Пиелонефрит или инфекции нижних мочевых путей

Е.А. Ушкалова
Фармакотерапия инфекций нижних отделов мочевыводящих путей у амбулаторных больных

Российский университет дружбы народов, Москва

Инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) относятся к числу наиболее широко распространенных заболеваний, с которыми связано основное число среди всех обращений за медицинской помощью в амбулаторных условиях [1].

У женщин (ИМВП) встречаются примерно в 50 раз чаще, чем у мужчин и возникают хотя бы раз на протяжении жизни у каждой второй. Около 10% женщин детородного периода страдают рецидивирующими ИМВП.

У мужчин моложе 50 лет ИМВП встречаются редко и обычно обусловлены анатомическими или функциональными нарушениями урогенитального тракта (например, наличие камней в почках, злокачественных новообразований мочеполовых путей и т.д.), а также спондилоартропатиями и применением ряда лекарственных препаратов. Другими факторами, способствующими развитию ИМВП у мужчин, являются иммунодефицит и нарушения микрофлоры (уропатогенные Escherichia coli) у полового партнера. В пожилом возрасте ИМВП возникают преимущественно на фоне стаза мочи вследствие гиперплазии предстательной железы. В целом у мужчин чаще встречаются осложненные, а у женщин — неосложненные ИМВП. Как у мужчин, так и у женщин риск развития ИМВП повышается с возрастом.

Выбор антибактериальной терапии при ИМВП зависит от локализации, клинических проявлений и течения инфекции, а также от наличия факторов риска ее развития.

Классификация инфекций мочевыводящих путей и их основные этиологические факторы

С целью определения тактики ведения больного ИМВП можно разделить на следующие группы [2]:

1. Бессимптомные — симптоматические.

2. Внебольничные — внутрибольничные (нозокомиальные).

3. Спорадические — рецидивирующие.

4. Неосложненные — осложненные.

5. Цистит (инфекция нижних отделов мочевыводящих путей) — пиелонефрит (инфекция верхних отделов мочевыводящих путей).

Несмотря на упрощенность подобной классификации, она удобна с практической точки зрения при выборе схемы лечения.

Спектр возбудителей внебольничной ИМВП достаточно ограничен. Наиболее часто при неосложненном цистите выделяется E. coli (80%), основным источником которой является фекальная флора. Примерно в 15% случаев у молодых сексуально активных женщин высеивается Staphylococcus saprophyticus.

Возбудителями уретрита и вагинита служат преимущественно микроорганизмы, передающииеся половым путем: уретрит — Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae и вирус простого герпеса; вагинит — трихомонады и грибы. Дифференциальная диагностика имеет важное значение для определения антибактериальной терапии.

Внутрибольничные инфекции могут быть вызваны разнообразными возбудителями(Enterococci, E. coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, другие грамотрицательные бациллы, хламидии, грибы), часто проявляющих полирезистентность к антибиотикам, или смешанной микрофлорой.

Тактика ведения больных с бессимптомной бактериурией

Бессимптомная бактериурия встречается примерно у 5% женщин моложе 60 лет и почти у 40% лиц обоего пола старше 60 лет, отличается доброкачественным течением и в большинстве случаев не требует лечения [3]. Лишь при подготовке больных к урологическим операциям, а также беременным необходима превентивная антимикробная терапия. В этих случаях рекомендуются 3-дневные курсы пероральной антибиотикотерапии.

Если бактериурия сопровождается клинически ми симптомами заболевания, необходимо лечение в соответствии с диагнозом и предполагаемым возбудителем.

Фармакотерапия острого неосложненного цистита

Инфекционные заболевания нижних отделов мочевых путей у женщин чаще проявляются острым циститом. Поскольку, как уже отмечалось, спектр возбудителей заболевания ограничен и они предсказуемы, рекомендуется эмпирическое назначение пероральной антибиотикотерапии.

