Периостит стопы и маршевая стопа

Маршевая стопа (син.: маршевый перелом, маршевая болезнь, перелом новобранцев, болезнь Дейчлендера, перегруженная стопа, маршевый периостит) — патологическая перестройка костей вследствие чрезмерной нагрузки, развивающаяся обычно в средней трети диафиза II или III, реже IV—V плюсневых костей.

Маршевая стопа наблюдается чаще всего у солдат, обычно в первое время их военной службы, иногда после кроссов, маршей и усиленной строевой подготовки. Ее возникновению способствует новая, плохо пригнанная обувь. Предрасполагающим фактором принято считать плоскостопие (см.), варусное и вальгусное искривление костей голени, омозолелости, потертости и др. Заболевают и женщины, иногда после смены фасона обуви, а также представители профессий, требующих длительного хождения, ношения тяжестей или стояния на ногах.

Содержание

Патологическая анатомия

Клиническая картина

Различают две формы М. с.: более частую — острую, возникающую обычно на 2—3-й день после марша или перегрузки, с резко выраженными клин, проявлениями, и первично хроническую, развивающуюся исподволь. В обоих случаях без какой бы то ни было острой травмы в переднем отделе стопы появляются сильные боли, невозможность уверенно наступать на ногу, хромота. На тыльной поверхности стопы над диафизом II и III, реже IV и V плюсневой кости (I плюсневая кость почти никогда не поражается) образуется ограниченная, твердой консистенции припухлость и отечность мягких тканей. Кожный покров обычно не изменен, но иногда заметны гиперемия, цианоз и усиленный венозный рисунок.

Диагноз

Решающее значение для распознавания Маршевой стопы, а также определения ее динамики имеет рентгенологическое исследование, благодаря к-рому выделено несколько фаз течения болезни. В зависимости от них рентгенол, картина может быть различной, начиная от нормальной до резко выраженных явлений перестройки кости (см. Лоозера зоны). Зона перестройки плюсневой кости располагается на типичном месте: для II—IV плюсневых костей чаще всего в средней или на границе средней и дистальной третей диафиза, а V плюсневой кости — на границе средней и проксимальной трети. Процессы перестройки костной структуры диафиза при М. с. начинаются вслед за появлением болей, однако до видимых изменений на рентгенограмме проходит иногда 4—8 нед.

Рентгенологически различают четыре фазы развития Маршевой стопы. Первая фаза характеризуется начальными признаками перестройки структуры диафиза и окружающей его надкостницы. Весь диафиз поперечно или несколько косо пересекает полоса гомогенного просветления шириной 1—3 мм с не очень четкими контурами. Эта зона, состоящая из остеоидной ткани, лишенной извести, постепенно переходит в костную структуру диафиза и окружающих его периостальных наслоений. Одновременно с зоной просветления вокруг диафиза плюсневой кости появляются окутывающие диафиз нежные периостальные наслоения веретенообразной формы, внешне напоминающие оссифицирующий периостит (см.) или периостальную костную мозоль (см.). Эти муфтообразные периостальные наслоения могут быть локальными или захватывать почти весь диафиз. В начальной фазе заболевания зона просветления нередко распространяется и на периостальные наслоения. Именно в этой фазе рентгенологическая картина М. с. очень напоминает перелом в стадии образования периостальной костной мозоли.

Во второй фазе происходит усиление периостальных наслоений, которые приобретают костную структуру с отчетливо выраженной слоистостью. Иногда периостальные наслоения столь плотны, что слоистость выражена не очень отчетливо (рис.). По мере уплотнения периостальных наслоений поперечная полоса просветления начинает выделяться хуже.

В третьей фазе отмечается полное исчезновение на рентгенограмме полосы просветления и слияние плотных периостальных наслоений с костной структурой диафиза. Последний становится утолщенным и деформированным, почти гомогенным, особенно в зоне перестройки. Эта фаза соответствует исчезновению болей.

В четвертой фазе происходит постепенное рассасывание периостальных наслоений и восстановление обычной структуры диафиза плюсневой кости. При этом диафиз на рентгенограммах остается утолщенным за счет более массивного и широкого коркового вещества, контуры к-рого совершенно ровны и четки. Эта фаза завершает весь сложный процесс структурных изменений кости.

