Подкожная инфекция на спине
Кожа — это самый большой, выносливый и в то же время хрупкий орган человека. Как и сердце, печень или желудок, она имеет сложную структуру, выполняет жизненно важные функции, а ее здоровье является непременным условием хорошего самочувствия человека в целом. И точно так же, как и другие органы, кожа чрезвычайно уязвима перед патологическими процессами.
Особенность кожных заболеваний состоит в том, что они становятся очевидны с самых ранних стадий. Отчасти это помогает больному приступить к лечению незамедлительно. С другой стороны, кожные заболевания доставляют людям выраженный психологический дискомфорт, особенно когда быстро устранить симптомы не представляется возможным. Поэтому диагностика и лечение любых дерматологических болезней — это необходимое условие возвращения к полноценной жизни.
Это интересно!
Кожа — действительно самый большой по протяженности орган человека. Она занимает почти 2 м 2 , содержит более трех миллионов потовых желез по всему телу, а микробиом кожи в несколько тысяч раз превышает численность всего человечества [1] .
Виды заболеваний кожи
Причин, по которым возникают болезни кожных покровов, множество. Это могут быть как внешние факторы — сюда относится травмирующее влияние окружающей среды, так и внутренние, когда на коже сказываются проблемы иммунной и эндокринной систем, желудочно-кишечного тракта и так далее.
Справка
Каждый слой кожи подвержен специфическим заболеваниям. Так, к патологиям эпидермиса можно отнести чесотку и псориаз, к болезням дермы — фурункулез и гидраденит, а подкожно-жировая клетчатка может страдать от целлюлита и липомы. Некоторые болезненные состояния, например ожоги, могут затрагивать сразу все слои кожи.
Патологии кожи можно разделить на инфекционные и неинфекционные, но деление это справедливо не всегда. Например, себорейный дерматит вызывает грибок, который обитает на поверхности эпидермиса у абсолютно всех людей, но проявляет себя только при нарушении иммунитета. К тому же инфекции часто присоединяются уже в разгаре патологического процесса: у больных с псориазом нередко возникают гнойные язвочки, являющиеся следствием бактериального поражения кожи.
Особое значение в дерматологии имеют хронические кожные заболевания. В отличие от острых инфекционных процессов, они сопровождают человека в течение продолжительных периодов жизни и требуют последовательной терапии. Чаще всего развиваются под воздействием самых разных внешних и внутренних факторов: от паразитарной инвазии до перенесенного стресса.
Предрасположенность к некоторым заболеваниям кожи может наследоваться: многие отмечают, что такие проблемы, как юношеские угри, у детей и их родителей проявляются сходным образом. Статистически наиболее распространенной группой кожных заболеваний, которые становятся причиной для обращения к доктору, являются дерматозы и дерматиты — болезни неинфекционной природы, сопровождающиеся зудом, шелушением и изменением цвета кожи. Они наблюдаются и у детей, и у взрослых, которые страдают аллергиями и иммунодефицитами.
Заподозрить у себя или у ребенка кожное заболевание просто. В норме покровы тела имеют равномерную окраску, умеренную влажность и гладкую поверхность, а нарушение любого из этих критериев или появление неприятных ощущений, зуда и боли — уже повод для тревоги. Еще до визита к врачу хочется выяснить, насколько это состояние опасно и как обезопасить себя и близких.
Дерматиты и дерматозы, а также псориаз, не заразны, но способны значительно ухудшить физическое и психологическое состояние человека, поэтому при первых признаках недуга стоит показаться дерматологу.
