Подходы к лечению острых респираторных инфекций у детей

Острые респираторные инфекции вирусной этиологии (ОРВИ) продолжают занимать лидирующую позицию в структуре инфекционных заболеваний вне зависимости от возраста и характеризуются полиэтиологичностью. К сожалению, к подавляющему большинству возбудителей, вызывающих ОРВИ, нет вирулицидных препаратов с прямым действием. Только группа противогриппозных лекарственных средств является истинно противовирусной, все остальные препараты относятся к группе широкого спектра действия, но действуют опосредованно, через влияние на иммунные и неспецифические защитные системы самого организма. К сожалению, в обозримом будущем вряд ли в арсенале педиатров появятся экспресс-методы диагностики, которые позволят идентифицировать огромное количество респираторных вирусов-патогенов. Следовательно, каждый раз выбор терапии при ОРВИ – это обращение к клиническому опыту врача и эпидемиологическим сводкам, но нередко назначение осуществляется вслепую. При доказанной гриппозной этиологии, безусловно, препаратами выбора являются специфические противогриппозные препараты на основе озельтами-вира и занамивира. Однако следует подчеркнуть, что это хи-миопрепараты, а значит, их частое и необоснованное назначение приведет к возникновению и распространению резистентных штаммов.

С момента инфицирования параллельно нарастанию титров вирусов увеличиваются содержание и функциональная активность факторов врожденного иммунитета, в первую очередь, интерферонов (ИФН) и натуральных киллеров. Т-лимфоциты и В-лимфоциты начнут играть свою роль только после инициации иммунного ответа. На фоне взаимодействия антиген-презентирующих клеток и Т-хелперами в процесс начинает подключаться гуморальное и клеточное звенья адаптивного иммунитета – Т-и В-лимфоциты. Так, к концу недели, когда информация об антигенной структуре будет передана на В-лимфоциты, нужный клон В-лимфоцитов начнет вырабатывать антитела к различным мишеням возбудителя инфекции. При этом адекватно высокие (защитные) уровни антител будут достигнуты лишь через несколько недель после первичного инфицирования. Это еще раз подчеркивает роль врожденных факторов иммунитета в защите и уменьшении распространения возбудителя при первичном инфицировании.

Экспериментальные данные показывают, что у животных с искусственно выключенной системой ИФН наблюдаются увеличение продолжительности периода максимальной концентрации вирусов в организме и более длительный период их элиминации по сравнению с животными с полноценным иммунным ответом и адекватной работой системы ИФН. Поэтому, назначая препараты ИФН или их индукторы, мы вправе ожидать значимый лечебный эффект, но при условии, что терапия этими препаратами начинается в первые часы заболевания. Это не всегда достижимо, но стремиться к этому нужно.

При применении данной группы препаратов необходимо сделать выбор: применять заместительную терапию (природные или рекомбинантные ИФН) либо использовать индукторы ИФН? Конечно, есть четкие показания для назначения и тех и других препаратов. Так, у детей с низкой эффективностью выработки собственного ИФН в остром периоде заболевания могут быть эффективны заместительные препараты. В то же время, если система синтеза эндогенного ИФН несущественно повреждена, лучше использовать индукторы.

Известно, что, дети, склонные к реккурентным респираторным инфекциям, в большинстве случаев имеют поздний старт системы ИФН и сниженную продукцию в ответ на те или иные патогены. Вместе с тем, учитывая заболеваемости таких детей (нередко за один эпидсезон у них регистрируется 3-4 эпизода ОРВИ), при выборе индуктора ИФН следует учитывать необходимость назначения препаратов для лечения ОРВИ, в том числе индукторов ИФН, повторными курсами без развития ряда нежелательных явлений. В данном контексте имеются в виду не побочные эффекты, напрямую связанные с применением того или иного медикамента, а развитие резистентности и/или толерантности.

Развитие резистентности, связано в первую очередь, с применением специфических противогриппозных препаратов. По данной причине в течение нескольких последних лет Всемирная организация здравоохранения не рекомендует в качестве этиотропных средств любые производные ремантадина, так как более 70% эпидемических штаммов вирусов гриппа резистентно к этим препаратам. По данным прошедшего эпидсезона 2014–15 гг., 99,4% эпидемических штаммов вируса гриппа чувствительны к занамивиру и озельтамивиру, поэтому их надо оставить в качестве препаратов резерва, в частности для случаев истинно гриппозной инфекции, особенно тяжело протекающей. К сожалению, назначение этих препаратов вслепую – повальная беда в реальной клинической практике. Риск развития толерантности, а также явление гипореактивности после значительной стимуляции функций может быть связано с применением индукторов ИФН, кроме того, не следует забывать о возможных межлекарственных взаимодействиях, с развитием как потенцирующих, так и антагонистических эффектов.

В многочисленных исследованиях доказано, что на фоне применения Анаферона детского (индуктор ИФН избирательного действия на основе релиз-активных антител к ИФН-γ– Анаферон детский, являющийся по механизму действия модификатором естественной активности ИФН-γи его рецептора) быстро купируются основные общие симптомы ОРВИ: лихорадка, головная боль, недомогание, чувство озноба. В серии клинических работ было показано, что Анаферон может применяться повторными лечебными и профилактическими курсами без снижения эффективности и без развития нежелательных эффектов, включая изменения реактивности системы ИФН. Учитывая это, становится понятным, почему препараты на основе релиз-активных антител к ИФН-γ– единственные индукторы ИФН, которые разрешены к применению у детей в возрасте до 1 года (Анаферон детский – с 1-го месяца, Эргоферон – с 6 месяцев). Другие препараты, обладающие свойствами стимулировать продукцию ИФН, разрешены только начиная с 3-летнего (Арбидол, Кагоцел – с 3 лет, Циклоферон – с 4 лет, Амиксин – с 7 лет).

В связи с изложенным, не вызывает сомнений актуальность поиска, разработки и внедрения в клиническую практику новых эффективных и безопасных противовирусных лекарственных средств.

Одним из таких препаратов является новый препарат на основе антител к ИФН-γ в релиз-активной форме – Эргоферон. Препарат разрабатывался, прежде всего, для лечения вирусных инфекций и дополнительно в его в состав включены релиз-активные формы антител к CD4 и гистамину. Для того, чтобы понять идею создания этого препарата, надо вспомнить следующее.

После инфицирования вирусами для развитии адекватного противовирусного ответа очень важно, чтобы после включения первичных неспецифических реакций со стороны макрофагов и естественных киллеров под влиянием Т-лимфоцитов хелперов произошла активация иммунного ответа по Тh-первому типу с включением в первую очередь клеточного звена иммунитета (цитотоксические Т-лифоциты, несущие рецепторы к специфическим антигенам возбудителя инфекции), а несколько позже, с дополнительной активацией и гуморального специфического реагирования (продукция антител плазмоцитами).

Можно сказать, что ключевым звеном этого сложного механизма является процесс антиген-презентации с участием CD4+ клеток: макрофагов (дендритные клетки, например) и Т-лимфоцитов (Т-хелперы), который регулируется через активность ИФН-g. С учетом того, что релиз-активные формы антител способны напрямую модифицировать функциональную активность молекул-мишеней, становится понятным механизм действия Эргоферона. За счет синергидного влияния на активность двух сонаправленно действующих систем (ИФН и система распознавания антигенов возбудителя инфекции), Эргоферон оказывает усиленное противовирусное действие. Вместе с тем, за счет уменьшения выраженности гистамин-зависимых реакций (благодаря модифицирующему влиянию антител к гистамину) и восстановления баланса активности про-и противовоспалительных цитокинов (действие антител к ИФН-γи CD4) Эргофеорн позволяет подойти к решению проблемы полипрагмазии.

В рамках изучения течения ОРВИ у детей на фоне применения наиболее широко применяющихся препаратов, нами было проведено проспективное открытое рандомизированное исследование эффективности и переносимости Эргоферона, Кагоцела, Арбидола у детей старше 3 лет в условиях сезонных подъемов заболеваемости на протяжении двух эпид-сезонов (осень 2012 – весна 2013 г., осень 2013 – весна 2014 г.). Исследование проводилось в двух центрах – на базе Новосибирского медицинского университета и Российской медицинской академии последипломного образования. Для участия в исследовании отбирали детей от 3 до 9 лет, которые имели признаки ОРВИ, возникавшие не позднее 48 ч до включения в исследование/начала терапии: повышение аксиллярной температуры тела не ниже 37,8°C, катаральные симптомы (кашель, затруднение носового дыхания, выделения из носовых ходов, осиплость голоса, боль в горле) и симптомы интоксикации (миалгия, озноб/потливость, недомогание, слабость, головная боль и снижение аппетита).

Непременным условием было информированное согласие от родителя/представителя ребенка. Благодаря четкому мониторингу к итоговому обзору удалось подвести 152 из 167 включенных пациентов (часть пациентов не завершила исследование из-за несоблюдения графика визитов к врачу). Все пациенты методом рандомизации были распределены на 3 группы – Э, К и А: Эргоферон (n=67), Кагоцел (n=40) и Арбидол (n=45). Группы были сравнимы по полу, возрасту, срокам начала терапии, спектру сопутствующих заболеваний и тяжести исходного состояния, а также по клиническим характеристикам (выраженность интоксикационного и катарального синдромов), оцениваемым с помощью 4-х балльной шкалы (0-3).

В ходе статистического анализа было показано, что клиническая эффективность двух препаратов сравнения (Кагоцел и Арбидол) не имела значимых различий. Поэтому для оценки эффективности и переносимости Эргоферона, применяемого в рутинной амбулаторной педиатрической практике релиз-активных препаратов, и традиционных индукторов ИФН с помощью специального статистического анализа группы К и А были объединены в одну группу – группу 2. Группу 1 представляли пациенты, получавшие Эргоферон. Между скорректированными группами значимых различий демографических и клинических характеристик не было. При анализе данных, полученных на 2-м визите, была отмечена выраженная положительная динамика в группах 1 и 2. Между пациентами двух групп не было выявлено различий в быстроте купирования симптомов – как интоксикации, так и катаральных симптомов (рис. 1, 2).

Вместе с тем, в группе детей, получавших Эргоферон, отмечался ряд значимых отличий. Прежде всего, это проявилось более высокими оценками эффективности и переносимости Эргоферона по сравнению с другими препаратами, применяемыми в исследовании. Кроме того, в ходе специального анализа было выявлено, что общее число назначений медикаментов в 1-й группе было в 1,4 раза меньшим, чем в группе сравнения (р=0,01), а доля детей, получавших более 5 медикаментов – в 1,8 раза меньшей, чем во 2-й группе (p=0,05). Применение Эргоферона для терапии ОРВИ в 1-й группе позволило уменьшить и количество назначаемых лекарственных препаратов, и длительность их использования, что снижает медикаментозную нагрузку на организм ребенка и позволяет решить фармакоэкономические проблемы терапии ОРВИ.

Таким образом, результаты проведенного исследования в целом свидетельствуют о сопоставимой клинической эффективности и переносимости применения исследованных схем терапии ОРВИ у детей. В ходе исследования не было зарегистрировано побочных эффектов, связанных с приемом тех или иных компонентов изучаемых схем терапии. При этом в группе детей, получавших Эргоферон, чаще регистрировались более высокие оценки качества терапии (эффективность и переносимость) как со стороны врачей, так и родителей. В группе Эргоферона было достоверно меньшее количество используемых препаратов, а также достоверно снижалась продолжительность применения антигистаминных препаратов.

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) — одни из наиболее часто встречающихся заболеваний сезонного характера со вспышками эпидемий. В среднем взрослый человек за год переносит ОРВИ 2—3 раза, а ребенок может иметь до 6—10 таких эпизодов ежегодно. На вопросы об этой проблеме, способах профилактики и терапии отвечает к.м.н., ассистент кафедры клинической фармакологии ВГМА им. Н.Н. Бурденко Ольга Алексеевна Мубаракшина.

—Почему проблема ОРВИ является столь актуальной для современного медицинского сообщества?

— ОРВИ — одна из самых частых причин обращения к врачу. В России ежегодно регистрируется около 50 млн случаев инфекционных заболеваний, из которых до 90% случаев приходится на ОРВИ. При этом временная нетрудоспособность вследствие ОРВИ и гриппа составляет 25—30% случаев временной нетрудоспособности от всех заболеваний, травм и ухода за больными. Высокая частота респираторных вирусных заболеваний объясняется значительным многообразием и изменчивостью возбудителей, а также их легкой передачей от человека к человеку. При этом респираторные вирусы обладают сродством к слизистой верхних дыхательных путей и высокой скоростью репликации.

В результате вирусного поражения достаточно быстро развивается симптомокомплекс, типичный для ОРВИ, который включает ринорею, заложенность носа, боль или першение в горле, кашель, осиплость голоса, слезотечение. Значительное число ОРВИ также сопровождается лихорадочным синдромом и проявлениями общей интоксикации организма.

Наиболее выражен интоксикационный синдром при гриппе. Клинически он характеризуется ознобом или зябкостью, резкой головной болью с локализацией в лобной области и висках, ломотой в мышцах, суставах, светобоязнью, слезотечением, неприятными ощущениями при движении глазами или при надавливании на глазные яблоки, резкой слабостью. Причем в первые дни заболевания эти симптомы обычно доминируют над катаральными проявлениями.

Главным звеном в патогенезе гриппа является поражение микрососудистой системы, возникающее в результате токсического действия вируса. Нарушения микроциркуляции могут проявляться носовыми кровотечениями, геморрагической сыпью на коже и слизистых и в наиболее тяжелых случаях кровоизлияниями во внутренние органы.

Опасность гриппа заключается и в том, что для этого заболевания характерны тяжелые осложнения: вторичные бактериальные инфекции верхних дыхательных путей (отиты, синуситы), пневмония, бронхиты, осложнения со стороны нервной и сердечно-сосудистой систем, обострения хронических заболеваний (сахарный диабет, сердечная недостаточность и др.). Особенно часто осложнения встречаются среди пожилых и ослабленных людей и представляют для них серьезную опасность. Немаловажен и тот факт, что в случае осложнений после гриппа во много раз возрастают экономические потери. Поэтому профилактика и грамотное лечение гриппа и ОРВИ — очень важная задача.

—Вакцинопрофилактика гриппа — тема не новая, и, наверное, можно уже говорить о неких ее результатах. Есть ли видимый позитивный эффект этого мероприятия: снижение числа заболевших в последние годы, снижение процента осложнений гриппа, протекание заболевания в более легкой форме?

— Вакцинация является самой надежной мерой защиты при любых эпидемиях гриппа, которая в большинстве случаев помогает предотвратить заболевание. Но даже если заражения избежать не удастся, грипп протекает в более легкой форме и с меньшим процентом осложнений.

Как показали исследования последних лет, проведенные в крупных городах и регионах России, инактивированные гриппозные вакцины обладают хорошей переносимостью, низкой реактогенностью, высокой иммуногенностью и эпидемиологической эффективностью. Инактивированные вакцины, разрешенные для применения в России, отвечают требованиям Европейской фармакопеи (уровень защиты более 70%) и являются эффективными препаратами для профилактики гриппа.

Это доказывают и данные статистики. По данным эпидемиологов, иммунизация предотвращает заболевание гриппом у 50—95% привитых. Экономический эффект применения гриппозных вакцин в 10—20 раз превышает затраты на вакцинацию.

Для повышения эффективности вакцинопрофилактику необходимо осуществлять как можно раньше, чтобы своевременно создать иммунную прослойку населения. Медицинским учреждениям вакцинацию против гриппа рекомендуется начинать минимум за 1,5—2 мес. до ожидаемого эпидсезона гриппа. Это связано с тем, что сами организационные мероприятия, связанные с подготовкой и проведением вакцинации, занимают около месяца. После вакцинации населения защитные антитела, отвечающие за формирование иммунитета, продуцируются не ранее чем через 2 нед., а максимальная их концентрация наблюдается спустя 4 нед.

Особенно важна вакцинация для отдельных категории людей, у которых осложнения от гриппа развиваются значительно чаще. В России к таким группам высокого риска относят: детей в возрасте от 6 месяцев до 6 лет, взрослых старше 60 лет, людей любого возраста с хроническими заболеваниями, например сахарным диабетом, бронхиальной астмой. К группам высокого риска инфицирования также принадлежат школьники и студенты, медицинский персонал, работники транспорта, учебных заведений и сферы обслуживания.

—Еще один рекомендуемый вид профилактики — химиопрофилактика. Кто в первую очередь является ее целевой аудиторией?

— Химиопрофилактика в период эпидемии рекомендуется в основном непривитым людям из групп риска, а также тем, кто непосредственно контактирует с заболевшим человеком. Причем речь в первую очередь идет о специфических противогриппозных препаратах — ингибиторах нейраминидазы.

В частности, результаты изучения ингибиторов нейраминидазы показали их высокую профилактическую эффективность после законченного курса у непривитых и привитых гриппозными вакцинами, а также в семьях. Проведение профилактики занамивиром по 10 мг ежедневно в течение пяти или десяти дней обеспечивало защиту в отношении клинических форм заболеваний до 69—81% лабораторно подтвержденных случаев инфекции. Однако целесообразность проведения массовой профилактики противовирусными препаратами в последние годы является предметом дискуссий в связи с возможным развитием резистентности возбудителя к противовирусным средствам.

Если же говорить о средствах неспецифической профилактики (интерферонах, индукторах выработки интерферонов), то их эффективность гораздо ниже, чем при вакцинации и использовании специфических средств. Однако, согласно данным исследований отечественных авторов, эти препараты могут защищать организм как от гриппа, так и от ОРВИ.

—Если ОРВИ уже возникла, какой тактики в лечении рекомендуют придерживаться современные специалисты?

— Тактика очень проста: как можно раньше начать применение этиотропных, патогенетических и симптоматических средств. При гриппе доказанной эффективностью и специфическим действием обладают блокатор М2-каналов римантадин, а также ингибиторы вирусной нейроаминидазы озельтамивир и занамивир.

Римантадин активен против вируса гриппа типа А, он ингибирует раннюю стадию репродукции вируса гриппа, нарушает процесс передачи генетического материала и угнетает выход вирусных частиц из клетки, в результате чего снижается их общее количество в организме. Озельтамивир и занамивир действуют на вирусы гриппа типов А и В. Максимум эффективности специфических противогриппозных ЛС достигается при их назначении в течение 24—48 ч с момента заболевания.

Одним из достаточно интересных препаратов, появившимся в последнее время на отечественном фармацевтическом рынке, является АнвиМакс®. В состав препарата включены парацетамол, аскорбиновая кислота, кальция глюконат, римантадина гидрохлорид, рутозида тригидрат, лоратадин. С учетом состава препарат может применяться как этиотропное лечение гриппа типа А, а также в качестве симптоматического лечения гриппа и ОРВИ, сопровождающихся повышением температуры, болями в мышцах, головной болью, ознобом.

Возможно также применение с первых часов заболевания других средств с противовирусным действием, интерферонов и индукторов интерферонов. Но в этих случаях требуется и дополнительное использование средств с симптоматическим действием.

—Комбинированные симптоматические средства сейчас очень популярны. На что следует обращать внимание при их выборе?

— В первую очередь — на то, какой из жаропонижающих компонентов используется в комбинированных препаратах. Наиболее опасные побочные эффекты отмечаются у метамизола натрия и ацетилсалициловой кислоты. Ацетилсалициловая кислота чаще других антипиретиков негативно влияет на слизистую желудочно-кишечного тракта, может провоцировать ее эрозивно-язвенное повреждение вплоть до развития желудочного кровотечения. Метамизол натрия опасен развитием гематотоксических реакций и интерстициального нефрита. Поэтому его применение вследствие возможных серьезных нежелательных эффектов сейчас стараются максимально ограничить.

Современным критериям эффективности и безопасности отвечают парацетамол (Ацетаминофен) и ибупрофен. При этом в состав комбинированных средств чаще включают парацетамол, т. к. он более безопасен в плане влияния на слизистую ЖКТ. Важной особенностью парацетамола является постепенное снижение температуры тела до субфебрильной или нормальной. Это практически исключает развитие гипотермических коллапсов, которые могут наблюдаться при использовании метамизола натрия.

Согласно современным рекомендациям назначение парацетамола целесообразно при температуре тела, превышающей 38,5 °С. Но в некоторых ситуациях антипиретики-анальгетики требуются и при субфебрильной температуре, в частности, у пациентов с тяжелыми хроническими заболеваниями, у детей с фебрильными судорогами в анамнезе, а также в случаях выраженной интоксикации, миалгий и артралгий.

Однако в случаях назначения парацетамола необходимо помнить о его возможном гепатотоксическом эффекте, который нередко развивается при передозировке препарата или его сочетанном применении с алкоголем. Токсические поражения печени в этих случаях могут носить достаточно тяжелый характер. Это было учтено в рекомендациях Агентства по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами в США (FDA) — организации, предъявляющей к лекарствам самые жесткие требования.

13 января 2011 года FDA выступило с просьбой к компаниям — производителям комбинированных анальгетиков ограничить дозировку парацетамола в выпускаемых препаратах и не превышать дозу в 325 мг в каждой таблетке или капсуле комбинированной лекарственной формы. Таким образом, при выборе препарата очень важно уточнять информацию насчет содержания в нем парацетамола.

—В составе комбинированных средств также часто встречаются компоненты, уменьшающие заложенность носа. Насколько они необходимы, есть ли у них преимущества перед местными средствами?

— Снижение дренажа околоносовых пазух и аэрации среднего уха создает предпосылки для активизации условнопатогенной и патогенной бактериальной флоры, в связи с чем при ОРВИ повышается опасность развития синуситов и среднего отита. Поэтому терапия α1-адреномиметиками, направленная на уменьшение отека слизистой носа, не только облегчает симптомы, но и снижает риск развития возможных осложнений ОРВИ и гриппа.

Препараты для местного и системного использования приблизительно равноценны по мощности действия и побочным эффектам. Так что их выбор зачастую зависит от предпочтений пациента. Многие останавливают свой выбор на комбинированных средствах для приема внутрь, так как такой прием более удобен. К тому же при использовании капель в нос существует риск случайной передозировки препарата. А при назначении любых сосудосуживающих препаратов необходимо всегда помнить о том, что нарушение рекомендованных режимов дозирования может привести к развитию нежелательных эффектов: тахикардии, сердечной аритмии, повышению артериального давления, появлению чувства беспокойства, нарушениям сна и др.

Поэтому при выборе комбинированного препарата желательно, чтобы дозировка α1-адреномиметика была в нем минимальной, но при этом эффективной (для фенилэфрина — 5—10 мг).

—А можно ли заменить сосудосуживающие препараты средствами на основе морской воды?

— Морская вода является весьма эффективным природным лекарством для профилактики и лечения насморка. Ею можно промывать нос несколько раз в день. Процедура проста, доступна для использования в домашних условиях и хорошо переносится. Средства на основе морской воды позволяют немного улучшить проходимость воздухоносных путей за счет противоотечного действия гипертонического раствора. Однако эффективность такого воздействия все равно невелика, и во многих случаях требуется применять одновременно и средства на основе морской воды, и деконгестанты.

— С этиотропными и симптоматическими средствами лечения ОРВИ и гриппа все понятно. А какие патогенетические препараты могут быть применены?

— Патогенетический подход к терапии респираторных заболеваний обуславливают компоненты с антиоксидантным и ангиопротекторным действием. Их недавно стали включать в состав комбинированных средств для лечения простуды и гриппа. Антиоксиданты и ангиопротекторы помогают справиться с рядом патологических процессов, происходящих в организме при поражении вирусами гриппа и других ОРВИ.

В частности, в новый комбинированный препарат Инфлюнет® помимо парацетамола и фенилэфрина включены аскорбиновая кислота, рутозид и янтарная кислота.

Аскорбиновая кислота участвует в окислительно-восстановительных реакциях, обладает антиоксидантными свойствами, способствует повышению сопротивляемости организма инфекционным агентам.

Рутозид уменьшает проницаемость капилляров и, соответственно, отечность и воспаление. Также этот компонент укрепляет сосудистую стенку, тормозит агрегацию и увеличивает степень деформации эритроцитов.

Но особенно интересным и ценным компонентом препарата Инфлюнет ® является янтарная кислота. Она положительно влияет на свойства остальных компонентов комбинированного препарата. В сочетании с аскорбиновой кислотой и рутозидом янтарная кислота образует антиоксидантный комплекс, способствующий укреплению стенки сосудов. Это позволяет воздействовать на одно из главных звеньев в патогенезе осложнений гриппа и ОРВИ — повышение проницаемости сосудистой стенки.

Кроме того, янтарная кислота за счет синергичного действия с другими компонентами позволяет снизить дозировку фенилэфрина и парацетамола без потери их эффективности, что уменьшает вероятность развития побочного действия. При этом дозировка парацетамола в препарате Инфлюнет ® близка к современным требованиям FDA Своевременное использование этого ЛС в комплексной терапии ОРВИ и гриппа значительно улучшает качество жизни пациентов.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Острая респираторная инфекция (ОРИ) у детей остается важнейшей проблемой в педиатрии в первую очередь ввиду ее распространенности и частоты. В каждой клинической ситуации и у каждого пациента в случае заболевания ОРИ или гриппом целесообразно использовать лекарственные препараты, сокращающие длительность заболевания и облегчающие его течение. В статье рассматриваются возможности терапии детей с ОРИ, которые по-прежнему занимают лидирующие позиции в структуре инфекционной патологии детского возраста. Основным этиологическим фактором ОРИ являются вирусы. Ведущими клиническими симптомами ОРИ являются: повышение температуры, головная боль, гиперемия зева, насморк, кашель, конъюнктивит, увеличение регионарных лимфоузлов. Нередко к традиционной клинической картине присоединяются симптомы поражения пищеварительной системы в виде абдоминальных болей, диспепсии и диареи. Представлено комплексное лечение пациентов с ОРИ, включающее при необходимости противовирусные препараты. Однако возможности применения противовирусных препаратов у детей часто ограничены из-за вероятного токсического действия. В этом случае целесообразно использовать комплексный гомеопатический препарат Оциллококцинум ® , клиническая эффективность и безопасность которого доказаны в многочисленных российских и зарубежных исследованиях.

Ключевые слова: острые респираторные инфекции, дети, вирусы, микст-инфекция.

Для цитирования: Каннер Е.В., Николаева С.В., Хлыповка Ю.Н., Лапкин Н.М., Каннер И.Д. Современные подходы к оптимизации лекарственной терапии острой респираторной инфекции у детей. РМЖ. 2019;12:57-60.

Modern methods for therapy optimization in acute respiratory infection in children

E.V. Kanner 1 , S.V. Nikolaeva 1 , Yu.N. Chlypovka 1,2 , N.M. Lapkin 3 , I.D. Kanner 4

1 Central Research Institute of Epidemiology, Moscow

2 Central Clinical Hospital, Moscow

3 Yaroslavl State Medical University

4 Lomonosov Moscow State University

Acute respiratory infection (ARI) in children remains a major problem in Pediatrics, primarily due to its prevalence and incidence. It is advisable to use medicinal products aimed at reducing the disease duration and its course alleviation in each clinical case and each patient with ARI or influenza. The article considers the therapy possibilities of ARI in children, which still occupy a leading position in the structure of infectious pediatric pathology. The main etiological ARI factor is viruses. The authors present the leading clinical signs of ARI: body temperature rise, headache, pharyngeal hyperemia, runny nose, cough, conjunctivitis, regional lymph nodes enlargement. Commonly, the traditional clinical picture is accompanied by signs of digestive disorder in the form of abdominal pain, dyspepsia and diarrhea. The treatment of patients with ARI (which should be comprehensive and include antiviral drugs where necessary) is presented. However, children have age restrictions on the use of antiviral drugs, commonly due to possible toxic effects. In this case, it is advisable to use a complex homeopathic preparation Oscillococcinum ® , the clinical efficacy and safety of which has been proven in numerous Russian and foreign studies.

Keywords: acute respiratory infections, children, viruses, concurrent infection.

For citation: Kanner E.V., Nikolaeva S.V., Chlypovka Yu.N. et al. Modern methods for therapy optimization in acute respiratory infection in children. RMJ. 2019;12:57–60.

Введение

Острая респираторная инфекция (ОРИ) у детей остается важнейшей проблемой в педиатрии в первую очередь ввиду ее распространенности и частоты. По данным Рос­потребнадзора, ежегодная заболеваемость острыми инфекциями верхних дыхательных путей у детей составляет около 80 000 на 100 000 населения [1]. Чаще ОРИ болеют дети в возрасте 1–2 лет — 112 981,86 на 100 000 населения и 3–6 лет — 106 996,16 на 100 000 населения [2]. Несмотря на усилия медицинского сообщества, заболеваемость ОРИ не снижается, приобретая в зимнее время характер эпидемии [3–5].

По причине высокой контагиозности вирусов, скорости и массовости поражения, выраженной изменчивости антигенных свойств вирусов, появления все новых серотипов вируса, быстро развивающейся устойчивости к препаратам специфическая профилактика ОРИ практически невозможна. В связи с этим наиболее актуальными остаются средства неспецифической профилактики ОРИ, ведущими из которых являются рациональное сбалансированное питание, профилактический прием пробиотиков [6–9], а при выборе тактики оптимального лечения пациентов с ОРИ специалисты в своей клинической практике должны использовать действенные препараты с минимальным количеством побочных эффектов и отдаленных последствий.

Этиология ОРИ у детей на современном этапе

Основными возбудителями ОРИ являются вирусы, чаще всего вирусы гриппа, респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), вирусы парагриппа, аденовирусы, риновирусы и др. [10] — всего более 200 различных вирусов.

Использование методов молекулярной диагностики позволило установить, что не всегда мы имеем дело только с одним возбудителем, сегодня все чаще в различных комбинациях регистрируются микст-инфекции: в 10,2–69,79% случаев. При этом 2 вируса являются этиологическими агентами ОРИ в 13,3–36,36% случаев, 3 вируса — в 1,7–16,1%, 4 и более вирусов — в 0,2–9,5% случаев [11–13]. Наиболее часто возбудителями микст-инфекций выступают риновирусы, а наиболее частым сочетанием — риновирус + РСВ [11]. Еще одной особенностью респираторных инфекций сегодня является отсутствие разницы в клинической картине моно- и микст-вирусных инфекций, т. е. отсутствие клинической специфичности вирусных инфекций [12]. Однако в 5–10% случаев имеет место развитие бактериальных или вирусно-бактериальных респираторных инфекций вследствие изменения микробиоты респираторного тракта, нарушения мукозальной защиты (мукоцилиарный клиренс, MALT) и суперинфицирования бактериальными патогенами [14, 15].

Иммунная система слизистых оболочек, клиническая картина ОРИ

Слизистые респираторного тракта постоянно подвергаются воздействию разнообразных чужеродных веществ, аллергенов и микроорганизмов. Барьерная функция слизистых заключается в предотвращении фиксации и проникновения патогенов во внутреннюю среду организма человека за счет механической защиты, факторов врожденного иммунитета (в т. ч. Toll-подобных рецепторов — TLR), цитокиновой системы, лизоцима, факторов адаптивного иммунитета (иммуноглобулины, иммунокомпетентные клетки) (рис. 1).

Комплекс перечисленных механизмов обеспечивает колонизационную резистентность слизистых — первую линию защиты хозяина от инфекционных агентов (рис. 2) с запуском каскада провоспалительных реакций, направленных в конечном счете на блокирование жизнедеятельности, дезинтеграцию и удаление патогена из организма [16–18]. На рис. 2 на примере респираторно-синцитиальной инфекции представлен каскад процессов, возникающих во время репликации вируса, который распознается эпителиальными клетками дыхательных путей через соответствующие рецепторы. Это запускает высвобождение ранних медиаторов воспаления (интерферонов (IFN), фактора некроза опухоли альфа (TNF-α) и хемокинов (например, CXCL8 и CXCL11). РСВ также может инфицировать дендритные клетки, которые переносят вирусные антигены в регионарные лимфатические узлы. Происходит презентация вирусных антигенов CD4+ Т-лимфоцитам, и праймированные Т-клетки активируют В-лимфоциты и CD8+ Т-клетки. Все они мигрируют обратно в инфицированный эпителий с дальнейшим высвобождением медиаторов и привлечением дополнительных воспалительных клеток, включая PMNs и мононуклеарные клетки [19, 20].

Следует помнить, что существует тесная взаимо­связь между пищеварительным и респираторным трактом, обусловленная их общим эмбриональным происхождением; их слизистые имеют контакт с внешней средой и осуществляют функцию первичной защиты от чужеродных патогенов, играя ключевую роль во врожденном и приобретенном иммунитете. В исследованиях продемонстрировано, что активация слизистой одного отдела ведет к повышению защитной функции слизистой другого отдела, инфицирование вирусом ведет к появлению вирус специфичных иммуноглобулинов в секрете слизистых другого отдела [21].

Стоит отметить, что у детей, склонных к респираторной вирусной инфекции, получающих антибиотики, имеется недостаточность по ряду факторов иммунитета, обусловленная изменениями в микробиоценозе желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Защитная роль кишечной микрофлоры связана с продукцией бактериоцинов, подкислением окружающей среды, образованием биопленки, конкуренцией c патогенами за питательные и ростовые факторы, регенерацией слизистых оболочек, стимуляцией синтеза секреторных иммуноглобулинов, способствующих нейтрализации вирусов [22, 23].

Ведущими синдромами ОРИ являются катаральный и гипертермический, однако нередко к традиционной клинической картине присоединяются симптомы поражения пищеварительной системы в виде абдоминальных болей, диспепсии и диареи [24–27]. Это может быть обусловлено несколькими причинами: особенностями возбудителя, сочетанным инфицированием агентами, тропными к дыхательной системе и ЖКТ, а также побочным действием лекарственных средств, используемых в терапии ОРИ [28–30].

Присоединение бактериальной инфекции усиливает тяжесть заболевания, сопровождается длительной (более 3 дней) фебрильной лихорадкой, появлением гнойного налета и слизисто-гнойного или гнойного отделяемого из носа, выраженной интоксикацией, а также затяжным характером болезни [31].

Лечение ОРИ

Лечение ОРИ должно быть комплексным и включать: противовирусные этиотропные препараты; патогенетическую терапию; симптоматическую терапию; средства, усиливающие противовирусный и антибактериальный иммунный ответ; в случае развития бактериальных осложнений — антибактериальные средства. В лечении ОРИ и гриппа используют 4 группы противовирусных средств: 1) этиотропные препараты; 2) препараты интерферона;3) индукторы интерферона; 4) гомеопатические препараты. Поскольку ОРИ — это широко распространенные заболевания, затрагивающие ежегодно миллионы людей, то любое лекарственное средство, сокращающее продолжительность ОРИ и период возобновления работоспособности, чрезвычайно важно и имеет социально значимый эффект.

В детском возрасте применение большинства противовирусных препаратов ограничено из-за их узкой специфичности, токсичности и риска побочных реакций, кроме того, терапию необходимо начинать не позднее 24–48 ч от начала болезни. Поэтому при лечении детей с ОРИ целесообразно применять пероральные гомеопатические лекарственные средства, имеющие доказанную эффективность, обладающие противовирусным и иммуномодулирующим действием и не оказывающие известных побочных действий на детский организм.

К таким гомеопатическим лекарственным средствам с доказанной противовирусной активностью относится Оциллококцинум ® , более 70 лет применяемый в Европе. В России препарат рекомендован для профилактики и лечения гриппа и вирусных респираторных заболеваний [32]. Показаниями к применению являются грипп и простудные заболевания, противопоказанием служит повышенная индивидуальная чувствительность к отдельным компонентам препарата.

По данным литературы, Оциллококцинум ® в целом ряде исследований показал эффективность при лечении детей с ОРИ. В систематическом Кохрейновском обзоре 2015 г., в который были включены 6 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований применения Оциллококцинум® у взрослых и детей [33], отмечено, что он способствует быстрому купированию симптомов ОРИ и гриппа и сокращает длительность заболевания. Положительный эффект Оциллококцинум® проявляется за счет его влияния на иммунитет: повышается фагоцитарный индекс, стимулируется выработка секреторного IgА, повышаются уровни IL-4, IL-10, IL-12, индуцированных α-ИНФ и γ-ИНФ, нормализуется выработка IL-8, TNF-α. При изучении культуры клеток обнаружено, что Оциллококцинум® не обладает аллергизирующими и иммунотоксическими свойствами [34, 35].

Результаты отечественных исследований также свидетельствуют о высокой терапевтической эффективности Оциллококцинум®. В исследовании, проведенном в 2015 г., приняли участие 259 детей в возрасте 6–12 лет с легким и среднетяжелым течением гриппа и ОРИ, не привитых против гриппа. В течение 4 дней дети 1-й основной группы (n=102) принимали Оциллококцинум ® и, при необходимости, симптоматическую терапию, дети 2-й основной группы (n=100) 4 дня принимали Кагоцел ® и, при необходимости, симптоматическую терапию, дети 3-й, контрольной группы (n=57) принимали симптоматическую терапию. Длительность наблюдения составила 7 дней. У детей 1-й и 2-й групп к 4-му дню лечения достоверно снижалась выраженность симптомов (с 2,1 до 0,04 балла, p ® , 60 детей (2-я группа) — симптоматическую терапию. Продолжительность наблюдения составила 7–10 дней. У детей 1-й группы длительность заболевания была меньше, побочных эффектов и аллергических реакций не наблюдалось. Применение Оциллококцинум® в первые часы ОРВИ уменьшало длительность заболевания, способствовало его более легкому течению, снижало необходимость применения антибиотиков [37].

В исследовании, проведенном в 2018 г. с участием 70 детей, госпитализированных со средней степенью тяжести ОРВИ и гриппа, отмечено достоверно более быстрое купирование отдельных симптомов интоксикационного и катарального синдромов при применении Оциллококцинум® по сравнению с группой, получавшей стандартную терапию без Оциллококцинум®. Выявлен отчетливый противовирусный эффект препарата: в основной группе на 4-е сут заболевания вирус элиминировался в 91,4% случаев (в группе сравнения — в 60% случаев, р ® (5,4±1,1 против 7,2±1,6 в группе сравнения, p ® отвечает требованиям эффективности и безопасности при применении у детей с ОРИ, что было показано в многочисленных российских и зарубежных исследованиях.

Только для зарегистрированных пользователей