этой группы получены следующие результаты: анемия легкой степени - у 7 (24,1%), токсикоз - у 3 (10,3%), угроза прерывания беременности - у 10 (34,5%), развитие ОРВИ во время беременности выявлено - у 3 (10,3%), хроническая внутриутробная гипоксия плода встречалась у 10 (34,5%) беременных.

Гестационный срок на момент родоразрешения колебался от 35-36 до 40-41 недель и в среднем составил 38 недель и 2 дня. Роды в головном предлежании произошли у 27 (93,1%) беременных, в ягодичном - у 2 (6,9%). Общая продолжительность родов в среднем составила 8 ч 20 мин: 1-й период - 7 ч 45 мин, 2-й - 30 мин, 3-й период - 5 мин.

Объем кровопотери у первородящих составил 1500 мл, у беременных, которым предстояли вторые роды, - 2500 мл, третьи и более роды - 1900 мл. Средняя величина кровопотери в данной группе составила 1760 мл.

Учитывая тот факт, что у родильниц каждой из групп сравнения встречались внешние признаки дисплазии соединительной ткани, был проведен анализ частоты встречаемости данных признаков.

К внешним проявлениям дисплазии соединительной ткани относились астеническое телосложение, некоторые особенности строения скелета и связочного аппарата (аномалии прикуса, искривленные мизинцы, сколиоз, плоскостопие, миопия разной степени выраженности). Кроме того, за висцеральные фенотипические маркеры дисплазии соединительной ткани принимались аномалии развития сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем, диагностированные в ходе ультразвукового обследования (пролапсы митрального и трикуспидального клапанов различных степеней с регургитацией и без, нефроптозы разных степеней выраженности, аномалии развития органов) и варикозное расширение вен нижних конечностей, устанавливаемое при общем осмотре. Из лабораторных показателей учитывались количество оксипролина и ГАГ в моче. Достоверным признаком НДСТ является увеличение этих показателей в суточной пробе мочи.

Было установлено, что признаки дисплазии соединительной ткани различной степени выраженности были выявлены у 14 (46,7%) беременных первой группы, у 6 (40%) беременных второй группы; у 5 (18,5%) беременных третьей группы; у 5 (46,1%) беременных четвертой группы и у 28 (96,5%) беременных пятой группы.

Таким образом, анализ причин послеродовых маточных кровотечений показал, что все необоснованные с точки зрения течения беременности и родов кровотечения в 96,5% развиваются у рожениц с синдромом дисплазии соединительной ткани. В этой группе женщин кровотечения в 65,5% развиваются в период первых родов, в 13,7% - во время вторых, и в 20,8 % - во время третьих родов. Только одна пятая часть женщин в анамнезе имеет отягощенный акушерский анамнез в виде воспалительных заболеваний матки и придатков. Из осложнений беременности наиболее часто (в 35,5% случае) регистрируются угроза прерывания беременности и хроническая внутриутробная гипоксия плода, реже - анемия беременных (24,1%), гестоз и ОРВИ (по 10,3%). В этой группе женщин, как правило, роды развиваются в срок и в 93,1% случаев наблюдается головное предлежание. Средняя продолжительность родового акта составляет 8 ч 20 мин, и в раннем послеродовом периоде развивается массивное гипотоническое маточное кровотечение, по поводу которого после проведения комплексной консервативной терапии проводится экстирпация или ампутация матки.

Выводы

В этиологической структуре послеродовых кровотечений первые три места занимают кровотечения, обусловленные ДСММ, развившиеся в результате наличия миомы матки, вследствие предлежаний или врастаний плацент, и гипотонические маточные кровотечения без видимых акушерских причин.
В группе женщин с послеродовыми кровотечениями без видимых акушерских причин в 96,5% диагностируется синдромом дисплазии соединительной ткани (НДСТ).
Наиболее часто атонические маточные кровотечения у женщин с НДСТ развиваются у молодых женщин (средний возраст 24 года), после первых срочных родов.
Беременность и роды у женщин с НДСТ, как правило, протекают гладко, однако в послеродовом периоде осложняются массивными кровотечениями, средний объем которых составляет 1760 мл.
Беременные с фенотипическими признаками синдрома дисплазии соединительной ткани имеют угрозу развития послеродового гипотонического кровотечения, что делает необходимым проведение превентивных мероприятий по предупреждению их развития.