Для лечения острого неосложненного цистита у женщин возможно применение схем, предусматривающих однократный прием любого антибактериального средства или коротких 3-дневных курсов антибиотикотерапии. Для лечения цистита у беременных, мужчин, при наличии сопутствующей инфекции верхних отделов мочевыводящих путей, заболеваний почек и задержке мочи, а также в случае продолжительности заболевания более 7 дней показаны стандартные (7—14-дневные) курсы антибиотикотерапии.

При выборе антибиотика предпочтение следует отдавать препаратам, создающим бактерицидные концентрации в моче на протяжении длительного времени и мало влияющим на микрофлору влагалища. Нарушение нормальной микрофлоры может привести к развитию кандидоза или разрастанию колоний E. coli во влагалище с последующим распространением инфекции на мочевые пути.

В случае однократного введения даже высокой дозы антибактериальных препаратов с коротким периодом полувыведения (амоксициллин, цефалоспо рины, нитрофурантоин) рецидивы возникают достаточно часто. Более эффективно применение триметоприм—сульфаметоксазола (котримоксазола) и фторхинолонов [4]. Однако последние недостаточно активны в отношении S. saprophyticus, поэтому при лечении молодых сексуально активных женщин предпочтение следует отдать триметоприм—сульфамето ксазолу.

В целом при однократном приеме любых антибиотиков рецидивы заболевания возникают чаще, чем при более длительных курсах лечения. Мета-анализ 6 двойных слепых испытаний с участием 3108 больных острым циститом, у которых использовали в общей сложности 11 антибактериальных средств, показал, что при лечении инфекций, вызванных типичными возбудителями, наилучших результатов удается достичь при продолжительности лечения не менее 3 дней [5]. Перспективным препаратом для однократного назначения при неосложненных инфекциях нижних отделов мочевыводящих путей является фосфомицина трометамола (фосфомицина трометамин, monuril) [6]. Препарат проявляет in vitro бактерицидный эффект в отношении большинства возбудителей мочевых инфекций (Escherichia coli, Citrobacter, Enterobacter, Klebsiella, Serratia и Enterococcus spp.), включая штаммы, резистентные к другим антибактериальным средствам. После однократного приема 3 г фосфомицина трометамола бактерицидная концентрация препарата в моче поддерживается на высоком уровне в течение 2—4 сут.

В клинических исследованиях при лечении острых неосложненных инфекций нижних отделов мочевыводящих путей эффективность однократного приема фосфомицина трометамола была приблизительно такой же, как эффективность 5—10-дневных курсов лечения фторхинолонами, триметоприм —сульфаметоксазол и нитрофурантоином [7, 8].

Фосфомицина трометамол хорошо переносится, побочные эффекты проявляются преимуществен но преходящими желудочно-кишечными расстройствами. К преимуществам фосфомицина трометамола относятся отсутствие перекрестной резистентности с другими антибиотиками, применяемыми для лечения ИМВП, и относительная безопасность использования при беременности [8]. В США фосфамицина трометамол является единственным антибактериальным средством, одобренным Администрацией США по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственным препаратов для однократного приема при остром цистите у женщин.

Для 3-дневных курсов лечения рекомендуются триметоприм по 200—300 мг/сут в 2 приема или триметоприм—сульфаметоксазол по 960 мг (800 мг триметоприма/160 мг сульфаметоксазола) 2 раза в сутки, нитрофурантоин по 50—100 мг 4 раза в сутки и амоксициллин—клавуланат по 375 мг (250 мг амоксициллина/125 мг клавулановой кислоты) через 8 ч.

Реальная эффективность коротких 3-дневных курсов приблизительно такая же, как эффективность 7-дневных курсов антибиотикотерапии. Преимущество 3-дневных курсов определяется меньшим риском развития побочных эффектов и более низкой стоимостью лечения.