Дифференциальная диагностика М. с. вследствие весьма характерной рентгенол, картины практически не представляет затруднений и значительно облегчается анамнестическими сведениями о функц, перегрузке стопы или об условиях, снижающих возможности функционального приспособления кости к обычной нагрузке (рахит, витаминная недостаточность, врожденная недостаточность костной системы, дистрофическое состояние костной ткани и др.). Отсутствие в анамнезе острой травмы позволяет сразу же исключить перелом. Опухоли также исключаются на основании характерной рентгенологической картины: при Маршевой стопе явления деструкции ткани, обязательные при злокачественных опухолях, полностью отсутствуют.

Лечение и Прогноз

Лечение консервативное. Оно сводится к покою и разгрузке конечности, иммобилизации ее на 3 — 4 нед. гипсовой повязкой, назначению тепловых физиотерапевтических процедур, массажа и лечебной физкультуры.

Профилактика заключается в строгом медицинском наблюдении за новобранцами (лечение плоскостопия), а также ношении хорошо подобранной, рациональной обуви.

Библиография: Крамаренко Г. Н. Патологическая перестройка плюсневых костей вследствие чрезмерной нагрузки, Ортоп, и травмат., № 1, с. 60, 1971; Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, кн. 2, с. 107, М., 1964; Deutschlander С. tiber entzundliche Mittelfussgeschwiilste, Arch. klin. Chir., Bd 118, S. 530, 1921, Bibliogr.; Ziesсhe H. W. Klinik und Rontgen-bild der Marschfrakturen, Z. Militarmed., Bd 8, S. 289, 1967.

С. С. Ткаченко; Г. А. Зедгенидзе, С. А. Рейнберг (рент.).

Маршевая стопа (син.:маршевый перелом, маршевая болезнь, перелом новобранцев, болезнь Дейчлендера, перегруженная стопа, маршевый периостит) — патологическая перестройка костей вследствие чрезмерной нагрузки, развивающаяся обычно в средней трети диафиза II или III, реже IV—V плюсневых костей.

Маршевая стопа наблюдается чаще всего у солдат, обычно в первое время их военной службы, иногда после кроссов, маршей и усиленной строевой подготовки. Ее возникновению способствует новая, плохо пригнанная обувь. Предрасполагающим фактором принято считатьплоскостопие (см.), варусное и вальгусное искривление костей голени, омозолелости, потертости и др. Заболевают и женщины, иногда после смены фасона обуви, а также представители профессий, требующих длительного хождения, ношения тяжестей или стояния на ногах.

Содержание

Патологическая анатомия

Клиническая картина

Диагноз

Решающее значение для распознавания Маршевой стопы, а также определения ее динамики имеет рентгенологическое исследование, благодаря к-рому выделено несколько фаз течения болезни. В зависимости от них рентгенол, картина может быть различной, начиная от нормальной до резко выраженных явлений перестройки кости (см.Лоозера зоны). Зона перестройки плюсневой кости располагается на типичном месте: для II—IV плюсневых костей чаще всего в средней или на границе средней и дистальной третей диафиза, а V плюсневой кости — на границе средней и проксимальной трети. Процессы перестройки костной структуры диафиза при М. с. начинаются вслед за появлением болей, однако до видимых изменений на рентгенограмме проходит иногда 4—8 нед.

Рентгенологически различают четыре фазы развития Маршевой стопы. Первая фаза характеризуется начальными признаками перестройки структуры диафиза и окружающей его надкостницы. Весь диафиз поперечно или несколько косо пересекает полоса гомогенного просветления шириной 1—3 мм с не очень четкими контурами. Эта зона, состоящая из остеоидной ткани, лишенной извести, постепенно переходит в костную структуру диафиза и окружающих его периостальных наслоений. Одновременно с зоной просветления вокруг диафиза плюсневой кости появляются окутывающие диафиз нежные периостальные наслоения веретенообразной формы, внешне напоминающие оссифицирующийпериостит (см.) или периостальнуюкостную мозоль (см.). Эти муфтообразные периостальные наслоения могут быть локальными или захватывать почти весь диафиз. В начальной фазе заболевания зона просветления нередко распространяется и на периостальные наслоения. Именно в этой фазе рентгенологическая картина М. с. очень напоминает перелом в стадии образования периостальной костной мозоли.

Лечение и Прогноз

С. С. Ткаченко; Г. А. Зедгенидзе, С. А. Рейнберг (рент.).

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Маршевая стопа – это патологическое изменение структуры плюсневых костей, возникающее вследствие чрезмерных нагрузок. Развивается у солдат, особенно – в начале службы, а также после усиленной строевой подготовки, маршей и кроссов. Может возникать у людей, чья профессия требует постоянного стояния на ногах, переноски тяжестей или продолжительной ходьбы. Предрасполагающими факторами являются плоскостопие и ношение неудобной тесной обуви. Проявляется болями в области стопы, иногда – резкими, нестерпимыми. Боли усиливаются при нагрузке и сопровождаются локальным отеком стопы. Диагноз подтверждается рентгенографически. Лечение консервативное, прогноз благоприятный.

МКБ-10

Общие сведения

Маршевая стопа (болезнь новобранцев, маршевый перелом, болезнь Дойчлендера) – заболевание, обусловленное патологической перестройкой плюсневых костей вследствие чрезмерной нагрузки. Может протекать остро или хронически, но чаще имеет первично-хроническое течение. Лечится консервативно, осуществляется специалистами в сфере травматологии и ортопедии, заканчивается полным выздоровлением.

Причины

Патогенез

Обычно страдает одна кость, хотя возможно как одновременное, так и последовательное поражение нескольких костей на одной или на обеих стопах. Установлено, что маршевая стопа является особым видом трансформации костной ткани, не связанной с опухолью или воспалением.

Симптомы маршевой стопы

Выделяют две клинические формы заболевания: острую и первично-хроническую. Первая наблюдается реже, развивается на 2-4 сутки после значительного перенапряжения (например, длительного марш-броска). Вторая возникает исподволь, постепенно. Симптомы при ней выражены менее ярко. Острая травма при маршевой стопе в анамнезе отсутствует. Пациенты с данным диагнозом предъявляют жалобы на интенсивные, порой нестерпимые боли в средней части стопы.

Появляется хромота, походка становится неуверенной, больные стараются щадить поврежденную конечность. При осмотре определяется локальный отек над средним отделом плюсневой кости и более плотная припухлость в области поражения. Кожная чувствительность в этой области повышается. Гиперемия (покраснение кожи) отмечается достаточно редко и никогда не бывает выраженной. У пациентов также никогда не наблюдаются общие симптомы: нет ни повышения температуры тела, ни изменения биохимической или морфологической картины крови. Боли могут сохраняться в течение нескольких недель и даже месяцев. Средний срок заболевания – 3-4 месяца. Болезнь заканчивается полным выздоровлением.

Диагностика

Диагноз выставляется на основании опроса, осмотра и данных рентгенографии. Решающее значение при этом имеет картина, полученная в ходе рентгенологического исследования. При болезни Дейчлендера в области диафиза пораженной плюсневой кости (иногда – ближе к головке, иногда – к основанию, в зависимости от локализации наиболее функционально перегруженного участка) выявляется изменение структурного рисунка. Определяется косая или поперечная полоса просветления (зона просветления Лоозера) – область перестройки кости. Выглядит так, как будто плюсневая кость разделена да два фрагмента. Однако, в отличие от рентгенологической картины при переломе, смещения в данном случае не наблюдается.

В последующем вокруг пораженного отдела кости возникают периостальные разрастания. Вначале они тонкие и нежные, затем – плотные, похожие на веретенообразную костную мозоль. Позже зона просветления исчезает, наступает склерозирование. С течением времени периостальные наслоения рассасываются. При этом кость навсегда остается утолщенной и уплотненной. Определяющими признаками являются отсутствие острой травмы, типичная локализация повреждения, а также наличие зоны перестройки при отсутствии смещения фрагментов и сохранении правильной формы кости. Следует учитывать, что в течение первых нескольких дней или недель рентгенологические признаки заболевания могут отсутствовать. Поэтому при характерных симптомах иногда требуется выполнить несколько рентгенограмм с определенным временным интервалом.

Лечение маршевой стопы

Терапией занимаются травматологи. Лечение строго консервативное, оперативные вмешательства противопоказаны. При острой форме пациенту накладывают гипсовую лонгету и назначают постельный режим сроком на 7-10 дней. После стихания острых проявлений болезни, а также при первично-хронической форме заболевания назначают массаж и тепловые (парафиновые аппликации, ванны) и другие физиотерапевтические процедуры. В последующем больным рекомендуют использовать вкладные стельки и избегать длительной ходьбы.

Прогноз и профилактика

Прогноз благоприятный, при устранении нагрузок и адекватной консервативной терапии все симптомы исчезают в течение 3-4 месяцев. Профилактика заключается в подборе удобной обуви, выборе разумных физических нагрузок и тщательном медицинском наблюдении за солдатами-новобранцами.

Пациентка часто ходит на высоких каблуках.Недавно появились слабо выраженные боли в левой стопе,обратилась к хирургу,который направил на рентгенографию.

Снимки после соответствующей "обработки".

Attachment	Size
1.jpg	65.62 KB
2.jpg	76.15 KB
3.jpg	128.5 KB
4.jpg	142.39 KB
5.jpg	51.76 KB
6.jpg	52.5 KB
7.jpg	66.64 KB

ОЧЕНЬ, НУ ОЧЕНЬ ИНТЕРЕСНЫЙ СЛУЧАЙ. А почему Вы думаете о болезни Дейчлендера или о так называемой "патологической зоне перестройки"?

Мне кажется что структурная перестройка 2й плюсневой кости характерна для данной болезни.

В первой стадии болезни вокруг пораженного диафиза появляется облакообразная тень. В дальнейшем по мере резорбции кости чаще в средней трети диафиза возникает поперечная щель (патологический перелом) с гиперпериоститом, по типу муфты охватывающим зону перестройки, что придает кости веретенообразную форму . Пораженный участок кости становится гомогенным, теряя структурный рисунок, сливается с костно-мозговым каналом и периостальной тканью. В третьей и четвертой стадиях болезни в перестройке преобладают восстановительные процессы. Постепенно нормализуется структура костной ткани, уменьшается вздутие ее. Диафиз приобретает нормальную форму.

"Знаешь, у некоторых врачей есть комплекс мессии — им необходимо спасать мир. А у тебя комплекс Рубика — тебе необходимо решать головоломки."

Интересно, травма, наверно имела место быть?

Травма была однозначно, об этом даже и не стоит спорить, и об этом свидетельствуют следующие признаки:

1. Четко определяются линии переломов в проксимальных отделах 2 и 3 плюсневых костей. Эти линии переломов помечены желтыми стрелками.

2. Избыточная костная мозоль в области 2 плюсневой кости обусловлена отсутствием "фиксации отломков", периостальная реакция, также имеет место быть и в области 3 плюсневой кости - красные стрелки.

И самый коронный признак. Зеленые стрелки показывают место, откуда "откололся" фрагмент костной ткани, помеченный сиреневой стрелкой - головка 1 плюсневой кости.

рентгенологически можно и подуматьо травме.Однако пациентка бесспорно говорит "нет".Она даже была " в шоке"когда узнала, что у нее перелом,ведь она чуть ли не в припрыжку пришла на исследование.спасибо за комментарии, грамотно.

Всякое бывает. Я сам недавно, с отколом "фрагмента" от наружной лодыжки ходил. Но если рассматривать, именно с точки зрения скиалогии, то перелом - переломы наличествуют.

Не могу согласиться с Вами, Валентин Львович. Здесь все характерные признаки болезни Дойчлендера II-III плюсневых костей, причем на разных стадиях

"самоуверенность дилетантов - предмет зависти профессионалов"

Все может быть. Я никогда не оспариваю мнения коллег, а только высказываю свою точку зрения. НО, как быть с отколом фрагмента костной ткани от головки 1 плюсневой кости?

А почему, Валентин Львович, Вы считаете что эти изменения связаны друг с другом? Мне, например, сложно представить механизм такой сочетаной травмы, тем более незамеченой пациенткой. Что касается костного фрагмента в области головки 1 плюсневой кости, это может быть и старый неконсолидированый перелом, остеофит, добавочная кость.

"самоуверенность дилетантов - предмет зависти профессионалов"

Здравствуйте Татьяна Валентиновна!

Да. изменения в области головки 1 плюсневой кости могут быть отколом фрагмента костной ткани "при старом переломе", но в таком случае у этого фрагмента не были-бы такие неровные и нечеткие края, хотя-бы одна сторонка "выровнялась". Да - это может быть и фрагментом отколовшегося остеофита, но в таком случае нужно будет найти "субстрат" (деформирующий артроз), который "родил" этот остеофит и артроз не хилый. Сверхкомплектная (добавочная) кость теоретически тоже моежет быть, но сверхкомплектным костям присуща однородная структура, а главное ровные контуры, чего в данном случае, я не вижу.

"Линия перелома" - линия просветления, примерно на одном уровне во 2 и 3 плюсневых костях навевает мысль именно о переломе.

Конечно, болезнь Дейчлендера, некоторые свидетельствуют, что это одно и тоже, что и "маршевая стопа" - истинная патологическая зона перестройки наступает от ЗНАЧИТЕЛЬНЫХ перегрузок, и впервые была констатирована у солдат, именно "от изменения обуви", и это понятно, но, по всей видимости, первопричиной является "значительная, непривычная", на грани срыва адаптации и компенсации нагрузка, которая предусматривает не только смену обуви, длительный марш (к которому организм не был готов), но также и полную нагрузку (весовую), которую несет на себе военнослужащий на марше. Возможно, что я ошибаюсь, но вес "несомого" на марше в районе 30 кг, а возможно и более. Трудно представить, что у дамы, от смены обуви наступило такое "патологические состояние", хотя данные литературы делают именно упор на "обувь", совершенно опуская "длительный переход" и вес, несомый военнослужащим. Вот посему, я и не склонен думать, что в данном случае, имеет место болезнь Дейчлендера или "маршевая стопа".

Я обязательно найду примерно аналогичный случай (с некоторыми ньюансами), когда дама с переломом ходила и не знала, что у нее перелом, и также расплакалась, когда, мы ей об этом сказали.

И последнее. Уж очень "махровая" периостальная реакция во 2 плюсневой кости для патологической зоны перестройки. На мой взгляд, такая "макровость" обусловлена именно "колебанием" отломков относительно друг другу, с постоянным "раздражением" надкостницы.

цитирую С.А. Рейнберга:

"Наиболее показательным прототипом патологической костной перестройки может служить болезнь Дойчлендера (Deutschlander). Она особенно хорошо известна военным врачам под названием "маршевый перелом".

Раньше считали, что эта своеобразная болезнь поражает только молодых солдат в начале службы, особенно при больших переходах с нагрузкой. Она встречается не только спорадически, у отдельных солдат, но порой возникают групповые или даже массовые случаи поражения, когда одновременно заболевают десятки человек, например, после марша по непривычной твердой почве, по гористой местности. Возникновению болезни способствует ношение новой плохо пригнанной обуви.

Рентгенологические исследования показывают еще, что это заболевание встречается нередко среди женщин в возрасте 25-35 лет. По нашим наблюдениям, у женщин особенно часто началу болезни предшествует перемена фасона обуви, например, ношение обуви на высоком каблуке, затем длительное хождение летом во время отдыха в тапочках, т. е. без каблуков. Среди больных много представителей таких профессий, которые требуют длительного хождения, ношения тяжестей или стояния на ногах.

Клинически можно говорить о двух формах недостаточности плюсневой кости - об острой, развивающейся на 2-4-й день острой перегрузки, и подострой, возникающей более постепенно, даже исподволь. Так или иначе без острой травмы наступают сильные боли, относящиеся к средней части стопы, невозможность уверенно наступать на ногу и хромота, продолжающиеся недели и месяцы. На тыле стопы появляется ограниченная твердая припухлость, обыкновенно без каких бы то ни было воспалительных изменений в кожных покровах, повышенная чувствительность, боли при надавливании на палец по направлению к его основанию.

Эта болезнь вызывается чрезмерной нагрузкой плюсневой кости при необычных статических условиях. Интересно отметить, что данная болезнь II плюсневой кости наблюдается в качестве осложнения, развивающегося после операции на головке I плюсневой кости по поводу hallux valgus. Вообще, если исследовать рентгенологически скелет стопы при различных деформациях, меняющих спорность стопы, притом исследовать в соответствующее время, то можно обнаружить новую перестройку, совпадающую с болевыми ощущениями и периодами приспособления к новым анатомо-функциональным условиям. Одна деформация, завершаясь, осложняется новой деформацией с новой перестройкой кости на новом месте; так последовательно могут перестраиваться одна кость за другой или несколько костей одновременно, притом не на обычных местах, а на атипичных, соответственно данной деформации. Так, например, мы наблюдали у инвалидов Великой Отечественной войны с конско- косолапой стопой, что когда опора переносится на передне-наружные части стопы, то происходит болезненный процесс перестройки IV и V плюсневых костей. Равным образом осложняется последовательными явлениями перестройки хроническое, тянущееся десятилетиями течение деформаций нижних конечностей, возникших в результате полиомиэлита; нужно бдительное и тщательное повторное рентгенологическое исследование, когда у ребенка, юноши или взрослого появляются временные болевые ощущения в том или ином месте той или иной стопы.

В случаях типичной болезни на рентгенограммах стопы в течение первых 4-6 недель после появления болей чаще всего обнаруживается совершенно нормальная картина. В дальнейшем же, если по инициативе рентгенолога производятся через правильные промежутки времени повторные снимки, рентгенологическое исследование показывает чрезвычайно характерную, почти патогномоническую картину, которая в настоящее время хорошо изучена (рис. 332-336). В громадном большинстве случаев поражена II плюсневая кость, лишь немного реже - III, еще реже - IV и V кости. В виде исключения приходится наблюдать не единичное заболевание кости, а множественное заболевание нескольких плюсневых костей, иногда не одновременное, а следующее одно за другим (рис. 333). Изменения обнаруживаются на типичном месте - в диа- физе кости, предпочтительно в средней трети или на границе средней и дистальной трети диафиза II-IV плюсневых костей, а в V плюсневой кости - на границе средней и проксимальной трети (рис. 334).

Вокруг оси диафиза или слегка эксцентрично откладывается плотный костный периостальный нарост, имеющий вполне правильную веретенообразную форму; длинное веретено окутывает в более тяжелых случаях чуть ли не весь диафиз на всем его протяжении и очень постепенно переходит на метафизы. Эпифизы же и в особенности головки плюсневых костей всегда остаются неизмененными. Наружные контуры перио-стального веретена совершенно ровны и гладки. Весь остеофит напоминает костную мозоль (рис. 335). В более редких случаях надкостничные разрастания имеют шаровидную форму и раздаются не столько вдоль, сколько поперек кости. Порой контуры бывают на высоте заболевания неровными, зигзагообразными и смазанными.

Наибольший диаметр веретена рассекается поперечно или слегка наискось проходящей через весь диафиз более прозрачной зоной, иногда распространяющейся и на периостальное наслоение. В начале болезни эта поперечная или косая линия просветления весьма нежна и необходимо с исключительным вниманием изучить через лупу рентгенограммы (не мокрые снимки!), чтобы не просмотреть ее. Вообще врачу- рентгенологу надо учиться выявлять зону перестройки кости - подчас необходимы серии дополнительных снимков в различных проекциях, чтобы заставить рентгенов луч скользнуть по плоскости зоны. Эта светлая поперечная зона ограничивается гладкими или слегка зазубренными смазанными контурами. Костная ткань, составляющая края светлой полоски, теряет структурный рисунок и вполне гомогенна, так что и костномозговой канал, и корковое вещество, и периостальный остеофит сливаются в одну вначале рыхлую, а затем плотную однородную костную массу. Смещения обоих отрезков диафиза, отделенных друг от друга светлой поперечной зоной, обыкновенно не видно совсем, или оно ничтожно.

Бесспорно; рентгенологическая картина имеет большое сходство с поперечным переломом кости, окруженным костной мозолью. Но сейчас уже нет больше споров о том, что сущностью этой болезни является процесс перестройки кости, вызванный чрезмерной перегрузкой ее. Светлая поперечная полоска - это не нарушение целости кости, не загадочный перелом, наступивший вопреки всему, что нам известно о переломах, без острой травмы, а лоозеровская зона."

"самоуверенность дилетантов - предмет зависти профессионалов"

Читайте также: