Плоский эпителий с косвенными признаками впч инфекции

Подготовка:
Условия подготовки определяются лечащим врачом.
У женщин репродуктивного возраста необходимо брать мазки не ранее, чем на 5-й день менструального цикла и не позднее, чем за 5 дней до предполагаемого начала менструации. Не следует брать клеточный материал для исследования в течение 24 часов после полового акта, санации влагалища, введения во влагалище медицинских препаратов.

Показания:
Мазки на цитологическое исследование должны браться у всех женщин старше 18 лет независимо от клинических данных один раз в год. При наличии клинически выраженных патологических изменений шейки матки клеточный материал берется прицельно. Частота цитологического исследования определяется врачом - гинекологом (не реже 2 раз в год).
Цитологический метод исследования занимает одно из важных мест в диагностике заболеваний шейки матки. Благодаря высокой точности он является одним из ведущих методов исследования при диагностике фоновых, предраковых и раковых процессов различной локализации.

Достоинства метода:

1. безболезненность и безопасность получения клеточного материала;
2. возможность исследования патологического очага в динамике;
3. возможность диагностики злокачественного новообразования в начальной стадии развития;
4. небольшие финансовые затраты.

Недостатки метода:

1. невозможность установления признаков инфильтративного роста (исследуется клеточный, а не тканевой материал).

Специфичность данного скрининногового метода составляет 69%. Уровень ложнонегативных мазков составляет от 5 до 40%. Неадекватный отбор проб из эндоцервикса является наиболее важным фактором, обуславливающим ложнонегативные результаты.
Эффективность цитологического метода исследования в значительной степени зависит от преаналитического этапа: насколько правильно взят клеточный материал и приготовлены мазки.
Следует помнить, что цитологический метод исследования, как и любой другой лабораторный метод исследования не всегда даёт исчерпывающую информацию для постановки диагноза. Только врачу-клиницисту принадлежит право ставить окончательный диагноз (на основании изучения анамнеза, наблюдения клинических проявлений и данных гистологического метода исследования).
Результат представлен в виде:
- описания клеточного состава и заключения

Интерпретация результата
Возможности цитологической диагностики некоторых заболеваний шейки матки и варианты трактовки результатов цитологического исследования:

Эндоцервикс. В норме при правильно полученном клеточном материале из зоны трансформации (ЗТ) - зона стыка плоского и цилиндрического эпителия - в мазке присутствуют клетки плоского и цилиндрического эпителия без изменений. Цитологическое заключение: в полученном материале обнаружены клетки плоского и цилиндрического эпителия без особенностей. Наличие небольшого количества клеток метаплазированного эпителия является показателем того, что материал получен из ЗТ. При отсутствии вышеуказанного описания, мазок, был взят не из ЗТ и нельзя говорить об отсутствии у пациентки риска цервикального рака. Такие мазки обычно бывают у постменопаузальных женщин и пациенток, подвергшихся лечению шейки матки, которое переместило пограничную линию в цервикальный канал. В зависимости от анамнеза пациентки это может служить поводом к повторному забору материала.

Лейкоплакия шейки матки. При цитологическом методе диагностики простой лейкоплакии (доброкачественное поражение шейки матки, фоновое заболевание) выявляется гиперкератоз, т. е. в полученном из эктоцервикса материале найдены пласты (скопления) чешуек плоского эпителия (в цитоплазме клетки отсутствует ядро), отдельно лежащие чешуйки плоского эпителия, дискерациты. При отсутствии клинического диагноза лейкоплакия шейки матки, в зависимости от имеющегося материала, врач-цитолог дает описательный ответ, возможно, с рекомендацией исключить лейкоплакию шейки матки. Единичные чешуйки плоского эпителия диагностического значения не имеют. Лейкоплакию с атипией цитологическим методом исследования не всегда удается выявить, что объясняется наличием чешуек плоского эпителия на поверхности многослойного плоского эпителия, которые препятствуют получению клеточных элементов. Необходимо провести морфологическое исследование биоптата шейки матки.

Дисплазии шейки матки. Диспластические изменения возникают в многослойном плоском эпителии как экзоцервикса, так и эндоцервиксе. Как правило, изменения начинаются в зоне стыка плоского и цилиндрического эпителия. Дисплазии могут одновременно развиваться в нескольких участках шейки матки и цервикального канала, нередко изменения бывают выражены в различной степени.
Дисплазия-I (слабая дисплазия, CINI) является одним из наименее воспроизводимых цитологических диагнозов. Часто дисплазию-I бывает трудно дифференцировать с реактивно измененным эпителием. Провести дифференциальный диагноз между дисплазией III (выраженная дисплазия, CIN-III) и внутриэпителиальным раком цитологическим методом исследования не всегда возможно.
При наличии в полученном материале клеток с признаками злокачественности цитолог дают заключение цитограмма злокачественного новообразования и по возможности уточняет форму рака.

Воспалительные процессы шейки матки. Воспаление - клеточная реакция (в очаге) - представлено дегенеративно изменённым эпителием, пролиферативными изменениями репаративного, защитного характера, воспалительной атипией. При остром неспецифическом воспалительном процессе в мазке отмечается выраженная лейкоцитарная инфильтрация (множество нейтрофильных лейкоцитов), незавершённый фагоцитоз. Может меняться состав клеточной популяции эпителия. При подостром и хроническом воспалении присоединяются эозинофилы, лимфоциты, макрофаги/клетки типа инородных тел (многоядерные макрофаги) . Острые воспалительные процессы чаще наблюдаются в возрастной группе 20 - 24 лет, хронические процессы и их последствия встречаются у женщин 25 - 34 лет.

Инфекционные поражения шейки матки. Цитологические особенности мазков при инфекционных поражениях шейки матки зависят от возбудителя и длительности воспалительного процесса.

Микоплазмы, уреаплазмы и коринобактерии как причина воспалений наблюдается в группе молодых женщин (до 20 лет). В возрастной группе старше 30 лет первое место среди возбудителей воспалительных процессов гениталий занимают анаэробные микроорганизмы. Микстинфекция увеличивается патогеность каждого из возбудителей. В таких случаях воспаление вызывает выраженную реакцию тканей, сопровождающуюся повреждением эпителия, деструкцией и дисплазией. Это приводит к развитию не только кольпита, эндоцервицита, но может играть существенную роль в формировании эктопий шейки матки. Отмечается незавершенный фагоцитоз (подавлена фагоцитарная активность лейкоцитов). В цитологическом заключении указывается тип флоры с рекомендацией исключить определенный вид инфекции.
Бактериальный вагиноз (БВ) - (клинический диагноз). В цитологических препаратах БВ представлен ключевыми клетками. В случае если ключевые клетки не найдены, а флора кокко-бациллярная, в цитологическом ответе рекомендуется исключить присутствие гарднереллы (уреаплазмы); при наличии бацилл мобилункуса возможен рецидив патологического процесса после проведенного лечения.

Папилломавирусная инфекция гениталий. Вирус папилломы человека способен длительно персистировать в базальном слое плоского эпителия, чем обуславливается высокая частота рецидивирования процесса. Частота совпадений цитологических и гистологических диагнозов при кондиломе составила 42%: CIN-I - 56%, CIN III 74%. Ложнонегативные цитологические ответы объясняются следствием неправильного забора материала - 90%, неправильной интерпритации 10%.
Кроме того, гиподиагностика в мазках с шейки матки может быть связана с наличием койлоцитов в более глубоких слоях плоского эпителия или присутствием большого перекрывающего количества элементов воспаления и флоры. Цитологическое заключение: в полученном материале обнаружены признаки вирусной инфекции. Рекомендуется исключить вирус папилломы человека. Косвенные изменения характерные для вирусной инфекции: увеличение размеров ядра, неспецифическая многоядерность. Форма цитологического ответа: в полученном материале отмечаются косвенные признаки вирусной инфекции. Рекомендовано исключить вирус простого герпеса, вирус папилломы человека.

Трихомониаз. Воспалительная реакция развивается при наличии большого количества простейших. Для качественного проведения исследования важна правильная подготовка пациента. Прекращение применения трихомоноцидных средств за 5 - 7 дней перед взятием материала. В цитологическом препарате присутствуют признаки острого/хронического воспалительного процесса, смешанная флора, трихомонады

Хламидийная инфекция. Хламидии тропны к цилиндрическому эпителию. Часто находятся у женщин с эктопией шейки матки. У беременных и женщин в менопаузе признаки инфекции могут наблюдаться в плоском эпителии. Они также могут обнаруживаться в макрофагах. Цитологически определяется наличие внутриклеточных специфических включений, которые чаще выявляются при свежей или нелеченной инфекции. Цитологические формы ответа: обнаружены клетки с цитоплазматическими включениями морфологически сходными с хламидийной инфекцией. Рекомендовано исключить наличие хламидийной инфекции.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Ершов В. А., Вязовая А. А., Нарвская О. В., Лялина Л. В., Лисянская А. С.

Цитологическими признаками поражения эпителия шейки матки при папилломавирусной инфекции у 16% пациенток являлось наличие койлоцитоза и дискератоза, у 46% — атипия многоядерных клеток типа парабазальных с дистрофическими изменениями ядра и/или цитоплазмы. Повреждение плоского эпителия шейки матки высокой степени (HSIL) сопровождалось, как правило, присутствием ВПЧ 16-го типа в сочетании с ВПЧ других генотипов.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Ершов В. А., Вязовая А. А., Нарвская О. В., Лялина Л. В., Лисянская А. С.

CERVICAL SQUAMOUS EPITHELIUM LESIONS ASSOCIATED WITH HUMAN PAPILLOMAVIRUS INFECTION

The cytological evidence of cervical squamous epithelium lesions associated with HPV infection was identified as the presence of koilocytes in 16% of patients and atypical multicore cells with core and/or cytoplasm dystrophy of para-basal layer cells in 46%. The high grade squamous intraepithelial lesions were associated with the presence of HPV 16 mostly in combination with other high risk HPV genotypes.

Инфекция и иммунитет 2013, Т. 3, № 1, с. 79-82

ЭПИТЕЛИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

ПРИ ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

В.А. Ершов1, А.А. Вязовая2, О.В. Нарвская2, Л.В. Лялина2, А.С. Лисянская1

1 СПб ГУЗ Городской клинический онкологический диспансер, Санкт-Петербург

2 ФБУН НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Пастера, Санкт-Петербург

Резюме. Цитологическими признаками поражения эпителия шейки матки при папилломавирусной инфекции у 16% пациенток являлось наличие койлоцитоза и дискератоза, у 46% — атипия многоядерных клеток типа парабазальных с дистрофическими изменениями ядра и/или цитоплазмы. Повреждение плоского эпителия шейки матки высокой степени (HSIL) сопровождалось, как правило, присутствием ВПЧ 16-го типа в сочетании с ВПЧ других генотипов.

Ключевые слова: цервикальная интраэпителиальная неоплазия, вирус папилломы человека, койлоцитоз.

CERVICAL SQUAMOUS EPITHELIUM LESIONS ASSOCIATED WITH HUMAN PAPILLOMAVIRUS INFECTION

£rshov V.A., Vyazovaya A.A., Narvskaya O.V., Lyalina L.V., Lisyanskaya A.S.

Abstract. The cytological evidence of cervical squamous epithelium lesions associated with HPV infection was identified as the presence of koilocytes in 16% of patients and atypical multicore cells with core and/or cytoplasm dystrophy of para-basal layer cells in 46%. The high grade squamous intraepithelial lesions were associated with the presence of HPV 16 mostly in combination with other high risk HPV genotypes. (Infekc. immun., 2013, vol. 3, N 1, p. 79-82)

Key words: cervical intraepithelial neoplasia, human papillomavirus, koilocytes.

Рак шейки матки (РШМ) занимает одно из ведущих мест в структуре онкологической заболеваемости женщин репродуктивного возраста в России и в мире [2, 3, 4]. Эпидемиологическими и молекулярно-генетическими исследованиями доказано, что этиология и патогенез заболевания связаны с персистенцией в церви-кальном эпителии вируса папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР) следующих генотипов: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 [4, 6, 8, 10, 11].

Развитию РШМ предшествуют морфологические изменения эпителия — цервикальная интраэпителиальная неоплазия (англ. cervical intraepithelial neoplasia, CIN), часто именуемая дисплазией согласно отечественной терминологии. При этом CIN I соответствует легкой (слабой) дисплазии, CIN II — умеренной (средней степени тяжести) дисплазии, CIN III — тяжелой

Основными цитологическими признаками повреждения многослойного плоского эпителия шейки матки папилломавирусами считают наличие койлоцитов, в том числе многоядерных, и клеток с дистрофическими изменениями цитоплазмы. Койлоциты — это клетки с разной степенью изменения ядра и перинуклеарной вакуолизацией. Второй тип клеток, обнаруживаемых наряду с койлоцитами, дискерато-циты — клетки многослойного плоского эпи-

поступила в редакцию 05.07.2012 отправлена на доработку 16.07.2012 принята к печати 21.08.2012

Адрес для переписки:

Вязовая Анна Александровна, старший научный сотрудник лаборатории молекулярной микробилогии ФБУН НИИЭМ имени Пастера

197101, Санкт-Петербург, ул. Мира, 14, ФБУН НИИЭМ имени Пастера. Тел.: (812) 233-21-49. E-mail: elmtree2011@mail.ru

телия, небольших размеров с гиперхромными ядрами различной величины, с различной степенью ороговения цитоплазмы за счет накопления кератина. Отмечено, что по мере прогрес-сирования интраэпителиального повреждения количество койлоцитов может уменьшаться, что сопровождается нарастанием дискератоза, дискариоза и появлением патологических митозов [1, 5, 14].

Целью нашего исследования явилась характеристика клеточных изменений при HSIL и плоскоклеточном раке шейки матки, ассоциированных с присутствием ВПЧ ВКР.

Материалы и методы

Проанализированы результаты цитологических и гистологических исследований материала из шейки матки 140 женщин (20—29 лет — 27, 30-39 лет — 68, 40-49 лет — 34, 50-59 лет — 8, старше 60 — 3 человека), находившихся на лечении по поводу неоплазии шейки матки в Санкт-Петербургском Городском клиническом онкологическом диспансере в 2006-2007 гг.

В предоперационном периоде из соскобов влагалищной части шейки матки и цервикаль-ного канала готовили цитологические препараты, окрашивали их по методу Папаниколау. Результаты цитологического исследования оценивали в соответствии с отечественной цитологической классификацией и терминологической системой Бетесда [7, 9].

Материал для гистологического исследования получали при электроэксцизии шейки матки; препараты готовили по стандартной методике и окрашивали гематоксилином и эозином. Гистологические заключения формулировали в соответствии с международной гистологической классификацией [13].

При цитологическом исследовании образцов материала из шейки матки, полученных от 140 пациенток в предоперационном периоде, выявлено интраэпителиальное повреждение плоского эпителия высокой степени (HSIL). При гистологическом исследовании операционного материала этих пациенток у 49 (35%), 77 (55%) и 14 (10%) из них выявлены CIN II, CIN III и плоскоклеточный рак соответственно.

В 18 случаях CIN II (37%) цитологическую картину HSIL дополняли клетки типа параба-зальных (ПБК) округлой формы с дистрофическими изменениями ядра и/или цитоплазмы. Ядра в 43% клеток были гиперхромные с глыб-чатым хроматином, в 57% — гипохромные с тяжистым хроматином. В 24% клеток видны от двух до пяти ядер, преимущественно сгруппированных в плотные конгломераты. В некоторых клетках отмечены единичные вакуоли в гипохромных ядрах и митозы. В цитоплазме большинства клеток (71%) наблюдали крупную или несколько мелких вакуолей, оттесняющих ядро к одному из краев клетки.

В 56 (73%) из 77 случаев CIN III в цитологических препаратах наблюдали атипичные клетки, среди которых в 16 (21%) образцах выявлены койлоциты, в том числе 2-7-ядерные, и диске-ратоциты. В 40 случаях цитологическую картину HSIL дополняли атипичные клетки типа ПБК с дистрофическими изменениями ядра и/или цитоплазмы (табл.). Ядра гипер- или гипохромные неправильно округлой и уродливой формы занимали практически весь объем клетки. В 16% случаев ядра имели вытянутую палочковидную или серповидную формы и были смещены к одному из краев клетки. Хроматин, смазанный по рисунку, в 73% клеток был расположен мелкими глыбками, в 27% — параллельными тяжами. Каждая третья клетка в препаратах содержала более двух ядер, преимущественно скомпонованных в конгломераты. Митозы (в том числе, патологические) отмечены в единичных клетках. В ядрах 40% клеток выявлены округлые оптически пустые вакуоли, в 20% — мелкие периферические участки, напоминающие по плотности и окраске участки окружающей ядро цитоплазмы. Цитоплазма в 56% клеток была гомогенной, в 44% — с выраженной мелковакуольной дистрофией.

Методом ПЦР выборочно исследованы со-скобы со стекол 25 (45%) из 56 цитологических препаратов HSIL/CIN III. Во всех случаях подтверждено присутствие ВПЧ 16-го генотипа,

Цитологические признаки папилломавирусной инфекции

ТАБЛИЦА. ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПОРАЖЕНИЯ ПЛОСКОГО ЭПИТЕЛИЯ ШЕИКИ МАТКИ ПАПИЛЛОМАВИРУСАМИ

Результаты гистологического исследования Цитологические признаки поражения эпителия шейки матки ВПЧ

койлоциты, многоядерные клетки, дискератоциты парабазальные клетки

CIN II (n = 49) 4 18

CIN III (n = 77) 16 40

Плоскоклеточный рак (n = 14) 2 5

причем в 17 (68%) из 25 случаев — в сочетании с одним (31, 33, 52, 58) или какими-либо двумя-тремя генотипами ВПЧ (18, 31, 33, 52, 58).

У больных плоскоклеточным раком шейки матки в двух случаях (14%) в цитологических препаратах среди опухолевых клеток были видны единичные крупных размеров дискерато-циты с избыточным накоплением кератинов, вплоть до патологического ороговения; в пяти случаях (36%) — атипичные клетки типа ПБК с мелковакуольной дистрофией ядра и/или мелко- или крупновакуольной дистрофией цитоплазмы (табл.).

Методом ПЦР в соскобах со стекол шести из семи упомянутых цитологических препаратов определены различные комбинации следующих генотипов ВПЧ: 16, 18, 31, 33, 39. Так, сочетания 16-го с 31-м и 33-м генотипами ВПЧ обнаружены в одном и трех случаях соответственно. Присутствие ВПЧ 16-, 31- и 18-го и 16-, 31- и 39-го генотипов выявлено в двух из семи случаев. В одном образце выявлен лишь один 31-й генотип ВПЧ.

В контрольных образцах (цитологические препараты без признаков повреждения плоского эпителия и соскобы из шейки матки 12 клинически здоровых женщин) присутствие ДНК ВПЧ ВКР не выявлено.

Повреждение плоского эпителия высокой степени (ИБ1Ь), выявленное при цитологическом исследовании образцов материала из шейки матки 140 женщин в предоперационном периоде, в 60% случаев сопровождалось цитологическими признаками поражения клеток эпителия ВПЧ. При этом в 16% случаев выявлены койлоцитоз и дискератоз, в 46% — ати-пия многоядерных клеток типа парабазальных с дистрофическими изменениями ядра и/или цитоплазмы.

Методом ПЦР во всех 33 изученных цитологических препаратах ИБ1Ь с признаками поражения клеток эпителия папилломавируса-ми подтверждено присутствие ДНК ВПЧ 16-го типа (за исключением одного образца, где обнаружена лишь ДНК ВПЧ 31-го типа), как правило в сочетании с одним или несколькими генотипами ВПЧ ВКР (18, 31, 33, 39, 52, 58). Определение генотипа ВПЧ важно для прогноза течения

папилломавирусной инфекции. Так, считается, что выявление нескольких генотипов вируса ассоциировано с более длительным носитель-ством. С другой стороны, известно, что перси-стенция ВПЧ 16-го типа является фактором риска малигнизации [2, 5, 6, 7, 10].

Поскольку метод ПЦР позволяет выявлять и идентифицировать ВПЧ ВКР задолго до появления первых цитологических, и тем более — клинических признаков заболевания, скрининг женщин на носительство онкоген-ных ВПЧ будет способствовать профилактике злокачественных новообразований, ассоциированных с хронической папилломавирусной инфекцией.

2. Киселев В.И. Вирусы папилломы человека в развитии рака шейки матки. — М.: Димитрейд График Групп, 2004. — 184 с.

3. Лялина Л.В., Носков Ф.С., Жебрун А.Б., Нарвская О.В. Организация и проведение скрининга на наличие онкогенных вирусов папилломы человека в целях профилактики злокачественных новообразований органов репродуктивной системы: Методические рекомендации. — СПб., 2005. — 28 с.

4. Прилепская В.Н., Роговская С.И., Межевинеа-нова Е.Л. Кольпоскопия: Практическое руководство. — М.: Медицинское информационное агентство, 2001. — 100 с.

5. Роговская С.И., Прилепская В.Н. Профилактика папилломавирусной инфекции и рака шейки матки // Гинекология. — 2005. — Т. 5, № 1. — С. 22-26.

6. Уразова Л.Н., Видяева И.Г. Рак шейки матки и вирусы папилломы: этиопатогенетические аспекты // Сибирский онкологич. журн. — 2009. — № 1 (31) — C. 64-71.

7. Apgar В., Zoschnick L., Wright J. The 2001 Bethes-da system terminology American family physician // American family physician. — 2003. — Vol. 68, N 15. — P. 1992-1998.

8. Bosch F.X., Munoz N. The viral etiology of cervical cancer // Virus Res. — 2002. — Vol. 89. — P. 183-190.

9. Evans M.F., Adamson C.S., Papillo J.L., St. John T.L., Leiman G., Cooper K. Distribution of human papillo-

mavirus types in ThinPrep Papanicolaou tests classified according to the Bethesda 2001 terminology and correlations with patient age and biopsy outcomes // Cancer. — 2006. — Vol. 106, N 5. — P. 1054-1064.

10. Hausen H. Papillomaviruses and cancer: from basic studies to clinical application // Nat. Rev. Cancer. — 2002. — Vol. 2, N 5. — P. 342-350.

11. Herrington CS. Does HPV testing have a role in primary cervical creening? // Cytopathology. — 2001. — Vol. 12, N 2. — P. 71-74.

12. Holowaty P., Miller A.B., Rohan T., To T. Natural history of dysplasia of the uterine cervix // J. Natl Cancer Inst. — 1999. — Vol. 91, N 3. — P. 252-258.

13. Pathology and genetics of tumours of the breast and female genital organs. WHO classification of tumours / Eds. F.A. Tavassoli, P. Devilee. — Lyon: IARC Press, 2003. — 432 p.

14. Jenkins D. Histopathology and cytopathology of cervical cancer // Dis. Markers. — 2007. — Vol. 23. — P. 199-212.

Дата публикации: 02.01.2017 2017-01-02

Статья просмотрена: 1845 раз

Рак шейки матки (РШМ) — одно из самых распространенных злокачественных заболеваний в мире, он находится на 2-м месте среди злокачественных новообразований женских репродуктивных органов и 4-м в структуре заболеваемости женского населения. Несмотря на снижение частоты его возникновения в последние несколько лет, он остается важной проблемой общественного здоровья. Рак шейки матки составляет 12 % в структуре онкологических заболеваний женщин и является вторым по распространенности после рака молочной железы. Изучение структуры онкологической смертности о рака шейки матки показало, что в России на 100 тыс. населения приходится 5 смертей, поэтому необходимо подробно рассмотреть все аспекты данной проблемы.

Извсетно, что общепризнанным этиологическим фактором РШМ является вирус папилломы человека (ВПЧ), это отражено в пресс-релизах Всемирной организации здравоохранения.

Вирус папилломы человека относятся к семейству Papovaviridae, имеют характерный жизненный цикл, тесно связанный с дифференцировкой кератиноцитов. Геном представляет собой двунитевую циркулярную ДНК, и размножение происходит в ядре клеток хозяина. Вирус папилломы человека, как и многие ДНК-содержащие вирусы (простого герпеса, Эпштейна — Барр и др.), является биологическим агентом, способным видоизменять рост, дифференцировку и морфологию клеток. Внедрение папилломавируса происходит на уровне незрелых клеток базального слоя эпителия кожи и слизистых оболочек [2]. Результатом внедрения вируса является пролиферация клеток, но без продукции вирусных частиц, поскольку пролиферирующие клетки эпителия не способны поддержать полный жизненный цикл вирусов. Полная репликация папилломавируса происходит только в высокоспециализированных клетках многослойного плоского эпителия: зернистых, шиповатых клетках кожи, поверхностных эпителиоцитах слизистой шейки матки.Вирус, проникая в клетку, вызывает изменения ее структурной, биохимической и генетической организации, вносит в нее чужеродную генетическую информацию. Особенностью проявления цитодеструктивного действия вируса является образование двуядерных и многоядерных клеток. В основе образования двуядерных клеток обычно лежит механизм слияния плазматических мембран двух клеток..

Канцерогенез шейки матки, инициируемый вирусами папиллом, можно условно разделить на несколько этапов [3]:

1) первичная инфекция вирусом;

2) персистенция генома вируса папиллом в эписомальной форме и возможность продукции вирусных частиц с последующей вторичной инфекцией;

3) интеграция вирусной ДНК в клеточный геном без видимой специфичности сайта интеграции; на стадиях II и III начинают проявляться функции Е6 и Е7, нарушающих контроль деления клеток;

4) индукция мутаций в клеточной ДНК, вызывающая нестабильность клеточного генома;

5) селекция клона клеток с мутантной ДНК, содержащих интегрированную ДНК вирусов папилломы;

6) активное размножение данного клона клеток и рост опухоли. Такой механизм объясняет тот факт, что от момента вирусной инфекции до появления опухоли проходит длительный срок — 5–10 лет.

Возникает вопрос, какой путь передачи вируса папилломы человека?

Основным способом передачи ВПЧ в 95 % является горизонтальный путь. У детей существует и вертикальная передача, увеличивающаяся после первого года жизни. Некоторые авторы указывают на возможность вертикальной передачи от матери плоду при прохождении последним инфицированных родовых путей [4]. Существуют исследования, доказывающие передачу при родах. ДНК HPV обнаруживается у 33 % новорожденных в аспирате из носоглотки, а также в амниотической жидкости у HPV-позитивных женщин [16].

В течение последнего десятилетия отмечается отчетливая тенденция к снижению заболеваемости инвазивным раком шейки матки (РШМ). Вместе с тем, в последние годы обозначился рост заболеваемости РШМ у женщин в возрастной группе до 29 лет.Несмотря на то, что подростки 15–19 лет охватывают лишь 25 % сексуально активного населения, более 50 % сексуально трансмиссивных заболеваний возникает именно в этой возрастной группе. В нескольких современных эпидемиологических исследованиях изучена распространенность вируса папилломы человека (ВПЧ) инфекции в подростковой популяции. У лиц в возрастной группе от 13 до 21 года частота инфицирования была в 2 раза чаще, чем у пациенток в возрасте 19–21 года [5]. Moscicki A. B. и соавт., применив ДНК гибридизацию, обнаружили ВПЧ позитивность у 15 % из 661 девочки подростка в возрасте 14–19 лет. Анализируя приведенные данные из нескольких эпидемиологических исследований, возникает вопрос, почему частота ВПЧ инфекции с пиком обнаружения у подростков снижается с возрастом? Какие факторы влияют? Во-первых, естественная биологическая восприимчивость подростков к ВПЧ. Во-вторых, поведение подростков.Структурно шейка матки подростка отличается от шейки матки взрослой женщины прежде всего большей площадью незрелого эпителия, преобладанием цилиндрического и метапластического эпителия. Это связано с эмбриональным периодом: первоначально шейка матки представлена цилиндрическим эпителием мюллеровых протоков и позже замещается многослойным плоским эпителием урогенитального синуса, который заполняет влагалище эмбриона по направлению к наружному зеву. В результате формируется отчетливое плоскоклеточное цилиндрическое соединение, располагающееся на уровне свода влагалища. [6]. Происходит изменение гормонального фона и активация модераторов клеточной трансформации в результате нейротрансмиттерного процессинга, ри этом недифференцированные клетки цилиндрического эпителия (ЦЭ) метаплазируются в многослойный плоский эителий (МПЭ). Базальные клеткии однослойный цилиндрический эпителий, предположительно, являющиеся мишенью для ВПЧ, становятся более доступны для его проникновения. Многие авторы заключают, что биологическая незрелость шейки матки у подростков может повышает восприимчивость цервикального эпителия к вирусу и неопластическим изменениям [7]. Для полного жизненного цикла ВПЧ требуется активная пролиферация и дифференцировка эпителиальных клеток хозяина. Процесс метаплазии эпителия создает благоприятные условия для репликации ВПЧ.

Таким образом, такие особенности состояния шейки матки в подростковом периоде, как высокая частота эктопий, легкая уязвимость и травмируемость однорядного цилиндрического эпителия, а также активация процессов плоскоклеточной метаплазии в период полового созревания, — создают необходимые условия для внедрения и репликации ВПЧ в клетках, что делает подростковую популяцию очень уязвимой в отношении развития рака шейки матки. Не меньшее значение имеет и возраст начала половой жизни, что является принципиальным фактором риска инфицирования. Данные радя исследований свидетельствуют о том, что максимальная частота ВПЧ выявлена у девочек подростков, начавших половую жизнь в возрасте 14–15 лет, по сравнению с девушками в возрасте 20 лет [8, 9]. В двух других исследованиях относительный риск цервикальной неоплазии среди лиц, начавших половую жизнь в возрасте до 18 лет был в 3,6 раз выше, чем у лиц, имевших первый контакт в возрасте от 18 лет [10]. Ранне начало половой жизни увеличивает риск развития рака шейки матки [11].

Ряд эпидемиологических исследований продемонстрировал значительный риск как преинвазивной, так и инвазивной цервикальной патологии среди курильщиков [12]. Обнаружены высокие уровни никотина в цервикальной слизи, снижение активности натуральных киллеров у курящих, обусловливающих иммуносупрессивные эффекты курения. Установлено, что курение является еще одним фактором риска в рака шейки матки.

В связи с вышесказанным, необходимо самостоятельно оберегать свой организм, соблюдая меры профилактики. Во-первых, периодические осмотры у врача- гинеколога не реже 1 раза в год, а для женщин из группы риска 1 раз в полгода. Во-вторых, своевременное лечение воспалительных заболеваний половых органов. В-третьих, 1 раз в 2 года делать цитологическое исследование мазка с поверхности шейки матки (Пап-тест), которое позволит обнаружить рак шейки матки на самых ранних стадиях его развития.

1. Патоморфологическая характеристика регионарных лимфатических узлов при плоскоклеточном раке шейки матки в условиях эндолимфатического введения цитостатиков. Е. В. Бабаянц, Ю.Э Наров, С. Э. Красильников, В. Е. Войницкий
2. Lorinez A. T., Reid R., Jenson A. B. et al. Human papillomavirus infection of the cervix: relative risk association of 15 common anogenital types // Obstet. Gynecol. 1992. Vol. 79. P. 328
3. Frasier L. D. Human papillomavirus infections of children // Pediatric Annals. 1994. Vol. 23. P. 354–360.
4. Прилепская В. Н., Кондриков Н. И. Значение вируса папилломы человека в развитии диспластических процессов шейки матки // Гинекология для практических врачей. 2000. Т. 2. № 3. С. 80–82.
5. Rosenfeld W. D., Vermund S. H., Wentz S. J. et al. High prevalence rate of human papillomavirus infection and association with abnor$ mal Papanicolaou smears in sexually active adolescents // AJDC. — 1989. — V. 143. — P. 1443–1447.
6. Moscicki A. B. Management of adolescents who have abnormal cytology and histology // Obstet Gynecol. Clin. N. Am. — 2008. — V. 35. — Р. 633–643.
7. Moscicki A. B., Burt B. G., Kanowitz S. et al. The significance of squamous metaplasia in the development of low grade squamous intraepithelial lesions in young women // Cancer. — 1999. — V. 85. — Р. 1139–1144.
8. Bosh F. X., Burchell A. N., Shiffmann M. et al. Epidemiology and natural history of human papillomavirus infection and time$specific implications in cervical neoplasia // Vaccine. — 2008. — V. 25, № 10. — Р. 1–16.
9. Herrero R., Brinton L. A., Reerves W. C. et al. Sexual behaviour, venereal diseases, hygiene practices and invasive cervical cancer in a high$risk population // Cancer. — 1990. — V. 65, № 2. — Р. 380–386.
10. Mosher W. D., Chandra A., Jones J. Sexual behavior and selected health measures: men and women 15–44 years of ages. — 2005. — V. 354. — Р. 2645.
11. Brown D. R., Shew M. L., Qadadri B. et al. A longitudinal study of genital human papillomavirus infection in a cohort of closely followed adolescent women // J. Infect. Dis. — 2005. — V. 191. — Р. 182–192.
12. Schiffman M. N., Haley N. J., Felton J. S. et al. Biochemical epi$ demiology of cervical neoplasia: measuring cigarette smoke con$ stituents in the cervix // Cancer. Res. — 1987. — № 47. — Р. 3886–3888.