Эффективность затрат при использовании той или иной схемы лечения зависит прежде всего от ее реальной эффективности. При выборе антибактериального средства для терапии неосложненных ИМВП в качестве определяющего фактора следует рассматривать данные о чувствительности Е. coli к альтернативным антибактериальным средствам в данном регионе [1]. Результаты зарубежных фармакоэкономических исследований показывают, что стоимость антибактериального препарата при ИМВП играет несущественную роль в общей стоимости лечения. В случае применения дешевых, но недостаточно активных в отношении Е. coli антибиотиков общая стоимость лечения значительно возрастает за счет повторных обращений к врачу, развития рецидивов инфекции нижних отделов мочевыводящих путей и пиелонефрита [9].

В последнее десятилетие в мире повсеместно наблюдается рост резистентности Е. coli ко всем основным препаратам [10]. В частности, аминопенициллины из-за высокого уровня резистентности к ним этого возбудителя практически полностью потеряли значение в качестве средств для эмпирического лечения ИМВП. В настоящее время с этой целью используют комбинации аминопенициллинов с ингибиторами b- лактамаз.

Риск развития резистентности к антибактериальным средствам значительно увеличивается во время пребывании больного в стационаре, поэтому при выборе препаратов для эмпирической терапии в амбулаторной практике следует учитывать недавнюю госпитализацию и при сборе анамнеза уточнять информацию о применявшихся в стационаре антибиотиках [11, 12]. Резистентные к триметоприму штаммы Е. coli часто определяются у больных сахарным диабетом и у женщин, получавших заместительную гормональную терапию эстрогенами [11].

При выборе антибактериальных препаратов следует учитывать возраст больных, так как частота развития некоторых тяжелых побочных эффектов значительно увеличивается в пожилом возрасте. В частности, нитрофурантоин относительно редко вызывает тяжелые побочные эффекты (нейропатии, гепатит, фиброз легких) у молодых больных, однако у лиц старше 50 лет риск развития побочных эффектов значительно повышается. Он также возрастает при увеличении продолжительности лечения и проведении повторных курсов.

У больных старше 65 лет примерно в 15 раз возрастает риск нарушения клеточного состава крови при применении триметоприм—сульфаметоксазола. Этот побочный эффект связывают с сульфаниламидным компонентом препарата, но, несмотря на имеющиеся сведения о большей безопасности триметоприма, требуется дальнейшее изучение данного вопроса в специальных сравнительных исследованиях.

Особое внимание следует уделять выбору препаратов при лечении беременных, так как многие антибактериальные средства могут оказывать нежелательное действие на плод. В связи с эмбриотоксическим эффектом запрещено использовать во время беременности фторхинолоны. Нитрофураны и триметоприм—сульфаметоксазол не рекомендуется назначать в поздние сроки беременности, так как имеются сообщения о развитии гемолитической анемии у новорожденных, чьи матери получали в этот период данные препараты. В первом триместре беременности применение триметоприма и триметоприм—сульфаметоксазола противопоказано из-за возможного развития врожденных аномалий у плода вследствие развивающегося при приеме этих препаратов дефицита фолиевой кислоты.

В качестве препаратов выбора для лечения беременных рассматриваются b- лактамные антибиотики — пероральные цефалоспорины или амоксициллин —клавуланат. Среди цефалоспоринов предпочтение следует отдавать препаратам второго и третьего поколения.

После первого курса терапии неосложненных ИМВП в большинстве случаев не требуется последующее наблюдение больных. Необходимость в наблюдении возникает при персистирующих симптомах или раннем рецидиве. Выбор антибактериальных средств для повторных курсов лечения должен быть подтвержден результатами определения чувствительности к антибиотикам.

Лечение рецидивирующей или повторной инфекции мочевыводящих путей

Рецидив ИМВП возникает приблизительно у 20% женщин. К факторам, способствующим рецидивам цистита, относятся анатомические нарушения мочевыводящих путей, мочекаменная болезнь, пузырный рефлюкс, грыжа мочевого пузыря. Определенную роль могут играть сексуальные отношения (например, частая смена половых партнеров), чрезмерная гигиена влагалища (использование мыла), применение вагинальных тампонов. Больным с рецидивирующей ИМВП наряду с антибактериальной терапией показано урологическое обследование и лечение выявленных сопутствующих заболеваний.

