Папилломавирусная инфекция аногенитальной области

Вирус папилломы человека (ВПЧ) является серьезной причиной заболеваемости и смертности во всем мире. На сегодняшний день это один из самых распространенных вирусов, передающихся половым путем. Угрозе заражения вирусом подвержена значительная часть населения различных возрастов.

Каждый десятый человек на планете инфицирован этим вирусом.

Некоторые виды заболеваний, связанные с ВПЧ негативно сказываются на репродуктивной функции женщин. В России отмечается массовое выявление новых случаев онкологии женской репродуктивной системы, связанных с папилломавирусной инфекцией.

Частота кондиломатоза среди лиц молодого и среднего возраста:

- 1981-1986 гг. - 5,4%

- 1987-1999 гг. - 19,1%

- настоящее время - до 60%.

Что такое папилломавирусная инфекция?

Папилломавирусная инфекция - хроническое вирусное заболевание, передающееся от человека человеку половым путем.

Возбудитель заболевания -вирус папилломы человека (ВПЧ) -общее название для более 80 видов вирусов, провоцирующих различные заболевания кожи и слизистых оболочек организма. Каждый из вирусов группы ВПЧ имеет свой порядковый номер.

Вирус папилломы человека обнаруживается:

• на коже
• слизистых оболочках полости рта
• слизистых конъюнктивы
• слизистой оболочке пищевода

• слизистой бронхов, гортани
• слизистой прямой кишки
• слизистой половых органов

Передача вируса происходит только от человека к человеку.

Основной путь передачи - половой.

- контактно-бытовой путь передачи инфекции при наличии микроповреждений эпителия - вирус может проникнуть в организм человека через царапины и ссадины, вирус от зараженного человека остается в бане, спортивном зале, бассейне, на полотенце, бритве

- медицинский персонал может инфицироваться вдыхая пыль во время удаления лазером генитальных бородавок, инфицироваться через хирургический инструментарий

- передача ребенку от матери во время беременности

Факторы, способствующие появлению или рецидивированию ВПЧ:

• Переохлаждение
• Гормональные нарушения
• Медицинские манипуляции (аборт, введение внутриматочной спирали)
• Беременность

Группы папилломавирусных инфекций:

• неонкогенные папилломавирусы (бородавки на кожных покровах)
• папилломавирусы низкого онкогенного риска (различные виды кондилом на половых органах)
• высокого онкогенного риска (опухолевые заболевания у женщин и мужчин)

Распространенность ВПЧ-ассоциированных заболеваний в мире

Инкубационный период папилломавирусной инфекции может длиться от 2 месяцев до 2-10 лет, в среднем - 3 месяца.

Для ПВИ характерно скрытое течение.

Течение инфекции разнообразно. Она может спонтанно исчезать, затем снова прогрессировать.

Выделяют 3 формы течения заболевания:

• клиническая - наличие видимых папиллом
• субклиническая - отсутствие видимых проявлений, бессимптомное течение, выявляется только при дополнительном обследовании (кольпоскопия или исследование клеток)
• латентная - определяется только по анализу крови

Главные симптомы папилломавирусной инфекции - это появление:

• бородавок;
• папиллом - мягких наростов, которые крепятся к коже, благодаря ножке;
• остроконечных кондилом - наростов с шершавой поверхностью (в основном появляются вокруг заднего прохода и на половых органах).

Именно на эти симптомы необходимо обратить внимание в первую очередь.

Последствия заражения вирусом папилломы человека:

· Рак шейки матки находится на втором месте в списке причин смертности женщин. продолжительность жизни заболевших женщин снижается, в среднем, на 26 лет. Ежедневно 20 россиянок умирает от рака шейки матки. Доказано, что 70% случаев рака шейки матки вызвано ВПЧ 16 и 18 типов.

Рак шейки матки - полностью предотвратимое заболевание, если оно выявлено на ранней стадии рака или на стадии предрака.

• Анальный рак. Ежегодно регистрируется около 100000 случаев этого вида рака.
• Рак полового члена. Вызывается в 35% случаев ВПЧ 16 и 18, ВПЧ 6 и 11-5% случаев.
• Аногенитальные бородавки. Вызываются ВПЧ 6 и 11. По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется более 30 млн случаев аногенитальных бородавок.
• Рак орофарингеальной области у молодых мужчин.

Как определить наличие вируса в организме и его тип?

В большинстве случаев инфекция протекает бессимптомно, поэтому вирус у пациента обычно выявляется только с помощью специального анализа.

Диагностика ВПЧ может включать:

Что такое пап-тест?

Это тест, с помощью которого можно определить предраковые или раковые клетки во влагалище и шейке матки. С поверхности шейки матки или канала специальным шпателем берется мазок. Взятый материал наносят на стекло и отправляют в лабораторию, где врачи-лаборанты тщательно изучают клеточное строение.

Тест назван именем греческого учёного Георгиоса Папаниколау.

Когда и кому необходимо проводить Пап-тест?

• Цитологический мазок нужно проводить каждой женщине не реже одного раза в год начиная с 18-летнего возраста или начала половой жизни. В случае отсутствия половых контактов, проведение анализа допустимо 1 раз в течение 3 лет.
• Два раза в год цитологический мазок рекомендуется проводить при использовании гормональной контрацепции, а также женщинам, которые страдают генитальным герпесом.
• Поводом для более частых цитологических исследований являются частая смена женщиной половых партнеров, избыточный вес (ожирение), бесплодие, наличие остроконечных кондилом половых органов.

Профилактика папилломавирусной инфекции.

Учитывая особую опасность данной инфекции, недостаточную эффективность существующих методов лечения, первоочередное значение приобретает профилактика данного инфекционного заболевания.

• половое воспитание подростков
• ограничение числа половых партнеров
• использование презерватива снижает риск передачи ВПЧ
• цервикальный скрининг, представляющий собой регулярное обследование женщин с помощью Пап-теста (мазков с шейки матки) для своевременного выявления и лечения предраковой патологии
• отказ от курения

Вакцинация против наиболее опасных (онкогенных) типов ВПЧ мальчиков и девочек в возрасте 12-13 лет до начала половой жизни и потенциального контакта с ВПЧ. После вакцинации формируется стойкий иммунитет.

Почему так необходима вакцина от папилломавирусной инфекции?

Вирусы папилломы человека вызывают злокачественное перерождение клеток, то есть являются причиной раковых заболеваний, в особенности рака шейки матки.

В последние годы имеет место стремительный рост частоты генитальных раковых заболеваний у мужчин, в связи с чем все чаще ставится вопрос о введении вакцинации от ВПЧ представителей обоих полов.

В настоящее время вакцинация против ВПЧ включена в календарь прививок в 57 странах мира, в шести из них введена вакцинация обоих полов.

Эффективность вакцинации достигает 98-100%, что было доказано клиническими исследованиями.

Вакцинация против ВПЧ проводится в России в рамках региональных программ иммунизации в Московской области, Ханты-Мансийском округе, Смоленской области, Челябинске и Санкт-Петербурге. Всего в стране реализовано порядка 30 подобных программ в разных регионах.

В Санкт-Петербурге за период с 2012 по 2015 год за счет бюджета города трехкратно уже привиты 22 548 девочек в возрасте 9-14 лет.

Вакцинация от ВПЧ наиболее эффективна до начала половой жизни, но рекомендуется всем женщинам молодого возраста.

Внедрение масштабной вакцинации позволит предотвратить до 80-82% всех опухолей данной группы.

Профилактика папилломавирусной инфекции является одним из важнейших компонентов предупреждения рака шейки матки у женщин и некоторых видов рака у мужчин.

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ВПЧ-инфекция, бородавка, кондиломы, папулез, болезнь Боуэна, кондилома Бушке – Левенштайна, Кераворт

Вирус папилломы человека (ВПЧ) вызывает целый ряд заболеваний кожи и слизистых. Наиболее частыми проявлениями ВПЧ-инфекций являются аногенитальные бородавки (остроконечные кондиломы). Как правило, аногенитальные бородавки вызываются ВПЧ 6-го и 11-го типов. Выделяют несколько клинических разновидностей аногенитальных бородавок: поражение в виде пятен, остроконечные кондиломы, бородавки в виде папул, бовеноидный папулез и болезнь Боуэна, гигантская кондилома Бушке – Левенштайна.

К сожалению, не всегда применяемые методы лечения обеспечивают длительный эффект. Это связано с тем, что остаются скрытые очаги (резервуары) латентной папилломавирусной инфекции в радиусе до 1 см от видимых границ кондиломы, что в дальнейшем может способствовать не только развитию рецидива, но и дисплазии эпи­телия.

На сегодняшний день международным стандартом лечения остроконечных кондилом является комбинированная терапия. На первом этапе применяют деструктивные (аппаратные) методы удаления бородавок, на втором этапе, сразу после регенерации эпидермиса, – патогенетическую противорецидивную наружную терапию имихимодом (Кераворт), которая способствует элиминации ВПЧ в пределах эпидермиса/эпителия.

Согласно федеральным клиническим рекомендациям 2016 г., в отечественной дерматовенерологической практике можно использовать 5%-ный крем имихимода (Кераворт).

Следует отметить, что ВПЧ является слабым антигеном и индуктором эндогенного интерферона (ИФН), что обусловливает необходимость стимуляции и эндогенного ИФН, и местного клеточного иммунитета. Кераворт действует как иммуномодулятор, вызывая выработку интерферонов в месте нанесения и привлекая клетки иммунной системы. Это и приводит к уменьшению бородавок, обеспечивает эрадикацию ВПЧ.

Как активный топический модулятор, Кераворт стимулирует продукцию ИФН-альфа и сходных цитокинов. Кроме того, он является агонистом Toll-подобных рецепторов 7-го типа, которые усиливают ответную реакцию как врожденного, так и приобретенного иммунитета. Кераворт стимулирует клетки NK (натуральные киллеры) и увеличивает количество В-клеток в очагах поражения кожи, индуцирует апоптоз опухолевых клеток, что и обеспечивает клинический эффект при ВПЧ.

Крем Кераворт (в виде пакетов для одноразового применения) следует наносить на бородавки три раза в неделю (через день) перед сном (на шесть – десять часов). Утром область нанесения очищается водой и мягким мылом. Длительность терапии составляет не более 16 недель.

Основываясь на собственном клиническом опыте, профессор С.В. Клю­чарева представила три варианта терапии пациентов с аногенитальными боро­давками:

• крем имихимод (Кераворт) в течение 16 недель;
• противорецидивная терапия: деструкция плюс крем имихимод (Кераворт);
• предаппаратная подготовка с по­­следующей противорецидивной терапией: крем имихимод (Кераворт) плюс деструкция плюс крем имихимод (Кера­ворт).

Монотерапию Керавортом применяют при одиночных кондиломах.

При наличии экзофитных папиллярных кондилом в виде образований на тонкой ножке на поверхности кожи и слизистой сначала их удаляют лазером, затем проводят эпителизацию – терапию кремом Кераворт в течение двух месяцев.

При наличии экзофитных папуловидных кондилом сначала в течение месяца проводят лечение кремом Кераворт, далее их удаляют с помощью лазера. После эпителизации в течение двух месяцев вновь проводится терапия Керавортом.

Если множественные кондиломы сливаются в бляшки, сначала проводят лечение кремом Кераворт, затем крупные кондиломы удаляют аппаратным методом с последующим применением Кераворта.

Противорецидивная терапия Керавортом после удаления кондилом должна проводиться не менее одного месяца (с учетом латентной инфекции в радиусе 1 см от места удаления) – обновление эпидермиса, благодаря постоянному делению базальных кератиноцитов, зависит от локализации и происходит в течение 28 дней.

В случае рецидива прежде всего необходимо удостовериться в том, что пациент действительно использовал крем Кераворт по назначенной схеме. После этого провести повторное удаление кондилом с последующей противорецидивной терапией кремом Кераворт в течение 16 недель.

Важно помнить, что препарат Кераворт потенциально может вызвать развитие эритемы, поройдостаточно выраженной. Это свидетельствует об активации иммунной системы. Для уменьшения эритемы нельзя использовать местные стероидные препараты, так как это может снизить эффект лечения.

При папилломавирусной инфекции не следует применять системные иммуномодуляторы. Согласно мнению европейских экспертов, системные иммуномодуляторы не показаны для широкого применения.

Завершая выступление, профессор С.В. Ключарева сформулировала следующие выводы:

• успех терапии аногенитальных бородавок зависит от своевременной постановки диагноза и правильно выбранной терапии;
• в зависимости от выраженности клинических проявлений можно рассмотреть три варианта лечения: монотерапию кремом Кераворт, комбинированную терапию – удаление бородавок плюс крем Кераворт, комбинированную терапию – крем Кераворт плюс удаление плюс крем Кераворт;
• Кераворт – препарат для эффективной терапии остроконечных кондилом, способствует эрадикации вируса папилломы человека в зоне действия препарата при минимальном риске развития рецидивов;
• успех лечения зависит от продолжительности наружной терапии Керавортом (до 16 недель);
• в случае рецидива курс лечения надо повторить.

Папилломавирусы (вирусы папилломы человека ВПЧ) -мелкие, лишенные оболочки, ДНК-содержащие вирусы, которые реплицируются в ядрах клеток
плоского эпителия. ВПЧ видоспецифичны и тканеспецифичны. Описано более 60 различных типов ВПЧ
. Они поражают только эпителий кожи и слизистых.
В аногенитальной области обычно обнаруживают
ВПЧ следующих типов: 6, II, 16, 18, 31, 33 и 35. Необходимо помнить, что аногенитальные бородавки
(кондиломы) -лишь часть спектра поражений, вызванных ВПЧ. Существуют еще субклиническая и
латентная формы инфекции, а также ВПЧ-ассоциированные заболевания -внутриэпителиальные неоплазии (ВН) различных степеней. В частности, известно что более чем у 60% женщин с аногенитальными бородавками имеется сопутствующая цервикальная ВН (ЦВН) в субклинической форме [2]. Это
очень существенный факт, поскольку считается доказанным, что проникновение ВПЧ (особенно типов
16и 18) в зону переходного эпителия является фактором риска развития рака шейки матки [3]. Ориентировочная классификация аногенитальной ВПЧинфекции и связанных с ней заболеваний представлена ниже.
Аногенитальная ВПЧ-инфекция и ассоциированные
с ВПЧ заболевания [4] ВПЧ-инфекция
1. Клинические формы (видимые невооруженным глазом
или невидимые, но при наличии соответствующей симптоматики):
-бородавки (остроконечные кондиломы, плоские кондиломы, вульгарные бородавки):
-симптоматические ВН на ранних стадиях -койлоциTOj. дискератоз при отсутствии дисилазии (плоские кондиломы).
2. Субклинические формы (не видимые вооруженным глазом и бессимитомпые, выявляемые только при кольпоскопии и/или цитологическом или гистологическом исследовании):
-бессимптомные ВН на ранних стадиях -койлоцитоз.
дискератоз при отсутствии лисплазии.
3. Латентные формы (отсутствие морфологических или
гистологических изменений при обнаружении ДНК ВПЧ).
Заболевания, ассоциированные с ВПЧ
Клинические и субклиническис формы:
-ВН на ранних стадиях -слабовыраженная дисплазия
+ койлоцитоз, дискератоз (ВН1):
-ВН па поздних стадиях -выраженная дисплазия +
койлонитоз, дискератоз (ВН11):
-ВН на поздних стадиях -тяжелая дисплазия или карцинома in silLi + койлопитоз, дискератоз (ВН111, или
CIS);
-микроинвазивная плоскоклеточная карцинома.
Так как пока отсутствуют специфические противовирусные препараты и вакцины, действующие на
ВПЧ, считается, что полного устранения вируса из
организма достичь невозможно. Задача терапии устранение клинических и субклинических форм
ВПЧ-инфекции [5].
Цель настоящего обзора -представить основные
современные принципы лечения ВПЧ-инфекции и
дать практические рекомендации по лечению аногенитальных бородавок той или иной локализации.
Существует множество методов удаления аногенитальных бородавок. Эффективность различных методов варьирует от 50 до 94% [4]. Ни один из методов не является панацеей, так как частота рецидивов, являющаяся очень важным показателем любого
метода, достаточно высока при любом способе лечения [6]. Врач выбирает терапию в зависимости от
сопутствующих обстоятельств, включая пожелания
самого больного [5]. Лечение должно быть индивидуальным: в каждом конкретном случае необходимо
подбирать наиболее оптимальный метод. Проблема
рецидивов не зависит от выбора терапии [7]. Уровень рецидивирования составляет в среднем 25 30% в течение 3 мес после лечения [8]. Рецидивы
аногенитальных бородавок чаще всего связаны с реактивацией инфекции, а не с реинфекцией от полового партнера. При отсутствии терапии существуют три пути развития событий: бородавки могут разрешаться самостоятельно, оставаться без изменений
или прогрессировать. При этом всегда нужно принимать во внимание возможность персистенции вируса при отсутствии каких-либо клинических проявлений.
При лечении аногенитальных бородавок, кроме
удаления самих очагов необходимо решать следующие важные задачи.
а) выявление и лечение у больных с аногенитальными бородавками (и их половых партнеров) других
заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП);
б) скрининг всех женщин с бородавками аногенитальной области на ЦВН;

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

В современной клинической практике папилломавирусная инфекция, поражающая кожу и слизистую аногенитальной области, является часто встречающейся патологией. Вирус папилломы человека (ВПЧ) распространен повсеместно. По данным ВОЗ, заболеваемость ВПЧ-инфекцией за последние 10 лет увеличилась более чем в 10 раз. В развитых странах это самое распространенное заболевание, передающееся половым путем.

ВПЧ был открыт в 1983 г. немецким вирусологом Harald Hausen, который установил его роль в возникновении ряда патологий кожи и слизистых, в т. ч. и рака шейки матки. В 2008 г. за это исследование ученый был удостоен Нобелевской премии по медицине. В структуре заболеваемости инфекциями, передающимися половым путем (ИППП), в 2012 г. в Российской Федерации аногенитальные бородавки составили 9,7%: в Центральном федеральном округе – 13,8%, в Москве – 26,5%. Разные формы папилломавирусной инфекции гениталий встречаются у 44,3% пациенток, обращающихся в гинекологические учреждения РФ по различным причинам [1, 2].
Сексуальные контакты – основной фактор риска заражения ВПЧ. Использование презервативов, эффективно защищающее от других ИППП, не может предупредить от инфицирования этим вирусом. Однако данный метод защиты является эффективным барьером для проникновения вируса в эпителий слизистой шейки матки, предотвращая развитие аденокарциномы. Поражение ВПЧ слизистых и окружающих их кожных покровов превалирует в группе молодых лиц 15–25 лет, ведущих активную половую жизнь с разными сексуальными партнерами. Поражения возникают, как правило, на коже и слизистых половых органов или в анальной области в местах трения, травматизации и мацерации кожи (рис. 1, 2). Важно помнить, что ВПЧ может передаваться не только половым, но и вертикальным путем, инфицируя ребенка во время родов при прохождении половых путей, и явиться причиной развития рецидивирующего респираторного папилломатоза [3].

В настоящее время идентифицировано более 200 типов ВПЧ, которые приводят к различным клиническим проявлениям в зависимости от локализации поражения и иммунного ответа пациента. Именно индивидуальными вариациями клеточного иммунитета объясняется разница в распространенности, тяжести и длительности существования проявлений ВПЧ. У пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита и лимфомами, получающих иммуносупрессивную терапию, клинические симптомы ВПЧ появляются в большом объеме и существуют длительное время.

Выделяют папилломавирусы кожи и слизистых оболочек. Например, к кожным типам относят ВПЧ-1,-2,-3,-4; к слизисто-кожным – ВПЧ-6,-11,-16,-18; к типам, выделяемым из очагов веруциформной эпидермодисплазии, – ВПЧ-5–8. Большинство карцином шейки матки содержат ВПЧ-16,-18. Кроме того, ВПЧ делят по степени канцерогенного потенциала: низкой, средней и высокой степени риска (табл. 1).
К клиническим проявлениям ВПЧ аногенитальной области относят:
1. Аногенитальные бородавки (остроконечные кондиломы).
2. Симптоматические внутриэпидермальные неоплазии на ранних стадиях при отсутствии дисплазии (плоские кондиломы).
3. Субклинические формы – бессимптомные внутриэпителиальные неоплазии при отсутствии дисплазии.
4. Латентные формы (отсутствие морфологических и гистологических изменений при обнаружении ДНК ВПЧ).
У большинства инфицированных ВПЧ не возникает никаких клинических симптомов заболевания, т. к. собственная иммунная система человека элиминирует возбудителя. Было показано, что только у 24,8% женщин, инфицированных ВПЧ 6-го или 11-го типов, развиваются остроконечные кондиломы. Точный механизм удаления вируса из организма иммунной системой пока неизвестен.
К кофакторам, повышающим риск развития клинических проявлений инфекции ВПЧ, относят злоупотребление алкоголем, курение, иммунодефициты, инфицирование вирусом простого герпеса и другими ИППП [5, 6].
Наиболее частым клиническим проявлением ВПЧ-инфекции аногенитальной области являются остроконечные кондиломы, возникающие при попадании на кожу и слизистые оболочки ВПЧ 6, 11, 16, 18, 42–44 и 54-го типов. Патологический процесс у мужчин локализуется на внутреннем и наружных листках крайней плоти, головке полового члена, у наружного отверстия мочеиспускательного канала, на коже паховых складок, мошонки, перианальной области. У женщин кондиломы чаще поражают большие и малые половые губы, клитор, наружное отверстие мочеиспускательного канала, кожу паховых складок, перианальную область. Сначала появляются единичные узелки величиной с булавочную головку, розового или серовато-красного цвета, со временем их число увеличивается. Чаще высыпания представлены сгруппированными от 5 до 15 узелковыми образованиями, иногда сливающимися в бляшки. Узелки могут иметь вытянутую форму в виде сосочков, могут сливаться между собой, образуя опухолевидные разрастания, напоминающие цветную капусту, петушиный гребень, малину. Цвет образований на более поздних стадиях варьирует от беловато-телесного до розовато-синюшного, реже красновато- коричневого. Клинически выделяют четыре типа остроконечных кондилом:
• Типичные. Обычно поражают влажные участки слизистых и кожи, такие как преддверие влагалища, задний проход, внутренний листок крайней плоти. Высыпания нередко напоминают цветную капусту.
• Гиперкератотические. При этом типе поверхность кондилом покрыта роговыми наслоениями. Чаще всего они располагаются на участках кожи с ороговевающим эпителием (наружный листок крайней плоти, тело полового члена, мошонка, большие половые губы).
• Папулезные. Их отличие от гиперкератотических состоит в том, что они лишены роговых наслоений и имеют гладкую поверхность.
• Плоские. Проявляются в виде пятен, которые почти не возвышаются над поверхностью кожи. Их сложно заметить невооруженным глазом. У 25% женщин этот тип кондилом локализуется на шейке матки и во влагалище. В подавляющем большинстве случаев они являются проявлением цервикальной или вагинальной интраэпителиальной неоплазии, впоследствии трансформирующейся в рак шейки матки [7, 8].
Остроконечные кондиломы необходимо дифференцировать с другими дерматозами, часто встречающимися в аногенитальной области (табл. 2).

У некоторых больных с выраженными нарушениями клеточного иммунитета (ВИЧ-инфекция, на фоне иммуносупрессивной терапии) при беременности развиваются достаточно крупные генитальные бородавки – гигантская кондилома Бушке-Левенштейна (рис. 3). Эта предраковая инвазивная и деструктирующая опухоль ассоциируется с ВПЧ-6 и ВПЧ-11. В результате быстрого роста и слияния отдельных кондилом образуется гигантская кондилома на широком основании. На ее поверхности формируются вегетации, покрытые роговыми чешуйками, ворсинчатоподобные образования, разделенные бороздками, в которых скапливается экссудат с неприятным запахом. Течение неуклонно прогрессирующее с прорастанием в подлежащие ткани. Без лечения гигантская кондилома трансформируется в плоскоклеточный рак кожи. В отличие от многих других ИППП проявления ВПЧ не связаны с немедленным развитием таких симптомов, как зуд, жжение, появление выделений из половых органов. Остроконечные кондиломы обычно бессимптомны и часто случайно выявляются самим больным или врачом при осмотре. Однако длительно существующие, крупные или травмированные, изъязвленные или подвергшиеся вторичному инфицированию бородавки сопровождаются зудом, болью, неприятным запахом и гнойным отделяемым [9].
В настоящее время существует множество методов лечения генитальных бородавок. Однако постоянного высокого терапевтического эффекта не гарантирует ни один из них, т. к. ни один не обеспечивает эрадикации ВПЧ. Средняя частота рецидивирования достигает 25–30% в течение 3-х мес. после лечения. Выбор метода лечения зависит от локализации, размера и типа кондилом, а также от возраста и комплаентности пациента. При отсутствии терапии возможно появление новых очагов поражения, распространение вируса на ранее не пораженные участки кожи, а также передача вируса другим людям. Следует в обязательном порядке обследовать сексуальных партнеров пациентов с аногенитальными кондиломами, включая обследование шейки матки и взятие мазка по Папаниколау. Необходимо также обследовать на ВПЧ мужчин, являющихся половыми партнерами женщин с заболеваниями шейки матки. Оба половых партнера должны быть пролечены одновременно [10].

В большинстве случаев применяют топические препараты и физические методы терапии, направленные на деструкцию эпидермальных разрастаний или индукцию цитотоксичности против инфицированных клеток. При распространенных высыпаниях, длительном рецидивирующем течении процесса, отсутствии эффекта от применяемых локальных методов терапии присоединяют иммуномодуляторы, стимулирующие клеточный иммунитет при ВПЧ (инозин пранобекс, циметидин, меглюмина акридонацетат, оксодигидроакридинилацетат натрия, рекомбинантный ИФН-α). Для лечения рефрактерных генитальных бородавок используют рекомбинантные интерфероны в виде внутриочаговых инъекций или в форме суппозиториев: виферон, генферон. За рубежом для лечения упорно протекающих кондилом используется модулятор иммунного ответа с ограниченным применением – 5% крем имихимод. В связи с плохой пенетрацией препарата в кожу сначала проводят лечение жидким азотом, затем наносят препарат 17% салициловой кислоты на ночь, а утром имихимод под окклюзию. Курс лечения – 6–9 нед., эффективность метода составляет 50–100% [11, 12].

В качестве постоянного обязательного терапевтического компонента используют методы, направленные на деструкцию образований. Эти методы в первую очередь проводятся больным с большими по размеру бородавками, вызывающими дискомфорт, болезненность при ходьбе или из-за косметических проблем внешнего вида. Методы можно условно разделить на две группы: те, которые пациенты могут после консультации с врачом использовать самостоятельно, и методы, осуществляемые врачом. К одному из наиболее часто применяемых врачебных методов относится криодеструкция (нанесение жидкого азота на бородавку в течение 30–40 с). Процедуру повторяют несколько раз с интервалом в несколько недель до полного выздоровления. Нередко прибегают к электрокоагуляции, которая более эффективна, но требует предварительного обезболивания, т. к. сопровождается выраженной болезненностью и может приводить к рубцеванию. Лазерная терапия (используют углекислый лазер) применяется при неэффективности других методов. Существенными недостатками последних двух методов являются дороговизна, болезненность и рубцовые изменения тканей. Для применения методов физической деструкции необходимы специализированное помещение, обученный медицинский персонал, имеющий сертификат на данный вид деятельности, что существенно ограничивает использование этих методик в широкой практике [13, 14].

В современной терапии аногенитальных бородавок наиболее активно используются методы химической деструкции, которые пациенты применяют самостоятельно под руководством врача, т. к. они безболезненны и малозатратны. Анализ данных литературы показал преимущество подофиллотоксина и препаратов на основе крепких кислот по показателю затратность–эффективность. На этом основании данные препараты рекомендуются как препараты первой линии для лечения остроконечных кондилом. При остроконечных кондиломах с успехом используют цитотоксические препараты: подофиллин, подофиллотоксин (очищенный активный компонент подофиллина). Последний в виде раствора или геля наносят 2 р./сут с интервалом в 12 ч в течение 3–х дней. Затем делают перерыв на 4–7 дней. При необходимости цикл лечения повторяют до 4 раз до полного исчезновения кондилом.

Препаратами выбора, содержащими в своем составе крепкие кислоты, являются дуофилм, колломак, солкодерм. Одним из наиболее востребованных и хорошо зарекомендовавших себя в терапии остроконечных кондилом безрецептурных кератолитических препаратов, содержащих салициловую кислоту, является препарат колломак в виде раствора. Колломак – это многокомпонентный препарат, в состав которого, помимо 2,0 г салициловой кислоты, входят 0,5 г молочной кислоты и 0,2 г полидоканола, являющегося эмульгатором. Кроме того, в его состав включены специальные наполнители: пленкообразующее вещество (этилцеллюлоза 5,5%), пластификатор (дибутилфталат 1%), растворители (ацетон 6,65%). Салициловая кислота оказывает кератолитическое действие, обладает слабой противомикробной активностью. Молочная кислота способствует химической деструкции кондилом, полидоканол вызывает склерозирование и облитерацию мелких вен и артерий в месте нанесения. Препарат наносят с помощью аппликатора на кондилому 1–2 р./сут. Длительность лечения устанавливается врачом в зависимости от размера, количества образований, ответа на проводимую терапию. Для взрослых максимальная доза колломака составляет 10 мл/сут, что соответствует 2 г салициловой кислоты, для детей – 1 мл, что соответствует 0,2 г салициловой кислоты. Не рекомендуется допускать превышения этой дозы и обрабатывать несколько участков кожи одновременно. При использовании препарата в максимальной суточной дозе у взрослых и детей (с 2-летнего возраста) длительность лечения не должна превышать 1 нед. Во время беременности применение колломака допустимо только при нанесении его на ограниченную поверхность – не более 5 см [15–17].

В последнее время для профилактики заражения ВПЧ гениталий разработаны вакцины, содержащие вирусоподобные частицы ВПЧ. Вакцинацию следует проводить девочкам и женщинам в возрасте от 9 до 26 лет. Рекомендуется четырехвалентная вакцина (Гардасил) для типов 6, 11, 16, 18 или бивалентная вакцина (Церварикс) для типов 16 и 18. Известно, что около 90% случаев генитальных бородавок вызываются ВПЧ-6 и –11, а ВПЧ-16 и -18 служат причиной развития около 70% случаев рака шейки матки. Проведенные клинические исследования показали, что вакцины эффективны в 90% случаев как минимум в течение 5 лет. Несмотря на высокую активность в плане профилактики инфицирования ВПЧ, вакцина не обладает терапевтическим эффектом в случае уже имеющейся инфекции. Однако совершенно очевидно, что своевременная вакцинация будет способствовать снижению заболеваемости кожи и слизистой аногенитальной области, обусловленной ВПЧ-инфекцией, и уменьшению заболеваемости раком шейки матки, вызванным онкогенными типами ВПЧ [18].