Понятие о клостридиальной и неклостридиальной анаэробной инфекции

Сайт СТУДОПЕДИЯ проводит ОПРОС! Прими участие :) - нам важно ваше мнение.

АНАЭРОБНАЯ

АНАЭРОБНАЯ И ГНИЛОСТНАЯ ИНФЕКЦИЯ

АНАЭРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ (син.: анаэробная гангрена, газовая инфекция, газовая гангрена, анаэробный миозит) — это тяжелая токсическая раневая инфекция, вызванная анаэробными микроорганизмами, с преимущественным поражением соединительной и мышечной ткани.

В мирное время анаэробная инфекция встречается относительно редко, во время войны является наиболее частой причиной гибели раненых. Однако и в мирное время следует помнить о возможности ее развития. Анаэробная инфекция встречается при загрязненных, размозженных, огнестрельных ранах, после операций на органах брюшной полости (особенно на толстой кишке) и пр.

Существует два основных вида анаэробной инфекции:

классическая клостридиальная инфекция,

В настоящее время по патогенезу и принципам лечения к неклостри-диальной анаэробной инфекции близка гнилостная инфекция, которая также будет рассмотрена в этом разделе.

В настоящее время встречается довольно редко при загрязненных землей, а также огнестрельных ранах.

(1)ЭТИОПАТОГЕНЕЗ а) Характеристика возбудителей

Классическими возбудителями анаэробной инфекции являются:

Clostridium perfringens (44-50%)

Clostridium oedomatiens (15-50%)

Clostridium septicum (10-30%)

Clostridium hystolyticus (2-6%)

Все эти бактерии являются анаэробными спороносными палочками.

Патогенные анаэробы широко распространены в природе и в больших количествах сапрофитируют в желудочно-кишечном тракте млекопитающих, откуда с фекалиями попадают в почву, обсеменяя ее. Загрязнение ран землей особенно интенсивно происходит в летне-осенний период и в дождливую погоду, с чем связано увеличение частоты анаэробной гангрены в это время.

Все возбудители анаэробной инфекции устойчивы к термическим и химическим факторам.

Анаэробным бактериям свойственна особенность выделять сильные токсины, вызывающие некроз соединительной ткани и мышц. Другим важным их свойством является способность вызывать гемолиз, тромбоз сосудов, поражение миокарда, печени, почек. Для анаэробов характерно газообразование в тканях и развитие выраженного отека. Для CI. perfringens более типично газообразование, для CI. oedomatiens — отек, для CI. hystolyticus — некроз тканей.

б) Условия развития

Для развития анаэробной инфекции в случайной ране необходимо создание ряда условий, способствующих началу массового агрессивного размножения патогенных анаэробов. Эти условия определяются характером и локализацией раны и общим состоянием организма раненого в ближайшие дни после ранения.

Поэтому главными местными факторами, способствующими развитию анаэробной инфекции в ране, являются:

большой объем некротизированных и плохо оксигенируемых тканей,

обширное повреждение мышц и костей,

глубокий раневой канал,

наличие раневой полости, плохо сообщающейся с внешней средой,

ишемия тканей вследствие повреждения магистральных сосудов, наложенного на длительный срок жгута.

в) Характер местных изменений в тканях

В основе патологических изменений при анаэробной гангрене лежит острое серозно-альтеративное воспаление, сопровождающееся прогрессирующим омертвением тканей в окружности раневого канала и тяжелой общей интоксикацией.

Размножение возбудителей анаэробной гангрены начинается в участках травматического некроза и сопровождается бурным образованием микробных экзотоксинов (гемолизины, миотоксины, невротоксины и др.)," губительно действующих на ткани в окружности раны ивызывающих тяжелое отравление организма. Не будучи способными размножаться в живой кровоснабжаемой (оксигенируемой) ткани, клостри-дии с помощью экзотоксинов вызывают прогрессирующее омертвение мышечной ткани, как бы подготавливая новый субстрат для своего развития. Такой механизм способствует быстрому распространению процесса.

Быстро развивающийся отек, в результате которого происходит повышение давления во внутрифасциальных футлярах, ведет к ишемиза-ции тканей и также способствует прогрессирующему течению заболевания. В результате токсического воздействия на сосудистую стенку быстро наступает тромбоз вен, что также ухудшает кровообращение.