Помимо рецидивов ранее леченной ИМВП возможно повторное инфицирование. В развитии повторных ИМВП может иметь значение генетическая предрасположенность. Склонность к реинфекции повышается в период постменопаузы. Повторные инфекции, как правило, хуже поддаются лечению, поэтому выбор препаратов должен быть основан на результатах определения чувствительности к антибиотикам.

Ранние рецидивы цистита (менее чем через месяц после антибактериальной терапии) и рецидивы, возникающие не чаще 3 раз в год, можно лечить по схеме терапии острого цистита, но применяя более длительные курсы — по 10—14 дней.

Больным с часто рецидивирующими ИМВП после окончания курса лечения по поводу обострения показана длительная (до 3—6 мес и более) супрессивная терапия низкими дозами антибактериальных средств. Препараты назначают, как правило, на ночь ежедневно или 3 раза в неделю: триметоприм—сульфаметоксазол (по 1 /₂—1 таблетке), нитрофурантоин (50—100 мг), триметоприм (150 мг).

У определенной группы женщин эффективна посткоитальная профилактика, заключающаяся в приеме таблетки любого антибактериального препарата после полового акта. Такой вид профилактики позволяет сократить общее количество принимаемого антибиотика. Женщинам, достаточно точно выполняющим предписания врача, можно позволить проводить при появлении первых симптомов заболевания самолечение на основе схемы однократного приема антибактериального средства или 3-дневных курсов терапии.

Профилактика рецидивов ИМВП заключается в частом опорожнении мочевого пузыря, в том числе после полового акта, употреблении большого количества жидкости, особенно в пожилом возрасте, отказе от применения интравагинальных контрацептивов и чрезмерной гигиены.

Лечение осложненной инфекции мочевыводящих путей

Осложненная ИМВП развивается при анатомических аномалиях и обструктивных процессах в мочеполовой системе, при повреждениях спинного мозга, после хирургических и инструментальных вмешательств, при длительном применении катетеров и дренажей. К осложняющим состояниям относятся мочекаменная болезнь, сахарный диабет и иммунодефицит.

Клиническая картина осложнения ИМПВ варьирует от симптомов легкого цистита до угрожающего жизни уросепсиса. Кроме того, могут быть длительные периоды бессимптомной бактериурии. Тактика ведения больного зависит от клинических проявлений заболевания. Целью терапии является не только излечение инфекции, но и предупреждение поражения почек. Помимо антибактериальной терапии необходимо проведение лечебных мероприятий, направленных на устранение фактора, который способствуют развитию инфекции.

Тактика лечения определяется тяжестью заболевания. В легких случаях возможно пероральное применение антибактериальных средств, подобранных эмпирически. В связи с высоким уровнем резистентности возбудителей к триметоприм —сульфаметоксазол препаратами выбора следует считать фторхинолоны и пероральные цефалоспорины третьего поколения. В клинических испытаниях показана эффективность ципрофлоксацина и норфлоксацина при приеме суточной дозы 1 раз в день [13, 14], однако для эмпирической терапии осложненных ИМВП рекомендуется двухразовый прием фторхинолонов (ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки или норфлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки).

В тяжелых случаях больных необходимо госпитализировать и проводить парентеральную или ступенчатую антибиотикотерапию.

1. Bacheller C.D., Bernstein J.M. Urinary tract infections. Med Clin North Am 1997;3:719—30.

2. Norrby S.R. Antibiotics for treatment of urinary tract infections. Workshop "Treatment of Urinary Tract Infections" Medical Products Agency 1990;2:67—74.

3. Nicolle L.E. Urinary infections in the elderly: symptomatic of asymptomatic? Int J Antimicrob Agents 1999;3—4:265—8.

4. McCarty J.M., Richard G., Huck W., et al. A randomized trial of short-course ciprofloxacin, ofloxacin, or trimethoprim/sulfamethoxazole for the treatment of acute urinary tract infection in women. Ciprofloxacin Urinary Tract Infection Group. Am J Med 1999;13:292—9.

5. Echols R.M., Tosiello R.L., Haverstock D.C., Tice A.D. Demographic, clinical, and treatment parameters influencing the outcome of acute cystitis. Clin Infect Dis 1999;1:113—9.

6. Patel S.S., Balfour J.A., Bryson H.M. Fosfomycin tromethamine. A review of its antibacterial activity, pharmacokinetic properties and therapeutic efficacy as a single-dose oral treatment for acute uncomplicated lower urinary tract infections. Drugs 1997;4:637—56.

7. Minassian M.A., Lewis D.A., Chattopadhyay D., Bovill B., Duckworth G.J., Williams J.D. A comparison between single-dose fosfomycin trometamol (Monuril) and a 5-day course of trimethoprim in the treatment of uncomplicated lowerurinary tract infection in women. Int J Antimicrob Agents 1998;1:39—47.

8. Stein G.E. Single-dose treatment of acute cystitis with fosfomycin tromethamine. An Pharmacother 1998;2:215—9.

9. Rosenberg M. Pharmacoeconomics of treating uncomplicated urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents 1999;3—4:247—51.

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: инфекции мочевыводящих путей, цистит, пиелонефрит, заболевания мочевыводящих путей, урология

И звестен ряд ключевых предрасполагающих факторов развития восходящей ИМП у женщин. К ним относятся:

• анатомо-физиологические особенности женского организма (короткий и широкий мочеиспускательный канал, близость к естественным резервуарам инфекции – анусу и влагалищу);
• активная половая жизнь;
• сопутствующие гинекологические заболевания, вызывающие изменение нормальной экосистемы влагалища (воспалительные процессы, гормональные нарушения);
• контрацепция спермицидами.

Диагноз острого неосложненного цистита устанавливают на основании клинических симптомов, данных анализа мочи при отсутствии осложняющих факторов, которые будут перечислены ниже. Клинические проявления острого цистита: боль внизу живота, резь, жжение при мочеиспускании, частое мочеиспускание малыми порциями, помутнение мочи, появление в ней крови и/или субфебрильная температура тела. Подчеркнем, что температура тела выше 38°С не характерна для острого цистита и если она регистрируется, то это связано, как правило, с развитием восходящего острого пиелонефрита. Для лабораторного подтверждения диагноза острого цистита проводят общий анализ мочи (с использованием тест-полосок или методом микроскопии осадка). Культуральное исследование (посев) мочи с определением чувствительности возбудителя при впервые возникшем остром неосложненном цистите не показано. Однако при подозрении на острый пиелонефрит, сохранении или рецидиве симптомов заболевания на протяжении 2-4 недель после проведенного лечения и/или при наличии нетипичной симптоматики данное исследование является обязательным ( EAU Guidelines , 2010). Микробиологическим критерием диагностики острого неосложненного цистита является наличие 10 3 КОЕ/мл уропатогенов в средней порции мочи.

Острый пиелонефрит клинически проявляется болью в поясничной области, тошнотой и рвотой, фебрильной лихорадкой, болезненностью при пальпации косто-вертебрального угла на стороне поражения (положительный симптом Пастернацкого). При этом также могут быть дизурические явления, характерные для цистита, потрясающий озноб, сменяющийся проливным потом, головные боли в лобной области, боли в мышцах и суставах. Обязательными лабораторными методами обследования для подтверждения диагноза острого пиелонефрита являются общий анализ мочи (с использованием тест-полосок или методом микроскопии осадка) и посев мочи: диагностический критерий – наличие 10 4 КОЕ/мл уропатогенов в средней порции мочи. Из лучевых методов исследования при подозрении на острый пиелонефрит обязательно ультразвуковое исследование почек, основной целью которого является исключение обструкции и/или конкрементов в мочевых путях. Спиральная компьютерная томография (с контрастированием), экскреторная урография и/или изотопное исследование почек (с ДМСА) должны проводиться больным при сохранении симптоматики более 72 часов с момента начала адекватной терапии.

• обструкции мочевых путей;
• камней в мочевых путях;
• аномалий мочевых путей;
• пузырно-мочеточникового рефлюкса;
• оспитальной инфекции;
• вмешательств на мочевых путях в анамнезе;
• катетера или дренажа в мочевых путях;
• трансплантированной почки;
• азотемии;
• сахарного диабета;
• иммуносупрессивного состояния.

Продолжительность симптомов на момент консультации > 7 дней и неэффективность адекватной антибиотикотерапии > 72 часов также требует отнесения заболевания к разряду осложненных.

Для подбора оптимальной эмпирической терапии неосложненных (внебольничных) инфекций мочевых путей чрезвычайно важно знать характеристики их возбудителей в конкретной местности. С этой целью в настоящее время в мире регулярно проводятся многоцентровые клинические исследования. Так, крупнейшее международное исследование ECO - SENS ( n = 4 734, 252 клиники в 16 странах Европы и в Канаде), закончившееся в 2003 году ( G . Kahlmeter , 2003), позволило выявить следующие закономерности:

• у 77,7% пациенток инфекция мочевых путей была вызвана Escherichia coli , у 5,2% – Proteus mirabilis, у 2,8% – Klebsiella spp. , у 3,9% – другими представителями семейства Enterobacteriaceae , у 4,6% – Staphylococcus saprophyticus и у 5,8% пациенток – прочими микроорганизмами;
• отсутствие чувствительности к ампициллину имело место в 29,8% случаев, сульфаметоксозолу – в 29,1% наблюдений и триметоприму – у 14,8% выделенных штаммов микроорганизмов;
• устойчивость штаммов E.coli к ципрофлоксацину, ко-амоксиклаву, нитрофурантоинам, гентамицину и фосфомицину трометамолу была отмечена менее, чем у 3% пациентов.
• В России под руководством проф. Л. Страчунского и проф. В. Рафальского были проведены и продолжают проводиться аналогичные исследования – UTIAP I (1998-1999), UTIAP II (2000-2001), UTIAP III (2004-2005). В результате данных исследований установлено, что на территории РФ:
• острый цистит в 85,9% наблюдений вызывала Escherichia coli , до 6,0% – Klebsiella spp ., до 1,8% – Proteus spp. , до 1,6% – Staphylococcus saprophyticus , в 1,2% – Pseudomonas aeruginosa и др.
• штаммы Escherichia coli , устойчивые к ампициллину, встречаются в 22,7–44% случаев, ко-тримоксазолу-1 – 6,2–26,9%, нитроксолину – 6,8–7,9%.
• устойчивость штаммов E.coli к норфлоксацину, ципрофлоксацину и нитрофурантоину была отмечена менее, чем у 3% больных острым циститом.

Данные проведенных исследований свидетельствуют о том, что в последние годы возросла распространенность уропатогенных штаммов E . coli . , устойчивых к широко используемым в настоящее время антибактериальным препаратам. Необходимо помнить, что прием антибактериального препарата нецелесообразен в связи с недостаточной эффективностью при резистентности к нему в популяции более 10-20% штаммов микроорганизмов. Выбор антибиотика для эмпирической терапии определяется следующими факторами:

• спектром чувствительности возбудителей;
• эффективностью препарата по данным клинических исследований;
• переносимостью антимикробного препарата;
• стоимостью;
• доступностью на территории данной страны.

На сегодняшний день доказана адекватность использования короткого курса антибиотикотерапии при лечении острого неосложненного цистита. Установлено, что лечение фторхинолонами (норфлоксацином, ципрофлоксацином, офлоксацином) в течение 3 дней или фосфомицином (однократный прием) является адекватным, а более длительная терапия не имеет никаких преимуществ ( K . Naber , 1999). С учетом представленных выше исследований особенностей возбудителей и в соответствии с клиническими рекомендациями Европейской Ассоциации Урологов при остром неосложненном цистите (острой неосложненной инфекции нижних мочевых путей) у женщин наиболее предпочтительна антибиотикотерапия фосфомицина трометамолом (Монуралом) или одним из фторхинолонов: норфлоксацином (Нолицином), левофлоксацином (Таваником, Флексидом), ципрофлоксацином (Ципробаем, Ципринолом), офлоксацином (Офлоксином) или пефлоксацином (Абакталом). В качестве альтернативной терапии может быть использован нитрофурантоин (Фурадонин), однако длительность терапии при его применении составляет 7 дней.

Выбор одного из перечисленных препаратов для эмпирической терапии, по нашему мнению, должен осуществляться не только на основании современных данных о чувствительности возбудителей цистита, но и с учетом способности тех или иных препаратов проникать в ткани. Так, в частности, фосфомицина трометамол создает высокие концентрации в мочи и выделяется с ней в неизмененном виде, однако не проникает в слизистые мочевых путей, в то время как фторхинолоны обладают способностью накапливаться в уротелии. Поскольку основные возбудители цистита способны проникать в слизистую мочевых путей, применение фторхинолонов представляется нам предпочтительным при циститах с признаками деструкции тканей (например, при геморрагическом цистите), а также когда пациентка начинает лечение не в первые дни развития воспалительного процесса и, соответственно, существует более высокая вероятность внедрения возбудителей в уротелий. В соответствии с клиническими рекомендациями Европейской Ассоциации Урологов, антибиотикотерапию при остром неосложненном цистите следует проводить по одной из следующих схем:

1. Фосфомицина трометамол – 3 г, однократный прием.
2. Норфлоксацин 400 мг 2 раза в день, или левофлоксацин 250 мг 1 раз в день, или ципрофлоксацин 250 мг 2 раза в день, или офлоксацин 200 мг 2 раза в день, или пефлоксацин 400 мг 1-2 раза в день – 3 дня.
3. Нитрофурантоин 50 мг 4 раза в день – 7 дней.

Дополнительно к антибиотикотерапии с целью быстрого уменьшения степени выраженности симптомов заболевания при остром цистите целесообразно обильное (2-2,5 литра в сутки) питье и, при наличии боли, назначение анальгетиков (ибупрофен, диклофенак, парацетомол, феназопиридин). Принципы современной терапии острого пиелонефрита следующие:

• рациональное назначение перорального или парентерального антибиотика;
• использование нестероидных противовоспалительных средств;
• обильное введение в организм жидкости (перорально или внутривенно);
• госпитализация (при пиелонефрите тяжелого течения, сепсисе или осложненном).

Важно отметить, что при выявлении осложненной инфекции мочевыводящих путей обязательной является эрадикация поддающихся коррекции осложняющих факторов. Так, в частности, при остром обструктивном пиелонефрите прежде всего необходимо восстановление оттока мочи из пораженной почки путем катетеризации лоханки или установления пункционной нефростомы .

При неосложненном пиелонефрите (неосложненной инфекции верхних мочевых путей) продолжительность антибиотикотерапии обычно составляет 7-14 дней. При остром неосложненном пиелонефрите легкой и средней тяжести рекомендуется терапия пероральными фторхинолонами такими, как ципрофлоксацин (Ципробай, Ципринол) или левофлоксацин (Таваник, Флексид). В качестве альтернативы (при распространенности в популяции E. coli c бета-лактамазой расширенного спектра менее 10%) могут быть использованы пероральные цефалоспорины 3-го поколения – цефтибутен (Цедекс). Амоксициллина клавуланат (Аугментин, Амоксиклав) не рекомендуется для эмпирической терапии пиелонефрита. Его применение целесообразно только при выявлении чувствительного грамположительного микроорганизма. В популяциях с высокой (более 10%) резистентностью к фторхинолонам и высокой распространенностью (более 10%) кишечной палочки с бета-лактамазой расширенного спектра (ESBL) исходная эмпирическая терапия до получения результатов посева проводится парентеральным аминогликозидом или карбопенемом.

При неосложненном пиелонефрите тяжелого течения (с тошнотой и рвотой), когда пациент не может принимать препараты перорально, изначально терапия проводится парентеральным антибиотиком одной из перечисленных выше групп. Пациентки с подобным течением пиелонефрита обязательно должны быть госпитализированы и получать инфузионную терапию. В соответствии с клиническими рекомендациями Европейской Ассоциации Урологов антибиотикотерапию пероральными препаратами следует проводить по одной из следующих схем:

1. Ципрофлоксацин (Ципринол, Ципробай) 500-750 мг 2 раза в день 7-10 дней.
2. Левофлоксацин (Флексид, Таваник) по 500 мг 1 раз в день 7-10 дней или по 750 мг 1 раз в день 5 дней
3. Цефтибутен (Цедекс) по 400 мг 1 раз в день 10 дней
4. Амоксициллина клавуланат 500/125 мг 3 раза в день 14 дней (при грамположительном уропатогене)

Схемы назначения парентеральных препаратов при неосложненных пиелонефритах тяжелого течения следующие:

1. Ципрофлоксацин 400 мг 2 раза в день.
2. Левофлоксацин 500-750 мг 1 раз в день.
3. Цефтриаксон 1-2 г 1 раза в день.
4. Цефтазидим 1-2 г 3 раза в день.
5. Цефепим 1-2 г 2 раза в день.
6. Гентамицин 5 мг/кг/сут.
7. Амикацин 15 мг/кг/сут.
8. Эртапенем 1 г 1 раз в день.
9. Имипенем/циластатин 0,5/0,5 г 3 раза в день.
10. Меропенем 1 г 3 раза в день.

По окончании 1-2-недельного курса антибиотикотерапии острого пиелонефрита в случае сохранения у пациентки каких-либо симптомов показано контрольное бактериологическое исследование мочи.

Больным, перенесшим острую инфекцию нижних или верхних мочевых путей, для поддержания несколько повышенного (2 и более литров в сутки) диуреза целесообразно обильное потребление жидкости. Также благоприятным воздействием обладают некоторые препараты растительного происхождения, которые обладают противовоспалительным, диуретическим, антисептическим действием, например, препарат Канефрон Н ( Bionorica , Германия). Уже более 75 лет препарат с успехом применяется в Германии, а теперь и в России. Канефрон Н – комбинированный лекарственный препарат растительного происхождения, который применяется для профилактики рецидивов инфекции мочевых путей, а также на этапе амбулаторного долечивания. После прекращения антибактериальной терапии препарат обеспечивает противовоспалительный эффект. Комплексное действие Канефрона Н способствует снижению персистенции микроорганизмов в мочевых путях, что приводит к увеличению безрецидивного периода.

1. Адекватная антибиотикотерапия является краеугольным камнем успешного лечения острых неосложненных инфекций мочевых путей.
2. Формирование резистентности штаммов микроорганизмов к наиболее часто применяемым антибиотикам вынуждает изменить спектр лекарственных средств, применяемых в терапии острого цистита.
3. Фосфомицин, фторхинолоны и нитрофурантоин являются оптимальными антибиотиками для лечения острой неосложненной инфекции нижних мочевых путей.
4. Фторхинолоны, цефалоспорины 3-го поколения, а в отдельных случаях аминогликозиды и карбопенемы являются препаратами выбора при острых неосложненных пиелонефритах.
5. При тяжелом течении острого неосложненного пиелонефрита показана госпитализация и парентеральная терапия.
6. При выявлении осложненной инфекции мочевыводящих путей обязательна эрадикация поддающихся коррекции осложняющих факторов – при остром обструктивном пиелонефрите первоочередным является дренирование верхних мочевых путей стентом, нефростомой или мочеточниковым катетером.
7. При неосложненных инфекциях мочевых путей в качестве вспомогательной и противорецидивной терапии целесообразно применение растительных лекарственных препаратов (например, Канефрона Н), обладающих диуретическим, противовоспалительным и антисептическим действием.