Острая ревматическая лихорадка и служба в мвд

САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ОСТРОЙ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКОЙ

Яцков С.А., Акулова Л.К.

Московская область пос.Быково

Острая ревматическая лихорадка является генерализованным заболеванием, охватывающим все органы и системы детского организма. Исходя из особенностей течения этой болезни, в нашей стране нашел признание этапный метод лечения, в системе которого санаторное звено играет важную роль.

Наиболее эффективной и полезной для больного с острой ревматической лихорадкой в санатории является комплексная профилактика стрептококковых, хронических очагов инфекции, ревматогенных факторов внешней среды.

С помощью лечебно- оздоровительного режима в сочетании с дифференцированным двигательным режимом, лечебной физкультурой, закаливанием, медикаментозным и физиотерапевтическим лечением стабилизируется равновесие детского организма, восстанавливается его физическая и умственная работоспособность.

Детский санаторий расположен в климатической курортной зоне Московской области. Наличие хвойного, лесного массива способствует успешному лечению ревматизма, заболеваний сердечно-сосудистой системы и органов дыхания.

Современным требованиям организации лечебно- диагностической помощи отвечают функционирующие в санатории кабинеты: лечебной физкультуры, физиотерапии, кислородного коктейля, функциональной диагностики, кабинет ультразвуковой диагностики, клинико- биохимическая лаборатория, рентген- кабинет, стоматологический кабинет, ЛОР кабинет, водолечебница, спортивные площадки и сооружения для климатолечения.

В нашем лечебном учреждении создается индивидуальный режим для каждого ребенка.

С 2006 – 2011гг получили лечение 38 человек с острой ревматической лихорадкой (табл. №1), из которых 78,9% приехали из р. Дагестан.

Из табл. №2 следует, что у 84,2% детей больных острой ревматической лихорадкой не имели порока сердца, у 15,8% при поступлении в санаторий наблюдались сформированные пороки сердца, из них 83,3% детей имели недостаточность митрального клапана, 16,7% - комбинированные порок.

Из экстракардиальных симптомов отмечается полиартрит и артралгии.

В зависимости от выраженности суставного синдрома применяем ДУФ облучение, ДМВ терапию, ультразвуковую терапию, а также электрофарез различных препаратов и другие физиотерапевтические процедуры.

Дети поступают с симптомами общей интоксикации: бледностью кожных покровов, плохим аппетитом, пониженного питания. Нередко жалуются на повышенную утомляемость, артралгии, боли в области сердца.

В виду того, что на местах выявлению и лечению очаговой инфекции уделяется недостаточное внимание, дети имеют множественные очаги хронической инфекции. Наиболее частой локализацией хронической стрептококковой инфекции являются миндалины. А между острой ревматической лихорадкой и заболеваниями носоглотки и миндалин, а также кариесом зубов имеется тесная связь.

Однако очаги хронической инфекции могут иметь и другую локализацию: желчевыводящие пути, придаточные пазухи носа. Лечение хронических очагов инфекции комплексное. Наряду с общеукрепляющей терапией (правильный режим дня, рациональное питание, лечебная физкультура с использованием природных условий) проводим консервативное лечение хронического тонзиллита: промывание лакун миндалин антисептиками, полоскание и орошение зева отварами трав, растворами ротокана, фурациллином. Применяем физиотерапевтические методы СМВ, УВЧ, УЗТ, электрофорез и ингаляции с лекарственными веществами, местное облучение тубус - кварцем.

Учитывая, что у этих детей имеет место аутоиммунный процесс, снижение иммунитета, назначаем витамины группы В и витамин С.

Кариес зубов является частым заболеванием у детей и может неблагоприятно повлиять на течение ревматического процесса. Своевременная санация зубов является важнейшей мерой борьбы с перекрестной инфекцией. В нашем санатории осуществляется 100% санация полости рта.

Систематическое закаливание - водные процедуры, гимнастика, умеренное пользование солнцем, пребывание на свежем воздухе - повышает устойчивость организма к заболеванию.

Чтобы не допустить рецидива острой ревматической лихорадки, повысить сопротивляемость организма ребенка: неукоснительно выдерживается правильный режим дня, обеспечивается полноценный сон, длительное пребывание на свежем воздухе, полноценное лечебное питание, лечебная физкультура, водолечение, а часто и медикаментозное лечение.

Лечебная физкультура занимает важное место в комплексном санаторном лечении. ЛФК включает: ежедневные занятия утренней гимнастикой, лечебную гимнастику, терренкуры, игры. В зависимости от заболевания и состояния ребенка назначаются группы ЛФК: индивидуальные занятия, сердечно-сосудистая, дыхательная, корригирующая, общая.

Продолжительность занятий лечебной гимнастикой 30-35 минут.

Одной из задач врача санатория является воспитание у ребенка необходимости занятий лечебной физкультурой.

В системе закаливания широко используются естественные природные факторы: воздух, вода, солнечное излучение. В санатории дети находятся на воздухе летом практически весь день, зимой 3-3,5 часа. Дневной сон летом проводится при открытых окнах, зимой – при открытых форточках, что дает возможность продлить время пребывания на свежем воздухе.

Большое внимание уделяется режиму проветривания, поддержанию нормальной температуры воздуха в помещениях (+22 0 ), соответствующей сезону и погодным условиям, одежде детей.

Воздушные ванны проводятся во время зарядки, занятий лечебной физкультурой. Вначале применяем воздушные ванны с частичным обнажением тела, постепенно увеличивая площадь обнаженной поверхности (руки, ноги, верхняя половина туловища). Продолжительность воздействия тоже постепенно увеличивается от 5 до 20-30 минут. Начинаем проведение процедур лишь при отсутствии ветра и при температуре воздуха в тени не ниже +20 0 . При прохладной погоде, а также зимой воздушные ванны проводим в помещении и на верандах.

Летом обливание ног с целью закаливания сочетается с мытьем их после прогулки – ноги дети моют теплой водой с мылом и обливают водой соответствующей температуры. Душ проводится только в жаркие дни.

После перенесенных заболеваний, протекающих без осложнений, дети освобождаются от закаливания на 5-10 дней, в каждом конкретном случае вопрос о закаливании решает лечащий врач индивидуально.

Сон – наиболее полный отдых, обеспечивающий восстановление работоспособности клеток коры головного мозга. Для больных детей полноценный сон приобретает значение лечебного фактора. Продолжительность ночного сна составляет 10 часов, дневного – 2 часа.

Рациональное лечебное питание – основной компонент лечебного режима, который обеспечивает повышение биологической сопротивляемости больных детей за счет введения в меню животных белков, молочных продуктов, яиц, растительных жиров, овощей, фруктов. В санатории шестиразовый прием пищи.

Всем детям на фоне бициллинопрофилактики проводим антиревматическую, общеукрепляющую терапию. Все дети получают физиолечение, кислородный коктейль, массаж. Комплексное лечение дополняем занятиями с психологом, аутотренингом, точечным массажем, фитотерапией. Общее состояние детей улучшается. Мы не наблюдали ни одного случая с обострением ревматического процесса. С улучшением выписано 97,4 % детей, 2,6 % детей - без перемен (это ребенок с декомпенсированным хроническим тонзиллитом и консервативные методы течения тонзиллита желаемого результата не дают), табл. № 3.

Дети в условиях нашего санатория получают лечение и подключаются к школьным занятиям. Режим обучения уменьшенный – по 3-4 урока в день, длительностью 30 минут каждый. Обучение проводится таким образом, что остается достаточно времени для прогулок, для проведения разнообразных и интересных внешкольных занятий и развлечений, достаточно времени для сна и отдыха, экскурсий, литературных вечеров, кружковой работы, художественной самодеятельности.

Одной из главных задач является создание у детей бодрого, жизнерадосного настроения и уверенности в своем выздоровлении. При выявлении скрытой активности процесса ребенку рекомендуем повторное санаторно-курортное лечение, что является одним из факторов профилактики рецидивирования и прогрессирования острой ревматической лихорадки.

Индивидуально подобранный комплекс физиопроцедур, медикаментозного лечения, водолечения, а также богатый кислородом воздух, пешеходные прогулки, занятия в тренажерном зале и на открытой площадке - основные факторы для восстановления сил, получения заряда бодрости и энергии.

После проведенного лечения дети реже болеют простудными заболеваниями, реже обостряются их основные недуги, повышается и психоэмоциональный статус.

Литература:

Баранов А.А., Баженова Л.К.Детская ревматология: Руководство для врачей. М. Медицина – 2002.

Белоконь Н.А., Кубергер М. И.. Болезни сердца и сосудов у детей. Руководство для вра­чей в 2 томах // М.Медицина. - 1987.

Беляков В.Д.. Сюрпризы стрептококковой инфекции // Вестн. Росс. акад. наук. - 1996. -№ 11.

Беляева Л.М., Хрусталева Е.К. Колупаева Е.А Острая ревматическая лихорадка. Детская кардиология и ревматология. Практическое руководство. Под редакцией Л.М. Беляевой. Москва - 2011г.

Воронцов И.М. Ревматизм у детей: старое и новое // Лечащий врач.- 2003г- № 2

Ермолина Л.М., Стрюк. Р.И. Ревматические болезни. Руководство для врачей. Книга 1. - 2010.

Кардиология и ревматология детского возраста. Том 3. Под ред. Самсыгиной Г.А., Щербаковой М.Ю. Москва. - 2009.

Таблица 1. Распределение больных детей с острой ревматической лихорадкой по по­лу и возрасту

В ряде случаев требуется консультация кардиолога, невролога.

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) — негнойное осложнение, которое возникает через 2-4 недели после перенесенного стрептококкового тонзиллофарингита.

Стрептококковый тонзиллофарингит (далее БГСА-фарингит) — острое инфекционное заболевание с поражением лимфоидного аппарата и слизистой оболочки глотки.

Особую опасность представляют осложнения БГСА-фарингита, которые делятся на:

• ранние (гнойные), развивающиеся на 4-6-й день от начала заболевания — отит, синусит, паратонзиллярный абсцесс, шейный лимфаденит, пневмония и др.;
• поздние (негнойные) — острая ревматическая лихорадка, постстрептококковый гломерулонефрит, токсический шок.

Эпидемиология ОРЛ

Острую ревматическую лихорадку и ревматическую болезнь сердца называют болезнями бедности и экономического неблагополучия. Осложнения, вызванные БГСА, являются основной причиной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у людей в возрасте до 50 лет, проживающих в развивающихся странах. ОРЛ может возникнуть в любом возрасте.

Во всем мире ежегодно регистрируется около 470 000 новых случаев ОРЛ и 275 000 случаев смерти, связанных с ревматическим пороком сердца.

Чаще всего ОРЛ встречается у детей от 5 до 15 лет. ОРЛ развивается в 0,5-3% случаев, если БГСА-фарингит не лечили.

Причины развития ОРЛ

Причины развития ОРЛ определены не полностью, но роль БГСА в этом процессе очевидна: ОРЛ возникает только после БГСА-фарингита или скарлатины с сопутствующим фарингитом и не возникает после инфекций кожи и мягких тканей. Предполагается, что это связано с различным иммунным ответом на кожную и глоточную инфекцию, а также с отсутствием ревматогенного потенциала у штаммов, вызывающих кожные инфекции.

Диагностика ОРЛ

Для диагностики ОРЛ используются большие и малые критерии Джонса (Jones Criteria), разработанные американской кардиологической ассоциацией.

Пять больших критериев:

1. Кардит и вальвулит — развивается в 50-70% случаев.

Поражение слоев и клапанов сердца. Возникает в течение 3 недель после БГСА-фарингита. Начинается как правило с эндокардита с последующим развитием панкардита, из клапанов сердца чаще поражаются митральный и аортальный. Прогрессирование заболевания может длиться годами после ОРЛ и приводить к сердечной недостаточности.

2. Артрит (мигрирующий полиартрит) — развивается в 35-66% случаев.

Воспаление сустава — самое раннее проявление ОРЛ, возникает в течение 21 дня после БГСА-фарингита, длится 4 недели и проходит без следа. Чаще поражается коленный, голеностопный, локтевой, лучезапястный суставы. Артрит носит мигрирующий характер — последовательно поражаются несколько суставов.

Резкие, неритмичные, непроизвольные движения конечностей, мышечная слабость, эмоциональные расстройства. Возникает через 1-8 месяцев после острого БГСА-фарингита. Чаще затрагивается мимическая мускулатура, могут наблюдаться нарушения речи. Эмоциональные изменения проявляются вспышками неуместного поведения, включая плач и беспокойство. У 17-35% пациентов может перерастать в обсессивно-компульсивное расстройство.

4. Ревматическая эритема — развивается менее, чем в 6% случаев.

Розовая или бледно-красная не зудящая кольцевидная сыпь. Локализуется на теле или конечностях, но не на лице. Сыпь может появляться, исчезать, возникать снова.

5. Подкожные узелки — развиваются менее, чем в 10% случаев.

Плотные безболезненные образования от нескольких миллиметров до 2 см. Сохраняются не более месяца. Локализация узелков — чаще над костью, на разгибательных поверхностях, симметрично. Кожа над узелком не воспалена, подвижная.

1. Артралгия — боль в суставах.
2. Лихорадка (выше 38,5 °C).
3. Повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — выше 60 мм/ч, С-реактивного белка (СРБ) — выше 30 мг/л.
4. Удлинение интервала PR на ЭКГ.

Диагноз ОРЛ устанавливается на основании:

• факта перенесенного БГСА-фарингита — подтверждается положительным экспресс-тестом, бактериологическим исследованием в момент острой инфекции или увеличением титра антистрептолизина-О (АСЛО) уже во время возникновения осложнений;
• критериев Джонса: 2 больших критерия, 1 большой и 2 малых критерия или 3 малых критерия, если пациент ранее перенес ОРЛ.

Всем пациентам с подозрением на ОРЛ обязательно проводится ЭКГ и ЭхоКГ (УЗИ сердца) для выявления морфологических изменений клапанов сердца и признаков патологической регургитации (обратного заброса крови). Лабораторные исследования по показаниям (так как они являются неспецифическими) — СОЭ и СРБ. При признаках хореи необходим неврологический осмотр.

Лечение ОРЛ

Эрадикация БГСА-инфекции необходима независимо от того, есть ли признаки фарингита. Антибактериальная терапия проводится аналогично терапии при остром тонзиллофарингите.

• артрит — нестероидные противовоспалительные средства для облегчения боли и предотвращения вовлечения в процесс новых суставов;
• кардит — лечение проводится только при развитии сердечной недостаточности;
• хорея — обычно не требует лечения, но иногда может потребоваться назначение нейролептиков, противосудорожных препаратов;
• эритема и подкожные узелки — лечение не проводится.

Профилактика ОРЛ

Первичная — своевременная диагностика и лечение БГСА-фарингита.

Вторичная — предотвращение новых эпизодов БГСА-инфекции, в том числе эрадикация БГСА даже при бессимптомном носительстве.

Длительность антибиотикопрофилактики определяется на основании особенностей имеющегося патологического процесса. Если речь о постстрептококковом артрите, ее можно ограничить 1-2 годами. При ОРЛ без кардита длительность приема антибиотиков составляет 5 лет или до 21 года пациента (что дольше), ОРЛ с кардитом без последствий — 10 лет или до 21 года (что дольше), ОРЛ с поражением клапанов сердца — 10 лет или до 40 лет (что дольше), а иногда пожизненно.

Как происходит лечение ОРЛ в клинике Рассвет?

Мы проводим своевременную диагностику и адекватное лечение БГСА-фарингита, что снижает частоту ОРЛ почти на 70%. При выборе антибактериальной терапии всегда отдаем предпочтение антибиотикам пенициллинового ряда — как самым эффективным препаратам, доказанно снижающим частоту развития ОРЛ. Мы никогда не сокращаем курс антибактериальной терапии при клиническом улучшении. При выявлении БГСА-фарингита не назначаем местное лечение (полоскания, спреи) в ущерб системной антибактериальной терапии.

Мы проводим адекватную эрадикационную терапию БГСА при ОРЛ с целью предотвращения рецидивов и прогрессирования ревматической болезни сердца. Предлагаем полное обследование при диагностированной ОРЛ — ЭКГ, ЭХО-КГ, консультирование у кардиолога и невролога с подбором необходимой терапии.

Как же повезло клинике . Удачи Вам Андрей Петрович!

На странице Клиника Рассвет публикуются посты от докторов этой клиники. В каждом рассказывается о полезном для пациентов. О медицинской проблеме с точки зрения доказательной медицины, но простыми словами. Это важно, на мой взгляд.
Но я давно не вижу там фото доктора Мирошниченко, а это, на минуточку, классный ЛОР (и в целом мужик отличный, это я как мама мальчика говорю))
Мы с Егором побывали у него уже недели три назад, руки не доходили написать. у меня громкий (кто слышал хоть раз, уже не забудет)) Плюс недоверчивый — натерпелся от врачей в своё время, теперь опасается.

Предстояло эндоскопическое исследование мальчишечьего носа на предмет аденоидов — штука не болезненная (говорят), но явно неприятная. Но лучше рентгена, так как мы и так его сделали за день до, лишнее облучение вредно. Да и в целом эта процедура — золотой стандарт при нашей проблеме.

Как всё было (у кого такие же недоверчивые и ненавидящие инвазивное вмешательство дети, читайте внимательно😁)

После чего довольная деточка уселась в кресло по первой же просьбе и без звука позволила мне себя немного подержать, плюс завести гибкую трубку на первые сантиметры. Потом, конечно, стало неприятно, но я уже писала про умение доктора заговаривать зубы, да?))

В общем, доктору Мирошниченко — ещё раз спасибо, в письменном, так сказать, виде😁

PS: ещё мы там были у доктора Ерошкиной Mariya Er, об этом тоже напишу. У доктора Сергей Бутрий (Sergey Butriy) были, но Бутрий он и есть Бутрий, гений от педиатрии, рупор детской доказательной медицины… что про него писать, ленивый только не похвалил, наверное))