Отечная жидкость, богатая бактериальными токсинами и живыми микроорганизмами, быстро распространяется в проксимальном направлении по периваскулярной и межмышечной клетчатке. Поражая кожу, процесс приводит к отслаиванию эпидермиса на значительном протяжении, образуются пузыри с серозно-геморрагическим содержимым.

В результате воздействия токсинов в зоне поражения развивается гемолиз, продукты которого вместе с продуктами распада мышц (миогло-бин) имбибируют клетчатку и кожу, вызывая появление бурых, бронзовых или голубоватых пятен (старые названия анаэробной гангрены — бронзовая или голубая рожа).

Весьма характерным, хотя и не обязательным явлением при анаэробной гангрене является газообразование. Пузырьки газа, состоящего в основном из водорода и углекислоты, обильно инфильтрируют клеточные пространства и обусловливают появление ряда характерных симптомов.

Бурно прогрессирующий местный процесс в области раны сопровождается массивной резорбцией в кровь микробных токсинов и продуктов распада тканей.

В результате этого развивается тяжелая общая интоксикация и расстройство функций жизненно важных органов и систем. Явления интоксикации дополняются резкими расстройствами водно-электролитного баланса, в большей степени зависящими от обильной экссудации в области поражения (количество отечной жидкости, выпотевающей из сосудистого русла, может достигать многих литров).

В результате прогрессирующих интоксикации и обезвоживания организма быстро наступает смерть.

В случаях, когда под влиянием лечебных мер происходит купирование анаэробной гангрены и распространение процесса останавливается, омертвевшие мышцы начинают распадаться под влиянием гнилостной микрофлоры или расплавляться под влиянием гноеродных микроорганизмов. Рана постепенно медленно очищается и заживает вторичным натяжением. Очищение раны после анаэробной гангрены под влиянием гноеродной микрофлоры обычно протекает клинически более благоприятно. Однако и в этом случае процесс может протекать с выраженной гнойно-резорбтивной лихорадкой, а иногда и с развитием сепсиса у раненого, резко ослабленного предшествующим процессом.

(2) КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

а) Клинические формы анаэробной инфекции

По особенностям клинического течения анаэробную гангрену подразделяют на следующие виды:

Преимущественное поражение мышц (клостридиальный миозит) — так называемая классическая форма.

Преимущественное поражение подкожной клетчатки (клостридиальный целлюлит) — отечно-токсическая форма.

Смешанная форма, при которой все виды мягких тканей относительно одинаково вовлечены в процесс.

По скорости клинических проявлений различают три формы:

Проявления анаэробной гангрены обычно возникают на протяжении первых трех суток.

При молниеносных формах инкубационный период занимает всего несколько часов. Чем раньше начинается заболевание, тем тяжелее оно течет и тем хуже прогноз.

б) Местные симптомы

Пострадавшие жалуются на сильные распирающие боли в области раны, первоначально стихшие после повреждения, ощущение тесноты от мягкой или гипсовой повязки вследствие быстрого нарастания отека.

Местные симптомы анаэробной инфекции следующие:

1. Характерный внешний вид раны:

При снятии повязки и осмотре области повреждения обращает на себя внимание сухой, безжизненный ее вид. Имеется скудное отделяемое слизистого характера с неприятным запахом.

Кожа вокруг раны цианотична, холодна на ощупь, бледна. Нередко на ней видны бронзовые или голубоватые пятна, часто просвечивают синеватые сети расширенных и тромбированных поверхностных вен.

Клетчатка также отечна, имеет студнеобразный вид, имбибиро-вана кровью.

2. В окружности раны отмечается выраженный и быстро распростра- няющийся в проксимальном направлении отек. Увеличивается в объеме весь сегмент конечности, а иногда и вся конечность. На коже видны следы от ставшей тесной и врезавшейся в тело повязки. Быст- рое нарастание отека хорошо выявляется так называемым симпто- мом Мельникова (обвязанная вокруг конечности нить уже через 20-30 минут врезается в кожу).

В различной степени может быть выражено газообразование. При этом под пальцами исследующего определяется характерный хруст — крепитация. При бритье кожи в окружности раны слышны высокие металлические звуки — симптом лезвия бритвы. Постукивание шпателем или другим инструментом выявляет характерный, также с металлическим оттенком тимпанит — симптом шпателя. Скопление газа в раневом канале может обусловливать появление типичного хлопающего звука при извлечении тампона из раны — симптом пробки шампанского.

