Остеопороз и системная красная волчанка

Цель исследования: оценить распространенность компрессионных переломов тел позвонков, в том числе бессимптомных, у пациенток с системной красной волчанкой (СКВ) в пери­ и постменопаузе и изучить их вклад в необратимые повреждения органов.

Дизайн: одномоментное исследование.

Материалы и методы: обследованы 197 женщин с диагнозом СКВ (средний возраст — 50,94 ± 9,10 года) в пери­ и постменопаузе. Средняя длительность заболевания составила 9,7 ± 7,5 года. Все пациентки с СКВ получали терапию глюкокортикоидами (ГК) на протяжении более 12 месяцев (средняя длительность ГК­терапии — 9,0 ± 6,6 года) в дозе 15 ± 5 мг/сут в пересчете на преднизолон и имели невысокую активность заболевания (средний индекс Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index 2000 — 5,1 ± 3,9 балла). Всем пациенткам были выполнены денситометрия и дополнительно морфометрия позвоночника (программа Vertebral Fracture Assessment, VFA) с целью выявления компрессионных переломов позвонков в грудном и поясничном отделах. Индекс повреждения (ИП) при СКВ рассчитывали путем оценки состояния 12 систем и органов. Оценка ИП проводилась до и после VFA. Для всех пациенток рассчитывали индекс 10­летнего абсолютного риска основных остеопоротических переломов Fracture Risk Assessment Tool (FRAX) с использованием показателей минеральной плотности костной ткани шейки бедра.

Результаты: медиана 10­летнего риска основных остеопоротических переломов составила 20% (от 8,7% до 57%), а медиана 10­летнего риска перелома проксимального отдела бедренной кости — 1,7% (от 0,1% до 15%). Риск основных остеопоротических переломов превысил порог вмешательства у 42 (21,3%) пациенток с СКВ.

Компрессионные переломы тел позвонков после проведения VFA были выявлены у 55 (27,9%) пациенток, при этом у 32 (16,2%) из них перелом обнаружили впервые. В целом остеопороз (ОП) диагностировали у 143 (72,6%) больных СКВ, при этом у 111 (56,3%) женщин — по результатам денситометрии, а у 23 (11,7%) — только после проведения VFA. Средний ИП до и после VFA составил 4,4 ± 2,2 и 5,3 ± 2,6 балла соответственно. Анализ всех факторов риска высокой степени повреждения при СКВ после проведения логистической регрессии показал, что на рост уровня ИП (4 балла и более) основное влияние оказывали возраст пациенток (р = 0,013215), суммарная доза ГК (р = 0,000047) и предшествующая терапия циклофосфамидом (р = 0,041505). Переломы позвонков носили вторичный характер (мешали правильно оценить причинно­следственную связь указанных факторов). Высокий уровень повреждения ассоциировался с возрастом старше 50 лет (ОШ = 4,32; 95%­ный ДИ: 2,23–8,37) и суммарной дозой ГК ≥ 60 г по преднизолону (ОШ = 3,68; 95%­ный ДИ: 1,52–8,96).

Системная красная волчанка (СКВ) — полиорганное системное заболевание соединительной ткани аутоиммунной природы, характеризующееся разнообразными клиническими проявлениями, длительным течением и зачастую непредсказуемым исходом. Благодаря успехам современной ревматологии продолжительность жизни больных СКВ существенно увеличилась, при этом уровень 5­летней выживаемости достиг 90% и выше [1–3] . Однако подавление активности самого заболевания не может решить все задачи, стоящие перед врачом­ревматологом. Непосредственно на прогноз влияют развивающиеся повреждения внутренних органов, которые носят необратимый характер, формируясь во всех системах органов с разной частотой [4–7] . Так, уже к пятому году заболевания на одно из первых мест выходит поражение костно­мышечной системы [8] .

Одними из наиболее частых проявлений повреждения костно­мышечной системы при СКВ являются остеопороз (ОП) и обусловленные им низкоэнергетические переломы, в том числе компрессионные переломы тел позвонков [9] . Однако на сегодняшний день остаются нерешенными проблемы диагностики как самого ОП, так и остеопоротических переломов позвонков, протекающих субклинически или бессимптомно [10, 11] . В то же время выявление остеопоротических переломов при СКВ — крайне важная задача, поскольку их наличие учитывается при расчете ИП, а следовательно, отражает прогноз [12] .

Вопрос о частоте компрессионных переломов позвонков при СКВ в настоящее время остается не до конца изученным и широко обсуждается в литературе [10, 12–14] . Следует ожидать, что у женщин именно в пери­ и постменопаузе число компрессионных переломов позвонков при СКВ будет увеличиваться, поскольку постменопауза остается ведущим фактором риска ОП.

Цель нашего исследования состояла в оценке распространенности компрессионных переломов тел позвонков, в том числе бессимптомных, у пациенток с СКВ в пери­ и постменопаузе и изучении их вклада в необратимые повреждения органов.

• диагноз СКВ в соответствии с критериями Systemic Lupus International Collaborating Clinics (2012);
• женский пол;
• возраст 40 лет и старше;
• состояние пери­ или постменопаузы.

В исследование не включались пациентки с тяжелым поражением почек (скорость клубочковой фильтрафции менее 60 мл/мин), влияющим на фосфорно­кальциевый обмен.

Всем участницам было проведено клинико­инструментальное обследование. Степень повреждения органов при СКВ определялась при помощи индекса повреждения (ИП) (ACR Damage Index) [15] . Для расчета ИП оценивают состояние 12 систем и органов, максимальный счет по отдельным системам составляет от 1 до 7 баллов в зависимости от количества включенных параметров. Поражение костно­мышечной системы при оценке органных повреждений определяется наличием или отсутствием следующих состояний: мышечной атрофии или слабости, деформирующего или эрозивного артрита, ОП с переломами или коллапсом позвонков, аваскулярного некроза, остеомиелита, разрыва сухожилия. Общий максимально возможный счет по всем системам органов может достигать 47 баллов.

В зависимости от степени накопленного ущерба выделялись 4 уровня повреждения: отсутствие повреждений — 0 баллов, низкий ИП — 1 балл, средний ИП — 2–4 балла, высокий ИП — более 4 баллов [16] . Для оценки активности СКВ использовался Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index 2000 (SLEDAI­2K) [17] .

Все пациентки были анкетированы с целью выявления факторов риска ОП. По материалам первичной документации (историй болезни и амбулаторных карт) проведен анализ схем лечения. При расчете суммарной дозы глюкокортикоидов (ГК) оценивались дозы препаратов преднизолона или метилпреднизолона, принимаемые в таблетированной форме. Доза метилпреднизолона пересчитывалась на дозу преднизолона путем умножения на коэффициент 1,25. Суммарная доза ГК рассчитывалась путем сложения. Расчет доз ГК в виде курсов пульс­терапии проводился отдельно.

Для всех пациенток рассчитывали индекс 10­летнего абсолютного риска основных остеопоротических переломов Fracture Risk Assessment Tool (FRAX) с использованием показателей минеральной плотности костной ткани (МПК) шейки бедра на российской модели (http://www.shef.ac.uk). При расчете FRAX принимались во внимание повышающие/понижающие коэффициенты в зависимости от дозы ГК [18] . При анализе цифр FRAX применялся порог вмешательства, рекомендованный Российской ассоциацией по остеопорозу (http://www.osteoporoz.ru).

Измерение МПК в бедре и позвоночнике проводили на костном рентгеновском DXA­денситометре (Hologic, Explorer, США). МПК оценивалась в г/см 2 и по Т­критерию. Позвонки с компрессионной деформацией удалялись из подсчета. Диагноз на основании денситометрии интерпретировали согласно рекомендациям ВОЗ: Т­критерий ≥ –0,9 SD расценивался как норма, Т­критерий от –1,0 до –2,4 SD — остеопения, Т­критерий ≤ –2,5 — ОП. Однако поскольку все пациентки, включенные в наше исследование, длительно (больше года) принимали ГК, то, согласно рекомендациям Российской ассоциации по остеопорозу, для них диагноз ОП выставлялся при Т­критерии ≤ –1,5 SD по результатам денситометрии и/или при выявлении перенесенного низкоэнергетического перелома (в том числе бессимптомного компрессионного перелома позвонка).

Для обнаружения переломов позвонков грудного и поясничного отделов во время проведения денситометрии дополнительно выполняли морфометрию позвоночника (Vertebral Fracture Assessment, VFA). При этом сравнивали между собой переднюю, среднюю и заднюю высоты позвонков Т₄–L₅, которые в норме должны быть одинаковыми. Кроме того, сопоставляли высоту каждого позвонка с нижележащим позвонком, поскольку его высота должна быть на 1–2 мм больше. Снижение высоты позвонка более чем на 20–25% в переднем, среднем или заднем размере расценивали как компрессионный перелом [19] .

Описательная статистика представлена подсчетом средних значений (М), медиан и стандартных отклонений (SD). Все показатели были проверены на нормальное распределение (тест Колмогорова — Смирнова). Для анализа демографических переменных с нормальным распределением был использован t­критерий (t­тест), для переменных с ненормальным распределением (сравнение пациенток с высокой степенью повреждения органов и его отсутствием) — U­тест Манна — Уитни. Критерий χ 2 использовался для сравнения категориальных переменных. Логистический регрессионный анализ применяли для выявления независимых факторов, ассоциированных с высокой степенью повреждения органов при СКВ, и исключения конфаундеров.

РЕЗУЛЬТАТЫ
Характеристика обследованных пациенток
Основные клинико­демографические характеристики пациенток с СКВ представлены в таблице 1.

Таблица 1
Клинико-демографическая характеристика пациенток с системной красной волчанкой (СКВ)

В постменопаузе находились чуть меньше половины женщин (43,7%), ее средняя продолжительность составила 12,8 года. Примерно каждая десятая участница отметила раннее наступление менопаузы (до 45 лет).

Индекс SLEDAI­2K колебался между 0 и 46 (медиана — 10 баллов). У половины обследованных была зафиксирована ремиссия или низкая активность СКВ. В то же время 93,4% пациенток продолжали получать терапию ГК.

Была проведена оценка поражения органов­мишеней у женщин с СКВ. Изменения костно­мышечной системы отмечались у абсолютного большинства (n = 171, 86,8%) в течение всего периода болезни. У 157 (79,7%) обследованных наблюдалось поражение кожи, у 72 (36,5%), 68 (34,5%) и 54 (27,4%) — поражение ЦНС, легких и глаз соответственно. Поражение почек в течение всего периода болезни имело место примерно в каждом четвертом случае (n = 53, 26,9%). Средний ИП составил 4,4 ± 2,2 балла, при этом максимальное значение ИП достигало 12 баллов.

В соответствии с классификацией, предложенной Научно­исследовательским институтом ревматологии им. В. А. Насоновой [16], высокая степень ИП (4 балла и более) выявлялась у 131 (66,5%) обследованной, умеренная степень повреждения была зарегистрирована в каждом четвертом случае (n = 51, 25,9%). Не имели необратимых повреждений органов лишь 2 (1,0%) пациентки с СКВ.

Частота остеопороза, переломов и показатели FRAX у участниц исследования
У пациенток с СКВ были проанализированы факторы риска ОП и переломов. По данным анамнеза предшествующие низкоэнергетические переломы позвонков и костей периферического скелета имели 77 (39,0%) женщин: у 55 (27,9%) регистрировались только невертебральные переломы, у 16 (8,1%) — только компрессионные переломы тел позвонков, а у 6 (3,0%) участниц выявлено сочетание невертебрального и компрессионного перелома позвонка. О появлении низкоэнергетического перелома до наступления менопаузы сообщили 36 (18,2%) пациенток, 41 (20,8%) указала на возникновение перелома уже в постменопаузе.

Примерно каждая пятая пациентка с СКВ (n = 42, 21,3%) курила в течение жизни, при этом на фоне заболевания отказались от этой вредной привычки только 26 (13,2%). Среди обследованных не было злоупотреблявших алкоголем, а также женщин со значимой сопутствующей патологией щитовидной железы (например, длительно нелеченым гипертиреозом), ЖКТ (синдромом мальабсорбции), хроническими заболеваниями печени и почек (скоростью клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин). Последнее было критерием исключения из исследования.

У всех был рассчитан 10­летний риск основных остеопоротических переломов и риск перелома проксимального отдела бедренной кости по калькулятору FRAX. Медиана 10­летнего риска основных остеопоротических переломов составила 20% (от 8,7% до 57%), а медиана 10­летнего риска перелома проксимального отдела бедренной кости — 1,7% (от 0,1% до 15%). Риск основных остеопоротических переломов превысил порог вмешательства у 42 (21,3%) пациенток с СКВ.

По результатам денситометрии у 111 (56,3%) участниц был диагностирован ОП: 39 (19,8%) имели показатели МПК проксимального отдела бедра и/или L₁–L₄, ≤ –2,5 SD по Т­критерию, а 72 (36,5%) — ≤ –1,5 SD по Т­критерию.

Переломы позвонков и индекс повреждения
При проведении морфометрии позвоночника методом VFA у 55 (27,9%) пациенток были диагностированы компрессионные переломы тел позвонков, при этом у 32 (16,2%) из них перелом выявили впервые. Обнаружение переломов позвонков не коррелировало с показателями денситометрии: у 23 (41,8%) из 55 женщин переломы позвонков были выявлены на фоне показателей МПК позвоночника и/или бедра, соответствующих ОП, у 19 (34,6%) — на фоне остеопении, а у 13 (23,6%) показатели МПК позвоночника и бедра соответствовали норме.

Среди всех женщин с переломами позвонков (n = 55) почти три четверти находились в постменопаузе (n = 40, 72,7%). У 23 (11,7%) участниц бессимптомный компрессионный перелом позвонка стал первым клиническим проявлением ОП и соответственно не был учтен при расчете ИП.
В целом ОП диагностировали у 143 (72,6%) больных СКВ, при этом у 111 (56,3%) женщин — на предшествующем этапе (денситометрия/переломы), а у 23 (11,7%) — только после проведения VFA.

Для пациенток, у которых бессимптомный перелом был первым клиническим проявлением ОП, ИП был пересчитан. Средний ИП после проведения VFA составил 5,3 ± 2,6 балла. Распределение пациенток с СКВ в соответствии с ИП после включения данных о выявленных бессимптомных переломах позвонков представлено в таблице 2.

Таблица 2
Распределение пациенток с системной красной волчанкой в соответствии с индексом повреждения с учетом бессимптомных компрессионных переломов позвонков после проведения морфометрического исследования позвоночника Vertebral Fracture Assessment

Существенные изменения произошли в количестве женщин со средним и высоким ИП. Так, у 20 (10,1%) пациенток с СКВ степень повреждения повысилась на 1 балл, и ИП стал высоким после его коррекции с учетом выявленного бессимптомного компрессионного перелома. Следовательно, у каждой десятой пациентки наблюдалась недооценка ИП. В целом у 76,6% обследованных ИП достиг значения 4 и более баллов. У двух пациенток, не имевших повреждений органов до включения в исследование, ИП сохранился неизменным.

Факторы риска высокой степени повреждения при системной красной волчанке
При анализе факторов риска высокой степени повреждения при СКВ удалось выявить некоторые закономерности (табл. 3).

Таблица 3
Факторы риска высокой степени повреждения у пациенток с системной красной волчанкой (СКВ)

Значимо более высокий ИП отмечался у пациенток более старшего возраста, находившихся в менопаузе, с большей продолжительностью болезни и бо́льшим числом обострений, длительно получавших терапию ГК, с высокой суммарной дозой ГК, имевших в анамнезе терапию циклофосфамидом или мофетил микофенолатом, низкоэнергетический перелом.

Проведенный регрессионный анализ с включением всех факторов, показавших статистическую значимость на предыдущем этапе, выявил, что на степень повреждения оказывали влияние возраст пациенток (р = 0,013215), суммарная доза ГК (р = 0,000047) и предшествующая терапия циклофосфамидом (р = 0,041505). Остальные включенные в анализ факторы являлись конфаундерами (р > 0,05) и не могли считаться статистически значимыми. Высокий уровень повреждения ассоциировался с возрастом старше 50 лет (ОШ = 4,32; 95%­ный ДИ: 2,23–8,37) и суммарной дозой ГК ≥ 60 г по преднизолону (ОШ = 3,68; 95%­ный ДИ: 1,52–8,96).

ОБСУЖДЕНИЕ
В нашем исследовании мы анализировали частоту компрессионных переломов позвонков у женщин с СКВ в пери­ и постменопаузе и их вклад в необратимые повреждения органов. Проспективные наблюдения за пациентами с СКВ показывают, что повреждения внутренних органов продолжают накапливаться даже при невысокой активности заболевания [20] . В среднем скорость прогрессирования органных повреждений составляет 0,13 балла в год [21] . У каждого четвертого пациента с СКВ необратимые повреждения органов формируются уже в первый год болезни, а к пятому году заболевания необратимые повреждения имеет уже каждый второй [22] . При этом каждоеновое повреждение при СКВ увеличивает риск последующих повреждений в несколько раз [23] . Многочисленные исследования демонстрируют значимое влияние накопленных органных повреждений на риск преждевременной смерти [6, 7, 24, 25] .

Выявление факторов, способствующих возникновению повреждений при СКВ, позволит осуществлять профилактику необратимых изменений и, возможно, увеличить продолжительность жизни пациентов [6, 7, 26, 27] .

Дебют в более старшем возрасте, продолжительность заболевания, сохранение персистирующей активности являются основными факторами, ассоциированными с высоким ИП при СКВ [21]. Широко обсуждается роль и других факторов: пола, этнической принадлежности, наличия предшествующих повреждений органов с момента дебюта заболевания. Следует отметить, что ИП формируется не только за счет органных повреждений, вызванных активностью самого заболевания, но, очевидно, связан и с лекарственной терапией. ОП, ассоциированный с приемом ГК, развивается значительно быстрее у пациенток с СКВ в менопаузе. Так, в нашем исследовании переломы выявлены у 55 женщин с СКВ, и 40 из них были в постменопаузе.

Еще одной особенностью компрессионных переломов тел позвонков при СКВ является то, что они развиваются при показателях МПК, соответствующих остеопении. В нашем исследовании только у 23 (41,8%) участниц компрессионный перелом был выявлен при значении Т­критерия позвоночника и/или бедра ≤ –2,5 SD [21, 28] .

Клиническая особенность компрессионных переломов при СКВ — их часто бессимптомное течение. Ранее бессимптомные переломы позвонков были описаны у 13,7–30,8% пациенток с СКВ [9, 13, 29, 30] . По нашим данным, среди всех женщин с выявленными компрессионными переломами позвонков у половины они протекали субклинически или бессимптомно. В то же время хорошо известно, что наличие уже хотя бы одного остеопоротического перелома повышает риск последующих как вертебральных, так и периферических переломов в несколько раз [31] .

Таким образом, пациентки с СКВ, получающие в текущий момент терапию ГК, требуют тщательного наблюдения и проведения коррекции лечения основного заболевания, а также своевременной инициации лекарственной терапии ОП. Из 197 обследованных у 100 (50,7%) обнаружен один низкоэнергетический перелом или более, а антиостеопоротическая терапия была назначена лишь 33 (16,8%). Как известно, применение только препаратов кальция и витамина D не решает проблему профилактики переломов, в том числе у пациенток с СКВ.

В целом на момент обследования 64 (32,5%) участницы имели низкий индекс активности СКВ, а 36 (18,2%) находились в стадии ремиссии. Вместе с тем абсолютное большинство из них (93,4%) продолжали получать терапию ГК.

Полный текст:

Беневоленская Л.И., Торопцева Н.В. Остеопороз. Ревматология. Национальное руководство. Под ред. Насонова Е.Л., Насоновой В.А. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2008;589-607.

World Health Organization. Assessment of fracture risk and its application to screening for post-menopausal osteoporosis. Technical Report Series 843. WHO: Geneva, 1994.

Беневоленская Л.И. Проблема остеопороза в ревматологии. Науч-практич ревматол 2009;2:38-43.

Sen D., Keen R.W. Osteoporosis in systemic lupus erythematosus: prevention and treatment. Lupus 2001;10:227-32.

Folomeev M., Alekberova Z.S. Survival pattern of 120 males with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 1990;17:856-8.

Gladman D.D. Prognosis and treatment of systemic lupus erythematosus. Curr Opin Rheum 1995;7:402-7.

Ward M.M., Pyun E., Studenski S. Long-term survival in systemic lupus erythematosus: patient characteristics associated with poorer outcomes. Arthritis Rheum 1995;38:274-83.

Seleznic M.J., Fries J.F. Variables associated with decreased survival in systemic lupus erythematosus. Semin Arthritis Rheum 1991;21:73-80.

Nossent J., Cikes N., Kiss E. et al. Current causes of death in systemic lupus erythematosus in Europe, 2000-2004: relation to disease activity and damage accrual. Lupus 2007;16:309-17.

Dhillon V.B., Davies M.C., Hall M.L. et al. Assessment of the effect of oral corticosteroids on bone mineral density in systemic lupus erythematosus: a preliminary study with dual energy x-ray absorptiometry. Ann Rheum Dis 1990;49:624-6.

Kalla A.A., Fataar A.B., Jessop S.J. et al. Loss of trabecular bone mineral density in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1993;12:1726-34.

Formiga F., Moga I., Nolla J.M. et al. Loss of bone mineral density in pre-menopausal women with systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 1995;54:274-6.

Petri M. Musculoskeletal complications of systemic lupus erythematosus in the Hopkins Lupus Cohort. Arthritis Care Res 1995;8:137-45.

Kipen Y., Buchbinder R., Strauss R.J.G. et al. Prevalence of reduced bone mineral density in systemic lupus erythematosus and the role of glucocorticoids. J Rheumatol 1997;24:1922-9.

Sinigaglia L., Varenna M., Binelli L. et al. Determinants of bone mass in systemic lupus erythematosus: a cross sectional study on premenopausal women. J Rheumatol 1999;26:1280-4.

Gilboe I.M., Kvien T.K., Haugeberg G. et al. Bone mineral density in systemic lupus erythematosus: camparison with rheumatoid arthritis and healthy controls. Ann Rheum Dis 2000;59:110-5.

Bhattoa H.P., Bettembuk P., Balog A. et al. Bone mineral density in women with systemic lupus erythematosus. Clin Rheumatol 2002;21:135-41.

Ramsey-Goldman R., Dunn J.E., Huang C.F. et al. Frequency of fractures in women with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1999;42:882-90.

Cummings S.R., Nevitt M.C., Browner W.S. et al. Risk factors for hip fracture in white women. New Engl J Med 1995;332:767-73.

Di Munno O., Mazzantini M.,Delle Sedie A. et al. Risk factors for osteoporosis in female patients with systemic lupus erythematosus. Lupus 2004;13:724-30.

Rifas L. Bone and cytokines: beyond IL-1, IL-6 and TNFa. Calcif Tissue Int 1999;64:1-7.

Uppal S.S., Hayat S.J., Raghupathy R. Efficacy and safety of infliximab in active SLE: a pilot study. Lupus 2009;18:690-7.

Van Staa T.P., Leufkens H.G.M.,Abenhaim L. et al. Use of oral corticosteroids and risk of fractures. J Bone Miner Res 2000;15:993-1000.

Van Staa T.P., Leufkens H.G.M., Cooper C. The epidemiology of corticosteroid-induced osteoporosis: a meta-analysis. Osteoporos Int 2002;13:777-87.

Steinbuch M., Youket T.E., Cohen S. Oral glucocorticoid use is associated with an increased risk of fracture. Osteoporos Int 2004;15:323-8.

Dalle Carbonare L., Arlot M.E., Chavassieux P.M. et al. Comparison of trabecular bone microarchitecture and remodeling in glucocorticoid-induced and post-menopausal osteoporosis. J Bone Miner Res 2001;16:97-103.

Баранова И.А. Глюкокортикоидиндуцированный остеопороз: патогенез, профилактика, лечение. Совр ревматол 2008;1:31-40.

Lahita R.G., Bradlow H.L., Ginzler E. et al. Low plasma androgens in women with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1987;30:241-8.

Redlich K., Ziegler S., Kiener H. et al. Bone mineral density and biochemical parameters of bone metabolism in female patients with systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 2000;59:308-10.

McMurray R.W. Prolactin and systemic lupus erythematosus. Ann Med Interne 1996;147:253-8.

Hochberg M.C. Updating the american college of rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1997;40:1725.

O'Regan S., Chesney R.W., Hamstra A. et al. Reduced serum 1,25-(OH)2 vitamin D3 levels in prednisonetreated adolescents with systemic lupus erythematosus. Acta Paediatr Scand 1979;68:109-11.

Ruiz-Irastorza G., Khamashta M.A., Nelson-Piercy C. et al. Lupus pregnancy: is heparin a risk factor for osteoporosis? Lupus 2001;10:597-600.

Griffith G.C., Nichols G., Ashley J.D. et al. Heparin osteoporosis. JAMA 1965;193:85-8.

Sackler J.P., Liu L. Heparin-induced osteoporosis. Br J Radiol 1973;46:548-50.

Ruiz-Irastorza G., Khamashta M.A., Hughes G.R.V. Antiaggregant and anticoagulant therapy in systemic lupus erythematosus and Hughes syndrome. Lupus 2001;10:241-5.

Ruiz-Irastorza G., Khamashta M.A., Hughes G.R.V. Heparin and osteoporosis during pregnancy: 2002 update. Lupus 2003;11:680-2.

Nordin B.E., Roper A. Post-pregnancy osteoporosis, a syndrome? Lancet 1955;268:431-4.

Kohlmeier L., Marcus R. Calcium disorders of pregnancy. Endocrinol Metab Clin North Am 1995;24:15-39.

Booth S.L., Mayer J. Warfarin and fracture risk. Nutr Rev 2000;58:20-2.

Jamal S.A., Browner W.S., Bauer D.C. et al. Warfarin use and risk for osteoporosis in elderly women. Ann Inter Med 1998;129:829-32.

Cummings S.R., Nevitt M.C., Browner W.S. et al. Risk factors for hip fracture in white women. New Engl J Med 1995;332:767-73.

Ragab A.H., Frech R.S., Vietti T.J. Osteoporotic fractures secondary to methotrexate therapy of leukemia in remission. Cancer 1970;25:580-5.

Preston S.J., Diamond T., Scott A. et al. Methotrexate osteopathy in rheumatic disease. Ann Rheum Dis 1993;52:582-5.

Mazzantini M., Di Munno O. Methotrexate and bone mass. Clin Exp Rheumatol 2000;18(Suppl. 21):87-92.

Mazzantini M., Di Munno O., IncertiVecchi L. et al. Vertebral bone mineral density changes in female rheumatoid arthritis patients treated with low-dose methotrexate. Clin Exp Rheumatol 2000;18:327-31.

Di Munno O., Mazzantini M., Sinigaglia L. et al. Effect of low dose methotrexate on bone density in women with rheumatoid arthritis: results from a multicenter, cross-sectional study. J Rheumatol 2004;31:1305-9.

Lakshminarayanan S., Walsh S., Mohanraj M. et al. Factors associated with low bone mineral density in female patients with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2001;28;102-8.

Fischer V.W., Fitch C.D. Affinity of chloroquine for bone. J Pharm Pharmacol 1975;27:527-9.

O'Leary T.J., Jones G., Yip A. et al. The effect of chloroquine on serum 1,25-dihydroxyvitamin D and calcium metabolism in sarcoidosis. N Engl J Med 1986;315:727-30.

Huisman A.M., White K.P., Algra A. et al. Vitamin D levels in women with systemic lupus erythematosus and fibromyalgia. J Rheumatol 2001;28:2535-9.

Navasa M., Monegal A., Guanabes N. et al. Bone fractures in liver transplant patients. Br J Rheumatol 1994;33:52-8.

Mazziotti G., Giustina A., Canalis E. et al. Treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Ther Adv Musculoskel Dis 2009;1(1):27-34.

Eastell R., Reid D.M., Compston J. et al. A UK consensus group on management of glucocorticoid-induced osteoporosis: An update. J Intern Med 1998;244:271-92.

Anon. Recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis: 2001 Update. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Glucocorticoidinduced Osteoporosis. Arthritis Rheum 2001;44:1496-503.

Compston J.E. Emerging consensus on prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Curr Rheumatol 2007;Rep 9:78-84.

Дыдыкина И.С., Цурко В.В. Остеопороз: от клинико-экономической характеристики заболевания к клинической эффективности и безопасности стронция ранелата (бивалоса). Тер арх 2008;80(5):85-91.

Торопцова Н.В. Остеопороз: роль алендроната в лечении и профилактике заболевания. Гинекология 2008;5:70-4.

Торопцова Н.В., Беневоленская Л.И. Бисфосфонаты и их роль в профилактике переломов у женщин с постменопаузальным остеопорозом. РМЖ 2008;16(10):680-3.

Nzeusseu Toukap A., Depresseux G., Devogelaer J-P. et al. Oral pamidronate prevents high-dose glucocorticoid-induced lumbar spine bone loss in pre-menopausal connective tissue disease (mainly lupus) patients. Lupus 2005;14:517-20.

Sato S., Ohosone Y., Suwa A. et al. Effect of intermittent cyclical etidronate therapy on corticosteroid induced osteoporosis in Japanese patients with connective tissue disease: 3 year followup. J Rheumatol 2003;30:2673-9.

Nakayamada S., Okada Y., Saito K. et al. Etidronate prevents high dose glucocorticoid induced bone loss in premenopausal individuals with systemic autoimmune diseases. J Rheumatol 2004;31:163-6.

Souza S.C., Borges C.T., Jorgetti V. et al. The effect of intravenous zoledronic acid on glucocorticoid-induced multiple vertebral fractures in juvenile systemic lupus erythematosus. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 2004;59(5):302-5.

Bianchi M.L., Cimaz R., Bardare M. et al. Efficacy and safety of alendronate for the treatment of osteoporosis in diffuse connective tissue diseases in children: a prospective multicenter study. Arthritis Rheum 2000;43:1960-6.

Bevilacqua М., Dominguez L.J., Rosini S. et al. Bisphosphonates and atherosclerosis: why? Lupus 2005;14:773-9.

Насонова В. А. Остеонекроз тазобедренного сустава. Consilium Medicum 2003;5(8):452-4.

Решетняк Т.М., Лисицина Т.А. Остеонекрозы при первичном и вторичном антифосфолипидном синдроме. Consilium Medicum 2003;5(8):455-7.

Макаров С.А., Макаров М.А., Павлов В.П. Изменение минеральной плотности костной ткани вокруг эндопротеза у больных с ревматическими заболеваниями после операции бесцементного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Науч-практич ревматол 2006;1:63-7.

Merigo E., Manfredi M., Meleti M. et al. Bone necrosis of the jaws associated with bisphosphonate treatment: a report of twenty-nine cases. Acta Biomed 2006;77(2):109-17.

Van Vollenhaven R.F. Dehydroepiandrosterone in systemic lupus erythematosus. Rheum Dis Clin N Am 2000;26:349-62.

Schattner A., Naparstek Y. The future of the treatment of systemic lupus erythematosus. Clin Exp Rheumatol 2005;23:254-60.

Lewiecki E.М. Denosumab in postmenopausal osteoporosis: what the clinician needs to know. Ther Adv Musculoskel Dis 2009;1(1):13-26.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.