Рецензенты:

Рогожина И.Е., д.м.н., заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава России, г. Саратов.

Понедельник, 23 Март 2015

Существуют стандартные сроки пребывания в родильном доме в том случае, если послеродовой период проходит без осложнений. При родах через естественные родовые пути они могут составлять 4—6 дней, при оперативном родоразрешении — 7—9 дней. Именно в это время за мамой и малышом ежедневно наблюдает доктор.

Какие же процедуры и манипуляции ожидают молодую маму после родов?

Доктор и акушерка будут периодически проверять:

пульс, артериальное давление и дыхание;
температуру(в первые сутки после родов она может быть слегка повышенной);
местоположение дна матки(в течение первых суток оно будет находиться выше уровня пупка, а затем начнет опускаться);
тонус дна матки(если она мягкая, ее могут массировать, чтобы помочь изгнать сгустки крови);
лохии(выделения из матки) — их количество, цвет (если они необычно обильные, их будут проверять очень часто — несколько раз в течение дня);
молочные железы,чтобы определить, появилось ли у вас молоко и в каком состоянии находятся соски;
ноги— на предмет тромбоза;
шов,если вам делали кесарево сечение;
промежность— на предмет цвета и состояния швов, если таковые имеются (при наличии швов на промежности или на передней брюшной стенке их ежедневно обрабатывают антисептическими растворами, чаще -раствором бриллиантовой зелени);
побочные эффекты лекарств,если вы их получаете.

Вас также будут спрашивать:

мочитесь ли вы регулярно и не испытываете ли при этом дискомфорта или жжения;
был ли у вас стул (если вы пролежите в роддоме больше одного-двух дней) и восстановилась ли регулярная дефекация.

Вам могут назначить:

таблетки, способствующие сокращению матки, — для профилактики послеродовых кровотечений;
уколы или таблетки обезболивающих и спазмолитических препаратов при наличии болезненных послеродовых схваток (такие препараты получают повторнородящие и пациентки после операции кесарева сечения);
антибактериальные препараты (их могут назначить после оперативных родов).

При отклонении от нормы тех или иных показателей может возникнуть необходимость задержать маму в родильном доме. Например, малейшее повышение температуры насторожит вашего врача, так как гипертермия — первый симптом любого инфекционного заболевания, будь то инфекция хирургической акушерской раны, инфекция молочной железы или острое респираторное заболевание. Пустяков здесь быть не может. К каждому симптому надо отнестись серьезно, со всей ответственностью.

Поводы для задержки женщины в роддоме могут быть различными. Расскажем о них подробнее.

Тяжелые формы гестоза беременных.Гестоз проявляется отеками, появлением белка в моче, повышением артериального давления. Крайней формой гестоза является эклампсия — судороги вследствие спазма сосудов головного мозга. При тяжелых формах гестоза женщина задерживается в роддоме до стабилизации артериального давления и нормализации анализов мочи. При нетяжелых формах гестоза, когда артериальное давление после родов не повышается, отеков нет, — достаточно одного нормального анализа мочи, чтобы выписать пациентку на 5—6-е сутки после родов. Если же сохраняется хотя бы один из симптомов гестоза, то, в зависимости от его выраженности, лечение может проводиться в палате интенсивной терапии либо в послеродовом отделении. Для лечения назначают успокаивающие, гипотензивные, мочегонные препараты. Поскольку гестоз является фактором риска послеродовых кровотечений, то делают уколы окситоцина — препарата, сокращающего матку.
Массивные кровотеченияво время родов и в ранний послеродовой период. После таких осложнений женщина ослаблена, иммунитет снижен, поэтому велика вероятность и других осложнений, например инфекционных. После кровотечений проводят антианемическую, сокращающую терапию, контролируют содержание гемоглобина в крови. Если течение послеродового периода не сопровождается повторным кровотечением, то пациентку выписывают на 1 день позднее, чем других женщин, родивших в тот же день.
Травматичные родыс образованием больших разрывов или пузырно-влагалищных или ректовагинальных свищей. Свищи — это ходы, которые образуются между двумя органами: влагалищем и мочевым пузырем или влагалищем и прямой кишкой. Такое случается, когда головка плода длительно не продвигается по родовым путям. При этом образуется пролежень, соединяющий влагалище с другими органами. Травматичными считаются и роды с глубокими разрывами влагалища, промежности, когда разрывы промежности доходят до мышц прямой кишки. В описанных случаях после родов необходимо более длительное наблюдение за восстановленными тканями, так как обширная раневая поверхность, образующаяся после разрывов, предрасполагает к воспалительным осложнениям, расхождению швов. Порой женщине требуется повторная госпитализация для следующей операции, в ходе которой ушивают свищи или укрепляют мышцы тазового дна. При отсутствии осложнений с заживлением швов родильница находится в послеродовом отделении на 1 —2 дня дольше других женщин.

При любых воспалительных осложнениях послеродового периода повышается температура до 38—40 градусов С, наблюдаются озноб, слабость, снижение аппетита, головные боли.

При субинволюции матки пациентка остается в послеродовом отделении, где ей дополнительно назначают сокращающие препараты. При эффективности этой терапии проводят ультразвуковое исследование матки на 4—5-е сутки после родов для исключения задержки остатков плаценты и скопления крови. После этого женщину выписывают. Если же лечение неэффективно или присоединились другие признаки эндометрита, а также при инфицировании и расхождении швов женщину переводят в специальное второе акушерское отделение. Здесь по необходимости назначают антибактериальную терапию, промывание матки, сокращающие матку средства, перевязки в области гнойной раны при расхождении швов. В сомнительных случаях после выписки малыша молодую маму могут перевести в гинекологическое отделение стационара на долечивание.

В послеродовой период может возникнуть и такое осложнение, как тромбофлебит—воспалительное осложнение варикозного расширения вен нижних конечностей. В результате этого заболевания воспаляется стенка вены в области тромба, образовавшегося ранее. При этом больную беспокоят боли в области пораженной конечности, покраснение кожи над пораженным сосудом. При тромбофлебите после консультации хирурга в зависимости от тяжести состояния пациентку переводят во второе акушерское отделение или специализированное сосудистое отделение стационара. В комплекс лечебных мероприятий при этом заболевании входят эластичное бинтование пораженной конечности, применение антибактериальных, противовоспалительных, обезболивающих препаратов. На определенной стадии заболевания назначают препараты, разжижающие кровь.

Поскольку предрасполагающими к эндометриту факторами являются ручное обследование матки, длительный безводный промежуток (когда с момента излития околоплодных вод до рождения ребенка проходит более 12 часов), низкая сократительная активность матки, проявляющаяся слабостью родовой деятельности, гипотоническими послеродовыми кровотечениями, роды крупным плодом и другие состояния, ведущие к ухудшению сократимости матки после родов, то в этих случаях назначают сокращающие препараты, проводят также ультразвуковое исследование для исключения задержки частей последа и сгустков крови. Перед выпиской назначают общий анализ крови, так как увеличенное содержание лейкоцитов в крови служит признаком воспаления. Эти мероприятия позволяют предотвратить осложнения.

Хронические болезни матери являются поводом для продления срока госпитализации в случаях обострения болезни в послеродовой период. Чаще это бывает гипертоническая болезнь, а также заболевания других органов: почек, печени, сердца. При их обострении в послеродовое отделение приглашают специалиста - терапевта, кардиолога и т.п. Перед этим в соответствии с возможностями родильного дома проводят ряд дополнительных анализов и обследований (анализы крови, мочи, ЭКГ и др.). Если специалист подтверждает необходимость лечения в профильном стационаре, то женщину переводят в терапевтическое, урологическое или какое-либо другое отделение — по назначению.

После выписки женщина переходит под наблюдение врача-гинеколога из районной женской консультации, а также лечащих врачей из поликлиники. Они продолжают начатое лечение, делают дальнейшие назначения и контролируют результаты.

Даже если вам пришлось задержаться в роддоме дольше, чем вы планировали, не огорчайтесь. Ведь от того, насколько хорошо вас обследуют и вылечат в этот период, будет зависеть ваше здоровье в дальнейшем. Необходимо сказать и о том, что при возникновении каких-либо осложнений в течение первого месяца послеродового периода (появления обильных кровянистых или зловонных выделений из половых путей, повышении температуры, проблемах с грудью, со швами) молодая мама может обратиться в тот родильный дом, где проходили роды.

Заболевания, возникающие в послеродовом периоде (в первые 6—8 недель после родов), непосредственно связанные с беременностью и родами. Различают инфекционные и неинфекционные послеродовые заболевания.

Инфекционные (септические) заболевания составляют основную группу П. з. К ним относят в первую очередь заболевания, обусловленные инфицированием родовых путей (собственно послеродовые инфекционные заболевания). Возбудителями инфекционных П. з. могут быть золотистый стафилококк, гемолитический стрептококк, условно-патогенные аэробные грамотрицательные микроорганизмы (кишечная палочка, протей, клебсиелла и др.), анаэробная микрофлора (бактероиды, пептококки, пептострептококки и др.). В современных условиях в этиологии П. з. возрастает роль условно-патогенных грамотрицательных микроорганизмов, что связано с их высокой устойчивостью к антибиотикам, широко применяющимся в клинической практике; увеличивается частота П. з., обусловленных анаэробной микрофлорой. П. з. чаще вызываются ассоциациями микроорганизмов (полимикробная инфекция), реже одним видом (мономикробная инфекция).

Возбудители инфекции могут попадать на раневую поверхность матки, поврежденные участки шейки матки, влагалища, промежности (входные ворота инфекции) извне (например, заносятся во время влагалищного исследования, ручного обследования полости матки при несоблюдении правил асептики). Развитию инфекционного процесса способствует снижение защитных сил организма. Инфекционные П. з. могут возникать также в результате активации собственной условно-патогенной флоры.

Риск развития инфекционных П. з. повышается при наличии у женщины хронических инфекционных заболеваний (гинекологических и экстрагенитальных); проведении так называемых инвазивных методов исследования во время беременности и родов (амниоцентеза, амниоскопии, прямой электрокардиографии плода); оперативной коррекции истмико-цервикальной недостаточности; длительном безводном промежутке в родах; частых влагалищных исследованиях рожениц; акушерских операциях; маточных кровотечениях в III периоде родов и раннем послеродовом периоде.

В соответствии с классификацией С.В. Сазонова и А.В. Бартельса, послеродовые инфекционные заболевания рассматривают как этапы развития единого инфекционного (септического) процесса в организме родильницы. К первому этапу развития патологического процесса относят заболевания, ограниченные областью родовой раны: воспаление слизистой оболочки матки — эндометрит (см. Эндомиометрит), являющееся наиболее частым инфекционным П. з., и послеродовые язвы (гнойно-воспалительный процесс в области разрывов и трещин промежности, стенки влагалища и шейки матки, характеризующийся поверхностным некрозом тканей и образованием трудно отделяющегося грязно-серого или серо-желтого налета, отеком и гиперемией окружающих тканей). Второй этап развития инфекции характеризуется распространением ее за пределы родовой раны. На этом этапе в процесс могут вовлекаться миометрий (эндомиометрит), околоматочная клетчатка (параметрит), придатки матки (см. Сальпингоофорит), брюшина малого таза — Пельвиоперитонит, вены матки (см. Метротромбофлебит), тазовые вены и вены нижних конечностей (см. Тромбофлебит). На третьем этапе развития патологического процесса могут наблюдаться разлитой перитонит (чаще возникает после кесарева сечения (Кесарево сечение)), септический шок (см. Инфекционно-токсический шок, Сепсис), анаэробная газовая инфекция (см. Анаэробная инфекция), прогрессирующий тромбофлебит; по клиническим проявлениям болезнь приобретает сходство с генерализованной септической инфекцией. Четвертый этап развития инфекции, или генерализованная инфекция, характеризуется развитием сепсиса без метастазов (септицемия) или с метастазами (септикопиемия).

Развитие инфекционного процесса и его тяжесть зависят от степени патогенности возбудителей инфекции и иммунологического статуса родильницы. При хорошей сопротивляемости организма процесс может ограничиться раневой поверхностью и при правильном лечении закончиться выздоровлением. В случае снижения защитных сил организма и высокой патогенности возбудителей последние распространяются за пределы первичного очага по кровеносным и лимфатическим сосудам, вызывая заболевания, характерные для второго, а в тяжелых случаях — для третьего и четвертого этапов развития инфекции. В современных условиях в связи с проводимой профилактикой и рациональной своевременной антибактериальной терапией генерализованные септические процессы встречаются редко.

Клинические проявления послеродовых инфекционных заболеваний во многом зависят от характера поражений, но имеют и общие черты: повышение температуры тела, учащение пульса, озноб, слабость, снижение аппетита, иногда жажда. В последние десятилетия наблюдается учащение стертых форм инфекционных П. з., при которых самочувствие больной длительное время не нарушается, температура тела субфебрильная, локальные патологические процессы выражены слабо.

Диагностика послеродовых инфекционных заболеваний основывается на клинической картине, данных лабораторного и инструментального исследований. При исследовании крови обычно выявляют лейкоцитоз, повышение СОЭ, снижение гематокрита; при септическом шоке — нарушения свертывающей системы (тромбоцитопения, гиперкоагуляция). У больных стертыми формами П. з. данные анализа крови не соответствуют истинной тяжести заболевания, СОЭ остается нормальной. С помощью биохимических исследований определяют состояние иммунной системы, которая при П. з. обычно угнетена. Этиологическая роль микроорганизмов при П. з. устанавливают путем бактериологического исследования содержимого влагалища и канала шейки матки, грудного молока, крови, мочи. При этом важно учитывать степень обсемененности исследуемого материала, которая характеризуется числом колониеобразующих единиц в 1 мл материала. Бактериологическое исследование проводится до начала лечения антибактериальными препаратами и включает определение чувствительности микрофлоры к ним. По показаниям применяют ультразвуковое, рентгенологическое и радиологическое исследования, термографию, гистероскопию.

Лечение послеродовых инфекционных заболеваний должно быть этиотропным, комплексным, своевременным и активным. Родильницы с П. з. должны получать не менее 2—2 1 /₂ л жидкости в сутки, включая жидкость, вводимую парентерально. Обязательным компонентом лечения П. з. являются антибиотики, назначаемые с учетом чувствительности к ним микрофлоры. Так, при эндометрите, возбудителями которого часто является сочетанная аэробная и анаэробная микрофлора, назначают гентамицин, ампициллин или цефалоспорины одновременно с метронидазолом (клион, эфлоран) или линкомицином. Следует учитывать, что антибиотики выделяются с грудным молоком, поэтому родильницам, вскармливающим ребенка грудным молоком, противопоказано назначение стрептомицина, тетрациклина, рифампицина и левомицетина. На время лечения целесообразно прекратить грудное вскармливание. Среди средств, повышающих иммунологическую реактивность и противоинфекционную защиту, применяют тактивин, человеческий противостафилококковый иммуноглобулин, антистафилококковую плазму, адсорбированный стафилококковый анатоксин. С целью дезинтоксикации, устранения метаболических и гемодинамических расстройств используют инфузии гемодеза, реополиглюкина, полиглюкина, белковых препаратов, солевых и щелочных растворов.

В комплекс лечения П. з. включают также антигистаминные препараты (супрастин, димедрол, тавегил и др.), протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин), при генерализованных формах — анаболические гормоны, глюкокортикоиды.

Из физических методов лечения используют электростимуляцию матки (при эндометрите); УВЧ-терапию и УФ-облучение (при инфицированных ранах промежности и передней брюшной стенки); воздействие микроволнами дециметрового и сантиметрового диапазона и ультразвуком (при параметрите).

При послеродовой язве большое значение придают местному лечению, направленному на удаление гнойных налетов и активизацию регенерации ткани. Для удаления гнойных налетов в рану вводят стерильную марлевую турунду, пропитанную 10% раствором хлорида натрия или цигеролом. Турунду меняют каждые сутки до тех пор, пока рана полностью не очистится от гноя. После этого назначают мазевые аппликации (мазь Вишневского, левомеколь). Если поверхность инфицированной раны небольшая, она заживает вторичным натяжением. В некоторых случаях при обширных послеродовых язвах накладывают вторичные швы.

Оперативное лечение проводят при эндометрите, развившемся на фоне задержки в матке крови, послеродовых выделений (лохий) или частей плацентарной ткани (инструментальная ревизия полости матки, удаление задержавшихся частей плаценты); перитоните (экстирпация матки с маточными трубами).

Прогноз при своевременной комплексной адекватной терапии в большинстве случаев благоприятный, при сепсисе, септическом шоке и перитоните — сомнительный.

Профилактика должна начинаться в период беременности и включать лечение гинекологических (вульвита, кольпита и др.) и экстрагенитальных заболеваний (хронические тонзиллит, гайморит, пиелонефрит, бронхит и др.). Большое значение имеет рациональное ведение родов и послеродового периода (предотвращение длительного безводного промежутка, своевременное назначение средств, стимулирующих родовую деятельность, адекватное обезболивание родов, предупреждение и правильное лечение разрывов мягких тканей родовых путей, маточных кровотечений в III периоде родов и раннем послеродовом периоде). В родовспомогательных учреждениях должен быть обеспечен строгий санитарно-гигиенический режим (согласно соответствующим инструктивно-методическим указаниям МЗ СССР). Важное значение имеет соблюдение личной гигиены персоналом, правил асептики и антисептики при уходе за родильницей.

Помимо заболеваний, обусловленных инфицированием родовых путей, в послеродовом периоде (Послеродовой период) часто наблюдаются экстрагенитальные инфекционные процессы — Мастит, Пиелонефрит.

Неинфекционные заболевания. В первые часы после родов часто возникает маточное кровотечение, причинами которого могут быть задержка в матке дольки плаценты, гипотония матки, нарушение функции свертывающей системы крови (см. Роды). При задержке в матке небольших кусочков плацентарной ткани кровотечения после родов может не быть, но впоследствии эта ткань подвергается организации с формированием плацентарного полипа (Плацентарный полип), что сопровождается длительными незначительными кровянистыми выделениями, которые прекращаются только после их инструментального удаления.

Кровотечение в поздние сроки послеродового периода может возникнуть на фоне своевременно не диагностированного и не леченного эндометрита. В таком случае необходимо удаление патологического содержимого матки (вакуум-аспирация или кюретаж) с последующим промыванием полости матки дезинфицирующими растворами, введение антибиотиков (местно и внутримышечно). Причиной позднего послеродового маточного кровотечения может быть заболевание крови, сопровождающееся нарушением ее свертывающей системы (например, тромбоцитопатия), что требует специализированной медицинской помощи в зависимости от характера заболевания; родильницы с указанной патологией крови должны находиться в стационаре не менее 9—10 дней.

В послеродовом периоде нередко наблюдается скопление лохий в матке (см. Лохиометра), могут возникать гематомы вульвы и влагалища, расхождение или разрыв лобкового симфиза (см. Роды, родовой травматизм), Выворот матки.

Если течение беременности осложнилось нефропатией (см. Токсикозы беременных), то ее симптомы длительное время сохраняются и в послеродовом периоде. Родильницы должны находиться под тщательным наблюдением: контроль артериального давления 2—4 раза в день, исследование мочи 2—3 раза в неделю. Лечение нефропатии в послеродовом периоде проводят по тем же принципам, что и во время беременности (назначение гипотензивных и седативных препаратов, инфузионная терапия, направленная на дезинтоксикацию, улучшение реологических свойств крови и др.). Больная может быть выписана из родильного дома после ликвидации признаков нефропатии. При сохранении у женщины остаточных явлений она должна находиться под наблюдением терапевта и нефролога, т.к. возможно развитие гипертонической болезни или заболевания почек.

В раннем послеродовом периоде возможна эклампсия — высшая стадия развития позднего токсикоза беременных. Провоцирующим фактором может быть нарушение принципов бережного ведения родов с максимальным обезболиванием и адекватной гипотензивной терапией. Клиническая картина и лечение эклампсии у родильниц такие же, как и во время беременности. Интенсивная терапия проводится в изолированной специально оборудованной палате при родильном отделении или в реанимационном отделении, если таковое имеется в родовспомогательном учреждении. Медицинскую помощь оказывают акушеры совместно с реаниматологами-анестезиологами. В послеродовую палату родильница может быть переведена только после купирования симптомов эклампсии и восстановления функций ц.н.с., печени, почек, сердечно-сосудистой системы. Рекомендуется длительная реабилитационная терапия, в послеродовом периоде и по его истечении.

У родильниц, чаще у первородящих, могут наблюдаться послеродовые (пуэрперальные) психозы — психические расстройства, возникшие или обострившиеся после родов. Выделяют две основные группы послеродовых психозов: эндогенные (см. Маниакально-депрессивный психоз, Шизофрения) и инфекционно-токсические, обусловленные инфекцией родовых путей, проявляющейся, в частности, септическими состояниями.

Послеродовые психозы развиваются на 2— 3-й неделе после родов на фоне астении (см. Астенический синдром). Клиническая картина чаще определяется различными депрессивными состояниями: депрессией с астенией, тревожной депрессией, депрессией с неразвернутым бредом преследования (см. Депрессивные синдромы). Реже возникают маниакальные состояния (см. Маниакальные синдромы) и Кататонический синдром с острым чувственным бредом.

Состояния с помрачением сознания по типу аментивного синдрома (Аментивный синдром) и делириозного синдрома (Делириозный синдром), характерные для инфекционно-токсических психозов, в современных условиях встречаются намного реже, чем раньше, что связывают со снижением частоты послеродовых инфекционных заболеваний. Поэтому многие психиатры большую часть послеродовых психозов относят к эндогенным психозам, спровоцированным эндокринными сдвигами, психогенными (страх перед родами, неподготовленность к выполнению материнских функций и др.) и истощающими (переутомление, легкие интеркуррентные заболевания и др.) факторами.

Лечение послеродовых психических расстройств включает назначение психотропных средств (Психотропные средства), выбор которых определяется клинической картиной болезни. При наличии соматических расстройств проводят терапию, направленную на их устранение. Прогноз благоприятный. Примерно в 75% случаев наблюдается исчезновение психических расстройств, иногда возможно обострение шизофрении и маниакально-депрессивного психоза, обычно это происходит в климактерическом периоде (Климактерический период). Профилактика включает психотерапию в период беременности и родов, предупреждение послеродовых соматических заболеваний.

Библиогр.: Актуальные вопросы профилактики и лечения основных психических болезней, под ред. Г.В. Морозова, с. 50, М., 1986; Гуртовой Б.Л., Серов В.Н. и Макацария А.Д. Гнойно-септические заболевания в акушерстве, М., 1981; Кулаков В.И., Зак И.Р. и Куликова Н.Н. Послеродовые инфекционные заболевания, М., 1984; Савельева Г.М., Серов В.Н. и Старостина Т.А. Акушерский стационар, с. 178, М., 1984; Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство, с. 420, М., 1990.

Читайте также: