Острая ревматическая лихорадка пример формулировки диагноза

Под редакцией академикаРАМН И.Н. Денисова, профессора С.Г. Гороховой

Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовскогопрофессиональногообразованияврачей

КакоринаЕ.П. —доктормедицинскихнаук,профессор,заместительдиректора Департамента развития медицинской помощи и курортного дела МинздравсоцразвитияРФ.

Проф., д.м.н. С.Г. Горохова, к.м.н.ЕА.Барабанова,к.м.н.Е.Г.Дьяконова.

Д44 Диагноз при сердечно-сосудистых заболеваниях. Формулировка,

классификации: практическое руководство / Под ред. И.Н. Денисова, С.Г. Гороховой. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2008. - 96 с. ISBN 978-5-9704-

В практическом руководстве изложены современные подходы к формулировке клинического диагноза при наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваниях, а также комплексная информация, необходимая практическим врачам для формулировки диагноза. Изложены требования к унифицированной структуре диагноза, обобщены отечественные и международные клинические классификации с учетом современного состояния вопроса и клинических рекомендаций, даны примеры формулировки диагнозов и рекомендаций по выбору кодов МКБ-10, которые используются при заполнении ряда учетных статистических документов в медицинской практике.

Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей.

Предназначено для врачей разных специальностей, в том числе кардиологов, терапевтов, семейных врачей.

Права на данное издание принадлежат автору. Воспроизведение и распространениев каком бытони было виде части или целого издания не могутбытьосуществленыбезписьменногоразрешенияправообладателей.

1. Общие положения формулировки диагноза

Требования к клиническому диагнозу .

Основные принципы построения диагноза.

2. Формулировка диагноза при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Острая ревматическая лихорадка.

2.2. Хронические ревматические болезни сердца.

Неревматические пороки сердца.

2.4. Болезни, характеризующиеся повышенным артериальным

2.5. Ишемические болезни сердца

(совм. с А.А. Коврижкиным).

Легочное сердце и нарушения легочного кровообращения .

Острый и подострый эндокардит.

Кардиомиопатии (совм. с А.С. Рязановым) .

Нарушения ритма сердца.

Формирование диагноза (от diagnosis — распознавание) является одной из обязательных составляющих лечебного процесса. Практикующий врач делает это ежедневно. При определенном навыке и опыте процесс формулировки диагноза как таковой, то есть вне связи с распознаванием болезни и дифференциальной диагностикой, не представляет больших сложностей. Однако анализ медицинской документации (историй болезни, амбулаторных карт) свидетельствует о том, что выставляемый диагноз не всегда сформулирован правильно, полно, последовательно, в соответствии с современными классификациями. Требования по унификации диагнозов соблюдаются не всегда.

Настоящая работа ставит целью дать врачу-кардиологу инструмент, используемый при формулировке диагноза сердечно-со- судистых заболеваний, и тем самым обеспечить методическое единство в этом разделе медицинской деятельности.

Принимая во внимание Указ Президента Российской Федерации и приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации (от 12.01.1998 г. № 3) о введении в практику здравоохранения Российской Федерации Десятого пересмотра Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ— 10), изложение материала идет в порядке, соответствующем последовательности рубрификации в этом документе. Обращение к МКБ—10 продиктовано тем, что сегодня она повсеместно используется для статистических разработок информации о здоровье населения и деятельности учреждений здравоохранения. И поскольку данные статистического учета играют все большую роль в планировании, оценке деятельности медицинских учреждений, то должно существовать терминологическое единообразие клинического диагноза и статистической классификации.

Для каждого заболевания даны принципы и составляющие диагноза, приведены классификации по состоянию на 2004 г., примеры правильных и ошибочных формулировок диагнозов, коды МКБ-10.

1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

1.1. ТРЕБОВАНИЯ К КЛИНИЧЕСКОМУ ДИАГНОЗУ

В настоящее время сформулированы следующие требования к диагнозу:

— соответствие принятым классификационным подходам. Правильность диагноза определяется, прежде всего, точностью

отражения сути заболевания. Так, если у больного причиной артериальной гипертензии является гиперальдостеронизм вследствие аденомы надпочечников, то диагноз гипертонической болезни будет не верным. Следует сформулировать диагноз так: Аденома коры надпочечников. Первичный гиперальдостеронизм. Вторичная артериальная гипертензия. В противном случае, при использовании термина гипертоническая болезнь, из диагноза ускользает симптоматический характер гипертензии и подчеркивается эссенциальный, то есть неопределенность генеза.

Своевременным считают диагноз, который установлен в срок, необходимый для определения правильного выбора эффективного лечения. Диагноз, поставленный сразу же после осмотра пациента, может быть предварительным.

Общие положения формулировки диагноза

невозможности постановки нозологического диагноза пользуются синдромологическим.

Заключительный диагноз формулируют при получении всех необходимых и достаточных верифицирующих тестов. В нем должны быть четко сформулированы: название заболевания (нозология) с указанием его характера и тяжести течения, стадии, ведущий синдром, степень выраженности нарушения функции пораженного органа (или органов). Помимо названия основного заболевания указывают его осложнения, сопутствующие заболевания. Все заболевания характеризуют в соответствии с принятыми классификационными подходами, что является важным для достижения унифицированности, необходимой для правильного статистического учета. Логическая формулировка диагноза подразумевает изложение этих составляющих диагноза в указанной последовательности (п. 2).

Полный заключительный нозологический диагноз включает максимальную и достаточную информацию, характеризующую заболевание пациента. По возможности, в диагнозе отражается информация об этиологии, патогенезе, а также морфологической сущности заболевания и его прогнозе.

Заметим, что диагноз, сформулированный в соответствии с вышеизложенными требованиями, отражает квалификацию врача. СП. Боткин писал в своих клинических лекциях, что диагноз — это отношение врача к причинам заболевания, проявлениям болезни и дальнейшему ее течению. После прочтения диагноза должна быть четко ясна суть болезненного состояния.

Аббревиатуры и сокращения

Не рекомендуется использовать в диагнозе аббревиатуры. Например, не допустимо написание в диагнозе: АГ — артериальная гипертензия, ПИКС — постинфарктный кардиосклероз, ВПС — врожденный порок сердца, БЛПГ — блокада левой ножки пучка Гиса, МКШ — маммарокоронарное шунтирование, ПМК — пролапс митрального клапана и т.п.

Исключение составляют лишь общепринятые аббревиатуры, такие как ИБС — ишемическая болезнь сердца, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ФК — функциональный класс, ЭКС — электрокардиостимулятор и некоторые другие.

То же требование распространяется и на сокращения. Причем следует обратить внимание, что при сокращении некоторых слов 6

Общие положения формулировки диагноза

Рекомендуется при написании диагноза использовать арабские цифры для обозначения степени патологического процесса, а римские — стадии заболевания. Однако какой-либо строгой регламентации в этом отношении нет.

1.2. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПОСТРОЕНИЯ ДИАГНОЗА

Клинический диагноз, выставляемый больному, четко рубрифицирован и включает следующие разделы, излагаемые в строгой последовательности:

— Основное заболевание (простое или комбинированное).

— Осложнения основного заболевания.

Примеры формулировки диагноза

Основное заболевание определяется как состояние, которое является причиной обращения пациента за медицинской помощью (амбулаторной или стационарной) и по поводу которого в течение данного эпизода медицинской помощи, главным образом, проводятся лечебные и диагностические процедуры. Оно может включать несколько нозологических единиц (синдромов), которые соотносятся между собой по-разному:

Общие положения формулировки диагноза

комбинируются, сочетаются, конкурируют или относительно не зависят друг от друга.

Примеры формулировки диагноза Основное заболевание (комбинированное): 1. Ревматический

митральный порок сердца: митральный стеноз 3-й степени, митральная недостаточность 1-й степени. 2. Вторичный подострый инфекционный эндокардит митрального клапана (Str. viridans), I стадия, активность 2-й степени.

Осложнения основного заболевания: Мерцательная аритмия,

постоянная форма. Сердечная недостаточность ПА (ФК III).

Основное заболевание (сочетанное): 1. Гипертоническая болезнь

3-й степени, II стадия, риск IV. 2. Сахарный диабет 2 типа 1 , стадия субкомпенсации.

Сопутствующее заболевание: Хронический калькулезный холецистит вне обострения.

Основное заболевание (конкурирующие нозологии): 1. ИБС.

Острый трансмуральный инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка (дата). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. 2. Язвенная болезнь желудка, стадия обострения.

Осложнения основного заболевания: Отек легких от . . . (дата).

Желудочное кровотечение от . . . (дата). Постгеморрагическая анемия.

Следует помнить, что заключительный диагноз в статистической карте выбывшего из стационара будет кодирован в соответствии с МКБ-10 и являться источником статистической и иной информации, в том числе и для финансирующих медицинское учреждение организаций. Нечеткость и другие погрешности в оформлении диагноза могут повлечь за собой в дальнейшем недоразумения, штрафные санкции со стороны страховых компаний и т.д.

Примеры формулировки диагноза

В истории болезни пациента, госпитализированного с повторным инфарктом миокарда, врачами реанимационного и кардио-

1 — согласно международным правилам, сахарный диабет второго типа обозначают не римской, а арабской цифрой 2.

Общие положения формулировки диагноза

логического отделений клинический диагноз был сформулирован поразному. Сравним две формулировки диагноза.

1. Основное заболевание: Повторный инфаркт миокарда, трансмуральный, передней стенки левого желудочка от 2 апреля 2004 г. II класс по Киллип. Атеросклероз коронарных артерий. Постинфарктный кардиосклероз (2002, 2003 гг.). Осложнения: Желудочковая экстрасистолия, III по Лауну. Сердечная недостаточность IIА стадии, III ФК (NYHA).

2. Основное заболевание: Острый трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка от 2 апреля 2004 г. II класс по Киллип. Атеросклероз коронарных артерий. Постинфарктный кардиосклероз (2002, 2003 гг.). Осложнения: Желудочковая экстрасистолия, III по Лауну. Сердечная недостаточность ПА стадии, III ФK (NYHA).

Разница между этими, на первый взгляд, очень схожими диагнозами принципиальная. В первом случае заболеванию присваивают код I22, соответствующий повторному острому инфаркту миокарда. Однако во втором случае вследствие неточной записи врача ошибочно может быть использован код I21, предназначенный для острого инфаркта миокарда, возникшего в жизни больного впервые; лишь очень опытный статистик обратит внимание на указание в диагнозе на постинфарктный кардиосклероз и выберет верный код.

При проведении экспертизы рядом авторов предлагается использовать следующую шкалу оценки диагноза:

Код по МКБ-10: 100-102

100 Ревматическая лихорадка без упоминания о вовлечении сердца

101 Ревматическая лихорадка с вовлечением сердца

101.0 Острый ревматический перикардит

101.1 Острый ревматический эндокардит

101.2 Острый ревматический миокардит

101.8 Другие острые ревматические болезни сердца

101.9 Острая ревматическая болезнь сердца неуточненная

102 Ревматическая хорея

102.0 Ревматическая хорея с вовлечением сердца 102.9 Ревматическая хорея без вовлечения сердца.

Критерии Джонса, применяемые для диагностики первичных атак ревматической лихорадки

Диагноз высоко вероятен при наличии данных, подтверждающих предшествовавшую А-стрептококковую инфекцию, двух больших или одного большого и двух малых проявлений.

Рабочая классификация ревматической лихорадки

(ревматизма) (Ассоциация ревматологов России, 2001 г.)

Таблица 3. Характеристика вариантов течения ревматической лихорадки (ревматизма)

Острое быстрое нарастание и быстрое обратное развитие симптомов болезни; средний срок развития клинических проявлений атаки — 2—3 месяца

Затяжное более растянутое во времени развитие клинических симптомов; средняя продолжительность атаки 3—6 месяцев

Латентное клинические проявления болезни протекают маломанифестно; иногда о перенесенном латентном ревмокардите можно судить только ретроспективно, когда выявляются резидуальные изменения перенесенного ревмокардита или уже существующий клапанный порок сердца

• Хронологическая связь с инфекцией ротоглотки (фарингит, тонзиллит), вызванной стрептококком группы А

• Латентный период 2-4 недели

• Динамика симптомов кардита

• Лабораторные и клинические признаки активности заболевания.

Необходимо отметить, что вальву лит (чаще — митрального и/или аортального клапана), который проявляется появлением или усугублением ранее имевшегося шума, определяемого при аускультации, а также клапанной регургитации, выявляемой при допплерэхокардиографии — ведущий признак ревмокардита. Миокардит или перикардит при отсутствии вальвулита с очень малой вероятностью могут иметь ревматическую этиологию.

При формулировке диагноза при возможности следует указать:

• является атака ревматической лихорадки первичной или имеет место возвратный ревмокардит;

• степень тяжести ревмокардита без порока сердца;

• ведущую форму поражения сердца (эндокардит, миокардит, перикардит, панкардит, коронариит);

• тип ревматического порока сердца;

• доказательство предшествующей стрептококковой инфекции (ангина, скарлатина, фарингит и др., а также повышение титров антител к стрептококку — антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы).

Примеры формулировки диагноза

Основное заболевание: Ревматическая лихорадка, активность 1-й степени, острое течение. Первичный ревмокардит, легкой степени тяжести с вальвулитом митрального клапана. ХСН О (ФК 0). Сопутствующее: Стрептококковый фарингит.

Кодируется 107.7, так как в диагнозе указан ревматический вальвулит. 12

Характеристика степеней активности ревматической лихорадки

(ревматизма) (по В.А. Насоновой, 1978 г.)

Основное заболевание: Ревматическая лихорадка, активность 1, затяжное течение. Возвратный ревмокардит: вальвулит митрального клапана, миокардит, перикардит. Митрально-аортальный порок: митральный стеноз 2-й степени, митральная недостаточность 1-й степени, аортальная недостаточность 1-й степени. Осложнения: Атриовентрикулярная блокада 1-й степени. ХСН ПА (ФК III).

Кодируется 101.8, так как в диагнозе указаны вальвулит, миокардит и перикардит, составляющие ревматический панкардит.

При отсутствии указаний в диагнозе формы поражения сердца (эндокардит и пр.) в статистической карте выбывшего из стационара больного с ревматической лихорадкой может быть указан код — 101.9.

Если у больного есть проявления и ревматической хореи, и поражения сердца любой формы (вальвулит, миокардит, перикардит), случай кодируют 102.0.

В силу вышесказанного будет неправильным диагноз:

Ревматизм, активная фаза, непрерывно-рецидивирующий ревмокардит, активность 1, ХСН І (ФК I).

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Белов Б.С., Бабаева Аида Руфатовна

В статье представлен анализ диагностических критериев острой ревматической лихорадки (ОРЛ), предложенных Американской ассоциацией сердца. В основу новой редакции критериев Джонса был положен принцип дифференцированного подхода к применению диагностических признаков ОРЛ в зависимости от степени эпидемиологического риска развития этого заболевания. Кроме того, действующие критерии Джонса предложено дополнить допплерографическими доказательствами поражения эндокарда. Наличие вальвулита по данным допплер-эхокардиографии рассматривается как основной критерий ОРЛ. На основании критического анализа новой модификации критериев Джонса сделано заключение, что, несмотря на рациональность некоторых предложений по их пересмотру применение критериев в данной редакции на территории РФ проблематично вследствие больших межрегиональных различий по частоте ОРЛ. В связи с этим требует дополнительного обсуждения целесообразность внесения корректив в существующую Российскую классификацию и номенклатуру ОРЛ.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Белов Б.С., Бабаева Аида Руфатовна

NEW CRITERIA FOR RHEUMATIC FEVER DIAGNOSIS (REVISED STATEMENT OF THE JONES CRITERIA FROM THE AMERICAN HEART ASSOCIATION)

The present article considered the modified Jones Criteria proposed by AHA. The main purpose of the revision was to increase the sensitivity of Jones Criteria by including Doppler echocardiography as a tool to diagnose cardiac involvement. Another reason to update them was current epidemiology of rheumatic fever , which should be taken into account while diagnosing RF. Advantages and disadvantages of the revised criteria were discussed. On the basis of the performed analysis one can conclude that the revised Jones criteria could not be applied in Russian clinical practice without any preliminary evaluation. Moreover, the revised Jones criteria should be thoroughly discussed by Russian national experts so as to produce consensus regarding the usefulness of these modifications and their inclusion in the national guidelines for diagnosing acute rheumatic fever .

НОВЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОЙ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ (ПРЕДЛОЖЕНИЯ АМЕРИКАНСКОЙ АССОЦИАЦИИ СЕРДЦА ПО ПЕРЕСМОТРУ КРИТЕРИЕВ ДЖОНСА)

Б. С. Белов, А. Р. Бабаева

В статье представлен анализ диагностических критериев острой ревматической лихорадки (ОРЛ), предложенных Американской ассоциацией сердца. В основу новой редакции критериев Джонса был положен принцип дифференцированного подхода к применению диагностических признаков ОРЛ в зависимости от степени эпидемиологического риска развития этого заболевания. Кроме того, действующие критерии Джонса предложено дополнить допплерогра-фическими доказательствами поражения эндокарда. Наличие вальвулита по данным допплер-эхокардиографии рассматривается как основной критерий ОРЛ. На основании критического анализа новой модификации критериев Джонса сделано заключение, что, несмотря на рациональность некоторых предложений по их пересмотру применение критериев в данной редакции на территории РФ проблематично вследствие больших межрегиональных различий по частоте ОРЛ. В связи с этим требует дополнительного обсуждения целесообразность внесения корректив в существующую Российскую классификацию и номенклатуру ОРЛ.

Ключевые слова: острая ревматическая лихорадка, критерии диагноза, допплерография сердца.

NEW CRITERIA FOR RHEUMATIC FEVER DIAGNOSIS (REVISED STATEMENT OF THE JONES CRITERIA FROM THE AMERICAN HEART ASSOCIATION)

B. S. Belov, A. R. Babaeva

FGBNU V. A Nasonov Research Institute of Rheumatology, Moscow, Volgograd State Medical University, Volgograd

The present article considered the modified Jones Criteria proposed by AHA. The main purpose of the revision was to increase the sensitivity of Jones Criteria by including Doppler echocardiography as a tool to diagnose cardiac involvement. Another reason to update them was current epidemiology of rheumatic fever, which should be taken into account while diagnosing RF. Advantages and disadvantages of the revised criteria were discussed. On the basis of the performed analysis one can conclude that the revised Jones criteria could not be applied in Russian clinical practice without any preliminary evaluation. Moreover, the revised Jones criteria should be thoroughly discussed by Russian national experts so as to produce consensus regarding the usefulness of these modifications and their inclusion in the national guidelines for diagnosing acute rheumatic fever.

Key words: rheumatic fever, diagnostic criteria, Doppler echocardiography.

На обсуждение были вынесены предложения АНА по модификации критериев Джонса, которые были полностью отражены в обзорном докладе проф. Б. С. Белова и соавторов. В дискуссии приняли участие восемь экспертов из разных регионов РФ, изложивших свое отношение к необходимости пересмотра действующих критериев ОРЛ и собственные предложения по наиболее приемлемой модификации критериев Джонса.

Необходимость пересмотра критериев Джонса обусловлена различиями в клинических проявлениях ОРЛ в зависимости от популяционных особенностей

населения земного шара, а также растущей доступностью нестероидных противоревматических препаратов (НПВП), прием которых может оказывать влияние на симптоматику и течение ОРЛ. Еще одним аргументом в пользу ревизии данных критериев является роль допплер-эхокардиографии (Д-Эхо-КГ) в диагностике субклинического кардита при ОРЛ. При этом предлагается рассматривать доказанный с помощью Д-Эхо-КГ субклинический кардит (ревматический вальвулит) в качестве большого критерия ОРЛ.

Для оптимизации первичной диагностики ОРЛ предлагается использовать подход, предложенный в австралийских национальных рекомендациях, позволяющий оценить каждого представителя той или иной популяции с позиции риска развития ОРЛ.

К популяции низкого риска предлагается относить таковую при регистрируемой заболеваемости ОРЛ Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Полиартрит Моноартрит или полиартрит Полиартралгия

С. Малые критерии

Популяции низкого риска Популяции умеренного или высокого риска

Лихорадка (>38,5 °С) Лихорадка(>38 °С)

СОЭ > 60 мм/ч СОЭ > 30 мм/ч

и/или С-РБ > 3,0 мг/дл и/или С-РБ > 3,0 мг/дл

Удлинение интервала PR на ЭКГ с учетом возрастных изменений (если кардит является большим критерием)

Эксперты AHA приводят четкие морфологические признаки ревматического вальвулита (Эхо-КГ-критерии).

Острое поражение митрального клапана:

- краевое пролабирование передней (реже—задней) створки;

- неравномерные узелковые краевые образования на створке.

Изменения митрального клапана при ХРБС (не наблюдаются при остром кардите):

- укорочение и сращение хорд;

- ограничение подвижности створки;

Изменения аортального клапана при остром кардите или ХРБС:

- неравномерное или очаговое утолщение створок;

- ограничение подвижности створок;

В отдельных случаях, особенно в дебюте ОРЛ Эхо-КГ-морфология митрального или аортального клапанов может быть нормальной, в то время как при Д-ЭХО-КГ выявляют регургитацию. Указанные данные также могут встречаться при ХРБС.

Признаки ревматического вальвулита (Д- Эхо-КГ-критерии)

Патологическая митральная регургитация (обязательно наличие всех 4 критериев):

- визуализация, как минимум, в 2 проекциях;

- длина струи регургитации >2 см, как минимум, в 1 проекции;

- пиковая скорость регургитации >3 м/с;

- пансистолическая струя регургитации, как минимум, в одном из циклов.

Патологическая аортальная регургитация (обязательно наличие всех 4 критериев):

- визуализация, как минимум, в 2 проекциях;

- длина струи регургитации >1 см, как минимум, в 1 проекции;

- пиковая скорость регургитации >3 м/с;

- пандиастолическая струя регургитации, как минимум, в одном из циклов.

Безусловно, в распознавании ревмокардита огромную роль играет профессиональная подготовка и клинический опыт специалиста, который трудно заменить даже самыми современными методами визуализации. Вместе с тем возрастает потребность более широкого применения Д-Эхо-КГ для выявления поражения сердца. Однако при подобном подходе, особенно в случаях субклинического кардита как единственного большого критерия, безусловно, важны качественное выполнение Эхо-КГ и точная интерпретация данных опытным специалистом. В противном случае частота диагностических ошибок может существенно возрасти, тем более что четкое разграничение ОРЛ и ХРБС на основании только Эхо-КГ-критериев возможно далеко не всегда.

Другие большие критерии ОРЛ—хорея Сиденга-ма, кольцевидная эритема и ревматические узелки изменениям не подвергались. Следует отметить, что в рекомендациях представлены очень скудные данные по постстрептококковому реактивному артриту и отсутствует упоминание о специфическом синдроме, обозначаемом аббревиатурой PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatry Disorder associated with group A Streptococcal infection — педиатрическое аутоиммунное нейропсихиатрическое расстройство, ассоциированное с инфекцией, вызванной стрептококком группы А).

Из малых критериев ОРЛ основной упор сделан на лихорадку, которая согласно критериям 1992 г. должна превышать 39 °С (при оральной термометрии). Вместе с тем отмечено, что при повышении температуры >38 °С чувствительность данного признака повышается до 75 %, а при пороговом значении >37,5 °С — до 90 %. Важно учитывать и влияние антипиретиков,

а также НПВП на выраженность лихорадки. Общепринятым остается мнение, что в популяциях низкого риска ОРЛ, как правило, характеризуется повышением оральной температуры >38,5 °С. В большинстве случаев увеличение СОЭ > 60 мм/ч считается типичным для ОРЛ. Однако некоторые эксперты рассматривают увеличение СОЭ > 30 мм/ч в качестве малого критерия для популяций высокого и умеренного риска. По другим малым критериям ОРЛ (повышение СРБ, удлинение интервала PR) существенных различий между популяциями высокого и низкого риска не обнаружено.

Наряду с этим отмечается, что абдоминалгия, тахикардия, слабость, анемия, лейкоцитоз, носовые кровотечения, прекордиальная боль, наблюдаемые у пациентов с ОРЛ, не являются специфичными и не всегда полезны в диагностическом плане. Это в равной степени может быть отнесено и к лабораторным маркерам воспаления.

Обязательным условием постановки диагноза ОРЛ является подтвержденная связь клинической картины заболевания с перенесенной инфекцией глотки, вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА).

Доказательства предшествующей БГСА-инфекции (AHA, 2015)

1. Повышенный или повышающийся титр АСЛ-О или других стрептококковых антител (анти-ДНК-аза В). Нарастание титров—более важное доказательство, чем разовое определение.

2. Позитивная БГСА-культура из зева.

3. Позитивный тест быстрого определения БГСА-антигена у пациента, у которого клиническая картина предполагает высокую дотестовую вероятность стрептококкового тонзиллита/фарингита.

Заслуживает одобрения тот факт, что в обсуждаемых рекомендациях приведены конкретные критерии для верификации диагноза повторной РЛ. При этом повторные атаки рассматриваются как новые эпизоды ОРЛ (но не рецидивы первого).

Повторные атаки ОРЛ (AHA, 2015)

•При достоверном наличии в анамнезе ОРЛ или диагностированной ХРБС, а также документированной БГСА-инфекции может быть достаточно двух больших или одного большого и двух малых или трех малых критериев.

•При наличии только малых критериев рекомендуется исключить наиболее вероятные причины клинических проявлений до того, как будет диагностирована повторная атака ОРЛ.

категории больных предложена следующая программа мониторинга и лечения.

Тактика ведения пациентов с возможной ОРЛ (AHA, 2015)

1. В случаях истинной неопределенности целесообразно рассмотреть 12-месячную вторичную профилактику с последующим повторным обследованием, включая тщательный сбор анамнеза, физикальное исследование и повторную Эхо-КГ.

Большое значение имеет проведение дифференциального диагноза ОРЛ, особенно при стертой клинической симптоматике заболевания. В этом случае опять-таки ведущую роль приобретает Эхо-КГ с правильной интерпретацией полученных данных. Поскольку митральная регургитация — весьма частый феномен, в целях дифференциальной диагностики необходимо принимать во внимание следующие факторы: уровень артериального давления, лихорадку, физиологические особенности, пролапс митрального клапана, миксома-тоз створок митрального клапана, синдром Барлоу. В частности, для физиологической митральной регур-гитации характерны отсутствие голосистолического сигнала и пиковая скорость ниже 3,0 м/с. Кроме того, при ревматическом вальвулите наблюдается пролабирова-ние краевой части передней створки митрального клапана, а не медиальной порции или всего тела створки.

Подводя итог всему вышеизложенному, следует отметить, что целый ряд положений, приведенных в новых рекомендациях, заслуживают одобрения. Прежде всего, это касается необходимости учета риска развития ОРЛ у каждого пациента с учетом его социальной и этнической принадлежности, а также эпидемиологической ситуации в регионе его проживания. Не менее важным моментом является потребность в верификации вальвулита как проявления субклинического кардита с помощью Д-Эхо-КГ, а также более внимательное отношение к анализу суставного синдрома при ОРЛ.

Вместе с тем определенные положения остаются дискутабельными. Не всегда возможно четкое разделение регионов на популяции высокого и низкого риска по заболеваемости ОРЛ. Возникают сомнения в отношении адекватности включения моноартрита и/или полиартралгии в основные критерии ОРЛ даже в популяции высокого риска. Существующие Эхо-КГ-критерии не всегда позволяют четко разграничить субклинический кардит и ХРБС. В связи с этим представляется целесообразным обсудить возможность балльной оценки каждого критерия с позиции его клинической значимости и возможности применения

для верификации диагноза ОРЛ. Такой подход, вероятно, позволит повысить чувствительность критериев ОРЛ без снижения их специфичности. Важно при этом не усложнить конструкцию самих диагностических критериев во избежание трудностей их применения в широкой клинической практике.

В заключение необходимо подчеркнуть следующее. Пересмотренные критерии Джонса имеют значение для регионов с высокой частотой ОРЛ. Вместе с тем их применение на территории РФ проблематично вследствие больших межрегиональных различий по частоте ОРЛ. В связи с этим целесообразность внесения корректив в существующую Российскую классификацию и номенклатуру ОРЛ заслуживает дополнительного обсуждения.

1. Gewitz M. N., Baltimore R. S., Tani L. Y., et al. Revision of the Jones criteria for the diagnosis of acute rheumatic

fever in the era of Doppler echocardiography // Circulation. — 2015. — № 131. — Р. 1806—1818.

2. Насонова В. А., Кузьмина Н. Н., Белов Б. С. Классификация и номенклатура ревматической лихорадки // Научно-практическая ревматология. — 2004. — № 2. — Р. 48—51.

3. Ревматология. Клинические рекомендации / Под ред. Е. Л. Насонова. — М.: ГЭОТАР Медиа, 2010. — С. 77—89.

4. Kumar R. K., Tandon R. Rheumatic fever and rheumatic heart disease. The last 50 years // IJMR. — 2013. — № 137 (4). — Р. 643—658.