- Атопический дерматит, или нейродермит, — патология аллергической природы, которая проявляется приступами зуда, сухостью, шелушениями, покраснениями и высыпаниями, локализованными на лице и шее, на волосистой части головы и в естественных кожных складках — в подмышках, в локтевых и коленных ямках, в паху, на ягодицах и так далее. Выделяют младенческий — от двух месяцев, детский — от двух лет, и подростковый или взрослый — старше 13 лет, атопический дерматит. Он может протекать как в легкой, так и в тяжелой форме, причиняя серьезные страдания. В лечении атопического дерматита важен комплексный подход: очищение организма, нормализация пищеварения, диетотерапия, исключение провоцирующих факторов (из рациона и из внешней среды), наружная терапия для устранения видимых симптомов, а в некоторых случаях и системная фармакотерапия. Если атопический дерматит не удается вылечить в младенчестве, то он будет сопровождать человека всю жизнь в легкой, среднетяжелой или тяжелой форме с периодическими рецидивами [3] .
- Аллергический дерматит часто возникает и у взрослых, и у детей как реакция на пищевой или контактный раздражитель. Пищевая аллергия проявляется в виде зуда, отечности, мелких и крупных пузырей, наполненных жидкостью, и наступает в течение 24 часов с того момента, как аллерген попал в организм. Иногда пузыри лопаются, образуя обширные мокнущие очаги, которые могут нагнаиваться вследствие присоединения вторичной инфекции. Локализация аллергической сыпи может быть индивидуальной, но обычно сыпь проявляется в одних и тех же местах, с той же интенсивностью и площадью высыпаний.
При контактной аллергии подобная воспалительная реакция и изменения на коже наблюдаются лишь в той части тела, которая непосредственно контактировала с аллергеном. Например, при реакции на краску для волос покраснение, зуд и отечность возникнут на голове, а при непереносимости определенных металлов — на шее, где человек носит цепочку, или в области живота, которая соприкасалась с пряжкой ремня. Также аллергеном могут быть лекарственные препараты, косметика и парфюмерия, мыло, растения, резиновые изделия, клей. Некоторые вещества вызывают повышение чувствительности кожи к воздействию солнечных лучей — фотосенсибилизацию, и при этом возникает фотодерматит, являющийся разновидностью аллергического. В этом случае высыпания возникают на открытых участках кожи, не защищенных одеждой от солнца [4] . Ключевым фактором в лечении аллергических дерматитов является выявление и устранение аллергена, а также терапия местными средствами для устранения зуда, воспалительной реакции, для защиты от инфекции и восстановления поврежденной кожи.
Дерматозы
Его не случайно выделяют в отдельную группу: это одно из самых тяжелых хронических кожных заболеваний, которое отличается непредсказуемым течением и туманным механизмом возникновения. Эта болезнь встречается у 1–2% населения развитых стран вне зависимости от возраста, пола, социального статуса и образа жизни (хотя отмечено, что чаще псориаз возникает на фоне сильного стресса) [8] . Псориатические бляшки проявляются практически повсеместно — на локтевых и коленных сгибах, волосистой части головы, подошвах и ладонях, в области крестца и поясницы. Отметины имеют размер от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров и нередко сливаются в единые пятна. Бляшки при псориазе имеют чешуйчатую структуру, при отделении чешуек кожа под ними блестит и иногда кровоточит. Кроме обыкновенного (вульгарного) псориаза распространен себорейный псориаз, при котором чешуйки имеют желтоватый оттенок. Болезнь может поражать не только кожу, но также ногти и суставы, вызывая псориатический артрит.
Кожных заболеваний много, но лечебные принципы при каждом из них сходны: для победы над недугом требуется сочетание системной и местной терапии. Первая подразумевает прием таблетированных препаратов и инъекции, направленные на устранение внутренних патологических механизмов: подавляются воспалительные и аллергические реакции, нормализуется работа эндокринной и нервной систем и так далее. Системное лечение каждого из перечисленных выше заболеваний имеет свои особенности и, как правило, назначается в периоды тяжелых обострений.
Местная терапия направлена непосредственно на устранение симптомов недуга, сокращение частоты рецидивов и улучшение качества жизни больного — устранение зуда, шелушений, болезненных ощущений и косметических дефектов. Ее преимущество заключается в отсутствии системных побочных эффектов, а также в направленном действии. Местно применяемые средства подразделяются на лекарственные и уходовые.
Наружная терапия применяется в первую очередь для того, чтобы как можно быстрее сделать кожу более привлекательной. Некоторые вещества, используемые с этой целью, подойдут и для людей со здоровой, но сухой и чувствительной кожей, страдающей от трещин и шелушения. Оптимальным вариантом считаются средства с эмолиентами. Эмолиенты — это жироподобная составляющая косметики, вещества, способные создавать защитный липидный слой на поверхности кожи. По составу эмолиенты являются эмульсиями, где жировые компоненты составляют от 3% до 25%. Традиционно с этой целью используются масло жожоба, касторовое масло, пчелиный воск, ланолин и многие другие.
На аптечных прилавках сегодня представлено множество средств, способных помочь вам облегчить зуд и снять воспаление на коже. Однако не забывайте, что начинать лечение лучше с консультации у специалиста, это поможет установить точную причину заболевания кожи и разработать курс терапии, направленный на скорейшее выздоровление.
Благодаря своему составу крем способствует глубокому увлажнению кожи, повышению ее защитных функций и восстановлению гидролипидного барьера. Основные действующие вещества — ключевые липиды кожи (линоленовая и линолевая кислоты) и важные структурные элементы рогового слоя: холестерол и керамиды (церамиды). Именно эти элементы скрепляют между собой ороговевшие чешуйки верхнего слоя кожи и обеспечивают ее прочность.
- Витамин F (комбинация полиненасыщенных жирных кислот: линоленовая, линолевая и арахидоновая) смягчает, увлажняет и повышает защитные свойства кожи.
- Керамиды, или церамиды (Ceramide NP, Ceramid AP, Ceramid EOP) — воскообразные липиды, которые удерживают влагу в коже, препятствуя ее испарению, и участвуют в обновлении естественного защитного слоя.
- Холестерол (Cholesterol) — один из основных структурных элементов липидного барьера кожи — гидролипидной пленки, который, будучи эмолиентом и увлажнителем, препятствует сухости, вялости, тусклости кожи.
Среди других компонентов, помогающих коже поддерживать необходимый уровень влаги длительный период времени, — гидроксиэтилмочевина (Hydroxyethyl Urea), которая способна удерживать влагу в количестве до 82% своего веса. Она занимает первое место по степени увлажнения поверхностных слоев кожи, опережая в этом даже гиалуроновую кислоту.
Сквален (Squalene) — еще один высококачественный эмолиент, источник жирных кислот для кожи. Обладая высокой проникающей способностью, он нормализует кожное дыхание, препятствует потере влаги и обеспечивает приятные тактильные ощущения. А аллантоин (Allantoin) способствует заживлению и восстановлению кожи, поддержанию защитного барьера, обладает вяжущим и противовоспалительным эффектом. Он ускоряет процессы регенерации тканей, одновременно смягчая роговой слой и ускоряя отделение отмерших клеток.
Основные факты
- Мицетома – это хроническое прогрессирующее деструктивное инфекционное заболевание подкожных тканей, поражающее кожу, мышцы и кости.
- Мицетому могут вызывать различные виды микроорганизмов, но почти во всех случаях ее возбудителями являются бактерии и грибки.
- Мицетома распространена в тропических и субтропических районах, для которых характерны короткие сезоны дождей и затяжные сухие сезоны, благоприятствующие росту колючих кустарников.
- Глобальное бремя этой болезни неизвестно, но болезнь эндемическая, это было зарегистрировано в странах Африки, Азии, Европы и Латинской Америки.
- Мицетома имеет многочисленные неблагоприятные последствия с точки зрения медицины, здоровья и социально-экономического развития для пациентов, сообществ и служб здравоохранения в затронутых районах.
- Людям, живущим в эндемичных районах или совершающим поездки в такие районы, следует рекомендовать не ходить босиком, поскольку обувь и одежда, как правило, обеспечивают защиту от колотых ран.
Мицетома обычно проявляется в виде хронической болезни ступни, но может поражать любую часть тела. Инфицирование, по всей вероятности, происходит в результате проникновения некоторых видов грибков или бактерий в подкожные ткани вследствие травм.
Как правило, заболевание поражает молодых людей, особенно мужчин, в возрасте 15-30 лет, в развивающихся странах. Люди с низким социально-экономическим статусом и работники физического труда, такие как земледельцы, чернорабочие и скотоводы, наиболее подвержены этой болезни.
Мицетома имеет многочисленные неблагоприятные последствия с точки зрения медицины, здоровья и социально-экономического развития для пациентов, сообществ и органов здравоохранения. Точных данных о заболеваемости и распространенности этой болезни нет. Тем не менее, для снижения уровней заболеваемости и улучшения результатов лечения важны диагностика и лечение на ранних стадиях.
Распределение
Передача инфекции
Передача инфекции происходит в результате проникновения возбудителя болезни в организм человека при получении незначительных ран или проникающих травм, обычно уколов колючками. Прослеживается явная ассоциация между мицетомой и людьми, ходящими босиком, и работниками физического труда.
Клинические особенности
Для мицетомы характерно сочетание безболезненных подкожных опухолевидных образований, многочисленных свищей и выделений с зерновидными образованиями. Мицетома обычно распространяется на соседние участки кожи, глубинные структуры и кости, приводя к разрушениям, деформации и утрате функций, что может быть смертельным. Мицетома в основном поражает конечности, спину и ягодичную область, но может быть затронута любая часть тела. В связи с медленным развитием болезни, ее безболезненным характером, тем, что люди не отдают себе отчет в том, что они больны, и нехваткой медицинских и здравоохранительных учреждений в эндемичных районах, многие пациенты обращаются за медицинской помощью на поздних стадиях развития болезни, когда единственным вариантом лечения может быть только ампутация. Часто развивается вторичная бактериальная инфекция с поражениями, которые при отсутствии лечения могут причинять сильную боль, приводить к инвалидности и к развитию смертельного сепсиса (тяжелых инфекций всего организма). Инфекция не передается от человека человеку.
Диагностика
Диагноз мицетомы устанавливают на основании клинической картины и идентификации возбудителей инфекции, которые могут быть обнаружены при непосредственном исследовании зерновидных образований, выделяемых из свищей. Образцы с клиническим материалом можно получить из отделяемого любого открытого свищевого хода посредством диагностической тонкоигольной аспирационной пункции (ДТАП) или хирургической биопсии. Хотя микроскопическое исследование зерновидных образований способствует выявлению возбудителей, для их дальнейшей идентификации важное значение имеет культуральное исследование (посев), но даже в этом случае возможны ошибки в классификации. К наиболее надежным методам идентификации относится полимеразная цепная реакция (ПЦР), однако это исследование отличается высокой стоимостью и не имеет стандартизированных методик выполнения. Серологические диагностические тесты не применяются. Для оценки распространенности очага поражения и планирования тактики клинического ведения пациента используются такие методы визуализации, как рентгеновское исследование, ультразвуковое исследование, магнитно- резонансная и компьютерная томография.
Лечение
Выбор лечения зависит от возбудителя инфекции. При бактериальной этиологии заболевания применяют комбинированную антибиотикотерапию, а лечение мицетомы грибкового типа основано на назначении комбинированных противогрибковых препаратов и проведении хирургического вмешательства. Лечение часто не приводит к удовлетворительным результатам, имеет многочисленные побочные эффекты, дорого стоит и недоступно в эндемичных районах.
Профилактика и контроль
Мицетома не является болезнью, подлежащей уведомлению (о которой необходимо уведомлять в законодательном порядке), и глобальная система эпиднадзора за этим заболеванием пока еще разрабатывается. Программа по борьбе с мицетомой на сегодняшний день имеется только в Судане. Предотвращать эту инфекцию сложно, но людям, живущим в эндемичных районах или совершающим поездки в такие районы, следует рекомендовать не ходить босиком.
ВОЗ и глобальные ответные действия
В целях наращивания национального потенциала в области борьбы с мицетомой правительство Судана и ВОЗ организовали Первый международный учебный семинар по проблеме мицетомы, прошедший с 10 по 14 февраля 2019 г. в Хартуме. Этот семинар, в котором приняли участие около 50 работников здравоохранения из многих стран, эндемичных по мицетоме, предоставил уникальную возможность обменяться опытом и стандартизировать практические методы работы в области диагностики, лечения и эпиднадзора, опираясь на опыт и знания специалистов Научно-исследовательского центра по мицетоме в Хартуме.
По завершении семинара состоялась Шестая международная конференция по мицетоме (Хартум, 15–17 февраля 2019 г.). Конференция приняла Хартумский призыв к действиям в отношении мицетомы, который обращен к широкому кругу участвующих сторон, призывая их принять конкретные меры в области политики и охраны общественного здоровья, направленные на сокращение бремени мицетомы.
Возможности
Для разработки стратегии общественного здравоохранения по профилактике мицетомы и борьбе с ней необходимо обеспечить сбор эпидемиологических данных о бремени этой болезни и инвестиции в научные исследования и разработки с тем, чтобы в условиях ограниченных ресурсов можно было бы обеспечить эффективные по затратам профилактику, диагностику, лечение на ранних стадиях и ведение пациентов.
В настоящее время наиболее оптимальный подход к сокращению заболеваемости и инвалидности в связи с мицетомой – это активное выявление случаев заболевания и проведение ранней диагностики и лечения мицетомы с помощью имеющихся на сегодняшний день средств. Однако для решения проблемы мицетомы необходимы важные меры в области общественного здравоохранения. Вот некоторые из них:
- включение мицетомы в национальные системы эпиднадзора и создание реестра в тех странах, где распространена эта болезнь;
- интеграция вопросов выявления мицетомы в рамки подхода к ведению забытых тропических болезней с первичным поражением кожи, что позволит улучшить раннюю диагностику этой инфекции;
- улучшение доступа к диагностическим и лекарственным средствам и совершенствование клинических протоколов ведения пациентов;
- усиление профилактических мер (например, ношение обуви), направленных на снижение частоты новых случаев заболевания;
- повышение осведомленности о мицетоме в затронутых сообществах и наращивание потенциала медицинского персонала.
В настоящее время в Судане силами Инициативы по лекарственным средствам против забытых болезней и других партнеров проводится изучение безопасности и эффективности применения фосравуконазола в лечении эумицетомы. В дополнение к ожидаемому повышению уровня излечиваемости больных, в случае успеха принятие этого метода лечения позволит сократить сроки лечения, улучшить приверженность терапии и обеспечить экономию финансовых ресурсов.
Гнойные заболевания являются достаточно широко распространенными.
Такие заболевания опасны тем, что при несвоевременно начатом лечении очень велика вероятность возникновения осложнений, среди которых может быть даже частичное, а в редких тяжелых случаях – и полная потеря трудоспособности.
СИМПТОМЫ РАЗВИТИЯ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
При данной патологии возникает воспалительная реакция с развитием общих и местных изменений.
Степень выраженности болезни зависит от обширности воспалительного процесса и общей реактивности организма.
При этом существует универсальное правило, согласно которому показанием к проведению хирургического лечения заболевания является любой гнойный процесс.
Симптомы, которые характерные для таких заболеваний:
Повышение температуры тела (иногда до фебрильных значений),
Симптомы гнойной интоксикации – головная боль, слабость, ухудшение работоспособности, апатия, адинамия, снижение аппетита, сонливость или, напротив, нарушение сна.
Боль в месте воспаления.
Гиперемия кожного покрова в зоне воспаления
Местное повышение температуры над очагом воспаления, сглаженность контуров борозд и линий
Все эти симптомы неспецифичны и могут наблюдаться при любой клинической форме гнойно-воспалительных заболеваний.
Кроме того, отмечаются специфические признаки для каждого в отдельности заболевания.
В зависимости от расположения можно определить вовлечение в патологический процесс определенных областей и вероятность развития осложнений.
Формы гнойных заболеваний и их признаки:.jpg)
Фурункул - это острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула, сальной железы и окружающей подкожной клетчатки.
Панариций - скопление отделяемого преимущественно гнойного характера под кожей в области фаланги. При этом могут отмечаться общие симптомы заболевания, однако чаще всего они выражены незначительно. При осмотре на одной из фаланг пальцев, преимущественно проксимальной, определяется зона припухлости, гиперемии.
Фурункулез – это наличие нескольких фурункулов в различных областях, имеющих рецидивирующее течение. При фурункулезе больных необходимо обследовать для выявления нарушений обмена веществ (сахарный диабет, авитаминоз). Лечение проводится комплексное, включая и иммунотерапию.
Карбункул – это острое разлитое гнойно-некротическое воспаление нескольких близлежащих волосяных фолликулов и сальных желез с образованием некроза кожи и подкожной клетчатки, сопровождающееся признаками гнойной интоксикации. Локализация карбункулов чаще всего наблюдается на задней поверхности шеи, межлопаточной области. Обычно карбункул сопровождается лимфаденитом, а при локализации на конечностях – лимфангитом.
Флегмона – это острое гнойное разлитое воспаление клеточных пространств, не имеющие тенденцию к отграничению. Вызывается это заболевание чаще всего стафилококком, а также любой другой гноеродной микрофлорой. Инфекция может проникать в ткани через повреждения кожи и слизистых, после различных инъекций (так называемые постинъекционные флегмоны), лимфогенным и гематогенным путем, при переходе воспаления с лимфатических узлов, карбункула, фурункула и т.д. на окружающую их клетчатку.
Абсцесс – это ограниченное скопление гноя в различных тканях или органах, окруженное пиогенной капсулой. Возбудители и пути проникновения инфекции в ткани такие же как при флегмонах, хотя процент анаэробных возбудителей значительно выше.
Гидраденит- это гнойное воспаление потовых желез. Инфекция попадает при несоблюдении правил гигиены и повышенной потливости.
Мастит - это острое воспаление молочной железы. Мастит в основном развивается в послеродовом периоде во время лактации (лактационный мастит). Инфекция проникает в ткань железы через микротрещины в соске, а также и через молочные ходы при лактостазе.
Рожа. Рожей называют острое серозно-эксудативное воспаление кожи или слизистой. Инфекция попадает через микротрещины, ранки на кожном покрове.
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.
Местная терапия болезни включает в себя консервативные и оперативные методы.
Консервативные методы лечения применяются на ранних стадиях заболевания до образования гнойника, а также в сочетании с оперативным лечением с целью более быстрого и эффективного лечения.
Местное лечение в стадии инфильтрата включает в себя воздействие на него с помощью физиотерапевтических методик.
Обязательно необходимо применение мазей, в состав которых входят антибиотик и противомикробные вещества.
В зависимости от размера гнойного очага при лечении возможно использование обезболивания.
После вскрытия гнойника в ходе хирургического лечения заболевания производят его очищение от гнойного экссудата.
Затем его промывают антисептическим веществом, растворами антибиотиков.
После окончания операции рану никогда не зашивают наглухо, для наилучшего дренирования.
Перевязки заключаются в удалении дренажей и замене их новыми, промывании раны раствором антисептика, заполнении раны мазью, содержащей антибиотик, наложении повязки для предотвращения инфицирования раны.
Профилактика гнойных заболеваний:
В профилактике многих гнойных заболеваний большое значение имеет оздоровление внешней среды, в которой живет и работает человек, т. е. улучшение условий труда и быта.
Так, например, в профилактике целого ряда гнойных заболеваний (фурункулез, пиодермиты и т. п.) большую роль играют мероприятия общегигиенического характера и уход за кожей (особенно рук) и др.
Врач хирург, Сарапульцев Герман Петрович.
(Некротическая флегмона или фасциит; некротическая подкожная инфекция)
, MD, JD, North Atlanta Dermatology
Last full review/revision August 2017 by A. Damian Dhar, MD, JD
Этиология
На данной фотографии показана угрожающая жизни инфекция подкожно-жировой клетчатки и мышечной ткани, вызванная стрептококками группы А, приведшая к обширному некрозу нижней части спины.
Имеется три подтипа НИМТ. Тип I обычно появляется на торсе и в промежности в результате инфицирования стрептококками группы А (например, Streptococcus pyogenes) как часть полимикробной инфекции или ассоциацией аэробных и анаэробных бактерий (например, вид Bacteroides). Эти возбудители обычно распространяются в подкожную жировую клетчатку из прилегающей язвы или очага инфекции, либо после травмы. Стрептококки могут поступать из отдаленных очагов инфекции с кровотоком. Поражение области промежности (также называемое гангрена Фурнье) обычно является осложнением недавно проведенного оперативного вмешательства, периректального абсцесса, инфицирования периуретральных желез или ретроперитонеального источника инфекции, что возникает из-за перфорированных органов брюшной полости. Больные диабетом подвержены особо высокому риску развития НИМТ I типа.
Гангрена Фурнье - некротический фасциит промежности.
Тип II НИМТ вызывается либо только только бета-гемолитическими стрептококками группы А, либо совместно со стафилококком. Пациенты, как правило, моложе и с немногими документально подтвержденными проблемами со здоровьем, но в анамнезе может быть внутривенное употребление наркотиков, травма или недавно перенесенная операция. Инфекция может быстро распространяться и давать системные осложнения, такие как токсический шок.
Тип III НИМТ обычно ассоциируется с водными травмами, полученными в более теплых прибрежных районах. Обычным возбудителем является Vibrio vulnificus. Инфекции типа III имеют клиническое сходство с инфекциями типа II и могут быстро распространяться.
Патофизиология
НИМТ вызывает ишемию ткани посредством обширной окклюзии мелких сосудов подкожной жировой клетчатки. Окклюзия сосудов приводит к инфаркту и некрозу ткани, что способствует росту облигатных анаэробов (например, Bacteroides) и стимулирует анаэробный метаболизм факультативных микроорганизмов (например, Escherichia coli), приводя к развитию гангрены. При анаэробном метаболизме образуются водород и азот, относительно нерастворимые газы, которые могут накапливаться в тканях подкожной жировой клетчатки.
Клинические проявления
На первой фотографии слева показано предоперационное изображение тыльной поверхности правой руки с геморрагическими буллами и синюшными поражениями кожи. На второй фотографии слева видны лопнувшие пузырьки на середине руки. 3-я и 4-я фотографии показывают послеоперационные изменения с обширным некрозом кожи на тыльной стороне и мионекрозом и цианотическими изменениями основных мышц-сгибателей в средней части.
Первичным симптомом является интенсивная боль. У пациентов с нормальной чувствительностью непропорциональная к клиническим данным боль может быть ранней подсказкой. Тем не менее, в денервированных участках в результате периферической нейропатии боль может быть минимально выражена или вовсе отсутствовать. Пораженные ткани имеют красный цвет, горячие на ощупь и отечные и быстро теряют цвет. Могут возникать волдыри, крепитация (з-за газа в мягких тканях) и гангрена. Подкожная жировая клетчатка (включая прилежащую фасцию) некротизируется, процесс быстро распространяется в окружающие ткани. Мышцы изначально не поражаются. Пациенты остро больны, отмечается лихорадка до фебрильных цифр, тахикардия, изменение психического статуса, варьирующего от спутанности сознания до оглушения и падение артериального давления. У больных может развиваться бактериемия или сепсис и может понадобиться агрессивная гемодинамическая поддержка. Может развиваться стрептококковый синдром токсического шока.
Диагностика
Культуральное исследование крови и пораженной ткани
Диагноз, установленный на основании данных анамнеза и клинического обследования, подтверждается при выявлении лейкоцитоза, газа в мягких тканях при рентгенографическом исследовании, получении положительных результатов культурального исследования крови и обнаружении нарушения метаболического и гемодинамического статуса.
НИМТ следует дифференцировать от клостридиальной инфекции мягких тканей, при которой часто развивается флегмона, миозит и мионекроз. Это анаэробные инфекции. При анаэробной флегмоне образуется газ в большом количестве, но слабо выражены боль, отек или изменения в коже; поражение мышц наблюдается очень редко. Некротический миозит проявляется лихорадкой, болью и набуханием мышц без ранних изменений кожи; позже на коже могут развиться покраснение, воспаление, пурпура и волдыри.
Прогноз
Частота летальных исходов составляет около 30%. Пожилой возраст, сопутствующие заболевания, позднее установление диагноза и начало терапии, а также недостаточная хирургическая обработка раны ухудшают прогноз.
Лечение
Хирургическая обработка раны
При необходимости ампутация
Лечение ранних стадий НИМТ в основном хирургическое, которое не следует откладывать из-за диагностических исследований. Дополнительно назначают внутривенные инфузии антибиотиков, обычно включают 2 или более препарата, но схема назначения варьирует в зависимости от результатов окраски по Граму и культурального исследования (например, бензилпенициллин 4 млн единиц каждые 4 часа в комбинации с клиндамицином в дозе 600–900 мг каждые 8 ч или цефтриаксоном в дозе 2 г каждые 12 ч). Признаки образования пузырей, экхимозы, флуктуация, крепитация и системное распространение инфекции требуют немедленного хирургического обследования и хирургической обработки раны. Первоначальный надрез следует удлинять до тех пор, пока инструментом или пальцем можно отделять кожу с подкожной жировой клетчаткой от глубокой фасции. Наиболее частой ошибкой является недостаточно обширное хирургическое вмешательство; операцию следует повторять каждые 1–2 дня, продлевая надрез с хирургической обработкой раны, которые должны стать рутинной процедурой. Может понадобиться ампутация конечности.
Если результаты исследований свидетельствуют о НИМТ, необходимо без промедления назначить хирургическое лечение для тестирования и внутриочагового введения жидкости и антибактериальной терапии.
Может понадобиться внутривенное введение больших объемов жидкости до и после хирургического вмешательства. Выбор антибиотикотерапии должен осуществляться на основании окраски по Граму и культурального исследования тканей, полученных во время хирургического вмешательства. Адъювантная гипербарическая кислородотерапия может также быть полезной, хотя доказательства ее эффективности пока не убедительны. Рекомендуется внутривенно прием иммуноглобулина для лечения стрептококкового синдрома токсического шока с НИМТ.
Основные положения
НИМТ может развиваться из контагиозных язв, инфекции, гематогенного распространения или после травмы.
НИМТ следует подозревать у пациентов с характерными признаками или болью, непропорциональной относительно клинических данных, в частности, у пациентов с сахарным диабетом или другими факторами риска.
Во время внутривенного введения жидкости и проведения терапии антибиотиками, назначьте хирургическое лечение без задержки для проведения исследований.
Читайте также:
