Социально опасные и инфекционные заболевания в стоматологии

Актуальность

В условиях нарастающей частоты распространения гемоконтактных инфекций в стоматологической практике особую актуальность представляет профилактика их распространения и поиск путей обеспечения безопасности при оказании специализированной медицинской помощи.

Материал и методы

Методом описательной статистики нами проведен анализ источников отечественной и зарубежной литературы по обеспечению безопасности медицинской помощи, в том числе стоматологической, в различных странах мира.

Результаты и их обсуждение

Более 900 миллионов человек в мире инфицировано вирусом гепатита С [5; 11], в связи с чем рост хронической вирусной патологии ставит вопрос о новом подходе к подбору и воспитанию кадров инфекционной службы [12], а также поиску путей повышения инфекционной безопасности при оказании медицинских услуг, особенно в стоматологии, поскольку стоматологические заболевания занимают 2-е место в структуре обращаемости населения России в медицинские учреждения, и 3-е - в структуре общей заболеваемости [14].

На фоне роста различных гемоконтактных инфекций обеспечение инфекционной безопасности является чрезвычайно актуальной проблемой [15]. Во всех странах мира стоматологическая патология остается одной из самых массовых [8]. При этом наблюдается стабильная тенденция к ухудшению стоматологического статуса населения страны [14; 16].

Следовательно, стратегической задачей здравоохранения во всем мире является обеспечение качества оказания медицинской помощи, системы страхования и инфекционной безопасности при оказании медицинской помощи [16; 17], в том числе стоматологической.

По данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными гепатитами, на территории РФ зарегистрировано четыре случая передачи ВИЧ-инфекции от пациента медицинскому персоналу при проведении инвазивных вмешательств. Еще несколько случаев расследуются. Помимо этого, на сегодняшний день нет данных о зарегистрированных случаях передачи ВИЧ-инфекции от пациента к пациенту в условиях медицинского учреждения [5; 12]. В этой связи необходим мониторинг профилактики профессионального заражения в лечебных учреждениях [10; 12], особенно стоматологического профиля.

Проблема организации амбулаторно-поликлинической стоматологической помощи всегда находилась в центре внимания организаторов здравоохранения [1]. Стоматологическая помощь - одна из самых распространенных разновидностей [18] и востребованных видов специализированной медицинской помощи населению [8; 9]. Уровень распространенности патологии зубочелюстной области среди взрослого населения России достигает 95% [2].

Сложность решения задач по совершенствованию стоматологической помощи населению определяется высоким и все возрастающим уровнем заболеваемости населения болезнями зубочелюстной системы [1]. Рост расходов здравоохранения на стоматологические услуги определяется не только недостаточной доступностью медицинской помощи для большей части российского населения, но и поведением людей в плане охраны здоровья [9; 14]. Неблагополучные условия труда имеют высокий риск влияния не только на общее состояние здоровья работающих, но и на формирование патологии полости рта [19].

Формирование хорошего здоровья зависит от социальных, экономических, культурных факторов, поведения человека и его развития [11; 14]. Новым направлением в стратегии охраны стоматологического здоровья является взаимосвязь болезней полости рта с неинфекционными заболеваниями и общим соматическим состоянием [20].

Стратегической задачей здравоохранения во всем мире является обеспечение качества медицинской помощи и создание безопасной больничной среды [7], а также создание условий обеспечения безопасности заражения гепатитами врачей-стоматологов и пациентов при оказании стоматологической помощи.

Следует отметить, что стоматология занимает одно из первых мест по жалобам пациентов. Вопросам ненадлежащего оказания медицинской помощи населению посвящен ряд трудов отечественных авторов [4; 9].

Чрезвычайно важным аспектом профилактики профессионального инфицирования является постоянное использование средств индивидуальной защиты: помимо халата, шапочки, масок, перчаток, фартука, необходимо обязательное использование защитных очков или экрана. При выполнении медицинских услуг необходимо пользоваться одноразовыми перчатками. Следует четко соблюдать требования по обработке рук в зависимости от выполняемой медицинской манипуляции и требуемого уровня снижения микробной контаминации кожи, следовать рекомендациям по применению конкретного антисептического средства [13].

В условиях роста заболеваемости гепатитами В, С, D и другими опасными инфекциями, широкого распространения ВИЧ-инфекции, синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) совершенно очевидна потребность разработки мероприятий по повышению инфекционной безопасности, что особенно касается стоматологических учреждений (независимо от форм собственности), поскольку на современном этапе во всем мире гепатиты В, С, D рассматриваются как профессиональные заболевания медицинских работников, контактирующих с кровью пациентов [18].

Известно, что частота случаев инфицирования вирусом гепатита В при стоматологических вмешательствах имеет тенденцию к нарастанию. К примеру: в Иркутске удельный вес их увеличился с 4,6 в 1987 г. до 16,4% в 1991 г.; в Новосибирске в 1995 г. в амбулаторно-поликлинических учреждениях отмечено 54 случая инфицирования пациентов вирусным гепатитом В (что составило 25,2% от общего числа инфицированных), из них 34 - у [3]. Среди причин инфицирования как пациентов, так и врачей-стоматологов является нарушение санитарно-противоэпидемического режима: работа врачей без перчаток, масок, защитных очков; нехватка инструмента одноразового использования, его недостаточная очистка, дезинфекция и стерилизация [9].

Таким образом, обеспечение инфекционной безопасности при оказании стоматологической помощи населению является одной из злободневных проблем для всех стран мира, а стоматологи должны быть отнесены в группу повышенного риска инфицирования (гепатитами В и С, ВИЧ-инфекцией и другими гемоконтактными инфекциями). В целях повышения безопасности при проведении медицинских манипуляций стоматологическим больным необходима своевременная вакцинация против гепатита В.

Другим важным аспектом профилактики инфицирования является соблюдение правил и режимов дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации медицинского инструментария, контактирующего с кровью, соприкасающегося со слизистой оболочкой (Приказ МЗ № 408 от 12.07.1989), расширение использования одноразового инструментария, шприцев, боров, наконечников для слюноотсосов и т.д.

Поскольку с кровью и прочими биологическими жидкостями организма человека могут передаваться ВИЧ-инфекция, вирусные гемоконтактные гепатиты В, С, D и другие инфекционные заболевания, медицинские работники, независимо от данных эпидемиологического анамнеза, наличия или отсутствия лабораторных данных по специфической диагностике, должны всегда относиться к биологическим средам организма как к потенциально зараженным. Рост числа профессионального заражения, в свою очередь, свидетельствует о высокой парентеральной нагрузке медицинских работников (Баранов А.В., 2008; Зарицкий М.М., 2010). Однако на практике не все врачи соблюдают правила инфекционной безопасности [18].

Исследования зарубежных авторов на предмет соблюдения инфекционной безопасности позволили не только выявить ошибки проведения процедуры инфекционного контроля, но и повысить качество оказываемой стоматологической помощи населению [19].

Результаты научных исследований показали, что в частных стоматологических клиниках лучше организовано качество инфекционного контроля, чем в государственных [4].

При стоматологических манипуляциях неизбежны повреждения слизистой оболочки полости рта, возникновение кровотечений, что приводит к инфицированию медицинского инструментария, слепков, протезов [19]. На приеме у стоматолога могут оказаться пациенты, не знающие или скрывающие свое заболевание, больные в стадии инкубации, которые могут стать источником инфекции для других пациентов и для персонала лечебного учреждения [11]. Поэтому в нашей стране проводится обязательное обследование врачей-стоматологов на наличие инфекционных заболеваний [5].

Современная эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции, гепатитам и другим гемоконтактным инфекциям обосновывает повышенное внимание к их профилактике и возросшим требованиям к качеству проводимых дезинфекционных мероприятий, направленных на уничтожение возбудителей инфекций. Дезинфекция, как мероприятие, направленное на разрыв связей между звеньями эпидемического процесса, используется как с профилактической, так и с противоэпидемической целью в борьбе с инфекционными болезнями [12].

Таким образом, при оказании медицинской помощи, особенно стоматологической, имеется высокий риск инфицирования вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией. В этой связи необходим постоянный мониторинг случаев внутрибольничного инфицирования как пациентов, так и медицинского персонала. Необходимо повысить соблюдение контроля над выполнением рекомендаций по инфекционной безопасности при оказании стоматологических медицинских услуг.

Рецензенты:

Монография предназначена для студентов стоматологического факультета, клинических ординаторов, врачей-интернов, практических врачей. В монографии представлены этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, современные методы лечения, профилактика герпесвирусной и энтеровирусной инфекций.

В последние годы наблюдается тенденция к увеличению числа заболеваний слизистой оболочки полости рта, этиологически связанных с вирусами. До настоящего времени в стоматологической практике диагностика и лечение вирусных поражений полости рта представляет определенные трудности.

Герпетическую инфекцию считают важной медико-социальной проблемой современного здравоохранения. Герпетическая инфекция в целом относится к числу самых распространенных и плохо контролируемых. По данным ВОЗ, среди вирусных инфекций заболевания, обусловленные герпесвирусами, занимают второе место после гриппа.

Большинство вирусов попадает в организм человека через полость рта и носоглотку. Это входные ворота инфекции. Поражения слизистой оболочки полости рта встречаются как у взрослых, так и у детей, причем, не только как симптомы при заболеваниях вирусной природы (корь, паротит, грипп), но и как самостоятельные патологические процессы в виде различных форм фарингитов, ангин, стоматитов, вызванных различными вирусами.

Представители семейства герпесвирусов распространены во всех регионах мира, поражая 60–93 % населения, как в развитых, так и в развивающихся странах. Специалисты Европейского регионального бюро ВОЗ пришли к выводу, что герпесвирусные инфекции будут определять в XXI веке будущее инфекционной патологии.

По данным литературы, общая зараженность герпесвирусами колеблется от 50 до 100 %, что делает герпесвирусные заболевания социально значимыми. Вирус относится к умбиквитарным вирусам, он постоянно циркулирует среди населения земного шара, практически инфицируя всех без исключения. Герпетической инфекцией болеет одна треть населения земного шара, и свыше половины таких больных за год переносят несколько атак заболевания, в том числе нередко с проявлениями в полости рта. С каждым годом увеличивается заболеваемость острым (первичным) герпетическим стоматитом.

За последние 50 лет выделено и классифицировано свыше 100 представителей отдельных герпесвирусов, исходя из общности их структурных и генетических характеристик. В настоящее время в соответствии с решением Комитета экспертов по таксономии и классификации вирусов, семейство герпесвирусов включает в себя три подсемейства: α, β, γ.

Альфа-герпесвирусы характеризуются широким спектром хозяев, коротким циклом репликации, способностью к эффективному разрушению инфицированных клеток и развитию латентной инфекции в сенсорных ганглиях. Бета-герпесвирусы имеют ограниченный круг хозяев и длительный цикл репликации, вызывают возникновение манифестной и латентной инфекции в слюнных железах, почках и других тканях. Гамма-герпесвирусы имеют ограниченный круг хозяев, инфицируют Т- и В-лимфоциты, хотя репродуцируются в основном в В-клетках.

Следует отметить возможную роль вирусов герпеса (в ассоциации с папиловирусом, цитомегаловирусом, хламидиями и микоплазмами) в развитии неопластических процессов у человека.

Особая актуальность проблемы герпесвирусных инфекций связана с появлением больных СПИДом. Доказано, что вирусы герпеса могут активировать ВИЧ, находящихся в стадии провируса, и являются кофактором прогрессирования ВИЧ-инфекции и СПИДа. В этой связи герпетическая инфекция является одним из важных СПИД-индикаторных заболеваний.

Вирусы герпеса индуцируют процессы атеросклероза, где вирус герпеса, возможно, выступает в ассоциации с цитомегаловирусом.

Впервые на роль герпесвируса при заболеваниях слизистой оболочки полости рта указал еще в начале XX века Н.Ф. Филатов (1902). Он предположил возможную герпетическую природу самого распространенного среди детей острого афтозного стоматита. Доказательства эти были получены позднее, когда в эпителиальных клетках пораженных участков слизистой оболочки полости рта стали обнаруживать антигены вируса простого герпеса.

По международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, последнего (десятого) пересмотра (МКБ 10, Женева, 1995), заболевание регистрируется как острый герпетический стоматит (ОГС).

Острый герпетический стоматит не только занимает первое место среди всех поражений слизистой оболочки полости рта, но и входит в лидирующую группу среди всех инфекционных заболеваний. При этом у каждого 7–10-го ребенка острый герпетический стоматит рано переходит в хроническую форму с периодическими рецидивами.

Энтеровирусные инфекции человека представляют собой острые самостерилизующиеся болезни, вызываемые энтеровирусами – полиовирусами, вирусами Коксаки и ЕСНО. Актуальность изучения энтеровирусной инфекции, вызванной вирусом Коксаки и ЕСНО, обусловлена широкой циркуляцией возбудителей среди населения, специфической тропностью вирусов к иммунокомпетентным клеткам, отсутствием средств специфической профилактики и этиотропной терапии.

Среди энтеровирусов, патогенных для человека, выделяют 23 типа вируса Коксаки А, 6 типов Коксаки В, 31 тип вирусов ЕСНО и 4 энтеровируса типов 68–71. Некоторые из вирусов вызывают лишь единичные спорадические случаи заболеваний при широко распространенном носительстве среди здорового населения.

Клинический полиморфизм энтеровирусной инфекции приводит к тому, что больные попадают в поле зрения врачей различных специальностей, в том числе и стоматологов, диагноз зачастую носит топический характер и этиопатогенетическое лечение теряет необходимые четкие очертания, что является одной из наиболее типичных врачебных ошибок.

В монографии нашли отражение современные данные литературы и личный врачебный опыт авторов. Она преследует цель восполнить пробел и помочь врачам в вопросах этиологии, эпидемиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения, профилактики заболеваний, вызываемых герпес- и энтеровирусами человека.

инфекционные заболевания в стоматологии

Риск передачи инфекционных заболеваний в стоматологических учреждениях очень высок. Достаточно сказать, что не менее 50% инфекционных заболеваний стоматологов обусловлены их профессией. Одним из ведущих значимых для здоровья персонала и пациентов факторов является их микробная загрязненность.

Главную роль играют штаммы микроорганизмов, обитающих в полости рта человека, слюне, крови. А кровь и слюна во время инкубационного периода многих заболеваний, таких как парентеральные гепатиты, ВИЧ-инфекция, сифилис, становятся высоко инфекционными. Инфекционные заболевания могут протекать бессимптомно или малосимптомно, пациенты могут не догадываться о наличии у них заболевания, либо скрывать его, тем самым, способствуя его распространению.
При дыхании и работе стоматологического оборудования микроорганизмы выделяются в воздух рабочей зоны, и сотрудники совершенно не защищены от аэрогенной инфекции. Поэтому соблюдению правил инфекционного контроля в стоматологическом кабинете следует уделять особое внимание.

Во всех случаях необходимо тщательно собрать медицинский анамнез, включающий и вопросы лекарственной терапии, текущих болезней, перенесенном гепатите и рецидивах заболевания, необъяснимой потере веса, поражениях мягких тканей полости рта, других инфекциях, принадлежности к группам риска.

При возможном разбрызгивании крови, слюны должны использоваться хирургические очки или защитные экраны, необходимо обязательное использование перчаток. Не меньшее внимание уделяется вопросу мытья и обработки рук, правильному подбору моющего средства, антисептиков.

Моющее средство должно быть мягким, не приводящим к сухости кожи, образованию ранок и трещин даже при многократном использовании.

Высокоэффективное моющее средство с антибактериальным действием "Ваза-софт" не содержит щелочей и сохраняет защитный слой кожи . Рекомендуется в случаях, когда необходимо частое мытье рук - перед хирургической и гигиенической дезинфекцией рук. Применимо для чувствительной кожи. Не вызывает раздражения и аллергических реакций кожи, в том числе в случае многократного использования.

Мягким и щадящим действием обладает и жидкое моющие средство "Стеризол", которое не содержит консервантов, красителей и растворителей. Благодаря особой конструкции, воздух внутрь упаковки не пропускается, тем самым, препятствуя проникновению и загрязнения, поэтому в процессе использования, мыло остается стерильным.

На сегодняшний день среди антисептиков наиболее перспективной группой считаются спиртосодержащие антисептики, как обладающие наиболее широким спектром антимикробной активности, а также позволяющим быстро и качественно осуществить обработку кожных покровов. В связи с тем, что изопропиловый спирт не оказывает воздействия на мелкие РНК- содержащие вирусы, конечно, предпочтение здесь отдается препаратами на основе этилового спирта и смеси спиртов.

Активно действующими веществами препарата "АХД 2000 специаль" являются этиловый спирт, хлоргексидина биглюконат, а также ухаживающие за кожей, увлажняющие добавки - эфиры полиольной жирной кислоты. Добавление в рецептуру "АХД-2000- специаль" хлоргексидина обеспечивает пролонгированный антимикробный эффект, наблюдается явление синергизма, т.е.расширяется спектр активности препарата, а добавка эфиров жирных кислот более благоприятно воздействует на кожу, чем банальный глицерин, обычно используемый для таких целей .

"Хоспизепт -раствор" -препарат на основе смеси спиртов, предназначенный для гигиенической обработки кожи рук и инъекционного поля у пациентов в ЛПУ. Благодаря минимальному времени экспозиции, а также удобной упаковке в виде спрэя, идеально подходит для работников скорой помощи, в экстремальных ситуациях.

Дезинфицирующие салфетки "Хоспизепт -тух" предназначены для гигиенической обработки рук и очень удобны в использовании благодаря наличию сменного блока.

Большое значение имеет и использование острого инструмента и игл, которые следует рассматривать как потенциально инфицированные и обращаться очень осторожно, чтобы предупредить случайные повреждения и порезы. Т.к. некоторые стоматологические процедуры требуют несколько инъекций тем же шприцем, целесообразно помещать непокрытую иглу в "стерильное поле", а не одевать и снимать колпачок с нее между инъекциями.

Хирургические и другие инструменты, при помощи которых разрезают мягкие ткани и кость (щипцы, скальпели, инструменты для удаления зубного камня, стоматологические боры и др.) следует стерилизовать после каждого использования, однако если стерилизация невозможна, данные инструменты должны получить высокоуровневую дезинфекцию. При этом инструменты помещаются в раствор дезинфицирующего средства на время, указанное в методических рекомендациях.

К дезинфектантам высокого уровня, т.е. препаратам уничтожающим все известные микроорганизмы, а при определенных условиях и споры, т.е. являющихся спороцидами, относятся препараты, изготовленные на основе таких действующих веществ как альдегиды, надкислоты, стабилизированная перекись водорода.

На основе глутарового альдегида, который до сих пор является "золотым стандартом", сочетающим превосходную эффективность и совместимость с обрабатываемыми материалами изготовлен препарат Лизоформин 3000. -универсальный дезинфектант, а также и стерилянт, позволяющий производить стерилизацию всего за 1 час.

Универсальный препарат для обработки медицинских инструментов из любых материалов (включая жесткие и гибкие эндоскопы). Обладает высокой микробиологической активностью в отношении бактериальной микрофлоры (в том числе полирезистентной, а также микобактерий), инфекционных агентов грибковой и вирусной этиологии. Отсутствие коррозивности в отношении металлов. Концентрированная форма препарата позволяет применять его в различных концентрациях в зависимости от требуемого уровня дезинфекции и нужной экспозиции, чем обеспечиваются явные экономические преимущества по сравнению с готовыми растворами глутарового альдегида .

При совместном применении Лизоформина 3000 и моющего средства Бланизол (1.5%+0.5%) процесс дезинфекции и предстерилизационной очистки объединяется в один более экономичный процесс.

Для дезинфекции изделий медицинского назначения, в том числе и эндоскопов и других полукритических инструментов и приборов, нуждающихся в дезинфекции высокого уровня, предназначен препарат "Дезоформ". Представляет собой концентрат, изготовленный на смеси альдегидов. В состав также включены ЧАС, придающие хорошие моющие свойства. Обладает бактерицидным (включая туберкулез), фунгицидным, вирулицидным действием.

Новое понимание значения дезинфекции в медицинской практике поможет нам избежать опасных профессиональных заболеваний, сохранить здоровье пациента, снизить расходы лечебного учреждения.

Компания "Лизоформ" твердо уверена в том, что, удовлетворяя потребность каждого клиента в средствах дезинфекции высокой эффективности, она гарантирует защиту здоровья каждого человека и содействует развитию сферы дезинфекции в целом.

Сифилис

Специфические элементы на СОПР, красной кайме губ, ротоглотке чрезвычайно заразны. Они возникают при прямом внедрении бледной трепонемы в слизистую оболочку, а также являются следствием ее генерализации в организме. Это объясняет возможность появления морфологических элементов заболевания в данной области на всех стадиях его клинического развития. Недооценка эпидемиологической ситуации стоматологом может привести к диагностическим ошибкам, риску заражения и распространения инфекции.

На основании выраженных клинических проявлений различают несколько периодов в течение сифилиса: инкубационный, первичный, вторичный и третичный, возможно также скрытое течение. Инкубационный период обычно длится около 4 недель, однако может сокращаться или, наоборот, увеличиваться до нескольких месяцев (чаще всего на фоне приема антибиотиков), что затрудняет выявление причины заражения.

Особенности клинических проявлений связаны с локализацией шанкра. Так, при формировании элемента поражения на губе может развиваться выраженный отек, затрудняющий диагностику заболевания. При локализации в уголках рта и в области переходных складок эрозии приобретают щелевидный характер. Располагаясь на языке, твердый шанкр значительно выступает над его поверхностью, но может выглядеть в виде щели на фоне складчатого языка. На десне он охватывает шейки одного или нескольких зубов в виде полулунной, ярко- красной эрозии, напоминающей банальное изъязвление. Первичный аффект на миндалине может появляться в двух формах. Сифилитическая язва имеет типичный вид, обнаруживается обычно на одной увеличенной миндалине. Язва в таком случае болезненна. Ангиноподобный шанкр характеризуется односторонним безболезненным увеличением нёбной миндалины, приобретающей медно-красный цвет.

Сопутствующим признаком сифилиса в полости рта является увеличение до размеров горошины лимфатических узлов, вначале регионарное, затем системное. Лифоузлы легко пальпируются, имея плотноэластичную консистенцию, будучи безболезненными, подвижными, без склонности к нагноению. К концу первичного периода около 20 % больных могут жаловаться на общие симптомы (температура повышается до 38,5 °С, головная боль, слабость, боль в костях).

Начиная с 3-й недели первичного периода, сифилис становится серопозитивным благодаря выработке антител в ответ на внедрение возбудителя в организм. До этого срока лабораторное подтверждение заболевания остается весьма проблематичным. Для уточнения диагноза применяются классические серологические исследования (Вассермана), РИФ, а также реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ). В соответствии с описанной картиной первичную стадию сифилиса подразделяют на серонегативную и серопозитивную.

Твердый шанкр при локализации на губе дифференцируют с герпетическими очагами, которые при длительном течении приобретают вид эрозии с инфильтратом в основании. Однако при вирусном поражении первичным элементом являются пузырьки, которых никогда не бывает при сифилисе. Зуд, предшествующий высыпаниям, их болезненность, фестончатые края эрозии также свидетельствуют о герпесе. Используются специфические серологические реакции.

Язву значительных размеров дифференцируют с распадающейся раковой опухолью, которая имеет глубокое распространение, плотные неровные изъеденные края, бугристое кровоточащее дно. Соскоб со дна язвы при раке позволит обнаружить специфические злокачественные клетки, а при сифилисе - бледную трепонему. При туберкулезе у язвы неровные подрытые края, без уплотнений. При травматической язве, как правило, удается выявить травмирующий фактор, устранение которого приводит к быстрому заживлению. Эрозии и язвы при пузырчатке, многоформной эритеме бывают множественными, характеризуются предшествующими пузырными высыпаниями, без уплотнений в основании.

Одиночные афты, внешне сходные с сифилитическими бляшками, тем не менее отличаются четким воспалительным венчиком вокруг налета, болезненностью, склонностью к ре- цидивированию, отсутствием инфильтрата в основании и бледной трепонемы в соскобе со дна афты.

Вторичный период сифилиса при отсутствии лечения проявляется через 6-8 недель как свежий вторичный, а затем рецидивы его могут повторяться 3-5 и более лет, продолжаясь 1,5-2 месяца и характеризуясь более или менее обильными высыпаниями.

Особенностью свежего вторичного сифилиса является обильная сыпь в виде розеол, папул, реже пустул на фоне остаточных явлений первичного периода (твердый шанкр, по- лиаденит). Излюбленная локализация на коже - половые органы, ягодицы, ладонные и подошвенные поверхности. Около 50 % больных имеют высыпания в полости рта, причем нередко это единственная локализация элементов поражения.

Рецидивный сифилис отличается менее обильными проявлениями и отсутствием признаков первичного периода. Локализация элементов в полости рта, как правило, может быть единственным проявлением болезни. Розеолы на слизистой оболочке располагаются в задних отделах ротовой полости и имеют склонность к слиянию, придавая участку поражения застойный медно-красный цвет - эритематозная ангина. Возможны ощущения дискомфорта в силу инфильтрации мягких тканей.

Вторичный сифилис остается высококонтагиозным на всем протяжении заболевания. Бледная трепонема легко обнаруживается в соскобе с поверхности элементов поражения. Серологические реакции бывают положительны. Клиническая диагностика базируется на характерных элементах поражения с обязательным подтверждением результатами лабораторных исследований. Высыпания при вторичном сифилисе необходимо дифференцировать с лекарственными поражениями, которые, как правило, отличаются острым началом, возможно повышение температуры тела, чувство жжения. Область высыпаний захватывает обширную площадь, на гипере- мированном отечном основании появляются пузырьки, быстро превращающиеся в эрозии. Исключение аллергена приводит к обратному развитию очагов поражения. Банальная микробная ангина, в отличие от сифилитической, сопровождается болезненностью, отечностью обеих миндалин и нарушениями общего состояния организма, в том числе повышением температуры тела.

Папулы при плоском лишае, в отличие от сифилиса, не снимаются поскабливанием и проявляют четкую тенденцию к группированию в виде кружев со своей характерной локализацией. Бляшки при лейкоплакии крупнее, редко имеют четкую округлую форму, как сифилитические, напоминают приклеенную папиросную бумагу, при поскабливании не снимаются. При кандидозных поражениях слизистой оболочки налет обычно удаляется без образования эрозивной поверхности.

Дифференциальная диагностика с пузырчаткой основана на обнаружении обрывков пузыря, положительного симптома Никольского, наличия в мазках-отпечатках специфических клеток Тцанка, не характерных для сифилиса.

При многоформной эритеме на фоне острого начала заболевания проявляется истинный полиморфизм высыпаний, определяются обрывки эпителия на месте пузырей, что позволяет отличить ее от сифилиса.

Третичный период сифилиса развивается при отсутствии лечения через 4-6 лет от начала заболевания, может протекать активно (манифестная форма) или скрыто, продолжается годами (десятилетиями). Элементы поражения, представленные бугорками, узлами, приводят к тяжелым деструктивным процессам, поражая кости, внутренние органы, нервную систему (спинная сухотка, прогрессирующий паралич). При этом тре- понемы в очагах поражения не обнаруживаются.

Характерно поражение слизистой оболочки в виде элемента гумма. На мягком и твердом нёбе, языке появляется небольшой, безболезненный узел, постепенно увеличивающийся и уплотняющийся. Поверхность узла гладкая, застойно-красного цвета. Через 1-2 мес. гумма вскрывается, отторгается стержень, образуется язва кратерообразной формы с грануляциями на дне. Заживает язва путем рубцевания. Обширность и глубина процесса обусловливает деформацию тканей.

Гумма на языке вызывает склерозирующий глоссит: образующиеся на месте инфильтрации грубые рубцы приводят к атрофии и деформации языка. На бугристой поверхности могут развиваться трещины, трофические язвы.

Вовлечение в гуммозный процесс твердого нёба приводит к разрушению костных структур и формированию перфорационного отверстия между полостью рта и носа. Гуммы, расположенные в области язычка и мягкого нёба, быстро распадаются с образованием дефекта тканей и деформацией их вследствие рубцевания.

Значительно реже на слизистой оболочке может развиваться бугорковый сифилис. Бугорки красно-коричневого цвета, плотной консистенции быстро изъязвляются с последующим рубцеванием. Повторных высыпаний на рубцах не бывает, что отличает их от изменений при туберкулезном процессе.

Дифференцируют третичный сифилис с твердым шанкром, туберкулезными поражениями СОПР, раковой язвой. В основе установления диагноза, кроме клинических отличий, лежат специфические исследования: бактериологические, серологические, цитологические. Сифилис подтверждается положительными РИФ и РИБТ.

Попадание бледной трепонемы от беременной женщины через плаценту в организм плода приводит к развитию врожденного сифилиса, который проявляется в форме раннего, позднего и скрытого процесса.

При раннем врожденном сифилисе обилие высыпаний и поражений, кроме кожи и слизистых оболочек, внутренних органов, нервной и костно-мышечной системы, формирует сложную клиническую картину. На слизистой оболочке могут появляться эриматозная и папулезная сыпь со склонностью к эрозированию с излюбленной локализацией на языке, щеках, губах, в задних отделах ротовой полости. Элементы поражения содержат большое количество бледных трепонем. Характерным признаком является инфильтрация губ с мокнутием, возникновением трещин, корок. Затем образуются рубцы, особенно заметные в уголках рта.

Поздний врожденный сифилис сопровождается тяжелыми поражениями органов и систем, что нередко приводит к инва- лидизации. К достоверным признакам позднего врожденного сифилиса относят триаду Гетчинсона: изменение зубов (бочкообразной формы резцы с полулунной вырезкой в области режущего края), поражение глаз (паренхиматозный кератит) и нарушение слуха (лабиринтит).

Элементы поражения, локализующиеся на слизистой оболочке, напоминают третичный период сифилиса - бугорковые или гуммозные высыпания с распадом тканей и последующим рубцеванием. Типичную картину представляют рубцы, начинающиеся на красной кайме губ и переходящие на кожу. Особенно хорошо заметны у детей и подростков в виде тонких полосок на красной кайме.

Тактика врача-стоматолога при обнаружении на слизистой оболочке полости рта у ребенка или взрослого элементов поражения в виде эритемы, папул, эрозий, язв, рубцов заключается в направлении пациента для проведения исследований крови и соскоба с поверхности очагов поражения в кожно-венерологический диспансер.

Лечение сифилиса осуществляется в специализированных учреждениях. Назначение препаратов, в том числе антибиотиков, приводит к исчезновению элементов поражения и на слизистой оболочке полости рта. Следует, однако, помнить, что незавершенное лечение способствует рецидивированию с высокой заразностью заболевания, поэтому санация полости рта может осуществляться лишь при отсутствии положительных серологических реакций. При острой боли оказывается ограниченный объем стоматологической помощи с отсроченным завершением лечения.

Присоединение вторичной инфекции при наличии сифилитических элементов поражения в полости рта вызывает болезненность, отек и другие признаки банального воспаления. В таких случаях требуется симптоматическое местное лечение, которое проводится врачом-стоматологом, работающим в специализированном диспансере.

При лечении проявлений сифилиса в полости рта могут возникнуть осложнения, связанные с применением пенициллина и препаратов висмута. Пенициллин и его препараты могут вызывать острый аллергический медикаментозный стоматит, в связи с чем необходимо прекратить введение данного препарата. Осложнение в виде кандидоза не требует обязательной отмены пенициллина. Осложнения от препаратов висмута - это висмутовая кайма, висмутовый гингивит и стоматит.

Иногда необходимо проведение пластических операций на твердом и мягком нёбе вследствие перенесенного третичного и врожденного позднего сифилиса, как правило, после снятия пациента с учета (через 5 лет после завершения лечения сифилиса и контроля специфических серологических реакций).

Предупреждение заражения сифилисом на приеме у стоматолога обеспечивается соблюдением мероприятий, предусмотренных санитарно-гигиеническими нормами, в том числе использованием защитных средств (для врача) и стерилизацией инструментов (для пациента).