Папилломавирусная инфекция у новорожденного

Акушерство, гинекология и репродукция. 2015; N1: c.32-37

Проблема инфекционных заболеваний во время беременности продолжает оставаться актуальной, что связано как с возможными осложнениями в течение беременности, так и с вероятностью риска внутриутробного инфицирования плода. Одной из самых распространенных в мире инфекций, в т.ч. среди женщин активного репродуктивного периода, остается папилломавирусная инфекция (ПВИ). В современной литературе отсутствует информация о факторах риска внутриутробного инфицирования плода при ПВИ. Цель исследования – выявить факторы риска вертикальной передачи вируса папилломы человека. Материалы и методы. Обследовано 102 беременные женщины с различными формами ПВИ. В исследование не включались женщины с инвазивным и преинвазивным раком шейки матки, ВИЧ-инфекцией, с сопутствующей ЦМВ- или ВПГ-инфекцией. Общая частота внутриутробного инфицирования вирусом папилломы человека составила 14,7%. Факторами риска вертикальной передачи явились: повышенная вирусная нагрузка, наличие плоскоклеточного внутриэпителиального поражения, нарушение влагалищного биоценоза, снижение секреторного иммуноглобулина в цервикальной слизи, увеличение продолжительности вагинальных родов и длительности безводного периода. Не было выявлено корреляционной зависимости между возрастом, социальными факторами риска, паритетом, соматическими состояниями и частотой передачи ВПЧ от матери к ребенку (p>0,05), а также статически значимого воздействия на частоту инфицирования плода, осложнений течения беременности и метода родоразрешения (p>0,05).

PRENATAL INFECTION AT THE HUMAN PAPILLOMA VIRUS INFECTION AT PREGNANT WOMEN
Katkova N.Y., Kabatin N.A., Kachalina O.V.
Nizhny Novgorod State Medical Academy
Abstract: research objective to reveal risk factors of vertical transfer of a human papilloma virus. 102 pregnant women with various forms of a papilloma virus infection are examined. The general frequency of prenatal infection of human papilloma virus – 14.7%. Risk factors of vertical transmission: high virus load, squamosus intraepitelial lession, abnormality vaginal biocenosis, reduction of secretory immunoglobulin in cervical mucus, increase in duration of vaginal birth and duration of the waterless period.
Key words: pregnancy, human papillomavirus infection, human papilloma virus, vertical transmission.

Ключевые слова: беременность, папилломавирусная инфекция, вирус папилломы человека, вертикальная передача.

Статья поступила: 05.01.2015 г.; в доработанном виде: 17.02.2015 г.; принята к печати: 03.03.2015 г.

Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии необходимости раскрытия финансовой поддержки или конфликта интересов в отношении данной публикации.
Все авторы сделали эквивалентный вклад в подготовку публикации.

Для цитирования
Каткова Н.Ю., Кабатин Н.А., Качалина О.В. Внутриутробное инфицирование при папилломавирусной инфекции у беременных. Акушерство, гинекология и репродукция. 2015; 1: 32-37.

Проблема инфекционных заболеваний во время беременности продолжает оставаться актуальной, что связано как с возможными осложнениями в течении беременности, так и с вероятностью риска внутриутробного инфицирования плода. Одной из самых распространенных в мире инфекций, в т.ч. среди женщин активного репродуктивного периода, остается папилломавирусная инфекция (ПВИ), вызываемая различными типами вируса папилломы человека (ВПЧ) [3]. Большое значение ВПЧ придается в генезе цервикальных интраэпителиальных неоплазий (ЦИН) и рака шейки матки (РШМ) [12]. Преимущественный путь передачи ВПЧ – при половых контактах [7], но многочисленные исследования, посвященные обнаружению ВПЧ в различных частях половой системы [6] и экстраэмбриональных структурах [9], позволяют говорить о том, что изучение вертикального пути передачи ВПЧ при повсеместном распространении ПВИ является актуальным в современной перинатологии. По данным некоторых исследований, частота вертикальной передачи ВПЧ от матери к плоду составляет от 1 до 80% и зависит от формы инфекции. Так, при латентном течении инфекции этот риск минимален [11], а при имеющихся клинических проявлениях – возрастает [8]. Особое значение в этом случае имеет клиническая форма инфекции в виде аногенитальных бородавок, вызываемая 6-м и 11-м типами вируса. Эти типы также ответственны за развитие рецидивирующего папилломатоза гортани (РРП) – обструктивного заболевания у детей [1]. При наличии генитальных бородавок во время беременности риск развития РРП возрастает в 200 раз [10]. Отсутствие в современной литературе четко обозначенных факторов риска внутриутробного инфицирования плода при ВПЧ – инфицировании – определило цель настоящего исследования.

Цель исследования – выявить факторы риска вертикальной передачи вируса папилломы человека во время беременности и родоразрешения.

Материалы и методы

Для обследования пациенток применялись следующие методы: клинико-визуальный; клинико-анамнестический; цитологический; бактериоскопическое исследование влагалищного содержимого; методом ИФА исследовалось содержание секреторного иммуноглобулина А (sIgA) в цервикальных смывах.

Полученные данные обработаны с помощью современных статистических методов, с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel 2010 (Microsoft, США), Statistica ver.10 (StatSoft Inc, США), Biostat 2009 Professional ver. 5.8.4. Различия между сравниваемыми величинами признавали статистически значимыми при вероятности ошибки p 0,05) в частоте инфицирования новорожденных между 1В-подгруппой и 2-й группой обследованных (от матерей с субклинической и клинической формой ПВИ). В то же время частота инфицирования новорожденных в этих группах достоверно чаще, чем в 1А-подгруппе (от матерей с латентной формой ПВИ) и контрольной группе (с ВПЧ-негативным статусом) (p 0,05), а также статически значимого воздействия на частоту инфицирования плода, осложнений течения беременности и метода родоразрешения (p>0,05).

Более высокая вирусная нагрузка ВПЧ ВКР в генитальном тракте у матерей приводила к более частому инфицированию новорожденных. У матерей, новорожденные которых были позитивными по ВПЧ-тестированию, вирусная нагрузка ВПЧ ВКР в генитальном тракте составила 6,1±0,3 (σ=0,9) lg на 100 тыс. эпителиальных клеток. При этом инфицированными оказались 24% новорожденных. В то же время у матерей с ВПЧ ВКР-негативными новорожденными этот показатель оказался равным 3,7±0,2 (σ=1,6) lg на 100 тыс. эпителиальных клеток и был достоверно ниже (p=0,003). С нашей точки зрения, переход инфекционного агента от матери к плоду реализуется не только за счет уровня вирусной нагрузки, но и, по-видимому, за счет факторов, принимающих участие в интеграции вируса в клеточный геном.

Так, статистически значимому увеличению частоты передачи ВПЧ ВКР новорожденному также способствовал факт наличия плоскоклеточного интраэпителиального поражения (SIL) (χ 2 =19,801, p 2 =11,686, p 0.05), as well as statistically significant impact on the incidence of fetal infection, complications of pregnancy and delivery method (p>0.05).

Key words
Pregnancy, human papillomavirus infection, human papilloma virus, vertical transmission.

Received: 05.01.2015; in the revised form: 17.02.2015; accepted: 03.03.2015.

Conflict of interests
The authors declared that they do not have anything to disclosure regarding funding or conflict of interests with respect to this manuscript.
All authors contributed equally to this article.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Воробцова Ирина Николаевна, Тапильская Наталья Игоревна, Гайдуков Сергей Николаевич

В данной работе были обследованы новорожденные, рожденные от матерей с папилломавирусной инфекцией (ПВИ), а также дети матерей c отсутствием ПВИ во время беременности . В результате инфицированность новорожденных, рожденных от матерей с ПВИ, составила 11,8 %.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Воробцова Ирина Николаевна, Тапильская Наталья Игоревна, Гайдуков Сергей Николаевич

Result of investigation newborn from born mothers with human papilloma v irus

In the present study was investigation newborn from mothers with human papilloma virus also newborns mothers without HPV. Infect newborn consist 11,8 %.

Н. И. Тапильская, С. Н. Гайдуков

ГоУ ВПо Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

Резюме. В данной работе были обследованы новорожденные, рожденные от матерей с папилломавирусной инфекцией (ПВИ), а также дети матерей c отсутствием ПВИ во время беременности. В результате инфицированность новорожденных, рожденных от матерей с ПВИ, составила 11,8 %.

Ключевые слова: беременность; папилломавирусная инфекция; новорожденные с ПВИ.

УДК: [618.3:616.9] -053.1

результаты обследования новорожденных, рожденных от матерей с различными формами папилломавирусной инфекции

Проблема диагностики и лечения заболеваний, ассоциированных с вирусом папилломы человека (ВПЧ), в последние годы привлекает особое внимание в связи с резким ростом заболеваемости, значительной контагиозностью и высоким онкогенным потенциалом данного возбудителя [10,11,17].

В процессе наблюдения нами были обследованы новорожденные, рожденные от инфицированных матерей. Опубликованные 2005 году данные мета-анализа 9 крупных исследований, включивших более 2 тысяч беременных женщин и новорожденных, продемонстрировали возможность вертикальной трансмиссии вируса в процессе родового акта, активно изучается вероятность трансплацентарного пути передачи вируса от матери к плоду [4, 6]. Респираторный па-пиломатоз, вызываемый ВПЧ 6 и 11 типов, имеет тяжелое течение у маленьких детей с наклонностью к рецидивированию. В 75-87 % случаев манифестация ювенильного респираторного папилломатоза (ЮРП) регистрируется в первые 5 лет жизни, что, вероятно, связано с функциональной незрелостью иммунной системы. Около 5 -6 % детей, страдающих ЮРП, составляют дети от 6 месяцев до 1 года, а 45 % составляют дети до 3 лет [2, 8, 9].

В настоящее время подтвержден значительный риск развития папилломатоза у детей, рожденных от матерей, больных папилломавирусной инфекцией. Инфицирование плода вирусом папилломы человека происходит либо в родах, либо вследствие инфекции in utero, поскольку обнаруживается у детей, рожденных путем операции кесарево сечение. У подавляющего большинства больных первые симптомы заболевания развиваются на 2-3 году жизни.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Нами обследован 51 новорожденный от матерей с различными формами папилломавирусной инфекции, которые вошли в первую группу (основная группа); 25 детей, рожденных от матерей, не имеющих ПВИ, составили вторую группу (контрольную) и 27 детей, рожденных от матерей, не наблюдавшихся во время беременности в женских консультациях г. Санкт-Петербурга, третью группу (сравнения). Обследование новорожденных на наличие ДНК вируса папилломы человека проводилось на 5 день жизни у всех детей.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Все дети были оценены по шкале Апгар на 1 и 5 минутах жизни. Состояние всех детей после рождения было оценено как удовлетворительное. Исключением явился один ребенок в первой группе, тяжесть состояния которого определялась асфиксией (оценка по шкале Апгар 6/7 баллов). Учитывая риск передачи ВПЧ не только через родовые пути, но и контактным путем посредством различных манипуляций (Чмырева 2002), нами проанализирован тип вскармливания новорожденных в родильном доме. Полученные результаты представлены в таблице 1.

Вскармливание новорожденных в раннем неонатальном периоде

Номер группы Грудное, n (%) Смешанное, n (%) Искусственное, n (%)

Основная группа 1, п=51 47 (92,2)" 4 (7,8) 0 (0,0)

Контрольная группа 2, п=25 21 (84,0) 4 (16,0) 0 (0,0)

Сравнительная группа 3, п=27 19 (70,4)" 6 (22,2) 2 (7,4)

" - р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Особенности течения раннего неонатального периода у обследованных новорожденных

Нозологическая группа Основная группа 1 Контрольная группа 2 Сравнительная группа 3

ГБН (АВО конфликт) 0 (0,0%) 1 (4,0%) 1 (3,7%)

ГБН (Rh- кровь) 0 (0,0%) 1 (4,0%) 1 (3,7%)

ГБН (по редким факторам) 1 (2,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%)

Патологическая желтуха неуточненного генеза 2 (3,9%) 0 (0,0%) 3 (11,1%)

Неонатальная желтуха, связанная с преждевременным родоразрешением 1 (2,0%) 0 (0,0%) 1 (3,7%)

Неонатальная желтуха, обусловленная кровоподтеками 1 (2,0%) 0 (0,0%) 1 (3,7%)

Кефалогематома 2 (3,9%) 0 (0,0%) 1 (3,7%)

Родовая травма 1 (2,0%) 0 (0,0%) 1 (3,7%)

Гипотрофия 2 (3,9%) 1 (4,0%) 4 (14,8%)

Анемии неясного генеза 2 (3,9%) 1 (4,0%) 0 (0,0%)

Соответствие типов вируса папилломы человека выявляемых у инфицированной матери и новорожденного методом ПЦР

Обследованный новорожденный, номер по порядку Типы ВПЧ ребенок Типы ВПЧ мать

ружено 4 (14,8 %) ребенка, инфицированных ВПЧ. В группе сравнения анамнестически выявлено отсутствие инфекционного контроля в фертильном возрасте, а также достаточно высокая частота смены половых партнеров (5 и более) по сравнению со второй (контрольной) группой.

В результате обследования новорожденных, матери которых имели различные формы папил-ломавирусной инфекции и получали терапию рекомбинантным интерфероном а-2Ь и активизированной 0,1 % глицирризированной кислотой, было обнаружено, что 1 (3,7 %) ребенок инфицирован ВПЧ, по сравнению с 14,8 %, инфицированных новорожденных, рожденных от нелеченных матерей. Соответствие типов вируса папилломы человека, выявляемых у инфицированной матери и новорожденного методом ПЦР, представлено в таблице 3.

Как свидетельствуют данные таблицы, не всегда имеется полное соответствие в количестве типов, переданных от матери новорожденному. Разницу в выявлении генотипов между матерью и ребенком можно объяснить не только тем, что не всегда происходит выявление типа вируса, но и возможной элиминацией вируса.

Важно отметить, что в нашем исследовании дети от матерей, не наблюдавшихся в женской консультации, имеют такой же риск инфицирования ВПЧ, как и дети, рожденные от матерей с ПВИ. Большинство авторов указывают на более низкую частоту инфицирования ВПЧ 1 -4 % при вертикальной передаче от матери ребенку [17]. Необходимо отметить, что в данных исследованиях изучалось распространение ВПЧ в популяции. Другие же авторы отмечают гораздо более высокую частоту инфицирования новорожденных — от 50 до 14,7 % [18], при этом обследование проходит в группе риска. Также имеются литературные данные о возможности передачи вируса папил-

ломы человека в III триместре, но, к сожалению, слишком очевиден разброс полученных результатов. При этом стоит отметить разные биологические среды, в которых определяли ВПЧ, от 1 % до 87 % случаев детекции ДНК ВПЧ в плаценте и околоплодной жидкости [16,17,18]. В отечественной литературе приведены исследования, доказывающие, что при подтвержденной ПЦР методом папилломавирусной инфекции у матери структурное повреждение компонентов последа в конце беременности определяется в 76,8 % случаев и протекает с морфофункциональными признаками хронической плацентарной недостаточности, гипотрофии плода и осложнениями неонатально-го периода [14].

1. Ахматова А. Н. Клинико-иммунологические критерии прогноза персистенции вируса папилломы человека у женщин с хроническим цервицитом: Автореф. дисс. канд. мед. наук. - Челябинск, 2010. - 22 с.

2. Ашуров З. М. Респираторный папилломатоз у детей (патогенез, клиника, комплексное лечение): Автореф. дисс. д-ра мед. наук. - М., 1999. - 30 с.

3. Башмакова М. А., Савичева А. М. Папилломавирусная инфекция. - Н. Новгород, НГМА, 2002. - 19 с.

4. Глинских Н. П., Пацук Н. В. Перинатальные вирусные инфекции (этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика). - Екатерининбург: Издательство АМБ, 2001. - С. 20-37.

5. Гурова Т.Ю. Оптимизация лечения папилломави-русной инфекции вульвы: Автореф. дисс. канд. мед. наук. - М., 2009. - 27 с.

6. Дайхес Н. А., Яблонский С. В., Давудов Х. Ш., Куян С. В. Доброкачественные опухоли полости носа, околоносовых пазух и носоглотки у детей. - М.: Медицина, 2005. - С. 65-71.

7. Никитина И.В. Влияние папилломавирусной инфекции на исход беременности: Автореф. дисс. канд. мед. наук. - М., 2006. - 22 с.

8. Нурмухаметов Р.Х. Применение препарата интерферона при ювенильном респираторном папил-ломатозе: Автореф. дисс. канд. мед. наук. - М., 1998. - 22 с.

9. Плужников М. С., Рябова М. А., Карпищенко С. А. Хронические стенозы гортани / Под ред. Петрищева Н. Н. - СПб.: Эскулап, 2005. - С. 19-29.

10. Роговская С. И. Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки. 2-е издание. - М.: ГЭОТАР Медиа, 2008. - С. 9-42.

11. Роговская С. И. Папилломавирусная инфекция нижних отделов гениталий, клиника, диагностика, лечение: Автореф. дис. д-ра мед. наук. - М., 2003. 38 с.

12. Солдатский Ю.Л., Нурмухаметов Р.Х., Онуфриева Е. К., Бродский М. Ю. Определение типа вируса папилломы человека у детей с ювенильным респираторным папилломатозом // Актуальные вопросы оториноларингологии. Сборник материалов конференции, посвященной 75-летию кафедры оториноларингологии Казанского государственного медицинского университета. - Казань, 2000. -С. 21-22.

15. Чмырева Н. Н. Комплексное лечение респираторного папилломатоза у детей с применением ци-клоферона и рекомбинантного интерферона Ви-ферона: Автореф. дисс. канд. мед. наук. - СПб., 2002. - 19 с.

16. Puramen M. Vertical transmission of human papillomavirus from infected mothers to their newborn babies and persistens of he virus childhood // Am. J. Ob-stetr. Gynecol. - 1996. - Vol. 174. - P. 694-699.

17. Smith E. Human papillomavirus prevalence and type in newborn and parents concordance and modes of transmission // Sexually Transmitted Diseases. - 2004. - Vol. 31. - P. 57-62.

18. Wang X, Zhu Q., Rao H. Maternal- fetal transmission of human papillomavirus // China Medicine Journal. - 1998. - Vol. 111. - P. 726-727.

RESULT OF INVESTIGATION NEWBORN FROM BORN MOTHERS WITH HUMAN PAPILLOMA VIRUS

Vorobtsova I. N., Tapilskaya N. I., Gaidukov S. N.

♦ Resume. In the present study was investigation newborn from mothers with human papilloma virus also newborns mothers without HPV. Infect newborn consist 11,8 %.

♦ Key words: pregnancy; human papilloma virus; newborn with HPV.

Папилломавирусная инфекция (ПВИ) на сегодняшний день относится к числу наиболее часто встречающихся заболеваний, передаваемых половым путем [1]. Чаще всего данная инфекция обнаруживается у женщин от 18 до 30 лет [2]. 17,6-20,8% - это та доля женского населения данной возрастной категории, которая подвергается заражению ПВИ [3]. К 50 годам вирус папилломы человека (ВПЧ) присутствует у 80% пациенток гинекологического профиля. У большего числа инфицированных данное заболевание имеет бессимптомную форму течения [4; 5], что имеет свои последствия для беременных. Было проведено большое количество исследований, в ходе которых выяснилось, что ПВИ поражает не только саму женщину, но и существует риск вертикальной передачи данной инфекции плоду, что повышает актуальность данной темы [6].

ВПЧ попадает в организм через незначительные дефекты слизистых и кожи. К сожалению, даже студенты медицинских вузов мало применяют методы контрацепции, способные предупредить передачу инфекции половым путем [7]. Заражение может происходить в общественных местах (бани, спортивные залы, бассейны). Но чаще всего инфицирование происходит половым путем. Вирус поражает в основном клетки базального слоя, размножаясь в них, в остальных слоях эпидермиса он только персистирует.

ДНК вируса состоит из нескольких участков: ранних (Е), поздних генов (L) и регуляторной зоны. В своем развитии ПВИ имеет две стадии: репродуктивную и интегративную. В первую стадию ДНК вируса папилломы человека существует отдельно от ДНК клетки, в которую он внедрился. Происходит размножение вирусных частиц. При этом продукт гена E2 угнетает транскрипцию генов E6 и Е7, которые способны переводить клетку в интерфазу. Поэтому в эту стадию наблюдаются доброкачественные процессы в тканях, подвергшихся инфицированию. Во вторую - генетический материал вируса интегрируется с таковым человеческой клетки. При этом происходит потеря гена E2, утрачивается его репрессирующее влияние на E6 и Е7. Последние инактивируют белок p53 и белок ретинобластомы. Вследствие этого нарушается дифференцировка клеток, наблюдается их бесконтрольная пролиферация, что может привести к малигнизации. Поражается в основном зона перехода многослойного плоского неороговевающего эпителия в цилиндрический, так как в ней находятся незрелые делящиеся клетки. Вероятность развития рака шейки матки повышается при сочетании ВПЧ с другими ИППП, в т.ч. c хламидиозом. Если вирус не переходит во вторую стадию, то инфекция может спонтанно регрессировать. Помимо персистенции вируса для развития рака шейки матки необходимо наличие гормонального сбоя в организме женщины в сторону гиперэстрогенемии. При взаимодействии эстрогена со своими рецепторами на клетках, инфицированных ВПЧ, наблюдается изменение метаболизма данного гормона, что сопровождается образованием 16а-гидроксистерона, который прочно связывается с этими же рецепторами. Вследствие этого активируются вирусные гены E6 и Е7, которые ответственны за продукцию онкобелков, что провоцирует онкопатологию [9].

Существует 180 видов ВПЧ, но инициировать раковую опухоль могут только некоторые из них. Исходя из способности вызывать опухолевую трансформацию, вирусы делятся на группы низкой (6, 11, 40, 42-44, 54,61,70, 72, 81), средней (26, 31, 33, 35, 51-53, 58, 66) и высокой (16, 18, 39, 45, 56, 59, 68, 73, 82) степени онкогенного риска. Рак шейки матки занимает 1 место среди онкологических заболеваний пациенток акушеров-гинекологов и 4 место в структуре всей онкологической патологии в мире.

Помимо риска развития рака, ВПЧ вызывает у женщины и косметические дефекты. Если говорить об аногенитальной зоне, то заболевание может протекать с образованием остроконечных кондилом, что также зависит от вида вируса. В 90% случаев этому способствуют 6-й и 11-й типы. Папилломы бывают нескольких видов: типичные, напоминающие по форме цветную капусту и располагающиеся, как правило, в области преддверия влагалища и заднего прохода; гиперкератотические, появляющиеся на коже больших половых губ и имеющие роговые наслоения; папулезные и плоские. Последние чаще всего локализуются на шейке матки и во влагалище, они не возвышаются над поверхностью кожи.

Также ВПЧ негативно влияет на фертильность женщины путем нарушения имплантации зиготы. В настоящее время диагноз бесплодие ставится все чаще. В связи с этим семейные пары, желающие иметь ребенка, прибегают к процедуре экстракорпорального оплодотворения. Spandorfer S.D. [10] провел исследование, целью которого было сравнение успехов ЭКО у 106 пациенток. Женщины были разделены на 2 группы: 17 из них имели в анализах ВПЧ, у остальных пациенток вирус не был обнаружен. Группы не различались по причине обращения к процедуре ЭКО, возрасту, количеству забранных яйцеклеток и подсаженных эмбрионов. В группе неинфицированных ВПЧ женщин беременность наступала чаще в два раза по сравнению с теми, у кого наблюдалось данное заболевание. Таким образом, авторами было выяснено, что вирус ВПЧ оказывает влияние на приживание эмбриона [11].

Вирус папилломы человека обладает высокой контагиозностью, поэтому если в семейной паре он обнаруживается у женщины, то с долей вероятности 65-70% он присутствует и у мужчины. Данный факт также сказывается на репродуктивном потенциале пары, так как ВПЧ у зараженного мужчины локализуется на экваториальной зоне головки сперматозоидов, что вызывает снижение их подвижности.

В случае наступления беременности данный вирус поражает клетки трофобласта, что провоцирует спонтанные выкидыши. А также нарушает развитие нервной трубки плода, что может привести к функциональным и органическим патологиям нервной системы.

Также, по данным разных авторов, есть указания на такие осложнения беременности у ВПЧ-инфицированных женщин, как мало- и многоводие [13].

ПВИ в своем течении имеет 3 формы: манифестная, субклиническая и латентная. При наличии беременности инфекция может переходить из латентной формы в вариант с клиническими проявлениями, что связано с физиологическим снижением иммунитета. Манифестный тип инфекции протекает с появлением кондилом. Во время беременности возможен их быстрый рост, и в некоторых случаях наблюдается их слияние в гигантские кондиломы. В связи с этим возникает ряд осложнений для женщины: затруднения при мочеиспускании и дефекации, болезненность при ходьбе, травматизация разрастаний в родах и, как следствие, кровотечения, трудности при прохождении плода по родовым путям, разрывы стенок влагалища [14]. Для того чтобы избежать всего вышеперечисленного, необходимо проводить лечение экзофитных разрастаний на ранних сроках беременности при помощи физических методов: криодеструкции, лазерного удаления, диатермокоагуляции и др.

Трансмиссия вируса плоду может происходить трансплацентарно, что доказывается наличием ВПЧ в абортивных тканях, интранатально, и постнатально (контактно-бытовым путем от родителей).

Вероятность вертикальной передачи ВПЧ зависит от варианта течения инфекции и колеблется в широком диапазоне от 1 до 85% [15]. При наличии кондилом риск инфицирования плода возрастает в несколько раз, что еще раз подтверждает необходимость их удаления. На возможность трансмиссии вируса влияет количество ВПЧ в генитальном тракте более 3,9 lg на 100 000 эпителиальных клеток, наличие дисбиоза влагалища, уменьшение секреторного Ig A в слизи цервикального канала до 3,26 мкг/мл, присутствие дисплазии шейки матки (SIL), а также увеличение длительности родов до 9 часов и более, интервала от излития околоплодных вод до родоразрешения более 6 часов [16].

С целью уменьшения вероятности передачи инфекции имеется опыт применения рекомбинантного интерферона альфа-2b и 0,1% глицирризированной кислоты, что снизило риск инфицирования новорожденного в 4 раза [17; 18]. Согласно исследованию Рева Н.Л. и соавт., применение (внутривенно струйно в количестве № 5) препарата панавир имеет высокую эффективность лечения папилломавирусной инфекции у беременных. Спустя месяц у 90% из 36 женщин вирус элиминировался из генитального тракта. Исчезновение кондилом наблюдалось у 28% [19]. У женщин, имеющих по результатам цитологического мазка CIN1 и CIN2, после проведенного лечения дисплазия элиминировалась. Также панавир можно применять в виде вагинальных суппозиториев, но при использовании такой лекарственной формы эффективность на 1-3% ниже. У пациенток, применяющих данный препарат, во время беременности не было угрозы выкидыша и преждевременных родов.

Роды у беременных с ПВИ лучше проводить путем кесарева сечения. По данным Кравченко С.С. и соавт., роды через естественные пути увеличивали риск передачи ВПЧ в 5 раз, а оперативные роды при ненарушенных оболочках плода снижали риск заражения в 10 раз.

При заражении от матери у детей чаще всего встречаются вирусы с 1 по 4, с 26 по 29, 49, 57-й типы. Клинически папилломавирусная инфекция чаще проявляется появлением вульгарных, подошвенных и плоских бородавок.

Обычные бородавки встречаются чаще всего на пальцах рук в виде узелков, возвышающихся над кожей, имеют неровную поверхность, безболезненны. Подошвенные – имеют желто-серый цвет, не выступают над поверхностью кожи, четко ограниченны. В центре имеют стержень, при ходьбе вызывают боль у ребенка. Плоские – появляются на коже лица в виде папул, имеющих чечевицеобразную форму с гладкой поверхностью [20].

При вертикальной передаче вируса 6, 8, 11, 16, 18, 30, 31 типов плоду возникает риск развития у новорожденного поражения дыхательных путей папилломавирусной инфекцией. В таком случае развивается респираторный папилломатоз, который может привести к нарушению дыхания и голосообразования. Классифицируется данное заболевание по нескольким критериям. Выделяют одиночные, конгломератные и диффузные формы. По частоте возникновения папиллом различают: редко рецидивирующий – не более одного раза за год, часто – один-три раза, непрерывный. Существуют ограниченная форма (закрывает менее 1/3 голосовой щели), распространенная (более 1/3) и обтурирующая (образования полностью перекрывают просвет). Проявляет себя данное заболевание в большинстве случаев в периоде от 3 до 5 лет. Папилломы располагаются чаще всего в гортани (на голосовых и вестибулярных складках, в гортанных желудочках), немного реже в носоглотке и очень редко в ротовой полости и трахее. Они представляют собой образования на тонкой ножке розового цвета с зернистой поверхностью. Проявляется заболевание ощущением инородного тела, сменой тембра, охриплостью голоса, афонией. Также наблюдается нарушение дыхания, ребенок начинает избегать быстрой ходьбы, бега. Затем затруднение дыхания беспокоит ребенка и в покое, появляется одышка. Если имеются папилломы на длинной ножке, то они могут перекрывать просвет дыхательных путей, что приведет к летальному исходу от асфиксии. Данные типы вирусов достаточно агрессивны, поэтому после проведение оперативного вмешательства по поводу удаления разрастаний возможны рецидивы. Вследствие этого некоторым детям приходится переносить несколько идущих друг за другом операций. Нарушение дыхания и психоэмоциональный стресс, связанный с оперативными вмешательствами, приводит к нарушению физического и психомоторного развития ребенка [21; 22].

Для лечения детей применяются индукторы собственного интерферона, экзогенные интерфероны противопоказаны, так как могут вызывать аллергические реакции. Для удаления бородавок используются все те же методы деструкции.

Лазеротерапия имеет высокую эффективность, излечение наступает после одного сеанса, она безопасна, но не распространена из-за высокой стоимости.

Плазменная коагуляция применяется достаточно часто, эффект наступает быстро, нет вероятности развития кровотечения, метод дешевый, но имеет свои особенности: во время его проведения ДНК вируса папилломы человека выделяется вместе с дымом, который образуется во время проведения процедуры. Поэтому необходимо обеспечивать условия для его аспирации.

В России проводится вакцинопрофилактика, которая помогает снизить количество зараженных женщин, а, следовательно, в будущем и детей. Для предупреждения инфицирования ВПЧ в нашей стране существуют два типа вакцин: бивалентная (против онкогенных типов – 16, 18) и квадривалентная (дополнительно защищает от заражения 6-м и 11-м типом). Вакцинация проводится для подростков, не имевших половых контактов, с 11 лет. А также для девушек до 26 лет, уже имеющих один или два из перечисленных типов, для предупреждения инфицирования другими [23; 24]. Противовирусный иммунитет после применения данных вакцин сохраняется на протяжении 5 лет, при этом напряженность иммунитета выше, чем у женщин после естественного перенесения данной инфекции. Чаще используется Гардасил (квадривалентная вакцина). Она вводится в область дельтовидной мышцы по схеме: 0 месяц – через 2 месяца – через 6 месяцев. При этом вакцинация только уменьшает риск развития РШМ, но не нивелирует его полностью. Поэтому эти женщины, так же как и невакцинированные, нуждаются в постоянном проведении скрининговых методов и профилактических осмотров. Также вакцина способствует выработке антител только к высокоонкогенным вирусам, но не обладает тем же эффектом по отношению к другим типам [25].

Проводилось исследование Garolla A. et al., в ходе которого авторы оценивали влияние на репродуктивный исход вакцинации против ВПЧ мужчин в бесплодных парах. В исследовании участвовали 151 семейная пара, в которых у мужчин в сперме был обнаружен ВПЧ. 79-и мужчинам была проведена вакцинация, а 72 человека составляли контрольную группу. У пациентов производили анализ спермы через 6 и 12 месяцев после прививания. Было выяснено, что в группе мужчин, которые получили вакцину, повысилась подвижность сперматозоидов, вследствие чего наступило 30 беременностей. В контрольной группе число беременностей было ниже – 11 [26].

Таким образом, персистенция папилломавирусной инфекции у женщин репродуктивного возраста сказывается на способности к зачатию, вынашиванию беременности и рождению здорового ребенка. Также в сочетании с гиперэстрогенемией может инициировать развитие рака шейки матки. Существует значительный риск заражения ВПЧ плода, что приводит к появлению различного вида бородавок и развитию тяжелого заболевания – респираторного папилломатоза, который, в свою очередь, сказывается на росте и развитии ребенка. Проведение вакцинопрофилактики, прегравидарной подготовки женщины, обследование на наличие ВПЧ, лечение данного заболевания, правильное ведение беременности и родов помогают в несколько раз снизить распространение папилломавирусной инфекции.