Известную диагностическую ценность при эмфизематозных формах гангрены имеет рентгеновское исследование. На рентгенограмме обычно видна перистость, слоистость — характерные просветления, обусловленные скоплением газа, расслаивающего мышцы и отдельные мышечные пучки — симптом Краузе.

Для уточнения диагноза применяют бактериологическое исследование (мазки-отпечатки из раны).

в) Общие симптомы

Тяжелая интоксикация проявляется в слабости, жажде, наличии тошноты, рвоты, плохом сне, заторможенности, иногда отмечается бред.

При осмотре раненого обращают на себя внимание бледность кожи иногда с желтушным оттенком, заострившиеся черты лица, сухой и обложенный язык.

Пульс значительно учащен и может не соответствовать температуре. Артериальное давление обычно понижается. Температура чаще субфеб-рильная, но может быть значительно повышенной.

При исследовании крови определяется быстро нарастающая анемия вследствие внутрисосудистого гемолиза под действием токсинов и подавления функции кроветворных органов. Характерен высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В особо тяжелых случаях встречается лейкопения.

Диурез обычно снижается, несмотря на обильное питье. В моче появляется белок и цилиндры.

(3) ЛЕЧЕНИЕ

Лечение анаэробной инфекции должно быть комплексным и включать в себя местное хирургическое и общее лечение. Залогом успеха лечения являются ранняя, диагностика, комплексное лечение и безукоризненный уход за больным.

а) Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство при анаэробной гангрене должно проводиться немедленно после постановки диагноза, так как промедление даже на один-два, а тем более на несколько часов, значительно уменьшает шансы на спасение жизни больного. При анаэробной гангрене производят три вида операций.

Целью их выполнения является уменьшение напряжения и ишемии тканей и обеспечение доступа воздуха в глубину раны к мышцам, пораженным анаэробным процессом. Разрезы могут иметь определенное значение и с точки зрения обеспечения оттока отечной жидкости, содержащей токсические продукты.

Обычно в зависимости от распространенности поражения делают от 2 до 5-6 таких разрезов. Причем один из них обязательно должен проходить через рану, раскрывая ее на всю глубину. При выполнении лам-пасных разрезов необходимо рассечь кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию. На голени обычно выполняют 3-4, а на бедре 5-6 таких разрезов. Полученные в результате операции раны рыхло тампонируют марлей, смоченной перекисью водорода.

Широкая некрэктомия — иссечение пораженной области (клетчатки, мышц, фасции) является операцией более радикальной, чем разрезы. Однако она выполнима лишь при ограниченном процессе. В подавляющем большинстве случаев, когда некрэктомия в полном объеме невозможна, частичное иссечение омертвевших тканей в области раны производят по типу вторичной хирургической обработки и дополняют его лампасными разрезами.

Ампутация и экзартикуляция конечности являются наиболее радикальным методом лечения анаэробной гангрены с точки зрения сохранения жизни пациента, особенно когда они осуществляются достаточно рано, до распространения инфекционного процесса на туловище. В данном случае спасение жизни достигается ценой потери конечности. Поэтому этот вид оперативного лечения должен применяться по определенным показаниям.

Несомненными показаниями к ампутации при анаэробной гангрене являются:

ранение магистрального сосуда,

тяжелый огнестрельный перелом с большим разрушением кости,

тотальное поражение гангреной всего сегмента конечности,

безуспешность предшествующих щадящих операций и распространение процесса с угрозойего перехода на туловище.

Ампутации при анаэробной гангрене следует производить простейшими методами без зашивания культи, но с расчетом на возможность вторичного ее закрытия в будущем. При подозрении на распространение инфекции выше уровня отсечения конечности производят дополнительные продольные разрезы тканей культи, переходящие на туловище.

Как показали исследования последних лет, высокоэффективным методом лечения при анаэробной инфекции является гипербарическая ок-сигенация — насыщение организма кислородом под повышенным давлением в барокамере при давлении 2,5-3,0 атм. Этот метод является патогенетически обоснованным, его применение позволяет уменьшить объем погибающих тканей и существенно повышает шансы на выздоровление пациента.

б) Общее лечение

Специфическое лечение состоит в применении смеси антигангренозных сывороток. Одной лечебной дозой считается 150 ООО ME поливалентной противогангренозной сыворотки (или по 50 ООО ME сывороток ан-типерфрингенс, антисептикум, антиэдематиенс). Для предупреждения анафилактической реакции сыворотку вводят под наркозом внутривенно. В зависимости от состояния больного сыворотку вводят повторно.

Неспецифическая терапия складывается из следующих мероприятий:

обильные внутривенные инфузии до 4 л в сутки,

переливание крови, плазмы и кровезаменителей,

общая антибактериальная терапия (в отношении анаэробов эффективен ряд новых антибиотиков — аугментин, тиенам и др., метронидазол),

покой, высококалорийное питание,

коррекция жизненно важных функций.

(4) ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика анаэробной инфекции имеет огромное значение. Основу ее составляют следующие мероприятия.

Ранняя радикальная хирургическая обработка ран с широким раскрытием раневого канала и с возможно более полным иссечением нежизнеспособных тканей, являющихся субстратом для начала массового размножения патогенных анаэробов.

Хирургическая обработка подавляющего большинства загрязненных, размозженных и огнестрельных ран не должна завершаться наложением первичного шва (за исключением специальных показаний).

Весьма существенную роль для профилактики анаэробной гангрены играет введение в ранние сроки после повреждения антибиотиков.

Существенное значение в предупреждении анаэробной гангрены имеет хорошая транспортная и лечебная иммобилизация, строгие показания к использованию кровеостанавливающего жгута, а также профилактика охлаждения и отморожения поврежденной конечности.

Анаэробная инфекция является условно контагиозной, а споры ее возбудителей — термостабильны. Поэтому при лечении больных с анаэробной инфекцией считается обязательным осуществление мер эпидемиологического характера: госпитализация в отдельную палату, перевязка в отдельной перевязочной, особо тщательная обработка операционной.

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Инфекционный процесс (чаще осложнение раневого процесса), вызванный анаэробами. Среди возбудителей А. и. выделяют две группы микроорганизмов: спорообразующие анаэробы, или клостридии, и неспорообразующие (неклостридиальные) анаэробы (см. Анаэробы). Они являются составной частью нормальной микрофлоры человека (Микрофлора человека), обнаруживаются в кишечнике, органах мочеполовой системы, а также на поверхности кожи, слизистых оболочек. Анаэробы экзогенной флоры выявляются в почве, в массе разлагающихся органических соединений. Важную роль играют такие факторы, как количество анаэробов в ране, морфология и вирулентность возбудителей, потенцирующее влияние микробов-ассоциантов и т.д. Патогенные свойства анаэробов реализуются при наличии деформированных и практически лишенных кровоснабжения участков тканей, хронической интоксикации, сопровождающейся снижением защитных реакций организма, и др.

Клостридиальная раневая инфекция может быть представлена целлюлитом, миозитом и мионекрозом или смешанной формой. Клостридиальный целлюлит характеризуется поражением кожи, подкожной клетчатки, а также периваскулярных и периневральных тканевых футляров. Наиболее яркий клинический признак целлюлита — резкий отек кожи и подкожной клетчатки; цвет кожи над очагом поражения от анемично-бледного до насыщенно-бурого. Возможна отслойка эпидермиса с образованием пузырей, содержащих светло-желтый или коричневый экссудат без запаха (рис. 1). Клостридиальный миозит и мионекроз отличаются локальным поражением мышц; отек кожи и подкожной клетчатки не характерен. При смешанной форме клостридиальной раневой инфекции поражаются кожа, подкожная клетчатка и особенно мышцы. Характер изменений соответствует выраженному целлюлиту в сочетании с распространенным мионекрозом, особенно больших мышечных массивов тазового пояса и нижних конечностей (рис. 2). Эта форма представляет собой классическую газовую гангрену и встречается в 55—60% случаев клостридиальных поражений. Особыми клостридиальными инфекциями являются Столбняк и Ботулизм.

Развитие как клостридиальной, так и неклостридиальной А. и. может быть молниеносным (до суток с момента травмы или операции), острым, или прогрессирующим (в пределах 3—4 сут.), и подострым (свыше 4 суток).

Клиническая картина разнообразна, однако можно выделить ряд признаков, относительно постоянно встречающихся при любой форме анаэробной инфекции. В области поражения больной испытывает постепенно усиливающиеся боли, рано появляется лихорадочное состояние с устойчиво высокой температурой тела. Общие симптомы, связанные с интоксикацией организма, выявляются прежде всего в виде нарушений функции ц.н.с. — от эйфории и до глубокой комы. Выражены признаки расстройства кровообращения — неустойчивое АД, венозная гипотензия, застой крови во внутренних органах. Развивающаяся дыхательная недостаточность сопровождается одышкой, снижением концентрации кислорода в крови.

Практически постоянно выявляется печеночно-почечная недостаточность, приводящая к паренхиматозной желтухе, которая может нарастать из-за токсического гемолиза, олигурии и анурии. В крови определяются анемия и снижение гематокрита, умеренный лейкоцитоз (15—20․10 9 /л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

Важным признаком А. и. является скопление газа в очаге поражения и пограничных зонах (рис. 3). По расположению газа, выявляемому на рентгенограмме, можно в известной мере судить о характере анаэробной микрофлоры. Для клостридиальной раневой инфекции типично диффузное распространение газа, фрагментирующего мышечные сегменты либо проникающего по рыхлым клетчаточным пространствам (рис. 4) в сегменты тела, значительно удаленные от первичного очага. Для неклостридиальной А. и. свойственно скопление газа в области раны в виде солитарных пузырей либо группы небольших, но как бы объединенных общей капсулой пузырей. В ряде случаев на рентгенограмме газ виден над уровнем гноя в полости пораженного органа.

Дифференциальный диагноз проводят с анаэробным стрептококковым мионекрозом, с некоторыми формами гнилостной инфекции, мочевыми инфильтратами, прогрессирующей гангреной кожи, крепитирующими целлюлитами различной этиологии, гангреной при диабетической ангиопатии.

Неклостридиальная А. и. мягких тканей может проявляться целлюлитом (рис. 5), фасциитом и миозитом (в том числе с участками выраженного мионекроза), нередко обильным гнойным отделяемым буро-коричневого цвета с резким, зловонным запахом, часто — с наличием пузырьков газа и капель жира, обширным некрозом мягких тканей. Кроме того, возможны неклостридиальные гнойный плеврит, абсцессы внутренних органов (легких, печени, селезенки) и головного мозга, перитонит, послеродовой или послеабортный метроэндометрит, сепсис, септический тромбофлебит и т.д.

Лечение как клостридиальной, так и неклостридиальной анаэробной раны оперативное: широкое рассечение очага поражения и иссечение некротизированных тканей. Декомпрессии отечных, глубоко расположенных тканей способствует широкая фасциотомия. Санацию очага проводят по возможности радикально, сочетая ее с обработкой антисептиками и дренированием. В ближайшем послеоперационном периоде рану оставляют открытой, ее обрабатывают осмотически активными растворами и мазями. При необходимости повторно удаляют участки некроза. Если раневая инфекция развивается на фоне перелома костей конечности, то предпочтительным методом иммобилизации может служить гипсовая лонгета. В ряде случаев уже в ходе первичной ревизии раны конечности выявляется столь обширная деструкция тканей, что единственным методом оперативного лечения становится ампутация. Ее осуществляют в пределах здоровых тканей, но швы на рану культи накладывают не раньше чем через 1—3 дня после операции, контролируя в течение этого срока вероятность рецидива инфекции.

Специфическое лечение при клостридиальной инфекции начинают сразу же. Во время операции вводят внутривенно капельно медленно (1 мл/мин) лечебную дозу поливалентной противогангренозной сыворотки (150000 ME), разведенной в 300—400 мл изотонического раствора хлорида натрия. Одновременно 5 профилактических доз сыворотки вводят внутримышечно.

Одним из важнейших компонентов терапии А. и. являются антибиотики. До определения чувствительность возбудителей к антибиотикам применяют препараты широкого спектра действия. Эффективно также применение комбинации антибиотиков, например пенициллинов (чаще полусинтегических) и аминогликозидов, цефалоспоринов и аминогликозидов и т.д. Широко используют препараты, избирательно действующие на анаэробы: клиндамицин (далацин Ц), хлорамфеникол, метронидазол, карбенициллин, рифампицин, растворы фурагина, диоксидина и др., а также гипербарическую оксигенацию (Гипербарическая оксигенация).

Основными задачами инфузионной терапии A. и. являются поддержание оптимальных показателей гемодинамики, устранение расстройств микроциркуляции и метаболизма, достижение заместительного и стимулирующего результата. Особое внимание уделяют детоксикации, используя препараты типа гемодеза, неогемодеза и др., а также различные экстракорпоральные сорбционные методы — гемосорбцию, плазмосорбцию и др.

Профилактика А. и. эффективна при условии адекватной и своевременной хирургической обработки ран, тщательном соблюдении асептики и антисептики при плановых оперативных вмешательствах, превентивном использовании антибиотиков, особенно при тяжелых травмах и огнестрельных ранениях. В случаях обширных повреждений или выраженного загрязнения ран с профилактической целью вводят поливалентную противогангренозную сыворотку в средней профилактической дозе 30000 ME.

Санитарно-гигиенический режим в палате, где пребывает больной с клостридиальной раневой инфекцией, должен исключать возможность контактного распространения возбудителей инфекции. С этой целью необходимо придерживаться соответствующих требований к дезинфекции медицинского инструментария и аппаратуры, помещения и барокамеры, туалетных принадлежностей, перевязочного материала и т.д. (см. Дезинфекция).

Анаэробная неклостридиальная инфекция не имеет тенденции к внутригоспитальному распространению, поэтому санитарно-гигиенический режим для больных с этой патологией должен соответствовать общим требованиям, принятым в отделении гнойной инфекции.

Библиогр.: Арапов Д.А. Анаэробная газовая инфекция, М., 1972, библиогр.; Колесов А.П., Столбовой А.В. и Кочеровец В.И. Анаэробная инфекция в хирургии, Л., 1989; Кузин М.И. и др. Анаэробная неклостридиальная инфекция в хирургии, М., 1987; Лечение повышенным давлением кислорода, пер. с англ., под ред. Л.Л. Шика и Т.А. Султанова, с. 115, М., 1968

Рис. 1. Обширный клостридиальный целлюлит верхней конечности посттравматического происхождения. Видны остатки самопроизвольно вскрывшихся эпидермальных пузырей.

Рис. 5а). Больной неклостридиальной анаэробной инфекцией одонтогенного происхождения. Поражение в области правой глазницы до лечения.

Рис. 3. Рентгенограмма голени при открытом переломе костей, осложнившемся клостридиальной инфекцией: видны скопления газа, фрагментирующие мышцы голени.

Рис. 4. Рентгенограмма культи бедра при клостридиальной инфекции: обширная газовая фрагментация практически нежизнеспособных мышц.

Рис. 5б). Больной неклостридиальной анаэробной инфекцией одонтогенного происхождения. Поражение в области правой глазницы после лечения.

Рис. 2. Клостридиальная инфекция культи бедра при неадекватном уровне ампутации конечности по поводу ишемической гангрены: характерная пятнисто-мраморная окраска кожи.

Презентация была опубликована 4 года назад пользователемВячеслав Ваулин

Презентация на тему: " КГМУ Кафедра общей хирургии Острая анаэробная инфекция. Госпитальная инфекция." — Транскрипт:

1 КГМУ Кафедра общей хирургии Острая анаэробная инфекция. Госпитальная инфекция

2 План лекции Определение понятия анаэробная инфекция, госпитальная инфекция. Общая характеристика клостридиальной, неклостридиальной и госпитальной инфекции. Газовая гангрена (анаэробная инфекция). Эпидемиология анаэробной инфекции. Патанатомия анаэробной инфекции. Классификация анаэробной инфекции. Клиническая картина анаэробной инфекции. Диагностика анаэробной инфекции. Лечение анаэробной инфекции. Неклостридиальная гнилостная хирургическая инфекция. Госпитальная инфекция.

3 Острая анаэробная инфекция (ГГ) – тяжелая раневая инфекция, вызываемая патогенными анаэробами, с быстро наступающим и прогрессирующим некрозом тканей, их расплавлением, обычно с газообразованием, тяжелой общей интоксикацией и отсутствием выраженных воспалительных явлений. Синонимы ОАИ: Анаэробная гангрена Газовая гангрена Госпитальная гангрена Газовая флегмона Злокачественный отек Молниеносная гангрена Коричневая (бронзовая) флегмона Газовый целлюлит

4 Развитие ОАИ зависит от: характера ранения срока хирургической помощи локализации ранения качества операции Статистика ОАИ в первую мировую войну – у 5-13% раненых. Летальность – 30-60%. ОАИ во время ВОВ – у 1-2% раненых. Летальность – 10-50%. По локализациям: бедро – 35-46% голень – 27-35% плечо – 10-12% ягодицы – 9%

5 Этиология Cl. perfringens (emphysematosum) тип A, B, C, D, E, F – 44-90% Cl. aedematiens (novyi) тип A, B, C, D. Патогенны A и B – 15-50%. Cl. septicum тип A и B – 10-30% Cl. hystoliticum – 2-6% Cl. sordetelli Редко в ассоциациях: Cl. fallax Cl. sporogenes Cl. purificus Cl. bifermentans Гноеродные микробы (анаэробные стафилококки, стрептококки, протеи, синегнойная палочка).

6 Эпидемиология Клостридии в кишечнике людей, животных. Клостридии в почве, на коже человека. Клостридии в ране.

7 Развитию ОАИ способствуют: Общие факторы Местные факторы кровопотеря неполноценная ПХО ран анемия тампонада ран травматический шок нарушение кровообращения ареактивность(тугая повязка, жгуты, повреждения сосудов) плохая иммобилизация Клостридиальные токсины: протеолитические, гликогенолитические, гемолитические.

8 Патологоанатомическая картина ОАИ Поражения мышц и фасций: токсический отек, газообразование, спазм сосудов, кровоизлияния, гангрена. Кожа: бледно-желтая (бронзовая), эпидермальные пузыри с геморрагическим содержимым. Внутренние органы: дегенеративные изменения.

9 Классификация ОАИ I. Патологоанатомическая: 1. Эмфизематозная (классическая) форма. 2. Отечная (токсическая). 3. Флегмонозная. 4. Некротическая. 5. Смешанная. II. Клиническая: 1. Молниеносная форма. 2. Острая. 3. Вялотекущая. III. Анатомическая: 1. Эпифасциальная. 2. Субфасциальная.

10 Частота и летальность ОАИ Эмфизематозная форма (молниеносная) – 19,7% Летальность – 36,2% Обычная форма (токсическая) – 34,7% Летальность – 52,3% Смешанная форма – 29% Летальность – 44,1% Некротическая форма – 9,3% Летальность – 22,3% Флегмонозная форма – 7,1% Летальность – 10,3% Тканерасплавляющая форма – 0,6% Летальность – 90%

11 Современная классификация ОАИ Гостищев В.К., 2001 г. 1. По клинико-морфологическим проявлениям: - клостридиальный миозит - клостридиальный панникулит (целлюлит) - смешанная форма 2. По распространенности: - локализованная форма - распространенная форма 3. По клиническому течению: - молниеносная форма - быстропрогрессирующая форма - медленно прогрессирующая форма

12 Клинико-морфологическая классификация Нечаев Э.А., 1993 г. 1. Простая форма анаэробной инфекции. 2. Анаэробный целлюлит. 3. Клостридиальный мио некроз. 4. Поражение отдельных внутренних органов.

13 Диагностика ОАИ 1. Клиническая картина. 2. Рентгенография. 3. Бактериоскопия мазков из раны, гноя. 4. Экспресс-биопсия (мышц). 5. Газовая хроматография крови на α-токсин. Лечение ОАИ: Специфическая терапия Хирургическое лечение Неспецифическое лечение

14 Специфическая терапия: Гипербарическая оксигенация. Антибактериальная терапия (антибиотики бактерицидного действия). Противогангренозная поливалентная сыворотка. Антибиотикотерапия ОАИ Пенициллин 4-5 млн. через 4 часа в/в капельно на 250 мл физиологического раствора. Клиндамицин 6,00 мг через 6 часов в/в. Ванкомицин. Цефалоспорины. Левомицетина-сукцинат. Эритромицин. Тетрациклин. Режим гипербарической оксигенации: 2-4 раза в день по минут, давление 2,5-3 атм.

15 Хирургическое лечение Ранняя радикальная ПХО раны Радикальное хирургическое вмешательство: лампасные разрезы ампутация конечности: фасциально-пластическая гильотинная с рассечением культи

16 Неспецифическая терапия Дезинтоксикационная Интенсивная терапия: коррекция гиповолемии коррекция гипопротеинемии коррекция водно-электролитных расстройств коррекция КЩС Иммунокоррекция Витаминотерапия