Острая ревматическая лихорадка бгму

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) – это системное воспалительное заболевание с преимущественной локализацией процесса в различных оболочках сердца, развивающееся у предрасположенных к нему лиц, главным образом в возрасте 7-15 лет в срок от 2 до 6 недель после перенесенной острой инфекции, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А.

­ дети и подростки;

­ соотношение женщин и мужчин примерно 1:1;

­ все этнические и социально-экономические группы населения.

Тяжесть ревматического процесса определяется скоростью формирования пороков сердца – развитием хронической ревматической болезни сердца (ХРБС) (это наиболее частая причина болезней сердца в возрасте до 40 лет). Смертность составляет 100-150 на 100 000.

Ревматические заболевания сердца остаются ведущей причиной госпитализации больных в возрасте 5-24 лет в кардиологические стационары.

­ 1900 год, Дания – 200/100000;

­ 1925 год, Москва – 820/100000;

­ сегодня: США – 2/100000, Россия – 17/100000;

­ РБ: 2002 – 210 случаев (Минск – 3), 2003 – 69 случаев (Минск – 2).

­ в общей популяции – 0,1-0,3%;

­ закрытые коллективы – до 3%;

­ США – менее 1 на 100000 детей школьного возраста в год;

­ развивающиеся страны – более 60 на 100 000 детей 5-14 лет в год.

Факторы, способствующие снижению заболеваемости острой ревматической лихорадкой:

­ улучшение социально-экономических условий;

­ изменение серотипов стрептококка группы А и их вирулентности;

­ широкое использование антибиотиков для лечения и профилактики (в т.ч. первичной);

­ утрата приобретенной гиперреактивности;

­ возможно, генетические факторы.

Причины роста заболеваемости острой ревматической лихорадкой:

­ возможно, появление новых вирулентных, в т.ч. ревматогенных штаммов стрептококка группы А;

­ снижение экономического уровня жизни населения;

­ ограничение возможностей лечения;

­ безработица, боязнь пребывания на больничном листе.

Внешний фактор – β-гемолитический стрептококк группы А:

­ более 100 серотипов по М-протеину стенки стрептококка;

­ ревматогенные штаммы М5, 6, 18, 19, 24;

­ выраженные агрессивные потенции

­ молочные датские эпидемии;

­ вспышки в закрытых коллективах;

­ фарингеальная локализация инфекции.

­ конкурентные вирусные инфекции;

­ антигены HLA B5, DR2, DR4;

­ В-клеточный аллотип 883;

­ I. Латентный период (2-4 недели):

­ токсическое повреждение органов и тканей (т.е. интоксикация);

­ СЛ-S-лизин → клеточная мембрана → протеазы → клетка;

­ СЛ-О, ДНК-фаза, липотейхоевая кислота имеют антигенные свойства;

­ антитела к М-протеину → ткани сердца и суставов (общие антигенные детерминанты с сердечным тропомиозином и миозином);

Патологическая анатомия ОРЛ:

­ крупные клетки неправильной формы с большим темным ядром или несколькими ядрами и базофильной протоплазмой,

A. Предшествовавший стрептококковый фарингит или ангина.

­ крупные суставы (коленный, голеностопный),

­ быстро отвечает на терапию.

E. Хорея – Sydenham’s chorea ( 250 (≈80%) – образцы сывороток забираются в течение острой фазы и через 2 недели;

­ титры антигиалуронидазы, дезоксирибонуклеазы β и стрептозана (≈97%).

B. Реактанты острой фазы воспаления:

C. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в динамике:

D. ЭКГ в динамике:

­ изменение мио- и перикарда (диффузное);

Модифицированные критерии Джонса для диагностики ОРЛ:

Подкожные ревматические узелки

Удлиненный PR на ЭКГ

Признаки митральной или аортальной регургитации на ЭХО-КГ

Данные, подтверждающие предшествующую А-стрептококковую инфекцию:

­ повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител (АСЛ-О > 250)

­ позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена

Примечание : наличие 2 больших или 1 большого и 2 малых критериев в сочетании с данными, подтверждающими инфекцию β-гемолитическим стрептококком группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.

2. Поздний кардит – растянутое во времени (более 2-х месяцев) развитие клинических и инструментальных признаков вальвулита при исключении других причин.

3. Повторная ОРЛ на фоне ХРБС.

­ позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева больного, может быть как доказательством активной инфекции, так и свидетельством бессимптомного носительства данного микроба;

­ негативные результаты микробиологического исследования, как и отрицательные данные теста быстрого определения антигена, не исключает активную А-стрептококковую инфекцию;

­ диагностическая значимость исследования противострептококкового иммунитета повышается при одновременном определении нескольких типов антител (АСЛ-О, АСК, АСГ, АДРН-В);

­ повышение уровня перечисленных антител может наблюдаться после глоточных инфекций, вызванных β-гемолитическими стрептококками групп C или G, не имеющими отношения к ОРЛ.

Классификация ОРЛ (Минск, 10.2008):

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) – это системное воспалительное заболевание с преимущественной локализацией процесса в различных оболочках сердца, развивающееся у предрасположенных к нему лиц, главным образом в возрасте 7-15 лет в срок от 2 до 6 недель после перенесенной острой инфекции, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А.

дети и подростки;

соотношение женщин и мужчин примерно 1:1;

все этнические и социально-экономические группы населения.

Тяжесть ревматического процесса определяется скоростью формирования пороков сердца – развитием хронической ревматической болезни сердца (ХРБС) (это наиболее частая причина болезней сердца в возрасте до 40 лет). Смертность составляет 100-150 на 100 000.

Ревматические заболевания сердца остаются ведущей причиной госпитализации больных в возрасте 5-24 лет в кардиологические стационары.

1900 год, Дания – 200/100000;

1925 год, Москва – 820/100000;

сегодня: США – 2/100000, Россия – 17/100000;

РБ: 2002 – 210 случаев (Минск – 3), 2003 – 69 случаев (Минск – 2).

в общей популяции – 0,1-0,3%;

закрытые коллективы – до 3%;

США – менее 1 на 100000 детей школьного возраста в год;

развивающиеся страны – более 60 на 100 000 детей 5-14 лет в год.

Факторы, способствующие снижению заболеваемости острой ревматической лихорадкой:

улучшение социально-экономических условий;

изменение серотипов стрептококка группы А и их вирулентности;

широкое использование антибиотиков для лечения и профилактики (в т.ч. первичной);

утрата приобретенной гиперреактивности;

возможно, генетические факторы.

Причины роста заболеваемости острой ревматической лихорадкой:

возможно, появление новых вирулентных, в т.ч. ревматогенных штаммов стрептококка группы А;

снижение экономического уровня жизни населения;

ограничение возможностей лечения;

безработица, боязнь пребывания на больничном листе.

Внешний фактор – β-гемолитический стрептококк группы А:

более 100 серотипов по М-протеину стенки стрептококка;

ревматогенные штаммы М5, 6, 18, 19, 24;

выраженные агрессивные потенции

молочные датские эпидемии;

вспышки в закрытых коллективах;

фарингеальная локализация инфекции.

конкурентные вирусные инфекции;

антигены HLA B5, DR2, DR4;

В-клеточный аллотип 883;

I. Латентный период (2-4 недели):

токсическое повреждение органов и тканей (т.е. интоксикация);

II. Иммунная фаза :

СЛ-S-лизин → клеточная мембрана → протеазы → клетка;

СЛ-О, ДНК-фаза, липотейхоевая кислота имеют антигенные свойства;

антитела к М-протеину → ткани сердца и суставов (общие антигенные детерминанты с сердечным тропомиозином и миозином);

Патологическая анатомия ОРЛ:

крупные клетки неправильной формы с большим темным ядром или несколькими ядрами и базофильной протоплазмой,

A . Предшествовавший стрептококковый фарингит или ангина.

крупные суставы (коленный, голеностопный),

быстро отвечает на терапию.

E . Хорея – Sydenham ’ s chorea ( F. Кольцевидная эритема – Erythema marginatum (10-20%):

никогда не бывает на лице!

G. Подкожные ревматические узелки (2-22%):

в основном, в области периартикулярных тканей,

в виде безболезненных горошин.

90-92% – дети до 3-х лет;

50% – дети 3-6 лет;

32% – подростки 14-17 лет;

Синдром, характерный для первичного ревмокардита:

хронологическая связь с стрептококковой (группы А) инфекцией глотки (фарингит, ангина);

латентный период – 2-4 недели;

молодой возраст больного;

преимущественно острое или подострое начало;

полиартрит или острые артралгии в дебюте болезни;

(!) наличие вальвулита в сочетании с миокардитом или перикардитом;

высокая подвижность симптомов кардита;

корреляция лабораторных и клинических признаков активности болезни.

Клинические проявления ревматического кардита:

1. Большие признаки:

а) выраженные новые и изменившиеся старые сердечные шумы (вальвулит):

шум митрального вальвулита – высокий, дующий, голосистолический шум на верхушке с проведением в подмышечную область (дифференцировать от ПМК!);

шум Carey-Coombs – мезодиастолический, низкоамплитудный шум на верхушке (после небольшой нагрузки), лучше слышен при положении больного на левом боку (дифференцировать от митрального стеноза);

шум аортального вальвулита – мягкий, дующий, убывающий шум сразу после II тона вдоль левого края грудины (дифференцировать от бикуспидального клапана);

в) прогрессирующая СН;

г) перикардит (боль в груди, шум трения, выпот).

2. Другие проявления:

тахикардия в покое;

ослабление I тона (ослаблен миокард);

удлинение интервала PQ.

Формирование пороков сердца:

в течение 3-12 месяцев от начала ревмоатаки;

после первой атаки – у каждого третьего больного, при своевременной диагностике и лечении – у каждого пятого;

при повторной атаке – у каждого второго;

конкретные механизмы не ясны

травмирующее действие кровотока на измененный вальвулитом клапан;

антифосфолипидные антитела (к кардиолипину и β 2 -гликопротеину).

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

Рекомендовано учебно-методическим объединением

доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой факультетской терапии

Витебского государственного медицинского университета

кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней № 2,

Белорусского государственного медицинского университета

М 65 Острая ревматическая лихорадка: учеб.-метод. пособие / -

тюкевич, . — Гомель: ГомГМУ, 2013. — 48 с.

Список условных обозначений. 4

Факторы риска. 6

Клиника и диагностика ОРЛ. 18

План обследования больного. 29

Особенности течения у подростков. 30

Дифференциальный диагноз ОРЛ. 31

Прогноз. Взгляд в будущее. 45

СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АТС –– антитела к тканям сердца

АФЛС –– антифосфолипидный синдром

БГСА –– β-гемолитические стрептококки

МК –– митральный клапан

НК –– недостаточность кровообращения

НПВС –– нестероидные противовоспалительные средства

ОРЛ –– острая ревматическая лихорадка

ПМК –– пролапс митрального клапана

ПРЛ –– повторная ревматическая лихорадка

ПСРА –– постстрептококковый реактивный артрит

РПС –– ревматические пороки сердца

СРБ –– С-реактивный белок

ФК –– функциональный класс

ХРБС –– хроническая ревматическая болезнь сердца

ХСН –– хроническая сердечная недостаточность

ЦИК –– циркулирующие иммунные комплексы

HLA –– система генов гистосовместимости

TNF –– фактор некроза опухоли

MHC –– главный комплекс гистосовместимости

NYHA –– Нью-Йорская кардиологическая ассоциация

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) или болезнь Буйо-Сокольского –– постинфекционное осложнение тонзиллита или фарингита, вызванных β-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно-сосудистой системе (кардит), суставах (мигрирующий полиартрит), тканях мозга (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки), развивающегося у предрасположенных лиц (главным образом молодого возраста, от 7 до 15 лет), в связи с аутоиммунным ответом организма на антигены стрептококка и перекрестной реактивностью со схожими аутоантигенами поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии) [, 2005 г.].

Повторная ревматическая лихорадка (ПРЛ) — новый эпизод ОРЛ, не является рецидивом первой ревматической атаки (проявляется преимущественно кардитом, реже — кардитом с полиартритом, редко — хореей). Часто развивается после любых интеркуррентных заболеваний, оперативных вмешательств, физических перегрузок.

Хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС) — заболевание сердца, характеризующееся стойким поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или сформированного порока сердца (недостаточность и (или) стеноз), сформировавшихся после перенесенной ОРЛ [, 2005].

Несмотря на существенные успехи в лечении и профилактике, проблема ОРЛ сохраняет актуальность. Ревмокардит остается ведущей причиной госпитализации в кардиологические стационары больных в возрасте от 5 до 24 лет. Ревматические пороки сердца (РПС) остаются наиболее частой причиной летальных исходов в структуре болезней системы кровообращения в возрасте до 35 лет, превышая показатели смертности от ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии.

По данным ВОЗ, в мире ежегодно ревматической лихорадкой заболевает 500 тыс. человек, у 300 тыс. из них исходом ОРЛ является формирование порока сердца, что до сих пор является основной причиной инвалидизации молодого населения.

Первичная заболеваемость ОРЛ в экономически развитых странах составляет в среднем 1–5 на 100 тыс. населения, в слаборазвитых странах — 20–60 на 100 тыс. населения (в некоторых странах Средиземноморья и Тихого океана — колеблется от 27 до 116 на 100 тыс. населения).

Распространенность ХРБС среди детей в различных регионах мира составляет 0,3–18,6 на 1 тыс. школьников. При этом в промышленно развитых странах распространенность ХРБС составляет 0,09–0,16, а в развивающихся странах 15–22 на 1 тыс. детей школьного возраста.

В последние десятилетия в силу негативных общественно-социальных изменений отмечаются локальные вспышки ОРЛ и ревмокардита в США (Калифорния, Юта, Огайо, Пенсильвания, Западная Виржиния, Теннеси, Миссури) и других странах, в том числе в России и Беларуси (R. Veasy, 2000; , 1996; , 2010).

Первичная заболеваемость ОРЛ в России составляет 0,027/1000 населения, а частота впервые выявленной ХРБС — 0,097/1000 (в том числе ревматических пороков сердца (РПС) — 0,076/1000). При этом распространенность ХРБС увеличилась с 1,4/1000 до 2,6/1000 по сравнению с 1994 годом. В Республике Беларусь заболеваемость ОРЛ составляет 0,03–0,035/1000 детского населения против 0,022/1000 в начале 90-х годов.

В конце XX столетия произошли существенные изменения в эпидемиологии БГСГА-инфекции верхних дыхательных путей. Установлено, что возврат инвазивных стрептококковых заболеваний связан со сменой циркулирующих в популяции серотипов возбудителя — на смену М-типам 2, 4, 12, 22 и 49 пришли известные как ревматогенные и токсикогенные М-типы 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19, 24, 28, 29. Что привело к росту заболеваемости ОРЛ и токсикоинфекциями (токсический тонзиллофарингит, скарлатина, синдром токсического шока). Данные ВОЗ свидетельствуют о высокой (20–50 %) распространенности БГСА-инфекций среди школьников, что формирует потенциальную возможность развития ОРЛ у предрасположенных к ней лиц молодого возраста.

Распространенность ОРЛ и ХРБС и обусловленная ими высокая временная и стойкая нетрудоспособность экономически ценного контингента населения свидетельствуют о социальной значимости проблемы, которая требует пристального внимания как в научном, так и в практическом плане. Исход и прогноз ОРЛ определяется своевременностью диагностики, адекватной терапии и проведением полноценной профилактики повторных атак и прогрессирования заболевания.

1. Возраст 7–15 лет.

2. Явного преобладания среди пациентов лиц мужского или женского пола нет, однако некоторые клинические проявления ОРЛ наблюдаются чаще у женщин, например, хорея.

3. Перенесенная острая стрептококковая инфекция или хроническая носоглоточная инфекция, вызванная БГСА.

4. Кровное родство с больным ХРБС (семейные формы заболевания). У монозиготных близнецов риск ОРЛ составляет 39 %, у гетерозиготных — от 3 до 5 %.

5. Наличие определенных антигенов комплекса гистосовместимости (MHC) II класса: HLA-DR4 (европеоидная раса), DR2 (негроидная раса), А2, B5, B7, B35, Cw4, D8, D7.

6. Носительство В-лимфоцитарного аллоантигена (833), определяемого при помощи моноклональных антител Д 8/17 (выявляется в среднем у 75 % больных ОРЛ, распространенность среди здорового населения составляет 16,5 % [, 1996; , 1997]).

7. Принадлежность ко второй (А) и третьей (В) группам крови по системе АВО.

8. Стойкий высокий уровень неоптерина и антител к кардиолипину у больных с РПС дает основание предполагать, что данные маркеры можно рассматривать в качестве факторов риска развития клапанной патологии.

Факторы, способствующие вспышкам ОРЛ:

· снижение экономического уровня жизни населения;

· скученность при проживании;

· низкий уровень санитарной культуры и медицинского обслуживания;

· увеличение частоты встречаемости высоковирулентных штаммов БГСА и резистентность штаммов БГСА к антибактериальной терапии;

· высокая распространенность воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, вызванных А-стрептококковой инфекцией, частота встречаемости которой среди школьников достигает 50 %.

Доказана этиологическая роль БГСГА в развитии ОРЛ — прослеживается четкая взаимосвязь между стрептококковой инфекцией верхних дыхательных путей и последующим развитием ОРЛ. Косвенным подтверждением значения стрептококковой инфекции в патогенезе ОРЛ можно считать обнаружение у преобладающего большинства больных в острой фазе ревматической лихорадки высоких титров противострептококковых антител, а также возможность предотвращения развития повторных атак продолжительным приемом антибактериальных препаратов.

БГСА-инфекция редко встречается у новорожденных и детей раннего возраста, чаще поражаются дети в возрасте от 4–5 до 15–18 лет. Передается воздушно-капельным путем. Источниками инфекции являются больные, реже — бессимптомные носители. Вероятность заражения увеличивается при высокой степени обсемененности и тесном контакте с больным. Вспышки острого БГСГА-тонзиллита чаще встречаются в организованных коллективах (в детских дошкольных учреждениях, школах, воинских частях и т. д.).

Воздействие БГСА на клетки и ткани организма-хозяина обусловлено наличием у возбудителя факторов вирулентности и патогенности:

1. Капсула с гиалуроновой кислотой — обладает гидрофильными свойствами, экранирует поверхностные белки стрептококка, не позволяет иммуннокомпетентным клеткам распознавать антигенные признаки бактерий (препятствует процессу фагоцитоза).

3. С 5-а пептидаза (эндопептидаза) — подавляет фагоцитоз за счет разрушения С5 компонента комплемента.

4. Липотейхоевые кислоты клеточной стенки — способствуют прилипанию возбудителя к слизистой, обеспечивая колонизацию.

5. Гиалуронидаза — разрушает соединительную ткань, повышает проницаемость тканей для токсинов, способствует лимфогенному распространению возбудителя.

6. Дезоксирибонуклеаза В — фактор распространения патогена, обладает антигенными свойствами.

7. Стрептокиназа — активирует кининовую систему (участие в воспалении).

8. Протеиназа — некротизирующий фактор (разрушение белков).

9. Эритрогенный токсин (пирогенный экзотоксин) — оказывает цитотоксическое действие (лизис эритроцитов и мембран других клеток), вызывает скарлатинозную сыпь, обладает пирогенными свойствами (генерация интерлейкина-1 (IL-1) и фактора некроза опухоли (TNF)), неспецифически трансформирует Т-лимфоциты.

10. Стрептолизин S — не обладает высокой иммуногенностью, но может вызывать стойкую активацию Т-лимфоцитов, обладает мембранотропностью, оказывает прямое и опосредованное (дестабилизация мембран лизосом) цитотоксическое действие, кардиотоксичен.

11. Стрептолизин О — обладает антигенными свойствами, нарушает процессы митохондриального дыхания и инициируют развитие тяжелых аутоиммунных реакций, вплоть до клинико-морфологических проявлений системного васкулита.

12. Суперантигены и другие факторы патогенности. За последние годы открыты такие суперантигены, как экзотоксин F (митогенный фактор), стрептококковый суперантиген (SSA), эритрогенные токсины SpeX, SpeG, SpeH, SpeJ, SpeZ, Sme Z-2. Все они могут взаимодействовать с антигенами MHC II класса, экспрессированными на поверхности антигенпрезентирующих клеток, и вариабельными участками β-цепи Т-лимфоцитов, вызывая их пролиферацию и мощный выброс цитокинов (TNF и интерферона-α (IFN-α)).

Характеристика ревматогенных и токсикогенных штаммов БГСА:

· тропность к носоглотке;

· большая гиалуроновая капсула;

· способность формировать мукоидные колонии на кровяном агаре;

· способность формировать короткие цепи в бульонных культурах;

· после нелеченного фарингита ревматогенные штаммы энергично вырабатывают типоспецифические антитела;

· не вырабатывают липопротеидлипазу, фактор, характерный для кожных штаммов;

· крупные молекулы М-протеина, содержащего особые эпитопы (антигенные детерминанты), перекрестно-реагирующие с различными тканями макроорганизма — миозином, синовией, нервной тканью, сарколеммальной мембраной — структурами, которые вовлекаются в патологический процесс при ОРЛ.

В патогенезе ОРЛ имеет значение факт длительного персистирования компонентов стрептококковой инфекции в организме-хозяине. Об этом свидетельствует повышенный уровень специфических антител у детей с хронической БГСА-инфекцией (хронический тонзиллит, фарингит, аденоидит и др.). Однако болезнь развивается лишь в 0,3 % случаев после спорадической и в 3 % случаев после эпидемической БГСА-инфекции. Для развития заболевания необходима индивидуальная гипериммунная реакция организма на антигены, продуцируемые стрептококком, т. е. наличие механизма длительного удержания стрептококка группы А, что обусловливает его носительство. У детей до 4–5 лет этот механизм отсутствует. У детей старше 4–5 лет при повторных встречах со стрептококковой инфекцией на слизистой оболочке носоглотки появляются рецепторы для фиксации возбудителя. Этот феномен имеет высокую степень генетической детерминированности и является одним из факторов, подтверждающих наследственную предрасположенность к развитию ОРЛ, и может претендовать на роль синдрома предболезни или стрептоаллергического диатеза [, 1996; , 2003, 2010].

Исследования генетических маркеров позволили установить ассоциации заболевания с принадлежностью ко II(А) и III(В) группам крови по системе АВО, с гомозиготным фенотипом кислой эритроцитарной фосфатазы (СС), с носительством В-лимфоцитарного аллоантигена (833) и с определенными локусами системы гистосовместимости. Иммуногенетические исследования пациентов с ОРЛ в различных странах мира позволили выявить различия в распределении HLA-антигенов в разных этнических группах и географических регионах. Так, генетический маркер HLA-DR4 является фактором риска развития ОРЛ для белокожего населения, а HLA-DR2 — для чернокожего. Гетерогенность распределения HLA-антигенов у пациентов позволяет прогнозировать различные формы и варианты течения ревматизма. Установлено, что у детей с ОРЛ обнаруживаются антигены HLA B7, B35 и Cw4. У пациентов с клапанными поражениями сердца повышена частота носительствa HLA-A3; при недостаточностьи митрального клапана характерно носительство HLA A2, B7 и В15, а при недостаточности аортального клапана — HLA B35 [, 2010]. Таким образом, для ОРЛ и ХРБС характерна широкая вариабельность ассоциации антигенов гистосовместимости.

Изучается место антифосфолипидных антител в развитии различных клинических проявлений ревматической лихорадки. Нередко тканевые и гуморальные индикаторы воспалительной активности ОРЛ определяются наличием сопутствующих и независимых звеньев патогенеза, которые также имеют конституциональный генетически детерминированный характер, например антифосфолипидный синдром (АФЛС). При наличии последнего течение ОРЛ всегда оказывается более злокачественным, а поражение сердца — более значимым и проявляется преимущественно в форме эндомиокардита с эволюцией в клапанные пороки сердца.

Инициация патологического процесса наблюдаются только в тех случаях, когда стрептококк (БГСА) способен прочно зафиксироваться на клетках слизистой оболочки и вызвать длительный воспалительный процесс (не менее 9–10 дней) в носоглотке и региональных лимфоузлах. Это объясняется рядом факторов: избирательной тропностью стрептококка к эпителию слизистой носоглотки; особенностями иммунологического ответа на локализацию стрептококковой инфекции в носоглотке; наличием непосредственной связи слизистой оболочки верхних дыхательных путей и лимфоидных образований кольца Вальдейера через лимфатические пути с оболочками сердца, что обусловливает прямое попадание как самого возбудителя, так и продуктов его жизнедеятельности (ферментов, токсинов) в ткани сердца.

Основные патогенетические механизмы реализации стрептококковой инфекции при ОРЛ:

1. Прямое повреждение органов и тканей посредством большого количества различных клеточных и внеклеточных антигенов и токсинов БГСА (т. е. интоксикация) — латентный период 2–4 недели.

По мере нарастания гипериммунного ответа на первый план выступают иммунные механизмы поражения сердца — клапанного аппарата и миокарда. Подтверждением данной теории послужило выделение из поврежденных тканей М-белка стрептококков и идентификация пептидов, входящих в его состав. Установлено, что титр антител к полисахаридным структурам стрептококка, перекрестно реагирующих с гликопротеинами тканей сердца, снижается лишь после полного иссечения пораженных клапанов, а после проведения комиссуротомии остается неизменным. Антитела к тканям сердца (АТС) у больных с ревмокардитом обнаруживаются в более высоких титрах по сравнению с пациентами без него. Более того, в тканях миокарда детей, умерших от ревматического поражения сердца, найдены фиксированные иммуноглобулины и комплемент, что подтверждает патогенетическую роль циркулирующих АТС.

Таблица 1 –– Перекрестные иммунологические поражения при инфекции БГСГА [, 2003]

1 Ревматизм: острая ревматическая лихорадка и хроническая ревматическая болезнь сердца профессор Хамитов Р.Ф. зав.кафедрой внутренних болезней 2 КГМУ Факультетская терапия

2 Острая ревматическая лихорадка отсроченное постинфекционное осложнение тонзиллита или фарингита, вызванных бета-гемолитическим стрептококком группы A, проявляющееся в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественным поражением сердечно- сосудистой системы, суставов, ЦНС и кожи и развивающееся у предрасположенных лиц (главным образом, молодого возраста 7-15 лет) в связи с аутоиммунным ответом макроорганизма на АГ стрептококка группы А и перекрёстной реактивностью со схожими аутоаг поражаемых тканей человека. 2

3 При острой ревматической лихорадке (ОРЛ) начальный воспалительный процесс (мукоидное набухание) в сердце носит обратимый характер и, своевременная диагностика и этиопатогенетическая терапия могут обеспечить больному выздоровление. Повторная ревматическая лихорадка (ПРЛ), характеризуется более глубоким воспалительным процессом (фибриноидное набухание и ревматическая гранулема), клинически проявляется не только повышением показателей острофазовых белков, но и наличием у больных уже сформировавшихся ревматического пороков сердца (РПС), чаще компенсированных. 3

4 Хроническая ревматическая болезнь сердца заболевание, характеризующееся поражением клапанов сердца в виде краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и/илиили стеноз), сформировавшихся после перенесённой острой ревматической лихорадки ), и, как следствие, приводящего к сердечной недостаточности. 4

5 Эпидемиология Заболеваемость ОРЛ в России составляет 2,7 случая на населения, Заболеваемость хронической ревматической болезнью сердца - 9,7 случая на населения (в том числе ревматическими пороками сердца - 7,64 случая на населения). Распространённость хронической ревматической болезни сердца у детей достигает 45 случаев, а у взрослых 260 случаев на населения. Лица мужского и женского пола заболевают с одинаковой частотой, преимущественно в возрасте 7-15 лет. 5

7 Патогенез ревматизма прямое токсическое повреждение кардиомиоцитов кардиотропными ферментами БГСА индукция клеточного и гуморального иммунного ответа на стрептококковые АГ синтез противострептококковых АТ, перекрёстно реагирующих с АГ миокарда, а также цитоплазматическими АГ нейрональной ткани головного мозга индивидуальная гипериммунная реакция организма на стрептококковые антигены и продолжительность этого ответа у предрасположенных лиц (заболевают только 0,3-3% перенесших острую стрептококковую инфекцию). 7

8 Патоморфология ревматизма Изменения сердечно-сосудистой сосудистой системы в патологический процесс могут вовлекаться все слои сердца, типичная и специфическая черта ревматического воспаления миокарда - субмилиарные гранулемы (узелки Ашоффа- Талалаева), ревматический эндокардит в виде бородавчатого вальвулита, ревмaтический перикардит с появлением серозно- фибринозного выпота, может возникнуть кальцификация перикарда Внесердечные поражения поражение суставов - экссудативно-пролиферативные изменения без образования грубых рубцов и деформаций; подкожные узелки из гранулематозной ткани; фибринозный плеврит и пневмонит не сопровождаются образованием гранулем; морфологические изменения ЦНС непостоянны, чаще по типу 8 цереброваскулита.

9 Развитие ревматизма Первый период (бессимптомный или с явлениями затянувшейся реконвалесценции) нед после стрептококковой инфекции. Второй период (острой и подострой ревматической лихорадки) клинический дебют с развитием кардита, полиартрита и др. клинических, морфологических и иммуно-биохимических изменений. Третий период - многообразных проявлений хронической ревматической болезни сердца с прогрессированием тяжести пороков сердца и развитием гемодинамических нарушений. 9

12 Диагностические критерии ОРЛ Большие проявления Кардит Полиартрит Хорея Кольцевидная эритема Подкожные узелки Малые проявления Клинические артралгии лихорадка Лабораторные СОЭ, СРБ удлинение P-Q на ЭКГ признаки митральной и/илиили аортальной регургитации (ЭхоКГ) Данные, указывающие на предшествующую инфекцию БГСА: Положительные посевы с миндалин на БГСА Повышенные (нарастающие) титры противострептококковых АТ Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых критериев в сочетании с данными, подтверждающими предшествовавшую инфекцию, вызванную стрептококками группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ. 12

13 Ревматический кардит Характерно вовлечение в патологический процесс всех оболочек сердца, поражение миокарда обязательный и ранний признак, на фоне которого развиваются эндокардит и перикардит. Жалобы: одышка и сердцебиение при движении, а при вовлечении в процессе перикарда прекордиальные боли. При объективном обследовании: тахикардия, не соответствующая температуре тела, умеренная гипотония; при перкуссии отчетливое увеличение границ сердца влево или во все стороны; при аускультации тоны сердца приглушены, ослаблен и (или) деформирован I тон, систолический, реже мезодиастолический шум у верхушки сердца, патологические III и IV тоны с возникновением протодиастолического и пресистолического ритмов галопа, возможен шум трения перикарда; При ХРБС процесс тяжелее и по мере возникновения новых обострений все чаще протекает с сочетанными и комбинированными пороками сердца, приобретая хроническое затяжное или латентное течение с неустойчивым эффектом противоревматической терапии 13

14 Ревматический кардит при ХРБС Исходом эндокардита после ОРЛ служит формирование ревматических пороков сердца. Частота их развития после первой атаки ОРЛ у детей составляет 20 25%, 25%, у подростков 30% случаев, у взрослых 39-45% случаев. Преобладают изолированные пороки, чаще - митральная недостаточность. Реже формируются недостаточность аортального клапана, митральный стеноз и комбинированный порок митрального и аортального клапанов. Примерно у 7 10% детей после перенесённого ревмокардита развивается пролапс митрального клапана. Максимальная частота формирования ревматических пороков сердца (75%) - в течение первых 3-х лет заболевания. Повторные атаки ОРЛ, как правило, усугубляют выраженность клапанной патологии сердца. 14

15 Ревматический полиартрит поражаются преимущественно коленные, голеностопные, локтевые, плечевые и реже лучезапястные суставы; характерен мигрирующий характер артрита; отмечается быстрый эффект после назначения НПВС с исчезновением в течение нескольких дней всех суставных проявлений; клиника варьирует - от нестерпимых болей, припухлости и покраснения кожных покровов над суставами до едва заметной дефигурации, на которую может быть обращено внимание только из-за за выраженных болей; при ХРБС местных признаков артрита может и не быть, резкие летучие полиартралгии могут рассматриваться как эквивалент ревматического мигрирующего полиартрита; обычно подвергается полному обратному развитию без остаточных деформаций. 15

17 Ревматическая (малая) хорея развивается главным образом у детей и подростков, чаще девочек, и беременных женщин; внезапно меняется психическое состояние ребенка: развивается эгоистичность, эмоциональная неустойчивость или, напротив, пассивность, рассеянность, утомляемость, агрессивность; одновременно возникают двигательное беспокойство с гиперкинезами и мышечная слабость с мышечной гипотонией: гиперкинезы проявляются гримасничанием, невнятностью речи, дизартрией, нарушением почерка, невозможностью удержать предметы сервировки стола при еде, общим двигательным беспокойством, некоординированными беспорядочными движениями; иногда основное значение приобретает мышечная гипотония, вследствие чего ребенок не может сидеть, ходить, нарушаются процесс глотания, физиологические отправления и т. д.; гиперкинезы усиливаются при волнениях, реже при физической нагрузке и исчезают во время сна. 17

18 Поражение кожи при ревматизме Кольцевидная эритема характерный, но редкий признак (4-17%): бледно-розовые едва заметные высыпания в виде тонкого кольцевидного ободка с четким наружным и менее четким внутренним краями: элементы сливаются в причудливые формы на плечах и туловище, реже на ногах, шее, лице, не возвышаются над уровнем кожи; кожная сыпь не сопровождается какими-либо субъективными ощущениями и обычно проходит бесследно; Ревматические узелки - встречаются только у детей (1-3%) обычно во время первой атаки ОРЛ: плотные, малоподвижные, безболезненные образования размером от просяного зерна до фасоли, располагающиеся в фасциях, апоневрозах, по периосту, суставных сумках, в подкожной клетчатке: излюбленная локализация - разгибательные поверхности локтевых, коленных, пястно-фаланговых суставов, области лодыжек, остистых отростков позвонков и др. появляются незаметно для больных и также быстро исчезают или в течение 12 мес подвергаются обратному развитию без остаточных явлений. 18

20 Лабораторные исследования Общий анализ крови: увеличение СОЭ и положительный CРБ. Бактериологическое исследование: выявление в мазке из зева бета-гемолитического стрептококка группы A (может быть как при активной инфекции, так и при носительстве). Определение содержания антистрептолизина-o, антигиалуронидазы и антидезоксирибонуклеазы B: повышенные и/илиили повышающиеся в динамике титры. Исследования ревматоидного фактора, антиядерных АТ по дополнительным показаниям с целью дифференциальной диагностики. 20

21 Инструментальные исследования ЭКГ - уточнение характера нарушений сердечного ритма и проводимости (при сопутствующем миокардите): небольшое удлинение интервала Р - Q, изменение зубца Т при ХРБС глубокие и стойкие нарушения A-V проводимости, блокады ножек пучка Гиса, расстройств ритма по типу фибрилляции предсердий, экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии, диффузных изменений миокарда. ЭхоКГ - для диагностики патологии клапанов сердца и выявления перикардита. Дополнительные методы для дифференциального диагноза: рентгенография кистей в очень редких случаях атипичного суставного синдрома с поражением мелких суставов кистей и стоп, при котором костно-деструктвных изменений не выявляют. 21

22 Лечение Цели лечения Эрадикация бета-гемолитического стрептококка группы A. Купирование воспалительного процесса. Предупреждение у больных с перенесённым кардитом формирования ревматических пороков сердца. Компенсация сердечной недостаточности у больных ревматическими пороками сердца. Немедикаментозное лечение Соблюдение постельного режима в течение 2-3 нед. ОРЛ Диета, богатая витаминами и белком, с ограничением соли и углеводов. Физиотерапевтическое лечение не показано. 22

23 Медикаментозное лечение АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ Бензилпенициллин применяют в течение 10 суток у взрослых и подростков по 1 млн ЕД 4 раза в сутки в/м. В дальнейшем применяют пенициллины пролонгированного действия в режиме вторичной профилактики. При непереносимости пенициллинов показаны макролиды или линкозамиды. ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ Глюкокортикоиды применяют при ОРЛ, протекающей с выраженным кардитом и/илиили полисерозитами. Преднизолон назначают взрослым и подросткам в дозе 20 мг/сут в 1 приём утром после еды до достижения терапевтического эффекта (в среднем в течение 2 нед). Затем дозу постепенно снижают (на 2,5 мг каждые 5-7 сут) вплоть до полной отмены. Общая длительность курса составляет 1,5-2 мес. НПВС назначают при слабо выраженном вальвулите, ревматическом артрите без вальвулита, минимальной активности процесса (СОЭ менее 30 мм/ч), после стихания высокой активности и отмены глюкокортикоидов, при повторной ОРЛ на фоне ревматических пороков сердца. Диклофенак назначают взрослым и подросткам в дозе мг 3 раза в сутки до нормализации показателей воспалительной активности (в среднем в течение 1,5 2 мес). При необходимости курс лечения диклофенаком может быть продлён до 3 5 мес. ТЕРАПИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 23

24 Хирургическое лечение Показания к хирургическому лечению больных ревматическими пороками сердца - выраженные клинические проявления порока сердца или его осложнения: ХСН III IV IV функциональных классов, лёгочная гипертензия, систолическая дисфункция левого желудочка, стенокардия, мерцательная аритмия и др. В целом характер оперативного вмешательства (комиссуротомия, протезирование клапанов) зависит от морфологии клапанных изменений и состояния больного. 24

25 Первичная профилактика антимикробная терапия острой и хронической рецидивирующей инфекции верхних дыхательных путей (тонзиллита и фарингита), вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы A. ЛС целесообразно назначать в следующих ситуациях: при сомнительной приверженности пациента в отношении перорального приёма антибиотиков; при наличии ОРЛ в анамнезе у больного или ближайших родственников; при неблагоприятных социально-бытовых условиях; при вспышках инфекции, вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы A, в детских дошкольных учреждениях, школах, интернатах, училищах, воинских частях и др. Препараты выбора - бета-лактамные антибиотики. Бензатина бензилпенициллин применяют (экстенциллин) в/м однократно. У взрослых и детей старше 12 лет доза составляет 2,4 млн ЕД, у детей с массой тела более 25 кг - 1,2 млн ЕД, у детей с массой тела менее 25 кг ЕД. Амоксициллин назначают внутрь в течение 10 сут взрослым в дозе 0,5 г 3 раза в сутки, детям в дозе 0,25 г 3 раза в сутки. 25

26 Первичная профилактика Альтернативные ЛС (при непереносимости бета-лактамных антибиотиков) макролиды: Азитромицин внутрь 0,5 г в первые сутки, затем - 0,25 г в сутки 5 сут у взрослых,, 12 мг/( /(кг сут) у детей. Кларитромицин внутрь в течение 10 дней взрослым в дозе 0,25 г 2 раза в сутки, детям в дозе 15 мг/( /(кг сут) в 2 приёма. Препараты резерва (при непереносимости бета-лактамов и макролидов): Линкомицин внутрь за 1 2 часа до еды в течение 10 дней взрослым в дозе 0,5 г 3 раза в сутки, детям в дозе 30 мг/( /(кг сут) в 3 приёма. Антимикробная терапия хронического рецидивирующего тонзиллита (фарингита), вызванного БГСA, включает применение следующих ЛС. Препараты выбора. Амоксициллин + клавулановая кислота внутрь в течение 10 дней взрослым в дозе 0,625 г 3 раза в сутки, детям в дозе 40 мг/( /(кг сут) в 3 приёма. Цефуроксим аксетил внутрь в течение 10 дней взрослым в дозе 0,5 г 2 раза в сутки, детям в дозе 20 мг/( /(кг сут) в 2 приёма. Препараты резерва (при непереносимости бета-лактамных антибиотиков). Линкомицин внутрь за 1 2 часа до еды в течение 10 дней взрослым в дозе 0,5 г 3 раза в сутки, детям в дозе 30 мг/( /(кг сут) в 3 приёма. 26

27 Факторы риска повторных атак ОРЛ (повторной ревматической лихорадки) возраст больного; наличие хронической ревматической болезни сердца; время от момента первой атаки ОРЛ; число предыдущих атак; фактор скученности в семье; семейный анамнез, отягощённый по ОРЛ или хронической ревматической болезни сердца; социально-экономический и образовательный статус больного; риск стрептококковой инфекции в регионе; профессия и место работы больного (школьные учителя, врачи, лица, работающие в условиях скученности). 27

30 Вторичная профилактика ИЭ Все больные с ревматическими пороками сердца входят в категорию умеренного риска развития инфекционного эндокардита. Этим пациентам при выполнении различных медицинских манипуляций, сопровождающихся риском развития бактериемии (экстракция зуба, тонзиллэктомия, аденотомия, операции на жёлчных путях или кишечнике, вмешательства на предстательной железе и другие манипуляции) показано профилактическое назначение антибиотиков: При манипуляциях на органах полости рта, пищеводе, дыхательных путях. внутрь за 1 ч до процедуры взрослым 2 г амоксициллина, детям до 12 лет - амоксициллин в дозе 50 мг/кг при невозможности приёма внутрь - ампициллин в/в или в/м за 30 мин до процедуры взрослым в дозе 2 г, детям до 12 лет - в дозе 50 мг/кг кг. при аллергии к пенициллину внутрь за 1 ч до процедуры взрослым мг клиндамицина или по 500 мг азитромицина или кларитромицина, детям до 12 лет - клиндамицин в дозе 20 мг/кг или азитромицин в дозе 15 мг/кг или кларитромицин в дозе 7,5 мг/кг кг. При манипуляциях на органах ЖКТ или мочеполовой системы. внутрь за 1 ч до процедуры взрослым 2 г амоксициллина или в/м или в/в за 30 мин до процедуры 2 г ампициллина, детям до 12 лет - амоксициллина в дозе 50 мг/кг или ампициллина в дозе 50 мг/кг при аллергии к пенициллину показан ванкомицин в/в взрослым в дозе 1 г, детям до 12 лет в дозе 20 мг/кг (в течение 1 2 ч, введение заканчивают за 30 мин до процедуры). 30